Rehabilitación neuropsicológica, ed 1 - Juan Carlos Arango

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Rehabilitación
neuropsicológica
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III
Rehabilitación
neuropsicológica
Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D.
Assistant Professor, Department of Physical Medicine and
Rehabilitation University of Medicine
and Dentistry of New Jersey,
Clinical Research Scientist
Kessler Medical Rehabilitation Research
and Education Corporation
Revisión técnica:
Psic. Edgar Miranda Terrés
Área de Psicofisiología, Departamento de Psicología,
Instituto Nacional de Psiquiatría
“Ramón de la Fuente Muñiz”
Editor responsable:
Dr. Emilio Márquez Orta
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Rehabilitación neuropsicológica
D.R. © 2006 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
ISBN 970-729-234-2
Miembro de la Cámara Nacional
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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V
Allegri, Ricardo F.
Servicio de Neuropsicología (SIREN), Instituto Universitario CEMIC.
Buenos Aires, Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y
Tecnológicas (CONICET), Buenos Aires, Argentina.
Arango Lasprilla, Juan Carlos
Assistant Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation,
University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Clinical Research
Scientist Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation.
Cuetos, Fernando
Facultad de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España.
Drake, Marina Alejandra
Hospital Británico de Buenos Aires, Universidad de Buenos Aires, Buenos
Aires, Argentina.
Jurado-Luque, M. Ángeles
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barce-
lona, Barcelona, España.
Colaboradores
VI Rehabilitación neuropsicológica (Colaboradores)
Lozano-Gutiérrez, Azucena
Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Universidad Nacional
Autónoma de México, México D.F., Mexico.
Marquine Aguirre, María Jesús
Psychology Department, University of Arizona, Tucson, Arizona, USA.
Mataró-Serrat, María
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barce-
lona, Barcelona, España.
Mateer, Catherine A.
Psychology Department, University of Victoria, British Columbia, Canada.
Ojeda del Pozo, Natalia
Servicio de Rehabilitación Las Arenas, Universidad de Deusto, Bilbao, España.
Ostrosky-Solís, Feggy
Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Universidad Nacional Au-
tónoma de México, México D.F., México.
Premuda Conti, Paola
Rehabilitation Institute, Southern Illinois University, Carbondale, Illinois, USA.
Pueyo-Benito, Roser
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barce-
lona, Barcelona, España.
Uribe P., Claramónika
Grupo de Neurociencias, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
VII
Colaboradores .......................................................................................... V
Prefacio ................................................................................................... IX
Capítulo 1. Introducción a la rehabilitación cognitiva .............................. 1
Catherine A. Mateer
Capítulo 2. Rehabilitación de los trastornos del lenguaje ....................... 15
Fernando Cuetos
Capítulo 3. Rehabilitación de la atención ............................................... 27
María Mataró-Serrat, Roser Pueyo-Benito y M. Ángeles Jurado-Luque
Capítulo 4. Rehabilitación de la memoria en condiciones normales
y patológicas ...................................................................... 39
Feggy Ostrosky-Solís y Azucena Lozano-Gutiérrez
Capítulo 5. Rehabilitación de la heminegligencia ................................... 59
Juan Carlos Arango Lasprilla y Ricardo F. Allegri
Contenido
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VIII Rehabilitación neuropsicológica (Contenido)
Capítulo 6. Aportaciones de la modificación de la conducta
 a la rehabilitación neuropsicológica en personas
 con daño cerebral ................................................................ 81
Natalia Ojeda del Pozo
Capítulo 7. Rehabilitación neuropsicológica en
 la enfermedad de Alzheimer ................................................. 99
Marina Alejandra Drake
Capítulo 8. Rehabilitación cognitiva en personas con traumatismo
 craneoencefálico ................................................................ 117
Juan Carlos Arango Lasprilla, Paola Premuda Conti
y María Jesús Marquine Aguirre
Capítulo 9. Intervención familiar en pacientes con daño cerebral ........ 145
Claramónika Uribe P.
Índice .................................................................................................... 159
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IX
urante las últimas tres décadas se ha incrementado considerablemente
el número de personas que sobreviven a un daño cerebral. Esto se ha produ-
cido gracias al mayor conocimiento que tienen los médicos y el personal de
los servicios de urgencia sobre los efectos del trauma, así como a la creación
de métodos diagnósticos más avanzados y la comprensión de los mecanismos
cerebrales que intervienen en la recuperación. Los expertos en el campo de la
neuropsicología y las neurociencias son ahora más optimitas acerca de la ca-
pacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones perdi-
das. Importantes descubrimientos en esta área han apoyado la creación de
programas de rehabilitación neuropsicológica para personas con daño cere-
bral. Por ejemplo, se ha encontrado que el cerebro adulto es capaz de mante-
ner cierto nivel de neuroplasticidad y se ha observado además que pacientes
con daño cerebral grave presentan cierta capacidad de aprendizaje. Algunos
estudios han mostrado que vivir en ambientes enriquecidos e implantar
programas de estimulación cognitiva producen múltiples cambios en el cere-
bro. Los avances en el concepto de “redundancia de sistemas” han permitido
comprender que una misma función cognitiva puede ser ejecutada por diver-
sos subsistemas cerebrales. En personas con daño cerebral, también se ha en-
contrado que experiencias como los años de escolaridad y eltipo de ocupación
pueden potenciar el rendimiento cognitivo por medio del reclutamiento o la
incorporación de diferentes redes neuronales.
D
Prefacio
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X Rehabilitación neuropsicológica (Prefacio)
Todos estos avances médicos y neuropsicológicos han permitido desarro-
llar programas de rehabilitación neuropsicológica específicos para personas
con diferentes tipos de daño cerebral. Por tal motivo, este libro está dedicado
a la rehabilitación neuropsicológica, área que ha tenido un gran desarrollo
durante las últimas tres décadas y que en la actualidad se ha convertido en
uno de los temas de mayor interés en los campos de la psicología, la neuro-
psicología y las neurociencias en todo el mundo.
En el primer capítulo, Catherine Mateer ofrece hace una excelente intro-
ducción a los principios de la práctica de la rehabilitación cognitiva. Así, indi-
ca cómo hacer la selección más adecuada de las intervenciones a usar, cuáles
son las estrategias más utilizadas y cómo manejar los problemas emocionales
en personas con daño cerebral.
En el siguiente capítulo, Fernando Cuetos presenta una panorámica gene-
ral de la rehabilitación de los trastornos afásicos. Expone las principales co-
rrientes teóricas que existen en este campo, los diferentes tipos de programas
aplicados en la rehabilitación y las tendencias futuras.
Los trastornos de la atención son uno de los problemas más comunes tras
una lesión cerebral y pueden afectar a largo plazo la vida de los pacientes. Por
ello, en el tercer capítulo, María Mataró y sus colaboradores describen de
forma detallada cómo debería abordarse la rehabilitación neuropsicológica
de los trastornos de atención. Analizan las principales técnicas y estrategias
para rehabilitar la atención y revisan los estudios realizados acerca de la efec-
tividad de las mismas.
La memoria es una de las funciones cognitivas más sensibles al daño
cerebral, y en la práctica clínica las alteraciones de la memoria pueden adoptar
diversas variantes. En el cuarto capítulo, F. Ostrosky y A. Lozano presentan
los conceptos teóricos de las bases psicológicas y biológicas de la memoria, los
diferentes tipos de memoria y su funcionamiento, así como los principa-
les síndromes amnésicos y sus características clínicas. Finalmente, exponen las
principales estrategias de rehabilitación desarrolladas para mejorar la me-
moria tanto en personas con envejecimiento normal como en aquellas con
daño cerebral.
El síndrome de heminegligencia es una de las alteraciones neuropsicológi-
cas más interesantes de las personas con daño cerebral que se pueden obser-
var en la clínica, ya que las personas con este tipo de alteración padecen fallas
para orientarse, actuar o responder a estímulos que se presentan en el campo
contralateral a la lesión cerebral. Es decir, se comportan como si la mitad del
mundo hubiese dejado de existir. En el quinto capítulo, J. Arango-Lasprilla y
R. Allegri presentan el concepto de heminegligencia, sus diferentes tipos
y bases fisiopatológicas, así como los diferentes programas de rehabilitación
utilizados y la eficacia de éstos.
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Prefacio XI
Las alteraciones afectivas y conductuales suelen ser otro problema común
en personas con daño cerebral. Por ello es necesario establecer técnicas de
intervención y rehabilitación muy eficaces en este campo. En el sexto capítu-
lo, N. Ojeda revisa la literatura para presentar las particularidades, ventajas y
limitaciones de aplicar la modificación de la conducta al daño cerebral adqui-
rido. Igualmente, desde el punto de vista clínico, en este capítulo se reivindi-
can los posibilidades terapéuticas de la modificación de la conducta y se
describen detalladamente las características que comparten los programas de
este tipo aplicados con éxito en la rehabilitación neuropsicológica.
La enfermedad de Azlheimer es una de las principales causas de de-
mencia en personas mayores de 65 años. Esta afección se caracteriza por la
presencia de un deterioro progresivo en dos o más áreas del funciona-
miento cognitivo y suele incapacitar a la persona que la padece el grado de
impedirle desenvolverse adecuadamente en su entorno social, familiar y
laboral. Hace poco se encontró que estas personas pueden presentar cierta
capacidad de aprendizaje, si bien ésta es reducida. También se ha encon-
trado que el establecimiento de programas de estimulación y rehabilita-
ción cognitiva puede ayudar a disminuir la progresión del deterioro
cognitivo en estas personas. En el capítulo, séptimo M. Drake hace una
exposición detallada de las principales características de la enfermedad de
Alzheimer y de los diferentes programas que se pueden utilizar para su
rehabilitación.
En el capítulo ocho del libro, Claramónika Uribe aborda el papel impor-
tante que cumple la familia en la rehabilitación de personas con daño cere-
bral para lograr resultados óptimos en dicho proceso.
Finalmente, en el capítulo nueve, J. Arango-Laspilla, P. Premuda y M.J.
Marquine exponen diferentes abordajes enfocados a la rehabilitación cogniti-
va de pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.
El objetivo de este libro es el brindar información actualizada en español
acerca de los avances más recientes en la rehabilitación neuropsicológica. Para
ello se ha contado con la participación de profesionales de diferentes países
que destacan por su trabajo en este campo. Se espera que los capítulose siguien-
tes sean de gran utilidad y que la puesta en práctica de los conocimientos
ofrecidos en sus páginas contribuya a mejorar la calidad de vida tanto de las
personas con daño cerebral como de sus familiares.
Aunque todavía queda mucho por conocer, en la última década se han
realizado grandes progresos e innovaciones en el área de la rehabilitación neu-
ropsicológica. Por su propia naturaleza, la rehabilitación cognitiva es eclécti-
ca, pues se dirige al daño específico de cada persona y se orienta a establecer
su funcionamiento. Requiere un trabajo conjunto entre la persona, su familia
y el terapeuta. Es de esperar que los investigadores y profesionales trabajen en
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XII Rehabilitación neuropsicológica (Prefacio)
grupos multidisciplinarios para seguir ampliando en los próximos años los
conocimientos en este campo.
El editor agradece a la revista Avances en Psicología Clínica Latinoamerica-
na y a la Fundación Avances para la Psicología por haber cedido los derechos
de los primeros seis capítulos, los cuales se publicaron originalmente en el
volumen 21 de dicha revista.
Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D.
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Introducción
a la
rehabilitación
cognitiva
Catherine A. Mateer
En las últimas dos décadas se ha ge-
nerado gran interés por la rehabilitación
de las personas que han sufrido daño
cerebral. Varios factores han contribui-
do a ello. Desde el decenio 1970-79 se
han incrementado las tasas de supervi-
vencia, incluso para daños neurológicos
muy graves, debido a un mayor conoci-
miento de los efectos del trauma por par-
te de los médicos y el personal de los
servicios de urgencia y a la creación de
métodos diagnósticos más avanzados,
que han permitido llegar a diagnósticos
más rápidos y precisos del daño. Ade-
más del mayor número de “supervivien-
tes”, los expertos en el campo de la neurología son ahora más optimistas en
cuanto a la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las
funciones perdidas (Kolb, 1996; Robertson y Murre, 1999). En este sentido, se
ha demostrado que los cerebros adultos de los mamíferos tienen una mayor
neuroplasticidad dependiente de la experiencia, especialmente en el nivel de
la sinapsis. Por último, los avances realizados en las neurociencias cognitivas
han permitido mejorar la comprensión de los procesos cognitivos y la natura-
leza de los déficits cognitivos adquiridos. Todo esto ha surgidoen el contexto
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2 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 1)
de los sistemas de cuidados médicos y de salud mental que enfatizan los re-
sultados funcionales y el uso de aproximaciones empíricamente válidas para
el tratamiento y la intervención en esta área. En este capítulo se hace una
revisión detallada de los principales fundamentos y aproximaciones en el campo
de la rehabilitación cognitiva de los pacientes con daño cerebral.
En general, la rehabilitación tiene una larga historia. Los primeros espe-
cialistas en este campo fueron neurólogos que trabajaban en Alemania, Rusia
e Inglaterra durante las dos grandes Guerras Mundiales con soldados víctimas
de daño cerebral. Kurt Goldstein, Alexander Luria, Richie Russell, Henry Head
y Henri Hecaen describieron el trabajo que realizaron con estos soldados y se
cuentan entre los expertos más destacados en los inicios de la historia. Sus
observaciones de pacientes con daños focales del cerebro ampliaron nues-
tros conocimientos de los trastornos del lenguaje, la percepción, la memoria
y las funciones ejecutivas (Luria, 1966), y nos legaron la idea que la recupera-
ción no se debe producir sólo en el nivel físico sino también dentro de un
contexto social. Es decir, además de ayudar a que la persona camine, hable y
realice sola sus necesidades físicas, la rehabilitación debe implicar a las fami-
lias y a la comunidad, y reintegrar a la persona a su medio familiar, educativo
y laboral (para una revisión de la historia de la rehabilitación véase Neuropsy-
chological Rehabilitation, vol. 6, 1996). Desde un primer momento, los profe-
sionales de la rehabilitación fueron concientes de que los déficit cognitivos y
conductuales causaban serias limitaciones funcionales que imposibilitaban la
reinserción de la persona a sus actividades cotidianas.
De acuerdo con esta perspectiva, la rehabilitación cognitiva se define
como la aplicación de procedimientos y técnicas y la utilización de apoyos
con el fin de que la persona con déficits cognitivos pueda retornar de manera
segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford,
et al., 1995; Sohlberg y Mateer, 2001). Aunque la terapia física es un ele-
mento clave en la mayoría de los programas de rehabilitación —ya que ésta
tiene como objetivo restaurar o mejorar la estabilidad postural, el equilibrio
y la movilidad de la persona—, en este capítulo se hará énfasis en aquellas
intervenciones que buscan mejorar los déficits cognitivos, conductuales y
emocionales derivados del daño cerebral. Dichos déficits pueden afectar
negativamente gran cantidad de habilidades adaptativas, como la capacidad
de autocuidarse, de mantener relaciones sociales, de tener éxito en la escue-
la y de conseguir un buen trabajo.
En la actualidad existe gran cantidad de artículos científicos, revistas es-
pecializadas, libros (Finlayson y Garner, 1994; Ponsford, et al., 1995; Mills, et
al., 1997; Rosenthal, et al., 1999; Stuss, et al., 1999; Sohlberg y Mateer, 2001),
y trabajos de revisión y meta-análisis (Hall y Cope, 1995; Coelho, et al., 1996;
Carney, et al., 1999; Chesnut, et al., 1999; Cicerone, et al., 2000; Park e Ingles,
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2001) en el área de la rehabilitación cognitiva que han posibilitado tener un
mayor entendimiento del tema, aunque todavía quedan dudas por resolver.
Como resultado de lo anterior, las personas dedicadas a la práctica clínica
poseen mayores capacidades para identificar las características cognitivas de
los pacientes que podrían beneficiarse potencialmente con los diferentes ti-
pos de intervención. En vez de preguntarse si funciona la rehabilitación cog-
nitiva, ahora la pregunta es qué tipos de intervenciones son más eficaces en
los casos particulares de personas con diferentes perfiles de capacidad cogni-
tiva con el fin de conseguir los máximos resultados funcionales con base en
las metas planteadas para cada individuo.
PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
DE LA REHABILITACIÓN COGNITIVA
• La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada. Las personas con
traumatismo craneoencefálico constituyen un grupo muy heterogé-
neo. Los estudios con esta población demuestran que existen ciertas
variables que influyen en la eficacia de un programa de rehabilitación
(Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg y Mateer, 2001). Por ello, a la hora
de diseñar un programa de rehabilitación, hay que tener en cuenta el
grado de conciencia que tiene la persona de su enfermedad, su capaci-
dad para decidir y autorregular su comportamiento, el grado de afecta-
ción de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la familia.
• Un programa de rehabilitación cognitiva requiere el trabajo conjunto
de la persona, la familia y los terapeutas. La rehabilitación cognitiva no
es algo de lo que se encarga sólo un profesional, sino que es un proceso
que se lleva a cabo con la máxima participación de la persona, teniendo
en cuenta sus déficits cognitivos y el nivel de conciencia que tiene ella
de éstos (Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg, et al., 2001).
• La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes
de acuerdo las capacidades funcionales de la persona y mediante mu-
tuo acuerdo. La Organización Mundial de Salud (OMS) define cuatro
niveles que deben considerarse cuando se trabaja con individuos que
tienen discapacidades. El primer nivel se denomina neuropatofisiológi-
co y se refiere a la alteración subyacente al funcionamiento físico (por
ejemplo, un tumor o un infarto cerebral). En el segundo nivel se ubican
las alteraciones, es decir, aquellas pérdidas que se producen como resul-
tado de un daño o una enfermedad en el nivel neuropatofisiológico (como
déficits lingüísticos o incapacidad para recordar información nueva). El
tercer nivel, limitaciones funcionales, alude a los cambios que surgen en
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4 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 1)
las actividades de la vida diaria como consecuencia de las alteraciones
(por ejemplo, problemas de comunicación, seguridad y transporte). El
cuarto nivel, participación, se refiere al efecto que ejercen las limitacio-
nes funcionales en la capacidad de la persona para llevar a cabo sus
actividades sociales (como trabajar, ser buen padre y vivir con indepen-
dencia). Para más información acerca de estas clasificaciones de la OMS,
véase www.who.int/icf/icftemplate.cfm.
Aunque toma en cuenta la neuropatofisiología subyacente, la reha-
bilitación cognitiva intenta mejorar o compensar los déficits con el fin
de reducir las limitaciones funcionales e incrementar y normalizar la
participación. Es decir, un programa de rehabilitación cognitiva no debe
enfocarse sólo en mejorar los déficit sino que debe centrarse en las me-
tas y los resultados que pueda alcanzar el paciente en el nivel funcional.
Por ejemplo, obtener un mejor puntaje en el nivel de los déficits puede
ser un indicador de que la intervención está ayudando a la persona. No
obstante, se tendrá que demostrar que también se producen cambios
positivos en el plano social para considerar que ésta ha tenido éxito. El
terapeuta debe intentar trabajar con la persona y la familia con el fin de
establecer objetivos claros y trazar metas funcionalmente útiles para la
cotidianidad del individuo.
• La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incor-
porar cambios en las capacidades funcionales. Existe gran variedad de
estrategias para medir los cambios funcionales que se producen tras la
aplicación de un programa de rehabilitación. Las herramientas de eva-
luación utilizadas buscan medir la frecuencia de éxitos y fracasos coti-
dianos en áreas específicas (p. ej., tomar la medicación), el tipo de
conducta y la cantidad de ayuda, supervisión o apoyo que necesita la
persona para terminar una tarea. Las evaluaciones delos resultados fun-
cionales se basan en el rendimiento del individuo antes y después de la
rehabilitación (Wilson et al., 2001). Además, para evaluar el efecto de
la intervención se pide a la persona o a la familia que complete una serie
de escalas y cuestionarios con el fin de conocer el estado funcional ac-
tual de la persona (Cicerone, 2002).
• Un programa de rehabilitación debe incorporar varias perspectivas y
diversas aproximaciones. Dadas las diferencias individuales de los perfi-
les cognitivos y la probabilidad de que una persona presente más de un
área de discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir dife-
rentes acercamientos al problema (Ylvisaker et al., 2002). El terapeuta
debe establecer una jerarquía de las tareas que la persona debe cumplir
poco a poco y a medida que manifieste progreso. De esta forma, las
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actividades del tratamiento se vuelven cada vez más complejas y ayu-
dan a que la persona alcance metas funcionales mucho más avanzadas.
Por ejemplo, una persona que presente un trastorno de memoria anteró-
grada y déficits ejecutivos puede necesitar ayuda para activar su memo-
ria prospectiva, así como apoyos externos que le permitan recordar
sucesos del pasado, acceder a nueva información y planeación a futuro.
Lo anterior se podría complementar con un programa cognitivo-con-
ductual que reduzca los niveles de ansiedad y frustración de la persona,
así como con un programa educativo para la familia y los cuidadores.
• Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta los aspectos afec-
tivos y emocionales que conlleva el daño cognitivo. Cada vez se recono-
ce más el impacto que tienen las reacciones emocionales en el
mantenimiento de las discapacidades. Tras el daño cerebral, es muy fre-
cuente que aparezcan síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo,
son quizás más preocupantes los sentimientos de miedo, frustración y
pérdida de control de las facultades que propician conductas de evita-
ción y el desarrollo de predicciones negativas autocumplidas. En la ac-
tualidad, en vez de separar el tratamiento de los síntomas cognitivos y
emocionales de la persona, se pretende brindar un tratamiento integral
que reconozca la interdependencia de estos dos aspectos (Ben-Yishay y
Daniels-Zide, 2000).
• Los programas de rehabilitación deben tener un componente de eva-
luación constante. Además de ser concientes de las teorías y la eficacia
relacionadas con una intervención específica en un programa de rehabi-
litación, hay que evaluar la utilidad de esta intervención en cada caso.
La evidencia más sólida de la eficacia proviene de un proceso llamado
patient-specific hypothesis testing (evaluación de hipótesis específicas para
el paciente), diseñado por Ylvisaker y colaboradores (2002), en el cual
se recogen en principio los datos de la línea base para después hacer un
seguimiento durante la intervención a intervalos de tiempo con el fin de
observar los progresos de la persona y, si no se producen éstos, cam-
biar la intervención. Finalmente, se toman medidas funcionales para
determinar la eficacia del tratamiento con base en los objetivos pre-
vios planteados.
Algunos de los elementos importantes a la hora de planificar, aplicar y
evaluar un programa de rehabilitación son:
• Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.
• Identificar las fortalezas y debilidades y el estilo de vida premórbido.
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6 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 1)
• Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preser-
vadas y alteradas.
• Evaluar las demandas y los apoyos disponibles en el ambiente actual y
futuro.
• Evaluar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular las emo-
ciones y conductas.
• Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos y
fracasos cognitivos.
• Evaluar la capacidad de aprendizaje y aprovechar las formas de cada
individuo para aprender más fácilmente.
• Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las
dificultades cognitivas y conductuales, la naturaleza y la cantidad de
apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.
El análisis de la información anterior, llevado a cabo por un equipo multi-
disciplinario con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios, incre-
mentará la posibilidad de identificar y administrar programas de rehabilitación
efectivos.
¿CÓMO SELECCIONAR LAS INTERVENCIONES?
Se deben tener en cuenta diferentes factores para la selección de las estrate-
gias de rehabilitación. Una de las características más importantes es el nivel
de conciencia que presenta la persona. Una persona con poco nivel de con-
ciencia y poca capacidad de autorregulación necesitará intervenciones de ca-
rácter externo que incluyan varias estrategias conductuales, entrenamiento
en tareas rutinarias y modificaciones ambientales que le faciliten la orienta-
ción de su conducta. Estas intervenciones son consideradas mecanismos de
compensación, pero en este nivel tienden a ser de tipo pasivo ya que el indi-
viduo no puede autoiniciar ni autorregularse, sino que aprende a responder.
Las estrategias con estas personas son muy específicas a la tarea y a la situa-
ción particulares, y no se espera que se produzca una generalización del apren-
dizaje a otros contextos (Mateer, 1999).
Para los individuos con mayores niveles de conciencia y con más capaci-
dad de autoiniciar y autorregularse, existen otras técnicas que suelen ser más
efectivas. Estas personas pueden beneficiarse del entrenamiento en técnicas
dirigidas al mayor procesamiento de la información, la implantación y la prác-
tica de una gran variedad de estrategias compensatorias activas, de la rehabi-
litación en la conciencia de los déficit y de estrategias de afrontamiento a las
respuestas emocionales que conllevan las dificultades cognitivas (Mateer, 1999;
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Sohlberg y Mateer, 2001). Conforme mejoren el nivel de conciencia y la ca-
pacidad de autorregulación de la persona, el terapeuta deberá adaptar las
estrategias de la rehabilitación.
Otros factores importantes a la hora de seleccionar una intervención ade-
cuada entrañan el conocimiento de la naturaleza y la gravedad de los déficits
cognitivos. Por lo regular, las personas con graves déficits de memoria anteró-
grada no pueden recuperar la capacidad de recordar y, por tal motivo, suelen
depender de ayudas de memoria externas y de otras compensaciones (Donaghy
y Williams, 1998). Por otro lado, las personas que presentan problemas de me-
moria secundarios a déficits atencionales o a la utilización deficiente de estra-
tegias de recuperación, pueden beneficiarse de diferentes intervenciones tales
como el entrenamiento en atención (Sohlberg et al., 2001), la utilización de
reglas mnemotécnicas o estrategias metacognitivas (Fasotti et al., 2000) y el
uso de ayudas externas.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN MÁS COMUNES
Con la información obtenida de la persona se puede desarrollar un programa
de rehabilitación. Existen varias técnicas que se utilizan en el trabajo con
adultos y niños con daño cognitivo. Un programa de rehabilitación debe in-
tentar combinar, de la forma más eficaz, las intervenciones y aproximaciones
en cada caso. Por ejemplo, las técnicas de restauración son más efectivas en la
rehabilitación de la atención cuando se aplican junto con el entrenamiento de
la conciencia de los déficit (Cicerone et al., 2000).
Modificaciones ambientales
Son todos aquellos cambios que se realizan en el ambiente físico de la perso-
na con daño cerebral con el fin de reducir sus déficits funcionales y conduc-
tuales. Enla fase aguda, el objetivo es hacer que el ambiente sea más seguro
(por ejemplo, cerrar con llave las puertas que tengan acceso a escaleras, poner
controles de temperatura en los grifos) y minimizar la sobreestimulación
(Ducharme, 1999). En esta fase las luces brillantes, los ruidos fuertes y los
movimientos rápidos pueden causar mucha confusión y estrés. Junto con
los miembros de la familia, el terapeuta deberá buscar la mejor forma de
controlar el entorno con el fin de reducir la fatiga y la frustración durante las
tareas del tratamiento.
En la fase crónica, las modificaciones ambientales se deberán dirigir a
áreas funcionales específicas; una de ellas consistiría en modificar la organiza-
ción del espacio físico. Los individuos con graves déficits de memoria o de las
funciones ejecutivas podrían beneficiarse del uso de etiquetas o cuadros de
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8 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 1)
papel con los nombres de las cosas que guarda cada mueble, de la delimita-
ción sin obstáculos de un área y del uso de un pizarrón en que se puedan dejar
recordatorios (Sohlberg y Mateer, 2001). La incorporación de ayudas exter-
nas en el espacio físico busca propiciar la aparición de conductas adaptativas.
Por ejemplo, se pueden usar listas para ayudar a las personas a llevar a cabo
actividades (Martelli, 1999) como recordar los pasos de una rutina diaria (p. ej.,
cuidar el aseo personal, vestirse, lavar la ropa, etc.). También se pueden utili-
zar ayudas visuales que permitan a la persona acordarse de cosas que debe
hacer y que la orienten temporalmente (p. ej., colocar calendarios que mues-
tren las actividades que debe realizar). Thompson y Kerns (1999) describie-
ron varios tipos de modificaciones ambientales para ayudar a estudiantes con
daño cerebral. Por ejemplo, organizaron el desorden que había en sus áreas de
trabajo, les dieron tapones para los oídos o audífonos durante el trabajo indi-
vidual, los alejaron de las ventanas y los relojes y colocaron la información de
las tareas en tarjetas de ayuda. Aunque suele pensarse que intervenciones
como las mencionadas son simplemente apoyos físicos o ambientales, nor-
malmente suelen contener un componente educativo asociado, ya que la per-
sona y sus cuidadores pueden necesitar orientación, entrenamiento y práctica
para utilizarlas adecuadamente.
Aplicación de mecanismos y estrategias compensatorias
La literatura ha confirmado que el uso de ayudas compensatorias externas es
efectivo en el manejo de los déficits cognitivos (Kim et al., 1999; Wilson et al.,
2001). En el campo de la rehabilitación cognitiva existen diferentes tipos de
ayudas compensatorias, y la de la memoria es el área en que se conduce la
investigación más intensa. Estas ayudas, como calendarios, alarmas, relojes,
libros de memoria, agendas u ordenadores personales se han usado mucho en
personas con daño cerebral. En la actualidad, las demandas de la vida cotidia-
na de las personas sin daño cerebral también requieren mecanismos externos
que las ayuden a recordar y retener información y detalles que no podrían
manejar de otra manera. Adicionalmente, estas ayudas suelen ser imprescin-
dibles en los individuos con déficits cognitivos que tienen dificultades para
aprender y recordar información nueva.
Varias investigaciones han demostrado la efectividad de esta forma de
rehabilitación (Wilson et al., 2001; Wright et al., 2001). Wright y sus colegas
(2001) compararon el uso dado a dos tipos de agendas electrónicas de bolsillo
y concluyeron que las personas con daño cerebral se beneficiaron de dichas
ayudas y las utilizaron de forma eficaz. Wilson et al., (2001) investigaron el
uso de radiolocalizadores en personas con déficits cognitivos con el fin de
mejorar el inicio de las tareas funcionales (p. ej., tomar una medicación). De
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este modo observaron una mejoría significativa que en ocasiones continuó
tras retirar la intervención.
Se han desarrollado, así mismo, varios protocolos de entrenamiento basados
en las teorías cognitivas y del aprendizaje con el fin de enseñar a las personas
con déficits cognitivos a utilizar las ayudas externas (Donaghy y Williams, 1998;
Sohlberg et al., 1998). Estos estudios han destacado la importancia de realizar
una evaluación de las necesidades de la persona y su entorno con el objetivo de
seleccionar la ayuda externa más adecuada para cada caso. Para que este tipo
de ayudas sea efectivo, se debe utilizar el aprendizaje sistemático, incorporar
cuidadores al entrenamiento y evaluar continuamente los resultados.
Las personas con déficits cognitivos también se han beneficiado de las
tecnologías nuevas que facilitan la vida diaria de las personas sanas. Por
ejemplo, existen en el mercado pulseras electrónicas, radiolocalizadores y
relojes con alarma que ayudan a recordar cuándo se debe tomar una medi-
cación. Algunos de estos relojes (como el Timex Data Link) se pueden co-
nectar a una computadora personal con el fin de acceder a información
almacenada importante como citas y listas de cosas pendientes de Internet.
Algunas páginas ofrecen servicios de llamadas o sistemas de alarma median-
te radiolocalizadores, teléfonos celulares y agendas personales. El terapeuta,
junto con la persona y la familia, debe analizar el tipo de ayudas necesarias,
quién puede facilitar a la persona cada ayuda que necesite y de qué forma
aprenderá a usarla. Después deben revisarse los sistemas disponibles en fun-
ción de su costo inicial y su uso continuado, la facilidad y la flexibilidad de
la programación y el tipo de alarma (un sonido, un mensaje visual o una
vibración). O’Connell y colaboradores (2003) describieron el desarrollo, el
uso y la eficacia funcional de uno de tales sistemas, basado en Internet, con
el fin de mejorar la adinamia en una persona con amnesia grave y daño
asociado en las funciones ejecutivas.
Técnicas de restauración
Otra aproximación al trabajo con personas con daño cerebral consiste en di-
señar actividades sistemáticas con el fin de mejorar una capacidad cognitiva
subyacente. Una de las funciones que se suele tratar es la atención, ya que ésta
es una capacidad multifactorial relacionada con otras áreas del funcionamiento
cognitivo (Van Zomeren et al., 1984; Posner y Peterson, 1990). Por ejemplo,
los déficits atencionales pueden producir alteraciones en el aprendizaje de
nueva información y dificultades para seguir una conversación o la trama
de una película, así como para resolver problemas.
Esta aproximación parte de la base de que se fortalecen estas capacidades
mediante el ejercicio y la práctica repetida de las tareas cognitivas. Para maxi-
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10 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 1)
mizar los beneficios que pueden resultar de un entrenamiento de la atención,
el terapeuta debe combinarlo con retroalimentación y entrenamiento en la
generación de estrategias para mejorar la atención; utilizar una jerarquía de
tareas con diferentes grados de complejidad que incorpore la atención y la me-
moria de trabajo, además de tareas sencillas de vigilancia y tiempos de reac-
ción; seleccionar tareas específicas a los daños que presenta la persona en vez
de aplicar un programa único; y establecer medidas de resultados basadas en
las expectativas que la persona y su terapeuta tienen respecto al entrenamien-
to (Park y cols, 1999; Cicerone et al., 2000; Cicerone, 2002).
Técnicas de aprendizaje especializadas
Dado que la rehabilitación de personas con déficits cognitivos conlleva fre-
cuentemente la enseñanza de información y capacidades nuevas a personas
que tienen dificultades para adquirir aprendizajes nuevos, es importante iden-
tificar y utilizar técnicas que hayan mostrado ser eficaces en el trabajo con
individuos con daño cerebral.
Técnica de aprendizaje directo
Los principiosde esta técnica se usan para diseñar y aplicar programas de
rehabilitación que fortalezcan y mantengan las capacidades académicas bási-
cas (Sohlberg y Mateer, 2001). Algunos de los principios del aprendizaje di-
recto son:
• Dividir una capacidad en todos sus componentes y enseñar cada uno de
ellos.
• Relacionar nuevos aprendizajes con experiencias previas.
• Utilizar la técnica de aprendizaje sin errores (véase el siguiente apartado).
• Incorporar sesiones de práctica orientada por el terapeuta, incluidas una
de retroalimentación y, posteriormente, una práctica a solas.
• Utilizar la práctica distribuida versus masiva.
• Realizar un repaso de todo lo aprendido.
Varios investigadores han obtenido buenos resultados al utilizar estas téc-
nicas en personas con daño cerebral. Glang y colaboradores (1992) enseñaron
capacidades académicas (matemáticas), lingüísticas y de autorregulación
del comportamiento a tres estudiantes con déficits cognitivos, en tanto que
Sohlberg y Mateer (1989) enseñaron cómo utilizar un libro de memoria a
una persona con graves déficits de memoria.
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Aprendizaje sin errores
El aprendizaje sin errores consiste en ofrecer las respuestas correctas específi-
cas de una tarea hasta que la persona consigue consolidar la información nueva.
A medida que se evitan las respuestas de ensayo-error, se reduce la desorganiza-
ción de la información, lo que permite que la nueva información se almacene
más efectivamente (Wilson et al., 1994). En las personas con déficits de me-
moria, dicha técnica ha resultado de gran utilidad en el aprendizaje asociativo
entre nombres y caras, información de orientación, aprendizaje de pequeñas
secuencias de comportamientos (como cargar información en una agenda elec-
trónica) y en aprender rutas para desplazarse dentro del hospital. Esta aproxi-
mación no busca cambiar los déficits dentro del sistema de memoria, pero
permite que las personas cuyos sistemas de memoria se encuentran dañados
aprendan información nueva de forma más eficiente. Al reducir el número de
errores, la persona sentirá menos estrés y frustración.
Aprendizaje de procedimientos
La gran mayoría de las pruebas neuropsicológicas suele evaluar la memoria
explícita, conciente o declarativa. Sin embargo, existe otra forma de memo-
ria que es implícita (Squire, 1992), no conciente y que se conoce con el nombre
de memoria de procedimientos. El aprendizaje procedimental se manifiesta a
lo largo del tiempo y se logra mediante la repetición, y es el tipo de aprendi-
zaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral. Por lo tanto, las
personas con graves déficits de memoria declarativa podrían aprender, me-
diante esta vía, capacidades y procedimientos nuevos que no podrían adquirir
de otra forma.
Las técnicas de aprendizaje descritas anteriormente se han convertido en
una herramienta muy efectiva en la rehabilitación, los terapeutas deberán
poseer conocimientos sobre teorías del aprendizaje, conductismo y neuro-
ciencia cognitiva a fin de integrar estos conceptos en el tratamiento de la
persona con daño cerebral.
¿CÓMO TRATAR LOS PROBLEMAS EMOCIONALES
DE LAS PERSONAS CON DAÑO CEREBRAL?
Los terapeutas dan cada vez mayor importancia a la respuestas emocionales
que surgen como resultado del daño cerebral, así como a las emociones que
éstas generan en la familia y el cuidador. Por lo tanto, el ofrecer información
acerca de la naturaleza de los cambios conductuales es un aspecto esencial en
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12 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 1)
todo programa de rehabilitación, ya que esto permite que la persona y los
familiares interpreten mejor los síntomas y manejen el entorno de una forma
más acorde al funcionamiento actual y futuro de la persona.
Las personas con déficits cognitivos producidos por un daño cerebral sue-
len presentar miedos, frustraciones y ansiedad cuando realizan actividades
que exigen mucho esfuerzo cognitivo, y suelen utilizar conductas de evita-
ción ante estas situaciones de estrés.
Uno de los problemas que ha enfrentado la rehabilitación cognitiva a lo
largo de su historia es que aborda de manera individual el conjunto de sínto-
mas que presenta la persona. Por ello, diferentes especialistas suelen encargar-
se de tratar problemas distintos y el resultado es a menudo un tratamiento
compuesto por una serie de componentes o parcelas separadas que necesitan
integrarse. Por tal motivo, un tratamiento de rehabilitación neuropsicológico
efectivo debe ser holístico y tomar en cuenta los aspectos físicos, cognitivos,
emocionales y sociales de la persona. Así, el uso de acercamientos cogniti-
vos, conductuales y educativos ayudará a que la persona logre respuestas más
adaptativas y una mayor capacidad de autorregulación cognitiva y emocio-
nal (Sohlberg y Mateer, 2001).
CONCLUSIONES
Durante las últimas décadas ha surgido gran interés por estudiar cuáles son
las mejores formas de trabajar con personas con déficits cognitivos, lo que a su
vez ha llevado a que se produzcan numerosas investigaciones, se clarifiquen
los principios subyacentes a la intervención y se especifiquen tanto los proce-
dimientos de entrenamiento como las técnicas de aprendizaje que han proba-
do ser eficaces. Los especialistas en rehabilitación cognitiva deberán llevar a
cabo diferentes tipos de intervenciones según las necesidades particulares de
cada individuo, como su perfil cognitivo, su nivel de conciencia y su capaci-
dad de autorregulación. La rehabilitación cognitiva es ecléctica, se orienta a
recuperar el funcionamiento y requiere el trabajo conjunto de la persona, su
familia y el terapeuta. Aunque todavía queda mucho por conocer, en esta
década se han realizado muchos progresos e innovaciones.
Reproducido con autorización de AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
LATINOAMERICANA, Vol. 21, 2003. Cortesía de FUNDACIÓN PARA EL AVANCE
DE LA PSICOLOGÍA.
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Rehabilitación
de los
trastornos
del lenguaje
Fernando Cuetos
En general, la rehabilitación de los
trastornos afásicos tiene mejor pronós-
tico que la de otros trastornos cogniti-
vos como las amnesias, las agnosias o las
disfunciones ejecutivas. Pero esto es así
sólo en términos generales pues, aun
cuando hay efectivamente ciertos tras-
tornos afásicos que mejoran notable-
mente con la intervención, hay otros en
los que al parecer no se aprecian avan-
ces significativos a pesar de los esfuer-
zos de los terapeutas. La causa de esta
disparidad se debe a que el lenguaje es
una actividad muy compleja en la que
interviene gran número de áreas cere-
brales, y los tipos de trastornos afásicos que pueden surgir por lesiones son
muy variados y con pronósticos muy diferentes. Hay alteraciones en la com-
prensión (asociadas a lesiones posteriores), alteraciones en la producción (aso-
ciadas a lesiones anteriores), alteraciones léxicas (agnosias y anomias) y
alteraciones sintácticas (agramatismo). Asimismo, hay alteraciones que sólo
afectan al lenguaje y alteraciones que se acompañan de otros déficits cogniti-
vos. En cada caso los programas de rehabilitación son diferentes. En conse-
cuencia, no se puede decir que la rehabilitación del lenguaje sea más o menos
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16 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 2)
eficaz, sino que hay que hablar de la eficacia de determinados programas de
rehabilitación cuando se aplican a trastornos específicos (Best y Nickels, 2000).
Y ciertamente, hay programas de rehabilitación que son muy eficaces y otros
que despiertan dudas al respecto. También se da el caso de encontrar pacien-
tes que parecen responder bien a un determinado programa de rehabilitación
y otros que, aun cuando presentan características similares, no mejoran con el
mismo tratamiento.
Por lo regular, la eficacia de los programas de rehabilitación depende de
muchas variables. Una de ellas es la referente al paciente y, en este sentido,
una persona joven, con buen nivel cultural y motivada para aprender, tiene
más posibilidades de mejorar que cuando se trata de una persona mayor o con
bajo nivel de motivación. Si el trastorno afecta únicamente al lenguaje, el
pronóstico es mucho mejor que si se compaña de problemas atencionales o
de memoria. Algunos estudios han encontrado también que las mujeres se
recuperan mejor que los hombres debido a que, en general, tienen mayor
representación del lenguaje en el hemisferio derecho, cosa que también suce-
de con las personas zurdas. Otra variable que condiciona la eficacia de la
rehabilitación es el tipo de lesión, pues no cabe duda de que cuanto mayor es
el daño producido por la lesión, más difícil resulta la recuperación. También
se sabe que las lesiones bilaterales son más difíciles de tratar que las unilatera-
les, y que las lesiones vasculares tienen peor pronóstico que las traumáticas
(Basso, 1989). Con todo, la eficaciade los programas depende fundamental-
mente de que el tratamiento sea el adecuado para cada paciente. Y, ¿cómo se
sabe cuál es el mejor tratamiento para cada paciente? ¿En qué se basa el
terapeuta para decidir el tipo de rehabilitación que debe seguir con cada pa-
ciente afásico?
Una cuestión fundamental a la hora de elaborar un programa de rehabili-
tación es disponer de un modelo teórico que permita entender las alteracio-
nes lingüísticas del paciente pues, si no se comprende bien cuál es la causa de
cada trastorno, difícilmente se podrá lograr una rehabilitación adecuada. Ade-
más, un buen modelo debe permitir anticipar los beneficios que esa rehabili-
tación tendrá sobre la conducta del paciente, qué aspectos mejorarán y cuáles
no (Caramazza y Hillis, 1993). En cierto modo, todo programa de rehabilita-
ción se sustenta sobre un modelo teórico, aunque el terapeuta no siempre sea
conciente de ese modelo. Aun así, su forma de actuar y sus actividades de
rehabilitación dependen de la concepción teórica en que se encuadra. Así,
cuando se trabaja desde las teorías globalistas, se emplean programas de reha-
bilitación similares para todos los pacientes, independientemente de las ca-
racterísticas que presenten éstos, debido a que esta concepción considera que
todas las variedades de afasias tienen un mismo origen y las diferencias entre
ellas se deben únicamente a la gravedad de la lesión (Schuell, Jenkins y Jimé-
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Rehabilitación de los trastornos del lenguaje 17
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nez-Pabón, 1964). Esta concepción es poco defendible en la actualidad, ya
que está perfectamente documentada la existencia de diferentes tipos de afa-
sias en función del lugar en que se localice la lesión y al margen de la gravedad
de la misma.
Las teorías localizacionistas, más acordes con la heterogeneidad de las
afasias, consideran la existencia de diferentes síndromes afásicos que se carac-
terizan por diversos síntomas. Un paciente con problemas agramáticos, falta
de fluidez, mayor dificultad con los verbos que con los nombres, etc., se clasi-
ficará como afásico de Broca; si se le dificulta la comprensión, genera neolo-
gismos, tiene mayor dificultad con los nombres que con los verbos, etc., la
etiqueta será de afásico de Wernicke; o si presenta problemas de repetición,
probablemente se etiquete como afasia de conducción, por poner sólo algu-
nos ejemplos de síndromes. Y puesto que desde esta concepción se consideran
diferentes tipos de afasias, se proponen diferentes tipos de rehabilitacio-
nes específicas para cada síndrome. Así, las actividades empleadas para re-
habilitar a un afásico de Broca son diferentes de las que se usan con un
afásico de Wernicke o con un afásico de conducción. En el primer caso, las
actividades se centran en la producción y en las construcciones sintácticas;
en el segundo, en la comprensión y la discriminación auditiva, y en el último,
en la repetición.
Utilizar diferentes tipos de rehabilitación según los diferentes grupos afá-
sicos como proponen los defensores de los síndromes constituye, sin duda, un
avance respecto a la posición globalista, ya que los tratamientos se ajustan
más a los pacientes. El problema estriba en que los síndromes en que se agru-
pa a los pacientes afásicos no conforman categorías perfectamente definidas.
Por una parte, que un paciente pertenezca a determinado síndrome no signi-
fica que presente necesariamente todos los síntomas que lo componen. Por
otra, hay muchos pacientes que no encajan en ninguno de los síndromes clá-
sicos ya que presentan síntomas que pertenecen a síndromes distintos y son
por ello difíciles de clasificar. Marshall (1986) afirmaba que sólo entre 20 y
30% de los pacientes con afasia pertenecía claramente a alguno de los síndro-
mes afásicos. De ahí que una nueva corriente teórica, la neuropsicología cog-
nitiva, defienda una neuropsicología sin síndromes.
Como la teoría localizacionista, la neuropsicología cognitiva postula la
necesidad de estudiar los síntomas que presentan los pacientes afásicos. Sin
embargo, en vez de agruparlos en síndromes, lo que hace es tratar de averi-
guar la causa de cada síntoma (Ellis, 1987). Se considera que cada síntoma
surge por la disfunción de algún proceso del lenguaje, y el objetivo del tera-
peuta es determinar qué procesos tiene dañados el paciente. Para ello utiliza
los modelos de procesamiento lingüístico elaborados en laboratorios para ex-
plicar la conducta verbal de los sujetos normales. El supuesto del que se parte
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18 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 2)
es que la conducta de los pacientes afásicos es el resultado del funcionamien-
to del sistema lingüístico normal menos los componentes dañados. En conse-
cuencia, más que preocuparse por si un paciente pertenece a tal o cual
síndrome, el neuropsicólogo cognitivo intenta averiguar qué alteraciones pre-
senta el paciente, cuáles son los procesos responsables de esas alteraciones y
cómo se puede mejorar el funcionamiento de éstos. Puesto que son muchos
los procesos que intervienen en el lenguaje, es difícil encontrar pacientes que
presenten exactamente el mismo trastorno, por lo que se considera a cada
paciente como un caso único que requiere un tratamiento específico.
CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN
Un requisito indispensable para lograr una buena rehabilitación es partir de
un diagnóstico preciso del paciente. Si no estamos seguros de cuáles son sus
problemas difícilmente le podremos ayudar. Pero la evaluación depende de
nuevo de la orientación de que parta el terapeuta. Cuando se trabaja desde el
enfoque globalista, lo que interesa conocer es la gravedad del trastorno. En
este sentido, la prueba Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) utiliza una escala
de uno a cinco para clasificar a los pacientes, donde uno significa nula capaci-
dad de comunicación, y cinco, afasia ligera. Desde el enfoque de los síndro-
mes, el objetivo es comprobar en qué categoría encajan mejor los síntomas
que presenta el paciente. Alguna pruebas, incluida la Boston, permiten elabo-
rar perfiles a partir de los síntomas que ayudan a asignar a los pacientes a cada
síndrome. Para los neuropsicólogos cognitivos, en cambio, el objetivo del diag-
nóstico es descubrir qué proceso o procesos tiene dañados cada paciente y
que causan las alteraciones lingüísticas que padece.
Obviamente averiguar qué procesos tiene dañados un paciente afásico es
una tarea más compleja que indagar cuáles son los síntomas que presenta.
Cualquier batería lingüística puede proporcionar datos sobre los síntomas
que presenta un paciente. Por ejemplo, para saber si tiene problemas de deno-
minación, basta con presentarle unos dibujos para que los nombre y, según el
número de reactivos que acierte, podremos conocer la gravedad. Asimismo,
para saber si tiene problemas con la lectura de palabras, basta ponerle una
lista de palabras para que las lea y contar después el número de aciertos y
errores. Lo difícil es establecer el origen de los problemas anómicos o disléxi-
cos, es decir, qué procesos cognitivos impiden realizar la tarea en cuestion,
porque incluso para las tareas más simples realizamos muchas actividades
cognitivas.
Tareas aparentemente tan sencillas como nombrar un dibujo o leer una
palabra requieren la participación de buen número de procesos cognitivos,
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todos los cuales deben funcionar correctamente, pues de lo contrario no se
consigue el resultado esperado. Así, para denominar un dibujo hace falta re-
conocer el objeto dibujado, recuperar su nombre, pronunciar correctamente
cada fonema que lo compone, etc. Igualmente, para leer una palabra, es preci-
so identificar las letras que la componen,transformarlas en sus correspon-
dientes fonemas y pronunciarlos. La alteración de cualquiera de esos procesos
impediría nombrar el objeto o leer la palabra, por lo que el síntoma sería el
mismo, independientemente de cuál fuese el proceso afectado. De este modo,
en el caso de la denominación de dibujos, el mismo síntoma revelaría un
paciente con dificultades para reconocer objetos que otro con dificultades
para recuperar las palabras o que un tercero con dificultades para pronunciar
los fonemas, a pesar de que el origen de ese síntoma es muy distinto, y la
rehabilitación tendría que ser muy diferente en cada caso. Así mismo, en el
caso de la lectura, es un trastorno diferente y exige distinta rehabilitación si
el problema surge porque el paciente no identifica las letras, porque no es ca-
paz de transformarlas en sonidos o porque no consigue articular esos sonidos.
Por eso, lo primero que tenemos que saber es en qué estadio se produce la
falla, cosa que no podemos saber con una simple prueba de denominación o
de lectura. Hace falta utilizar una combinación de pruebas que distingan las
posibles localizaciones del trastorno. Por ejemplo, si un paciente anómico eje-
cuta bien la tarea de relacionar dibujos con palabras, se descarta que tenga
problemas en el reconocimiento de los objetos. Si además repite bien las pa-
labras que se le dicen también se puede descartar que tenga problemas en la
pronunciación de los fonemas y en los procesos articulatorios. Es decir, con
base en pruebas, se puede averiguar cuál es el proceso dañado. ¿Qué pruebas
hay que aplicar con cada trastorno para descubrir el proceso dañado? Eso se
sabe cuando se dispone de modelos de los procesos que intervienen en cada
tarea. Con el modelo presente, y observando las tareas que realiza bien o mal
el paciente, se puede deducir dónde se encuentra el déficit.
Otros índices también útiles para averiguar dónde se localiza el déficit
son el tipo de errores que cometen los pacientes y las variables que influyen
en su ejecución. Si un paciente comete errores semánticos en la denomina-
ción de dibujos (p. ej., dice “mesa” cuando tiene que nombrar el dibujo de una
silla), posiblemente sea porque sufre un trastorno en la activación de los con-
ceptos o en la recuperación de los nombres de esos conceptos. En cambio, si
verbaliza neologismos (como decir “prilla” por “silla”), posiblemente el tras-
torno se sitúe en el nivel fonológico (Cuetos, 2003). Los errores de los pacien-
tes constituyen una valiosa fuente para conocer los trastornos que padecen y
también para probar los modelos de procesamiento lingüístico (Cuetos, Aguado
y Caramazza, 2000). Respecto a las variables determinantes de la ejecución,
si un paciente responde mejor a estímulos familiares y de alta imaginabilidad,
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20 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 2)
probablemente tenga un déficit semántico. En cambio, si el principal deter-
minante de su ejecución es la longitud o la complejidad silábica, es probable
que el déficit sea de tipo fonológico o articulatorio (Cuetos, Aguado, Izura y
Ellis, 2002).
No cabe duda de que diagnosticar a un paciente siguiendo el procedi-
miento de comprobar qué procesos tiene dañados es mucho más complejo y
requiere más tiempo que un diagnóstico que se limite a enumerar los sínto-
mas. Pero si no se conoce el origen del trastorno, difícilmente se podrá elabo-
rar un buen programa de rehabilitación. Si las causas de la anomia de un
paciente son de tipo semántico, porque no consigue generar bien el concepto
que quiere expresar, la rehabilitación tendrá que ser muy diferente a la que se
utilice con otro paciente cuyo problema se origine en el acceso léxico y, por lo
tanto, consiga generar el concepto pero no recuperar la palabra con qué nom-
brarlo. Emplear la misma rehabilitación con estos dos pacientes sería un grave
error, pues una terapia semántica ayudaría al primero pero no al segundo, así
como una terapia fonológica operaría del modo contrario. De la misma mane-
ra, con un agramático habrá que comprobar cuáles son las estructuras sintác-
ticas con que tiene mayores dificultades, si los problemas afectan sólo a la
producción o también afectan a la comprensión, si presenta dificultades mor-
fológicas o son sólo sintácticas, etc., pues en cada caso la rehabilitación es
muy diferente.
TIPOS DE REHABILITACIÓN
Según la finalidad que persigan las actividades de rehabilitación, hay varios
tipos de tratamiento. Hay programas que buscan poner en funcionamiento
capacidades que se encuentran inhibidas y programas que tratan de enseñar
de nuevo las capacidades que ha perdido el paciente (Cuetos, 1998).
Programas de facilitación
Parten del supuesto de que, aun cuando el paciente no ha perdido la informa-
ción lingüística, tiene dificultades para usarlo debido a una menor activación
general del cerebro o del área responsable de esa información. Por consiguien-
te, lo que intentan estos programas es ayudar al paciente a recuperar informa-
ción o destrezas que aún conserva mediante la presentación de claves o
estímulos relacionados. Un ejemplo de rehabilitación por facilitación es aquel
en que se proporcionan los primeros fonemas de las palabras a los pacientes
anómicos para ayudarles a recuperarlas.
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Programas de reaprendizaje
Se utilizan cuando se considera que el paciente ha perdido determinadas des-
trezas y por tanto hay que enseñárselas de nuevo. Es el caso, por ejemplo, de
cuando el paciente ha perdido la capacidad de leer y hay que volver a ense-
ñarle cada letra.
Programas de reorganización
También parten del supuesto de que los pacientes han perdido determinadas
capacidades pero, dada la gravedad de la lesión, es difícil enseñárselas median-
te procedimientos normales, por lo que hay que utilizar capacidades que aún
conservan y que se puedan relacionar con las dañadas. La terapia de entona-
ción melódica, consistente en enseñar al paciente a pronunciar palabras a
partir de canciones porque no puede hablar pero sí cantar, es un ejemplo de
programa de reorganización.
Programas de adaptación
Se emplean en los casos más graves. Tratan de sustituir la capacidad perdida
por alguna otra que pueda cumplir parte de la función. Es el caso, por ejem-
plo, de cuando los pacientes no consiguen hablar y se les enseña otro lenguaje
como el lenguaje con signos.
Por supuesto, no es fácil para el terapeuta establecer si un paciente es
incapaz de utilizar cierta información porque la ha perdido o no tiene acceso
a ella. Un indicador que puede resultar útil es observar la constancia en las
respuestas, pues se considera que, cuando un paciente falla siempre con los
mismos estímulos, es señal de que éstos ya no están disponibles. En cambio, si
unas veces falla y otras acierta, es que esos estímulos aún continúan en su
cerebro pero a veces no puede acceder a ellos. Otro indicador importante es
el tiempo de presentación de los estímulos. Cuando el paciente consigue res-
ponder a un mayor número de estímulos al incrementar el tiempo de exposi-
ción, es que su problema es de acceso. Pero si no es capaz de responder,
probablemente, por mucho tiempo que se le deje, haya perdido esa informa-
ción. Una forma más elaborada, pero también más efectiva, de determinar si
el paciente ha perdido la información o no consigue acceder a ella, es median-
te la técnica llamada “priming semántico”, que consiste en presentar de forma
breve y previa al estímulo una palabra relacionada semánticamente con el
estímulo que el paciente tiene que recuperar. Milberg y colaboradores, (1995)
comprobaron que los afásicos de Wernicke que no eran capaces de realizar
tareas de asociación semántica (p. ej., decir si “tigre” y “león” se relacionaban),
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22 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 2)
mostrabanno obstante efectos de facilitación en la recuperación de “león”
cuando iba precedido de “tigre”. Aunque estos pacientes no eran capaces de
relacionar de forma consciente los estímulos “león” y “tigre”, sí podían hacerlo
de manera automática, lo que significa que los conocimientos y la relación
entre ellos permanecían en su memoria.
Obviamente, estos indicadores sirven sólo de orientación, pues es difícil
determinar con certeza si los pacientes conservan realmente la información o
la han perdido. De hecho, ni siquiera existe acuerdo entre los modelos teóri-
cos acerca de lo que sucede en el cerebro de los pacientes cuando no consi-
guen recuperar informaciones lingüísticas. Según los modelos localistas, cada
unidad lingüística, palabra, fonema, concepto, etc., dispone de una represen-
tación propia cerebral, de manera que si la lesión daña el tejido correspon-
diente a alguna representación, ésta desaparecerá del lenguaje del paciente.
Por ello es posible encontrar pacientes que tienen dificultades para usar de-
terminados fonemas o reconocer ciertas palabras o conceptos. Howard (1995)
describió el caso de un paciente que fallaba siempre con las mismas palabras;
cuando tenía que nombrar una serie de dibujos en diferentes sesiones, se equi-
vocaba siempre con los mismos dibujos, esto es, manifestaba una gran cons-
tancia en sus fallos durante las sesiones. Howard concluyó que la lesión le
había dañado esas palabras y por eso no era capaz de recuperarlas.
Para los modelos conexionistas, en cambio, la información se encuentra
en las conexiones entre los nodos, por lo que las lesiones no pueden hacer
desaparecer unos elementos concretos y conservar otros. Así, el hecho de que
un paciente falle siempre ante los mismos estímulos no significa que los haya
perdido, sino que por sus características (quizás sean elementos de baja fre-
cuencia, baja familiaridad, etc.) están menos asequibles. Ralph (1998) descri-
bió a un paciente que también mostraba consistencia en los elementos en que
fallaba, lo que se podía interpretar como que había perdido esa información.
Sin embargo, cuando le proporcionaba suficientes claves fonológicas (los pri-
meros sonidos o sílabas de la palabra) conseguía recuperar las vocales que
parecían perdidas. Si las palabras hubiesen sido eliminadas, no podrían ser
recuperadas con claves fonológicas, y el paciente sería simplemente incapaz
de recuperarlas por muchas claves que se le proporcionaran. Obviamente, la
cuestión de si las representaciones desaparecen del cerebro o están menos
asequibles tiene importantes implicaciones sobre los modelos de rehabilita-
ción; de ahí su gran interés teórico.
PERSPECTIVAS FUTURAS
En años recientes se han producido importantes cambios en el campo de la
rehabilitación del lenguaje, gracias fundamentalmente a los avances logrados
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en la investigación psicolingüística y a la introducción de nuevas tecnologías.
La investigación sobre el procesamiento lingüístico ha permitido perfec-
cionar los modelos que sirven de base para comprender los trastornos afá-
sicos. Las nuevas tecnologías conllevan cambios importantes en la evaluación
y rehabilitación de los pacientes, especialmente con la aplicación de las técni-
cas de neuroimagen y el uso extendido de la computadora. Estas tendencias,
sin duda, se incrementarán en los próximos años.
Respecto a la investigación psicolingüística, hasta hace poco tiempo la
mayor parte de las investigaciones se realizaba en inglés, y aunque muchas de
las conclusiones obtenidas son aplicables a otros idiomas, hay importantes
diferencias entre los sistemas lingüísticos que impiden generalizar sin más los
resultados de unos idiomas a otros. Por eso es tan importante realizar investi-
gaciones translingüísticas que empiecen por los sistemas de procesamiento
lingüístico con el fin de comprobar qué mecanismos son comunes y cuáles
diferentes. Las investigaciones deben proseguir con la caracterización de los
trastornos afásicos, ya que algunos síntomas sólo aparecen en determinados
idiomas y deben centrarse finalmente en la eficacia de los programas de reha-
bilitación. Y eso es precisamente lo que se está empezando a hacer, pues cada
vez son más los trabajos experimentales que se publican sobre el funciona-
miento del sistema de procesamiento lingüístico en diferentes idiomas. Esto
es sumamente importante, ya que los modelos de procesamiento lingüístico
no son de aplicación universal y, en consecuencia, las interpretaciones de los
trastornos afásicos aplicadas para un idioma no sirven necesariamente para
otro. El castellano, en concreto, presenta algunas variedades importantes res-
pecto al inglés que se deben de tener en cuenta a la hora de aplicar los mode-
los elaborados en ese idioma. Así, por ejemplo, se han observado diferencias
entre hablantes españoles e ingleses en las preferencias por ciertas estrategias
de procesamiento sintáctico (Cuetos y Mitchell, 1998). Los modelos de lec-
tura, por la transparencia del sistema ortográfico castellano y la presencia de
palabras irregulares en inglés, también podrían diferir en algunos componen-
tes. Cuanto más elaborados sean los modelos y tengan en cuenta las caracte-
rísticas de cada idioma, mejor se podrán interpretar los trastornos de los
pacientes afásicos, pues un modelo es realmente válido cuando sirve para
explicar no sólo la conducta de los sujetos sanos, sino también la de los pa-
cientes que sufren algún déficit cognitivo. Con modelos cada vez más perfec-
cionados se podrán plantear hipótesis más precisas sobre las causas de las
alteraciones de los pacientes y sobre los efectos que tendrá la intervención en
su conducta.
Otro ámbito en que van a surgir importantes novedades en los próximos
años es en el conocimiento de las modificaciones del tejido neuronal que se
producen a consecuencia de los tratamientos. Siempre que se consigue una
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24 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 2)
mejoría en la conducta de un paciente por medio de la intervención logopé-
dica, surgen inevitablemente preguntas como: ¿qué ha sucedido en el cerebro
de este paciente para que haya mejorado su lenguaje?; y: ¿consigue el trata-
miento poner a funcionar el tejido dañado o hace que otras áreas del cerebro
asuman esa función? Hasta hace poco tiempo era imposible responder a estas
interrogantes porque no había manera de comprobar los cambios cerebrales
que produce la rehabilitación. Se sabía que mejoraba la capacidad lingüística
de los pacientes sometidos a determinados tratamientos, pero se desconocía
qué sucedía realmente en el cerebro. Las técnicas de neuroimagen se utiliza-
ban sólo para el diagnóstico neurológico de los pacientes, o a lo sumo para
investigar la localización de las funciones cognitivas. Pero es probable que en los
próximos años se empiecen a utilizar las técnicas de neuroimagen también para
el seguimiento de los efectos que produce la rehabilitación en el cerebro, mi-
diendo los cambios en la activación cerebral antes de iniciar el tratamiento y en
distintas fases del mismo. Entonces podremos comprobar de manera objetiva si
las actividades que realizamos con nuestros pacientes producen cambios obser-
vables en el cerebro y cuál es la naturaleza de esos cambios: si se activan zonas
próximas al área lesionada u otras zonas alejadas empiezan a asumir esa fun-
ción. Obviamente, la rehabilitación no puede poner a funcionar tejido dañado,
pero sí puede establecer nuevas conexiones entre neuronas y activar otras que
sólo están inhibidas. Después de una lesión siempre hay una zona que queda
inhibida aunque no esté dañada. De hecho, cuando se hacen estudios de neuro-
imagen a un paciente con técnicas que muestran, como la TAC craneal o la
resonancia magnética nuclear (RMN), la zona dañada; o con técnicas que reve-
lan, como la tomografía