Endourología (207)

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(8). El primero es el de la técnica del “Ojo 
de Buey”, en la cual el eje medio-lateral 
de los cálices se establece en un plano 
anteroposterior (AP) y luego la punción 
se realiza con el arco-C rotado 30 grados 
hacia el cirujano, en el eje de lo cálices 
posteriores y relativamente en la línea 
avascular de Brödel. En esta proyección, 
la aguja de punción correctamente ali-
neada sobre el cáliz de interés, forma la 
imagen característica del “Ojo de Buey”. 
Si la aguja no se encuentra bien alineada, 
el segmento longitudinal de la aguja será 
visible en la visión fluoroscópica y deberá 
ser redirigida. Manteniendo el “Ojo de 
Buey” se avanza la aguja, monitoreando 
su profundidad cambiando el arco-C al 
plano AP, hasta que se visualiza la aguja 
entrando al cáliz. El eflujo de orina, al 
retirar el obturador de la aguja de pun-
ción, confirma su posicionamiento en 
el sistema colector.
El segundo método corresponde a la 
técnica de “Triangulación” (Figura 2). 
Ésta se basa en principios geométricos 
simples, en que la punción es guiada por 
fluoroscopía biplanar: un plano AP que 
permite hacer ajustes medio-laterales y 
otro oblicuo al trayecto de punción que 
permite hacer ajustes céfalo-caudales. 
La punta de la aguja en ambos planos 
debe siempre apuntar hacia el fórnix del 
cáliz de interés. 
Respecto a la técnica de punción 
propiamente tal, debe tenerse en con-
sideración que en posición prona se 
prefiere puncionar los cálices poste-
riores. Además, dada la distribución de 
la vasculatura intrarrenal, nunca debe 
puncionarse directamente la pelvis o 
infundíbulo, dado que esto incrementa 
sustancialmente el riesgo de complica-
ciones hemorrágicas al poder lesionar 
las arterias interlobares y arcuatas. Es 
por eso que la punción más segura es 
aquella que se realiza directamente sobre 
el fórnix caliceal. Del mismo modo, las 
punciones subcostales son más seguras 
que las intercostales, dado que conllevan 
un menor riesgo de lesión pleural. Sin 
embargo, un acceso intercostal justo 
por sobre la duodécima costilla, nunca 
debe ser desestimado si ofrece acceso 
a través del cáliz más indicado, puesto 
que los beneficios superan los riesgos. En 
general, el acceso por un cáliz superior 
ofrece un mejor acceso nefroscópico a 
los cálices inferiores de lo que ofrece un 
acceso inferior a los cálices superiores.
Una vez conseguido el acceso renal por 
punción, se aconseja asegurar el trayecto 
avanzando una guía de seguridad hacia 
el sistema colector renal (Figura 2).
Una alternativa a la punción guiada por 
fluoroscopía es el acceso percutáneo 
guiado por ultrasonido (4). Los estudios 
al respecto muestran que presenta 
resultados satisfactorios, con pocas 
complicaciones y menor exposición a 
radiación ionizante. Dentro de las ventajas 
descritas para este acceso se encuentran, 
además de evitar la radiación, la habili-
dad para identificar órganos cercanos 
(intestino, bazo, hígado), una amplia 
disponibilidad en diferentes centros y 
un bajo costo. La desventaja es que es 
una técnica operador dependiente y 
menos precisa para detallar la anatomía 
del sistema pelvicaliceal, especialmente, 
en pacientes obesos o con un sistema 
colector que no se encuentra dilatado.
El acceso renal percutáneo guiado por