Endourología (236)

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Manual de Endourología | Edición 2016Manual de Endourología | Edición 2016
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multicéntrico se reportó una significativa 
menor incidencia de retropulsión com-
parado con el control (8,8 % vs 52,9 %), 
lográndose una disolución exitosa en 
todos los pacientes (15). El dispositivo 
Accordion ® ha sido asociado a una menor 
tasa de retropulsión, menor número de 
golpes de litotripsia y movimientos de 
canastillo (16). Un estudio reciente de 
casos y controles comparando el uso 
de este dispositivo demostró en el aná-
lisis multivariado una menor necesidad 
de instalar catéter doble J al finalizar 
el procedimiento (61,8 % vs 50 %). Una 
potencial explicación para los menores 
requerimientos de un catéter doble J 
es que el uso de Accordion® permite 
mantener un flujo continuo de irrigación 
que determina una visión apropiada y 
clara durante la fragmentación láser 
resultando en menor daño termal del 
urotelio y finalmente un procedimiento 
más simple (17).
Paso 6: Dispositivos para la 
fragmentación.
El litotriptor ideal aún no ha sido desarro-
llado. Actualmente se considera al láser 
de Holmio como el gold standard para 
el tratamiento endoscópico de cálculos 
dado por su capacidad de fragmentación 
independiente de la dureza y tamaño del 
cálculo, así como también por lograr 
los fragmentos más pequeños al ser 
comparado con otros dispositivos (18). 
Una vez que la piedra ha sido localizada, 
la fibra láser debe ser avanzada hasta 
estar en contacto directo con el cálculo, 
es muy importante que la fibra esté lo 
suficientemente alejada de la óptica para 
así evitar el daño de ésta al momento de 
activar el láser. Para la fragmentación es 
importante recordar que a mayor energía 
y frecuencia utilizada, mayor es la proba-
bilidad de retropulsión, por lo que nuestra 
conducta es usar energías entre 0,8 y 1,5 
joules con frecuencias entre 12 y 20 Hz. 
Existen dos alternativas para fragmentar, 
una opción es “pintar” el cálculo lo que 
significa disolver por capas la litiasis hasta 
obtener un único fragmento pequeño, 
técnica que se adecua más fácilmente 
para cálculos pequeños y sueltos dentro 
del uréter. La segunda opción, que se 
ajusta para cálculos impacatados y con 
inflamación de urotelio a su alrededor 
es la fragmentación directa de la litiasis 
para obtener fragmentos de distinto 
tamaño que permitan desimpactar el 
lito y así retirar posteriormente los trozos.
Ambas técnicas son satisfactorias si se 
selecciona adecuadamente al paciente.
Como alternativas al láser de holmio, se 
puede utilizar litotriptores neumáticos. 
Teóricamente este tipo de litotripsia 
genera fragmentos de mayor tamaño y 
con mayor riesgo de retropulsión, esto 
no es necesariamente real. En un estudio 
prospectivo aleatorizado realizado por 
nuestro grupo en el que se comparó 
láser de Holmio versus dos tipos dife-
rentes de litoriptores neumáticos no 
se evidenció diferencia en términos de 
tasa libre de cálculos, retropulsión o en 
complicaciones (19).
Paso 7: Retiro de fragmentos.
Una vez finalizada la litotripsia se deben 
extraer los fragmentos. Habitualmente 
retiramos activamente trozos de hasta 3 
mm, para este efecto nuestra conducta 
es usar pinzas extractora de cálculo. El