11 Enfermedades del pancreas (55)

Vista previa del material en texto

70
PANCREATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. UNA VISIÓN IBEROAMERICANA | SECCIÓN 2: Pancreatitis aguda
de flebitis asociada a catéteres venosos, signos pulmonares sugerentes de neumonía o derrame, etc. 
Para ello se debe considerar la solicitud de hemocultivos, cultivo de arrastre de catéteres vasculares, 
cultivo aspirativo endotraqueal (cuantitativo en opinión del autor), toracocentesis con cultivo en caso 
de derrame pleural, urocultivo y citotoxina de Clostridium difficile en caso de diarrea nosocomial. La 
solicitud de imágenes (tomografía o estudio ecográfico) puede facilitar el diagnóstico de neumonía, 
trombosis venosa, tromboflebitis o sinusitis asociada a sondas nasoenterales. 
La posibilidad de un foco extraabdominal obliga a incluir en el espectro antimicrobiano esta condi-
ción y hacer los ajustes respectivos con los resultados microbiológicos. Gran parte de los compuestos 
mencionados en las Tablas 1 y 2 son funcionales a este propósito. Sin embargo, algunas conside-
raciones deben ser adoptadas. Las equinocandinas y tigeciclina no tienen concentraciones urinarias 
por lo que no se pueden aplicar en este escenario. De la misma manera, este último compuesto 
alcanza concentraciones muy limitadas en el plasma impidiendo su uso en bacteremias. En contraste, 
amikacina, un aminoglucósido no considerado en el manejo de infecciones pancreáticas por su mala 
penetración en tejidos, tiene cobertura sobre bacilos gram-negativos, incluso resistentes y además 
alcanza concentraciones apropiadas en sangre y orina. 
Tratamiento antimicrobiano de patología biliar concomitante
La etiología biliar es la causa más importante de pancreatitis aguda y puede evolucionar con 
colecistitis o colangitis. Ambas situaciones adelantan la necesidad del tratamiento antimicrobiano 
al momento del ingreso respecto a la aparición de una necrosis pancreática infectada y tienen la 
ventaja de la baja probabilidad de especies bacterianas resistentes involucradas. Por ello la selección 
del esquema antimicrobiano es más sencillo y de primera línea, por ejemplo ceftriaxona o quinolo-
nas con o sin antianaerobios o compuestos betalactámicos con inhibidores de betalactamasas. Hay 
varios aspectos que deben ser enfatizados en este escenario. Primero, el tratamiento antimicrobiano 
puede ser suspendido a los pocos días de haberse controlado el foco de infección, sea vesicular o de 
la vía biliar. Por ejemplo, el tratamiento en cuadros de colangitis bacterémica no requiere más allá de 
72 horas luego de la desobstrucción apropiada de la vía biliar y es probable que la misma ventana de 
tiempo pueda ser aplicada postcolecistectomía en ausencia de colecciones residuales. En contraste, 
el tratamiento debe continuar (y ajustarse a la información microbiológica y fisiopatológica) en caso 
de obstrucción persistente, abscesos hepáticos u otro tipo de colecciones. Un segundo aspecto es 
evitar el uso de clindamicina como compuesto antianaerobio debido a su asociación con cuadros de 
diarrea por Clostridium difficile. Finalmente, no parece apropiado el uso de aminoglucósidos por su 
escasa penetración en la vía biliar. 
Conclusiones
El uso de antimicrobianos en pacientes con pancreatitis aguda no está indicado con propósitos 
profilácticos pero si es aplicable en pacientes con necrosis infectada, infecciones extraabdominales o 
colangitis asociada. Es prudente contar con información microbiológica para focalizar adecuadamente 
la terapia y evitar la presión selectiva con emergencia de resistencia antimicrobiana. Varias alterna-
tivas terapéuticas pueden ser aplicadas en los pacientes que cursan con infecciones y la selección 
dependerá de diferentes ventajas y desventajas que tiene cada compuesto antimicrobiano, así como 
del lugar de la infección, el estadio funcional renal o hepático, el volumen de distribución existente 
y otras variables. La evacuación de colecciones infectadas es imperativa en pacientes con deterioro 
progresivo o sepsis persistente la que permite, además, controlar el inóculo bacteriano y el efecto far-
macodinámico de los antibióticos. El incremento de dosis o el uso de infusiones prolongadas permite 
en algunos antibióticos, optimizar la llegada del compuesto al sitio de infección.