11 Enfermedades del pancreas (59)

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PANCREATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. UNA VISIÓN IBEROAMERICANA | SECCIÓN 2: Pancreatitis aguda
En la actualidad, con el avance tecnológico y la acumulación de experiencia, el diagnóstico de la 
coledocolitiasis debe ser establecido por estudios no invasivos, en primer lugar por exámenes de labo-
ratorio y colangioresonancia, reservando la ERCP exclusivamente para fines terapéuticos en aquellos 
pacientes en que se confirman cálculos. En el caso de la colangioresonancia, cálculos menores a 5 
mm pueden pasar desapercibidos (falsos negativos), siendo mejor identificados por la ecoendoscopía, 
cuya disponibilidad y alto costo limitan su uso rutinario. 
Sin embargo, la sensibilidad de las simples pruebas hepáticas es bastante buena en la detección 
de la obstrucción biliar. Alza importante de bilirrubina > 5 mg% en la fase inicial señala obstrucción 
con alta probabilidad. Siendo un cuadro agudo, las enzimas tradicionales de colestasia, fosfatasas 
alcalinas y gamma glutamil transpeptidasa tienen bajo rendimiento. Por el contrario el alza en la pre-
sión en los conductos biliares produce necrosis de hepatocitos, con alza consecutiva muy marcada de 
las transaminasas. Los valores de SGOT y SGPT pueden elevarse sobre 1.000 U/L, llevando a un error 
diagnóstico, sospechando hepatitis – ¡no hay que olvidar, que la hepatitis solo excepcionalmente 
produce dolor! Estos valores altos disminuyen rápidamente con la “desobstrucción”, sea paso de cál-
culo hacia el lumen duodenal o en la dirección contraria, quedando flotando en la vía biliar proximal.
De estos hechos surge un algoritmo, aplicable en PAB. Al inicio se realiza ecotomografía abdomi-
nal, que demuestra el cálculo en la vesícula y/o la dilatación de la vía biliar extrahepática. Se toman 
los exámenes iniciales, entre ellos las pruebas hepáticas. Si la bilirrubina es > 5 mg% y/o SGOT y SGPT 
elevadas > 3 veces sobre el límite normal, el siguiente paso es la colangioresonancia (como excepción, 
si se cumplen los criterios diagnósticos de colangitis asociada y el paciente está comprometido, se 
puede llevar directamente a pabellón y realizar ERCP con papilotomía). 
Si la colangioresonancia confirma cálculo suprapapilar, se programa ERCP relativamente urgente. 
Si no se comprueba presencia de cálculo, las transaminasas bajan en 6-8 horas, la evolución del pa-
ciente es satisfactoria, no hay indicación de ERCP. En algunos de estos casos la evolución es tórpida, 
en estos pacientes la ecoendoscopía es de gran utilidad para definir conducta (Figura 1). Con esta 
secuencia diagnóstica, numerosos pacientes con PAB, eludirán la ERCP y sus posibles complicacio-
nes, aunque ninguno de los métodos no invasivos tiene especificidad y sensibilidad mayor a 90% 
(Tabla 1).
En el trabajo de Oría, considerando una bilirrubinemia > 1,2 mg/dl y un diámetro de 8 mm o más 
de la vía biliar principal en la población con PAB (sin colangitis), el 72% tenían cálculos al momento 
de la ERCP precoz. Un grupo de pacientes con idénticos valores recibió tratamiento conservador. A 
este grupo, una vez resuelta la inflamación, en la misma internación, se le realizó la colecistectomía. 
El 40% de ese grupo de pacientes tenía cálculos en la vía biliar principal al realizarse la colangio-
grafía intraoperatoria, que fueron extraídos en el momento de la cirugía. Es decir, estos pacientes 
cursaron una evolución favorable de la PAB, sin diferencia significativa al comparar con el grupo de 
pacientes tratados con ERCP precoz, llegando a la cirugía, con litiasis persistentes no obstructivas 
en la vía biliar.
Por otra parte, los predictores iniciales de gravedad de una PAB, tampoco resultan completamente 
fiables, dado que días después, la evolución determina que varias de ellas seguirán un curso leve, por 
ende de seguirse la sugerencia de realizar ERCP en las graves, la ERCP resultará innecesaria en un 
subgrupo, en la medida que no se acompañen de obstrucción biliar.
Timing de la colecistectomía electiva en la PAB
¿Por qué la necesidad de realizar la colecistectomía?
La etiología (litiasis biliar) persiste, aún superado el cuadro de PAB. Si no se actúa sobre la vesícula 
(enfermedad litiásica de base) existe la probabilidad de un nuevo episodio de PAB (pudiendo ser 
grave y acompañado de mayor morbimortalidad) o de otras complicaciones relacionadas a la litiasis 
biliar: colecistitis aguda, colangitis, cólicos biliares (sin mencionar el riesgo de cáncer de vesícula).