11 Enfermedades del pancreas (93)

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PANCREATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. UNA VISIÓN IBEROAMERICANA | SECCIÓN 4: Pancreatitis crónica
cristalización en jugo pancreático y que la disminución de la expresión de su RNA mensajero no era 
exclusiva de la PC. Tampoco se encontraron mutaciones en el gen de la PSP (proteína del cálculo por 
sus siglas en inglés) en pancreatitis idiopática o hereditaria.
La secuencia necrosis-fibrosis
Esta teoría gravita alrededor de un concepto antiguo derivado de la observación clínica: una 
enfermedad crónica es el resultado de episodios repetidos de procesos agudos. De esta forma se 
aduce que lesiones provocadas por episodios recidivantes de PA causan zonas de fibrosis que es-
trechan conductillos dilatando las porciones proximales. En este caso, la formación de piedras es 
secundaria al proceso obstructivo. Dos hechos rebaten esta teoría: 1. Un porcentaje no despreciable 
de personas con calcificaciones pancreáticas no refieren episodios previos de pancreatitis y 2. Los 
sujetos con PA recidivante por hipertrigliceridemia o litiasis biliar no tratada no suelen desarrollar 
pancreatitis crónica.
Pancretitis aguda como evento inicial de pancreatitis crónica
La inflamación es la respuesta del organismo a la agresión por agentes nocivos. Es un mecanismo 
de defensa que es seguido por un proceso de restauración que devuelve la normalidad al órgano 
afectado. En PA existe restitución anatómica y funcional del páncreas y esta característica se utilizó 
durante muchos años para diferenciarla de los estadios iniciales de la PC en donde, a pesar de que la 
inflamación se ha resuelto, existe evidencia de daño funcional (insuficiencia pancreática) o alteraciones 
anatómicas (fibrosis). Se creyó entonces que la PA y la PC eran dos enfermedades distintas y que una 
(PA) no podría originar a la otra (PC). Esta noción, generada a partir de estudios epidemiológicos, 
prevaleció durante muchos años y fue objeto de intenso debate. Lo que en el momento actual nadie 
duda es que la mayoría de los enfermos con PC refieren episodios de PA antes de que se demuestre 
insuficiencia pancreática (endocrina o exocrina) o aparezcan alteraciones estructurales en los métodos 
de imagen. Por otro lado, ha sido consistente la demostración de que la evolución de los enfermos 
con pancreatitis secundaria al consumo excesivo de alcohol es distinta a la observada en sujetos con 
otras causas resaltando la importancia de factores ambientales en el desarrollo de una enfermedad 
crónica y compleja y abriendo la posibilidad de incidir en la evolución proponiendo cambios en estilo 
de vida como suspender el consumo de tabaco y alcohol.
La pregunta ahora sería: ¿cómo a partir de una pancreatitis aguda se desarrolla una pancreatitis 
crónica? La propuesta que responde mejor a la pregunta es la teoría de la pancreatitis índice (pan-
creatitis centinela). De acuerdo a ésta se requieren al menos dos estímulos (hits) que en diferentes 
momentos produzcan pancreatitis en un individuo con susceptibilidad genética. El primero, causado 
por agentes externos como alcohol, hipercalcemia o hipertrigliceridemia, ocasionaría el cuadro inicial 
(centinela) de pancreatitis, las células efectoras son inmunocitos que a través de la producción de 
citoquinas y quimoquinas causan una respuesta inflamatoria, generalmente controlada y autolimitada. 
El segundo estímulo (segundo hit) que puede ser dado por los mismos agentes (cuando no son tra-
tados de manera adecuada), provoca una nueva respuesta inflamatoria capaz de activar a las células 
estrelladas que convertidas en miofibroblastos producen matriz extracelular y fibrosis. Los episodios 
de inflamación-necrosis-restitución-fibrosis se repiten tantas veces como se exponga el individuo a los 
estímulos nocivos. En apoyo a este concepto, se ha demostrado que la insuficiencia pancreática o las 
calcificaciones se presentan más pronto en sujetos que continúan fumando o consumiendo alcohol.
El papel protagónico de la célula estrellada del páncreas
En 1998 se logró el aislamiento de la célula estrellada pancreática (similar a la célula estrellada 
hepática), que ahora se reconoce como la responsable de la fibrogénesis. En condiciones normales 
se encuentra alrededor de los acinos y conductos y constituye un reservorio para la vitamina A. Bajo 
ciertas condiciones, se transforma en una célula con apariencia de miofibroblasto, que expresa el