Intervención neuropsicológica en los trastornos adquiridos del lenguaje - Miguel Ángel Pérez Sánchez

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INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN
LOS TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL
LENGUAJE
2
COLECCIÓN:
BIBLIOTECA DE NEUROPSICOLOGÍA
Serie:
GUÍAS PRÁCTICAS DE INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Coordinadores:
Fernando Maestú Unturbe
Nuria Paúl Lapedriza
OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN:
Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos
Neuropsicología aplicada
Campos de intervención neuropsicológica
Guías prácticas de evaluación neuropsicológica
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5
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© Miguel Ángel Pérez Sánchez
Julia García Sevilla
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com
ISBN: 978-84-917190-4-5
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Índice
Prólogo
1. Neuropsicología cognitiva del lenguaje
1.1. Introducción
1.1.1. Breve reseña histórica
1.1.2. Conceptuación de la neuropsicología cognitiva
1.1.3. Supuestos teóricos
1.1.4. Diferencias respecto a la neuropsicología clínica
1.2. Modelos de procesamiento
1.2.1. Reconocimiento auditivo de palabras
1.2.2. Producción oral de palabras
1.2.3. Lectura de palabras
1.2.4. Escritura de palabras
1.2.5. Comprensión y producción de oraciones
1.2.6. Aspectos pragmáticos de la comunicación
2. Rehabilitación cognitiva. Aspectos generales
2.1. Introducción a la rehabilitación cognitiva
2.1.1. Supuestos más importantes
2.1.2. Evaluación para la rehabilitación
2.1.3. Técnicas y estrategias de intervención
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2.1.4. Materiales y recursos
2.1.5. Telerrehabilitación
2.2. Fases en el diseño de un programa de rehabilitación
2.2.1. Importancia de la valoración neuropsicológica
2.2.2. Programación y jerarquización de objetivos terapéuticos
2.2.3. Abordaje individual o grupal
2.2.4. Duración del programa y planificación de las sesiones
2.2.5. Planificación y secuenciación de los ejercicios y
actividades
2.2.6. Variables que mediatizan la implementación del
programa
2.3. Pautas para implementar los programas de intervención
2.3.1. Desarrollo de las actividades: frecuencia y complejidad
2.3.2. Ayudas y claves para facilitar los ejercicios
2.3.3. La técnica de aprendizaje sin error
2.4. Evaluación de los programas de rehabilitación
2.4.1. Criterios de evaluación
2.4.2. Diseños de evaluación de la eficacia
2.5. Otras consideraciones
2.6. Resumen y avance de los siguientes capítulos
3. Rehabilitación de las agnosias auditivas
3.1. Descripción del problema
3.2. Tipos, síntomas y evolución
3.2.1. Sordera cortical
3.2.2. Sordera verbal pura
3.2.3. Sordera para la forma de las palabras
3.2.4. Sordera para el significado de las palabras
3.2.5. Agnosia fonológica
3.2.6. Disfasia profunda
3.2.7. Agnosia semántica (afasia semántica)
3.3. Técnicas y ejercicios de rehabilitación
3.3.1. Ejercicios para las agnosias auditivas de los niveles
preléxico y léxico
3.3.2. Ejercicios para las agnosias auditivas de niveles
posléxicos (semánticas)
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3.3.3. Ayudas y claves para facilitar los ejercicios
3.3.4. Secuenciación de los ejercicios y las actividades
3.4. Casos clínicos
3.4.1. Caso Caterina, paciente con sordera cortical
3.4.2. Caso KW, paciente con sordera para el significado de las
palabras
4. Rehabilitación de las anomias
4.1. Descripción del problema
4.2. Tipos, síntomas y evolución
4.2.1. Anomia pura
4.2.2. Jergafasia neologística
4.2.3. Anomia fonológica
4.2.4. Trastorno del almacén-buffer fonológico
4.2.5. Apraxia del habla
4.2.6. Anartria
4.3. Tratamiento y técnicas
4.3.1. Ejercicios para las anomias del nivel léxico
4.3.2. Ejercicios para anomias del nivel fonoarticulatorio
4.3.3. Ayudas y claves para facilitar los ejercicios
4.3.4. Secuenciación de los ejercicios y actividades
4.4. Casos clínicos
4.4.1. Caso GMA, paciente con anomia pura
4.4.2. Caso Antón, paciente con apraxia del habla
5. Rehabilitación de las alexias
5.1. Descripción del problema
5.2. Tipos, síntomas y evolución
5.2.1. Alexia visual
5.2.2. Alexia pura
5.2.3. Alexia superficial
5.2.4. Ceguera para el significado de las palabras
5.2.5. Alexia fonológica
5.2.6. Alexia profunda
5.3. Tratamiento y técnicas
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5.3.1. Ejercicios para las alexias periféricas
5.3.2. Ejercicios para la alexia fonológica
5.3.3. Ejercicios para las alexias de la ruta léxica
5.3.4. Ayudas y claves para facilitar los ejercicios
5.3.5. Secuenciación de los ejercicios y actividades
5.4. Casos clínicos
5.4.1. Caso FD, paciente con alexia pura
5.4.2. Caso MJ, paciente con alexia profunda
6. Rehabilitación de las agrafías
6.1. Descripción del problema
6.2. Tipos, síntomas y evolución
6.2.1. Agrafía fonológica
6.2.2. Agrafía superficial
6.2.3. Agrafía profunda
6.2.4. Agrafía grafémica
6.2.5. Agrafía alográfica
6.2.6. Agrafía apráxica
6.2.7. Agrafía aferente
6.2.8. Alteración del deletreo
6.3. Tratamiento y técnicas
6.3.1. Ejercicios para la agrafía fonológica
6.3.2. Ejercicios para la agrafía superficial
6.3.3. Ejercicios para las agrafías periféricas
6.3.4. Ayudas y claves para facilitar los ejercicios
6.3.5. Secuenciación de los ejercicios y las actividades
6.4. Caso clínico: MM, paciente con agrafía profunda
7. Rehabilitación de las alteraciones oracionales y de la pragmática
7.1. Descripción del problema
7.2. Tipos, síntomas y evolución
7.2.1. Comprensión asintáctica
7.2.2. Agramatismo
7.2.3. Paragramatismo
7.2.4. Aprosodia
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7.2.5. Déficits en los procesos de comprensión de alto nivel
7.2.6. Déficits en la comunicación no verbal
7.3. Tratamiento y técnicas
7.3.1. Ejercicios para la comprensión asintáctica
7.3.2. Ejercicios para el agramatismo
7.3.3. Ejercicios para el paragramatismo
7.3.4. Ejercicios para la aprosodia
7.3.5. Ejercicios para las alteraciones en los procesos de
comprensión de alto nivel
7.3.6. Ejercicios para la alteración de la comunicación no
verbal
7.3.7. Ayudas y claves para facilitar los ejercicios
7.3.8. Secuenciación de los ejercicios y actividades
8. Ejercicios y casos para practicar
8.1. Introducción
8.2. Estructura de los ejercicios y casos
8.3. Ejercicios
8.3.1. Ejercicios de dificultad baja
8.3.2. Ejercicios de dificultad media
8.3.3. Ejercicios de dificultad alta
8.4. Casos
8.5. Resolución de los ejercicios
8.5.1. Ejercicio 1: Repetición de fonemas y sílabas
8.5.2. Ejercicio 2: Denominación de imágenes
8.5.3. Ejercicio 3: Diferenciación de palabras homófonas (con
claves)
8.5.4. Ejercicio 4: Categorización semántica de imágenes
8.5.5. Ejercicio 5: Copia demorada de palabras
8.5.6. Ejercicio 6: Estimulación de la sintaxis (programa
HELPSS)
8.5.7. Ejercicio 7: Asociación definición hablada-dibujo
8.5.8. Ejercicio 8: Diferenciación de fonemas y sílabas
8.5.9. Ejercicio 9: Asociación grafema-icono-fonema
8.5.10. Ejercicio 10: Escritura con modelos ideovisuales
8.5.11. Ejercicio 11: Redes semánticas para conceptos abstractos
11
8.5.12. Ejercicio 12: Papeles temáticos en oraciones locativas
(programa de Byng)
8.6. Propuestas de resolución para los casos
8.6.1. Caso 1 - Anomia pura: MAF
8.6.2. Caso 2 - Agramatismo: VCM
8.6.3. Caso 3 - Alexia profunda: BPS
Bibliografía recomendada
12
Prólogo
Recibir la invitación para prologar este libro es un placer. Los autores son honestos
profesionales dedicados a la docencia e investigación que, con una clara vocación de
servicio, comparten en este libro sus conocimientos.
Las alteraciones del lenguaje causadas por un daño neurológico adquirido, las
afasias, son un drama personal, familiar y social. La comunicación se ve comprometida,
dificultando incluso las interacciones diarias más simples y abocando al que la sufre al
aislamiento. A pesar de su incidencia –se estimaque más de 15.000 personas al año
sufren daños neurológicos que desembocan en afasia–, el apoyo que el sistema sanitario
presta es insuficiente y muy a menudo está mal orientado. La investigación y la práctica
clínica han mostrado los efectos beneficiosos de la rehabilitación del lenguaje más allá
de lo esperado desde visiones médicas, y aunque esto no significa que todas las personas
con afasia vayan a recuperar niveles de lenguaje premórbido, se puede decir que, en el
estado actual del conocimiento, la única forma de saber dónde se sitúa el límite de la
recuperación es someterse a un adecuado proceso de rehabilitación.
Resulta necesario concienciar a la sociedad de la necesidad de la rehabilitación del
lenguaje tras la aparición de la afasia, y en esta empresa, libros como el que han
elaborado los profesores Pérez Sánchez y García Sevilla son muy necesarios. Este es
pues un libro imprescindible en la librería de cualquier profesional preocupado por los
trastornos adquiridos del lenguaje, recordándole de qué manera, desde un marco teórico
sólido como el que proporciona la neurociencia cognitiva del lenguaje, puede llegar a
realizarse una precisa evaluación de las habilidades lingüísticas que nos permita
identificar componentes del lenguaje alterados y nos dirija al desarrollo de terapias para
su restauración. Desde los influyentes modelos de Ellis y Young, Patterson o Coltheart,
que dieron pie al desarrollo de la neuropsicología cognitiva del lenguaje, hasta los
actuales modelos neurocientíficos, como el dual stream model de Hickock y Poeppel, en
los que el enfoque cognitivo se imbrica con el conocimiento de nuestras funciones
cerebrales, ha quedado claro que un enfoque basado en procesos, que entiende el
lenguaje como fruto orquestado por la intervención de múltiples componentes,
proporciona un mayor poder explicativo sobre cómo funciona este y cómo se altera. Si
13
bien es cierto que aún queda un largo camino por recorrer hasta poder entender con
claridad los mecanismos de la recuperación, no cabe la menor duda de que este es el
camino correcto: solo desde la comprensión podremos llegar a una efectiva
rehabilitación. Esta es precisamente la filosofía del presente libro, en el que, tras
establecer un modelo teórico concreto del lenguaje (capítulo 1) y las bases de la
rehabilitación (capítulo 2), se aborda en los siguientes capítulos la rehabilitación del
lenguaje por áreas (comprensión oral, producción, lectura, etc.). En consonancia con su
marcado carácter didáctico, el libro finaliza con una serie de ejercicios prácticos a modo
de calentamiento para el ejercicio real de la práctica profesional.
No quisiera concluir este prólogo sin dejar de reseñar algo fundamental: la labor de
los profesionales en la rehabilitación del lenguaje y la comunicación es y será ardua. No
existen varitas mágicas que permitan de forma rápida y sencilla recuperar las habilidades
comunicativo-lingüísticas de nuestros pacientes. Únicamente, el trabajo bien orientado,
basado en objetivos específicos, pautado, progresivo y repetido durante múltiples
sesiones puede conducir a la mejora de nuestros pacientes. Y así queda bien reflejado en
este libro, que no hace nada más, y nada menos, que transmitir la experiencia de los
profesionales que cada día trabajan con entusiasmo con, posiblemente, uno de los
objetivos más generosos imaginables: devolver la palabra a aquellos que un día la
perdieron.
Javier García Orza,
Profesor titular del Dpto. de Psicología Básica,
Universidad de Málaga
14
1
Neuropsicología cognitiva del lenguaje
Like other cognitive neuropsychologists, we were fascinated by the idea of explaining
disorders of perception, language, memory, etc. in terms of what had gone wrong with aspects of
normal processing.
(Ellis y Young, 2014: VI)
En este capítulo se presenta la disciplina psicológica en la que se enmarca esta guía: la
neuropsicología cognitiva y, en particular, la neuropsicología cognitiva del lenguaje.
Presentaremos sus orígenes, en qué consiste, en qué supuestos teóricos se basa, en qué se
diferencia de otras disciplinas, y cuáles son los modelos de procesamiento del lenguaje
que usaremos para comprender mejor e intervenir en las afasias, junto con algunos
apuntes sobre la evaluación y la tipología de los trastornos afásicos.
1.1. Introducción
La neuropsicología cognitiva es una disciplina tan apasionante y útil como,
desafortunadamente, todavía desconocida, principalmente en el ámbito clínico. Es cierto
que en la última década ha habido un resurgimiento del interés por la neuropsicología
cognitiva en nuestro país, y que algunos legos han podido entender como un
surgimiento, como una novedad. Pero, en realidad, la neuropsicología cognitiva lleva
más de cuarenta años presente y vigente en el ámbito científico y académico,
manteniendo interesantes debates con otras disciplinas y orientaciones psicológicas
sobre el funcionamiento de la mente humana. En el ámbito clínico, los planteamientos
para evaluar, diagnosticar y rehabilitar a pacientes con afasia, agnosia, amnesia, neglect,
etc., desde esta perspectiva, han tenido que competir duramente con el paradigma
reinante de la neuropsicología clínica clásica. Solo en las últimas dos décadas se ha
observado una cierta convivencia de ambos puntos de vista y, actualmente, ya hay
profesionales que intervienen únicamente desde un enfoque cognitivo. Cabe señalar que
este enfoque nunca se ha postulado como sustitutorio de la perspectiva clásica, sino
como un acercamiento complementario para el estudio de los problemas
neuropsicológicos en el ámbito teórico y práctico. Siguiendo el planteamiento de los
niveles de explicación de Marr (1982), la perspectiva cognitiva analiza los casos de
pacientes con daño neuropsicológico desde el nivel algorítmico, esto es, el de los
15
procesos psicológicos que operan con la información, mientras que la neuropsicología
clásica (y las neurociencias, en general) analiza los casos desde el nivel
implementacional, es decir, sobre las estructuras y funciones neurofisiológicas del
cerebro que sustentan los procesos del nivel algorítmico.
Es necesario, por lo tanto, tener una visión global de la disciplina para poder
comprenderla en toda su extensión y, sin duda, en lo referente a los programas de
rehabilitación de las afasias que veremos en los capítulos siguientes. Sin esta visión
global no se podrá entender, entre otras cuestiones, por qué la neuropsicología cognitiva
utiliza una clasificación de las patologías por trastornos específicos y no por los
síndromes clásicos, ni por qué tiene como referencia, tanto para la evaluación como para
la rehabilitación, modelos cognitivos de procesamiento y no modelos neuroanatómicos,
ni por qué la rehabilitación se plantea como un proceso continuo de formulación y
contraste de hipótesis sobre las tareas y ejercicios que deben mejorar las funciones
cognitivas deterioradas o perdidas. Veamos, pues, en el siguiente apartado, de dónde
venimos y cuál es la situación actual de la disciplina.
1.1.1. Breve reseña histórica
Han pasado ya más de cuarenta años desde, el que es por muchos considerado, el primer
estudio de neuropsicología cognitiva. Se trata del trabajo de Marshall y Newcombe
(1973), en el que revisaron y analizaron seis casos de dislexia adquirida (o alexias) en
relación a los modelos psicológicos de lectura de aquel momento. Era la primera vez que
se enfatizaba que los casos de sujetos lesionados podían ser una fuente de información
relevante para el avance en la comprensión de los procesos psicológicos en sujetos sin
lesión, en este caso, del lenguaje, y por extensión, de la percepción, la memoria, etc. Lo
habitual hasta entonces en la neuropsicología clásica era focalizar el estudio conductual
de los individuos con lesión cerebral hacia la localización y extensión del daño en el
plano anatómico, y su relación con los modelos biológicos que sustentan el
comportamiento.
Durante los años posteriores al trabajo de Marshall y Newcombe (1973), en la
décadas de los setentay ochenta del pasado siglo, se sucedieron numerosos estudios,
sobre todo mediante el uso de la metodología de caso único, que proporcionaron una
vasta evidencia empírica de alteraciones en funciones y habilidades cognitivas muy
específicas; prácticamente en todos los ámbitos de la cognición humana, pero
principalmente en la percepción, el reconocimiento de caras, la memoria, la atención y el
lenguaje. Nuevamente, lo relevante en estos estudios era que se trataba de entender el
funcionamiento normal de la mente a partir de lo que fallaba en ella.
El trabajo de recopilación, revisión y análisis de Ellis y Young (1988) consolidó la
neuropsicología cognitiva y, sobre todo, la catapultó hacia el futuro como una disciplina
destinada a aportar grandes avances tanto en el campo teórico de la cognición humana
como en su aplicación para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
neuropsicológicos. El trabajo de Ellis y Young, por lo tanto, se considera la obra
16
emblemática de la disciplina y sigue siendo una referencia obligada (y actualmente
válida) para cualquier estudiante, investigador o profesional relacionado con esta
disciplina (véanse también otros trabajos fundacionales, como los de Marr, 1982, o
Coltheart, 1985; o revisiones más actuales como las de Rapp, 2001, y Coltheart y
Caramazza, 2006).
En España, la neuropsicología cognitiva fue una desconocida en el ámbito clínico
hasta prácticamente el siglo XXI. En el académico, en los años ochenta y noventa
existían, aunque todavía pocos, algunos profesores e investigadores de universidad que
mantenían contactos con equipos de investigación y laboratorios extranjeros de
neuropsicología cognitiva y ya habían comenzado a publicar estudios de sujetos
lesionados, en los cuales abordaban tanto los problemas teóricos como las bondades de
aquellos diagnósticos y tratamientos propuestos desde la disciplina, especialmente en los
ámbitos de la memoria y del lenguaje. En esta línea, el libro Evaluación y Rehabilitación
de las Afasias: Aproximación Cognitiva, de Fernando Cuetos (1998), fue clave para que
la neuropsicología cognitiva del lenguaje se afianzara en el ámbito académico español y
latinoamericano. Por una doble razón: primero, porque ese texto en castellano facilitó la
impartición de esta materia en los planes de estudio, esencialmente de psicología y de
logopedia; y segundo, porque su enfoque aplicado propició que muchos profesionales de
la neuropsicología conocieran la perspectiva cognitiva, una nueva tipología de los
trastornos afásicos y unas directrices y consejos básicos para plantear rehabilitaciones
funcionales, específicas y efectivas para tales trastornos (véase también Benedet, 2002 y
2006). Además, pocos años antes se había publicado el test Evaluación del
Procesamiento Lingüístico de la Afasia (EPLA) (Valle y Cuetos, 1995), traducción y
adaptación al español del test Psycholinguistic Assessments of Language Processing in
Aphasia (PALPA) (Kay, Lesser y Coltheart, 1992), que reúne un conjunto de pruebas
cognitivas específicamente diseñadas para poder evaluar los procesos de comprensión y
producción, oral y escrita, de palabras y de oraciones, con el objetivo de orientar hacia
un diagnóstico de los trastornos específicos propuestos por la neuropsicología cognitiva
del lenguaje.
Así, en la primera década del siglo actual, con textos recopilatorios en castellano,
con más pruebas de evaluación específicas en el mercado, con futuros profesionales
formándose en las aulas universitarias y con neuropsicólogos ávidos por conocer nuevas
formas de afrontar la rehabilitación de las afasias, se produce un movimiento expansivo
de la disciplina en todos los ámbitos.
Actualmente, la neuropsicología cognitiva se enfrenta a nuevos retos (véase también
el apartado sobre los supuestos teóricos). Como señalan Ellis y Young (2014), tal vez el
más importante es que, debido a los asombrosos progresos en técnicas de neuroimagen
funcional que permiten estudiar el cerebro en actividad con sumo detalle, se está
volviendo a producir un interés desde las llamadas neurociencias, incluso desde la
neurociencia cognitiva, por explicaciones y modelos del comportamiento a nivel
neuroanatómico, soslayando las explicaciones y modelos psicológicos. En este sentido,
Colheart (2006) afirma que hay mucha información que proviene de estas técnicas, pero
17
que ninguna de ellas ha sido decisiva para dirimir entre diferentes teorías o modelos
psicológicos. En su artículo de la revista Cortex, Coltheart retó a los investigadores que
empleaban técnicas de neuroimagen funcional a que falsaran esa afirmación. Las
respuestas recibidas no pudieron aportar evidencias sólidas, y ni siquiera los pocos
ejemplos alegados resultaron convincentes.
1.1.2. Conceptuación de la neuropsicología cognitiva
La neuropsicología cognitiva puede ser definida como la disciplina de la psicología
cognitiva que estudia los procesos cognitivos en sujetos con lesión o enfermedad
neuropsicológica. La neuropsicología cognitiva pretende avanzar en el conocimiento de
la percepción, el reconocimiento de objetos y caras, la atención, la memoria, el
pensamiento y el lenguaje desde el estudio de sujetos en los que, como consecuencia de
un daño cerebral, algo funciona mal. El comportamiento deficitario de estos sujetos se
analiza e interpreta bajo los modelos de procesamiento elaborados desde la psicología
cognitiva, a la vez que estos se someten a prueba. Si los resultados obtenidos con un
paciente no encajan en el modelo cognitivo, los neuropsicólogos cognitivos sugieren una
revisión de este, mientras que si encajan, se afianza el modelo. De esta manera, la
neuropsicología cognitiva comparte el mismo objeto de estudio que la psicología
cognitiva, pero se diferencian esencialmente en algunos aspectos metodológicos, puesto
que la primera usa métodos de estudio propios de la neuropsicología clásica (véase
figura 1.1). Veamos las diferencias metodológicas más importantes:
Mientras la neuropsicología cognitiva usa el estudio de caso único de
personas con lesión o enfermedad neuropsicológica, la psicología cognitiva
usa estudios colectivos de personas sin alteraciones.
Las formas en las que desde la neuropsicología cognitiva se establece la
independencia de procesos cognitivos son las conocidas como disociaciones
simples (que una persona lesionada sea capaz de mantener intacta una
habilidad a la vez que manifiesta un déficit en otra) y las disociaciones
dobles (dos sujetos con disociaciones simples contrapuestas; uno muestra una
habilidad A preservada y una B alterada, y el otro caso muestra la A alterada
y la B preservada). Por su parte, desde la psicología cognitiva, el estudio de
posibles independencias entre procesos se realiza habitualmente mediante la
manipulación de variables, es decir, empleando la metodología experimental.
Desde la neuropsicología cognitiva se tienen en consideración las
características neurológicas de la lesión, aunque siempre como información
complementaria a las capacidades cognitivas preservadas y alteradas,
mientras que esta información no se utiliza en psicología cognitiva,
obviamente, porque no realiza estudios con personas lesionadas.
18
FIGURA 1.1. Relación entre neuropsicología cognitiva, psicología cognitiva y neuropsicología clásica.
Por otra parte, la neuropsicología cognitiva también contribuye a la investigación
aplicada y a la intervención clínica en pacientes con afasia, agnosia, amnesia, etc., a
través de:
Una evaluación precisa de las alteraciones cognitivas de los pacientes con
lesión neuropsicológica. Se realizan diagnósticos por trastornos específicos y
no por síndromes.
Orientaciones sobre tareas y ejercicios de rehabilitación que, sobre la base
del modelo cognitivo en cuestión, deben ser efectivos para la recuperación o
compensación de la habilidad perdida.
La comprobación de la eficacia de las terapias de rehabilitación cognitiva.
Como se aprecia en las líneas anteriores, la neuropsicología cognitiva tiene una gran
dependencia teórica de la psicologíacognitiva. Además, se asienta en una serie de
supuestos que vamos a presentar a continuación.
1.1.3. Supuestos teóricos
Ya desde los orígenes de la neuropsicología cognitiva se planteó la necesidad de
delimitar las condiciones generales que se tenían que dar en el sistema cognitivo (y
cerebral) para poder aplicar los razonamientos deductivos propios de la disciplina, esto
es, que el estudio de las alteraciones cognitivas específicas permita obtener conclusiones,
empírica y racionalmente válidas, sobre la estructura y el funcionamiento del sistema
cognitivo normal. Estas condiciones son conocidas como los supuestos de la
neuropsicología cognitiva. Actualmente, tras acumular mucha evidencia empírica al
respecto, la mayoría de los supuestos están ampliamente aceptados como características
reales o muy próximas a la realidad de la cognición y del cerebro humanos (Coltheart,
19
2017). El más importante de los supuestos, y el que precisamente mayor disenso y
debate ha producido con los defensores del procesamiento distribuido en paralelo o
conexionismo, es el de modularidad funcional. No obstante, como veremos, este debate
no supone hoy en día un gran problema para la neuropsicología cognitiva si el concepto
de modularidad se asume con cierta flexibilidad. Siguiendo a Coltheart (2001), los
supuestos son:
Modularidad funcional. Implica que la arquitectura funcional del sistema
cognitivo se configura en procesos componentes, llamados módulos por los
psicólogos cognitivos y representados gráficamente como cajas en los
diagramas de cajas y flechas (las flechas representan las conexiones entre
módulos). Los módulos fueron originalmente conceptualizados por Fodor
(1983) mediante la atribución, más teórica que empírica, de una serie de
características: especificidad de dominio, especificidad innata,
encapsulamiento informativo, rapidez, base neurológica y autonomía, entre
otras. Sin embargo, se ha atribuido erróneamente a Fodor la necesidad de que
cualquier módulo cognitivo presente todas y cada una de las características
anteriores. Fodor, de hecho, dice claramente que “la noción de modularidad
debería admitir grados” (p. 37). En ese sentido, Coltheart (1999) afirma que
la única característica del concepto de modularidad que la neuropsicología
cognitiva está obligada a asumir es la de especificidad de dominio, es decir,
que cada módulo solo es capaz de manejar un determinado tipo de
información. No obstante, tradicionalmente se ha asumido que, además de
especificidad de dominio, un módulo debe mantener encapsulamiento
informativo, esto es, que el mecanismo interno que procesa la información es
inaccesible y, por lo tanto, no influenciable por otros módulos. En otras
palabras, los módulos solo pueden acceder al resultado de los otros módulos,
pero no a sus mecanismos internos. Como adelantábamos anteriormente, esto
último ha generado un intenso debate en relación con la modularidad e
interactividad de los procesos cognitivos, donde la postura contraria al
encapsulamiento informativo se ha postulado desde el conexionismo: que los
procesos se influyen mutuamente de tal forma que el resultado del
procesamiento no depende de una única estructura o módulo, sino de todos
los componentes que están conectados entre sí. Se propone, pues, desde el
conexionismo, que el sistema cognitivo mantiene una arquitectura funcional
con procesos distribuidos y que operan en paralelo, frente a la noción de
procesamiento localista y serial de la modularidad. Como consecuencia de la
evidencia empírica a favor del procesamiento interactivo en determinados
ámbitos del lenguaje, el debate ha decaído porque desde la neuropsicología
cognitiva se ha considerado que admitir cierta interactividad entre módulos,
ciertamente, hace más complejo el análisis de los casos, pero no invalida en
sí mismo el supuesto de modularidad (Coltheart, 2001). Así, admitir el
20
procesamiento en cascada (es decir, que un proceso puede disparar otro antes
de que aquel se haya completado) o que existe procesamiento top-down (esto
es, que la propagación de la activación también se produce desde los
procesos centrales a los menos centrales (por ejemplo, del nivel semántico al
léxico-ortográfico de entrada), es compatible con el supuesto de modularidad
funcional que se necesita para que la neuropsicología cognitiva siga siendo
válida.
Modularidad anatómica (o isomorfismo). Este supuesto deriva del anterior y
mantiene que el sustrato biológico de la mente, es decir, el cerebro, también
está organizado por módulos anatómicos. Aunque actualmente este supuesto
es apoyado por una gran cantidad de estudios empíricos que demuestran que
el cerebro contiene varias áreas especializadas implicadas en la activación de
determinadas funciones mentales, no podemos caer en la falacia de afirmar
que cada módulo cognitivo tiene su módulo cerebral propio y exclusivo. Se
sabe que algunas funciones mentales, que podrían reducirse a un módulo
cognitivo, en realidad emplean varias zonas cerebrales, y no siempre
cercanas. Por el contrario, también es conocido que diversas funciones
mentales, que requieren varios módulos cognitivos, coinciden en su
localización cerebral. En conclusión, existe cierta modularidad cerebral,
aunque esta no mantiene necesariamente una correspondencia uno a uno con
los sistemas modulares cognitivos.
Fraccionamiento (o fraccionabilidad). Es tan simple como importante para
la neuropsicología cognitiva: afirma que un daño cerebral puede afectar de
forma específica a cualquier componente (módulo o conexión) existente en el
procesamiento cognitivo. Actualmente existe un gran número de evidencias
sobre pacientes que muestran alteraciones en determinados componentes de
la cognición mientras que el resto están preservados. Aunque este supuesto
se considera hoy en día verdadero, no es por sí mismo suficiente como para
alcanzar los fines de la neuropsicología cognitiva.
Uniformidad (o universalidad). La arquitectura funcional de nuestra mente y
de sus distintos dominios es similar en todas las personas. Así, lo que se
averigua del sistema cognitivo a partir de investigaciones que analizan un
grupo de individuos o incluso a una sola persona es extrapolable al resto de
la población. Este supuesto no es exclusivo de la neuropsicología cognitiva,
sino de la psicología cognitiva, e incluso de las ciencias cognitivas en
general. También existe gran consenso en que es verdadero.
Sustractividad (o transparencia). Este supuesto –que fue referido por Saffran
(1982) como sustractividad y por Caramazza (1984) como transparencia–
implica que una lesión puede dañar uno o varios módulos, pero no conlleva
la generación de nuevos módulos, conexiones o vías de procesamiento. De
esta manera, el funcionamiento de un sistema cognitivo dañado sería igual a
uno no dañado menos las funciones desempeñadas por el módulo o módulos
21
dañados (de ahí el nombre de supuesto de sustractividad). Esto implica,
como antes hemos visto, que se puede asumir una cierta interactividad entre
módulos (procesamiento en cascada y activación bidireccional entre
módulos), pero asumir una amplia interactividad sería en sí mismo contrario
a este supuesto. En el caso de un sistema altamente interactivo, el daño de un
módulo condicionaría no solo la aparición de un déficit en la función
principal desempeñada por ese módulo, sino en todas las otras funciones
secundarias en las que dicho módulo tuviera algún tipo de participación.
Además, este supuesto no implica que la persona lesionada no genere nuevas
estrategias compensatorias del déficit. De hecho, se sabe que algunos
pacientes aprovechan las funciones preservadas para desarrollar formas
alternativas de resolver algunas tareas que no pueden ser resueltas por la vía
habitual (la que se encuentra alterada). En cualquier caso, y a pesar de la
complejidad intrínseca del sistema cognitivo normal y del posible desarrollo
de nuevas estrategias compensatorias, se pueden realizar inferencias desde el
sistema dañado hacia el sistema normal (por eso también se ledenomina
supuesto de transparencia). La única condición, no siempre fácil, es que
conozcamos todos los entresijos del funcionamiento anómalo de un sistema
dañado, incluyendo las nuevas formas de procesar la información mediante
usos no habituales de los módulos preservados. Conocer los entresijos resulta
relativamente sencillo en casos con lesiones focales que afectan a funciones
con un nivel bajo de interactividad modular; mientras que no resultará
imposible pero sí altamente complejo en pacientes con multitud de módulos
dañados, y más cuando esos módulos participan interactivamente con otros
en el procesamiento. Con todo, se podría resumir este supuesto mediante la
fórmula:
L = N – mL + EC
Donde las funciones cognitivas de una persona lesionada (L) equivalen a
las de una persona no lesionada (N) menos aquellas en las que participa el
módulo o módulos lesionados (mL), más las funciones derivadas de las
estrategias compensatorias (EC) desarrolladas tras la lesión.
1.1.4. Diferencias respecto a la neuropsicología clínica
Es preciso aclarar las diferencias que existen entre la neuropsicología cognitiva y la
neuropsicología clínica (o clásica). Las diferencias más importantes, en ocasiones sutiles
y en otras muy evidentes, son las siguientes (véase resumen en el cuadro 1.1):
1. Objeto de estudio. Aunque ambas disciplinas persiguen en última instancia el
estudio y compresión del comportamiento humano, la neuropsicología
22
cognitiva focaliza el origen del comportamiento en la mente (el nivel
algorítmico en términos de Marr, 1982), mientras que la neuropsicología
clínica lo hace en el cerebro (el nivel implementacional).
2. Modelos de referencia. Como consecuencia de lo anterior, la neuropsicología
cognitiva usa como referencia modelos cognitivos, mientras que la
neuropsicología clínica utiliza modelos neuroanatómicos.
3. Métodos de estudio. Aunque ambas disciplinas se fundamentan
esencialmente en los estudios de caso único, la neuropsicología cognitiva se
apoya en las disociaciones simples de síntomas y, sobre todo, en las dobles.
También usa métodos experimentales cuando existe posibilidad de ello. La
neuropsicología clínica ha optado por la agrupación o asociación de síntomas
como fuente de información acerca de las funciones realizadas en zonas
cerebrales.
4. Localización de la alteración. Una de las principales características de la
neuropsicología clínica es su énfasis en la localización cerebral de la lesión a
partir del comportamiento anómalo mostrado por el paciente. La
neuropsicología cognitiva, sin despreciar ese objetivo, prioriza la
localización funcional de la alteración, es decir, del proceso o procesos
alterados.
5. Pruebas de evaluación. Mientras la neuropsicología clínica emplea
habitualmente pruebas de evaluación de amplio espectro, esto es, baterías de
tareas cognitivas relativas a la percepción, memoria, lenguaje, razonamiento,
motricidad, etc. (v. g., Test Barcelona, de Peña-Casanova, Guardia, Bertran-
Serra, Manero y Jarne, 1997), la neuropsicología cognitiva usa pruebas más
específicas dentro de un ámbito concreto de la cognición (v. g., BORB, de
Riddoch y Humphreys, 1993, para las agnosias visuales; o BETA, de Cuetos
y González-Nosti, 2009, para las afasias).
6. Clasificación diagnóstica. La neuropsicología cognitiva utiliza una
clasificación por trastornos específicos. Es decir, cada proceso, módulo o
conexión implicada en el procesamiento, en caso de alterarse, produce unos
síntomas específicos; se usa una tipología de las alteraciones que deriva del
método de disociaciones. Por su parte, la neuropsicología clásica sigue una
clasificación diagnóstica basada en síndromes, como agrupación de síntomas
que suelen concurrir, aunque no es necesario que se den todos ellos
simultáneamente para aplicar la categoría sindrómica al paciente.
7. Tipo de rehabilitación: la neuropsicología cognitiva, como consecuencia del
diagnóstico más específico y de que el modelo cognitivo también se usa para
orientar la rehabilitación, propone terapias cognitivas específicas para la
reactivación o el reaprendizaje de una habilidad concreta, con ejercicios cuya
utilidad terapéutica se fundamenta en los principios y mecanismos del
modelo de procesamiento. Los ejercicios de rehabilitación son especialmente
diseñados y ordenados en función del diagnóstico. La neuropsicología
23
clásica, acorde con la clasificación por síndromes, ha propuesto una
rehabilitación de más amplio espectro, generalista, con ejercicios variados y
que combinan distintas áreas cognitivas.
CUADRO 1.1. Resumen de las principales diferencias entre la neuropsicología clínica
(clásica) y la neuropsicología cognitiva
1.2. Modelos de procesamiento
A continuación vamos a presentar de manera sucinta los modelos cognitivos que
usaremos como referencia en el resto de capítulos para el diseño de terapias eficaces para
cada trastorno afásico. Para una descripción más amplia y detallada de los procesos que
intervienen en el procesamiento de palabras y oraciones, así como para la evaluación de
los trastornos afásicos, remitimos al lector a otros textos (v. g., Cuetos, 1998; Harley,
2009; González Nosti y Herrera Gómez, 2019).
Por un lado, el modelo general de procesamiento de palabras aisladas incluye los
procesos de reconocimiento, comprensión y producción de palabras y pseudopalabras,
tanto habladas como escritas (véanse los modelos originales planteados por Patterson y
Shewell, 1987 y por Ellis y Young, 1988). Hemos actualizado y completado, no
obstante, la representación gráfica del modelo con un mayor desglose de procesos,
especialmente en los de salida, incluyendo además las vías de feedback auditivo y visual,
24
y las conexiones entre procesos que actualmente se aceptan como interactivas, con
flechas bidireccionales (véase figura 1.2).
FIGURA 1.2. Modelo cognitivo de reconocimiento, comprensión y producción de palabras aisladas habladas y
escritas. Adaptado de Patterson y Shewell, 1987, y de Ellis y Young, 1988.
Por otro lado, y siguiendo a Thomson y Faroqi-Shah (2002) y a Martin (2006),
presentaremos los principales modelos considerados desde la perspectiva de la
neuropsicología cognitiva para explicar los procesos de comprensión y producción de
oraciones (véanse figuras 1.3 y 1.4, respectivamente).
25
FIGURA 1.3. Modelos cognitivos de comprensión de oraciones: a) modelo serial de vía muerta y b) modelo
interactivo concurrente; el grosor de la flecha denota la fuerza de la conexión. Adaptados de Boland, 1997.
26
FIGURA 1.4. Modelo de producción oral de oraciones. Adaptado de Levelt, 1999.
1.2.1. Reconocimiento auditivo de palabras
Los procesos componentes en el reconocimiento y comprensión de palabras habladas
son: el análisis auditivo, el léxico fonológico de entrada (en adelante, léxico auditivo) y
el sistema semántico.
Análisis auditivo. La secuencia de procesos comienza con el análisis auditivo
de la señal acústica, esto es, del habla, y culmina con la descodificación de
dicha señal en las unidades subléxicas que se usarán para el acceso al léxico.
Convencionalmente se asume que las unidades de acceso son los fonemas,
aunque dependiendo del modelo, podrían ser unidades menores (rasgos
articulatorios o fonéticos) o superiores (v. g., sílabas) y no necesariamente
sustitutivas de los fonemas, sino que pueden intervenir varios tipos de
unidades subléxicas para la activación y el reconocimiento léxico. Así,
dentro de este proceso de análisis auditivo, muchos modelos consideran que
hay, al menos, tres subprocesos: 1) primero se produce un análisis acústico
27
de la señal, en el que se detectan rasgos acústicos básicos, como la
intensidad, el tono y el timbre, no solo de estímulos lingüísticos, sino
también de sonidos ambientales, es decir, no verbales; 2) luego se produce un
análisis fonético, en el que se identifican los rasgos articulatorios que
servirán de base para el tercer subproceso; 3) el análisis o la categorización
fonémica, es decir, la clasificación en los sonidos mínimos y propios deuna
lengua (en el español europeo hay 24 fonemas).
Léxico auditivo. Una vez que las unidades subléxicas son extraídas de la
señal, se usan para la activación y selección de palabras en el léxico auditivo.
Este léxico se compone de las representaciones fonológicas de todas las
palabras que conocemos –no hay que confundirlo con el léxico fonológico de
salida, pues este es el que se emplea en la producción de palabras–. Según el
modelo de cohorte de Marslen-Wilson y Welsh (1978), la activación de
palabras se produce secuencialmente, de tal modo que se van activando
progresivamente todas las palabras que coinciden con los fonemas que se van
identificando serialmente en el proceso anterior. Con el primer fonema se
activan todas las palabras que contienen ese fonema en primera posición; con
el segundo el listado se reduce a las palabras que mantienen esa secuencia; y
así sucesivamente hasta que se alcanza el llamado punto de unicidad,
momento en el que solo existe una palabra coincidente con los fonemas
identificados en esa posición. En el léxico auditivo, además de este proceso
secuencial básico, se producen otras dinámicas de activación y de inhibición
(Marslen-Wilson, 1987). Existen variables que condicionan la rapidez con la
que se activan unas u otras palabras, como la frecuencia léxica (a mayor
frecuencia, mayor rapidez en la activación) o la edad de adquisición de la
palabra (a menor edad de adquisición, mayor rapidez en la activación).
Además, se dan procesos de competición interna, en los que palabras que se
parecen, esto es, palabras que coinciden en un alto porcentaje de fonemas en
la misma posición, se inhiben mutuamente con una fuerza proporcional al
input que reciben del análisis auditivo. Finalmente, otra influencia en la
activación y selección léxica es la del sistema semántico. El significado de la
palabra afecta a la probabilidad de que se reconozca una u otra palabra de
entre las candidatas, en función del contexto semántico y pragmático en
cuestión. Así, por ejemplo, en una conversación sobre el funcionamiento del
servicio de correos, será más probable, por influencia semántica, que se
active la palabra carta que carpa ante la secuencia de fonemas /k-a-r/, lo que,
junto al resto de variables descritas, contribuye a que el proceso de
reconocimiento de palabras sea más eficaz y rápido.
Sistema semántico. Finalmente, desde el léxico auditivo se activa el
significado de la palabra en el sistema semántico. En este almacén se
conservan todos los rasgos, características y cualidades semánticas de los
conceptos que usamos para representar mentalmente el mundo. Estos
28
conceptos pueden referirse a todo tipo de cosas: objetos, personas, animales,
reales o irreales, concretos o abstractos. En suma, es nuestro conocimiento
del mundo. Existe un amplio acuerdo en cuanto a que este sistema es
unitario, esto es, que la información almacenada en él puede ser usada para y
por todas las habilidades verbales y no verbales, de comprensión o
producción, e independientemente de la modalidad sensorial (oral, visual,
táctil, etc.). Se sabe, además, que la organización interna de la información se
configura en una especie de red semántica de categorías, conceptos y rasgos,
con conexiones de pertenencia (es) y de atribución (tiene), entre otras
(Collins y Quillian, 1969; Collins y Loftus, 1975). No obstante, actualmente
existe evidencia a favor de un tipo de representaciones semánticas que
combinan características abstractas con otras sensoriomotoras, es decir,
incorporadas al sistema directamente desde la experiencia física (perspectiva
conocida como embodiment; véanse Rogers y Wolmetz, 2016; González
Nosti y Herrera Gómez, 2019).
1.2.2. Producción oral de palabras
Los procesos componentes en la producción oral de palabras son: el sistema semántico,
el léxico fonológico de salida (en adelante, léxico fonológico), el almacén de fonemas y
los procesos articulatorios fonéticos y motóricos.
Sistema semántico. Siguiendo a Ellis y Young (1988) y, para un desarrollo
actualizado y profundo de los procesos de producción oral de palabras,
también a Levelt, Roelofs y Meyer (1999), la secuencia de procesos en la
producción espontánea de palabras y en la denominación de objetos
comienza con la activación en el sistema semántico del significado de la
palabra que queremos decir. La activación de un concepto también puede
producirse a consecuencia de los procesos de reconocimiento auditivo y
visual de palabras, lo que convierte al sistema semántico en un proceso
implicado en las tareas de repetición y de lectura en voz alta,
respectivamente. No obstante, como también veremos, también es posible
repetir y leer palabras sin mediación semántica. La organización y el
funcionamiento del sistema semántico ya se han analizado en el apartado
anterior.
Léxico fonológico. Una vez activado el concepto, se activa en el léxico
fonológico la palabra más adecuada para dicho concepto. Nuevamente, en el
nivel léxico intervienen variables como la frecuencia léxica, la similitud
formal o fonológica, el tipo gramatical de la palabra, la edad de adquisición
de la palabra, etc. (v. g., Pérez, 2007), y se producen procesos similares de
activación e inhibición a los descritos para el léxico auditivo.
Almacén de fonemas. Después de haber seleccionado la palabra que se desea
29
decir, esta debe ser descompuesta en unidades subléxicas para poder ser
articulada. Las unidades pueden ser la sílaba o inferiores, como el fonema.
Esta activación de unidades subléxicas se produce en el llamado almacén de
fonemas. En ese mismo momento de selección y activación de los fonemas
componentes de la palabra, se introducen dichas unidades en el buffer o bucle
fonológico (estructura propia de la memoria operativa o working memory).
Allí se mantendrán ordenadas durante un lapso de tiempo hasta que sean
articuladas y otras vuelvan a ocupar el buffer, en una secuencia continua
mientras se estén produciendo palabras.
Nivel fonético. Tras la activación de los fonemas, se produce en el nivel
fonético la codificación y programación de los rasgos articulatorios de dichos
fonemas, incluyendo las especificaciones para la coarticulación y la
entonación.
Nivel motor. Finalmente, las órdenes cerebrales anteriores se envían a los
órganos y músculos fonoarticulatorios para que estos, de forma coordinada,
produzcan el habla manifiesta.
Los procesos descritos intervienen en una serie de habilidades, como la producción
espontánea de palabras y la denominación de objetos o dibujos, y habitualmente, aunque
no necesariamente todos ellos, en la lectura en voz alta y de repetición de palabras.
De esta manera, si el interlocutor nos dice una palabra, podemos repetirla siguiendo
la secuencia: análisis auditivo, léxico auditivo, sistema semántico (alternativamente
podría realizarse la tarea sin activar el significado, es decir, sin pasar por el sistema
semántico), léxico fonológico, almacén de fonemas y resto de procesos articulatorios.
Habría que añadir la posibilidad de repetir nuevas palabras (esto es, palabras que no
están todavía incorporadas en los léxicos) o incluso pseudopalabras (secuencias de
fonemas que no forman palabras). Para ello hay que asumir la existencia de un proceso
de transformación de la información fonológica entrante en fonemas de salida. Es el
proceso llamado conversor acústico-fonológico, que básicamente consiste en conectar la
detección de fonemas del análisis auditivo con los correspondientes fonemas en el
almacén de salida. Este conversor es muy sensible a la longitud del estímulo, de tal
forma que, a mayor longitud del estímulo, mayor probabilidad de cometer algún error en
el proceso de conversión. Esta vía de repetición se puede emplear cuando no es posible
la repetición a través de la vía léxica.
Finalmente, cabe señalar el proceso de habla interna, mediante el cual la
información fonológica activada en el almacén de fonemas sirve de input para el análisis
auditivo.
1.2.3. Lectura de palabras
Los procesos componentes en la lectura de palabrasfamiliares son: el análisis visual de
letras, el léxico ortográfico de entrada (en adelante, léxico visual), el sistema semántico,
30
el léxico fonológico y el almacén de fonemas. En caso de que se requiera una lectura en
voz alta, se activarían además los procesos articulatorios.
Análisis visual. Según Ellis y Young (1988) y, para un desarrollo profundo y
actualizado del modelo de doble ruta de lectura de palabras, también
Coltheart, Rastle, Perry, Langdon y Ziegler (2001), la ruta habitual en la
lectura de palabras en personas adultas comienza con el análisis visual del
input. En este proceso se analizan los rasgos visuales del estímulo. A partir
de los rasgos visuales elementales que componen los caracteres lingüísticos,
y se activan y se identifican los grafemas. Así, por ejemplo, a partir del
reconocimiento de una línea vertical y de otra horizontal se activarán varios
grafemas (t y f), y de una línea vertical y otra semicircular se activarán otros
grafemas candidatos (p, q, d y b). Al final, de entre todas las posibilidades, el
sistema selecciona aquellos grafemas que reciben mayor activación por
coincidencia con el estímulo. A diferencia del procesamiento serial de
fonemas que se produce en el reconocimiento auditivo de palabras, este
análisis visual es capaz de procesar en paralelo todas las letras que han sido
abarcadas por una fijación ocular. Se estima que, con cada fijación ocular,
somos capaces de obtener información visual lo suficientemente precisa
como para procesar y distinguir adecuadamente en torno a seis o siete
caracteres, aunque esta amplitud puede oscilar en función de variables
individuales y de las características psicolingüísticas del texto.
Léxico visual. Los grafemas son las unidades de acceso al léxico visual. Este
léxico engloba la representación ortográfica de las palabras que hemos ido
incorporando a través de la lectura. Así, los grafemas activan, en paralelo, las
palabras que contienen esos grafemas en la misma posición y también otras
palabras que son parecidas (las que se diferencian en algún o algunos
grafemas, o las que contienen los mismos grafemas pero en distintas
posiciones). Tal y como ocurría en el léxico auditivo, se producen dinámicas
de activación e inhibición de palabras candidatas que culminan con la
selección de una determinada palabra. Las palabras seleccionadas activan a
su vez los conceptos asociados en el sistema semántico. Al igual que ocurre
en el reconocimiento y comprensión de palabras habladas, existe cierta
interactividad entre el léxico visual y el sistema semántico, de tal forma que
este también ejerce una influencia sobre aquel durante el proceso de
selección léxica.
Léxico fonológico. En el caso de que, por las demandas de la tarea, se deba
leer en voz alta la palabra, el procesamiento continúa hacia el léxico
fonológico, el almacén de fonemas, y finalmente se activan los procesos
motores del habla. Como vía alternativa, cabe la posibilidad de que se active
la forma fonológica de la palabra sin mediación semántica, es decir,
directamente desde el léxico visual.
31
Para la lectura de palabras nuevas (no conocidas) y de pseudopalabras –por
definición, ambos tipos de inputs no están incluidos en el léxico visual– existe otra ruta
de lectura, conocida como ruta fonológica. Esta ruta consiste en un proceso de
conversión ortográfico-fonológica de unidades subléxicas (sílabas o grafemas y
fonemas), también llamado habitualmente conversor grafema-fonema. El proceso aplica
las reglas propias del idioma para que la información ortográfica obtenida del análisis
visual active las correspondientes representaciones fonológicas en el almacén de
fonemas. Esta ruta puede ser potencialmente usada para leer correctamente cualquier
tipo de palabra, conocida o no, siempre y cuando sea una palabra regular, es decir, cuya
pronunciación derive de la aplicación de las reglas de conversión ortográfico-
fonológicas. Por el contrario, si se leen palabras irregulares se cometerán errores de
regularización, puesto que el conversor aplica las reglas de transformación. Así, por
ejemplo, la palabra burger sería leída como /burχer/. El proceso de conversión, además,
es muy sensible a la longitud de la palabra o de la pseudopalabra, puesto que a mayor
longitud, mayor número de transformaciones debe realizar, lo que conlleva un mayor
tiempo de lectura y una mayor probabilidad de cometer errores. Al final, el acceso al
significado de las palabras leídas a través de la ruta fonológica se produce cuando desde
el almacén de fonemas se accede, ya sea a través del habla interna o del habla manifiesta,
al análisis auditivo, luego al léxico auditivo y, por último, al sistema semántico.
Nuevamente, este proceso ocupa mayor tiempo y mayor probabilidad de error que la ruta
léxica de lectura comprensiva a través del léxico visual.
1.2.4. Escritura de palabras
Los procesos componentes en la producción escrita de palabras habladas son análogos a
los de producción oral: el sistema semántico, el léxico ortográfico de salida (en adelante,
léxico ortográfico), el almacén de grafemas y los procesos motores de escritura.
Léxico ortográfico. Según el modelo de procesamiento propuesto por Ellis y
Young (1988) para la escritura espontánea de palabras y de denominación
escrita de objetos, la secuencia de procesos comienza con la activación del
significado en el sistema semántico de la palabra que queremos escribir. Al
igual que en la producción oral de palabras, la activación de un concepto
puede provenir de distintas fuentes. En el caso de la escritura al dictado, las
palabras se procesan a través del análisis auditivo, del léxico auditivo y del
sistema semántico. Una vez activado el concepto, se activa en el léxico
ortográfico la palabra que mejor representa dicho concepto.
Alternativamente, algunos autores defienden la existencia de una conexión
directa entre los léxicos fonológico y ortográfico de salida que permitirían la
posibilidad de escribir correctamente palabras irregulares y de ortografía
arbitraria sin mediación semántica (para discusión, véase Hall y Riddoch,
1997). En el léxico ortográfico, las variables que condicionan la activación e
32
inhibición de palabras candidatas son las mismas que para el léxico
fonológico que ya describimos anteriormente.
Almacén de grafemas. Después de haber seleccionado la palabra que se desea
escribir, esta ha de ser descompuesta en unidades subléxicas para poder ser
escrita. Esas unidades son los grafemas, que se activan y seleccionan en el
llamado almacén de grafemas. Los grafemas se mantienen activos en el
buffer o bucle ortográfico (estructura propia de la memoria operativa) hasta
que se produce la escritura, ya sea manuscrita o mecánica en el ordenador u
otro dispositivo, o se dice el nombre de las letras que componen las palabras
en caso de deletreo (véase Rapp y Caramazza, 1997).
Es importante subrayar la idea de que tanto la escritura de palabras como el deletreo
comparten los mismos procesos hasta este momento. Una vez activados y mantenidos en
la memoria los grafemas, se pueden realizar dos tareas en función de la demanda: o bien
escritura o bien deletreo. En caso de escribir, los procesos que intervienen son (véase
Rapp y Damian, 2018):
Nivel de alógrafos. Tras la activación de los grafemas se seleccionan los
alógrafos apropiados. Dicho de otro modo, hay que elegir el tipo de letra que
se va a emplear: puede ser letra mayúscula o minúscula, tipo imprenta o tipo
cursiva (continua), por ejemplo.
Procesos motores. Una vez seleccionados los alógrafos adecuados se
programan los procesos motores necesarios para la escritura manuscrita o
para la pulsación de teclas en dispositivos electrónicos. Finalmente, estas
órdenes cerebrales se envían a los órganos y músculos implicados en la
escritura en cuestión, que normalmente requiere la intervención, en mayor o
menor medida, del brazo, de la muñeca, de la mano y de los dedos.
Por el contrario, si lo que se demanda es deletrear una palabra que se ha presentado
auditivamente, trasla activación de los grafemas en el almacén de grafemas, se produce
un proceso de búsqueda y activación del nombre de la letra o letras que componen el
grafema. Esto requiere una consulta al léxico fonológico, que es donde están
almacenadas las formas fonológicas de los nombres de las letras. Una vez activados los
nombres de las letras, el proceso continúa a través de la ruta habitual de producción oral
de palabras.
Por otro lado, tal y como ocurría en los procesos de lectura, Ellis y Young (1988)
plantean la existencia de una ruta fonológica para la escritura de palabras nuevas y de
pseudopalabras. La escritura de estos estímulos se realiza a través del proceso de
conversión fonológico-ortográfica de unidades subléxicas, también conocido como
conversor fonema-grafema. Se trata del proceso inverso al del conversor grafema-
fonema que interviene en la lectura. Al igual que este, el conversor fonema-grafema
aplica reglas de transformación de la información fonológica del almacén de fonemas en
33
las correspondientes representaciones ortográficas del almacén de grafemas. De esta
manera, para la escritura al dictado de palabras nuevas o de pseudopalabras se produce la
secuencia de procesos: análisis auditivo, conversión acústico-fonológica, almacén de
fonemas, conversión fonológico-ortográfica y almacén de grafemas. Esta ruta puede ser
utilizada también para escribir correctamente cualquier tipo de palabra, conocida o no,
siempre y cuando sean palabras regulares o de ortografía no arbitraria. (Para no cometer
errores con las palabras irregulares y de ortografía arbitraria, estas han de ser escritas
recuperando su forma ortográfica del léxico ortográfico. Si son escritas a través de la ruta
fonológica de la escritura, se producirán errores de regularización y errores ortográficos.
Así, por ejemplo, la palabra ventana podría ser escrita como bentana.) El proceso de
conversión, además, es muy sensible a la longitud de la palabra o de la pseudopalabra,
puesto que a mayor longitud, mayor número de transformaciones debe realizar, lo que
conlleva un mayor tiempo de escritura y una mayor probabilidad de cometer errores.
Finalmente, cabe señalar que los procesos de escritura también se desarrollan
cuando la tarea consiste en copiar una palabra escrita. Según el modelo de
procesamiento de Ellis y Young (1988), la copia se puede producir tanto a través de la
ruta léxica (análisis visual, léxico visual, sistema semántico, léxico fonológico, léxico
ortográfico y almacén de grafemas) como de la fonológica (análisis visual, conversor
grafema-fonema, almacén de fonemas, conversor fonema-grafema, almacén de
grafemas). Además, el sistema prevé una conexión directa entre el análisis visual y el
almacén de grafemas, que se utiliza para la copia sin intermediación fonológica (v. g.,
cuando una persona copia palabras de un idioma extranjero del que conoce los símbolos
alfabéticos pero no su fonología).
1.2.5. Comprensión y producción de oraciones
El modelo de procesamiento de palabras presentado en la figura 1.2 no es aplicable al
procesamiento de oraciones. Desde los años ochenta se ha acumulado gran cantidad de
casos que evidencian que los déficits en el análisis sintáctico de oraciones pueden
aparecer independientemente en producción o en comprensión de oraciones (para
revisión, véase Martin, 2006). Por lo tanto, hay que plantear un modelo para la
comprensión de oraciones y otro para su producción.
Comprensión de oraciones. En el ámbito de la comprensión de oraciones, y a la luz
de la evidencia recogida durante décadas de investigación (Martin, 2006), se puede
afirmar que: a) las representaciones sintácticas y semánticas son independientes; b) el
proceso relevante es el análisis sintáctico, aunque no es el único, puesto que también hay
influencias de variables semánticas y léxicas; c) existe cierta interactividad, dependiendo
de las características estructurales y léxicas de las oraciones, entre los análisis sintáctico,
semántico y léxico; y d) la memoria a corto plazo también desempeña un papel
importante en oraciones con una gran carga informativa o cuya comprensión no se puede
resolver hasta que se ha procesado completamente. Los primeros modelos propuestos,
denominados garden path o de vía muerta, por el tipo de oraciones ambiguas
34
habitualmente utilizadas, postulaban un procesamiento serial o por etapas (Frazier y
Rayner, 1982; Frazier, 1987), mientras que los modelo actuales, denominados
genéricamente interactivos, proponen que, desde el inicio del procesamiento, los
componentes sintácticos, semánticos y léxicos contribuyen en paralelo a la comprensión
de la oración (Boland, 1997; véase figura 1.3). En cualquier caso, a efectos de
evaluación y rehabilitación, lo importante es la disociación entre el análisis sintáctico y
el semántico:
Uno de los módulos es el denominado parser o analizador sintáctico,
encargado de realizar la segmentación sintagmática de la oración, esto es,
detectar qué palabras se unen a través de las reglas morfosintácticas para
formar unidades de significado superior a la palabra y que cumplen una
determinada función sintáctica en la oración (sujeto, verbo, objeto directo,
etc.). Para los modelos de vía muerta, este proceso ocurre primero, se rige
por una serie de reglas formales (gramaticales) y requiere el análisis
completo de la oración; mientras que para los modelos interactivos, el
análisis sintáctico está condicionado, conforme se procesa la oración, por
variables léxico-semánticas.
Otro nivel de análisis es el semántico, encargado de la asignación de papeles
temáticos. Este proceso consiste en la asignación de una función semántica a
los sintagmas y en determinar las relaciones que guardan entre ellos. En otras
palabras, se trata de definir quién es el agente, cuál es la acción, el paciente,
los complementos circunstanciales y las relaciones entre todos ellos. Para los
modelos de vía muerta, en este nivel se realiza la asignación de roles
semánticos sobre la estructura sintáctica resuelta por el parser y, solo si se
detecta alguna incoherencia o ambigüedad semántica, se reanaliza dicha
estructura. Para los modelos interactivos, el parser va progresivamente
generando varias estructuras sintácticas formalmente correctas y
considerando las variables léxicas de las palabras reconocidas, así que las
incoherencias o ambigüedades pueden resolverse en la asignación de papeles
temáticos.
Finalmente, habría que señalar que tanto estudios con sujetos normales como con
pacientes con lesión neuropsicológica han mostrado que el análisis verbal de la oración
es el elemento nuclear del proceso de comprensión de oraciones. En él se analiza la voz,
la flexión, el significado y su relación con el resto de elementos oracionales (relación
transitiva, intransitiva, copulativa, predicativa, reflexiva, voz activa o pasiva, etc.).
Producción de oraciones. En la producción de oraciones encontramos que casi todos
los modelos actuales coinciden o derivan del modelo original de Garret (1982). Así, el
conocido modelo de Levelt (1999) propone los siguientes procesos (véase figura 1.4):
Preparación del mensaje. Se prepara lo que se desea decir, en formato
35
abstracto, a partir de la información interna (sistema semántico) y externa
(situación contextual) necesaria y adecuada para el mensaje.
Codificación gramatical. El mensaje preverbal del anterior proceso se va
codificando progresivamente en una estructura sintáctica. Primero se produce
la codificación funcional, que consiste en la selección léxica basada en la
información contenida en los lemmas, que son representaciones sintáctico-
semánticas de las palabras (forma gramatical, persona, género, número,
tiempo, etc.). Y a cada palabra seleccionada se le asigna una función
sintáctica (agente, acción, paciente, etc.) que encaje con el mensaje que se
desea decir. Posteriormente se produce la codificación posicional, esto es, el
orden de las palabras en la oración. El resultado de la codificación gramatical
es la estructura oracional.
Codificaciónmorfofonológica. Cuando se activan los lemmas también lo
hacen en paralelo las formas fonológicas de las palabras o lexemas. Estas
formas se incorporan progresivamente a la oración con la morfología
adecuada conforme a la estructura sintáctica previamente definida.
Monitorización de la producción. Consiste en el procesamiento de la
producción oral como input auditivo, con el fin de comprender el propio
habla y comprobar si el mensaje emitido coincide con lo que se había
planificado. La monitorización actúa también antes de la emisión manifiesta
del habla, de tal manera que se pueden producir correcciones sobre la
marcha, justo antes de la emisión.
Finalmente, se producen los procesos de programación y ejecución articulatoria, que
son básicamente los mismos que los descritos en la producción oral de palabras aisladas
y que no volvemos a reproducir aquí.
1.2.6. Aspectos pragmáticos de la comunicación
La pragmática se refiere a cómo se usa el lenguaje y para qué fin. Es decir, la intención
comunicativa del hablante o escritor en un determinado contexto, entendiendo este como
el conjunto de variables extralingüísticas que rodean al hablante (rol social que ejerce, la
relación que mantiene con el interlocutor y sus características, gestos, canal empleado,
objetivos de la comunicación, etc.). La complejidad del contexto es alta, así que el
estudio del uso del lenguaje es un área poco desarrollada dentro de la psicología
cognitiva y menos aún en la neuropsicología cognitiva, si lo comparamos con el estudio
del procesamiento de palabras y oraciones. De hecho, no existe un modelo cognitivo de
procesamiento pragmático, sino una serie de características del lenguaje y de la
comunicación que han sido tradicionalmente analizadas desde distintas disciplinas: la
filosofía del lenguaje y de la mente, la sociolingüística, la psicolingüística, la psicología
del desarrollo, etc. (v. g., véase Bates, 1976). Desde la neuropsicología cognitiva
también se han producido algunos acercamientos que nos pueden servir para conocer las
36
alteraciones a nivel pragmático que pueden aparecer en pacientes afásicos (Ellis y
Young, 1988; Holland y Hinckley, 2002; Hogrefe, Ziegler, Weidinger y Goldenberg,
2012). En esta obra nos centraremos en tres ámbitos esenciales de la pragmática:
Prosodia. Es el conjunto de cambios de intensidad, el aumento y el descenso
de la entonación básica, la distribución de las pausas y la calidad de la voz
(murmuración, infantilizada, nasal, etc.) durante la producción oral de
oraciones y del discurso. Estas características pueden cambiar la
intencionalidad comunicativa de una determinada composición lingüística;
por ejemplo, convirtiéndola en enunciativa, exhortativa, exclamativa o
interrogativa. La prosodia también engloba la prosodia emocional, referida a
los cambios acústicos de la voz para denotar felicidad, tristeza, enfado, etc.
Procesos de comprensión de alto nivel. Son los procesos de comprensión
lingüística que limitan con los procesos generales de pensamiento y
razonamiento; requieren la integración de la información verbal con otra
existente ya en el sistema o externa (contextual). Entre estos procesos están
los relativos a las inferencias, las relaciones de identidad, la comprensión del
lenguaje no literal o figurado (metáforas, ironías, sarcasmo, etc.) y los juegos
de palabras.
Comunicación no verbal. Se refiere principalmente a los gestos y posturas
corporales (gesticulación manual, expresiones faciales, etc.) y también a
otras reglas tácitas que acompañan al lenguaje en la comunicación diaria (la
mirada, el turno de palabra, etc.), que sirven para modular el significado
literal expresado y la dinámica conversacional.
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2
Rehabilitación cognitiva.
Aspectos generales
From a cognitive neuropsychological perspective, […] the actual therapy offered may not
be radically different from traditional methods and techniques. The difference is that particular
techniques targeting an aspect of the client’s disorder are selected on the basis of a theoretical
understanding of the underlying impairment.
(Whitworth, Webster y Howard, 2014: 91)
En el primer capítulo de nuestra guía hemos descrito los fundamentos y los supuestos
teóricos más importantes de la disciplina de la que partimos; a saber, la neuropsicología
cognitiva. Asumir este enfoque y los modelos de procesamiento de lenguaje en la
intervención en las afasias es importante porque determina si no todos, sí buena parte de
los pasos que se realizan en ella: las características de la evaluación neuropsicológica, la
naturaleza de los objetivos, las técnicas y estrategias específicas utilizadas, el proceso de
selección, diseño y secuenciación de los ejercicios de rehabilitación, etc. Tal y como reza
la cita anterior, lo que distingue y da un valor añadido a la intervención desde la
neuropsicología cognitiva no son las técnicas o los ejercicios empleados, sino que es el
modelo teórico el que determina las decisiones que se han de tomar durante el proceso
de diseñar, elaborar y aplicar el programa de rehabilitación.
El objetivo de este capítulo es dar una serie de pautas u orientaciones generales del
proceso rehabilitador desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva. Dichas
orientaciones se concretarán de forma más específica para cada uno de los trastornos
cognitivos analizados en los sucesivos capítulos.
2.1. Introducción a la rehabilitación cognitiva
La rehabilitación cognitiva es una disciplina cuyo objetivo básico es aumentar o mejorar
las capacidades del individuo que requieren el procesamiento de información (Ben-
Yishay y Prigatano, 1990; Sohlberg y Mateer, 2001). En el caso concreto de los
trastornos que se producen como consecuencia de un daño cerebral adquirido, esta
disciplina tiene sus antecedentes históricos más inmediatos y relevantes en las guerras
mundiales del siglo XX, siendo precisamente la intervención en las alteraciones del
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lenguaje y del habla una de las áreas que mayor número de investigaciones generó (v. g.,
Marks, Taylor y Rusk, 1957).
Desde entonces, han sido numerosas las orientaciones y los modelos teóricos en los
que la rehabilitación cognitiva se ha basado: la neuropsicología clásica, la
neuropsicología histórico-cultural propuesta por Luria (1986), la neuropsicología
cognitiva, etc. El modelo teórico que seguimos en esta guía es el de la neuropsicología
cognitiva, cuya referencia para la rehabilitación son los modelos cognitivos de
procesamiento y no los modelos neuroanatómicos (véase capítulo 1). Según esta
orientación, para una adecuada intervención en los trastornos afásicos –y, en definitiva,
en cualquier otro tipo de déficits o trastornos– es necesario partir de un modelo teórico
que describa y especifique los componentes (almacenes y procesos) relevantes del
sistema lingüístico. Asumiendo que en los casos de daño cerebral, y de forma más
específica en los trastornos afásicos, ciertos componentes del sistema lingüístico no están
alterados y otros sí están dañados, el objetivo de la rehabilitación cognitiva es intervenir
precisamente sobre los componentes específicos afectados mediante ejercicios y
actividades especialmente diseñados y ordenados en función del diagnóstico. Desde este
punto de vista, la rehabilitación se plantea como una formulación y contraste de hipótesis
continua sobre las actividades y ejercicios que, según el modelo cognitivo de referencia,
deben mejorar las funciones cognitivas deterioradas o perdidas. Por ejemplo, si lo que se
pretende entrenar son procesos de producción oral de palabras, deberán utilizarse tareas,
ejercicios y actividades de nombrado o lectura en voz alta. En caso de ser efectivos
dichos ejercicios, se valida la rehabilitación y el modelo en el que se sustenta. Si la
terapia se muestra ineficaz, se replantea la terapia o, en su caso, incluso el diagnóstico.
En definitiva, tal y como reza la cita de Whitworth, Webster y Howard (2014) que abre
este capítulo: la perspectiva de la neuropsicología cognitiva no consiste en seguir
ejerciciosterapéuticos diferentes de los tradicionales, sino en saber elegir, sobre la base
del modelo teórico, qué ejercicios serán más útiles para tratar el trastorno de que se trate.
2.1.1. Supuestos más importantes
La rehabilitación cognitiva parte de una serie de supuestos que determinan la forma de
abordar la intervención de los pacientes con déficits cognitivos. Los más importantes son
los siguientes:
Modularidad funcional. Como vimos en el capítulo 1, las distintas funciones
cognitivas –en nuestro caso, el lenguaje– no son sistemas unitarios, sino que
se dividen en una serie de componentes o módulos. Dichos módulos no
funcionan necesariamente como compartimentos estancos, sino que algunos
de ellos pueden interactuar entre sí. Desde ese punto de vista, la
rehabilitación cognitiva pretende activar o rehabilitar ciertos componentes y
no otros o, en su caso, generar nuevas vías de procesamiento o usar otras
alternativas ya existentes. ¿Cómo? Fundamentalmente mediante la
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realización de tareas y ejercicios diseñados específicamente para requerir
progresivamente mayor implicación de estos componentes.
Plasticidad cerebral. Se asume que el cerebro es plástico, es decir,
susceptible de modificar su estructura y su funcionamiento bajo las
condiciones apropiadas. En casos de daño cerebral, los sistemas afectados
pueden en ocasiones sufrir una reestructuración funcional que permita
reconectar sus circuitos neuronales, y en otras, las áreas no afectadas por la
lesión pueden asumir las funciones mermadas. En ese sentido, la
rehabilitación cognitiva no puede poner a funcionar el tejido dañado, ni
generar nuevo tejido, pero sí puede establecer nuevas conexiones entre
neuronas sanas, reactivar las que solo están inhibidas, o conseguir que otras
áreas cerebrales asuman, aunque sea parcialmente, la función perdida; en
definitiva, puede llevar a cabo una reorganización cortical. Existen
evidencias clínicas en cuadros afásicos de que esto es así. Por ejemplo,
Small, Flores y Noll (1998) comprobaron que en un paciente con alexia
fonológica (problemas en la lectura de pseudopalabras y en palabras
funcionales) que fue sometido a una terapia de ejercicios de descomposición
subléxica, se produjo una variación del área cerebral más activada en lectura
de oraciones antes (área 30 de Brodmann) y después (área 18) de la terapia.
Capacidad de aprendizaje. El tercer supuesto, pero no por ello menos
importante, se refiere a que las capacidades cognitivas, el lenguaje en nuestro
caso, son el resultado de la interacción continua que un individuo establece
con el ambiente. Este supuesto es fundamental porque implica que los
módulos cognitivos, gracias a la plasticidad cerebral, son susceptibles de
modificación y mejora con la práctica. Así, la rehabilitación cognitiva asume
que con estimulaciones apropiadas y constantes, con una práctica y una
repetición sistematizada, el sistema cognitivo puede modificarse de forma
estable en su estructura y su funcionamiento, ofreciendo la posibilidad de
mejorar en su rendimiento.
2.1.2. Evaluación para la rehabilitación
Desde la neuropsicología cognitiva se entiende que la evaluación tiene un objetivo
eminentemente terapéutico, es decir, que un buen diagnóstico en última instancia sienta
las bases para un adecuado programa de rehabilitación. Conocer con precisión los
módulos alterados y las variables que condicionan la ejecución del individuo significa
conocer qué puede hacer el paciente y en qué grado (Whitworth et al., 2014).
La evaluación y diagnóstico se realizan mediante el método hipotético deductivo.
Dependiendo de las habilidades generales analizadas en el paciente, se establecen unas
primeras hipótesis diagnósticas en relación con el modelo de procesamiento.
Seguidamente, se eligen las pruebas de evaluación que sirvan para contrastar las
hipótesis, y se administran al paciente. Si los resultados refutan las hipótesis, se vuelven
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a formular unas nuevas hipótesis. Si se confirman las hipótesis, se comprueba la
existencia o no de hipótesis alternativas. Si no existen hipótesis alternativas, se cierra el
diagnóstico. En caso de que sí existan, estas deben contrastarse, y en función del
resultado se cierra el diagnóstico o se vuelve a iniciar el proceso con nuevas hipótesis de
diagnóstico. Todo ello teniendo siempre presente el modelo de procesamiento para la
formulación de hipótesis, la selección de pruebas de evaluación, la interpretación de
resultados, el planteamiento de hipótesis alternativas, cómo averiguar qué variables
condicionan la ejecución del paciente, etc. (véase figura 2.1). Para profundizar en la
evaluación de los trastornos adquiridos del lenguaje, es recomendable la guía de
González Nosti y Herrera Gómez (2019).
FIGURA 2.1. Proceso de evaluación y diagnóstico.
Las categorías diagnósticas que nosotros proponemos en esta obra se fundamentan
en la tipología propuesta originalmente por Ellis y Young (1988) y posteriormente por
Cuetos (1998), aunque hemos reordenado algunos trastornos e incluido los del nivel
pragmático (véanse cuadros 3.1, 4.1, 5.1, 6.1 y 7.1). En los sucesivos temas, se
describirán con mayor detalle los trastornos, sus causas, síntomas y las pruebas de
evaluación principales para su detección. Entendemos que para diseñar y aplicar un
programa de rehabilitación no solo es conveniente sino imprescindible conocer los
síntomas de los trastornos afásicos considerados desde la neuropsicología cognitiva del
lenguaje, así como las pruebas de evaluación clave, porque, si bien es posible que no las
utilicemos para una evaluación diagnóstica si somos los encargados solo de la
rehabilitación, dichas pruebas se usarán para la monitorización de los pacientes durante
la terapia.
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2.1.3. Técnicas y estrategias de intervención
El objetivo inicial de la rehabilitación va destinado al diseño y posible uso de ejercicios
y actividades, mediante diversas técnicas o estrategias de rehabilitación, que disminuyan
los déficits cognitivos derivados del daño cerebral. Y la elección de las técnicas y
estrategias de intervención no es trivial.
Básicamente, las estrategias son dos: la restauración, que pretende mejorar la
capacidad deteriorada del paciente, y la adaptación, que pretende sustituir dicha
capacidad por otra o por ayudas externas que puedan compensar el déficit del paciente.
La primera asume que el paciente todavía puede mejorar en algún grado la capacidad
perdida, mientras que la segunda asume que no, aunque sí puede y solo puede recurrir a
usar otras capacidades internas o ayudas externas.
En cuanto a las técnicas de rehabilitación, existen diversas clasificaciones. Una de
las primeras es la que establece Luria (1948 y 1963), para quien los procesos cognitivos
alterados pueden restaurarse utilizando dos técnicas: reentrenamiento (reaprendizaje) y
técnicas compensatorias (reorganización del sistema funcional). Pero tal vez una de las
clasificaciones más clásicas y utilizadas es la que describe Cuetos (1998 y 2006), que
propone cuatro técnicas: facilitación, reaprendizaje, reorganización y adaptación. Más
recientemente, Whitworth et al. (2014) han propuesto una clasificación de seis técnicas:
reactivación, reaprendizaje, reorganización cerebral, relevo cognitivo, sustitución y
compensación. Al margen de la cantidad de unas y otras clasificaciones,
conceptualmente existe gran coincidencia entre estas. Nosotros vamos a utilizar la
siguiente tipología de técnicas de rehabilitación:
Reactivación. También conocida con el nombre de facilitación, es una
estrategia que se utiliza en aquellos casos en los que el paciente no ha
perdido, por lo tanto, conserva, la información lingüística, pero tiene
dificultades para usarla debido a una menor activación cerebral en general o
del área cerebral implicada en procesar esa información. El objetivo de la
rehabilitación mediante la reactivación se centra, por lo tanto, en conseguir
que el paciente acceda a la información que tiene disponible pero que no
tiene accesible en ese momento, mediante la presentación de claves