3-DISFAGIA ASPIRACION NUTRICION-ERABI

Vista previa del material en texto

Guía clínica
3. Disfagia, aspiración y nutrición después de una lesión 
cerebral adquirida
Mitchell Longval BSc, Penny Welch-West M.Cl.Sc. SLP, Brooke Benton BSc RDH,
Robert Teasell MD FRCPC
2
Tabla de contenido
3.1 Introducción a la disfagia y la aspiración ............................................ ............................................ 4
3.2 Presentación clínica ............................................... .................................................. ........................ 6
3.2.1 Signos y síntomas ............................................ .................................................. .................... 6
3.2.2 Fisiopatología .............................................. .................................................. ......................... 6
3.2.3 Incidencia de disfagia y aspiración después de una LCA ....................................... ................................. 6
3.2.4 Factores de riesgo de disfagia y aspiración después de una LCA ...................................... ............................. 7
3.2.5 Aspiración silenciosa ............................................. .................................................. .......................... 8
3.2.6 Neumonía y aspiración ............................................ .................................................. ........... 9
3.3 Medidas de resultado y evaluaciones para la disfagia y la aspiración ......................................... ..... 10
3.3.1 El examen clínico de cabecera ........................................... .................................................. 12
3.3.2 Prueba de ingestión de agua ........................................... .................................................. ............... 12
3.3.3 Estudio videofluoroscópico de la deglución ............................................ ................................................ 13
3.3.4 Evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución .......................................... ............................ 14
3.4 Criterios de diagnóstico .............................................. .................................................. ....................... 14
3.5 Intervenciones para la disfagia y la aspiración ............................................ ........................................ 15
3.5.1 Pautas de mejores prácticas para el tratamiento de la disfagia en casos de accidente cerebrovascular ........................................ ................ 17
3.5.2 Técnicas de tratamiento compensatorio ............................................ ......................................... 17
3.5.2.1 Estrategias de alimentación de bajo riesgo ........................................... .................................................. 18
3.5.2.2 Técnicas posturales ............................................. .................................................. ........... 19
3.5.2.3 Modificación de la dieta ............................................. .................................................. ............... 19
3.5.3 Técnicas de tratamiento terapéutico ............................................ .............................................. 21
3.5.3.1 Ejercicios orales y motores ........................................... .................................................. ..... 22
3.5.3.2 Maniobras de deglución ............................................. .................................................. ...... 23
3.5.3.3 Válvula de habla Passy-Muir .......................................... .................................................. .... 24
3.5.3.4 Estimulación térmica-táctil ........................................... .................................................. .24
3.6 Intervenciones de cuidado bucal .............................................. .................................................. ................... 24
3.7 Manejo nutricional ............................................... .................................................. ............... 26
3.7.1 Desnutrición después de una LCA ........................................... .................................................. ................. 27
3.7.2 Rutas y momentos de las intervenciones nutricionales no orales ...................................... ....................... 28
3.7.2.1 Nutrición enteral ............................................. .................................................. ................ 28
3.7.2.2 Nutrición parenteral ............................................. .................................................. ........... 30
3
3.7.2.3 Estrategias de administración de nutrición combinada o comparativa ................................... 31
3.7.3 Terapias varias ............................................. .................................................. ............. 32
3.8 Estudio de caso ............................................... .................................................. ...................................... 34
3.9 Referencias ................................................ .................................................. .................................... 40
4
Disfagia, aspiración y nutrición cerebral posterior a la adquisición
Lesión
Al final de este capítulo, debería poder:
Identificar las diferentes fases de la deglución.
Reconocer los signos y síntomas de la disfagia e identificar la aspiración.
Describir un enfoque en la evaluación de la disfagia / aspiración.
Describir la diferencia entre intervenciones compensatorias y terapéuticas para la deglución Comprender los beneficios de las 
intervenciones de cuidado bucal en la disfagia
Conozca los beneficios de la nutrición enteral frente a la parenteral
•
•
•
•
•
•
3.1 Introducción a la disfagia y la aspiración
Después de una lesión cerebral adquirida (LCA) puede ocurrir una amplia gama de trastornos de la deglución. Las LCA se asocian con daño focal, 
difuso, cortical y del tronco encefálico, lo que puede afectar la capacidad de deglución y provocar el desarrollo de disfagia, así como aspiración 
(Morgan y Ward, 2001). El objetivo de este capítulo de la Guía clínica es presentar información relevante sobre la disfagia, la aspiración y la nutrición 
después de sufrir una LCA. Las secciones siguientes detallan la fisiología, la incidencia, los factores de riesgo, las estrategias de tratamiento y las 
intervenciones basadas en evidencia para la disfagia, la aspiración, la nutrición y el cuidado bucal. Se ha utilizado información clínica para resaltar las 
estrategias de tratamiento relevantes y aumentar la usabilidad de esta guía. Aunque hay literatura limitada en la población con LCA de moderada a 
grave, Se han destacado estudios clave para proporcionar una introducción a la literatura de investigación. Además, se han incluido enlaces para 
conectarlo con la literatura relevante y las guías de práctica clínica. La información de las pautas sobre accidentes cerebrovasculares también se 
incluye ya que la disfagia después de un accidente cerebrovascular es comparable a la LCA (Lee et al., 2016).
Q1. Describe las 4 fases de la deglución normal.
1. Fase preparatoria oral
2. Fase de propulsión oral
3. Fase faríngea
4. Fase esofágica
La deglución tiene cuatro fases coordinadas secuenciales que se resumen en la Tabla 3.1 y se ilustran en la Figura 3.1.
5
Cuadro 3.1. Las 4 fases de la deglución normal (Platt, 2001).
Fase Caracteristicas
Fase preparatoria oral Los alimentos en la cavidad bucal se manipulan, mastican y mezclan con saliva para prepararlos para 
la deglución. La parte posterior de la lengua controla la posición de los alimentos, evitando que caigan 
en la faringe.
La lengua transfiere el bolo de alimento a través de la cavidad oral a la faringe, lo que 
desencadena la deglución faríngea.
Los movimientos complejos y coordinados de la lengua y las estructuras faríngeas impulsan el 
bolo hacia elesófago, al tiempo que protegen las vías respiratorias.
Las contracciones coordinadas de los músculos del esófago mueven el bolo a través del 
esófago hacia el estómago.
Fase propulsora oral
Fase faríngea
Fase esofágica
Fase preparatoria oral Fase propulsora oral Fase faríngea
Fase faríngea Fase esofágica
Figura 3.1. Las fases de la deglución
6
3.2 Presentación clínica
3.2.1 Signos y síntomas
La disfagia se define como dificultad o malestar al tragar ( Logemann, 1998). Se debe sospechar disfagia y aspiración cuando una 
persona con una LCA tiene cualquiera de los siguientes: un síntoma de dificultad para tragar (como dolor o regurgitación), una 
radiografía de tórax anormal, pérdida de peso inesperada, calidad vocal húmeda, aumento del babeo, retraso en el inicio voluntario del 
reflejo de deglución, tos antes o después de tragar, ahogo, aumento de la temperatura corporal a la hora de comer y / o evitación o 
negativa a comer (Horner et al., 1988).
3.2.2 Fisiopatología
Q2. ¿Cuál es la fisiopatología de la disfagia después de una LCA?
1. La pérdida del control del SNC conduce a una disfunción y descoordinación de los músculos faríngeos.
La disfagia post-LCA se ha atribuido a disfunción muscular faríngea y falta de coordinación secundaria a la pérdida de control del sistema 
nervioso central. Los problemas de deglución más comunes entre los pacientes con LCA incluyen tiempo de tránsito oral prolongado (87,5%), 
reflejo de deglución retardado (87,5%), acumulación de valéculas (62,5%), acumulación de senos piriformes (62,5%); la aspiración ocurrió en 
el 37,5% de los pacientes con lesión cerebral con disfagia (Field y Weiss, 1989).
Q3. Definir aspiración y algunas de las complicaciones que pueden derivarse de ella.
1. Entrada de material en las vías respiratorias por debajo del nivel de las verdaderas cuerdas vocales.
2. Las complicaciones incluyen asfixia y neumonía relacionada con la aspiración.
La aspiración se define como la entrada de material en las vías respiratorias por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Muchas 
personas con disfagia no tienen aspiración, ya que los dos no son sinónimos. La disfagia puede ocurrir debido a problemas con el tránsito del bolo, donde 
la aspiración se refiere específicamente al material que ingresa a las vías respiratorias.
3.2.3 Incidencia de disfagia y aspiración después de una LCA
Q4. ¿Cuál es la incidencia de disfagia después de una LCA?
1. La incidencia de disfagia entre los pacientes que ingresan a rehabilitación después de una LCA varía del 26 al 70% (Ward, 2001).
7
Las tasas de disfagia son variables, y la literatura varía entre el 26% y el 70% ( Ward, 2001). Muchas de estas tasas se encuentran en el 
momento del ingreso, sin embargo, Winstein (1983) informó que al momento del alta, el 84% de los pacientes ingresados con problemas para 
tragar comían por vía oral. En el seguimiento, en la consulta externa este número aumentó al 94%, lo que indica que la disfagia tiene una alta 
tasa de recuperación en la LCA.
Q5. ¿Cuál es la incidencia de aspiración después de una LCA?
1. Se ha informado que la aspiración varía del 25 al 71% en pacientes con LCA (Mackay et al., 1999a; O'Neil-Pirozzi et al., 2003; 
Schurr et al., 1999).
Las tasas de aspiración dentro de la literatura sobre LCA son variables, oscilando entre el 25% y el 71% según la muestra encuestada (Mackay 
et al., 1999a; O'Neil-Pirozzi et al., 2003; Schurr et al., 1999). Mackay y col. (1999b) realizaron una serie de estudios videofluoroscópicos de 
deglución (VFSS) en 54 pacientes jóvenes con lesiones cerebrales graves, 17,6 días después de la lesión. Los autores observaron que la 
incidencia de disfagia fue del 61% y de esos pacientes el 41% aspiraron.
3.2.4 Factores de riesgo de disfagia y aspiración después de una LCA
Q6. ¿Cuáles son los factores de riesgo de disfagia después de una LCA?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Dificultades sensoriales orales y faríngeas (Mackay et al., 1999b)
Gravedad de la lesión cerebral (Logemann, 2013) Duración del 
coma (Lazarus y Logemann, 1987)
Puntaje de coma de Glasgow más bajo al ingreso (GCS 3-5) (Mackay et al., 1999b) Severidad en los hallazgos 
de la tomografía computarizada (Mackay et al., 1999b)
Duración de la ventilación mecánica (Mackay et al., 1999b) Traqueostomía 
(Mackay et al., 1999b)
Intubación translaríngea (endotraqueal) (Mackay et al., 1999b) Trastornos 
cognitivos y cognitivos graves (Mackay et al., 1999b)
Daño físico a las estructuras orales, faríngeas, laríngeas y esofágicas (Mackay et al., 1999b)
Ward y Morgan (2001) identificaron un cuerpo de literatura que ha intentado definir los factores que pueden afectar la presencia y severidad de 
la disfagia después de un TCE (Cherney y Halper, 1996; Halper et al., 1999; Mackay et al., 1999a, 1999b; Morgan y Mackay, 1999). Las 
lesiones que resultan de la intubación translaríngea o la traqueotomía pueden contribuir a la disfunción de la deglución en pacientes con LCT 
(Morgan y Mackay, 1999). Morgan y Mackay (1999) también señalan que los pacientes con TCE grave que tienen disfagia neurogénica y 
una traqueotomía tienen un riesgo particularmente alto de aspiración. Sin embargo, las complicaciones pueden minimizarse asegurando 
el uso de tubos de traqueotomía de tamaño apropiado y evitando el inflado excesivo del manguito (Tolep et al., 1996).
8
Q7. ¿Cuáles son los factores de riesgo de aspiración después de una LCA?
El riesgo de aspiración relacionada con la disfagia es proporcional a la gravedad inicial de la lesión en la cabeza. A continuación se proporciona una lista de 
factores de riesgo (Morgan y Mackay, 1999):
1. Puntaje de coma de Glasgow más bajo (3-5)
2. Presencia de una traqueotomía
3. Mal funcionamiento cognitivo
4. Reflejo nauseoso hipoactivo
5. Período prolongado de ventilación mecánica
6. Sensación faríngea reducida
7. Afectación del tronco encefálico
8. Dificultad para tragar las secreciones orales.
9. Tos / carraspeo o voz húmeda y gorgoteante después de tragar agua
10. Asfixia más de una vez mientras bebe 50 ml de agua
11. Voz débil y tos.
12. Calidad de voz ronca y húmeda
13. Infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores
14. Fiebre leve o leucocitosis
15. Evidencia auscultatoria de congestión del lóbulo inferior
16. Estado inmunodeprimido
17. Dependencia de la asistencia alimentaria
Si bien todos los pacientes con LCA son aspiradores potenciales, ciertos factores los colocan en mayor riesgo. La gravedad inicial de la lesión cerebral 
parece ser el predictor más fuerte de la aspiración relacionada con la disfagia. Los factores adicionales, que también pueden reflejar la gravedad de 
la lesión, incluyen la presencia de una traqueotomía, dependencia para alimentarse y / o la necesidad de soporte de ventilación mecánica (Morgan y 
Mackay, 1999).
3.2.5 Aspiración silenciosa
Q8. Define la aspiración silenciosa.
1. Penetración de alimentos por debajo del nivel de las verdaderas cuerdas vocales, sin tos ni ningún signo externo de dificultad. Estos casos 
pueden pasarse por alto en ausencia de un estudio videofluoroscópico de la deglución (VFSS) o una evaluación endoscópica de fibra óptica 
de la deglución (FEES).
Los pacientes pueden aspirar sin signos externos. La aspiración silenciosa, se define como "penetración de alimentos por debajo del nivel de las 
verdaderas cuerdas vocales, sin tos ni ningún signo externo de dificultad" ( Linden y Siebens,
1983). Se ha demostrado que las evaluaciones clínicas detalladas de la deglución no diagnostican o pasan por alto los casos de aspiración 
(Horner y Massey, 1988; Horner et al., 1988; Splaingard et al., 1988). Los pacientes que experimentan aspiración silenciosa tienen un 
mayor riesgo de desarrollar complicaciones más graves, como neumonía. Debe sospecharse aspiración silenciosa en personas con 
LCA que tienen infecciones respiratorias inferiores recurrentes, congestión crónica, fiebre baja o leucocitosis( Muller-Lissner y col., 
1982). Clínico
9
Los marcadores de aspiración silenciosa pueden incluir voz débil, tos o una voz ronca y húmeda después de tragar. Un estudio de Terre yMearin 
(2009), encontró que aproximadamente el 33% de sus 26 participantes aspiraban silenciosamente. Se realizaron cambios en la dieta para reducir el 
riesgo de aspiración. Para muchos, la aspiración se resolvió principalmente en los 12 meses de estudio.
3.2.6 Neumonía y aspiración
Q9. ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo de neumonía por aspiración después de una LCA?
Langmore y col. (1998) identificaron los siguientes factores de riesgo como predictores de neumonía:
1. Dependencia de la autoalimentación y el cuidado bucal
2. Cantidad de caries
3. Necesidad de alimentación por sonda
4. Más de un diagnóstico médico
5. Fumar
6. Número total de medicamentos
Se cree que la neumonía por aspiración ocurre cuando las defensas naturales del pulmón se ven abrumadas por el contenido gástrico 
excesivo y / o tóxico que se aspira, lo que conduce a una infección localizada o una neumonitis química. Hansen y col. (2008) exploraron 
los factores de riesgo asociados con la neumonía en pacientes con TCE grave. El estudio encontró que la neumonía era más común entre las 
personas con bajos niveles de conciencia y para aquellos con una sonda de alimentación o traqueotomía, similar a los patrones observados en 
los accidentes cerebrovasculares. Los puntajes más bajos de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y los puntajes más bajos de la escala 
Rancho Los Amigos también se asociaron con un riesgo elevado de neumonía. En contraste con eso, se encontró que los puntajes más altos de 
la Escala de ingesta oral funcional (FOIS) y los puntajes de la Medida de independencia funcional (FIM) predecían el retorno a una dieta sin 
restricciones (Hansen et al., 2008). Estudios recientes han examinado la relación entre el cuidado bucal y la incidencia de neumonía y aspiración 
y encontraron que los centros de rehabilitación con programas de cuidado bucal informan tasas de mortalidad significativamente más bajas. El 
riesgo de neumonía por aspiración aumenta debido a un cuidado bucal deficiente al permitir que las bacterias presentes en la boca, los 
alimentos y las bebidas viajen a los pulmones de las personas con dificultades para tragar. En las personas sin dificultad para tragar, 
estas bacterias normalmente serían neutralizadas por los ácidos del estómago; sin embargo, si las partículas ingresan regularmente a los 
pulmones, aumenta el riesgo de neumonía. El cuidado bucal deficiente es otro factor a considerar al evaluar los riesgos de neumonía y 
aspiración. La figura 3.2 ilustra la neumonía bacteriana y su mecanismo de acción.
10
Figura 3.2. Ilustración de neumonía bacteriana y su mecanismo de acción.
3.3 Medidas de resultado y evaluaciones para la disfagia y la aspiración
Q10. Describir un enfoque para la evaluación de la disfagia y la aspiración después de una LCA.
1. Inicialmente, los pacientes no reciben nada por vía oral (NPO)
2. Inicialmente, se utiliza una evaluación clínica a pie de cama para determinar si el paciente tiene disfagia o no.
3. La evaluación describe la disfagia en detalle, determina la gravedad del problema y guía un enfoque de 
manejo.
4. Inicialmente se realiza una evaluación clínica y, si es necesario, se realiza un estudio videofluoroscópico de la deglución (VFSS) o una evaluación 
endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES).
Una evaluación minuciosa de la función de deglución implica tanto una evaluación clínica al lado de la cama como un procedimiento de diagnóstico 
instrumental (generalmente VFSS o FEES) que ayudan a guiar las estrategias de intervención adecuadas (tabla 3.2). Un examen clínico de cabecera por 
lo general implica observaciones generales, un examen motor oral y una prueba de deglución / alimentación (Ward, 2001). Aunque en la práctica se 
utilizan muchas herramientas para evaluar los trastornos de la deglución en aquellos que han sufrido una LCA, ninguna de estas herramientas se ha 
estudiado de forma extensa o específica en poblaciones con LCA, por lo tanto, la herramienta de evaluación adecuada debe determinarse en función de 
la experiencia del médico, combinada con la del paciente. necesidades individuales.
11
Tabla 3.2 Tabla resumen de evaluaciones comunes de disfagia y aspiración
Evaluación Administración Resultados Referencias
Clínica de cabecera
Examen
Normalmente implica: general
observaciones, un examen motor 
oral, repaso de
receptivo / expresivo
idioma, habilidad para
entender direcciones, y
revisión de la corriente
medicamentos probando
diferentes alimentos / líquidos
consistencias, tos
fuerza, y una palpación de 
deglución. Comúnmente
completado por discurso
patología del lenguaje (SLP).
El paciente ingiere 3 oz (90 ml) de agua. 
Se realiza principalmente durante el 
examen clínico de cabecera.
El paciente está sentado
posicin e ingiere materiales 
radioopacos de varias 
consistencias con aspectos
de oral, laríngea y
movimiento faríngeo siendo
observado en el examen radiográfico. 
Publicación opcional
examen de radiografía de tórax.
Completado por SLP 
junto con un
radiólogo.
- Deglución
- Preparación bucal (control de saliva, sellado de labios, 
etc.)
- Fase oral (reflejo nauseoso, movimiento 
palatino, etc.)
- Fase faríngea (calidad de la voz, reflejos / 
tos voluntaria, etc.)
- Fase esofágica (mediante palpación de la deglución)
- Disfonía
- disartria
Perry y amor,
2001;
Westergren et
al., 2001)
Fase faríngea: retraso o ausencia de la 
deglución, peristaltismo o stripping faríngeo.
Fase esofágica: elevación de la laringe, penetración en 
el vestíbulo laríngeo, aspiración, comportamiento de 
tos, función de las cuerdas vocales.
Radiografía de tórax posterior al examen: presencia de 
bario en el árbol traqueobronquial y los pulmones.
- Presencia o ausencia de aspiración
- Componentes motores de la deglución
- Prueba sensorial (opcional)
Visualización directa de la función de 
deglución utilizando un tubo de fibra óptica 
flexible y delgado a través de la nariz para 
ver directamente hacia la garganta. 
Completado por SLP con entrenamiento 
especial.
Areas de investigacion: (Mann y
Hankey, 2001;
Tragar agua
Prueba
Presencia o ausencia de aspiración. (Martino et al.,
2000)
Videofluoroscópico
Estudio de la deglución
(VFSS)
Se pueden examinar una o más de las 
siguientes fases:
Fase oral: cierre de labios, posicionamiento de la 
lengua, paladar blando, movimiento de la mandíbula, 
bolsillo oral.
(Schatz et al.,
1991;
Splaingard et
al., 1988)
Fibra óptica
Endoscópico
Evaluación de
Tragar (TARIFAS)
(Langmore et
al., 1988)
12
3.3.1 El examen clínico de cabecera
Se han descrito varias formas de evaluaciones clínicas o de deglución a pie de cama con 
fines de detección y / o evaluación. Algunos de estos métodos se enfocan en funciones o 
tareas específicas, mientras que otros evalúan la capacidad para tragar utilizando un enfoque 
más integral. Esto puede incluir la introducción de una o varias cucharaditas de agua y, en 
algunos protocolos, varias otras consistencias de alimentos o líquidos. A menudo se realiza 
un examen motor oral (incluida la frecuencia diadococinética)
para determinar dónde y cuáles son los déficits. La Tabla 3.2 describe varios componentes 
que pueden administrarse durante un examen clínico a pie de cama, sin embargo, estos 
quedan a criterio del médico y qué áreas deben evaluarse. Si bien la evaluación de 
cabecera no es invasiva y es fácil de realizar, se ha demostrado que este método predice 
mal la presencia de aspiración silenciosa. Emparejar el examen clínico con un 
instrumento (VFSS o FEES) se considera la mejor práctica.
Consejo clínico
En el caso de pacientes con traqueotomía, se 
pueden usar alimentos / líquidos contaminados con 
colorante azul durante su
examen. La presencia de tinte azulen el sitio de 
la traqueostomía o al succionar puede ser un 
signo de
aspiración.
3.3.2 Prueba de ingestión de agua
Esta prueba de detección se ha estudiado en la población con accidente cerebrovascular para establecer su validez como parte de una evaluación clínica de la 
deglución. Si bien la prueba original requería que un paciente ingiriera 3 oz (90 ml) de agua, también se han usado cantidades más pequeñas (Martino et al., 
2000).
Cuando no se proporcionó, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y las razones de probabilidad positiva y 
negativa (+ LR y -LR) para la prueba de ingestión de agua se calcularon para cada estudio y se resumieron en la siguiente tabla. El estándar 
de oro utilizado para confirmar la aspiración fue el examen VFSS o FEES. Los datos fueron proporcionados por los autores de DePippo et al. 
(1992) y encontraron que la sensibilidad y la especificidad informadas eran en realidad el VPP y el VPN. Una razón de verosimilitud (LR) 
mayor de 10 o menor de 0.1 se considera una evidencia sólida para descartar o descartar la aspiración, respectivamente. Mientras que los 
LR menores de 2 se consideran pequeños. Dados los datos a continuación, la prueba de ingestión de agua no parece demostrar valores 
predictivos altos al diagnosticar la aspiración y, por lo tanto, no es el método singular ideal cuando se prueba la aspiración. Se debe utilizar 
una evaluación instrumental para confirmar la aspiración y para delinear aún más la función de deglución.
Cuadro 3.3. El valor predictivo positivo y negativo y las razones de probabilidad positiva y negativa para la detección de aspiración 
mediante la prueba de ingestión de agua
Estudiar PPV (%) VAN (%) + LR - LR
DePippo et al., (1992) 
Garon et al., (1995) Chong 
et al., (2003) Lim et al., 
(2001)
Wu y col., (2004)
59
79
81,8
78,6
78,6
76
54
58,8
81,8
73,3
1,75
3,24
2.12
3.39
5.74
0,37
0,24
0,33
0,25
0,57
13
3.3.3 Estudio videofluoroscópico de la deglución
Q11. Describir la importancia de los estudios videofluoroscópicos de deglución (VFSS) en el tratamiento de la disfagia y la 
aspiración.
1. Considerado el "estándar de oro" en el diagnóstico de aspiración.
2. Los pacientes que aspiran más del 10% del bolo de prueba o que tienen problemas graves de motilidad oral y / o faríngea se consideran 
de alto riesgo de neumonía.
3. Puede delinear aún más el mecanismo detrás del trastorno de la deglución.
Cuando se sospecha de aspiración, el VFSS (también conocido como estudio de deglución de bario modificado) es considerado por 
algunos como el "estándar de oro" para confirmar el diagnóstico (Splaingard et al., 1988), y es la única evaluación recomendada por la Guía de 
Práctica Clínica de INESSS-ONF para la Rehabilitación de Adultos con TCE de moderado a grave por disfagia ( imagen de ejemplo 
proporcionada como Figura 3.3). Un VFSS examina las fases oral y faríngea de la deglución; sin embargo, el paciente debe tener 
suficientes habilidades cognitivas y físicas para someterse a la prueba (Bach et al., 1989). El participante es evaluado en una posición sentada 
en una silla diseñada para simular la postura ideal / óptima a la hora de comer. Se prueban materiales radiopacos de varias consistencias: se 
utilizan habitualmente líquidos espesos y delgados impregnados de bario, pudín, pan y galletas. Pacientes que aspiran más del 10% del bolo 
de prueba, o que tienen graves problemas orales y / o
Los problemas de motilidad faríngea en las pruebas VFSS se consideran de alto riesgo de neumonía (Logemann, 1983, 1989; Milazzo et 
al., 1989). En muchos casos, es difícil evaluar prácticamente si se ha aspirado un 10% o más del bolo de prueba. Sin embargo, el grado 
de aspiración observado en el estudio VFSS es un determinante crítico del manejo del paciente, y se deben realizar ajustes de precaución 
para garantizar la seguridad (Rasley et al., 1993).
Figura 3.3. Imagen de ejemplo de una evaluación VFSS que muestra aspiración. Fuente: (Hun Lee et al., 2017) Disponible aquí bajo 
licencia internacional CCA-Noncommercial 4.0.
https://www.researchgate.net/figure/Videofluoroscopic-swallowing-study-VFSS-shows-tracheal-aspiration-A-and-severe-bolus_fig1_322365992
14
3.3.4 Evaluación endoscópica con fibra óptica de la deglución
La evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES) es reconocida como una herramienta objetiva para la 
evaluación de la función de deglución y aspiración. FEES es un procedimiento que permite la visualización directa de la 
función de deglución pasando un tubo de fibra óptica flexible y delgado a través de la nariz para obtener una visión 
directa de la garganta durante la deglución. FEES permite la evaluación completa de la función de deglución a medida 
que los alimentos pasan de la boca a la garganta. La evaluación identifica anomalías funcionales y ayuda a determinar 
la posición y la textura de los alimentos más seguras para el paciente a fin de maximizar el estado nutricional y evaluar 
el riesgo de aspiración y el impacto de una deglución insegura. Aunque no hay estudios sobre poblaciones con LCA que 
cumplan con los criterios de inclusión de ERABI,
Figura 3.4. Una ilustración que muestra cómo se administran las TARIFAS. Fuente: (ATMOS 2010). Disponible
aquí
3.4 Criterios de diagnóstico
Los diagnósticos de disfagia y aspiración se realizan en base a un examen clínico y / o el uso de un examen instrumental (VFSS o FEES). Si 
se sospecha disfagia, los pacientes deben recibir 'nada por vía oral' (NPO) hasta que se pueda realizar una evaluación adecuada. La 
disfagia se puede diagnosticar basándose en los síntomas y disfunciones en una o más de las diferentes fases de la deglución (consulte la 
Figura 3.1). Si bien no es una lista exhaustiva, se analizan ejemplos de disfunción que pueden indicar un diagnóstico de disfagia o 
aspiración en cada una de las fases de deglución. El ejemplo más evidente de disfunción de la deglución es la aspiración, y algunos 
pacientes se describen como aspiradores silenciosos. Como se ha mencionado más arriba, la combinación de observaciones clínicas y 
evaluaciones se utilizan para determinar un diagnóstico de aspiración. Pasando por las fases de la deglución; durante la fase 
preparatoria oral, la masticación ineficaz puede ser un indicador de disfagia. Durante la fase de propulsión oral, las dificultades comunes 
que se pueden utilizar para el diagnóstico pueden ser el control ineficaz del bolo con la lengua o el `` embolsamiento '', mientras que
https://www.researchgate.net/figure/Fibre-optic-endoscopic-evaluation-of-swallowing-FEES-reproduced-from-ATMOS-2010_fig9_325813440
15
las dificultades observadas durante las fases orales pueden ser sellos bucolabiales ineficaces. Los problemas que pueden observarse durante la fase 
esofágica incluyen dificultad para contraer los músculos del esófago.
Ante la sospecha clínica de disfagia, se debe consultar a un patólogo del habla y el lenguaje (SLP) para una evaluación clínica. El SLP debe 
considerar VFSS o FEES como seguimiento de la evaluación clínica. La adición de una evaluación instrumental proporcionará una 
comprensión más completa de la dificultad para tragar que la observación clínica sola ( por ejemplo, identificando la aspiración 
silenciosa). Tras el diagnóstico, se debe realizar una evaluación nutricional, y los individuos deben ser colocados en el programa de 
manejo de la nutrición apropiado y tratados por un SLP. A continuación se presenta un algoritmo clínico (Figura 3.5) como un esquema de 
ejemplo de este proceso.
3.5 Intervenciones para la disfagia y la aspiración
Para los pacientes con disfagia después de un traumatismo craneoencefálico, según el estado de la función de 
deglución en el momento de la admisión, se han descrito tres tipos distintos de programas de rehabilitación: 1) no 
alimentación, 2) facilitación y alimentación, y 3) alimentación progresiva (Winstein , 1983). El objetivodel tratamiento de 
la disfagia es que un individuo se vuelva independiente en sus habilidades de alimentación, ya que las personas con 
disfagia que son alimentadas por otra persona tienen un riesgo 20 veces mayor de neumonía que aquellos pacientes 
que pueden alimentarse por sí mismos (Langmore et al., 1998). Las técnicas compensatorias suelen ser la primera línea 
de tratamiento, sin embargo, si no tienen éxito se utilizan técnicas terapéuticas.
Q12. Describir un programa específico de manejo de la disfagia en el momento de la admisión a cuidados intensivos para una persona con 
una LCA sospechosa de padecer disfagia.
1.
2.
Los pacientes agudos deben ser NPO hasta que se haya determinado la capacidad para tragar. UN evaluador capacitado debe evaluar a todos 
los pacientes agudos para detectar dificultades para tragar tan pronto como sea posible.
Un patólogo del habla y del lenguaje debe evaluar a todos los pacientes que no superen la prueba de deglución e identificar el curso 
de tratamiento adecuado.
Una persona capacitada en estrategias de alimentación de bajo riesgo debe proporcionar asistencia alimentaria o supervisión a los pacientes cuando 
sea apropiado.
Un dietista debe evaluar el estado de nutrición e hidratación de los pacientes que no superan la prueba de deglución.
Si el paciente es un aspirador severo, se inserta una sonda de alimentación no oral.
Si el paciente es un aspirador leve a moderado, el tratamiento está determinado por los hallazgos de VFSS. Para estos pacientes, se utilizan 
técnicas de tratamiento compensatorio.
3.
4.
5.
6.
7.
dieciséis
Figura 3.5. Un algoritmo clínico que muestra un ejemplo de una estrategia de manejo para un individuo con disfagia. Nada por boca 
(NPO); Patólogo del habla y el lenguaje (SLP); Estudio videofluoroscópico de deglución (VFSS); Evaluación endoscópica de fibra óptica 
de la deglución (FEES).
17
3.5.1 Pautas de mejores prácticas para el tratamiento de la disfagia en casos de accidente cerebrovascular
En 2016, un comité de consenso de la Heart and Stroke Foundation of Ontario desarrolló pautas de mejores prácticas 
para el manejo de la disfagia. (Lee et al., 2016). Las secciones relevantes de las recomendaciones se resumen a 
continuación.
Recomendaciones canadienses de mejores prácticas sobre accidentes cerebrovasculares: tratamiento de la disfagia y 
la desnutrición (Heart and Stroke Foundation of Ontario, 2002)
•
•
•
•
•
Mantenga NPO hasta que se determine el estado de deglución.
Cuidado bucal regular, con un mínimo de agua para limitar la acumulación de bacterias. Detecte el estado de 
deglución una vez que esté despierto y alerta por un miembro del equipo capacitado. Detecte temprano los factores 
de riesgo de una mala nutrición por un miembro del equipo capacitado. Evaluación de la deglución por un patólogo 
del habla y el lenguaje para:
a. Evalúe la capacidad para tragar.
segundo. Determine el riesgo de complicaciones al tragar.
C. Identificar los factores asociados que pueden comprometer la deglución y la nutrición.
re. Recomendar un programa de manejo individualizado apropiado que incluya una dieta adecuada.
mi. Controle el estado de hidratación.
Cuando sea apropiado, asistencia de alimentación o supervisión a la hora de comer por parte de personas capacitadas en estrategias de 
alimentación de bajo riesgo.
Evaluar el estado de nutrición e hidratación de aquellos que no pasan la prueba; reevaluar regularmente. Educación del 
paciente y familiares con seguimiento al alta.
Considerar los deseos y valores del paciente y la familia con respecto a la nutrición oral y no oral; proporcionar información que 
permita elecciones informadas.
•
•
•
•
3.5.2 Técnicas de tratamiento compensatorio
Q13. Describa algunas técnicas de tratamiento compensatorio para la disfagia después de una LCA.
1. Ajuste postural de la cabeza, el cuello y el cuerpo para modificar las dimensiones de la faringe y optimizar el flujo del bolo 
(incluido el mentón, el giro de la cabeza, etc.) (Figura 3.6).
2. Alteraciones de la consistencia y viscosidad de los alimentos.
3. Técnicas de estimulación sensorial para mejorar la información sensorial.
Las técnicas de tratamiento compensatorio no implican el tratamiento directo del trastorno de la deglución.
Su propósito es reducir o eliminar los problemas de deglución y el riesgo de aspiración sin cambiar la fisiología de la deglución (Logemann, 1991, 
1999). Las técnicas de tratamiento compensatorio suelen ser la primera estrategia de rehabilitación que se inicia. Ejemplos de estrategias 
compensatorias incluyen: (a) estrategias de alimentación de bajo riesgo, (b) ajustes posturales al comer, (c) técnicas de estimulación 
sensorial utilizadas para mejorar
18
información sensorial antes o durante la deglución, y (d) alteraciones en la consistencia y viscosidad de los alimentos
(Logemann, 1999). Las personas que pueden desempeñar un papel en las técnicas de alimentación segura son los patólogos del habla y el lenguaje, los 
asistentes de trastornos comunicativos, los dietistas registrados, los terapeutas ocupacionales, los fisioterapeutas, los médicos y las enfermeras registradas 
(RN o RPN).
3.5.2.1 Estrategias de alimentación de bajo riesgo
Q14. Describe algunas estrategias de alimentación de bajo riesgo.
De Heart and Stroke Foundation, 2016:
1. Ambiente tranquilo para comer, con mínimas distracciones.
2. El paciente está en posición vertical con el cuello ligeramente flexionado hacia la línea media.
3. Cuidado bucal adecuado.
4. Alimente al nivel de los ojos.
5. Alimente lentamente.
6. Alimente con cucharaditas de metal (no de plástico).
7. Beba de una copa de boca ancha o una pajita para reducir la extensión del cuello hacia atrás.
8. Asegúrese de que se haya tragado el bolo antes de ofrecer más.
9. Coloque correctamente al paciente y controle durante 30 minutos después de cada comida.
10. Autoalimentación.
Q15. Describa por qué son necesarias las estrategias de alimentación de bajo riesgo.
1. La introducción de estrategias de bajo riesgo reduce el riesgo de asfixia, la incidencia de neumonía y permite a los pacientes ganar más 
autonomía en la alimentación.
En un esfuerzo por reducir el riesgo de neumonía después de un accidente cerebrovascular, se anima a los pacientes a que se alimenten por sí mismos 
siempre que sea posible (Heart and Stroke Foundation, 2013). Hasta donde sabemos, no existen estudios específicos para la población con LCA que evalúen 
los beneficios de la autoalimentación; sin embargo, existen puntos en común entre la población con accidente cerebrovascular y LCA en términos de la 
presentación clínica y los síntomas de disfagia y aspiración. Para los pacientes con accidente cerebrovascular que necesitan ayuda para comer, existe un 
consenso de que se debe proporcionar apoyo a la altura de los ojos. Si se requiere asistencia completa para la alimentación, debe ser proporcionada 
por personal capacitado que utilice estrategias de alimentación de bajo riesgo.
Haga clic AQUÍ para ver la Guía de práctica clínica de INESSS-ONF para la rehabilitación de adultos con
TBI moderado a grave durante la alimentación
https://braininjuryguidelines.org/modtosevere/guideline-system-pages/topic/?tx_onfdocs_onfdocuments%5Btopics%5D=36&tx_onfdocs_onfdocuments%5Baction%5D=show&tx_onfdocs_onfdocuments%5Bcontroller%5D=Topics&cHash=473f7b375bdb35ca4de56eed6fe76498
https://braininjuryguidelines.org/modtosevere/guideline-system-pages/topic/?tx_onfdocs_onfdocuments%5Btopics%5D=36&tx_onfdocs_onfdocuments%5Baction%5D=show&tx_onfdocs_onfdocuments%5Bcontroller%5D=Topics&cHash=473f7b375bdb35ca4de56eed6fe76498
19
3.5.2.2 Técnicas posturales
Mover al paciente o cambiar la posición de la cabeza, el cuello o el cuerpo puede ayudar a cambiar la dirección del flujo del bolo, mejorando así el 
aclaramiento orofaríngeo y reduciendo el riesgo de aspiración. Hay cinco posturas (tabla 3.4) que han demostrado tener éxito en ayudar a laspersonas a mejorar la función de deglución. Estos incluyen: mentón hacia arriba, mentón hacia abajo, giro de cabeza (izquierda o derecha), 
cabeza inclinada (izquierda o derecha) y acostado (Logemann, 1998). Estos se ilustran en la Figura 3.6 a continuación.
Tabla 3.4 Cinco posturas para mejorar la función de deglución (Logemann, 2008)
Postura Beneficios
1. Postura de la barbilla hacia abajo
•
•
Útil para quienes tienen problemas de retracción de la base de la lengua.
El mecanismo de cambio ensancha las valéculas, permitiendo que las valéculas contengan mejor el bolo en caso de 
retraso faríngeo.
Útil para quienes tienen problemas de propulsión de la lengua oral.
Ayuda a ganar la presión lingual adecuada para expulsar la comida o el líquido de la boca y entrar en la faringe.
Implica girar la cabeza hacia el lado que está dañado. Luego, el bolo 
se dirige a través del lado seguro "normal".
La cabeza se inclina hacia el lado más fuerte para promover el flujo de alimentos y líquidos a través del mismo lado.
Efectivo en aquellos con contracción de la pared faríngea posterior o elevación laríngea reducida con residuo resultante y 
aspiración posterior después de la deglución. Los residuos o la acumulación de alimentos o líquidos en la faringe tienen 
menos capacidad para ingresar a las vías respiratorias, ya que la gravedad empuja el bolo hacia la pared faríngea posterior y 
se mueve más fácilmente a través del esófago (Drake et al., 1997; Rasley et al., 1993). ).
•
•
•
•
•
•
•
2. Postura de la barbilla hacia arriba
3. Giro de cabeza (izquierda o derecha)
4. Inclinación de la cabeza (izquierda o derecha)
5. Tumbado
Figura 3.6. Ilustración de ajustes posturales para mejorar la deglución.
3.5.2.3 Modificación de la dieta
Q16. ¿Cuáles son algunas modificaciones comunes de la dieta que pueden ayudar a tragar?
1. Para texturas sólidas, la comida se puede cortar en cubitos, picar o hacer puré.
2. En el caso de los líquidos, pueden espesarse hasta obtener consistencias de néctar, miel o budín.
3. Otras modificaciones, como no productos de pan o alimentos de consistencia mixta, pueden ser beneficiosas.
La consistencia de los alimentos debe elegirse en función de la naturaleza específica del déficit que experimenta el paciente. También debe tenerse en 
cuenta que las restricciones dietéticas y la modificación de la consistencia deberían ser la última estrategia examinada (Logemann, 1997). 
Restricciones a dietas y consistencias, especialmente líquidos diluidos,
20
puede ser muy desafiante ya que las personas casi siempre encuentran fluidos delgados en su vida diaria (Logemann,
1997). Dicho esto, las dietas para aquellos que han sido identificados con disfagia que no remedian otras estrategias compensatorias son 
generalmente determinadas por patólogos del habla y el lenguaje u otras personas capacitadas en el manejo de la disfagia. Estos pacientes pueden 
comenzar con una dieta muy restrictiva (líquidos de varias consistencias - purés) y pasar a dietas menos restrictivas (cortadas en cubitos a 
alimentos regulares) a un ritmo que se ha considerado seguro para esa persona (Kramer et al., 2007). Pedirle al paciente que limite la cantidad de 
comida que intenta tragar (p. Ej. Bocados más pequeños, ritmo más lento, etc.) también ayudará a reducir las complicaciones derivadas 
de la disfagia.
Para aumentar el consumo de líquidos y disminuir el riesgo de deshidratación, el El Protocolo de agua libre de Frazier permite que los pacientes 
que reciben líquidos espesados reciban agua diluida de forma regular entre comidas.
Los líquidos espesados no apagan la sed de la misma manera que lo hace el agua diluida normal; por lo tanto, el agua regular, en combinación 
con los líquidos espesados recomendados, ayuda a algunos pacientes a satisfacer mejor sus necesidades diarias de hidratación. A los 
pacientes que son NPO a menudo se les permite tomar agua (después de la evaluación) y a aquellos que han tenido éxito con varios cambios 
posturales se les pide que utilicen estas maniobras posturales al beber agua. El protocolo Frazier Free Water establece que, por política, el agua 
está permitida para cualquier paciente NPO o con una dieta disfásica (Panther, 2005).
Como recurso potencial, la Iniciativa internacional de estandarización de la dieta para la disfagia ( IDDSI.org ) es un esfuerzo de colaboración de 
profesionales de las áreas de nutrición, medicina, patología del habla, enfermería, seguridad del paciente y más. Su objetivo es desarrollar una 
estandarización de alimentos y líquidos de textura modificada para personas con disfagia. El marco IDDSI (Figura 3.7) a continuación 
proporciona un consenso sobre la terminología y la medición de las modificaciones de alimentos y bebidas para personas con disfagia. El 
Apéndice A al final de esta guía proporciona una ilustración más completa del marco a continuación. También se ha agregado un 
ejemplo de tabla de modificación de alimentos (Tabla 3.5) del Parkwood Institute, Londres, ON CA, como referencia sobre qué alimentos 
pueden incluirse en cada categoría de textura.
Cuadro 3.5. Ejemplo de resumen del folleto de modificación de la dieta del Parkwood Institute, SJHC, London, Ontario, 
Canadá.
Textura Modificadores de alimentos Fluidos
Regular: comida sin modificar. Sin partículas secas: retire toda la comida 
seca y quebradiza.
No hay productos de pan regulares:
retire todos los alimentos tipo pan gomosos 
o pastosos.
Sin consistencia mixta:
Retire los alimentos que combinan un 
sólido y un líquido.
Listo: alimentos sin modificar, pero las carnes asadas se cortan 
en cubitos.
Delgado: fluidos que son delgados a 
temperatura ambiente (por ejemplo, agua).
Néctar espeso: consistencia de néctar y 
sorbido de una taza.
En cubitos: las carnes se cortan en cubitos, los artículos de 
proteína blanda se permiten enteros, no se permiten verduras 
crudas y los artículos que se sirven en un bollo no están 
permitidos.
Picado: las carnes y verduras están picadas, se permiten 
artículos de proteína blanda y no se permiten artículos 
servidos en un panecillo.
Puré: Todos los alimentos tienen una consistencia suave, tipo 
pudin. No se permiten alimentos particulados. Todos los platos 
principales (carne / pescado / aves, patatas, verduras, frutas, 
postres) son puré. Todas las sopas se cuelan
Miel espesa: consistencia de miel 
líquida y sorbido de una taza.
Sin costra: quitar todos los 
artículos tipo pan con costra, o 
quitar la costra.
Pudín espeso: consistencia de pudín 
y se come con cuchara.
https://iddsi.org/
21
Figura 3.7. Marco internacional de estandarización de la dieta para la disfagia (IDDSI).
3.5.3 Técnicas de tratamiento terapéutico
Q17. ¿Cuáles son algunas técnicas de tratamiento terapéutico en la disfagia para reducir el riesgo de aspiración?
1. Ejercicios orales y motores, como: rango de movimiento, aducción de las cuerdas vocales y ejercicios de Shaker.
2. Maniobras de deglución.
3. Válvula de habla Passy-Muir (PMV).
4. Estimulación termo-táctil.
Las técnicas de terapia están diseñadas para alterar la fisiología de la deglución (Logemann, 1999). Incluyen tareas de rango de 
movimiento y manejo de bolo para mejorar el control neuromuscular sin realmente tragar, y
22
maniobras de deglución que se dirigen a aspectos específicos de la etapa faríngea de la deglución. En esta categoría se incluyen tanto las 
técnicas de tratamiento médico como quirúrgico (Logemann, 1991); Por lo general, estas intervenciones solo se inician una vez que los ensayos 
de técnicas compensatorias no han tenido éxito.
3.5.3.1 Ejercicios orales y motores
Los ejercicios de rango de movimiento para la lengua y las estructuras faríngeas son 
algunos de los ejercicios motores más comunes para quienes han desarrollado un 
trastorno de la deglución (Logemann, 1998). Estos ejercicios están diseñados para 
mejorar la fuerza, el movimiento, la conciencia y la coordinación muscular altragar 
(Kramer et al., 2007). Esta no es una lista exhaustiva de los ejercicios disponibles.
Consejo clínico
Considere incorporar en la práctica dispositivos de 
ejercicio motor oral (como el Ejercitador motor oral 
Abilex *, desarrollado por un SLP). Pueden ser 
más fáciles de usar para el paciente que un 
depresor de lengua y vienen con videos de 
práctica e instrucciones.
Ejercicios de rango de movimiento de la estructura faríngea:
Al participar en ejercicios de rango de movimiento, se le pide al individuo que apriete o 
tense los músculos de la mandíbula mientras contiene la respiración desde una posición 
sentada. Este ejercicio no se recomienda
para aquellos con presión arterial no controlada (Logemann, 1998). Se recomienda que este ejercicio se realice de cinco a diez veces al día 
durante cinco minutos. Para ayudar a mejorar el tránsito oral, se pueden implementar ejercicios para ayudar en la elevación y lateralización de la 
lengua. Aquí se le puede pedir al paciente que realice ejercicios de lengua muy específicos en un esfuerzo por mejorar el habla y la deglución 
(Logemann, 1998). También se les puede pedir a las personas que participen en ejercicios de resistencia de la lengua (empujar la lengua contra un 
depresor de lengua o palito de paleta durante 1 segundo) y ejercicios de control de bolo (para permitir que el paciente aprenda a controlar o 
manipular los elementos colocados en la boca) (Logemann, 1998).
Ejercicios de aducción de cuerdas vocales
Para mejorar la calidad vocal y reducir el riesgo de aspiración, se pide a las personas que empujen hacia abajo, con una mano contra una silla, 
mientras producen una voz clara. Después de esto, se le pide al individuo que repita un sonido “ah” cinco veces. Se recomienda que estos ejercicios 
se repitan tres veces en secuencia, de cinco a diez veces al día durante cinco minutos. Si no hay una mejora significativa en la deglución al final de 
una semana, se puede pedir a los individuos que se detengan en el asiento de una silla, mientras están sentados en ella, y prolonguen la fonación 
(Logemann, 1998). Este ejercicio se recomienda para aquellas personas con problemas de aducción de las cuerdas vocales (Kramer et al., 2007).
El ejercicio Shaker
Se pide a los pacientes que se acuesten en el suelo o en la cama y que levanten la 
cabeza lo suficiente como para verse los dedos de los pies. Esta posición se mantiene 
durante un minuto y luego el paciente descansa durante un minuto. El ejercicio se repite 
tres veces. Siguiendo esta secuencia, el paciente levanta la cabeza, mira los dedos de los 
pies y luego baja la cabeza. Esta secuencia, cabeza arriba, luego abajo, se repite
30 veces. Se recomienda que el ejercicio Shaker se complete tres veces al día durante un período de seis semanas. Se ha 
demostrado que este ejercicio tiene cierto éxito en la mejora del movimiento hiolaríngeo;
Consejo clínico
YouTube normalmente tiene videos tutoriales para la 
mayoría de los ejercicios. Aquí hay un video rápido que 
demuestra el Shaker
Ejercicio
https://www.youtube.com/watch?v=8yXIXxGv3Ww
https://www.youtube.com/watch?v=8yXIXxGv3Ww
23
sin embargo, no se ha estudiado específicamente en la población con LCA (Logemann, 2008; Shaker et al., 2002; Shaker et al., 1997).
3.5.3.2 Maniobras de deglución
Q18. Enumere al menos dos maniobras de deglución que pueden usarse en el manejo de la disfagia.
Cuatro posibles maniobras de deglución son:
1. Deglución supraglótica.
2. Deglución super-supraglótica.
3. Tragar con esfuerzo.
4. Maniobra de Mendelsohn.
Durante la etapa aguda de la recuperación, los pacientes pueden experimentar más dificultades para tragar que después durante la rehabilitación. No 
abordar y tratar las dificultades para tragar en la etapa aguda puede conducir a un cumplimiento deficiente de las modificaciones dietéticas recomendadas 
y posibles contratiempos debido a la neumonía por aspiración. Estas infecciones pueden convertirse rápidamente en una barrera para la capacidad del 
paciente de participar plenamente en cualquier rehabilitación formal. Las dificultades para tragar después de una LCA son a menudo el resultado de comer 
demasiado rápido, tomar bocados grandes, deficiencias cognitivas y disminución de la sensibilidad para tragar (Logemann, 1998; Youmans y Stierwalt, 
2005). Para abordar las dificultades para tragar, se han desarrollado varias maniobras, cada una de las cuales aborda una presentación de disfagia 
específica. Para que los pacientes tengan éxito con cada una de estas maniobras, deben tener la capacidad de seguir instrucciones; también deben estar 
alerta y ser capaces de realizar el esfuerzo físico necesario para realizar las maniobras correctamente (Kramer et al., 2007). Estas maniobras se describen 
en la Tabla 3.6.
Cuadro 3.6. Maniobras de deglución.
TragarManeuver Descripción
Golondrina supraglótica Esta maniobra fue “Diseñado para cerrar las vías respiratorias al nivel de las cuerdas vocales verdaderas antes y 
durante la deglución” (Logemann, 1998; Logemann et al., 1997). En esta maniobra se pide a los individuos que 
contengan la respiración mientras tragan y luego tosa inmediatamente después de tragar. Esta maniobra estimula el 
cierre de las cuerdas vocales verdaderas en un esfuerzo por abordar el cierre reducido o retardado de las cuerdas 
vocales o la deglución faríngea retardada. La parte de tos de esta maniobra está destinada a expulsar cualquier objeto 
o residuo del vestíbulo laríngeo.
Durante esta maniobra, se pide a los individuos que inspiren y contengan el aire mientras se empuja hacia abajo con 
fuerza, traguen mientras retienen la respiración y empujen hacia abajo, luego tosa inmediatamente después de tragar 
(Logemann et al., 1997). Este procedimiento está diseñado " cerrar la entrada de las vías respiratorias antes y durante la 
deglución ”( Logemann,
1998). La maniobra de deglución súper supraglótica se utiliza para abordar el cierre reducido de la entrada de la vía 
aérea (Logemann, 1997).
El paciente repite la deglución por segunda vez después de la deglución inicial. Esto puede ayudar a reducir los 
residuos del bolo y la probabilidad de aspiración. Esta técnica fue diseñada para " aumentar el movimiento 
posterior de la base de la lengua ”(Kramer et al., 2007). A medida que el individuo traga, se le pide que apriete 
con fuerza todos los músculos (músculos de la garganta y del cuello) que usa para tragar. Esta maniobra está 
destinada a abordar el movimiento posterior reducido de la base de la lengua. El objetivo de esta maniobra es 
remediar el movimiento laríngeo deficiente y la descoordinación de la deglución (Logemann, 1997). Mejoras al 
tragar
Super-supraglótico
Golondrina
Repetir tragar
Tragar con esfuerzo
Maniobra de Mendelsohn
24
la función se logra a través de "Aumentando la extensión y duración de la elevación laríngea, 
aumentando así la duración y el ancho de la abertura cricofaríngea"
(Logemann, 1998). Por lo general, a los pacientes se les pide que traguen, pero mientras lo hacen, que 
sostengan la nuez de Adán durante 2-3 segundos y luego completen la deglución. Se recomienda que este 
ejercicio se realice varias veces al día.
3.5.3.3 Válvula parlante Passy-Muir
La aspiración a menudo es problemática en pacientes hospitalizados que tienen una traqueotomía. Estos pacientes son esencialmente incapaces 
de alcanzar el intervalo apneico necesario para una deglución eficaz (Bell, 1996). Se cree que la normalización de la presión del aire subglótica, 
lograda mediante la colocación de una válvula parlante Passy Muir (PMV), reduce el potencial de aspiración. La válvula se puede conectar al 
conector de 15 mm que se encuentra en la mayoría de los tubos de traqueotomía para adultos (Dettelbach et al., 1995; Passy et al., 1993). 
Mientras usan la válvula, los pacientes también tienen la oportunidad de expresarse verbalmente más fácilmente (Bell, 1996). Passy y col. (1993) 
encontraron que lospacientes comenzaron a hablar casi de inmediato y su habla mejoró, lo que les facilitó la comunicación con el personal del 
hospital, los médicos y la familia. Esta facilidad de comunicación es muy beneficiosa para la capacidad del paciente de dirigir su propio cuidado. 
Los beneficios de la PMV incluyen: oxigenación mejorada, secreciones orales y nasales disminuidas, sentido del olfato mejorado, aclaramiento 
mejorado de las vías respiratorias y mejor deglución (Bell, 1996). Sin embargo, para determinar su eficacia específicamente dentro de la población 
con LCA, se recomienda realizar más investigaciones. También existen otras válvulas de habla que han demostrado una eficacia similar a la PMV.
3.5.3.4 Estimulación térmica-táctil
La estimulación térmica o estimulación térmica-táctil se desarrolló para estimular el reflejo de deglución en pacientes con deterioro 
neurológico (Lazzara et al., 1986). El procedimiento de estimulación térmica-táctil implica que el paciente abra la boca y aplique un 
espejo laríngeo frío en la base de los arcos fauciales. El espejo, mientras está en contacto con el arco, se frota cinco veces hacia 
arriba y hacia abajo. Para aquellos pacientes que han sufrido una lesión, el contacto se hará en el lado no lesionado de la boca 
(Logemann, 1998). Es posible que la deglución faríngea no se active en el momento de la estimulación, pero el propósito es aumentar 
la sensibilidad para tragar en el sistema nervioso central. El objetivo de esta estimulación es provocar la deglución faríngea rápida y 
conscientemente cuando se desee (Logemann, 1998).
3.6 Intervenciones de cuidado bucal
Q19. ¿Por qué es importante el cuidado bucal en el tratamiento de pacientes con disfagia?
1. La investigación sugiere que la introducción de bacterias orales en los pulmones por aspiración es más problemática que la 
comida o el líquido que se aspira (Clayton, 2012).
25
Q20. ¿Cuándo es el mejor momento para iniciar el cuidado bucal con un paciente que tiene disfagia?
1. El cuidado bucal debe ser minucioso y realizarse antes de comer o beber (Clayton, 2012).
Haga clic AQUÍ para ver la Guía de práctica clínica de INESSS-ONF para la rehabilitación de adultos con
TBI moderado a grave en el cuidado bucal
La higiene bucal y el cuidado dental se han convertido en un componente importante del tratamiento en individuos después de un accidente 
cerebrovascular y un TCE (Clayton, 2012; Zasler et al., 1993). La provisión real de cuidado bucal es más desafiante en pacientes con TBI dada la 
presentación frecuente de importantes problemas de comunicación cognitiva que incluyen: fatiga, nivel reducido de alerta, cooperación y 
comprensión, así como la falta de recuperación física necesaria para completar la tarea de cepillarse independientemente Zasler y col., 1993). 
Por las razones enumeradas, así como por una capacitación inadecuada o insuficiente del personal, es posible que se asigne menos prioridad a la 
atención bucal como parte de la rutina de atención general.
A diferencia de la población general, el cuidado bucal en pacientes con disfagia se realiza mejor antes de comer / beber. 
La razón es que la introducción de bacterias orales en los pulmones por aspiración es más problemática que la comida 
o el líquido que se aspira solo. El cepillado antes de comer / beber para pacientes con disfagia significa que las 
bacterias no tienen la oportunidad de introducirse en los pulmones incluso en “aspiradores conocidos”, lo que reduce la 
incidencia de neumonía (Seguin et al., 2014). Una variedad de estudios controlados superiores han demostrado que las 
intervenciones de cuidado bucal, como las rutinas de cuidado bucal y los procedimientos de descontaminación, reducen 
significativamente las tasas de neumonía asociada al ventilador, además de estar asociadas con una disminución de las 
tasas de mortalidad (Yoneyama et al., 2002).
Estudio clave
Autor / Año /
País / Estudio
Diseño / PEDro Score / N
Métodos Salir
Población: Neoplasias (61,7%), Traumatismo craneoencefálico 
(28,3%), Politraumatismo (10%).
Intervención: Los pacientes fueron asignados al azar al grupo 
de clorhexidina o al grupo de placebo. Aquellos en el grupo de 
clorhexidina tuvieron descontaminación antiséptica de la placa 
dental y la mucosa oral mediante la aplicación del gel en su 
cavidad oral. El gel no se enjuagó después de la aplicación.
Medida de resultado: Tasa de infecciones, puntuación de placa.
1. La puntuación de la placa aumentó significativamente en el grupo 
de placebo y disminuyó en el
grupo clorhexidina (p <0.05).
2. Los resultados posteriores al tratamiento indican que el grupo de 
placebo adquirió infecciones nosocomiales, incluida la neumonía 
nosocomial, con más frecuencia que en el grupo de clorhexidina.
3. La mortalidad en el grupo de tratamiento fue menor (3.3% vs 10%), al 
igual que la duración de la estadía (5.1 • 1,6 frente a 6,8 • 3,5, p = 0,0187), 
en comparación con el grupo placebo.
Cabov y col. (2010)
Croacia
RCT
PEDro = 8
N = 60
https://braininjuryguidelines.org/modtosevere/guideline-system-pages/topic/?tx_onfdocs_onfdocuments%5Btopics%5D=36&tx_onfdocs_onfdocuments%5Baction%5D=show&tx_onfdocs_onfdocuments%5Bcontroller%5D=Topics&cHash=473f7b375bdb35ca4de56eed6fe76498
https://braininjuryguidelines.org/modtosevere/guideline-system-pages/topic/?tx_onfdocs_onfdocuments%5Btopics%5D=36&tx_onfdocs_onfdocuments%5Baction%5D=show&tx_onfdocs_onfdocuments%5Bcontroller%5D=Topics&cHash=473f7b375bdb35ca4de56eed6fe76498
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20602280
26
El estudio clave anterior mostró que el tratamiento antiséptico, en comparación con el tratamiento con placebo, disminuyó las puntuaciones de placa, las tasas 
de infecciones nosocomiales y redujo significativamente la mortalidad (Cabov et al., 2010). El cuerpo de literatura existente sobre poblaciones con LCA 
proporciona específicamente un fuerte incentivo para ver que todos los pacientes con LCA que no pueden manejar su propio cuidado bucal reciban 
apoyo para hacerlo.
Haga clic AQUÍ para ver el módulo completo de ERABI para intervenciones de cuidado bucal
3.7 Manejo nutricional
El manejo nutricional de las personas que se recuperan de una LCA presenta muchos desafíos. A pesar de los esfuerzos de los médicos, varios 
factores hacen que sea difícil evitar la desnutrición en los pacientes con LCA, incluidos los cambios metabólicos que ocurren después de la lesión 
(Elovic, 2000). En el caso de una LCA, el daño al centro de control metabólico puede causar respuestas sistémicas más graves y prolongadas que 
las observadas en muchas otras formas de lesión. Esto puede ser una consecuencia del cambio en los mecanismos de retroalimentación después de 
la lesión y del papel crítico del cerebro en el desencadenamiento de la respuesta metabólica (Young et al., 1992). Loan (1999) señaló que 
inmediatamente después de la LCA, se produce un aumento de la hormona catabólica y contrarreguladora (glucagones y cortisol). "Deficiencias de 
hormona estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante (LH), y la hormona del crecimiento (GH) indican una alteración en el mecanismo de 
retroalimentación hipotalámico-pituitaria que normalmente regula el metabolismo ”(Loan, 1999). Dependiendo de la gravedad de la lesión, los 
requisitos nutricionales aumentarán notablemente, mientras que la gastroparesia y el íleo pueden retrasar el inicio del soporte nutricional enteral en 
pacientes con ventilación mecánica. Para obtener más información sobre los cambios metabólicos después de una LCA, consulte el Módulo 
neuroendocrino en ERABI.
Haga clic AQUÍ para ver la Guía de práctica clínica de INESSS-ONF para la rehabilitación de adultos con
TBI moderado a grave en el manejo nutricional
Recomendaciones de ABIKUS (Bayley, 2007): Manejo nutricional
• Se debe evaluar el estado nutricional de todos los pacientes con lesiones cerebrales con deterioro o discapacidad significativa en curso mediante un 
método validado,dentro de las 48 horas posteriores a la admisión / aparición de la lesión. (ABIKUS B, adaptado de RCP, G52, p.30) (G64-p.26).
• Cuando los pacientes no pueden mantener una nutrición adecuada por vía oral, la nutrición debe proporcionarse a través de una sonda nasogástrica 
dentro de las 48 horas posteriores a la lesión, en colaboración con un médico, dietista y personal de enfermería (ABIKUS A, formulario adaptado 
RCP G53, p. 30) ( G65-pág.26).
• Un dietista capacitado en el manejo de lesiones cerebrales debe revisar las necesidades de nutrición e hidratación con regularidad. Esto 
debe incluir pesar regularmente al paciente (ABIKUS C, adaptado de RCP, G55,
pág.30) (G66-pág.26).
• Es posible que sea necesario modificar las necesidades nutricionales de acuerdo con las demandas metabólicas cambiantes (ABIKUS B, adaptado 
de RCP, G54, p.30) (G67-p.26).
• Si el paciente no puede recibir una nutrición adecuada por vía oral durante más de 2 a 3 semanas después de la lesión, se debe instaurar 
una gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) o una intervención similar, a menos que esté contraindicado. (ABIKUS B, adaptado de 
RCP, G56, p.30) (G68-p.26).
https://erabi.ca/modules/module-5/
https://braininjuryguidelines.org/modtosevere/guideline-system-pages/topic/?tx_onfdocs_onfdocuments%5Btopics%5D=37&tx_onfdocs_onfdocuments%5Baction%5D=show&tx_onfdocs_onfdocuments%5Bcontroller%5D=Topics&cHash=b5db8129c66266f15329702056672062
https://braininjuryguidelines.org/modtosevere/guideline-system-pages/topic/?tx_onfdocs_onfdocuments%5Btopics%5D=37&tx_onfdocs_onfdocuments%5Baction%5D=show&tx_onfdocs_onfdocuments%5Bcontroller%5D=Topics&cHash=b5db8129c66266f15329702056672062
27
3.7.1 Desnutrición después de una LCA
La incidencia de desnutrición después de una LCA es difícil de estimar. No se han utilizado criterios consistentes para definirlo y relativamente pocos 
estudios han examinado el tema. Entre los estudios que evaluaron el estado nutricional de los pacientes en la fase aguda de la lesión, solo se 
informaron cambios, que típicamente eran disminuciones, en los parámetros nutricionales. Además, se ha informado una pérdida de peso sustancial 
dentro de las primeras semanas y ciertamente es indicativo de un estado nutricional comprometido. Brooke y col. (1989) informaron una pérdida de 
peso promedio de 13,2 kg desde el momento de la lesión hasta la admisión en un centro de rehabilitación. De manera similar, Weekes y Elia (1996) 
también informaron pérdida de peso desde el momento de la lesión hasta el día 19 (9,8 kg) entre cuatro jóvenes varones previamente sanos. En la fase 
de rehabilitación temprana, Brooke et al. (1989) informaron que el 60% de los pacientes se consideraron con bajo peso, mientras que Haynes 
(1992) informó un 58%. Sin embargo, también se ha informado obesidad entre pacientes, típicamente en la fase crónica de recuperación (Henson et 
al., 1993).
Q21. ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo de desnutrición en personas con una LCA?
1. Estado hipermetabólico.
2. Estado hipercatabólico asociado a lesiones adicionales.
3. Disminución del nivel de conciencia.
Como resultado del hipermetabolismo y el hipercatabolismo, tanto las necesidades de energía como de proteínas se elevarán en las primeras 
semanas posteriores a la lesión (Souba y Wilmore, 1999). Se han informado balances negativos de energía y nitrógeno, que pueden superar los 
30 gramos / día, durante la primera semana después de la lesión (Bruder et al., 1994; Weekes & Elia, 1996; Wilson et al., 2001; Young et al., 
1985 ). Aunque la atrofia muscular se produce como consecuencia del reposo en cama y la inmovilización, sólo una parte de estas pérdidas 
responde a intervenciones nutricionales (Behrman et al., 1995). Dénes (2004) afirmó que los problemas de rehabilitación asociados con los 
pacientes con LCA gravemente desnutridos incluyen un aumento de la aparición de complicaciones, más dificultades para la 
movilización del paciente, una mayor frecuencia de la necesidad de operar las contracturas y una mayor estancia en la unidad de 
rehabilitación. Actualmente hay poca investigación sobre el estado nutricional de las personas con LCA durante la rehabilitación.
Q22. Definir hipermetabolismo
1. Un aumento en la tasa metabólica por encima de lo previsto mediante ecuaciones, que tienen en cuenta la edad, el sexo, la altura y el peso.
2. Caracterizado por un mayor consumo de oxígeno y excreción de nitrógeno después de una lesión.
El hipermetabolismo se ha definido como un aumento de la tasa metabólica por encima de lo que se predice utilizando ecuaciones que 
tienen en cuenta la edad, el sexo, la altura y el peso (Souba y Wilmore, 1999). Se cree que el estado hipermetabólico, que se 
caracteriza por un mayor consumo de oxígeno y excreción de nitrógeno después de una lesión, está mediado por un aumento en i) 
hormonas contrarreguladoras como la epinefrina, norepinefrina y cortisol, ii) corticosteroides y iii) mediadores proinflamatorios y 
citocinas (Pepe Y Barba, 1999). Se ha informado de una tremenda variabilidad con respecto a la magnitud del estado hipermetabólico 
posterior a una LCA. Es probable que las variaciones se deban a la sincronización de las mediciones,
28
características del paciente (nivel inicial de lesión, infecciones concomitantes) y manejo (es decir, craneotomía, intubación y sedación y 
/ o uso de barbitúricos, temperatura ambiente).
3.7.2 Rutas y momentos de las intervenciones nutricionales no orales
3.7.2.1 Nutrición enteral
La nutrición enteral (EN) consiste en proporcionar los requisitos nutricionales completos directamente en el estómago, el duodeno o el yeyuno mediante 
un tubo gastroentérico. La NE es beneficiosa cuando los pacientes no pueden ingerir nutrientes de forma independiente, pero sus funciones corporales 
aún permiten la digestión de los alimentos.
Q23. ¿Cuáles serían las indicaciones de la alimentación enteral?
1. Se requiere alimentación enteral cuando un individuo tiene disfagia significativa, tasas elevadas de aspiración, está en coma o está médicamente 
ventilado.
En las primeras etapas de la recuperación, un porcentaje significativo de pacientes estarán en coma y ventilados mecánicamente, lo que impedirá la 
alimentación oral. Si bien la alimentación enteral es la vía preferida de administración de nutrientes, la intolerancia alimentaria debido a 
gastroparesia e íleo puede ser común ( Ott y col., 1990).
Estudio clave
Autor / Año /
País / Estudio
diseño / PEDro Score / N
Métodos Salir
Población: TBI = 1701; Nutrición enteral (EN; n = 451): Edad media 
= 38,5 años; Género: Masculino = 326, Femenino = 125; Tiempo 
medio después de la lesión = 31,9 días; Sin EN (n = 1250): Edad 
media = 47,1 años; Género: Masculino = 895,
Mujer = 355; Tiempo medio después de la lesión = 19,8 días.
Tratamiento: Los pacientes ingresados en un centro de 
rehabilitación para pacientes hospitalizados después de un TCE se 
agruparon en EN (> 1 día en EN) o sin EN (<1 día o sin días). 
Análisis de
datos demográficos y de tratamiento para determinar la 
relación entre NE y los resultados del paciente.
Medida de resultado: Funcional
Medida de Independencia (FIM),
Índice de gravedad integral (CSI), revisiones de gráficos, 
pérdida de peso, duración de la estadía (LOS).
3. Los pacientes que recibieron NE en concentraciones estándar o 
altas de proteínas durante> 25% de su estadía (media = 19 días) 
tuvieron mejores puntajes de alta de FIM (p <0.030).
1. En el momento del ingreso, la puntuación alta de lesión cerebral en el 
CSI, la puntuación motora baja de FIM y la disfagia moderada grave 
fueron los predictores más fuertes de la necesidad de NE (p <0,001; 
estadística c = 0,903). Los pacientes con NE tuvieron puntuaciones 
limítrofes mejores en comparación con ningún EN al alta en FIMmotor (p 
= 0.055) y cognición (p = 0.050), LOS más largos (p = 0.062) y cambios 
de peso más pequeños (p = 0.075).
2.
Horn y col. (2015)
EstadosUnidos
Prospectivo controlado
Juicio
N = 1701
Hasta la fecha, solo dos estudios han examinado la eficacia de la NE en personas con una LCA que cumplen los criterios de inclusión de ERABI. En el 
ensayo controlado prospectivo anterior realizado por Horn et al. (2015), los pacientes que ingresaron en un centro de rehabilitación recibieron EN durante 
más de un día, EN durante menos de un día, o no recibieron nada. Los predictores más fuertes de la necesidad de nutrición enteral fueron la gravedad de la 
lesión, la puntuación FIMmotora baja,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Enteral+Nutrition+for+Patients+With+Traumatic+Brain+Injury+in+the+Rehabilitation+Setting%3A+Associations+With+Patient+Preinjury+and+Injury+Characteristics+and+Outcomes.
29
y disfagia de moderada a grave. Si bien no fue significativo, los pacientes del grupo EN tuvieron una fuerte tendencia hacia mejores puntuaciones en 
FIMmotor y cognitivo al alta. Mientras que, los pacientes que recibieron alimentación enteral en concentraciones estándar o altas de proteínas durante 
más del 25% de su estadía tuvieron mejores puntajes FIM al alta. Este estudio sugiere que la nutrición enteral puede ser beneficiosa para los pacientes 
con lesiones cerebrales de moderadas a graves en comparación con los pacientes sin alimentación enteral.
Nutrición enteral mejorada
Q24. ¿Qué es la nutrición enteral mejorada? ¿Qué evidencia existe para apoyar una mejor nutrición enteral después de una LCA?
1. La nutrición enteral mejorada consiste en soluciones enterales que están enriquecidas con nutrientes que mejoran el sistema inmunológico.
2. Existe una fuerte evidencia de que la nutrición enteral mejorada, como la glutamina y los probióticos bacterianos, puede reducir la incidencia de 
infección, la duración de la dependencia del ventilador y la duración de la estadía en la UCI.
Las soluciones de alimentación enteral enriquecidas con nutrientes que mejoran el sistema inmunológico pueden disminuir la aparición de sepsis y 
reducir la respuesta inflamatoria. En teoría, la glutamina puede mejorar la nutrición tanto de la mucosa intestinal como de las células inmunes, 
mientras que las bacterias probióticas podrían alterar favorablemente el entorno intraluminal compitiendo por los nutrientes y los sitios de adhesión 
con las bacterias patógenas. Estas acciones cooperativas pueden reducir la tasa de translocación bacteriana, disminuyendo así tanto la incidencia de 
infección como la duración de la hospitalización (Falcao de Arruda & de Aguilar-Nascimento, 2004).
Haga clic AQUÍ para ver el módulo completo de ERABI para nutrición, incluida la nutrición enteral mejorada
Momento de la nutrición enteral
Q25. ¿Cuáles son los beneficios de la administración temprana de nutrición enteral después de una LCA?
1. La alimentación enteral temprana se asocia con una tendencia hacia mejores resultados de supervivencia y discapacidad (Yanagawa et al., 2002).
La alimentación enteral precoz es deseable como un medio para prevenir la atrofia de la mucosa intestinal y preservar la integridad intestinal, aunque, 
como se señaló anteriormente, la intolerancia alimentaria ocurre con frecuencia. Una revisión Cochrane de Yanagawa et al. (2002) identificaron seis ECA, 
que abordaron el momento del inicio de la alimentación y evaluaron la mortalidad como un resultado. El riesgo relativo de muerte asociado con el apoyo 
nutricional temprano fue de 0,71 (IC del 95%: 0,43-1,16). El RR agrupado de tres ensayos, que también evaluaron la muerte y la discapacidad para la 
alimentación temprana fue 0,75 (0,50-1,11). Aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos, los autores concluyeron que la alimentación 
temprana puede estar asociada con una tendencia hacia mejores resultados en términos de supervivencia y discapacidad.
https://erabi.ca/modules/module-5/
30
Tipos de tubos de alimentación enteral
Q26. ¿Qué evidencia hay de un tipo de sonda de alimentación enteral sobre otro?
1. Existe evidencia moderada de que el riesgo de desarrollar neumonía es mayor entre los pacientes ventilados alimentados por una sonda 
nasogástrica en comparación con una sonda de gastrostomía.
2. Existe evidencia limitada de que la hiperalimentación nasoyeyunal precoz mejora la ingesta calórica, la ingesta de nitrógeno, el balance de nitrógeno, la 
infección bacteriana y los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos en pacientes post-LCA.
La eficacia de las intervenciones puede variar según el modo de alimentación que reciba un individuo. Las sondas de alimentación nasogástricas se han 
asociado con una mayor incidencia de neumonía, mientras que las sondas de alimentación colocadas de forma más remota, en teoría, disminuyen este 
riesgo. Las gastrostomías han demostrado ser un proceso seguro y confiable que se utiliza para proporcionar acceso enteral para satisfacer las necesidades 
nutricionales, así como para administrar medicamentos en pacientes con LCA (Harbrecht et al., 1998).
3.7.2.2 Nutrición parenteral
La Nutrición Parenteral (NP) consiste en recibir nutrición directamente por vía intravenosa. La NP suele iniciarse cuando el estómago o los 
intestinos de un paciente no funcionan correctamente, lo que repercute negativamente en la digestión (American Society for Parenteral and Enteral 
Nutrition, 2018). La NP incluye proteínas, carbohidratos, grasas, minerales, vitaminas y electrolitos (Mousavi et al., 2014).
Estudio clave
Autor / Año /
País / Estudio
diseño / PEDro Score / N
Métodos Salir
Población: TBI; Género: Masculino = 26, Femenino = 0. Grupo de 
intervención (n = 13): Edad media = 31 años; Puntuación GCS 
media = 7,3.
Grupo convencional (n = 13): Edad media = 36,6 años; Puntuación 
media de GCS = 8,4.
Intervención: Los pacientes en nutrición parenteral fueron 
asignados al azar para recibir una infusión continua de 50 UI de 
insulina (IIT; intervención) o un tratamiento convencional con 
glucosa (CGC; control). El grupo ITT tuvo niveles de glucosa en 
sangre (GS) mantenidos en 80 mg / dl – 120 mg / dl. Los 
pacientes fueron seguidos los días 7 y 14.
Medidas de resultado: Frecuencia de episodios de 
hipoglucemia, concentración de glucosa en sangre, 
circunferencia de la parte media del brazo (MAC), proteína 
creadora (PCR), perfil lipídico, electrolitos en sangre y pruebas 
de función hepática.
1. La concentración media de glucosa en sangre fue significativamente 
menor en el grupo de IIT en comparación con el grupo de CGC (118 ± 
28 mg / dl frente a 210 ± 31 mg / dl; p <0,01). El grupo CGC tuvo más 
episodios hiperglucémicos.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las 
medidas de resultado secundarias en el seguimiento del día 7 (p> 
0,05). El día 14, los pacientes que recibieron IIT tuvieron niveles 
significativamente más bajos de PCR (p = 0,0001), triglicéridos (p = 
0,02), magnesio (p = 0,03) y fósforo (p = 0,01). Los niveles de cloruro 
se elevaron significativamente en los pacientes con IIT en comparación 
con los pacientes con CGC (p = 0,02). Estos cambios fueron en gran 
parte de acuerdo con los efectos hormonales de la insulina.
2.
Mousavi y col. (2014)
Iran
RCT
PEDro = 6
N = 26
3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25097624
31
En el ECA anterior de Mousavi et al. (2014), los pacientes con nutrición parenteral fueron asignados al azar en dos grupos: un grupo de 
intervención donde los individuos recibieron infusión continua de insulina con su nutrición y un grupo de tratamiento convencional con 
glucosa sin infusión de insulina. El grupo de tratamiento convencional tuvo una mayor incidencia de episodios hiperglucémicos. Si bien no se 
observaron diferencias significativas en el día 7 para los resultados secundarios, en el día 14 hubo cambios en varios niveles de proteínas en 
la sangre. Esto se atribuye en gran parte a los efectos de la insulina. Este estudio sugiere que los pacientes que reciben nutrición 
parenteral pueden beneficiarse