HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL

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HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
Nombre: ______________________________________________________________ No __________ 
Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ mese FN: DD / MM / AAAA 
Estado civil: ____________ Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________ 
 
 
Estudia:  si. 
 
En qué año: ___________ 
 
 no. 
 
Hasta qué grado estudió: ________________________________ 
Qué carrera 
Trabaja:  si. 
______________________ 
En que: _______________ 
Semestre que cursa:_______________________________ 
Profesión:_____________________________________  no 
Ya trabajó (pensionado, retirado):  no  Si. En que: ___________________________________________ 
Actividad física:  no  Si. Cual: ______________________________________________ 
 
 
Dirección: ________________________________________________________ 
 
No: _________ 
 
 
Distrito: _________________________________ Ciudad/Departamento:_________________ 
Telf.: Residencial: (____) _______________ Trabajo: (____) _______________ Celular: (____) _______________ 
Correo electrónico: ______________________________________________________________________________________ 
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: ______________________________ 
Hermanos:  no  si. Cuantos: ___________________________________________________________________ 
En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o 
ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________ 
 
 
¿Quién lo derivó para Fonoaudiología? (Nombre, especialidad y teléfono): ______________________________________ 
 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
MMoottiivvoo ddee ccoonnssuullttaa ((QQuueejjaa pprriinncciippaall)):: _________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________________ 
 
OOttrraass qquueejjaass rreellaacciioonnaaddaass aa:: (0) no (1) algunas veces (2) si 
 
 
[ ] labios 
 
[ ] lengua 
 
[ ] succión 
 
[ ] masticación 
 
[ ] deglución 
[ ] respiración [ ] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audición 
[ ] aprendizaje [ ] estética facial [ ] postura [ ] oclusión [ ] cefalea 
[ ] ruido en la ATM [ ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros 
[ ] dificultad para abrir la boca [ ] dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados [ ] Otro: 
 
 
Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
 
AAnntteecceeddeenntteess FFaammiilliiaarreess 
 
 no 
 
 Si. 
 
 
Cuál: ____________________________________________________________________________________ 
 
 
DDaattooss rreelleevvaanntteess dduurraannttee 
 
 
La gestación:  no 
 
 si. 
 
Cual: ___________________________________________________________________ 
 
El nacimiento:  no 
 
 si. 
 
Cual: ___________________________________________________________________ 
 
 
DDeessaarrrroolllloo mmoottrriizz 
 
 
Sentarse: 
 
 normal  alterado edad:____________________ 
Caminar:  normal  alterado edad:____________________ 
 
TTiieennee ddiiffiiccuullttaaddeess mmoottrriicceess ppaarraa:: (0) no (1) algunas veces (2) si 
 
 
[ ] correr 
 
[ ] vestirse 
 
[ ] amarrase los zapatos 
 
[ ] abotonarse 
 
[ ] manejar bicicleta 
 
[ ] Otras: _______________ 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
PPrroobblleemmaass ddee ssaalluudd 
 
 
 
Cuál 
 
Tratamiento 
 
Medicamento 
 
Neurológico: 
 
 no 
 
 si 
 
______________________ 
 
________________________ 
 
__________________________ 
Ortopédico: 
 
 no 
 
 si 
 
______________________ 
 
________________________ 
 
__________________________ 
Metabólico: 
 
 no 
 
 si 
 
______________________ 
 
________________________ 
 
__________________________ 
Digestivo: 
 
 no 
 
 si 
 
______________________ 
 
________________________ 
 
__________________________ 
Hormonal: 
 
 no 
 
 si 
 
______________________ 
 
 
________________________ 
 
 
__________________________ 
 
 
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ 
 
PPrroobblleemmaass rreessppiirraattoorriiooss 
 
 
 
Frecuencia anual 
 
Tratamiento 
 
Medicamento 
Resfriados frecuentes*:  no  si 
Problemas de garganta:  no  si 
Amigdalitis:  no  si 
Halitosis (mal aliento):  no  si 
Asma:  no  si 
Bronquitis:  no  si 
Neumonía:  no  si 
Rinitis:  no  si 
Sinusitis:  no  si 
Obstrucción nasal:  no  si 
Prurito (picazón) nasal:  no  si 
Coriza (secreción nasal):  no  si 
Estornudos (sin motivo):  no  si 
*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12 episodios/año 
Entre 6 e 12 años arriba de 6 episodios/año 
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ 
 
SSuueeññoo 
 
Agitado:  no  a veces  si 
Fragmentado:  no  a veces  si 
Respiración ruidosa:  no  a veces  si 
Ronquidos:  no  a veces  si 
Babea:  no  a veces  si 
Apnea:  no  a veces  si 
Ingesta de agua en la noche:  no  a veces  si 
Boca abierta al dormir:  no  a veces  si 
Boca seca al despertar:  no  a veces  si 
Dolores en la cara al despertar:  no  a veces  si 
Postura:  decúbito lateral  decúbito dorsal  decúbito ventral 
Mano apoyada sobre el rosto:  no 
 
 a veces [ ] D [ ] I 
 
 si [ ] D [ ] I 
 
 
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ 
 
TTrraattaammiieennttooss 
 
 motivo profesional 
Fonoaudiológico:  no  realizado  actual 
Médico:  no  realizado  actual 
Psicológico:  no  realizado  actual 
Fisioterápico:  no  realizado  actual 
Odontológico:  no  realizado  actual 
Procedimiento: endodoncia  prótesis  implante  aparato fijo  aparato removible 
Quirúrgico:  no  Si. Cual: _____________________________ 
 
 
Cuando: _________________________ 
 
 
Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________ 
 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
LLaaccttaanncciiaa 
 
Pecho:  Si. Hasta cuándo: ___________________  no 
Biberón/Tetero:  Si. Hasta cuándo: ___________________ 
 
 no 
 
AAlliimmeennttaacciióónn - dificultades en introducir 
 
Vaso:  no  si (describir): ______________________________________________________________ 
Sabores:  no  si (describir): _______________________________________________________________ 
Consistencias: 
 
 no 
 
 si (describir): _______________________________________________________________AAlliimmeennttaacciióónn aaccttuuaall 
 
Frutas:  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
Verduras:  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
Legumbres:  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
Cereales (arroz, pasta, trigo):  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
Granos (frijoles, lentejas):  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
Carnes:  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
Leche y derivados:  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
Azucares:  no  a veces  si Cuales ______________________________________ 
 
DDee mmaanneerraa ggeenneerraall iinnggiieerree pprreeddoommiinnaanntteemmeennttee aalliimmeennttooss 
 
 
 líquidos 
 
 pastosos 
 
 sólidos 
 
EEnn qquuéé lluuggaarreess ccoommee llaa mmaayyoorrííaa ddee llaass vveecceess 
 
Sin otra actividad:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama 
Leyendo:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama 
Viendo TV:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama 
Haciendo una tarea:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama 
En la computadora:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama 
 
MMaassttiiccaacciióónn 
 
Lado:  bilateral  unilateral: [ ] D [ ]E 
Labios:  cerrados  entreabiertos  abiertos 
Ruido:  no  algunas veces  si 
 
Ingesta de líquido durante las comidas:  no 
 
 a veces: 
 si: 
 
[ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo 
[ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo 
Dolor o incomodidad durante la masticación:  no  a veces: [ ] D [ ]I  si: [ ] D [ ]I 
Ruido en la ATM:  no  a veces: [ ] D [ ]I  si: [ ] D [ ]I 
Dificultad para masticar:  no  si. Cual: 
Escape oral de alimentos durante la masticación:  no 
 
 si 
 
 
Otros problemas: ___________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
MMaassttiiccaa llooss aalliimmeennttooss 
 
 
 adecuadamente 
 
 
 poco 
 
 
 mucho 
 
 
MMaassttiiccaa ccoonn vveelloocciiddaadd 
 
 semejante Rápido despacio 
Con relación a la familia:    
Con relación a los amigos:    
 
CCaappaacciiddaadd mmaassttiiccaattoorriiaa ((ggrraaddoo ddee ssaattiissffaacccciióónn ddeell ppaacciieennttee ccoonn rreellaacciióónn aa ssuu mmaassttiiccaacciióónn)) 
 
 óptima 
 
 buena 
 
 regular 
 
 deficiente 
 
 pésima 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
DDeegglluucciióónn 
 
Dificultad:  no  a veces  si: ___________________________________________ 
Ruido:  no  a veces  si: ___________________________________________ 
Atoros:  no  a veces  si: ___________________________________________ 
Dolor al deglutir (odinofagia):  no  a veces  si: ___________________________________________ 
Reflujo nasal:  no  a veces  si: ___________________________________________ 
Escape oral anterior:  no  a veces  si: ___________________________________________ 
Carraspera:  no  a veces  si: ( ) durante ( ) después_______________________ 
Tos:  no  a veces  si: ( ) durante ( ) después_______________________ 
Residuos después de la deglución: 
 
 no 
 
 a veces 
 
 si: _________________________________________ 
 
 
Otros problemas: ___________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
HHáábbiittooss OOrraalleess 
 
Chupo:  no  si Hasta cuándo: ____________ [ ] común [ ] ortodóncico 
Dedo:  no  si Hasta cuándo: ____________ 
Succión de lengua:  no  si Hasta cuándo: ____________ 
Humedece los labios:  no  si Anterior: ___________ Epoca: ___________ 
Cigarrillo:  no  si Cuantos cigarros/día: ________ 
Pipa:  no  si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda 
Bruxismo:  no  si [ ] diurno [ ] nocturno 
Presión de dientes:  no  si Cuando: _________________ 
Onicofagia (comerse las uñas):  no  si Cuando: _________________ 
Morder mucosa oral:  no  si Cuando: _________________ 
Morder objetos: 
 
 no 
 
 si 
 
cual: ___________________ 
 
Cuando: ______________________ 
 
 
Otros: _____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
HHáábbiittooss ddee PPoossttuurraa 
 
Morder el labio inferior:  no  si 
Protruir la mandíbula:  no  si 
Apoya la mano en la 
mandíbula:  no  si: [ ] D [ ] I 
Apoya la mano en la cabeza:  no  si: [ ] D [ ] I 
Usar mucho la computadora: 
 
 no 
 
 si: postura: _______________________________________________ 
 
Usar mucho el teléfono: 
 
 no 
 
 si: postura: _______________________________________________ 
 
 
Otros: _____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
CCoommuunniiccaacciióónn 
 
Intencionalidad comunicativa afectada:  no  si 
Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe:  no  si 
Demoró para hablar:  no  si 
Demoró para elaborar frases:  no  si 
Dificultad de comprensión:  no  si 
 
 
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
HHaabbllaa 
 
Omisión:  no  a veces  si 
Sustitución:  no  a veces  si 
Inteligibilidad afectada:  no  a veces  si 
Inteligibilidad afectada al teléfono:  no  a veces  si 
Salivación excesiva:  no  a veces  si 
Disminución de la amplitud del movimiento mandibular:  no  a veces  si 
Interposiciones de lengua:  no 
 
 si: [ ] anterior [ ] lateral 
 
Cuales fonemas: _________________________ 
 
 
Otros problemas: ___________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
AAuuddiicciióónn 
 
Hipoacusia (diminución de la audición):  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I 
Otitis:  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I 
Zumbido:  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I 
Otalgia (dolor de oído):  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I 
Mareo/Vértigo:  no  a veces:  si 
Evaluación audiológica previa: 
 
 no  si. Cuando: ______________________________________ 
 
 
 
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
VVoozz 
 
Ronquera:  no  a veces  si 
Debilidad:  no  a veces  si 
Hipernasalidad:  no  a veces  si 
Hiponasalidad:  no  a veces  si 
Afonía:  no  a veces  si 
Grita:  no  a veces  si 
Dolor:  no  a veces  si 
Ardor:  no  a veces  si 
 
Otros problemas: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
EEssccoollaarriiddaadd 
 
Dificultad escolar:  no  si Cual:_________________________________ 
Falta de atención/concentración:  no  a veces  si 
Dificultad de memoria:  no  si 
Ha reprobado años:  no  si Cuantas:______________________________ 
Dificultad para relacionarse:  no  si 
Dominancia lateral:  diestro  zurdo  ambidiestro 
 
Otros problemas: ____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
 
Nombre: ______________________________________________________ No _______________ 
Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ Años y ___ meses FN: DD / MM / AAAA 
 
11.. PPOOSSTTUURRAA CCOORRPPOORRAALL Sumar los puntos atribuidos a los ítems: cabeza y hombros (mejor resultado = 0 y peor = 7) 
 Observar al paciente en pie y descalzo 
 
CCaabbeezzaa [[ ]] Sumar los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4) [Flexión y extensión = si] [Rotación = no] [Inclinación = tal vez] 
 
 
Frontal: 
 
(0) normal 
 
(1) rotación D 
 
(1) rotación I 
 
(1) inclinación D 
 
(1) inclinación I 
Lateral: (0) normal (1) anteriorizada (1) flexión (1) extensión 
 
 
HHoommbbrrooss [[ ]] Sumar los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 3) 
 
 
Frontal: 
 
(0) normal 
 
(1) elevado D 
 
(1) elevado I 
Lateral: (0) normal (1) rotación anteriorizado 
 
 
Observación: _______________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
 
22.. MMEEDDIIDDAASS FFAACCIIAALLEESS,, MMOOVVIIMMEENNTTOOSS MMAANNDDIIBBUULLAARREESS YY OOCCLLUUSSIIOONN 
 
RRoossttrroo (mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio) 
 
 
RROOSSTTRROO 
1ª medida 
(mm) 
2ª medida 
(mm) 
3ª medida 
(mm) 
Promedio 
(mm) 
tercio medio de la cara (glabela al subnasal) 
tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio) 
altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio con el 
inferior) 
 
ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomáticos) 
canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho 
canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo 
labio superior (subnasal al punto más inferior de labio superior) 
labio inferior (de el punto más superior de el labio inferior al gnatio) 
 
MMoovviimmiieennttooss MMaannddiibbuullaarreess yy OOcclluussiióónn (usar el vernier y lápiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio) 
 
MMoovviimmiieennttooss MMaannddiibbuullaarreess yy OOcclluussiióónn 
1ª medida 
(mm) 
2ª medida 
(mm) 
3ª medida 
(mm) 
Promedio 
 (mm) 
Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusión, 
marcar en el vestíbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los 
incisivos superiores y medir la distancia de esa marcación hasta la cara 
incisal de los incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia 
entre las caras incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el 
plano vertical, y el resultado obtenido será negativo) 
 
Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre 
las caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano 
horizontal) 
 
Lateralización mandibular hacia la derecha (marcar la línea media 
dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandíbula para la 
derecha hasta medir la distancia entre la marcación de la línea media 
superior) 
 
Lateralización mandibular hacia la izquierda (marcar a línea media 
dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandibula para la 
izquierda y medir la distância entre la marcacion y linea média superior) 
 
Distancia interincisal máxima activa - DIMA (del incisivo central o 
lateral superior al inferior con máxima abertura de la boca) 
 
Abertura de la boca (DIMA + EV) 
DIMA con el ápice de la lengua tocando la región alveolar (DIMALA) 
calcular: (DIMALA) x 100 
DIMA 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
33.. EEXXAAMMEE EEXXTTRRAAOORRAALL Sumar las puntuaciones del análisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 18) 
 
AAnnáálliissiiss FFaacciiaall Sumar los puntos atribuidos al patrón frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 5) 
 Observar al paciente en pie y sin zapatos 
 
PPaattrróónn FFrroonnttaall [[ ]] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3) 
 
 
Tipo facial 
(comparar altura (AL) con Ancho (AN): 
 
(0) promedio (AL similar a AN) 
 
(1) largo (AL > AN) 
 
(1) corta (AN > AL) 
 
Proporción facial: 
(comparar altura de los tercios medio e inferior) 
 
 
(0) similares 
 
 
(1) tercio inferior mayor 
 
 
(1) tercio inferior menor 
 
(comparar canto externo de el ojo a la comisura de el lado D con el lado I) (0) similares 
 
(1) asimétrica 
 
 
PPaattrróónn llaatteerraall [[ ]] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2) 
 
Tipo facial 
 
 
(0) Tipo I (recto) 
 
(1) Tipo II (convexo) 
 
(1) Tipo III (cóncavo) 
 
Ángulo nasolabial: 
 
(0) próximo a 90° - 110° 
 
(1) agudo (<90º) 
 
(1) obtuso (> 110°) 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
LLaabbiiooss [[ ]] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 11) 
 
 
Posición habitual: 
 
(0) cerrados 
(2) entreabiertos 
 
 
(1) cerrados con tensión 
(2) cerrados con contacto dentario 
 
 
(2) a veces abiertos, a veces cerrados 
(3) abiertos 
 
 
Mucosa externa: 
 
(0) normal 
 
(1) con saliva (1) reseca (2) herida 
 
Forma - Superior: 
 - Inferior: 
 
(0) normal 
(0) normal 
 
(1) en asa de gaviota (1º y 2º arco de Cupido) 
(1) con eversión discreta 
 
 
(2) con eversión acentuada 
 
Tamaño del superior: (0) cubre ⅔ de los incisivos 
 
(1) cubre más que ⅔ 
 
 
(2) cubre menos que ⅔ 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
 
MMaasseetteerroo [[ ]] (mejor resultado = 0 y peor = 2). Se debe realizar a través de la observación visual y palpación 
 
En reposo (0) relajado (1) contraído (apretamiento dentario) 
 
Reclutamiento durante la contracción isométrica: (0) simultáneo (1) primero lado D 
 
(1) primero lado E 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
44.. EEXXAAMMEE IINNTTRRAAOORRAALL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusión 
 (mejor resultado = 0 y peor = 18) 
 
LLaabbiiooss [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5) 
 
 
Mucosa interna: 
 
 
(0) normal (1) con marcas de dientes (2) heridas 
 
Frenillo superior: 
 
Fijación en el borde alveolar : (0) adecuada (1) baja 
Espesura: (0) normal (1) alterada (describir): ______________Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
LLeenngguuaa [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 17) 
 
 
Postura habitual:  no observable 
 
 (1) en el piso 
 
 (1) punta baja y dorso alto 
 
(1) interdental: ___________________ 
 
Simetría: (0) si (1) no (describir): ________________________________________________ 
 
Ancho: 
 
(0) adecuada (1) disminuido (2) aumentado 
 
Altura: 
 
(0) adecuada (1) aumentada 
 
Mucosa: 
 
(0) normal 
 
 (1) geográfica (1) fisurada (2) con heridas (local) ____________________________ 
(1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):_____________________ 
 
Frenillo: 
 
extensión: (0) normal (1) largo (1) corto 
fijación en la lengua: (0) parte media (1) delante de la parte media (2) en el ápice 
fijación en el suelo: (0)entre las carúnculas (1) entre la cresta alveolar y las carúnculas (2) cresta alveolar 
otras características: 
 
(0) ausentes (1)sumergido (1) fibroso 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
MMeejjiillllaass [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8) 
 
 
Mucosa: 
 
(0) normal (1) marcas de dientes o del aparato D 
 
(1) línea Alba (marca)D 
 
(2) Herida D 
 
 
(1) marcas de dientes o del aparato I 
 
(1) línea Alba (marca)I 
 
(2) Herida I 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
PPaallaaddaarr [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8) 
 
 
Duro: 
 
Profundidad: 
 
(0) normal 
 
(1) reducida (bajo) 
 
(2) aumentada (alto) 
Ancho: (0) normal (1) aumentada (ancho) (2) reducida (estrecho) 
 
Velo del paladar: 
 
Simetría: 
 
(0) presente 
 
(1) ausente 
Extensión: (0) adecuada (1) largo (2) corto 
 
Úvula: 
 
(0) normal (1) alterada (describir):______________________________________________ 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
TToonnssiillaass PPaallaattiinnaass [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4) 
 
 
Presencia: 
 
 presentes 
 
 extirpadas 
 
 no observables 
 
Tamaño: 
 
(0) normal 
 
(1) hipertrofia D 
 
(1) hipertrofia I 
 
Coloración: 
 
(0) normal 
 
(1) hiperemia D 
 
(1) hiperemia I 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
DDiieenntteess [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5) 
 
 
 Dentadura: 
 
 decidua 
 
 mixta 
 
 permanente 
 
 No de dientes: 
 
superior D ____ 
 
superior I ____ 
 
inferior D ____ 
 
inferior I ____ 
 
Ausencia de dientes: (0) no 
 
 (1) si (elementos): _______________________________________________ 
 
Salud Oral: 
Dientes: (0)buena (1) regular (2) mala 
Encías: (0)buena (1) regular (2)mala 
 
Uso de prótesis:  no 
 
 removible 
 
 fija 
 
 parcial 
 
 total 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
OOcclluussiióónn [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10) 
 Línea media: (0) adecuada (1) desviada D (1) desviada I 
 
Clasificación de Angle: Lado D 
 
 
 Lado I 
 
(0) Clase I 
 
(0) Clase I 
 
(1) Clase II div.1ª 
 
(1) Clase II div.1ª 
 
(1) Clase II div. 2ª 
 
(1) Clase II div. 2ª 
 
(1) Clase III 
 
(1) Clase III 
 
Guía de desoclusión: 
 
(0) presente (1) ausente D (1) ausente I 
Relación horizontal: 
(0) adecuada 
(EH entre 1 a 3mm) 
 
(1) mordida bis a bis 
(EH = 0mm) 
 
(1) Resalte acentuado 
(EH > 3mm) 
 
(1) mordida cruzada anterior 
(EH < 0mm) 
 
Relación vertical: 
 
(0) adequada (EV entre 1 y 3mm) 
 
(1) sobremordida (EV > 3mm) 
 
 
(1) mordida abierta posterior D 
(1) mordida de topo (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior (EV < 0mm) (1) mordida abierta posterior I 
 
Relación transversal: 
 
(0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D (1) mordida cruzada posterior I 
 
Uso de aparato: 
 
 no  móvil  fijo 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
55.. MMOOVVIILLIIDDAADD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 54) 
 
LLaabbiiooss [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 16) *Ejecutar con los dientes ocluidos 
 
 Realiza con precisión Realiza sin precisión No realiza 
Protrusión cerrados * (0) (1) (2) 
Retracción cerrados* (0) (1) (2) 
Protrusión abiertos * (0) (1) (2) 
Retracción abiertos * (0) (1) (2) 
Protrusión cerrados hacia la D* (0) (1) (2) 
Protruir cerrados hacia la I* (0) (1) (2) 
Estallar protruidos (picos) (0) (1) (2) 
Estallar retraídos (sonrisa) (0) (1) (2) 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
LLeenngguuaa [[ ]] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 16) 
 
 
 Realiza con precisión Realiza sin precisión No realiza 
Protruir (0) (1) (2) 
Tocar el ápice secuencialmente en las 
comisuras D/I y en los labios S/I 
(0) (1) (2) 
Tocar con el ápice la región alveolar (0) (1) (2) 
Tocar con el ápice la mejilla D (0) (1) (2) 
Tocar con el ápice la mejilla I (0) (1) (2) 
Efectuar el chasquido con el ápice (0) (1) (2) 
Succionar la lengua contra el paladar (0) (1) (2) 
Vibrar (0) (1) (2) 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
PPaallaaddaarr bbllaannddoo [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4) 
 
Emitir “ah” repetidamente 
Movimiento adecuado Movimiento reducido Ausencia de movimiento 
(0)D (0) I (1) D (1) I (2) D (2) I 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
MMaannddííbbuullaa [[ ]] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18) 
 
 Adecuada Reducida Aumentada No realiza con desvió con ruido con dolor 
Abertura de boca 
(0) (1) (1) (2) (1) D (1) E (1) (1) 
Valores esperados: niños = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m 
 
Oclusión de la boca (0) - - - (1) D (1) E (1) (1) 
Lateralizar hacia la D (0) (1) (1) (2) - - (1) (1) 
Lateralizar hacia la I 
(0) (1) (1) (2) - - (1) (1) 
Valores esperados: niños (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
66.. DDOOLLOORR DDUURRAANNTTEE LLAA PPAALLPPAACCIIÓÓNN [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10) 
 
 Ausente Presente 
Temporal (0) D (0) I (1) D (1) I 
Masetero superficialmente (0) D (0) I (1) D (1) I 
Trapecio (0) D (0) I (1) D (1) I 
Esternocleidomastóideo (0) D (0) I (1) D (1) I 
ATM (0) D (0) I (1) D (1) I 
 
77.. TTOONNIICCIIDDAADD [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observación visual y palpación 
 
 Normal Disminuido Aumentado 
Labio superior (0) (1) (1) 
Labio inferior (0) (1) (1) 
Mentón (0) (1) (1) 
Lengua (0) (1) (1) 
Mejilla derecha (0) (1) (1) 
MejillaIzquierda (0) (1) (1) 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
88.. FFUUNNCCIIOONNEESS OORROOFFAACCIIAALLEESS Sumar todos los puntos de respiración, masticación, deglución, habla y voz 
 (mejor resultado = 0 y peor = 103) 
 
RReessppiirraacciióónn [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 7) 
 Si está alterada, es de origen [[ ]] funcional [[ ]] estructural [[ ]] otra________________________ 
 
 
Tipo: 
 
(0) medio/inferior 
 
(1) medio/superior 
 
(1) otro (describir): ____________________________ 
 
Modo: 
 
(0) nasal 
 
(1) oronasal 
 
(2) oral 
Flujo nasal 
(usar espejo) 
Al llegar (0) semejante entre las narinas 
 
(1) asimetría leve 
 
(1) asimetría acentuada 
Después de higienizar (0) semejante entre las narinas 
 
(1) asimetría leve 
 
(1) asimetría acentuada 
 
Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o mas 
 
 
(1) entre uno y dos minutos 
 
 
(2) menos de un minuto 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
*para evaluar el uso nasal se le pide al paciente cerrar la boca y respirar normalmente por la nariz, se observa si consigue respirar por 2 minutos manteniendo la boca 
cerrada o más, si logra esto es señal de que puede respirar por la nariz y no hay obstrucción. Revisar si no puede mantener la boca cerrada por una alteración oclusal. 
 
MMaassttiiccaacciióónn:: [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10) 
Si está alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatómica [ ] DATM [ ] otro __________________ 
 
Masticación Habitual [[ ]] (Utilizar siempre el mismo alimento) 
 
 
Incisión: 
 
(0) anterior (1) lateral (1) otra ________________________________ 
Trituración: 
(0) dientes posteriores 
(0) eficiente 
 
(1) dientes anteriores 
(1) ineficiente 
 (1) con la lengua 
 
Número de ciclos: 
 (ver video): 
Derecha: 1a porción: ______ 
 
 2a porción: ______ 
 
3a porción: ______ 
Izquierda: 1a porción: ______ 
 
 2a porción: ______ 
 
3a porción: ______ 
Total: 1a porción: ______ 2a porción: _______ 3a porción: ________ 
Patrón masticatorio: 
 
(0) bilateral alternado 
(0) unilateral preferencial: ____________ 
 
 (1) bilateral simultáneo 
 
 (2) unilateral crónico: _________________ 
 
Cierre labial: 
 
 (0) sistemático 
 
(1) asistemático (2) ausente 
 
Velocidad: 
 
 (0) adecuada (1) aumentada (1) disminuida 
 
Masticación ruidosa: (0) no (1) si 
Contracciones musculares inhabituales: (0) ausente 
 
(1) presentes (describir): ____________________ 
Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrón de tamaño y tipo de alimento) 
 
1a porción: ____ segundos 
 
 
2a porción: ____ segundos 
 
 
3a porción: ____ segundos 
 
 
Media: ____ segundos 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
Preguntar al paciente: 
 
 
Lado preferencial de masticación: 
 
 derecho e izquierdo 
 
 derecho  izquierdo  no sabe 
 
Dolor al masticar: 
 
 ausente 
 
 derecho  izquierdo 
Ruidos en la ATM: 
 
 ausente 
 
 derecho  izquierdo 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
DDeegglluucciióónn:: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39) 
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________ 
 
Deglución habitual (sólido) [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15) 
 
Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos 
 
Postura de la lengua:  no se ve 
 
(0) atrás de los dientes 
 
(1) tocando los dientes 
 
(2) entre los dientes 
 
Retención de el alimento: 
 
(0) adecuada (1) parcial (2) inadecuada 
 
Contracción del orbicular: 
 
(0) adecuada (1) leve (2) acentuada 
 
Contracción del mentoniano: 
 
(0) ausente (1) leve (2) acentuada 
 
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente 
 
Ruido: (0) ausente (1) presente 
 
Coordinación: 
 
(0) adecuada (1) se atora (1) tose 
 
Residuos después de deglutir: (0) ausente (1) presente 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
Deglución habitual (líquido - agua) [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11) 
 
Postura de lengua: 
 
 no se aprecia 
 
(0) atrás de los dientes 
 
(1) tocando los dientes 
 
(2) entre los dientes 
 
Retención del líquido: (0) adecuada 
 
(1) inadecuada 
 
Volumen de líquido: 
 
(0) satisfactorio (1) aumentado (1) disminuido 
 
Contracción del mentoniano: 
 
(0) ausente (1) leve (2) acentuada 
 
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente 
 
Ruido: (0) ausente (1) presente 
 
Ritmo: (0) secuencial (1) sorbo por sorbo 
 
Coordinación: 
 
(0) adecuada (1) se atora (1) tose 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
Deglución dirigida: (líquido - agua) [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13) 
Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla 
 
 
Sellamiento labial: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos 
 
Postura de la lengua: 
 
(0) atrás de los dientes 
 
(1) tocando los dientes 
 
(2) entre los dientes 
 
 
Retención de líquido: (0) adecuada 
 
(1) parcial 
 
(1) inadecuada 
 
 
Contracción del orbicular de la boca: 
 
(0) adecuada 
 
(1) poca (2) acentuada 
 
Contracción del mentoniano: 
 
(0) ausente 
 
(1) poca (2) acentuada 
 
Movimiento de cabeza: 
 
(0) ausente (1) presente 
 
Ruido: 
 
(0) ausente (1) presente 
 
Coordinación: 
 
(0) adecuada 
 
(1) se atora (1) tose 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
Preguntar al paciente 
 
 
Dificultad para deglutir: 
 
 no  si (describir):______________________________________ 
 
Posición de la lengua: atrás de los dientes superiores atrás de los dientes inferiores entre los dientes 
 
no sabe 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
HHaabbllaa:: [[ ]] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44) 
 Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fonético [ ] Fonético/Fonológico [ ] Fonológico_____________ 
 En caso de que sea de origen fonético, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ] otras___ 
 
 
HHaabbllaa eessppoonnttaanneeaa [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) 
 Utilizar las siguientes preguntas: “dígame su nombre y cuántos años tiene” 
 “dígame cual es su ocupación (estudia, trabaja)” 
 “cuénteme sobre algún viaje (paseo) que le gustó” 
 
 
Omisión: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________ 
 
Sustitución: (0) ausente (1) asistemática(2) sistemática fono(s): _____________________________ 
 
Distorsión acústica: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________ 
 
 
HHaabbllaa aauuttoommááttiiccaa [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) 
 Contar del 1 al 20; días de la semana y meses del año 
 
Omisión: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________ 
 
Sustitución: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): _____________________________ 
 
Distorsión acústica: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________ 
 
NNoommiinnaacciióónn ddee ffiigguurraass [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) 
 Utilizar las figuras sugeridas 
 
Omisión: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________ 
 
Sustitución: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): _____________________________ 
 
Distorsión acústica: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________ 
 
 
En caso de distorsión, esta se relaciona a la siguiente alteración de la lengua: 
[ ] Interdental anterior [ ] interdental lateral [ ] ausencia o poca vibración del ápice [ ] vibración múltiple del ápice 
[ ] Elevación del dorso [ ] descenso del dorso [ ] otras: _________________________________________________ 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
CCoooorrddiinnaacciióónn mmoottrriizz dduurraannttee eell hhaabbllaa [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8) 
Solicitar la emisión rápida y repetida, por 10 segundos, de sílabas y de la secuencia 
trisilábicas. 
 
 
 
Velocidad 
 
Ritmo 
 adecuada inadecuada adecuado inadecuado 
[pa] (0) (1) (0) (1) 
[ta] (0) (1) (0) (1) 
[ka] (0) (1) (0) (1) 
[pataka] (0) (1) (0) (1) 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
AAssppeeccttooss ggeenneerraalleess [[ ]] Sumar todas los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 18) 
 
 
Saliva: 
 
(0) deglute 
 
(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda (1) acumula en el labio inferior 
 
(2) escupe 
 
(3) babea 
 
Abertura de la boca: 
 
(0) normal 
 
(1) reducida 
 
(1) exagerada 
 
Posición de la lengua: 
 
(0) adecuada 
 
(1) en el piso 
 
(2) anteriorizada 
 
(2) posteriorizado 
 
(2) punta baja y laterales altas 
 
Movimiento labial: 
 
(0) adecuado 
 
(1) reducido 
 
(1) exagerado 
 
Movimiento mandibular: (0) trayectoria adecuada 
 
(1) desviado a la derecha 
 
(1) desviado a la izquierda 
 
 (1) anteriorizada 
Resonancia: (0) equilibrio oronasal 
 
 
(1) uso reducido nasal 
 
(1) uso excesivo nasal 
 
(1) laringofaríngea 
Precisión articulatoria: 
 
(0) adecuada 
 
(1) imprecisión asistemática 
 
(2) imprecisión sistemática 
Velocidad: (0) normal 
 
 (1) aumentada 
 
(1) reducida 
 
Coordinación neumofonoarticulatoria: (0) adecuada (1) alterada 
 
En caso de imprecisión está relacionado con: 
[ ] Tono [ ] respiración oronasal [ ] maloclusión [ ] uso de prótesis [ ] velocidad del habla 
[ ] Audición [ ] uso de medicamento [ ] cantidad de saliva [ ] abertura de la boca reducida 
[ ] Alteración neurológica [ ] fatiga muscular [ ] ansiedad/depresión [ ] otras: ______________________________ 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
 
Prueba terapéutica (Repetición de sílabas) Solicitar la repetición de sílabas que contengan los fonos alterados, utilizando la vocal “e” 
Esta prueba es utilizada para observar ante la repetición si la producción de la articulación del fono alterado se 
modifica. 
 
 
FFoonnooss eevvaalluuaaddooss LLaa pprroodduucccciióónn nnoo ssee aalltteerraa LLaa pprroodduucccciióónn mmeejjoorraa LLaa pprroodduucccciióónn ssee mmuueessttrraa aaddeeccuuaaddaa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observaciones: ____________________________________________________________________________ 
 
VVoozz [[ ]] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 3) 
 Solicitar la emisión sustentada de la vocal “a” 
 
 
Pitch (frecuencia): (0) adecuado (1) grave (1) agudo 
 
Loudness (Intensidad): (0) adecuado (1) fuerte (1) débil 
 
Tipo de voz: (0) adecuada (1) alterada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
DDOOCCUUMMEENNTTAACCIIÓÓNN 
 
FFoottooss ssuuggeerriiddaass 
 
 
Cuerpo 
- frente: 
- perfil derecho: 
 
 
( ) Si 
( ) Si 
 
 ( ) No 
( ) No 
 
Cara entera 
- frente: - reposo: 
 - sonrisa: 
- perfil derecho: 
 
 
( ) Si 
( ) Si 
( ) Si 
 
 ( ) No 
 ( ) No 
 ( ) No 
 
Tercio inferior 
- frente: 
 - perfil derecho: 
 
 
( ) Si 
( ) Si 
 
 ( ) No 
 ( ) No 
 
Cavidad Oral 
- arco superior: 
- arco inferior: 
 
 
( ) Si 
( ) Si 
 
 
( ) No 
 ( ) No 
 
Oclusión: 
- anterior: 
- lado derecho: 
- lado Izquierdo: 
 
 
( ) Si 
( ) Si 
( ) Si 
 
 
( ) No 
( ) No 
( ) No 
 
Lengua: 
 
( ) Si 
 
( ) No 
 
Labios: 
 
( ) Si 
 
( ) No 
 
Frenillo lingual (con la boca abierta y el ápice elevado sin tocar ninguna parte de la boca): 
 
( ) Si ( ) No 
 
Otras: ___________________________________________________________________________________ 
 
SSuuggeerreenncciiaa ppaarraa llaa ffiillmmaacciióónn:: filmar: nombre, edad y fecha de evaluación, al igual que pruebas del protocolo de: 
 
 
 
Movilidad: ( ) Si 
 ( ) No 
 
 
Masticación: ( ) Si 
 ( ) No 
 
 
Deglución: ( ) Si 
 ( ) No 
 
 
Habla: ( ) Si 
 ( ) No 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
Nombre: ____________________________________No ________ Fecha de evaluación: __ / __ / __ 
 
DDiiaaggnnóóssttiiccoo ffoonnooaauuddiioollóóggiiccoo yy ccoonndduuccttaass 
 
Valores del Examen Inicial 
Reavaliações 
( ___ / ___ / ___ ) ( ___ / ___ / ___ ) 
[[ ]] POSTURA CORPORAL (mejor resultado = 0 y peor = 7) [[ ]] [[ ]] 
 
[[ ]] EXAMENE EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 17) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 5) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 10) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2) [[ ]] [[ ]] 
 
[[ ]] EXAMENE INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 57) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 5) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8) [[]] [[ ]] 
 [[ ]] Paladar (mejor resultado = 0 y peor = 8) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 y peor = 4) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Oclusión (mejor resultado = 0 y peor = 10) [[ ]] [[ ]] 
 
[[ ]] MOVILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 54) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 16) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 16) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 18) [[ ]] [[ ]] 
 
[[ ]] DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN (mejor resultado = 0 y peor = 10) [[ ]] [[ ]] 
 
[[ ]] TONICIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 6) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Labios (superior + inferior) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Mentoniano (mejor resultado = 0 y peor = 1) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 1) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Mejillas (derecha + izquierda) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [[ ]] [[ ]] 
 
[[ ]] FUNCIONES OROFACIALES (mejor resultado = 0 y peor = 103) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Respiración (mejor resultado = 0 y peor = 7) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Masticación (mejor resultado = 0 y peor = 10) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Deglución (mejor resultado = 0 y peor = 39) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44) [[ ]] [[ ]] 
 [[ ]] Voz (mejor resultado = 0 y peor = 3) [[ ]] [[ ]] 
 
Datos recolectados de exámenes recibidos de otros profesionales________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
Exámenes solicitados: ___________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Otras alteraciones: _____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
Hipótesis diagnóstica fonoaudiológica ______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
Pronóstico: ___________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
Plan terapéutico: _______________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Derivaciones para otros profesionales:______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Orientaciones:_________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
Evaluador(a) responsable: ______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
Figuras para la evaluación del habla 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
Figuras para la evaluación del habla 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HHIISSTTÓÓRRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA YY EEXXAAMMEENN MMIIOOFFUUNNCCIIOONNAALL-- MMBBGGRR 
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII 
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia) 
y Franklin Susanibar (Perú) 
 
 
 
 
Figuras para la evaluación del habla