Terapia de solución de problemas para la depresión - Fernando L Vázquez

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FERNANDO L. VÁZQUEZ
PATRICIA OTERO
VANESSA BLANCO
ÁNGELA J. TORRES
Terapia de solución de problemas para la
depresión
Una breve guía de práctica en grupo
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Índice
1. INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN
Conceptualización de la depresión
Clínica de la depresión
Formas subclínicas de la depresión
Desarrollo y curso de la depresión
Prevalencia de la depresión
Impacto de la depresión
Abordaje desde las terapias de solución de problemas para la depresión
Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal de la depresión
Terapias de solución de problemas para la depresión
Desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas para la depresión
2. SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN
Modelo de solución de problemas de la depresión
Acontecimientos vitales negativos
Problemas actuales
Afrontamiento de solución de problemas
Relaciones recíprocas entre las variables del modelo
Dimensiones de la solución de problemas
Orientación al problema
Estilo de solución de problemas
Apoyo empírico al modelo de solución de problemas de la depresión
Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión
La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos
La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión
3. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
BREVE EN GRUPO APLICADA A LA DEPRESIÓN
Características del programa de intervención
Sesiones, duración y formato
Procedimientos generales
El programa de intervención, sesión por sesión
4. TÉCNICAS ADICIONALES
Técnicas de regulación de la activación
Programación de actividades agradables
Técnicas para controlar pensamientos negativos
La parada del pensamiento
Tiempo para preocuparse
Reestructuración cognitiva
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Entrenamiento en asertividad
Otros procedimientos
Estrategias de distracción
Entrenamiento en focalización de la atención
Paradoja de la aceptación
El abogado del diablo
Análisis de costes-beneficios paradójico
Higiene de sueño y control estimular
Exposición
5. ORIENTACIONES PARA EL CLÍNICO
Habilidades del terapeuta
Promover una buena relación terapéutica
Capacidad pedagógica del clínico
Ser flexible y creativo
Proporcionar resúmenes periódicos
Manejo adecuado del reforzamiento
Asignar tareas para casa
Prever y abordar obstáculos
Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento
Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado
Pautas fundamentales para aplicar la terapia en grupo
Selección de los participantes
Composición del grupo
Tamaño del grupo
Fomento de la cohesión y clima grupal
Modelado y reforzamiento
Manejo de dificultades en la aplicación
Falta de asistencia a las sesiones
Pacientes con escasa o excesiva participación
Dificultades en el planteamiento del problema
Personas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir
Fracaso en la realización de tareas para casa
Aspectos relacionados con la evaluación
Instrumentos de evaluación
Otras variables
Protocolo de evaluación
6. EVIDENCIA SOBRE LA INTERVENCIÓN
Introducción
Metodología
Participantes
Instrumentos
Intervenciones
Procedimiento
Estrategia de análisis de datos
Resultados
Descripción de la muestra
Sintomatología depresiva y malestar emocional
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Incidencia de depresión
Habilidades de solución de problemas y sintomatología depresiva
Adherencia y satisfacción con la intervención
Conclusiones
ANEXOS. MATERIALES PARA LAS SESIONES
BIBLIOGRAFÍA
Créditos
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CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN
Dada la elevada prevalencia de la depresión y su vertiginosa progresión en nuestros días,
surge la necesidad de plantear opciones de tratamiento eficaces, coste-efectivas y
viables. Con este fin, el tratamiento debe ser breve, aceptable para los pacientes, y si es
posible, aplicable por una diversidad de profesionales. La terapia de solución de
problemas breve en grupo para el tratamiento de la depresión que presentamos aquí ha
sido desarrollada teniendo en cuenta esos criterios. En este capítulo se define la
depresión, se expone su alcance en nuestra sociedad, se hace una breve mención del
tratamiento de la misma desde otras terapias de solución de problemas existentes, y se
explica el porqué del desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas y las
características más importantes de la misma.
Conceptualización de la depresión
Clínica de la depresión
La depresión es un trastorno que se caracteriza por la presencia de una serie de
manifestaciones conductuales, cognitivas, emocionales, motivacionales y somáticas
(Carrobles, 2011; Vázquez y Sanz, 2008). En la esfera conductual aparecen llanto,
tendencia a permanecer tumbado, lentitud o agitación, inhibición, dificultad para
comunicarse, conductas evitativas ante las tareas cotidianas y las interacciones sociales,
falta de autocuidado y aseo personal. A nivel cognitivo, se manifiestan dificultades de
concentración y problemas de memoria, rumiaciones, dificultad para tomar decisiones,
pensamientos de contenido negativo, ideas de muerte, creencias disfuncionales, estilo
atribucional disfuncional. A nivel emocional, aparecen tristeza vital, desamparo,
desesperanza, autodesprecio, culpa, frustración, sensación de fracaso o vacío, vergüenza,
irritabilidad, aburrimiento y sentimientos de minusvalía personal. En el área de lo
motivacional, las manifestaciones más frecuentes se corresponden con anhedonia, apatía
o indiferencia, desinterés y falta de fuerza de voluntad. Y, en la esfera somática, pueden
surgir alteraciones de sueño, alteraciones del apetito y del peso, disminución del deseo
sexual, cansancio, molestias físicas (cefaleas y mialgias, sobre todo), estreñimiento,
sequedad de boca, entre otras alteraciones. La amplitud y gravedad de los síntomas varía
de individuo a individuo y a lo largo del tiempo.
Para realizar su diagnóstico, los criterios más utilizados, tanto en la clínica como en la
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investigación, son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM), y en la
Clasificación Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) (Evans et al., 2013; Vázquez, Sánchez y
Romero, 2011).
De acuerdo con la quinta revisión de la clasificación de la Asociación de Psiquiatría
Americana (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), el diagnóstico de un
episodio depresivo mayor se establece por la presencia de al menos cinco de los nueve
síntomas listados, siendo al menos uno de ellos un estado de ánimo depresivo o la
pérdida de interés o de placer en las actividades. Además, se requiere que los síntomas se
mantengan durante al menos dos semanas, y que provoquen un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la
persona (véase tabla 1.1).
TABLA 1.1. Criterios diagnósticos DSM-5 para el Episodio Depresivo Mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representan
un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser a) estado de ánimo depresivo o b)
pérdida de interés o de placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej.,
sentirse triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto).
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (un cambio de más del 5% del peso
corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones
de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)casi cada día
(no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan
específico o un plan específico para suicidarse o una tentativa de suicidio.
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, bancarrota financiera, pérdidas provocadas por
un desastre natural, enfermedad médica grave o incapacidad) pueden incluir síntomas del criterio A (p. ej.,
tristeza, rumiación sobre la pérdida, falta de apetito), lo cual puede parecerse a un episodio depresivo. Aunque
tales síntomas podrían ser comprensibles o considerados apropiados ante la pérdida, debe considerarse
cuidadosamente la presencia de un episodio depresivo mayor además de la respuesta normal a la pérdida
significativa. Esta decisión requiere el ejercicio del juicio clínico basado en la historia del individuo y las
normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de pérdida.
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FUENTE: Adaptado de American Psychiatric Association (2013).
Por otra parte, para cumplir los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la
Salud, 1992) para un episodio depresivo es necesario presentar, al menos durante dos
semanas (aunque se pueden aceptar períodos más cortos si los síntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco), dos de tres síntomas nucleares, que
son: A) humor depresivo; B) pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las
cosas; y C) pérdida de energía (que lleva a una reducción de la actividad y un cansancio
exagerado). Para confirmar el diagnóstico de trastorno depresivo también es necesaria la
presencia de otros síntomas (véase tabla 1.2).
Formas subclínicas de la depresión
Aun cuando los criterios para el diagnóstico de un trastorno depresivo no se cumplan, la
presencia de síntomas depresivos significativos puede causar un importante malestar. El
espectro clínico de la depresión aumenta en severidad desde síntomas subsindrómicos a
los síndromes de depresión menor y depresión mayor (Ayuso-Mateos, Nuevo, Verdes,
Naidoo y Chatterji, 2010; Lewinsohn, Klein, Durbin, Seeley y Rohde, 2003). Judd,
Rapaport, Paulus y Brown (1994) acuñaron el término depresión subsindrómica para
referirse a la forma clínica en la que están presentes dos o más síntomas de depresión, de
al menos dos semanas de duración, asociados a evidencia de disfunción social, y que
ocurre en sujetos que no reúnen los criterios diagnósticos de depresión menor, depresión
mayor, o distimia (trastorno depresivo persistente en el DSM-5). El trastorno depresivo
menor se caracteriza por la presencia de menos síntomas (entre dos y cuatro) y un menor
deterioro global que el trastorno depresivo mayor (Keller, Hanks y Klein, 1996). Se
define por la presencia de un estado de ánimo triste o deprimido, o una pérdida del
interés o placer ante casi cualquier actividad. En el inicio del episodio aparecen síntomas
nuevos, o que representan un claro empeoramiento respecto al estado previo; en el
transcurso del episodio, las alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro en áreas importantes de la actividad del individuo, o bien el mantenimiento del
rendimiento normal se consigue a costa de un esfuerzo compensatorio significativo.
TABLA 1.2. Criterios diagnósticos CIE-10 para el Episodio Depresivo
A. Humor depresivo.
B. Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas.
C. Disminución de la vitalidad que lleva a una reducción del nivel de actividad y a un cansancio exagerado,
que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.
También:
a. Disminución de la atención y concentración.
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b. Pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
c. Ideas de culpa y de ser inútil.
d. Perspectiva sombría del futuro.
e. Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f. Trastornos del sueño.
g. Pérdida del apetito.
FUENTE: Adaptado de Organización Mundial de la Salud [OMS] (1992).
Desarrollo y curso de la depresión
El curso de un episodio depresivo es muy variable. Por lo común, tiene su inicio durante
la segunda y tercera década de la vida (Kessler et al., 2003), aunque también puede
iniciarse antes, durante la infancia. La duración media de un episodio depresivo mayor
en población general es de tres meses (Eaton et al., 2008; Spijker et al., 2002).
Aproximadamente el 53% de los casos de depresión no tratada remite dentro de un
período de 12 meses (Whiteford et al., 2013), y en al menos el 10% de los casos la
depresión persiste o se cronifica (Kessler et al., 2003). El riesgo de recurrencia de la
depresión mayor es elevado. Se estima que al menos el 60% de las personas que han
tenido un episodio depresivo tendrán otro, el 70% de las personas que han tenido dos
episodios depresivos tendrá un tercero, y el 90% de las personas con tres episodios
tendrá un cuarto episodio (Asociación Americana de Psiquiatría, 2002). Además, el
riesgo de recurrencia a largo plazo es alto, encontrándose un porcentaje de recurrencia a
los 20 años en torno al 42% (Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen y Beekman, 2013).
Prevalencia de la depresión
La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes de las sociedades
desarrolladas. En un estudio transcultural llevado a cabo en 10 países de América,
Europa y Asia (Andrade et al., 2003), se encontró que la prevalencia a un año osciló
entre el 1,2% de Japón y el 10% de Estados Unidos, mientras que la prevalencia de vida
se situó para la mayor parte de los países en un rango entre el 8% y el 12%. Por su parte,
el estudio Outcome of Depression International Network (ODIN; Ayuso-Mateos et al.,
2001), realizado en cinco países europeos, obtuvo una prevalencia global de trastornos
depresivos del 8,6%. En lo que a España se refiere, el número de personas con depresión
oscila entre 1.300.000 y 1.500.000, y entre 3.700.000 y 4.000.000 personas desarrollarán
una depresión a lo largo de su vida. Esto supone que la depresión mayor tiene en nuestro
país una prevalencia anual de 4% y una prevalencia de vida del 10,6% de la población
adulta (Gabilondo et al., 2010).
Entre los factores de riesgo más importantes para la depresión se encuentra el sexo.
Las mujeres presentan, en comparación con los hombres, una mayor probabilidad de
desarrollar depresión en algún momento de sus vidas, y estas diferencias de género son
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relativamente constantes durante toda la vida adulta (Richards, 2011). Matud, López,
Bethencourt y Avero (2000) encontraron como las variables más relevantes en la
presencia de sintomatología depresiva de la mujer la baja autoestima y apoyo social, la
emocionalidad como forma típica de afrontar el estrés, la impulsividad como patrón de
control emocional, la intolerancia al cambio, hostilidad y competitividad, y la rumiación
frecuente de fallos y amenazas ya pasadas.
Impacto de la depresión
La Organización Mundial de la Salud estima que el trastorno depresivo mayor fue la 11.ª
mayor causa de discapacidad y mortalidad en el mundo entre 291 enfermedades y causas
de lesiones (Murray et al., 2012); teniendo en cuenta su progresión, se prevé que será la
segunda causa de carga de enfermedad en el mundo en el año 2030, solo superada por el
VIH/sida (Mathers y Loncar, 2006). La depresión, tanto en sus formas clínicas como
subclínicas, tiene un profundo impacto sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de
quien la padece, afectando a su funcionalidad y actividades diarias (Judd et al., 2000), y
a su desempeño laboral (Plaisier et al., 2010). En España, supone la principal causa
específica de años de vida ajustados por discapacidad(Génova-Maleras, Álvarez-Martín,
Morant-Ginestar, Fernández de Larrea-Baz y Catalá-López, 2012). Las personas con
depresión ven mermado su estado de salud (Ayuso-Mateos et al., 2010); de hecho,
experimentar sintomatología depresiva constituye un factor de riesgo para el desarrollo
de otras patologías de salud como pueden ser las enfermedades cardiovasculares (Van
der Kooy et al., 2007). La depresión incrementa el riesgo de mortalidad de las personas
que la padecen, no solo en sus formas clínicas, sino también en las subclínicas; de hecho,
aunque el riesgo de mortalidad puede ser algo más elevado en la depresión mayor que en
la depresión subclínica, la diferencia es pequeña y el impacto global sobre el riesgo de
mortalidad es comparable (Cuijpers et al., 2013). La depresión es un factor de riesgo
para el suicidio; de hecho, más de la mitad de las personas que mueren por suicidio
reúnen los criterios para un trastorno depresivo (Cavanagh, Carson, Sharpe y Lawrie,
2003).
La depresión también ocasiona serios costes económicos. En Estados Unidos, y solo
en el año 2000, se estimó el coste económico total de la depresión en torno a 83.000
millones de dólares (Greenberg et al., 2003). De esa cantidad, 26.100 millones fueron
costes médicos directos, 5.400 millones fueron costes relacionados con la mortalidad
debida a los suicidios, y 51.500 millones fueron costes indirectos relacionados con la
pérdida de productividad y bajas de los trabajadores. En Europa, se estima que el
tratamiento de la depresión supone un coste anual de 118.000 millones de euros, de los
que un 61% se deben a costes indirectos debidos a pérdida de productividad y bajas
laborales, y el 39% restante a costes directos; mientras que en España se alcanzan los
5.005 millones de euros, 71% de costes indirectos y 29% de directos (Sobocki, Jönsson,
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Angst y Rehnberg, 2006; Valladares, Dilla y Sacristán, 2009).
Abordaje desde las terapias de solución de problemas para la depresión
Tras décadas de investigación, en la actualidad, las guías prácticas para el manejo de la
depresión (American Psychiatric Association, 2010; Grupo de Trabajo sobre el Manejo
de la Depresión Mayor en el Adulto, 2008; National Institute for Clinical Excellence,
2010) y las revisiones sobre el tratamiento de la depresión de las guías de tratamiento
para los trastornos psicológicos (p. ej., Pérez y García, 2003), recomiendan la terapia
cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal y distintos fármacos antidepresivos
como los procedimientos de intervención más eficaces para este trastorno. Entre las
intervenciones cognitivo-conductuales recomendadas para el tratamiento de la depresión
se encuentran las terapias de solución de problemas. A continuación revisamos
someramente el modelo teórico que explica la depresión y que subyace a este tipo de
terapias para tratar dicho trastorno y exponemos con brevedad aquellas con mayor apoyo
empírico.
Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal de la
depresión
Como veremos en el capítulo 2, el nivel primario de análisis del modelo de solución de
problemas de la patogénesis de la depresión se centra en las relaciones recíprocas entre
las experiencias vitales negativas, los problemas actuales, las reacciones depresivas a
corto y largo plazo y las estrategias de afrontamiento de solución de problemas (Nezu,
1987; Nezu, Nezu y Perri, 1989).
Si bien el estrés psicosocial, derivado de acontecimientos vitales negativos (referidos
a experiencias personales amenazantes que requieren un reajuste vital sustancial; por
ejemplo, el fallecimiento de un ser querido, o sufrir un accidente) o de problemas
actuales (que hacen referencia a sucesos cotidianos; por ejemplo, trabajar muchas horas,
o no encontrar una guardería para los hijos), puede estar relacionado con la aparición de
síntomas depresivos, las personas que manejan de forma adecuada estas problemáticas es
menos probable que desarrollen una depresión que aquellas que carecen de estrategias de
afrontamiento adecuado. Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de
afrontamiento de solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2010):
1. Percibe un acontecimiento vital estresante como un reto o «problema a resolver».
2. Cree que es capaz de resolver el problema con éxito.
3. Define el problema minuciosamente y establece una meta realista.
4. Genera una variedad de «soluciones» alternativas u opciones de afrontamiento.
5. Elige la «mejor» o más eficaz.
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6. Implementa la solución efectiva.
7. Observa y evalúa con cuidado el resultado.
Por tanto, la estrategia de afrontamiento de solución de problemas es el factor clave
de vulnerabilidad para la depresión. De hecho, los déficits en el afrontamiento de
solución de problemas se han asociado con la depresión (Bates y Lavery, 2003; Marx,
Williams y Claridge, 1992). Es más, la estrategia de afrontamiento de solución de
problemas modula la relación entre los acontecimientos estresantes negativos y el humor
depresivo (Nezu, Nezu, Saraydarian, Kalmar y Ronan, 1986). La depresión es más
probable que ocurra cuando los déficits en esa estrategia conducen a intentos de
afrontamiento ineficaces bajo niveles elevados de estrés, procedentes de experiencias
vitales negativas.
En consecuencia, un corolario de esta teoría sugiere que el entrenamiento en solución
de problemas conduce a una disminución de la sintomatología depresiva (Nezu et al.,
1989). Las personas que poseen una estrategia de afrontamiento de solución de
problemas efectiva suelen experimentar menos malestar emocional (incluyendo menos
depresión) como consecuencia de sus problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). De este
modo, al entrenar a las personas deprimidas para que solucionen adecuadamente sus
problemas se les proporcionan herramientas para resolver su depresión actual y prevenir
nuevos episodios.
Terapias de solución de problemas para la depresión
Aunque se han desarrollado varios tipos de terapias de solución de problemas para la
depresión, destacaremos aquí dos de ellas por su relevancia y su demostrada eficacia
para el tratamiento de la depresión. En ambas, el objetivo es enseñar a la persona
deprimida un método sistemático para la solución de problemas. Una de esas terapias, la
diseñada por Nezu et al. (1989), es la terapia de solución de problemas que más se ha
utilizado en el tratamiento de la depresión. Esta terapia, que se desarrolló a partir de la
terapia de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982), enseña a los pacientes a
identificar los problemas fundamentales que interfieren con su bienestar y a descubrir y
aplicar soluciones eficaces para esos problemas. En los primeros estudios (p. ej., Nezu,
1986), la intervención se aplicaba en 8 sesiones individualmente o en grupo. La primera
sesión se dedicaba a introducir el enfoque de solución de problemas, las sesiones 2 y 3 a
la orientación al problema, y las sesiones 4 y 5 a la enseñanza y práctica de la definición
del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta
en práctica y comprobación de la solución elegida. En las últimas tres sesiones se
practicaban de forma conjunta las habilidades aprendidas con aquellos problemas que
todavía no se hubieran resuelto. En una versión posterior de 10 sesiones (Nezu et al.,
1989), en la primera sesión se introduce el modelo y se le explica al paciente su
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fundamentación teórica. Entre las sesiones 2 y 6 se entrenan la orientación al problema y
las distintas habilidades de solución de problemas, una por sesión. De la sesión 7 a la 9
se trabaja el mantenimiento y la generalización, y la sesión 10 se dedica a los aspectos
relacionados con la finalización de la terapia. En adaptaciones posteriores del modelo de
Nezu et al. (1989) para tratar a personas mayores con depresión (Areán, 2000; Areán et
al., 1993, 2010) se amplió a 12 el número de sesiones.
Otro tipo de terapia de solución de problemas que también ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento de la depresión ha sido la elaboradapor Mynors-Wallis, Gath, Lloyd-
Thomas y Tomlinson (1995). Esta terapia fue desarrollada para ser aplicada por médicos
u otros profesionales de atención primaria que no fuesen especialistas en salud mental.
Se aplica individualmente en 6 sesiones, la primera de una hora de duración, y las
restantes, de 30 minutos. El entrenamiento en solución de problemas consta de siete
pasos:
1. Explicación del tratamiento y su fundamentación.
2. Clarificación y definición de los problemas.
3. Establecimiento de metas.
4. Generación de soluciones alternativas.
5. Selección de la solución preferida.
6. Aclaración de los pasos necesarios para implementar la solución elegida.
7. Evaluación de los progresos.
El paciente aprende todos los pasos en la primera sesión. En un estudio posterior,
Mynors-Wallis, Gath, Day y Baker (2000) encontraron de nuevo que esta modalidad de
terapia de solución de problemas era eficaz para tratar la depresión.
Desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas para la depresión
En este libro se describe una nueva intervención para tratar la depresión, la terapia de
solución de problemas breve en grupo, desarrollada en la Unidad de Trastornos
Depresivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela.
La terapia que se presenta a lo largo de esta obra, como se comentará en detalle más
adelante, se basa en el modelo de solución de problemas para la depresión de Nezu et al.
(1989), y consta de cinco sesiones de una hora y media de duración, a razón de una
sesión por semana, aplicadas en formato grupal.
¿Por qué desarrollamos esta nueva terapia para tratar la depresión? En la actualidad
disponemos de un número importante de técnicas y terapias eficaces para un amplio
abanico de problemas psicológicos (véanse Chambless y Ollendick, 2001; Nathan y
Gorman, 2007; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo; 2003), muchas de las cuales se
abordan en detalle en excelentes obras de autores españoles (p. ej., Caballo, 1991;
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Labrador, 2008; Olivares y Méndez, 2010; Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012; Vila y
Fernández-Santaella, 2004; Vázquez, 2003). Una limitación de las terapias disponibles
es que un considerable número de pacientes no parece que necesiten la cantidad de
terapia administrada en las versiones existentes (Vázquez, 2004). De hecho, un 27% de
los abandonos terapéuticos se dan entre la 4.ª y 8.ª sesión, y un 17% después de 8
sesiones de tratamiento, siendo el motivo mayoritario de estos abandonos la percepción
de mejoría por parte del paciente (Castañeda y Mira, 1998). Además, un número de
sesiones elevado limita la utilidad clínica de este tipo de intervenciones (viabilidad de la
intervención, generalización de los resultados a contextos clínicos reales) y su eficiencia
(relación costes/beneficios). Una terapia no solo tiene que demostrar que es eficaz para
un trastorno concreto, sino que lo es más que otras alternativas terapéuticas y en unas
mejores condiciones, esto es, más breve, aplicable en régimen ambulatorio, etc.
(Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Sigue habiendo una necesidad de desarrollar
terapias más breves, que alcancen las metas de forma más rápida y sean coste-efectivas
para los terapeutas y los usuarios en términos de tiempo y dinero.
Por otra parte, actualmente se promueve la utilización de tratamientos psicológicos
con apoyo empírico, asumiendo de forma implícita la eficacia universal de dichos
tratamientos, aun en ausencia de apoyo empírico a tal asunción. Hay una serie de
factores, entre ellos, la cultura a la que pertenecen aquellas personas que reciben las
terapias, que podrían influir en su eficacia (La Roche y Christopher, 2008). La mayoría
de las terapias existentes para el tratamiento de la depresión y otros trastornos proceden
del mundo anglosajón, y sus resultados podrían no ser generalizables a nuestro contexto,
en el que el perfil de los pacientes es muy diferente al de esa cultura en cuanto a normas
sociales, creencias, valores, estilos de comunicación interpersonal, visión de la vida, etc.
Por tanto, es esencial desarrollar intervenciones terapéuticas que tengan en cuenta
nuestro entorno cultural si queremos ofrecer a nuestros pacientes tratamientos
psicológicos de alta calidad y culturalmente sensibles.
La terapia de solución de problemas breve en grupo que proponemos en esta obra
aporta mejoras clínicas en relación a otras terapias para la depresión y es una terapia
adaptada a nuestra cultura y realidad. Además, esta terapia presenta una serie de
características que la convierten en una intervención con un gran potencial en el
tratamiento de la depresión, que se recogen en la tabla 1.3.
TABLA 1.3. Características de la terapia de solución de problemas breve en grupo para la
depresión
1. Es una terapia cognitivo-conductual.
2. Es una terapia breve.
3. Es una terapia aplicada en grupo.
4. Está centrada en el presente.
5. Es una terapia de acción.
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6. Fomenta el autocontrol y la autoeficacia.
7. Fomenta la colaboración.
8. Es una terapia versátil.
9. Ha demostrado eficacia en nuestro contexto.
10. Es una terapia con elevada aceptabilidad.
1. Es una terapia cognitivo-conductual
Como se señaló anteriormente, las guías de buenas prácticas clínicas recomiendan el uso
de tratamientos cognitivo-conductuales para la depresión (p. ej., National Institute for
Clinical Excellence, 2010). La terapia de solución de problemas breve en grupo presenta
componentes conductuales y cognitivos. El componente conductual está relacionado con
el establecimiento de objetivos y pasos a través de los que el paciente avanza para
resolver sus problemas actuales. El componente cognitivo tiene que ver con que el
paciente adquiera la concepción de que la mayor parte de los problemas que experimenta
en su vida cotidiana son resolubles, con la toma de decisiones y la planificación de
conductas que contribuirán a resolver cada problema.
2. Es una terapia breve
Las terapias de solución de problemas existentes para tratar la depresión son
aproximaciones breves en sí mismas, con duraciones comprendidas entre las 6 (Dowrick
et al., 2000; Mynors-Wallis et al., 1995) y las 12 sesiones (Areán et al., 1993, 2010).
Aun así, este programa de terapia de solución de problemas breve en grupo constituye
una aproximación particularmente breve, de solo cinco sesiones, que ha obtenido
resultados positivos en el abordaje de la depresión, comparables a los obtenidos con
programas de mayor duración. Este hallazgo refuerza la idea de que en las terapias de
solución de problemas no se ha encontrado una relación significativa entre el número de
horas del tratamiento y el resultado (Malouff, Thorsteinsson y Schutte, 2007). Debido a
su mayor brevedad, esta terapia es más coste-efectiva, convirtiéndose en una
aproximación especialmente adecuada para su implementación a gran escala.
3. Es una terapia aplicada en grupo
Al igual que en otras psicoterapias, las terapias de solución de problemas en general
logran una eficacia similar cuando se aplican en grupo o individualmente (Malouff et al.,
2007); en la depresión las intervenciones en formato grupal logran mayores efectos que
las individuales (Cuijpers, Van Straten y Warmerdam, 2007a). La posibilidad de aplicar
la técnica a varias personas a la vez, con una eficacia similar, permite un importante
ahorro de tiempo, y por tanto una reducción de costes, que convierte la terapia de
solución de problemas breve en grupo en una estrategia particularmente coste-efectiva.
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Por otra parte, el formato grupal aporta un contexto de normalización de los síntomas,
que favorece la empatía, proporciona sensación de apoyo y contención emocional,
atenúa el aislamiento social y provee un contexto de ayuda a través de la
retroalimentación de los iguales del grupo (Corey, 2010).
4. Está centrada en el presente
Otras psicoterapias (p. ej., el psicoanálisis tradicional) acuden a raíces en el pasado para
resolver la sintomatología presente. Este tipo de aproximaciones en ocasiones no son
bien recibidas por los pacientes con depresión,por entender que los acontecimientos
ocurridos en tiempos remotos de sus vidas no tienen una conexión clara con sus
problemas actuales. La terapia de solución de problemas breve en grupo se centra en el
presente, en el aquí y ahora, focalizándose en las dificultades reales que están
experimentando los pacientes en la actualidad y estableciendo objetivos que podrán
alcanzar en un horizonte temporal próximo.
5. Es una terapia de acción
Frente a un rol pasivo del paciente en otras aproximaciones de tratamiento para la
depresión, el paciente del programa de la terapia de solución de problemas breve en
grupo aplicado a la depresión asume un rol activo, tanto en la mejoría de sus propios
síntomas, como en el avance del resto de los miembros del grupo. Supone un enfoque de
afrontamiento ante las dificultades en el que cada persona se marca su propia meta a
perseguir, toma decisiones, planifica los pasos necesarios a realizar para resolver su
problema, los ejecuta mediante acciones específicas, valora los resultados alcanzados, y
rectifica alguno de los pasos anteriores si es necesario. Por ello, dentro de este carácter
de responsabilidad personal activa frente a los problemas, las tareas para casa específicas
que los pacientes realizan en sus entornos cotidianos son cruciales en el cambio. La
terapia se lleva a cabo con frecuencia, al menos en parte, en el entorno natural del
paciente. La lógica es simple. El problema del paciente es tratado donde está ocurriendo,
y ese lugar obviamente no es el despacho del terapeuta.
6. Fomenta el autocontrol y la autoeficacia
Es una terapia que se orienta al autocontrol, que pone el énfasis en la persona dentro de
la interacción persona-situación. Los pacientes adquieren un método para afrontar sus
problemas y lo aplican para cambiar su situación. Ser responsable del propio cambio
hace al paciente poderoso. Las experiencias positivas derivadas del éxito en la resolución
de algunos de los problemas del paciente, así como las aportaciones a los problemas del
resto del grupo, es probable que tengan como resultado un incremento de su autoeficacia
16
y los sentimientos de autocontrol, y la disponibilidad de estrategias de afrontamiento que
le permitirán resolver de manera más efectiva problemas futuros. Además, los pacientes
que son instrumento de su propio cambio es más probable que mantengan el cambio.
7. Fomenta la colaboración
La terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión fomenta la
colaboración entre el terapeuta y los pacientes, y la colaboración de estos entre sí. Se
basa en el compromiso mutuo para ayudarse, para trabajar conjuntamente, con el
objetivo de lograr el cambio en cada uno de los miembros del grupo. El terapeuta es un
guía o facilitador del proceso, cada persona aporta ideas a los otros miembros del grupo
y se fomenta el espíritu de trabajo codo con codo en equipo.
8. Es una terapia versátil
Se puede adaptar a pacientes con distintas necesidades en relación a su diagnóstico y
severidad de la sintomatología depresiva. Permite incorporar otras técnicas psicológicas
de intervención y psicofarmacoterapia, así como aumentar el número de sesiones, de
manera que puedan cubrir las necesidades de la mayoría de los pacientes con depresión.
Además, al seguir un guión abierto puede aplicarse a todo tipo de colectivos (p. ej.,
cuidadores no profesionales, personas mayores, adolescentes). Es una terapia que se
puede administrar a los pacientes en distintos escenarios (p. ej., clínica, comunidad).
Aunque hasta el momento ha sido aplicada por psicólogos, se podría adaptar con
facilidad para que la aplicasen otros profesionales (p. ej., psiquiatras, médicos de
atención primaria, enfermeras, trabajadores sociales), siempre y cuando hayan recibido
un entrenamiento previo adecuado.
9. Ha demostrado eficacia en nuestro contexto
El programa de terapia de solución de problemas breve en grupo, como se expone en el
capítulo 6 de este libro, ha sido contrastado con un grupo control de atención habitual en
un ensayo controlado aleatorio realizado en nuestro país con cuidadores no profesionales
de personas en situación de dependencia, mostrando resultados superiores a la atención
habitual en la reducción de la sintomatología depresiva, incidencia de la depresión y
malestar emocional.
10. Es una terapia con elevada aceptabilidad
Los modelos teóricos subyacentes a otras formas de psicoterapia son a menudo
complejos, y a veces difíciles de comprender y aceptar por los pacientes. La asunción
17
teórica que subyace a la terapia de solución de problemas breve en grupo, sin embargo,
es relativamente sencilla, y los pacientes suelen ver esta intervención como aceptable.
Como se muestra en el capítulo 6, los pacientes que recibieron la intervención en el
ensayo controlado aleatorio mostraron una elevada adherencia y satisfacción con la
terapia.
Por todas estas razones, la terapia de solución de problemas breve en grupo supone una
alternativa útil de tratamiento para la depresión. En los siguientes capítulos, exponemos
detalladamente el modelo teórico que la sustenta y sus conceptos principales, el
programa de intervención sesión por sesión, algunas técnicas que podrían complementar
el programa propuesto en caso de ser necesario, las orientaciones para la aplicación del
programa por el clínico y el apoyo empírico con el que cuenta este programa de
intervención.
18
CAPÍTULO 2
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN
Debido a nuestras habilidades cognitivas complejas y a las demandas de la sociedad, los
seres humanos somos activos solucionadores de problemas. Día a día nos enfrentamos a
situaciones-problema, y el adecuado ajuste psicológico está relacionado con la destreza
en la resolución de esos problemas. Sin embargo, los sucesos vitales negativos, los
problemas actuales y ciertos déficits en el afrontamiento de solución de problemas
pueden provocar la aparición y el mantenimiento de síntomas depresivos. En este
capítulo profundizaremos en el modelo de solución de problemas de la depresión.
Además, conoceremos las dimensiones de la solución de problemas y el apoyo empírico
que sostiene este modelo.
Modelo de solución de problemas de la depresión
La solución de problemas se define como un proceso cognitivo-conductual autodirigido
mediante el que una persona intenta identificar o crear soluciones efectivas para sus
problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). Por tanto, la solución de problemas se entiende
como una actividad consciente, racional, que exige esfuerzo y con un propósito, dirigida
a la mejora de la situación problemática, o a la reducción del impacto emocional de la
misma, o a ambas cuestiones. La solución de problemas es a la vez un proceso de
aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un método de autocontrol
(D’Zurilla y Nezu, 2010).
La teoría e investigación sobre el proceso de solución de problemas ha abordado todo
tipo de problemas de la vida de las personas, incluyendo los impersonales (p. ej.,
finanzas), los personales o intrapersonales (p. ej., síntomas depresivos) y los
interpersonales (p. ej., conflictos de pareja) (Becoña, 2008; Ruiz et al., 2012). En esta
línea una de las cuestiones más investigadas y con más apoyo empírico es la relación
existente entre la solución de problemas y la depresión. Basándose en la misma, Nezu et
al. (1989) han propuesto el modelo de solución de problemas de la depresión. Este
modelo explica la depresión en base a la relación recíproca que existe entre los
acontecimientos vitales negativos, los problemas actuales, el afrontamiento de solución
de problemas y los síntomas depresivos. Para entender el modelo en su conjunto,
debemos en primer lugar clarificar estos conceptos clave. A continuación se analiza cada
uno de ellos por separado y su interacción.
19
Acontecimientos vitales negativos
Los acontecimientos vitales negativos son aquellas experiencias personales lo
suficientemente amenazantes o perjudiciales para la persona como para obligarle a un
reajuste sustancial de su vida y suconducta. En la tabla 2.1 se enumeran algunos de los
acontecimientos vitales negativos más significativos que se recogen en la adaptación
española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de Rivera y Morera,
1983), entre los que se encuentran la muerte del cónyuge, el divorcio o la pérdida de
empleo. Todos ellos suelen implicar un gran cambio para las personas con consecuencias
subjetivas negativas para su vida. Algunos acontecimientos, aunque inusuales, pueden
ser muy estresantes y extremadamente traumáticos porque representan un peligro real
para la vida de la persona, como por ejemplo, los desastres naturales (p. ej.,
inundaciones, terremotos) o los provocados por la acción humana (p. ej., ataques
personales violentos, terrorismo, guerras).
TABLA 2.1. Lista de los acontecimientos vitales negativos más significativos recogidos
en la adaptación española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de
Rivera y Morera, 1983)
• Muerte de un hijo.
• Muerte del cónyuge.
• Problema legal grave que puede terminar en encarcelamiento.
• Quedarse sin trabajo.
• Despido.
• Repentino y serio deterioro de la audición y/o visión.
• Ruptura de la familia.
• Muerte de otro familiar cercano (hermano/a, padres).
• Enfermedad prolongada que requiere tratamiento médico.
• Aborto no deseado.
• Problemas relacionados con el alcohol o las drogas.
• Dificultades en la educación de los hijos.
• Muerte de un amigo.
• Que los hijos estén lejos del hogar.
• Dificultades sexuales.
• Embarazo no deseado.
• Tener un préstamo o una hipoteca de una cantidad importante.
• Enfermedad o accidente que requiere guardar cama.
• Reducción de ingresos sustancial.
• Separación matrimonial.
• Retiro laboral.
• Problemas significativos en el trabajo.
• Período de alejamiento del hogar.
• Aborto provocado.
• Divorcio.
En la literatura científica se encuentra bien documentada la asociación existente entre
20
los acontecimientos vitales negativos y la depresión (Hammen, 2005), sobre todo
precediendo al inicio del primer episodio depresivo (Muscatell, Slavich, Monroe y
Gotlib, 2009; Stroud, Davila, Hammen, Vrshek-Schallhorn, 2011). Es más, los
investigadores han explorado si determinados tipos de sucesos son especialmente
propensos a provocar reacciones depresivas. La línea más importante de investigación se
ha centrado en la pérdida interpersonal, la cual incluye el duelo, la separación o
amenaza de separación o el final de una relación. Así, por ejemplo, en el estudio reciente
de Gilman et al. (2013) se encontró que el riesgo de un episodio depresivo aumentaba
ante acontecimientos adversos relativos al grupo primario de apoyo entre los que se
incluían la muerte de un familiar o amigo cercano, la enfermedad o lesión grave de un
miembro de la familia o amigo cercano, la separación, el divorcio o el final de una
relación seria. Este tipo de acontecimientos que a menudo preceden a la depresión son
más comunes en las muestras de personas deprimidas que en las que se presentan otras
formas de psicopatología (Paykel, 2003). Tennant (2002) también ha sugerido que los
estresores de tipo relacional, muchos de los cuales se acompañan de acontecimientos de
pérdida o amenaza de pérdida, son comunes en la depresión, en concreto en las mujeres.
Por otra parte, los sucesos negativos a los que ha contribuido la persona, en contraste
con aquellos independientes de la misma, son en su mayoría sucesos interpersonales, y
son más predictivos del comienzo de la depresión (Hammen, 2005).
Problemas actuales
Los acontecimientos vitales negativos pueden explicar parte de las depresiones. Sin
embargo, la mayoría de las personas no llegan a desarrollar una depresión, incluso
aunque experimenten algún acontecimiento vital negativo. Pero, además, hay un
segundo factor que debe ser tenido en cuenta: los problemas actuales. Son
acontecimientos estresantes de la vida más específicos y limitados. En concreto, se
entiende por problema una tarea o situación actual o anticipada que demanda una
respuesta para un funcionamiento adaptativo, pero en la que en apariencia no existe una
respuesta efectiva e inmediata para la persona debido a la presencia de uno o más
obstáculos (D’Zurilla y Nezu, 2007). Por tanto, un problema se genera cuando se
produce un desequilibrio entre las demandas de adaptación y la disponibilidad de
respuestas efectivas al mismo; las demandas en la situación problema pueden originarse
en nuestro contexto (p. ej., nuestro jefe nos solicita un informe) o en nuestra propia
persona (p. ej., queremos realizar una carrera universitaria). La persona puede admitir
que existe un problema de inmediato o después de haber intentado solucionarlo de forma
reiterada sin éxito. En relación a los obstáculos, la dificultad para poner en marcha una
respuesta efectiva al problema puede deberse a la novedad, la ambigüedad, la
imprevisibilidad, las demandas que entran en conflicto, el déficit de habilidades o la
carencia de recursos. Por último, señalar que un problema puede ser un hecho puntual,
21
limitado en el tiempo (p. ej., quedar atrapado en un atasco de tráfico), una serie de
hechos similares o relacionados (p. ej., incumplimiento repetido por parte del hijo de las
reglas de convivencia en el hogar establecidas por sus padres), o una situación crónica,
que se mantiene en el tiempo (p. ej., una enfermedad prolongada).
Afrontamiento de solución de problemas
El tercer y más importante componente del modelo de solución de problemas de la
depresión es el afrontamiento de solución de problemas, ya que es fundamental la forma
en que actuamos las personas frente a los acontecimientos vitales negativos y a nuestros
problemas. El afrontamiento de solución de problemas es un proceso que integra la
valoración cognitiva y las actividades de afrontamiento dentro de un marco general para
la solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). La valoración cognitiva se define
como el proceso por el que una persona determina el significado de una determinada
situación. El afrontamiento se refiere a las actividades cognitivas y conductuales que
posee una persona para gestionar las situaciones problemáticas estresantes. Por lo que se
refiere en concreto a las reacciones depresivas, la función de las respuestas de
afrontamiento es ayudar a la persona a evitar la depresión moderando los efectos
potenciales que tienen los estresores sobre su funcionamiento, así como evitar futuros
estresores (Nezu et al., 1989). Las reacciones de afrontamiento se pueden centrar en el
problema (p. ej., cambiando la situación para mejor) o en la emoción (p. ej., reduciendo
o modificando las emociones de la persona).
Relaciones recíprocas entre las variables del modelo
Desde el modelo etiopatogénico de la depresión elaborado por Nezu et al. (1989), se
entiende la experiencia depresiva como un proceso dinámico que varía en intensidad y
naturaleza en el tiempo, en función de los cambios que se producen en los
acontecimientos vitales, los problemas y el afrontamiento de solución de problemas. De
acuerdo al modelo, como se puede ver en la figura 2.1, los elementos de este círculo se
retroalimentan unos a otros, interaccionando continuamente, e influyen en la producción
y/o mantenimiento de la depresión. Así, por ejemplo, un acontecimiento vital negativo
puede dar paso a la ocurrencia de un amplio rango de situaciones problemáticas (p. ej., la
pérdida del empleo puede dar lugar a dificultades económicas, conflictos con la pareja,
baja autoestima); y, viceversa, los problemas de la persona pueden provocar un cambio
vital negativo (p. ej., las dificultades de comunicación con el jefe pueden derivar en que
se pierda el empleo). Esos acontecimientos y problemas son estresores que pueden tener
un impacto negativo sobre el estado de ánimo de forma directa o indirecta, mediante una
estrategia de afrontamiento de solución de problemas ineficaz, produciendo una
respuesta depresiva.
22
Asimismo, la propia respuesta emocional inmediata de tipo depresivo puede
influenciar de forma negativaen la eficiencia de la solución de problemas (p. ej., no
generar soluciones alternativas diversas), dejar paso a nuevos problemas (p. ej., no hacer
tareas cotidianas importantes, como ir a trabajar, por estar desanimado), y a su vez,
favorecer la ocurrencia de acontecimientos vitales negativos, cerrando de esta forma un
círculo vicioso que mantiene los síntomas depresivos en ausencia de intervención.
 
FIGURA 2.1. Modelo de solución de problemas de la depresión
FUENTE: Adaptado de Nezu et al., 1989.
De acuerdo al modelo, el elemento primordial para romper ese círculo vicioso que
conduce a una retroalimentación negativa entre sus elementos se encontraría en el
afrontamiento de solución de problemas. Se espera que una persona que aplica de forma
efectiva la estrategia de afrontamiento de solución de problemas reduzca el impacto
negativo del malestar derivado de los problemas, fomentando el bienestar de la persona y
su funcionamiento positivo. El modelo sugiere, por tanto, que la solución eficaz de
problemas conduce a una reducción de la sintomatología depresiva y a la salida del
círculo vicioso. Y dado que es un proceso que se aprende y se perfecciona con la
práctica, el entrenamiento en solución de problemas constituye una herramienta muy útil
en el tratamiento de la depresión.
Dimensiones de la solución de problemas
La capacidad de solución de problemas en el mundo real está determinada en gran
medida por dos procesos principales, parcialmente independientes (Maydeu-Olivares y
D’Zurilla, 1995, 1996): la orientación hacia el problema y el estilo de solución de
problemas. La orientación hacia el problema incluye una dimensión positiva y otra
negativa, mientras que el estilo de solución de problemas implica las dimensiones
racional, impulsiva y evitativa, conformando un modelo de cinco factores. Las metas
globales de la terapia de solución de problemas con los pacientes se focalizan en esas
dimensiones (D’Zurilla y Nezu, 2010):
23
a. Mejorar su orientación positiva a los problemas.
b. Reducir su orientación negativa a los problemas.
c. Fomentar su capacidad para aplicar las habilidades de solución de problemas de
manera racional.
d. Reducir su tendencia a resolver los problemas de forma impulsiva.
e. Reducir su tendencia a evitar la solución de problemas.
Veamos a continuación una por una cada una de estas dimensiones de forma más
detallada.
Orientación al problema
La orientación al problema es un proceso metacognitivo en el que se utilizan un
conjunto de esquemas cognitivo-emocionales, que refleja un conocimiento y valoración
general personal de los problemas de la vida, así como de la propia habilidad de
resolución de los problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007; Nezu, Nezu y D’Zurilla, 2007).
Este componente tiene una fuerte función motivacional en la solución de problemas e
influye en la manera en la que nos enfrentamos a ellos. Como ya se ha señalado, la
orientación al problema puede ser positiva o negativa, en función de si la persona
entiende, o no, los problemas como algo solucionable y confía, o no, en sus habilidades
para resolverlos. La orientación positiva consiste en un sistema de creencias constructivo
y optimista que enfoca los problemas como retos y que implica:
a. Ver los problemas como parte de la vida más que como una tragedia, y como un
desafío más que como una amenaza.
b. Ser realista y optimista y creer que los problemas son resolubles.
c. Tener confianza en uno mismo y creer en la habilidad propia para resolver los
problemas con éxito.
d. Comprometerse con uno mismo para afrontar los problemas más que evitarlos.
e. Tener expectativas realistas acerca del tiempo y esfuerzo que supone ejecutar
soluciones efectivas.
Esta actitud genera emociones positivas, tendencias de aproximación a los problemas,
mantiene la atención centrada en la tarea de resolver el problema y maximiza el esfuerzo,
la persistencia y la tolerancia a la frustración y a la incertidumbre. Es el tipo de
orientación al problema que está relacionada con una solución de problemas más exitosa.
Por el contrario, la orientación negativa consiste en un sistema de creencias negativo
que enfoca los problemas como amenazas para el bienestar. Incluye la tendencia general
a:
a. Ver los problemas como una amenaza.
24
b. Dudar de las habilidades personales para resolver problemas con éxito.
c. Sentirse frustrado y experimentar malestar emocional ante los problemas.
Por tanto, este tipo de orientación genera emociones negativas y tendencia a la
evitación de los problemas, incrementa las preocupaciones destructivas y, al contrario
que la orientación positiva, reduce el esfuerzo, la persistencia y la tolerancia a la
frustración y la incertidumbre.
Estilo de solución de problemas
El estilo de solución de problemas se refiere a las actividades cognitivas y conductuales
por las cuales una persona intenta entender los problemas y buscar soluciones efectivas o
maneras de afrontarlos. Como ya se ha comentado, se han identificado tres estilos de
solución de problemas: uno adaptativo y relacionado con el éxito en la solución de
problemas, que es el estilo racional, y dos desadaptativos y relacionados con la ausencia
de éxito en la resolución de los problemas, que son el estilo impulsivo y el evitativo
(Bell y D’Zurilla, 2009; Nezu et al., 2007).
El estilo racional se caracteriza por la tendencia a buscar de forma activa una
solución a los problemas y a aplicar de forma sistemática los pasos y habilidades
necesarios para alcanzar la mejor solución posible. Estas habilidades específicas
incluyen cuatro habilidades principales: la definición y formulación del problema, la
generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica de la
solución elegida y su verificación (Nezu et al., 2007, 1989). En la tabla 2.2 se presentan
las habilidades y los aspectos (elementos) más importantes a considerar en las mismas
que conforman el estilo racional de solución de problemas:
1. En la definición y formulación del problema el objetivo es fomentar la capacidad
de la persona para entender mejor la naturaleza del problema. El potencial
solucionador de un problema debe describir la situación problemática en términos
claros, concretos, relevantes y objetivos, e identificar una meta realista (p. ej.,
cambiar la situación a mejor, aceptar la situación, o minimizar el malestar
emocional que produce).
2. En la generación de soluciones alternativas, el objetivo es facilitar la capacidad
creativa del paciente para producir una amplia gama y variedad de posibles ideas
de solución ante un determinado problema. La persona se debe centrar en producir
tantas soluciones alternativas como sean posibles, para así maximizar la
probabilidad de que la mejor solución se encuentre entre ellas. Para ello, se utiliza
la técnica de lluvia de ideas o tormenta de ideas, siguiendo tres principios: el
principio de cantidad, el principio de la variedad y el principio de aplazamiento del
juicio. De forma que cuanta más cantidad, más diversidad y menos se entre a
valorar la adecuación o viabilidad de las soluciones producidas, mejor, pues habrá
25
más probabilidades de que entre ellas se encuentren ideas de alta calidad para
solucionar el problema.
3. En la toma de decisiones el objetivo es mejorar la capacidad del paciente para
tomar decisiones eficaces, enseñándole a identificar posibles consecuencias de una
determinada acción y analizar el coste-beneficio en relación al valor y
probabilidad de los posibles resultados de esa acción. Para ello se analizan las
posibles soluciones y se selecciona la alternativa más adecuada valorando sus pros
y sus contras, es decir, eligiendo aquella opción que implique más beneficios y
menos costes. En el juicio de las alternativas posibles se deben considerar las
consecuencias a corto y largo plazo, así como las repercusiones personales y para
las demás personas. Una vez elegida la mejor solución (aquella con más pros y
menos contras), es de utilidad determinar los pasos que serían necesariospara
llevarla a cabo.
4. En la puesta en práctica de la solución y verificación el objetivo es fomentar la
capacidad de la persona para llevar a cabo un plan de solución efectivo, supervisar
el resultado, evaluar su eficacia, y autorreforzarse si el resultado es satisfactorio.
Con este fin, la persona debe poner en práctica en la vida real la solución escogida,
siguiendo el plan de acción previamente elaborado, y después evaluar los cambios
producidos. Si se obtiene satisfacción con los resultados alcanzados, se
recompensará por el trabajo bien hecho y se dará por terminado el proceso de
solución de problemas para ese problema en concreto; si no, se debe volver a atrás
y repasar los pasos anteriores para identificar y corregir el posible error o analizar
otras alternativas.
TABLA 2.2. Habilidades del estilo racional de solución de problemas
Habilidades Aspectos fundamentales
Definición y
formulación del
problema
• Reunir información acerca del problema.
• Comprender la naturaleza del problema.
• Reevaluar la importancia del problema.
• Establecer metas realistas.
Generación de
soluciones alternativas
• Principio de cantidad.
• Principio de variedad.
• Principio de aplazamiento del juicio.
Toma de decisiones • Eliminación de aquellas soluciones no pertinentes (por riesgos inaceptables o
baja viabilidad).
• Análisis de costes/beneficios:
— Consecuencias a corto plazo.
— Consecuencias a largo plazo.
— Repercusiones personales.
26
— Repercusiones sobre las demás personas.
— Cantidad de tiempo y esfuerzo necesarios.
— Relación coste/beneficio total esperado.
• Plan para implementar la solución elegida.
Puesta en práctica de la
solución y verificación
• Poner en práctica la solución elegida.
• Autoobservar el resultado logrado.
• Autoevaluar el resultado, comparando el obtenido con el esperado.
• Si uno está satisfecho con el resultado alcanzado, autorreforzarse.
• Si el resultado no es el esperado, revisar el proceso de solución de problemas.
Introducir los cambios oportunos para encontrar una solución más eficaz.
En el caso de los estilos de solución de problemas negativos o disfuncionales, el estilo
impulsivo se caracteriza por intentos activos de solución de los problemas, pero de un
modo no sistemático, descuidado, apurado e incompleto, sin considerar todas las
opciones posibles. Las personas con este estilo de solucionar problemas a menudo
actúan de forma impulsiva haciendo lo primero que se les viene a la mente. Por otra
parte, el estilo evitativo está caracterizado por la procrastinación, la pasividad o
inactividad y la dependencia a la hora de abordar los problemas. Las personas con un
patrón evitativo intentan escapar de los problemas, posponerlos, o esperar a ver si se
resuelven por sí mismos o si los resuelve otra persona.
Apoyo empírico al modelo de solución de problemas de la depresión
La investigación previa proporciona un sólido apoyo de la relación existente entre la
solución de problemas y la depresión. Se han encontrado hallazgos que:
a. Relacionan los déficits en habilidades de solución de problemas y la depresión.
b. Apoyan la solución de problemas como moderadora o mediadora de la
sintomatología depresiva bajo situaciones estresantes.
c. Demuestran la eficacia de la terapia de solución de problemas para el tratamiento
de la depresión clínica.
Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión
Con respecto a la relación entre los déficits en solución de problemas y la depresión,
algunos estudios en muestras clínicas de adultos hallaron que los sujetos deprimidos
tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en solución de problemas que los
sujetos no deprimidos (Bates y Lavery, 2003; Marx et al., 1992). Resultados similares
fueron hallados por Marx y Schulze (1991) y Ranjbar, Bayani y Bayani (2013) en
estudiantes universitarios. Otros estudios mostraron que los individuos deprimidos tenían
más dificultades en la generación de soluciones alternativas a sus problemas que sus
27
iguales no deprimidos (Marx et al., 1992; Nezu y Ronan, 1987) y generaban soluciones
alternativas menos efectivas (Goodman, Gravit y Kaslow, 1995). También se encontró
que las personas deprimidas puntuaron más bajo en la habilidad de toma de decisiones
en comparación con sus iguales no deprimidos (Nezu y Ronan, 1987) y eran más
conservadoras a la hora de decidir, necesitando obtener mucha más satisfacción y
utilidad para adoptar una decisión arriesgada que los no deprimidos (Costello, 1983).
Además, se halló que la orientación negativa al problema, el estilo evitativo y el
impulsivo están correlacionados con las puntuaciones en sintomatología depresiva (Frye
y Goodman, 2000; Reinecke, DuBois y Schultz, 2001).
En otro estudio, se encontró que la orientación tanto positiva como negativa a los
problemas y el estilo evitativo fueron predictores de la severidad de la depresión
(Becker-Weidman, Jacobs, Reinecke, Silva y March, 2010). Por su parte, Haaga, Fine,
Terrill, Stweart y Beck (1995) hallaron que la sintomatología depresiva está relacionada
solo con la orientación al problema y no con los otros componentes de la solución de
problemas.
La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos
El modelo de Nezu et al. (1989) asume que la solución de problemas influye en la
relación entre los sucesos estresantes de la vida y la depresión como un moderador o
mediador1, 2. La primera hipótesis, la de moderación, supone que los acontecimientos
vitales estresantes son el motivo para poner en práctica la conducta de solución de
problemas, que, a su vez, conlleva consecuencias personales y sociales. Si la solución de
problemas es ineficaz, la depresión sobreviene, pero la solución de problemas eficaz
tiene consecuencias positivas para la persona, atenuando los efectos negativos del suceso
estresante (p. ej., menor sintomatología depresiva). En relación con esta hipótesis, Nezu
et al. (1986), en una muestra de estudiantes universitarios, encontraron que los sujetos
más efectivos en solucionar problemas bajo altos niveles de estrés informaban de
puntuaciones significativamente menores de sintomatología depresiva en comparación
con los sujetos menos efectivos en solucionar problemas bajo niveles similares de estrés.
Con posterioridad, Nezu y Ronan (1988) replicaron esos hallazgos sometiendo a prueba
la misma hipótesis de forma más rigurosa, usando un diseño prospectivo, controlando el
nivel depresivo previo, incorporando dos medidas de solución de problemas e
incluyendo diversos controles metodológicos para incrementar la validez de la
evaluación de los acontecimientos vitales estresantes. Priester y Clum (1993), entre otros
hallazgos, también encontraron apoyo a la solución de problemas como variable
moderadora del estrés/depresión.
La segunda hipótesis del modelo, la de mediación, supone que la solución de
problemas es una variable que interviene en la cadena causal, en la que los sucesos
estresantes de la vida tienen un impacto negativo en la capacidad y la ejecución de la
28
solución de problemas, que a su vez tiene un efecto negativo en la persona surgiendo la
depresión. Para corroborar esta hipótesis, Nezu y Ronan (1985) evaluaron las
interrelaciones entre los acontecimientos vitales negativos, los problemas de la vida
diaria, la solución de problemas y la depresión. Encontraron que los acontecimientos
negativos estresantes estaban asociados con la sintomatología depresiva tanto de forma
directa como indirecta a través del incremento de los problemas actuales; además, se
constató que los problemas tenían un impacto directo en la sintomatología depresiva así
como una influencia indirecta a través de la solución de problemas. En un estudio
posterior, Kant, D’Zurilla y Maydeu-Olivares (1997) encontraron que todas las
dimensiones de la solución de problemas mediaban la relación entre los acontecimientos
vitales negativos y la sintomatología depresiva, aunque la orientación negativa al
problema era la que más contribuía al efecto mediador.La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión
Varios estudios han analizado la eficacia de la terapia de solución de problemas para el
tratamiento de la depresión mayor. En la tabla 2.3 se muestran aquellos estudios de
investigación más relevantes sobre los resultados de la terapia de solución de problemas;
con objeto de facilitar las comparaciones entre los estudios, se ha optado por informar de
los resultados hallados en el Inventario de Depresión de Beck, aunque en algunos de
ellos se hayan utilizado además otros instrumentos para evaluar los síntomas depresivos,
excepto en el estudio de Areán et al. (2010), en el que solo se utilizó la Escala de
Depresión de Hamilton.
Nezu (1986) fue el que publicó la primera investigación de estas características. Se
asignaron 32 sujetos a tres grupos:
a. Terapia de solución de problemas.
b. Terapia centrada en el problema.
c. Grupo control de lista de espera.
Ambos programas de tratamiento activo se aplicaron en ocho sesiones semanales de
una hora y media en formato grupal. La intervención de solución de problemas se adaptó
del programa de tratamiento de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982) e
incluyó entrenamiento en orientación al problema, definición y formulación del
problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones y puesta en práctica
y verificación de la solución. En el grupo de terapia centrada en el problema se aplicó un
tratamiento con la misma lógica, pero no se proporcionó un modelo sistemático con el
que solucionar los problemas; a los participantes de este grupo se les animó a hablar de
sus problemas con los otros miembros del grupo. En la figura 2.2 se muestran los
resultados de este estudio determinados por el resultado obtenido en el Inventario de
Depresión de Beck. Al final del tratamiento, el grupo de la terapia de solución de
29
problemas tuvo puntuaciones significativamente menores en depresión que los otros dos
grupos. Esta diferencia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento.
 
FIGURA 2.2. Síntomas depresivos en la línea base, final de tratamiento y seguimientos
Nezu y Perri (1989) diseñaron un estudio para replicar los hallazgos del estudio de
Nezu (1986) y evaluar la contribución relativa del componente de orientación al
problema en el tratamiento de la depresión. Asignaron 43 sujetos con depresión a:
a. Un grupo de terapia de solución de problemas.
b. Un grupo de terapia de solución de problemas abreviada.
c. Un grupo control de lista de espera.
Las dos terapias activas se aplicaron a lo largo de 10 sesiones semanales de dos horas
cada una. En el primer grupo, el de terapia de solución de problemas, se trabajó la
orientación al problema y las habilidades correspondientes al estilo de solución de
problemas racional. En el segundo grupo, el de terapia de solución de problemas
abreviada, se entrenó a los sujetos solo en esas habilidades, excluyendo el componente
de orientación al problema. Al final de la intervención se encontró que los sujetos de
ambas condiciones activas puntuaron mucho menos en depresión que los del grupo de
lista de espera. Además, hallaron que la disminución en los síntomas depresivos
correlacionó significativamente con el incremento en la habilidad de solución de
problemas. A los 6 meses de seguimiento, se mantuvieron los beneficios terapéuticos en
ambas condiciones de tratamiento, aunque logró mejores resultados el grupo de terapia
de solución de problemas. Este estudio, por tanto, además de demostrar que la terapia de
30
solución de problemas es eficaz para tratar la depresión, también demuestra la relevancia
del componente de orientación al problema, que podría ser un moderador de los
resultados de este tipo de terapias.
Nezu (2004) señaló posteriormente que la ausencia del entrenamiento en orientación
al problema como parte de la terapia de solución de problemas podría explicar por qué
algunos tratamientos descritos como terapia de solución de problemas no han sido
efectivos. En esta misma línea, en un metaanálisis realizado por Malouff et al. (2007) se
halló que los estudios que incluyeron el entrenamiento en orientación al problema tenían
tamaños del efecto más grandes que los de aquellos estudios que no lo hicieron.
Areán et al. (1993) llevaron a cabo un estudio para evaluar la eficacia de la terapia de
reminiscencia y la terapia de solución de problemas en 75 personas mayores con
depresión mayor, que se asignaron al azar a los grupos de:
a. Terapia de solución de problemas.
b. Terapia de reminiscencia.
c. Lista de espera.
Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones, una por semana, de una hora y
media de duración. La terapia de solución de problemas que se aplicó fue una adaptación
del enfoque propuesto por Nezu et al. (1989). Tanto en el postratamiento como en el
seguimiento a los 3 meses, se encontró que ambas terapias habían reducido de forma
notable los síntomas depresivos con respecto a los sujetos del grupo control. La terapia
de solución de problemas redujo significativamente más la sintomatología depresiva que
la terapia de reminiscencia al final del tratamiento, pero obtuvo resultados similares a los
3 meses de seguimiento; no obstante, en la escala para la Evaluación de la Depresión de
Hamilton, la terapia de solución de problemas fue superior a la terapia de reminiscencia.
Mynors-Wallis et al. (1995) compararon su modalidad de terapia de solución de
problemas para ser aplicada por médicos u otros profesionales de atención primaria que
no sean especialistas en salud mental con medicación antidepresiva para el tratamiento
de depresión en pacientes de atención primaria. Noventa y un sujetos con depresión
mayor fueron asignados al azar a:
a. Terapia de solución de problemas.
b. Amitriptilina.
c. Placebo.
En los tres grupos se ofreció a los participantes 6 sesiones individuales de 30 a 60
minutos durante 12 semanas. Los tratamientos fueron aplicados por un psiquiatra y dos
médicos que fueron entrenados en la terapia de solución de problemas y la
administración del fármaco. En el postratamiento (semana 12), los grupos de terapia de
solución de problemas y la amitriptilina puntuaron significativamente menos en
31
depresión que el placebo. No se encontraron diferencias entre las dos condiciones
experimentales.
En un estudio posterior, Mynors-Wallis et al. (2000) evaluaron la efectividad de la
combinación de fármacos antidepresivos y su modalidad de terapia de solución de
problemas. Se asignó al azar a 151 pacientes con depresión mayor a los grupos de:
a. Terapia de solución de problemas aplicada por médicos de atención primaria.
b. Terapia de solución de problemas aplicada por enfermeras.
c. Medicación antidepresiva prescrita por médicos de atención primaria.
d. Combinación de terapia de solución de problemas y antidepresivos (fluvoxamina o
paroxetina).
Los tratamientos se aplicaron en 6-7 sesiones a lo largo de 12 semanas. Los pacientes
de todos los grupos mostraron una clara mejoría durante el tratamiento. La combinación
de terapia de solución de problemas y fármaco antidepresivo no fue más efectiva que
cuando se aplicaron ambos por separado ni en el postratamiento ni en el seguimiento.
Otro ensayo controlado aleatorizado en el que se evaluó la terapia de solución de
problemas para los trastornos depresivos fue un estudio europeo multicéntrico (Dowrick
et al., 2000). El objetivo de este estudio fue determinar la aceptabilidad de dos
intervenciones psicológicas para adultos con trastornos depresivos, distimia, trastornos
adaptativos, duelo u otros trastornos depresivos, en un contexto comunitario en el que
participaron nueve comunidades rurales y urbanas de Finlandia, República de Irlanda,
Noruega, España e Inglaterra. Se asignaron 425 pacientes a una intervención de
tratamiento individual de 6 sesiones de:
a. Terapia de solución de problemas como la utilizada en los estudios de Mynors-
Wallis et al. (1995, 2000).
b. A una versión modificada del curso de prevención de la depresión, con formato
grupalde 8 sesiones (Muñoz, 1998).
c. Un grupo control de lista de espera.
Las intervenciones fueron administradas por personal cualificado en psicología,
enfermería o profesiones afines a la salud. A los 6 meses, en el grupo de terapia de
solución de problemas se observó una sintomatología depresiva menor que en el grupo
control. A los 12 meses, no hubo diferencias entre ambas intervenciones y entre estas y
el control. La terapia de solución de problemas fue más aceptada que la otra intervención
psicológica.
Areán et al. (2010) analizaron si la terapia de solución de problemas es eficaz en el
tratamiento de pacientes mayores con depresión mayor instaurada y disfunción ejecutiva,
una población que suele ser resistente al tratamiento farmacológico con antidepresivos.
Se asignó al azar 221 personas de 60 años o más a:
32
a. Una terapia de solución de problemas.
b. Una terapia de apoyo.
Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones semanales. La terapia de
solución de problemas que se aplicó fue una adaptación del enfoque propuesto por Nezu
et al. (1989), y la terapia de apoyo era similar a la psicoterapia centrada en la persona.
Las intervenciones fueron aplicadas por personal cualificado en psicología y trabajo
social, que fue previamente entrenado para su aplicación. Se encontró que la terapia de
solución de problemas obtuvo una mayor reducción de la severidad de la sintomatología
tras la intervención, así como mayores tasas de respuesta y mayores tasas de remisión de
la depresión.
Por último, hay que comentar que las revisiones y metaanálisis existentes que han
analizado exhaustivamente la evidencia científica sobre la terapia de solución de
problemas indican que este es un tratamiento eficaz para la depresión clínica (Bell y
D’Zurilla, 2009; Cuijpers et al., 2007a; Gellis y Kenaley, 2008; Vázquez, 2002). En
general, se ha encontrado que es tan eficaz como otras terapias psicológicas y como la
psicofarmacoterapia, y más eficaz que la ausencia de tratamiento, el apoyo psicológico y
la atención habitual.
TABLA 2.3. Estudios de investigación sobre resultados de la terapia de solución de
problemas en la depresión
Estudios
Participantes
(N, % sexo
predominante,
edad media)
Condiciones de
comparación
Resultados
Postratamiento Último seguimiento
Nezu
(1986)
N = 32
75% mujeres
41,7 años
Terapia de
solución de
problemas (TSP; n
= 12).
Terapia centrada
en el problema
(TCP; n = 11).
Control lista de
espera (CLE; n =
9).
Diferencias significativas entre
TSP1 y CLE (TE2 = 2,01).
Diferencias
significativas a 6 meses
entre TSP y CLE (TE =
= 1,92).
Nezu y
Perri
(1989)
N = 43
81,5%
mujeres
45,8 años
Terapia de
solución de
problemas (TSP; n
= 15).
Terapia de
solución de
problemas
abreviada (TSPA;
Diferencias significativas entre
TSP y TSPA (TE = 1,57); y
TSP y CLE (TE = 3,04).
Diferencias
significativas a 6 meses
de seguimiento entre
TSP y TSPA (TE = 1,0).
33
n = 15).
Control de lista de
espera (CLE; n =
13).
Arean et
al.
(1993)
N = 75
75% mujeres
66,4 años
Terapia de
Solución de
Problemas (TSP, n
= 28).
Reminiscencia
(RE, n = 27).
Control de lista de
espera (CLE, n =
20).
Diferencias significativas entre
TSP y CLE (TE = 0,85).
No hubo diferencias
significativas a 3 meses
entre TSP y RE (TE = –
0,11).
Mynors-
Wallis
et al.
(1995)
N = 91
76,8%
mujeres
37,1 años
Terapia de
solución de
problemas (TSP; n
= 30).
Amitriptilina
(AM; n = 31).
Placebo (PL; n =
30).
Diferencias significativas entre
TSP y PL (TE = 0,69).
Mynors-
Wallis
et al.
(2000)
N = 151
76,8%
mujeres
35,0 años
Terapia de
solución de
problemas
aplicada por
médicos (TSPM; n
= 39)
Terapia de
solución de
problemas
aplicada por
enfermeras (TSPE;
n = 41)
Fluvoxamina o
Paroxetina (PA; n
= 36)
Terapia de
solución de
problemas más
fármacos
antidepresivos
(TSP + FL; n =
35)
No hubo diferencias
significativas entre TSPM vs
PA; ni entre TSPE y PA; ni
entre TSPM y TSP + PA; ni
entre TSPE y TSP + PR
No hubo diferencias en
síntomas depresivos en
las cuatro condiciones
en la semana 52 de
seguimiento
Dowrick
et al.
(2000)
N = 425
65,17%
mujeres
18-65 años
Terapia de
solución de
problemas (TSP; n
= 128)
Curso de
prevención de la
depresión (CPD; n
= 108)
Diferencias significativas entre
TSP y CLE (TE = 0,24)
No hubo diferencias entre la
TSP y CPD (TE = 0,18)
No hubo diferencias
significativas entre la
TSP y el CLE (TE =
0,06), ni entre la TSP y
CPD (TE = 0,28)
34
Control lista de
espera
(CLE; n = 189)
Areán et
al.
(2010)
N = 221
73 años
Terapia de
Solución de
Problemas (TSP, n
= 110)
Terapia de apoyo
(TA, n = 111)
Diferencias significativas entre
TSP y TA (TE = 0,40)
Nota: TSP1 = Terapia de Solución de Problemas; TE2 = Tamaño del efecto (diferencia entre medias dividida por
la desviación estándar del grupo control).
1 Una variable moderadora es una variable interviniente que afecta a la dirección y/o fuerza de la relación entre
una variable independiente y una variable dependiente (reduciéndola, incrementándola, anulándola o
invirtiéndola). A los efectos moderadores se les denomina también efectos de interacción.
2 Una variable mediadora es una variable interviniente que da cuenta de la relación entre la variable independiente
y la variable dependiente. A los efectos de mediación se les denomina también efectos indirectos.
35
CAPÍTULO 3
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS BREVE EN GRUPO
APLICADA A LA DEPRESIÓN
A continuación se presenta el programa de terapia de solución de problemas breve en
grupo para el tratamiento de la depresión, que ha sido desarrollado durante los últimos
años en la Unidad de Trastornos Depresivos de la Facultad de Psicología de la
Universidad de Santiago de Compostela. El objetivo central de esta terapia es la
reducción de los síntomas depresivos, aunque, como se verá en el capítulo 6, sus efectos
se generalizan a otros ámbitos de la vida de la persona. Se trata de un programa de
intervención psicoterapéutico cognitivo-conductual basado en el modelo de solución de
problemas de la depresión que se ha abordado en el capítulo 2. A lo largo de este
capítulo se exponen en detalle las características del programa, el contenido y cómo se
aplica sesión a sesión.
Características del programa de intervención
Sesiones, duración y formato
El programa consta de cinco sesiones, cada una de ellas de una hora y media de duración
aproximada, y de periodicidad semanal, lo que supone una duración total de la
intervención de un mes y una semana.
Su aplicación se realiza cara a cara en formato grupal, con aproximadamente cinco
participantes por grupo. De esta forma, se cuenta con un número suficiente de miembros
para fomentar la interacción, sin descuidar las necesidades individuales de cada uno de
ellos. En el capítulo 5 se ofrecen pautas específicas dirigidas al clínico para la aplicación
de la terapia en grupo.
Contenidos generales. En la tabla 3.1 se presentan la estructura, los contenidos y las
actividades de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Por lo que respecta al
contenido, la intervención se centra en el entrenamiento de los siguientes componentes
de la solución de problemas:
• Orientación positiva hacia los problemas.
• Definición y formulación del problema.
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• Generación de soluciones alternativas.
• Toma de decisiones.
• Puesta en práctica y verificación de la solución elegida.
En la primera sesión, se explica a los asistentes a la terapia el concepto de depresión,
la relación entre los problemas y los síntomas depresivos, y cómo el entrenamiento en
solución de problemas puede ayudar a reducir esos síntomas. En esta primera sesión se
empieza a trabajar en la orientación positiva hacia los problemas.
En la segunda sesión, se entrena a los participantes en la definición adecuada de los
problemas y el establecimiento de metas realistas. Cada uno selecciona un problema
concreto actual de su vida cotidiana para el entrenamiento en estas habilidades de un
modo aplicado. Se realiza una búsqueda de posibles soluciones alternativas para los