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SECCIÓN 5 ¡ RESPUESTAS 247 59. REFLUJO GASTROESOFÁGICO 1. (d) TIO. El diafragma es atravesado por diversas estructuras anatómicas, de las cuales tres son las principales: en T8, el centro tendinoso (centro frénico) es perforado por la vena cava inferior, ingresa al pericardio en su paso para entrar al atrio derecho; en TIO, el esófago atraviesa el diafragma, perforándolo a la izquierda de la línea media y pasando entre las fibras del pilar derecho del diafragma, justo a 1,25 cm de su unión con el estómago. En T12, se encuentra el hiato aórtico, lugar por donde la aorta descendente atraviesa el diafragma, cambiando de aorta torácica a aorta abdominal. 2. (c) Pilar derecho. El diafragma es un músculo que divide el tórax del abdomen; presenta un centro tendinoso (centro frénico) donde se insertan sus fibras musculares, permitiendo que esta sea la parte móvil del diafragma. Las fibras musculares se dividen en tres porciones según su inserción: esternal, costal y lumbar. La porción esternal corresponde a dos bandas pequeñas que se originan de la cara posterior de la base del proceso xifoides del esternón. La porción costal se encuentra separada de la esternal por un espacio llamado hiato diafragmático anterior o esternocostal, y se origina de la cara profunda de los cartílagos costales y las seis últimas costillas, interdigitándose con el origen del músculo transverso del abdomen; estas fibras se encuentran separadas de las vertebrales por el hiato diafragmático posterior o costo- vertebral, de mayor tamaño que el anterior. La porción vertebral tiene dos pilares: el derecho, el cual se origina de las tres primeras vértebras lumbares y es de mayor tamaño que el izquierdo; y el izquierdo que proviene de las dos primeras vértebras lumbares. Ambos pilares, lateralmente, forman los arcos del psoas mayor y el del cuadrado de los lomos, y medialmente, el ligamento arcuato medio (aórtico). El pilar derecho cruza la línea media hacia la izquierda, desdoblándose para rodear al esófago y desembocar después en el centro tendinoso, y el pilar izquierdo termina uniéndose con las fibras del pilar derecho. 3. (e) 39 a 41 cm. El esfínter esofágico superior o cricofaríngeo se localiza a 15 cm de los labios, dato importante de localización para el endoscopista. El hiato esofágico se localiza de 39 a 41 cm de los labios, para continuar con la porción abdominal, que mide 1,25 cm, y terminar en el estómago. 4. (d) Tronco vagal anterior. El nervio vago entra al tórax por la abertura torácica superior; al llegar al mediastino posterior, se acerca al esófago, formando el plexo vagal esofágico; en el tercio inferior del esófago, se organizan las fibras, uniéndose para formar los troncos vagales anterior y posterior, atravesando el hiato esofágico del diafragma en su camino al abdomen mide aproximadamente 5 cm, se encuentra ubicada ante- rior a la columna y por detrás de la tráquea; entre el ángulo que forman estas dos estructuras, encontramos los nervios laríngeos recurrentes y, lateralmente, a la vaina carotídea. Pasa por la abertura torácica superior. 6. (d) Por la pérdida del ángulo de la escotadura cardíaca. El esfínter esofágico inferior como esfínter anatómico no existe y solo es funcional. En la unión con el estómago solo encontramos las fibras circulares del esófago, las cuales lo mantienen cerrado al estar en reposo, debido en gran parte al ángulo de His (ángulo de la escotadura cardíaca del estómago) de aproximadamente 130°. Al perderse este ángulo se altera el funcionamiento del cardias y las fibras musculares circulares del esófago se mantienen abiertas, lo que genera reflujo del ácido gástrico (véase fig. 59-1). 7. (e) Por tener el cardias en el tórax. Al momento de tener una hernia hiatal, el cardias puede deslizarse hacia el tórax. En primer lugar se pierde el ángulo de His, lo cual genera que el cardias se mantenga abierto. A esto se le agrega el hecho de que el cardias está dentro del tórax, lugar donde la presión es negativa y condiciona un terreno idóneo para aumentar el reflujo gastroesofágico. (c) Estómago. La hernia hiatal es un ensanchamiento del hiato esofágico, lo que permite el paso de estructuras abdominales al tórax y no al revés. Se debe, primero, a que el corazón se encuentra fijo al centro tendinoso, donde se encuentra insertado el pericardio fibroso, lo cual le impide el movimiento; los pulmones igualmente se encuentran fijos dentro de la cavidad pleural. El deslizamiento del esófago y estómago hacia el tórax se debe a que existe presión negativa en el tórax, lo cual tracciona al esófago y atrae al estómago hacia el tórax. El hígado y el bazo son órganos intraabdominales fijos y no móviles. 60. PERFORACIÓN DUODENAL 1. (a) Línea transversal superior a nivel del plano subcostal. Esta y otras tres líneas son utilizadas como referencia para dividir la pared abdominal en nonantes: una línea transversal inferior a nivel del plano intertubercular y dos líneas verticales a nivel de las líneas medioclaviculares. La línea transversal que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior se utiliza para localizar el punto de McBurney, relacionado al dolor por inflamación del apéndice. La línea que une el tubérculo (espina) del pubis con la espina ilíaca anterosuperior es considerada el límite inferior de la pared abdominal y localiza la región inguinal. librosmedicina.org https://www.librosmedicina.org/ 71 ENFERMEDAD DE ADDISON 59. REFLUJO GASTROESOFÁGICO 60. PERFORACIÓN DUODENAL
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