Epilepsiasfarmacorresistentes SutratamientoenCuba

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EPILEPSIAS
FARMACORRESISTENTES
Su tratamiento en Cuba 
La Habana, 2017
EPILEPSIAS
FARMACORRESISTENTES
Su tratamiento en Cuba 
Lilia María Morales Chacón 
Editora: Ing. Virgilia Salcines Batista
Diseño interior y cubierta: Téc. Yisleidy Real Llufrío
Composición: Téc. Amarelis González La O
 
© Lilia María Morales Chacón, 2017
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2017
ISBN 978-959-313-300-5 (PDF)
ISBN 978-959-313-301-2 (Epub)
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654, entre D y E, El Vedado,
La Habana, CP 10400, Cuba.
Teléfono: (53) 7836 1893
ecimed@infomed.sld.cu 
www.ecimed.sld.cu
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Epilepsias farmacorresistentes. Su tratamiento en Cuba / Lilia María 
Morales Chacón... et al. —La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 
2017.
186 p., il., tab. 
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Epilepsia /cirugía, Resistencia a Medicamentos
WL 385
http://www.sld.cu/sitios/ecimed/
AUTORES
AUTORA PRINCIPAL
Lilia María Morales Chacón
Doctora en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Neurofisiología Clínica
Profesora Titular e Investigadora Titular
AUTORES
Margarita Minou Báez Martín
Doctora en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Neurofisio-
logía Clínica
Profesora Titular e Investigadora 
Auxiliar
Juan Enrique Bender del Busto
Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Neurología
Profesor Titular e Investigador Titular
Judith González González
Especialista de I Grado en Neurología
Máster en Enfermedad Cerebrovas-
cular
María Eugenia García Navarro
Licenciada en Psicología
Máster en Neurociencias Clínicas
Investigadora Auxiliar
Lourdes Lorigados Pedre
Licenciada en Biología
Doctora en Ciencias de la Salud
Investigadora Titular y Profesora Au-
xiliar
María Elena González Fraguela
Especialista de II Grado en Bioquímica
Profesora Auxiliar e Investigadora 
Auxiliar
Mei-Li Díaz Hung
Licenciada en Bioquímica
Máster en Ciencias Fisiológicas
Investigadora Agregada
Bárbara Ofelia Estupiñán Díaz
Especialista de II Grado en Anatomía 
Patológica
Profesora Auxiliar e Investigadora 
Auxiliar
Nancy Pavón Fuentes 
Doctora en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Inmuno-
logía
Profesora Titular e Investigadora 
Titular 
María de los Ángeles Robinson 
Agramonte
Doctora en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Inmuno-
logía
Profesora Titular e Investigadora 
Titular 
Teresa Serrano Sánchez
Especialista de II Grado en 
Inmunología
Profesora Auxiliar e Investigadora 
Auxiliar 
Nelson Quintanal Cordero
Especialista de II Grado en Neurocirugía
Investigador Auxiliar
Albia Josefina Pozo Alonso
Doctora en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Pediatría y 
Neurología
Profesora Titular e Investigadora Auxiliar
Ramiro Jorge García García
Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Neurología
Profesor Titular e Investigador Titular
Sandra Orozco Suárez
Doctora en Ciencias Médicas
Centro Médico Siglo XXI, IMSS México
Desiderio Rafael Pozo Lauzán
Doctor en Ciencias Médicas
Especialista de II Grado en Pediatría y 
Neurología
Profesor Titular y Consultante
Luisa Rocha Arrieta
Doctora en Farmacología
Departamento de Farmacología 
y Toxicología
Centro de Investigaciones y Estudios 
Avanzados 
Cinvestav Sede Sur México
Iván García Maeso
Especialista de II Grado en Neurocirugía
Máster en Neurociencias Clínicas
Profesor Auxiliar e Investigador 
Agregado
A todas las personas con epilepsia que 
sueñan y esperan…
PRÓLOGO
Se estima que al menos 65 millones de personas en el mundo viven con epi-
lepsia, lo cual constituye un problema para los sistemas de la salud pública. En 
Latinoamérica se reporta una incidencia que oscila entre 77,7 y 190 por cada 
100 000 habitantes por año; en Cuba se ha reportado una incidencia anual 
entre 28 y 48 por cada 100 000 habitantes.
La asimilación de las tecnologías electrofisiológicas e imagenológicas, así como el 
desarrollo de investigaciones clínicas y básicas para la mejor selección y posterior 
intervención quirúrgica de los pacientes con epilepsia farmacorresistente candi-
datos a dichas tecnologías han sido importantes en el trabajo de los especialistas 
que en el país investigan sobre el tratamiento de esta enfermedad y sus secuelas.
Los lineamientos para el tratamiento de este tipo de epilepsias en Cuba consti-
tuyen un valioso documento para los profesionales de la atención secundaria y 
terciaria. Estos liniamientos les permite profundizar el conocimiento y contribuir a 
la elevación de la calidad de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad 
de tan difícil control, que impacta, tanto en la calidad de vida de los pacientes, 
como de sus familiares. El control de las crisis epilépticas puede resultar resis-
tente a medicamentos aun en dosis y combinaciones apropiadas, por lo que el 
tratamiento quirúrgico desempeña un papel fundamental. 
Estos lineamientos aportan importantes experiencias obtenidas por el Grupo de 
Cirugía de la Epilepsia del Centro Internacional de Restauración Neurológica 
(CIREN), dirigido por la Doctora en Ciencias Lilia Morales Chacón, pioneros en 
la aplicación de este proceder en Cuba, y reconocidos especialistas con expe-
riencia en el tratamiento de esta patología. Constituyen recomendaciones a los 
grupos multidisciplinarios interesados en este tipo de cirugía y para fortalecer 
la preparación neuroquirúrgica posbásica.
El documento es un instrumento que puede contribuir al cumplimiento 
del proceso de regionalización de los servicios de salud que lleva a cabo el 
Ministerio de Salud Pública en el marco de las transformaciones necesarias 
del sistema de salud cubano y que tiene como objetivo mejorar el estado de 
salud y la accesibilidad a los servicios encaminados a brindar una atención de 
excelencia a la población.
MsC. Dra. Tania Margarita Cruz Hernández
Directora del CIREN
Especialista de II Grado en Neurocirugía
Especialista en Administración Pública
Profesora Auxiliar
...Ayudar al que lo necesita no solo es parte del deber, 
sino de la felicidad…
José Martí
El libro que ponemos en sus manos se concibió orientado a los grupos de es-
pecialistas que en estos momentos realizan cirugía de epilepsia, o se inician en 
esta. Es una alternativa terapéutica para las personas que, aun con los nuevos 
fármacos antiepilépticos, no logran el control de las crisis, con el consiguiente 
detrimento de su calidad de vida.
En estos lineamientos encontrarán la ineludible interdisciplinariedad que implica 
desarrollar un programa de cirugía de epilepsia. Especialistas comprometidos 
con esta tarea han expuesto respuestas a interrogantes, y expresado en 
algoritmos simples las recomendaciones para la evaluación pre-, intra- y pos-
quirúrgicas de las epilepsias farmacorresistentes. Se ahonda en la estimación de 
la zona epileptogénica, clave del éxito quirúrgico, desde la perspectiva clínica, 
neurofisiológica, imageneológica y neurosicológica. Un recorrido necesario 
por las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en la cirugía de la epilepsia, 
así como particularidades del monitoreo intraoperatorio se presentan desde 
el mismo enfoque del grupo de expertos.
La epileptología humana no podría desarrollarse sin la contribución de las 
investigaciones a partir de muestras biológicas humanas. En la segunda parte 
de este libro se presentan aspectos relacionados con el diagnóstico y la inves-
tigación en el tejido resecado durante la cirugía; así como, temas de la neuro-
biología de las epilepsias farmacorresistentes que incluyen novedosos aspectos 
inmunológicos y de neuroinflamación de las epilepsias farmacorresistentes. 
PREFACIO
No solo los involucrados en programas de cirugía de epilepsia encontrarán 
cubiertas algunas de sus inquietudes; temas dedicados a las epilepsias en la 
edad pediátrica aparecen en la tercera parte de este libro. Desde las perspec-
tivas de los especialistas se tratan aspectos epidemiológicos, socioculturales, 
etiológicos, diagnósticos, pronósticos yde tratamiento de las epilepsias en la 
etapa neonatal, la lactancia, la infancia y la adolescencia.
Es justo agradecer a todos los que han apoyado esta idea desde los inicios 
hasta hoy y, en especial, a los especialistas que han participado en este libro, 
no solo por el esfuerzo que supone ofrecer sus conocimientos a los demás, 
sino por la entrega diaria en el deber de ayudar a los que los necesitan.
DraC. Lilia María Morales Chacón 
CONTENIDO
Parte I. Lineamientos de la cirugía
Capítulo 1. Lineamientos del capítulo cubano de la liga internacional 
contra la epilepsia / 1
¿Por qué evaluar prequirúrgicamente y por qué se necesitan centros 
de cirugía de epilepsia? / 1
¿Cómo establecer centros de cirugía de epilepsia?/ 3
¿Cuáles son los tipos de evaluación prequirúrgica?/ 3
¿Qué tipos de centros de cirugía de epilepsia se reconocen 
en la actualidad?/ 4
¿Cuáles son los aspectos que se deben esclarecer durante la evaluación prequirúrgica 
en cirugía de epilepsia?/ 5
¿Qué personal y qué calificación deben tener para abordar la evaluación prequirúrgi-
ca en cirugía de epilepsia?/ 5
¿Cuáles son los requerimientos mínimos para hacer la evaluación prequirúrgica en 
cirugía de epilepsia?/ 6
Bibliografía/ 7
Capítulo 2. Evaluación clínica pre- y posquirúrgica/ 9
¿Por qué son necesarias estas indicaciones?/ 9
¿Es la epilepsia un problema de salud?/ 9
¿Cuándo se considera que se está en presencia de una epilepsia farmacorresistente?/ 10
¿En qué consiste la cirugía de la epilepsia?/ 12
¿Cuáles son los síndromes remediables quirúrgicamente?/ 12
¿Cuáles son los pasos que se han de seguir en la evaluación prequirúrgica?/ 14
¿Qué estudios comprende la evaluación prequirúrgica?/ 15
¿Cuáles son los criterios que se utilizan para incluir un paciente 
en la evaluación prequirúrgica?/ 15
¿En qué consiste la evaluación posquirúrgica?/ 16
¿Con qué periodicidad se debe realizar la evaluación posquirúrgica?/ 16
¿Cuándo se debe retirar la medicación antiepiléptica?/ 17
Bibliografía/ 18
Capítulo 3. Monitoreo prolongado con video-electroencefalograma/ 21
¿Cuáles son las indicaciones para realizar el monitoreo prolongado?/ 21
¿Cuáles con los requisitos mínimos para realizar el monitoreo prolongado?/ 21
¿Cuál es la eficacia del monitoreo prolongado?/ 22
¿Cuál es la metodología para realizar el monitoreo prolongado?/ 22
¿Cuál es la utilidad de realizar estudios de poligrafía durante 
el monitoreo?/ 22
¿Resulta necesaria la disminución o retirada de la medicación antiepiléptica durante 
el monitoreo?/ 23
¿Cuál es la metodología para revisar los datos del monitoreo?/ 23
¿Qué evidencias aportan los datos durante 
el video-electroencefalograma?/ 24
¿Qué información aportan los datos del electroencefalograma en estado interictal 
(entre las crisis)?/ 24
¿Qué información aportan los datos del electroencefalograma en estado ictal?/ 25
¿Cuáles son los patrones ictales más frecuentes en las crisis parciales?/ 25
¿Cuál es el papel de los cambios conductuales evidenciados por la técnica de vi-
deo-electroencefalograma en la identificación de las crisis?/ 26
 ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas con valor lateralizador? / 27
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad del monitoreo prolongado 
para el diagnóstico y durante la evaluación prequirúrgica? / 28
¿Cuándo se indica el monitoreo del video-electroencefalograma utilizando registros 
invasivos?/ 28
¿Cuáles son las limitaciones del monitoreo utilizando registros invasivos?/ 28
Bibliografía/ 29
Capítulo 4. Recomendaciones para utilizar imágenes de resonancia 
magnética/ 32
¿Cuáles son los objetivos de las imágenes por resonancia magnética en la evaluación 
prequirúrgica?/ 33
¿Cómo elaborar un adecuado protocolo de adquisición de imágenes de resonancia 
magnética?/ 34
¿Cuáles son las secuencias recomendadas para realizar protocolo de evaluación 
prequirúrgico? / 34
¿Qué metodología se recomienda para el posprocesamiento de las técnicas cuantita-
tivas de imágenes por resonancia magnética? / 35
Bibliografía/ 38
Capítulo 5. Evaluación neurosicológica/ 40
¿Para cuándo se propone realizar la evaluación neurosicológica? / 40
¿Qué objetivos persigue esta evaluación en la etapa prequirúrgica?/ 40
¿Qué aspectos deben considerarse en estos tipos de evaluaciones 
para los casos de epilepsia de los lóbulos temporal y frontal?/ 41
¿Qué aspectos deben considerarse, en etapa prequirúrgica, en las evaluaciones para 
los casos de epilepsia de los lóbulos parietal y occipital?/ 42
¿Qué objetivos persigue la evaluación neurosicológica en la etapa posquirúrgica?/ 42
¿Qué requisitos y estrategias serían de elección para el diseño de las baterías neuro-
sicológicas?/ 43
¿Qué dominios y pruebas neurosicológicas deben formar parte de las baterías de 
evaluación neurosicológicas?/ 43
Bibliografía/ 53
Capítulo 6. Monitoreo de fármacos antiepilépticos/ 55
¿Cuándo se recomienda realizar el monitoreo de los fármacos antiepilépticos?/ 56
¿Cuándo se debe solicitar cuantificación de cantidades en sangre de fármacos 
antiepilépticos?/ 57
¿Cuáles son las condiciones patológicas que requieren un monitoreo de los fármacos 
antiepilépticos?/ 57
¿Qué anticonvulsivos se recomiendan evaluar y cuál es su farmacocinética?/ 59
¿Qué método es recomendado para medir los fármacos antiepilépticos?/ 63
Bibliografía/ 65
Capítulo 7. Técnicas quirúrgicas/ 67
¿Cuáles son las modalidades quirúrgicas de la epilepsia farmacorresistente?/ 67
¿Cuál es el objetivo de la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal?/ 68
¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas selectivas dirigidas a la resección de las 
estructuras mesiales del lóbulo temporal que se recomiendan y cuándo?/ 69
¿Qué pacientes son candidatos a una amigdalohipocampectomía selectiva?/ 69
¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas no selectivas?/ 69
¿Cuál es la recomendación para la epilepsia del lóbulo temporal y cuáles son sus 
beneficios?/ 71
¿Cuáles son las variantes de la cirugía resectiva del lóbulo frontal?/ 72
¿Cuáles son los tipos de recepción multilobar?/ 73
¿Cuáles son los tipos de cirugía de desconexión y cuándo se indican?/ 75
¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas de modulación y en qué casos se debe aplicar?/ 76
Bibliografía/ 79
Capítulo 8. ElectrocorticografÍa intraoperatoria/ 82
¿Para qué se utiliza? / 82
¿Cuáles son sus ventajas?/ 82
¿Cuáles son sus limitaciones?/ 82
¿Cuál es la utilidad en los diferentes procederes quirúrgicos?/ 83
¿Cuál es la metodología para realizarla?/ 83
¿Cuál es el papel de la estimulación eléctrica y el mapeo de funciones durante la 
cirugía?/ 83
¿Cuál es la relación entre las técnicas anestésicas y el registro de la electrocorticogra-
fía intraoperatoria?/ 84
Bibliografía/ 86
Capítulo 9. Evaluación de secuelas/ 88
¿Cuáles son los riesgos asociados con la resección quirúrgica de la zona 
epileptogénica?/ 88
¿Cuáles son las lesiones neocorticales?/ 90
¿Cuáles son las enfermedades hemisféricas difusas?/ 90
¿Cómo evaluar las secuelas del tratamiento quirúrgico?/ 90
Bibliografía/ 92
Parte II. Investigaciones en el tejido resecado
Capítulo 10. Investigaciones con muestras biológicas/ 93
¿Cuáles son los mecanismos y procesos biológicos de las investigaciones de laborato-
rio?/ 93
¿Cuáles son los aspectos bioéticos de las investigaciones con muestras biológicas 
humanas?/ 93
¿Cuál es el proyecto de estas investigaciones?/ 94
¿Cuáles son los objetivos de las investigaciones?/ 94
¿Qué fines diagnósticos se proponen?/ 94
¿Cómo hacer el ajuste del tratamiento farmacológico?/ 95
¿Cuáles son las investigaciones básicas? / 95
Bibliografía/ 96
Capítulo 11. Diagnóstico neuropatológico/ 97
¿Cuál es el objetivo?/ 97
¿Qué datos clínicos e imagenológicos debe conocer el neuropatólogo?/ 97
¿Cuál es la metodología que se ha de seguir en el salón de operaciones?/ 99
¿Cómo proceder en el laboratorio con la muestra de tejido?/ 100
¿Cuál es el diagnóstico neuropatológico?/ 101
¿Cuáles son las recomendaciones para el diagnóstico microscópico?/ 102
¿Cuál es la clasificación de displasia propuesta por Palmini y colaboradores?/103
¿Qué propone la Liga Internacional contra la Epilepsia?/ 103
Glosario de términos/ 105
Bibliografía/ 106
Capítulo 12. Inmunología e inflamación. Investigaciones básicas/ 108
¿Existe relación entre el sistema inmune, la inflamación y la epilepsia?/ 108
¿Cuándo se indican los estudios inmunológicos e inflamatorios?/ 109
¿Qué estudios inmunológicos se recomiendan?/ 109
¿Con qué periodicidad se deben hacer los estudios inmunológicos e inflamatorios?/ 110
¿Qué marcadores linfocitarios se deben evaluar?/ 111
¿Cuál es el estado funcional de la barrera hematoencefálica?/ 112
¿Qué son las citocinas proinflamatorias?/ 114
¿Cómo proceder en el caso de tejido cerebral?/ 114
Bibliografía/ 115
Capítulo 13. Investigaciones básicas en tejido cerebral/ 117
¿Cómo se procesa el tejido una vez resecado y qué evaluaciones se han de realizar 
para incrementar el conocimiento sobre la fisiopatología de las epilepsias 
farmacorresistentes?/ 118
¿Cómo se procesa el tejido cerebral resecado?/ 118
¿Cómo se procesa el tejido para el estudio inmunohistoquímico?/ 119
¿Cómo se procesa el tejido para estudios del sistema redox?/ 120
Bibliografía/ 128
Parte III. Lineamientos para tratar las epilepsias en edad pediátrica
Capítulo 14. Crisis y síndromes epilépticos neonatales/ 131
¿Cómo se definen las crisis y síndromes epilépticos neonatales?/ 132
¿Cómo se clasifican las crisis neonatales?/ 132
¿Cuáles son los tipos de crisis?/ 132
¿Cuáles son los síndromes epilépticos neonatales?/ 134
¿Cuáles son las condiciones con crisis que no son diagnosticadas como una forma de 
epilepsia?/ 135
¿Cómo se caracteriza el estado de mal epiléptico neonatal?/ 136
¿Cuál es la epidemiología de las crisis neonatales?/ 136
¿Cuál es la causa de las crisis neonatales?/ 137
¿Cuál es la evolución y el pronóstico de las crisis neonatales?/ 140
¿Cuáles son las recomendaciones para el tratamiento de las crisis neonatales?/ 141
Bibliografía/ 143
Capítulo 15. Epilepsia y síndromes epilépticos en la lactancia 
e infancia/ 144
¿Cuáles son los objetivos?/ 144
¿Cuál es la definición de crisis epiléptica?/ 145
¿Cuál es la definición de epilepsia?/ 145
¿Cuál es la clasificación de las crisis epilépticas, epilepsias y síndromes epilépticos?/ 145
¿Qué categorías se recomiendan para agrupar las epilepsias?/ 146
¿Cuál es la epidemiología de las epilepsias en la lactancia y en la infancia?/ 147
¿Cuál es la causa de la epilepsia?/ 148
¿Cuál es la evolución y el pronóstico de la epilepsia?/ 148
¿Cómo hacer el diagnóstico de epilepsia?/ 150
¿Qué exámenes complementarios se recomiendan?/ 150
¿Qué factores se deben tener en cuenta para el tratamiento 
con medicamentos antiepilépticos?/ 152
¿Cuándo se debe suspender la medicación antiepiléptica?/ 165
¿Cómo suspender los medicamentos antiepilépticos?/ 166
Bibliografía/ 166
Capítulo 16. Epilepsia en adolescentes/ 172
¿Cómo clasificar a los adolescentes con epilepsia?/ 173
¿Cuál es la epidemiología de las epilepsias en la adolescencia?/ 174
¿Cuáles son las condiciones socioculturales en adolescentes epilépticos?/ 175
¿Cuáles son las causas más frecuentes?/ 176
¿Cuál es la evolución y el pronóstico?/ 177
¿Cómo se evalúan y se diagnostican?/ 177
¿Cuáles son las características de las principales epilepsias de la adolescencia?/ 177
¿Cuáles son las principales líneas de tratamiento de las epilepsias en los 
adolescentes?/ 178
Bibliografía/ 183
Capítulo 1
LINEAMIENTOS DEL CAPÍTULO CUBANO DE LA LIGA 
INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA 
Dra.C. Lilia María Morales Chacón 
El objetivo de los lineamientos es proponer un nivel básico, pero imprescindible de 
recomendaciones para la evaluación pre-, intra- y posquirúrgica de las epilepsias no 
tratables con medicamentos o epilepsias farmacorresistentes (EFR). Están dirigidas a 
grupos interdisciplinarios que están realizando o quieren empezar este tipo de cirugía. 
No se consideran de obligatorio cumplimiento, sino que establecen lineamientos de 
trabajo claros para los distintos grupos interdisciplinarios. 
Se incluyen recomendaciones fundamentadas en la experiencia del grupo de 
cirugía de epilepsia del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) y 
de las mejores evidencias disponibles, extraídas tras una revisión exhaustiva de la 
literatura científica. Han sido elaboradas y consensuadas por el grupo de cirugía de 
epilepsia de dicho Centro.
Estos lineamientos se conducen ofreciendo respuestas a tres interrogantes cru-
ciales en este contexto:
¿Por qué evaluar prequirúrgicamente y por qué se necesitan centros 
de cirugía de epilepsia? 
Estas interrogantes pueden ser explicadas con los mismos argumentos y sin orden 
de relevancia.
Epidemiología de las epilepsias
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 50 millones de personas en 
el mundo que representan aproximadamente 2 % padecen de epilepsia, de las 
cuales 5 millones viven en la región de las Américas. En Cuba tiene una prevalencia 
estimada de 2 a 6 %. Se reporta una proporción estimada de epilepsia activa (conti-
núan con crisis o necesitan tratamiento) de 4 a 10 por 1000. La epidemiología de las 
epilepsias resulta similar al cáncer de mama en la mujer y al de pulmón en el hombre. 
Lineamientos de la Cirugía PARTE I 
2 Parte I. Lineamientos de la cirugía
Síndromes epilépticos no tratables con medicamentos
Se reconocen más de 40 síndromes clínicos. A pesar de que la disponibilidad 
de medicamentos antiepilépticos se ha incrementado en las últimas décadas, 
hasta 40 % de las personas con epilepsia se consideran medicamente no tratables 
o farmacorresistentes, y de estos entre 5 y 10 % pueden ser candidatos a cirugía. En 
América Latina se reportan, aproximadamente, 1,5 millones de personas con epi-
lepsias no tratables con medicamentos, de estos 0,5 a 0,75 millones son candidatos 
potenciales a tratamiento quirúrgico. En Cuba serían 330 000. 
La incidencia de muerte súbita es de 3 a 4 veces mayor comparada con individuos 
sin epilepsia.
Eficacia del tratamiento quirúrgico
Para los pacientes con epilepsia focal farmacorresistente, el tratamiento quirúr-
gico resulta una alternativa terapéutica y ha demostrado ser eficaz y bien tolerada 
en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (ELT) asociada a esclerosis mesial 
temporal. Cerca de 80 % de los pacientes con epilepsia focal referidos a centros 
de epilepsia para potencial cirugía tienen epilepsia del lóbulo temporal; entre 40 y 60 % 
de las epilepsias son originadas en esta región y representa cerca de los 2/3 de las 
epilepsias focales de la adolescencia y la vida adulta. Del grupo con epilepsia extra-
temporal, la mayoría de los casos corresponde a epilepsia del lóbulo frontal o central 
perirrolándica. No hay duda de que para aquellos pacientes que desarrollan epilepsia 
farmacorresistente la cirugía es superior al tratamiento médico y, aunque se tienen 
mejores resultados en la epilepsia del lóbulo temporal, se recomienda también para 
pacientes con epilepsias extratemporales. 
La diferenciación entre la epilepsia del lóbulo temporal y la extratemporal es im-
portante para optimizar la selección de pacientes para cirugía. Aquellos con epilepsia 
del lóbulo temporal resultan excelentes candidatos quirúrgicos. Se reporta que entre 
67 y 90 % de los casos alcanzan la condición de libre de crisis. En contraste, la epilep-
sia extratemporal requiere con mayor frecuencia registros invasivos para identificar 
la zona epileptogénica y delinear la corteza elocuente; además los resultados de la 
cirugía son peores que para los temporales.
La terapia quirúrgica es más eficiente que la farmacoterapia y permanece como 
la única modalidad de tratamiento curativa con un nivel de evidencia A.
 La Academia Americana de Neurología establece que los pacientes con crisis 
parciales complejas con o sin generalización secundaria, que hayan fallado a ensa-
yos terapéuticos con fármacos antiepilépticos de primera línea, deben considerarse 
para remisión a centros de cirugía de epilepsia, aun cuando los criterios de fallo a 
medicamentosno estén claramente establecidos (nivel de evidencia A).
Los pacientes remitidos a un centro de cirugía de epilepsia por las razones ya 
mencionadas, que cumplan los criterios establecidos para una resección del lóbulo 
 Capítulo 1. Lineamientos del capítulo cubano de la Liga Internacional contra la Epilepsia 3
temporal anteromesial, y que acepten los riesgos y beneficios del proceder vs con-
tinuar con la farmacoterapia, se les debe ofrecer el tratamiento quirúrgico.
No existen evidencias suficientes en estos momentos para realizar una recomen-
dación definitiva de si los pacientes con región epileptogénica neocortical localizada 
pueden beneficiarse o no con la resección quirúrgica (nivel de evidencia U).
Retardo para enviar pacientes a cirugía
A pesar del reconocimiento de que la intervención quirúrgica temprana y exitosa 
puede prevenir o revertir las consecuencias sicosociales indeseables de las crisis 
incontrolables en los periodos críticos de la vida, como la adolescencia y la adultez 
joven, los candidatos apropiados para este tipo de proceder se remiten tardíamente 
a los programas de cirugías de la epilepsia y en otros casos ni se valora su remisión.
Cirugía costo-efectiva 
Existe la infraestructura esencial en muchos países de la región, a esta infraes-
tructura se hace referencia en el acápite siguiente. 
Estos argumentos resultan plausibles para poder responder las interrogantes 
planteadas, se trata entonces de implementar estos centros. 
¿Cómo establecer centros de cirugía de epilepsia?
Se precisa el establecimiento de criterios de elegibilidad. A pesar de la falta de 
prácticas estandarizadas, se han establecido requisitos mínimos que deben ser con-
siderados:
1. Identificar candidatos quirúrgicos potenciales que puedan beneficiarse de la 
evaluación prequirúrgica:
a) Consentimiento informado.
b) Intratabilidad.
2. Relación riesgo-beneficio para la cirugía es aceptable:
a) Disponibilidad de datos electroclínicos e imagenológicos congruentes con un 
síndrome remediable quirúrgicamente.
¿Cuáles son los tipos de evaluación prequirúrgica?
1. Las que se consideran obligatorias o mandatorias para todos los pacientes:
a) Historia clínica detallada.
b) Electroencefalograma (EEG) interictal.
c) Resonancia magnética nuclear, a menos que esté contraindicada.
d) Monitoreo prolongado video-electroencefalograma (V-EEG). 
Algunos las consideran para la mayoría de los pacientes y no para todos.
2. Las que se realizan a pacientes seleccionados en la mayoría de los centros de 
cirugía de epilepsia o solo en algunos centros: 
4 Parte I. Lineamientos de la cirugía
a) Video-electroencefalograma (video-EEG) con electrodos invasivos, magne-
toencefalografía (MEG), estudios invasivos.
b) Electroencefalograma de alta densidad (128 canales o más).
c) Electroencefalograma con capacidad para el registro de actividad alta 
frecuencia (500-1000 Hz). Esta actividad se considera un biomarcador de 
zona de inicio ictal, se ha planteado como marcador de epileptogenicidad 
y epileptogénesis.
d) Magnetoencefalografía.
e) Electroencefalograma-resonancia magnética funcional (EEG-RMNf). 
f) Tomografía por emisión de fotón simple (SPECT, del inglés, single positron 
emission computerized tomographic).
g) Tomografía por emisión de positrones (PET).
¿Qué tipos de centros de cirugía de epilepsia se reconocen 
en la actualidad?
1. Centros básicos. 
2. Centros de avanzada. 
Estos centros pueden organizarse en diferentes niveles:
1. Centros individuales de cirugía de epilepsia.
2. Programas nacionales que integran en una red organizada a los centros indivi-
duales.
Objetivo de la cirugía 
Conseguir un adecuado control de las crisis, o cuál mejora su calidad de vida, y evita 
el deterioro y la exclusión, asociados a la presencia de crisis epilépticas frecuentes 
y mantenidas a lo largo de años.
El reconocimiento de que los pacientes con epilepsias focales farmacoresistentes 
pueden beneficiarse con tratamiento quirúrgico se ha incrementado sustancialmente 
en los últimos años, habida cuenta que la selección cuidadosa de los pacientes es 
esencial para una cirugía segura y efectiva. El desarrollo tecnológico ha permitido la 
definición más precisa del área epileptogénica; son múltiples las técnicas desarrolla-
das en las últimas décadas, a saber: monitoreo de vídeo-electroencefalograma, los 
avances en las neuroimágenes estructurales y funcionales, imágenes de resonancia 
magnética (IRM), tomografía por emisión de fotón simple, tomografía por emisión 
de positrón (PET), magnetoencefalografía, resonancia magnética funcional (RMNf), 
análisis cuantitativo de las imágenes de resonancia magnética, y otros avances téc-
nicos, como la colocación estereotáctica de electrodos invasivos. 
Las estadísticas demuestran que el incremento sustancial en el número de cirugías 
realizadas en el mundo no se debe al desarrollo de ninguna técnica en particular, sino 
 Capítulo 1. Lineamientos del capítulo cubano de la Liga Internacional contra la Epilepsia 5
al reconocimiento de la necesidad en la convergencia de la información proveniente 
de múltiples fuentes independientes en la localización del área epileptogénica. 
¿Cuáles son los aspectos que se deben esclarecer durante la evaluación 
prequirúrgica en cirugía de epilepsia?
1. Localización y extensión de la zona epileptogénica.
2. Posible impacto de la resección planificada en el estado cognitivo y emocional 
del paciente.
3. Posible impacto de la operación en la situación social del paciente.
El principal problema en la determinación de la zona epileptogénica es que no 
existe un método diagnóstico o combinación de estos que permitan determinar con 
precisión la localización y extensión del área cortical que debe ser resecada para 
garantizar que los pacientes eliminen las crisis. 
Con la disponibilidad de las imágenes de resonancia magnética de alta resolución 
el problema podría describirse como la identificación de una lesión focal (definida 
por imágenes de resonancia magnética) y la demostración de que dicha lesión es en 
realidad epileptogénica, lo que se garantiza con la utilización del monitoreo prolon-
gado video-electroencefalograma.
¿Qué personal y qué calificación deben tener para abordar la evaluación 
prequirúrgica en cirugía de epilepsia?
La cirugía de la epilepsia actual requiere de un equipo multidisciplinario de es-
pecialistas con una formación específica en la materia, de su colaboración en una 
misma unidad, y de los medios tecnológicos necesarios. No hay un acuerdo unánime 
acerca de qué tipo y cantidad de información se debe obtener antes de indicar un 
tipo concreto de intervención quirúrgica, de entre las distintas opciones técnicas 
empleadas. No obstante, los protocolos de los distintos centros presentan un mayor 
consenso a medida que se acumulan e interpretan las evidencias sobre los resultados 
obtenidos en la cirugía de la epilepsia.
A continuación se resumen las recomendaciones en relación con el personal y 
la calificación requerida, establecida por la Comisión Latinoamericana de la ILAE:
Personal Centro básico de cirugía de epilepsia 
Epileptólogo Neurólogo certificado (o equivalente) con 1 año de 
entrenamiento en un centro avanzado de cirugía de 
epilepsia (CACE)
Neurofisiólogo clínico Neurofisiólgo clínico certificado (o equivalente) con 
entrenamiento en electroencefalograma, potenciales 
evocados y video-EEG (mínimo 1 año en un CACE)
6 Parte I. Lineamientos de la cirugía
Neurocirujano Neurocirujano certificado (o equivalente) con 6 meses 
de entrenamiento en un CACE
Neurosicólogo 3 meses de entrenamiento en un CACE 
Neurorradiólogo Neurorradiólogo certificado (o equivalente) con 3 meses 
de entrenamiento en un CACE
Anestesiólgo Anestesiólogo certificado (o equivalente) con experiencia 
en neuroanestesiología
Siquiatra Siquiatra certificado (o equivalente) 
Enfermera Preferencialmente entrenada en un CACE 
Técnico en 
electroencefalogramaCon preferencia entrenado en un CACE 
Otros profesionales 
(trabajadores sociales, 
sicólogo, terapista 
familiar, etc.) 
Integrados en un equipo multidisciplinario
¿Cuáles son los requerimientos mínimos para hacer la evaluación 
prequirúrgica en cirugía de epilepsia?
 A continuación se resumen los aspectos que son tratados durante el desarrollo 
de las recomendaciones: 
Pacientes Niños y adultos 
Tipos de cirugías Lobectomías temporales
Resecciones extratemporales lesionales, 
excluyendo áreas elocuentes
Callosotomías
Monitoreo video-EEG Electroencefalograma digital, mínimo de 
32 canales
24 h de monitoreo
Monitoreo no invasivo (esfenoidal)
Monitoreo menos ”invasivo” (foramen oval)
Imágenes estructurales Equipo de resonancia magnética nuclear de 
alta resolución 1,5-T (0,5-1,0 T aceptable)
Imágenes funcionales SPECT (estudio opcional)
Electrocorticografía Intraoperatorio
Estimulación cortical Intraoperatoria (deseable)
Pruebas neurosicológicas Niños y adultos
 Capítulo 1. Lineamientos del capítulo cubano de la Liga Internacional contra la Epilepsia 7
Prueba de Wada o amital sódico Opcional
Monitoreo de la medicación 
antiepiléptica
Sí
Bibliografía
 Blume WT, Luders HO, Mizrahi E y otros (2001). Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: 
report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia; 42: 1212-8.
Burneo JG, Tellez-Zenteno J and Wiebe S (2005). Understanding the burden of epilepsy in Latin America: 
a systematic review of its prevalence and incidence. Epilepsy Res.; 66: 63-74.
Clemenceau S, Adam C, Carpentier A y otros (2000). [Surgery of epilepsy: current status]. Presse Med.; 
29: 619-24.
Deacon C, Wiebe S, Blume WT y otros (2003). Seizure identification by clinical description in temporal 
lobe epilepsy: How accurate are we? Neurology; 61: 1686-9.
Engel J Jr. (2001). Finally, a randomized, controlled trial of epilepsy surgery. N. Engl. J. Med.; 345: 365-7.
Engel J Jr. (2003). Bringing epilepsy out of the shadows. Neurology; 60: 1412.
Engel J Jr. (2006). Report of the ILAE classification core group. Epilepsia; 47: 1558-68.
González-Pal S, Quintana MJ, Roman López JR and Fernández-Pérez JE (2005). [The direct cost of epilepsy 
in Cuba. A study in outpatients]. Rev. Neurol.; 41: 379-81.
Hauser W. Incidence and prevalence (1999). In: Epilepsy:A comprehensive Textbook. (Eds JJ Engel and 
TA Pedley). Philadelphia, Lippincott Wiliams & Willians.
Health Quality Ontario (2012). Epilepsy surgery: an evidence summary. Ont. Health Technol. Assess. 
Ser.; 12: 1-28.
Henry TR, Mazziotta JC and Engel J Jr. (1993). Interictal metabolic anatomy of mesial temporal lobe 
epilepsy. Arch. Neurol.; 50: 582-9.
Janszky J, Kovacs N, Gyimesi C y otros (2010). Epilepsy surgery, antiepileptic drug trials, and the role of 
evidence. Epilepsia; 51: 1004-9.
Janszky J, Rasonyi G, Fogarasi A y otros (2001). [Surgically treatable epilepsy-a review]. Orv. Hetil.; 142: 
1597-604.
Jing H, Takigawa M and Benasich AA (2002). Relationship of nonlinear analysis, MRI and SPECT in the 
lateralization of temporal lobe epilepsy. Eur. Neurol.; 48: 11-19.
Kawamura T, Morioka T, Nishio S y otros (2002). [A case of medial temporal lobe epilepsy associated 
with occult focal cortical dysplasia in the lateral temporal neocortex]. No To Shinkei; 54: 157-62.
Kobayashi E, D’Agostino MD, Lopes-Cendes I y otros (2003). Outcome of surgical treatment in familial 
mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia; 44: 1080-4.
Kwan P and Brodie MJ (2000). Early identification of refractory epilepsy. N. Engl. J. Med.; 342: 314-9.
Kwan P and Brodie MJ (2010). Definition of refractory epilepsy: defining the indefinable? Lancet Neu-
rol.; 9: 27-9.
Lee SA, Spencer DD and Spencer SS (2000). Intracranial EEG seizure-onset patterns in neocortical epi-
lepsy. Epilepsia; 41: 297-307.
Pascual López MA, Pascual GJ, Rodríguez RL (1980). [Epilepsy: spidemiological study in a child popula-
tion]. Bol. Med. Hosp. Infant Mex.; 37: 811-21.
Pfander M, Arnold S, Henkel A y otros (2002). Clinical features and EEG findings differentiating mesial 
from neocortical temporal lobe epilepsy. Epileptic.Disord.; 4: 189-95.
Ryvlin P and Rheims S (2008). Epilepsy surgery: eligibility criteria and presurgical evaluation. Dialogues.
Clin. Neurosci.; 10: 91-103.
Shorvon S and Tomson T (2011). Sudden unexpected death in epilepsy. Lancet.; 378: 2028-38.
So EL (2000). Integration of EEG, MRI and SPECT in localizing the seizure focus for epilepsy surgery. 
Epilepsia; 41 Suppl 3: S48-54.
8 Parte I. Lineamientos de la cirugía
So EL, Bainbridge J, Buchhalter JR y otros (2009). Report of the American Epilepsy Society and the Epi-
lepsy Foundation joint task force on sudden unexplained death in epilepsy. Epilepsia; 50: 917-22.
Spencer S (2002). When should temporal-lobe epilepsy be treated surgically?. Lancet Neurol.; 1: 375-82.
Sperling MR, Wilson G, Engel J Jr. y otros (1986). Magnetic resonance imaging in intractable partial 
epilepsy: correlative studies. Ann. Neurol.; 20: 57-62.
Stephen LJ, Kelly K, Mohanraj R, and Brodie MJ (2006). Pharmacological outcomes in older people with 
newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav; 8: 434-7.
Surges R and Sander JW (2012). Sudden unexpected death in epilepsy: mechanisms, prevalence, and 
prevention. Curr. Opin. Neurol.; 25: 201-7.
Tellez-Zenteno JF and Wiebe S (2008). Long-term seizure and psychosocial outcomes of epilepsy surgery. 
Curr Treat. Options .Neurol.; 10:253-9.
Theodore WH, Spencer SS, Wiebe S y otros (2006). Epilepsy in North America: a report prepared under 
the auspices of the global campaign against epilepsy, the International Bureau for Epilepsy, the 
International League Against Epilepsy, and the World Health Organization. Epilepsia; 47: 1700-22.
Tonini C, Beghi E, Berg AT y otros (2004). Predictors of epilepsy surgery outcome: a meta-analysis. 
Epilepsy Res.; 62: 75-87.
Wiebe S (2004). Effectiveness and safety of epilepsy surgery: what is the evidence? CNS. Spectr.; 9: 120-32.
Wiebe S, Blume WT, Girvin JP and Eliasziw M (2001). A randomized, controlled trial of surgery for tem-
poral-lobe epilepsy. N. Engl. J. Med.; 345: 311-8.
Wiebe S, Blume WT, Girvin JP and Eliasziw MA (2001). Randomized, controlled trial of surgery for tem-
poral-lobe epilepsy. N. Engl. J. Med.; 345: 311-8.
Capítulo 2
EVALUACIÓN CLÍNICA PRE- Y POSQUIRÚRGICA
Dr. Juan Enrique Bender del Busto
Dra. Judith González González
En este acápite se precisan los aspectos necesarios en la evaluación clínica pre- y 
posquirúrgica de los pacientes con epilepsia farmacorresistente candidatos a ciru-
gía, con el objetivo de que se realice una selección adecuada y, por ende, que los 
resultados posquirúrgicos sean satisfactorios. Para su confección los autores se han 
basado en la experiencia del grupo de expertos y en la información que brinda la 
literatura científica internacional en esta temática.
¿Por qué son necesarias estas indicaciones?
En la actualidad son múltiples los centros en el mundo que se dedican al estudio 
y manejo del paciente con epilepsia farmacorresistente o medicamente intratable. 
En Cuba el estudio del tema adquiere interés desde hace una década, por lo cual, 
con vistas a unificar criterios conceptuales y de manejo, se hacen necesarias estas 
guías de práctica clínica.
¿Es la epilepsia un problema de salud?
Se considera que la epilepsia es tan antigua como la humanidad misma y se puede 
presentar en cualquier persona sin distinción de edad, sexo, raza, país o características 
geográficas. Es uno de los trastornos del sistema nervioso central más frecuentes 
(para algunos la segunda enfermedad neurológica).
Es a su vez una afección crónica caracterizada por crisis recurrentes de origen 
cerebral. Hipócrates la describe por primera vez en su libro On the Sacred Disease.
Epilepsia es una palabra de origen griego que significa “apoderarse” o “agarrarse”, 
e indica que la persona que tiene una crisis está “poseída” o fuera de control,por lo 
que sus manifestaciones clínicas con frecuencia provocaban miedo. 
La edad más frecuente de aparición es la infancia y la adolescencia, debido a los 
traumas obstétricos antes o durante el parto; los traumas craneales, las encefalitis 
o meningoencefalitis y en algunos países de América Latina el parasitismo cerebral, 
10 Parte I. Lineamientos de la cirugía
por ejemplo la cisticercosis. Sin embargo, a medida que aumenta la longevidad en 
el planeta se ha visto cómo la prevalencia e incidencia de este trastorno también 
aumenta, por las enfermedades cerebrovasculares, los tumores cerebrales o las 
enfermedades demenciales, que son más frecuentes en la tercera edad.
Los primeros tratamientos incluyeron desde el exorcismo hasta la práctica de 
sangrías. 
La incidencia de la epilepsia, ajustada por edad, varía de 24 a 53 por 100 000 per-
sonas por año. En países en desarrollo se ha reportado una incidencia de epilepsia 
entre 77 por 100 000 personas por año en Tanzania y 114 por 100 000 personas por 
año en Chile.
La epilepsia afecta de 1 a 2 % de la población. Las tasas de prevalencia de epilep-
sia activa reportadas en Rochester, Estados Unidos de Norteamérica son de 6 por 
1000 habitantes, que representa una población típica de un país desarrollado. En 
37 estudios realizados en Latinoamérica y El Caribe, las tasas de epilepsia activa, sin 
ajuste por edad, varió entre los 3, 4 por 1000 en Cuba a los 57 por 1000 en Panamá. 
Del total de epilépticos se controlan 80 % con tratamiento médico y 20 % son 
refractarios crónicos. 
Algunos autores consideran que hasta 30 % de los pacientes pueden ser de difícil 
control con farmacoterapia. De ellos 5 a 10 % son candidatos a cirugía de la epilepsia. 
La resistencia farmacológica supone un importante problema para el paciente, 
con devastadoras consecuencias, que incluye persistencia de las crisis y morbilidad 
derivada de la epilepsia, de la medicación, aislamiento social, desempleo y dismi-
nución de la calidad de vida. 
La epilepsia farmacorresistente crónica, es decir, intratable por medicación, 
conlleva un pobre pronóstico, con una tasa de mortalidad de 1 por 200 habitantes 
en 1 año como consecuencia directa de las crisis. 
Algunos autores señalan que las tasas de mortalidad en casos refractarios al 
tratamiento médico para todas las causas son más bajas en niños de 1 a 14 años 
edad (4,1 muertes por 1000 habitantes por año) y se incrementa con la edad 
(32,1 muertes por 1000 habitantes por años entre los 55 y 72 años). 
Se describe, además, un incremento en el riesgo de muerte súbita inexplicable, 
así como un importante costo sanitario que se deriva del uso de nuevos y múltiples 
medicamentos y de una mayor necesidad de atención sanitaria. 
¿Cuándo se considera que se está en presencia de una epilepsia 
farmacorresistente?
Se considera epilepsia farmacorresistente o intratable con medicamentos, la que 
presenta ausencia de control satisfactorio de las crisis epilépticas, a pesar de trata-
miento médico adecuado con las dosis máximas toleradas.
La definición de intratabilidad ha sido debatida ampliamente y varias concepcio-
nes han sido manejadas al respecto. Las diferentes experiencias y criterios de los 
 Capítulo 2. Evaluación clínica pre- y posquirúrgica 11
investigadores fueron resumidos por Berg, A.T. (2006). Un consenso reciente podría 
ser la consideración de guías prácticas para los investigadores de este campo, al no 
existir un consenso adecuado al respecto. La definición más convencional incluye 
la falla de al menos tres drogas antiepilépticas de primera línea, en un periodo de 
al menos 2 años. 
El Comité Ejecutivo de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE, de sus siglas 
en inglés) durante el 28 Congreso Internacional de Epilepsia en Budapest, Hungría 
(2009), consideró como epilepsia médicamente resistente al fracaso de dos programas 
de tratamiento con los fármacos antiepilépticos (FAE), toleradas y apropiadas (en 
mono- o politerapia) con la finalidad de lograr que el paciente esté libre de crisis de 
forma sostenida. De acuerdo con este concepto las crisis persisten, y el estado libre 
de crisis no se logra con el manejo de las drogas antiepilépticas.
La dosis máxima tolerada individualizada es igual a la dosis más alta que puede 
tomar un paciente sin experimentar efectos adversos indeseables recurrentes, no 
necesariamente relacionado con la concentración plasmática de la droga. A esta 
dosis se llega aumentando la cantidad de drogas antiepilépticas a tomar hasta que 
experimente el efecto adverso recurrente o dosis dependiente y luego disminuyén-
dola hasta que éste desaparezca, esta última cantidad sería la dosis máxima tolerada.
Hay que apuntar que después del fallo de dos drogas antiepilépticas de primera 
línea (fenitoína, carbamazepina, valproato, fenobarbital y primidona) la posibilidad 
de que nuevas drogas antiepilépticas produzcan buenos resultados es poca y debe 
valorarse la cirugía. 
La ausencia de control satisfactorio por el tratamiento farmacológico conlleva in-
satisfactoria calidad de vida individual, lo que hace necesario definir, tempranamente, 
el criterio de intratabilidad, para evitar los efectos adversos de esta. 
Una crisis mensual puede ser absolutamente insignificante para un sujeto y apabu-
llante para otro, dependiendo de las aspiraciones, empleo y expectativas de cada cual.
Se considera que si no ha existido respuesta ante el uso de dos DAE, el control 
con la asociación de una tercera puede ser menor que 5 %. 
Entre las causas de crisis intratables se describen las siguientes: 
1. Diagnóstico incorrecto de epilepsia.
2. Clasificación incorrecta de las crisis o de la epilepsia.
3. Elección inadecuada de la droga. 
4. Dosis insuficiente o combinaciones erróneas.
5. Defectos en la absorción intestinal o pacientes que no metabolizan normalmente 
la droga. 
6. La presencia de estrés mantenido, infelicidad hogareña, alteraciones emocionales 
o de personalidad.
7. Lesión estructural cerebral como causa de epilepsia.
8. Enfermedades progresivas del sistema nervioso central. 
12 Parte I. Lineamientos de la cirugía
El diagnóstico diferencial de las crisis es uno de los puntos más importantes en 
el abordaje de la epilepsia farmacorresistente; existiendo 4 grandes grupos de crisis 
cerebrales recurrentes, que deben diferenciarse de las epilépticas: crisis hipóxicas, 
crisis sicógenas, crisis tóxicas y trastornos del sueño. 
¿En qué consiste la cirugía de la epilepsia?
Es toda intervención neuroquirúrgica, independientemente de que se trate de 
cirugía de resección, de desconexión o de estimulación, y de que exista sustrato 
lesional de base o no, en pacientes que cumplen los criterios de fármaco resistencia. 
En una revisión sobre la experiencia de diferentes unidades de cirugía de la epi-
lepsia, Engel, J,Jr. (1993) encontró que en más de 3 000 pacientes, 68 % quedaba 
libre de crisis, gracias a la intervención quirúrgica. 
El número de procedimientos quirúrgicos informados entre 1986 y 1990 en 100 centros 
de epilepsia mundiales, ya duplicaba al de todas las cirugías realizadas antes de 1985.
En algunos síndromes epilépticos esta última es tan favorable que la indicación 
quirúrgica tiende a adelantarse cada vez más. 
El problema básico en la cirugía de la epilepsia es la selección de pacientes y 
tiene por objetivo mejorar su calidad de vida al suprimirles o reducirles de manera 
importante las crisis.
Los retos que se plantean con relación a este tratamiento son, por lo tanto: 
1. Definir oportunamente cuándo considerar una epilepsia farmacorresistente al 
tratamiento con drogas.
2. Determinar la zona epileptógena (ZE) y su relación con áreas funcionales adya-
centes.
3. Prever el impacto sobre la calidad de vida después de realizada la intervención. 
A la luz de la cirugía de la epilepsia el concepto de “foco epiléptico” se convierte 
enla zona epileptogénica que significa teóricamente: área del encéfalo que es nece-
saria y suficiente para iniciar las crisis y cuya resección o desconexión es requerida 
para que las epilepsias cesen.
Se han definido también otras áreas cerebrales específicas en el paciente epilép-
tico refractario íntimamente relacionadas con la zona epileptógena: zona irritativa y 
zona de comienzo de crisis eléctricas, lesión epileptogénica, zona sintomatogénica 
ictal y zona de déficit funcional.
¿Cuáles son los síndromes remediables quirúrgicamente?
Por su excelente evolución tras la cirugía y reiterada mala respuesta a los fármacos 
antiepilépticos, se describen los síndromes remediables quirúrgicamente.
Estos son entidades con características clínicas y de laboratorio definidas, en 
las que se ha demostrado que “curan” o mejoran tras la cirugía en un porcentaje 
significativo de los casos. 
 Capítulo 2. Evaluación clínica pre- y posquirúrgica 13
A continuación se mencionan estos cuadros, en el orden de frecuencia con que 
se presentan en los servicios de cirugía de epilepsia:
1. Epilepsia del lóbulo temporal (ELT). Epilepsia mesial del lóbulo temporal (EMLT) 
(causa más frecuente de crisis intratables) y la epilepsia lateral o neocortical 
menos bien definida.
2. Epilepsias extratemporales. Lóbulo frontal (segunda causa de crisis parciales far-
macorresistentes a tratamiento médico), epilepsia del lóbulo parietal y epilepsia 
del lóbulo occipital.
3. Regiones multilobares (corteza sensorimotora, la región opercular frontoparie-
totemporal y la unión temporoparietooccipital).
4. Síndromes hemisféricos difusos. Hemimegalencefalia, síndrome de Sturge Weber, 
hemiplejia/parálisis infantil congénita, síndrome de epilepsia/hemiconvul-
sión/hemiplejia, y encefalitis de Rassmussen. 
Dichos procesos patológicos se manejan con resecciones focales o hemisferec-
tomías que se consideran los procederes curativos dentro del tema de cirugía de 
epilepsia.
Existen, sin embargo, un grupo de pacientes cuyo abordaje prequirúrgico no per-
mite identificar una zona o un hemisferio resecable, pero cuya epilepsia es tan dañina 
a su calidad de vida, por la intensidad y frecuencia de las crisis, que sólo la cirugía 
es capaz de ofrecer algún alivio y mejoría en esta. El proceder en estos casos es la 
callosotomía. En sus posibles candidatos deben ser ensayadas, como en ningún otro 
paciente candidato a cirugía, todas las líneas de drogas antiepilépticas en mono- o 
politerapia, teniendo en cuenta que se trata de un proceder paliativo, no curativo. 
El síndrome de Lennox-Gastaut es el ejemplo por excelencia de paciente que 
puede mejorar su calidad de vida con este tratamiento. 
La mayoría de los autores concuerda en que se puede establecer un diagnóstico 
clínico electroencefalográfico de al menos dos formas de epilepsia del lóbulo tem-
poral: la epilepsia mesial, cuyo substrato anatómico es casi siempre la esclerosis del 
hipocampo y la epilepsia lateral o neocortical menos bien definida y con hallazgos 
que se superponen a los de la forma anterior, que es mucho más frecuente.
Los episodios comiciales originados en el lóbulo temporal conforman el síndro-
me epiléptico más frecuente en adultos. La epilepsia del lóbulo temporal, por su 
carácter focal y su resistencia al tratamiento médico que alcanza un aproximado 
de 50 % de los pacientes, es el trastorno epiléptico que con más frecuencia de-
manda tratamiento quirúrgico, siendo un síndrome bien conocido, ocasionado por 
esclerosis hipocampal. 
En estos pacientes la cirugía es una opción terapéutica ampliamente aceptada, 
que constituye un proceder que la Academia Americana de Neurología recomendó 
como el tratamiento de choque en la epilepsia del lóbulo temporal médicamente 
farmacorresistente desde el año 2003.
14 Parte I. Lineamientos de la cirugía
En la actualidad existe el consenso que para obtener mejoría importante de la 
calidad de vida tras la lobectomía temporal, los pacientes deben ser intervenidos al 
cumplirse 2 años de intentos terapéuticos adecuados sin que se obtenga control de 
las crisis, ya que el riesgo-beneficio de la cirugía favorece esta última. 
Algunos estudios recientes apoyan la idea de que la intervención quirúrgica tem-
prana puede ser beneficiosa en la calidad de vida de los pacientes, y la mejoría de 
las funciones cognitivas y su incorporación social. 
¿Cuáles son los pasos que se han de seguir en la evaluación 
prequirúrgica?
Los candidatos a cirugía de epilepsia se eligen cuidadosamente y pasan por un 
programa de evaluación prequirúrgica, con el objetivo riguroso de tratar de identi-
ficar los síndromes remediables quirúrgicamente, y definir la zona epileptogénica.
El objetivo global de la cirugía de la epilepsia es reducir o eliminar la presencia 
de crisis epilépticas sin causar daño neurológico sobreañadido y mejorar la calidad 
de vida de los pacientes. 
Se pretende reducir con la cirugía: 
1. El impacto del trastorno crítico refractario en el desarrollo individual, educacional 
y social.
2. Los riesgos de lesiones corporales o muerte secundarios a las crisis. 
3. La posibilidad de epileptogénesis secundaria. 
4. La posibilidad de deterioro cognitivo progresivo secundario a actividad ictal 
frecuente, lesión cerebral e ingestión crónica de drogas. 
Desde la primera consulta se le informa, extensamente, a los pacientes (y sus 
familiares) que se considere con criterios de entrar en el programa de evaluación:
1. Objetivo de la cirugía.
2. Necesidad de evaluación invasiva que puede dejar secuelas neurológicas.
3. Necesidad de retirar medicamentos total o parcialmente para evaluar las crisis. 
4. Probabilidad de que a pesar de todas las evaluaciones, incluyendo las invasivas, el 
paciente resulte no candidato a cirugía y deba continuar su tratamiento médico. 
5. Resultados de la cirugía: 
a) Ausencia de crisis con tratamiento médico a dosis bien toleradas inferiores a las 
previas, menos drogas que las anteriores, si estaba en politerapia prequirúrgica, 
y en un porcentaje de los casos sin drogas. 
b) Disminución considerable de las crisis (hasta más de 90 %) con los mismos 
requisitos anteriores. 
c) No efectos significativos sobre las crisis o más raramente empeoramiento de estas. 
d) Cualquiera de los anteriores, más secuelas neurológicas que van desde un 
empeoramiento de memoria, hasta signos de focalización motores o visuales, 
más o menos intensos. 
 Capítulo 2. Evaluación clínica pre- y posquirúrgica 15
¿Qué estudios comprende la evaluación prequirúrgica?
Los pacientes evaluados, si cumplen los criterios de refractariedad, comenzarán 
su etapa de evaluación prequirúrgica; a partir de aquí el caso será discutido en co-
lectivo para el paso de una etapa a la otra y/o para definir su exclusión del programa.
La primera etapa se realiza ambulatoriamente. Es primordial la anamnesis, los 
exámenes generales y neurológicos exhaustivos. Entre las investigaciones no inva-
sivas se realiza: 
1. Electroencefalograma (EEG) interictal con electrodos extracraneales adicionales.
2. Tomografía axial computarizada (TAC).
3. Resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo y tomografía computarizada por 
emisión de fotón único (SPECT, del inglés, single pohton emission computerized 
tomography).
4. Dosificación de niveles plasmáticos de drogas antiepilépticas.
5. Así como la evaluación neuropsicológica, la psiquiátrica y la oftalmológica (en 
los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal). 
Una vez definido el paso a la segunda etapa, se realiza la resonancia magnética 
nuclear funcional, el SPECT ictal y el registro video-EEG, este último en la unidad de 
telemetría.
La decisión ulterior del proceder quirúrgico y la técnica resectiva descansa en el 
colectivo de cirugía en epilepsia. 
¿Cuáles son los criterios que se utilizanpara incluir un paciente 
en la evaluación prequirúrgica?
Los criterios que se emplearán para incluir a los pacientes como tributarios del 
tratamiento quirúrgico son los siguientes:
Criterios de inclusión
1. Epilepsia sin control farmacológico que incluye la falla de al menos tres drogas 
antiepilépticas de primera línea, en un período de al menos 2 años.
2. Ineficacia del tratamiento con dos antiepilépticos como mínimo, de primera 
línea, en la dosis máxima tolerada. 
Criterios de exclusión
1. Pacientes que no presentan una epilepsia farmacorresistente, según criterio del 
colectivo de autores.
2. Enfermedades sistémicas graves y progresivas del sistema nervioso central (SNC). 
3. Trastornos sicóticos agudos y transitorios (no relacionados con las crisis epilépticas).
4. Falta de cooperación con el tratamiento.
16 Parte I. Lineamientos de la cirugía
La figura 2.1 describe el algoritmo de la evaluación prequirúrgica que se reco-
mienda realizar.
 Fig. 2.1
Fig. 2.1. Algoritmo de la evaluación clínica prequirúrgica de pacientes con epilepsia farmacorresistente; 
EEG: electroencefalograma; TAC: tomografía axial computarizada; RMN: resonancia magnética nuclear; 
SPECT: Single photon emission computerized tomography; DAE: droga antiepiléptica; ELT: epi-
lepsia del lóbulo temporal.
¿En qué consiste la evaluación posquirúrgica?
El paciente recibe evaluación posquirúrgica periódica.
La función directa de la cirugía de la epilepsia es hacer desaparecer las crisis, 
al menos convertir una epilepsia rebelde en tratable. Sin embargo, el éxito real de 
la cirugía reside en la capacidad de mejorar globalmente al paciente: sus crisis, su 
epilepsia y la repercusión de la enfermedad sobre su vida, en los diferentes aspectos 
(personal, familiar, laboral y social). 
¿Con qué periodicidad se debe realizar la evaluación posquirúrgica?
La evaluación clínica posquirúrgica se debe realizar anualmente mediante la 
escala de Engel modificada, que hasta el momento es la clasificación estandarizada 
más difundida de los resultados posquirúrgicos en cuanto a presencia de crisis. Fue 
introducida por Engel en 1987, reformada ligeramente en 1993. 
 Capítulo 2. Evaluación clínica pre- y posquirúrgica 17
Escala de Engels modificada
Grupo I. Libre de crisis:
1. Completamente libre de crisis después de la cirugía. 
2. Solo auras después de la cirugía.
3. Algunas crisis después de la cirugía, pero libre de estas al menos por 2 años. 
4. Solo crisis a la supresión del medicamento.
Grupo II. Rara ocurrencia de crisis:
1. Inicialmente libre de crisis, pero raras ahora.
2. Raras crisis después de la cirugía.
3. Crisis ahora, pero poco frecuentes, al menos por 2 años.
4. Solo crisis nocturnas.
Grupo III. Mejoría significativa de las crisis:
1. Reducción significativa de las crisis (más de 90 %).
2. Prolongado intervalo sin crisis, pero menor que 2 años.
Grupo IV. Mejoría no significativa de las crisis:
1. Reducción significativa de las crisis (entre 50 y 90 %).
2. Poco cambio aparente (reducción de menos de 50 %).
3. Empeoramiento de las crisis.
Se mantiene un control sistemático de los pacientes en consulta externa y se 
ingresan, semestralmente, durante los primeros 24 meses ulteriores a la cirugía, 
realizándose: estudio sérico de los niveles plasmáticos de las drogas antiepilépticas, 
resonancia magnética nuclear de cráneo, monitoreo video-EEG, estudio neurosico-
lógico y oftalmológico. Posterior a este periodo, se realiza seguimiento ambulatorio 
en consulta externa.
¿Cuándo se debe retirar la medicación antiepiléptica?
Berg, AT y colaboradores (2006) consideran que para que pueda reducirse la 
medicación antiepiléptica, debe esperarse a que el paciente esté libre de crisis al 
menos 2 años, pero el manejo médico posquirúrgico de los pacientes libres de crisis 
es un tema en el que todavía no existe una conducta terapéutica única y se necesitan 
investigaciones prospectivas bien controladas. 
Por tanto, se sugiere que el tratamiento con drogas antiepilépticas se mantenga 
inalterable, 2 años como mínimo, evaluándose con posterioridad en cada paciente 
la posibilidad de reducción paulatina del medicamento, hasta suspenderlo en los 
pacientes que estén libres de crisis. 
En los pacientes que no estén libres de crisis epilépticas evolutivamente, debe 
valorarse mantener el tratamiento con droga antiepiléptica o su reajuste de consi-
derarse necesario, así como la reintervención quirúrgica que corresponda. 
18 Parte I. Lineamientos de la cirugía
La figura 2.2 describe el algoritmo de las evaluaciones posquirúrgicas.
Fig. 2.2. Algoritmo de evaluación clínica posquirúrgica de pacientes con epilepsia farmacorre-
sistente; DAE: droga antiepiléptica; RMN: resonancia magnética nuclear; EEG: electroencefa-
lograma.
Bibliografía
Argumosa A, Herranz JL (2001). La repercusión económica de las enfermedades crónicas: el costo de 
la epilepsia infantil en el año 2000. Biol Pediatr; 41: 23-9.
Arroyo S, Brodie MJ, Avanzini G et al (2002). Is refractory epilepsy preventable? Epilepsia. Apr; 43(4): 
437-44.
Bender del Busto JE (2007). Epilepsia refractaria. Revista Habanera de Ciencias Médicas; 6(1): 1-8.
Bender del Busto JE, Morales Chacón L, Bouza Molina W y otros (2004). Algunos aspectos de la preeva-
luación quirúrgica en el paciente con epilepsia refractaria. Rev Mex Neuroci; 5(4): 335-43.
Bender del Busto JE, Morales Chacón L, García Maeso I y García Navarro ME (2006). Evaluación clínica 
pre- y posquirúrgica de pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal. Rev Mex Neuroci; 
7(2): 112-9.
Berg AT, Kelly MM (2006). Defining intractability: comparisons among published definitions. Epilepsia; 
Feb; 47(2): 431-6.
Berg AT, Vickrey BG, Langfitt JT y otros (2006). Reduction of AEDs in postsurgical patients who attain 
remission. Epilepsia; Jan; 47(1):64-71.
Brodie MJ (2005). Diagnosing and predicting refractory epilepsy. Acta Neurol Scand Suppl; 181:36-9.
Burgeois BFD (1994). Establishment of pharmacorresistancy. In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and 
syndromes. London: John Libbey; pp. 591-8.
Cramer JA, Perrine K, Devinsky O et al (1998). Development and cross-cultural translations of a 31-item 
quality of life in epilepsy inventory. Epilepsia; Jan; 39(1): 81-8.
Devinsky O (2004). Diagnosis and treatment of temporal lobe epilepsy. Rev Neurol Dis; 1(1): 2-9.
Duncan JS, Shorvon SD, Fish DR (1995). Clinical Epilepsy. London: Churchill Livingstone.
Engel J Jr. (1993). Update on surgical treatment of the epilepsies. Summary of the Second International 
Palm Desert Conference on the Surgical Treatment of the Epilepsies (1992). Neurology; Aug; 43(8): 
1612-7.
Engel J Jr. (1996): Introduction to temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res; Dec; 26(1): 141-50.
Engel J Jr., Shewmon DA (1993). Who should be considered a surgical candidate? In: Engel J Jr. editor. 
Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press; pp. 23-4.
 Capítulo 2. Evaluación clínica pre- y posquirúrgica 19
Engel J Jr., Surgical treatment of epilepsies. New York: Raven Press; 1987.
Engel J Jr., Van Ness PC, Rasmussen T, Ojeman LM (1993). Outcome with respect to epileptic seizures. 
In: Engel J Jr., editor. Surgical treatment of epilepsies. 2 ed. New York: Raven Press; pp. 609-21.
Engel J Jr., Wiebe S, French J y otros (2003). Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical 
resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy 
of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of 
Neurological Surgeons. Neurology; Feb 25; 60(4): 538-47.
Engel JJr. (1996). Surgery for seizures. N Engl J Med. Mar 7; 334(10): 647-52.
French JA (2007). Refractory epilepsy: clinical overview. Epilepsia; 48 Suppl 1: 3-7.
French JA, Kanner AM, BautistaJ y otros (2004). Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs 
II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Sub-
committee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the 
American Epilepsy Society. Neurology; Apr 27; 62(8): 1261-73.
García de Sola R (2003). Cirugía de la epilepsia: procedimientos quirúrgicos. En: Sociedad Española de 
Neurología. Liga Española Contra la Epilepsia, editor. Epilepsia. Madrid: Ergon; pp. 509-34.
Gilliam FG (2006). Surgery and nonpharmacologic therapies for epilepsy. In: Noseworthy JH, editor. 
Neurological therapeutics principles and practice. 2 ed. London: Informa Healthcare; pp. 366-74.
Hauser WA, Hesdorffer DC (1990). Epilepsy: frecuency, causes and consequences. New York: Demos Press.
Hervas-Navidad R, Tuzarra-Corral A, Lucena-Martin JA y otros (2002). Castaneda-Guerrero M, Vela-Yebra 
R, Sánchez A. Defectos del campo visual en la cirugía resectiva de la epilepsia del bulo temporal. 
Rev Neurol; Jun 1; 34(11): 1025-30.
Hippocrates (1923). The sacred disease. Cambridge: Harvard University.
Hufnagel A, Elger CE, Pels H y otros (1994). Prognostic significance of ictal and interictal epileptiform 
activity in temporal lobe epilepsy. Epilepsia Nov; 35(6): 1146-53.
Jeong SW, Lee SK, Hong KS y otros (2005). Prognostic factors for the surgery for mesial temporal lobe 
epilepsy: longitudinal analysis. Epilepsia; Aug; 46(8): 1273-9.
 Kwan P (2010). Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of 
the ILAE Commission Therapeutic Strategies. Epilepsia; 51(6): 1069-77.
Leppik IE (2002). Intractable epilepsy in adults. Adv Exp Med Biol; 497:1-7.
Maroun F, Fitzgerald W, Rasmussen T y otros (1996). Historical vignette: cerebral cortical stimulation 
and surgery for epilepsy. Can J Neurol Sci. Nov; 23(4): 303-7.
Martin R, Diaz C, Nuevalos C, Matias-Guiu J (1995). Factores etiológicos y pronósticos en la epilepsia 
tardía. Rev Neurol. Mar; 23(120):285-9.
McLachlan RS, Rose KJ, Derry PA y otros (1997). Health-related quality of life and seizure control in 
temporal lobe epilepsy. Ann Neurol; Apr; 41(4): 482-9.
Mohanraj R, Brodie MJ (2005). Outcomes in newly diagnosed localization-related epilepsies. Seizure; 
Jul; 14(5): 318-23.
Najm IM, Babb TL, Mohamed A y otros (2001). Mesial temporal lobe sclerosis. In: Luders H, Comair YG, 
editors. Epilepsy surgery. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; pp. 95-103.
Organizacion Panamericana de la Salud. Informe sobre la epilepsia en latinoamérica. OPS. 2008 [cited 
2009 Jul 21]; Available from: URL: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=-
doc_download&gid=286&Itemid=
Ozkara C, Uzan M, Benbir G, y otros (2008). Surgical outcome of patients with mesial temporal lobe 
epilepsy related to hippocampal sclerosis. Epilepsia Apr; 49(4): 696-9.
Pastor J, Hernando-Requejo V, Domínguez-Gadea y otros (2005): Impacto de la experiencia sobre los 
resultados quirúrgicos en la epilepsia del lóbulo temporal. Rev Neurol. Dec 16; 41(12): 709-16.
Patwardhan RV, Mathern GW (2004). Surgical treatment of therapy resistant epilepsy. Continuum; 
10(4): 100-18.
Reynolds E (1994). Mechanism of intractability. In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and syndromes. 
London: John Libbey; pp. 599-604.
Reynolds E (2006). Treating refractory epilepsy in adults. BMJ; Mar 11; 332(7541): 562-3.
20 Parte I. Lineamientos de la cirugía
Sander JW (2002). The problem of the drug resistant epilepsies. Novartis Found Symp; (243): 4-12.
Trescher WH, Lesser RP (2005). Epilepsias. In: Bradley WG, Daroff Rb, Fenichel GM, Jankovic J, editors. 
Neurología clínica. 4 ed. Madrid: Elsevier; pp. 1939-76.
Volcy Gomez M (2004). Epilepsia del lóbulo temporal mesial: fisiopatología, características clínicas. Rev 
Neurol; Apr 1; 38(7): 663-7.
Wieser HG, Williamson P (1993). Ictal semiology. In: Engel J Jr., editor. Surgical treatment of the epilep-
sies. 2 ed. New York: Raven Press; pp. 161-72.
Zimmerman RS, Sirven JI (2003). An overview of surgery for chronic seizures. Mayo Clin Proc. Jan; 
78(1): 109-17.
Capítulo 3
MONITOREO PROLONGADO 
CON VIDEO-ELECTROENCEFALOGRAMA
Dra.C. Lilia María Morales Chacón
El monitoreo prolongado con video-electroencefalograma (V-EEG) en pacientes 
con epilepsia farmacorresistente constituye una herramienta muy importante para 
el diagnóstico de las epilepsias y otros eventos episódicos. Esta técnica permite 
correlacionar la actividad eléctrica cerebral con la conducta del paciente durante el 
evento ictal (crisis). 
¿Cuáles son las indicaciones para realizar el monitoreo prolongado?
1. Clasificación-caracterización del tipo de crisis. Diagnóstico: epilepsia contra no 
epilepsia.
2. Cuantificación de la ocurrencia de crisis.
3. Evaluación de candidatos a cirugía. 
¿Cuáles con los requisitos mínimos para realizar el monitoreo 
prolongado?
1. Habitación individual.
2. Supervisión médica y de enfermería.
3. Utilización de alarma de fácil manejo como el botón de pulsación (push botton) 
cerca del paciente y/o el acompañante.
4. Técnico o enfermera entrenados (interacción con el paciente durante las crisis, 
técnica de registro electroencefalograma).
5. Equipo de electroencefalograma digital (32 a 64 canales).
6. Registro de video.
7. Detector automático de crisis.
8. Monitoreo de la medicación antiepiléptica (MAE).
22 Parte I. Lineamientos de la cirugía
¿Cuál es la eficacia del monitoreo prolongado?
1. Más de 75 % de los registros ictales revelan el mismo sitio de inicio.
2. Con 95 % de certeza en la lateralización del foco implica el registro de 5 crisis 
concordantes.
3. Si una de las crisis no concuerda, se deben registrar un total de 11 crisis concor-
dantes para alcanzar 95 % de certeza. 
¿Cuál es la metodología para realizar el monitoreo prolongado?
El monitoreo video-EEG se puede realizar mediante la colocación de electrodos 
extra- e intracraneales. El uso de un mayor número de electrodos de forma tal que 
cubran casi totalmente la cabeza, así como el uso de electrodos extracraneales espe-
ciales incrementa el grado de seguridad con que puede definirse la zona de inicio ictal.
La utilización de electrodos extracraneales adicionales y otros colocados me-
diante técnicas seminvasivas como los esfenoidales y nasofaríngeos permiten una 
mejor estimación del área donde se originan las crisis, se reporta que la utilización 
de T1 y T2 incrementa la sensibilidad en 81 a 90 % en pacientes con epilepsia del 
lóbulo temporal (ELT). Es importante apuntar la necesidad de modificar la referen-
cia, y utilizar electrodos adicionales según la hipótesis de localización de la zona 
epileptogénica (ZE). 
De los electrodos del Sistema Internacional 10-20 ninguno cubre la parte anterior 
o inferomesial del lóbulo temporal. Se han utilizado múltiples alternativas colocando 
electrodos adicionales para cubrir esta región ya sea ubicados sobre la piel (tempo-
rales anteriores y los cigomáticos), insertados subcutáneamente (miniesfenoidales) 
o insertados a través de la mejilla con la punta descansando en el agujero oval 
(electrodos esfenoidales). Aunque este último resultó el más favorecido durante 
muchos años, se conoce su rol limitado en los registros interictales. Resulta muy 
infrecuente observar descargas epileptiformes solo en los electrodos esfenoidales, 
usualmente son evidentes con las otras alternativas no invasivas, aunque es cierto 
que en ocasiones con menor frecuencia o menor amplitud.
¿Cuál es la utilidad de realizar estudios de poligrafía durante 
el monitoreo?
1. Permiten analizar cuidadosamente los artefactos electromiográficos (EMG) que 
acompañan la mayoría de las crisis clínicas 
2. La lateralización y características temporales de la actividad EMG artefactual 
revela con frecuencia características semiológicas ictales esenciales.
3. El análisis del electrocardiograma (ECG) y de los movimientos oculares también 
aporta información útil.Capítulo 3. Monitoreo prolongado con video-electroencefalograma 23
4. En neonatos la desaturación de oxígeno puede ser el único signo objetivo de 
una crisis epiléptica.
5. En casos seleccionados una poligrafía más extensa puede ser de utilidad.
¿Resulta necesaria la disminución o retirada de la medicación 
antiepiléptica durante el monitoreo?
La disminución y/o retirada de la medicación antiepiléptica en las unidades de 
monitoreo de epilepsia se utiliza con el objetivo de disminuir el tiempo y el costo del 
monitoreo prolongado con video-electroencefalograma sin afectar su utilidad en la 
definición de la zona epileptogénica. Sin embargo, no existe consenso en el esque-
ma óptimo para lograr dicho objetivo. Se ha demostrado que la retirada aguda de 
medicación antiepiléptica aumenta la incidencia de todos los tipos de crisis. Marks y 
cols (1998) reportaron que el incremento de la frecuencia de las crisis no ocurre en 
el periodo de decremento rápido de los niveles séricos de medicación antiepiléptica, 
sino en la fase de estabilización del nivel subterapéutico. 
En un estudio de 71 pacientes Todorov A (1994) plantea el requerimiento de 2,9 
a 3,7 días para registrar una crisis y de 4 a 5,5 días para la tercera. En tanto, Swick CT 
y cols (1996) precisaron de 4,4 y 7,4 días para el registro de la primera y tercera 
crisis, respectivamente. Utilizando un régimen de retirada de la medicación an-
tiepiléptica combinado con privación de sueño, Rak I y cols (1992) reportaron 
la necesidad de 5,5 días para localizar la zona de inicio ictal, utilizando registros 
no invasivos. El grupo del Centro Internacional de Restauración Neurológica 
(Cuba) con un régimen de retirada paulatina de la medicación antiepiléptica, 
ha reportado una media de 2,3 ± 1,5 días y 4,7 ± 2,7 días para registrar la primera 
y tercera crisis, respectivamente. 
¿Cuál es la metodología para revisar los datos del monitoreo?
El proceso de revisión de los datos del video-electroencefalograma varía de 
centro a centro. Muchos centros revisan de manera total los datos de dicho video, 
en tanto otros utilizan un enfoque de muestreo, mediante el cual se revisa solo un 
subconjunto del total de datos por hora de grabación (típicamente de 5 a 10 min), 
unido a los datos registrados en relación con los eventos identificados por la pre-
sión del botón de pulsación (push button) o por la detección automática de crisis 
o actividad epileptiforme. Estas muestras de datos del video-electroencefalograma 
se someten a una revisión crítica y exhaustiva. Hasta la fecha no hay evidencia que 
apoye la superioridad en el rendimiento diagnóstico de un método frente al otro 
para el diagnóstico electroclínico.
Una pregunta sin respuesta es si el escrutinio de todos los datos del video-elec-
troencefalograma ofrece ventaja para la detección del número y los eventos inte-
rictales e ictales (especialmente subclínico), en relación con el método de revisión 
24 Parte I. Lineamientos de la cirugía
por muestreo. Resulta aun más interesante el hecho de que se desconoce, si el 
diagnóstico electroclínico para un paciente dado puede diferir dependiendo del 
método utilizado para revisar los datos del video-electroencefalograma. Esto podría 
tener implicaciones importantes para la precisión del diagnóstico y la calidad de la 
atención a nivel individual del paciente, así como para los requerimientos de mano 
de obra y la eficiencia a nivel de sistemas.
Un estudio realizado en el 2011 sugiere que el método de revisión de los datos 
del video-electroencefalograma utilizando muestreo en el entorno clínico captura 
datos suficientes para hacer diagnósticos electroclínicos precisos y tomar decisiones 
quirúrgicas fiables en la mayoría de los pacientes. Las pocas diferencias observadas 
entre los métodos apuntan a que la variabilidad entre los revisores y el número insu-
ficiente de datos del electroencefalograma interictal puede impactar el diagnóstico 
electroclínico, cuando no se consideran los datos de imágenes u otra información 
diagnóstica adicional. 
¿Qué evidencias aportan los datos durante 
el video-electroencefalograma?
El electroencefalograma aporta tres tipos de evidencias localizadoras:
1. Anomalías epileptiformes interictales. 
2. Anomalías no epileptiformes interictales. 
3. Anomalías epileptiformes ictales. 
Todas son importantes en la lateralización y localización de la zona epileptogénica.
¿Qué información aportan los datos del electroencefalograma en estado 
interictal (entre las crisis)?
La actividad epileptiforme interictal constituye un buen marcador de epileptoge-
nicidad y de la extensión de la zona epileptógena. El área de corteza capaz de generar 
las puntas interictales en el electroencefalograma se conoce como zona irritativa. 
La capacidad para diferenciar las puntas interictales que indican la región epilep-
togénica de aquellas que son propagadas o emanan de un foco secundario incapaz 
de generar crisis espontáneas (el problema de las puntas rojo/verde), adquiere un 
significado práctico crucial con el desarrollo de metodologías que permitan la com-
binación del electroencefalograma con la resonancia magnética funcional (RMNf) 
(EEG/RMNf). Estas pueden contribuir a delimitar la región epileptogénica para la 
resección quirúrgica utilizando la información del electroencefalograma interictal. 
En los últimos años se han identificado anomalías electrofisiológicas epileptiformes 
interictales denominadas oscilaciones de alta frecuencia patológicas (OAFp) (250 a 
600 Hz), conocidas como fast ripples constituyen hoy una interesante anomalía epi-
leptiforme interictal que pudiera reflejar el trastorno neuronal primario responsable 
 Capítulo 3. Monitoreo prolongado con video-electroencefalograma 25
de las epilepsias, lo cual ofrece la oportunidad de dilucidar blancos terapéuticos y 
desarrollar biomarcadores de utilidad clínica.
Existen evidencias de que las oscilaciones de alta frecuencia identifican las áreas 
de inicio de las crisis con mayor sensibilidad y especificidad que las puntas interictales. 
Estas oscilaciones interictales se consideran, por tanto, entre los pocos candidatos 
potenciales a biomarcadores de epileptogénesis y epileptogenicidad.
Inicialmente las oscilaciones de alta frecuencia se registraron con microelectrodos 
colocados en el hipocampo y el parahipocampo durante el monitoreo intracraneal 
crónico extraoperatorio en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial (ELTM) 
y en modelos experimentales de epilepsia. Trabajos recientes demuestran que pue-
den registrarse con electrodos subdurales y profundos de uso clínico, no solo en 
las estructuras mesiales sino también en la neocorteza, e incluso se han reportado 
utilizando electrodos extracraneales en niños con punta onda continua durante el 
sueño de ondas lentas (NREM). 
¿Qué información aportan los datos del electroencefalograma en estado ictal?
El inicio de las crisis epilépticas se acompaña de una gran variedad de patrones 
en el electroencefalograma. En el caso de las crisis parciales se reporta que: 
1. Electroencefalograma de superficie ictal localiza el inicio ictal en aproximada-
mente 72 % de los casos.
2. Temporal mayor que extratemporal.
3. Inicio ictal lateralizado: 57 % de las crisis.
¿Cuáles son los patrones ictales más frecuentes en las crisis parciales?
1. Puntas interictales focales que se hacen rítmicas y pueden mantenerse como 
descargas a ondas lentas angulares que se propagan a electrodos vecinos.
2. Evolución gradual de la actividad rítmica dentro de una de las bandas de fre-
cuencias convencionales del electroencefalograma con ulterior propagación a 
electrodos vecinos.
3. Supresión o atenuación generalizada o lateralizada de la actividad de base su-
cedida por actividad rítmica:
a) Frontoorbital o mesial.
b) Mesialtemporal.
4. Actividad de frecuencia rápida e infralenta.
De estudios previos se sugiere que la frecuencia y la extensión