Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas (400)

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se ha identificado como un buen marcador de HEC en FHA. A concentraciones 
˂ 75 μM el riesgo es muy bajo, valores ˃ 100 μM al ingreso son un factor de riesgo 
independiente para EH de alto grado (Tabla 3) y valores ˃ 200 μM predicen HEC. 
Cabe destacar que en un trabajo reciente el nivel de amonio al ingreso en pacientes 
con FHA fue predictor de mortalidad en casos con EH grado 3-4 utilizando un corte 
de 120 μmol/L. Lactulosa puede indicarse en EH grado I-II, pero no hay evidencia 
que mejore la mortalidad ni la severidad de la EH.
a) Medidas generales
Mantener al paciente con una elevación de la cabeza de 30º para favorecer el 
drenaje venoso cerebral. Se recomienda manejar la agitación (el agente de elección 
es el propofol) y tratar el dolor con opiáceos (fentanyl es el recomendado en esta 
situación). Recordar que muchos antieméticos tienen acción sedante a nivel del SNC. 
Evitar al máximo la estimulación innecesaria, como aspiración de secreciones. El 
control de la fiebre es beneficioso.
b) Monitoreo de la PIC
El monitoreo de presión intracraneana (PIC) es una herramienta para el diagnós-
tico precoz y tratamiento de la HEC en pacientes con EH grave en espera de TH. 
Generalmente está indicada en pacientes con encefalopatía grado III y IV. Exámenes 
no invasivos como la tomografía axial computada de cerebro no tienen la sensibi-
lidad suficiente para detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas. 
Otros métodos (ecografía doppler transcraneal, S-100 beta sérica, enolasa neuronal 
específica, espectrofotometría) se encuentran en revisión, pero no han sido avalados 
como métodos confiables para estimar la PIC. Por esto, el monitoreo directo de la 
PIC es lo indicado, particularmente en los enfermos en ventilación mecánica o que 
cumplen criterios para TH. Se debe optimizar la coagulación al máximo antes de su 
instalación (con uso de vitamina K, plasma, crioprecipitados, plaquetas o factor VII 
recombinante).
El objetivo del monitoreo es asegurar una PIC menor de 20 mmHg y una presión 
de perfusión cerebral o PPC (presión arterial media-PIC) entre 60-80 mmHg. Una 
PPC menor de 40 mmHg durante más de dos horas o una PIC mayor de 40 mm Hg en 
forma sostenida, se consideran contraindicaciones para el TH por la alta probabilidad 
de daño neurológico permanente. En nuestra experiencia la no monitorización de la PIC 
puede llevar a situaciones desastrosas, como daño neurológico irrecuperable post-TH.
El monitoreo de la PIC no está exenta de riesgo (1% de hemorragia fatal) cuando 
se instala epidural (que es la ubicación con menos riesgo). Por lo que su uso se reserva 
a equipos con experiencia. 
Respecto al posible beneficio del uso de monitoreo de PIC en el manejo de pa-
cientes con FHA, los estudios a la fecha (estudios no randomizados), demuestran 
que aporta información para guiar el tratamiento de la HEC, que es un procedimiento 
que puede ser realizado en forma segura y que eventualmente podría prolongar la 
sobrevida, pero a la fecha, no hay estudios que hayan evaluado un beneficio en su-
pervivencia en comparación a pacientes manejados sin captor de PIC. Sin embargo, 
dado que en nuestra realidad local existe escasez de donantes y no es infrecuente 
FALLA HEPáTICA AGUDA