Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas (401)

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que los pacientes con FHA enlistados para TH tengan una espera de varios días, el 
tener una herramienta que eventualmente prolongue la supervivencia y que permita 
un manejo mejor guiado de la HEC, es de suma utilidad. 
c) Medidas específicas
- Manitol: Actúa como agente osmótico reduciendo el agua intracerebral. Su uso 
ha demostrado, en series antiguas y pequeñas, mejorar la sobrevida en pacientes 
con FHA y HEC. Se usa en bolos en dosis de 0,5-1 g/kg (solución al 20%). El 
efecto no es duradero y no suele ser efectivo cuando la PIC supera los 60 mmHg. 
Es el tratamiento de primera línea para la HEC. La dosis se repite según necesidad, 
siempre que se mantenga una osmolaridad sérica ˂ 320 mOsm/L y una diuresis 
adecuada. En pacientes oligúricos o con insuficiencia renal, sólo debe usarse 
manitol combinado con hemodiálisis o hemofiltración.
- Barbitúricos: Estudios no controlados muestran una reducción de la PIC usando 
tiopental en pacientes que no han respondido a manitol. Se debe usar cuando 
hay preservación del flujo cerebral. Su mecanismo de acción no es claro, pero 
aparentemente su principal efecto es reducir la hiperemia cerebral al disminuir 
el consumo de oxígeno. Se administra en infusión continua (solución de 500 
mg/200 mL) en dosis de 40 mL/h por 20 min; 25 mL/h por 1 h y luego 15 mL/h 
a mantención, idealmente bajo monitoreo EEG continuo (se titula la dosis con 
criterios similares a los usados en status epiléptico). A pesar de su efectividad, 
esta droga puede producir hipotensión pronunciada, por lo que su uso muchas 
veces significa asociar medidas vasopresoras. Se debe recordar que con uso de 
barbitúricos no se puede realizar el diagnóstico de muerte cerebral.
- Hiperventilación: La hiperventilación disminuye la pCO2 y, con esto, el flujo 
cerebral por vasoconstricción. Esto reduce la PIC durante la fase hiperémica 
de la FHA, pero en las fases avanzadas, la hiperventilación podría agravar la 
isquemia cerebral. Por esto, la ventilación debe guiarse estrictamente por los 
cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Puede 
usarse hiperventilación con pCO2 entre 25-35 mm Hg en forma transitoria para 
reducir alzas bruscas de la PIC, que no responden a otras medidas. Más allá de 
esta situación aguda su uso no se recomienda de rutina. La presencia de una EH 
grado III o IV implica la pérdida del control de la vía aérea y es indicación de 
intubación y ventilación mecánica.
- Cloruro de sodio hipertónico: En pacientes con FHA y encefalopatía severa 
existe evidencia que, la inducción de hipernatremia con solución hipertónica a 
valores de 145-155 mEq/l en comparación con manejo en normonatremia, tendría 
menor incidencia de HEC, aunque no habría beneficio en sobrevida. Hasta ahora 
no hay mayor evidencia por lo que la recomendación es manejo de sodio entre 
145-155 en pacientes en alto riesgo de HEC (amonio elevado, encefalopatía de 
alto grado, falla renal). 
- Fenitoína: Las convulsiones generan hipoxia cerebral y elevan la PIC. El uso 
de fenitoína para manejo de rápido de convulsiones podría disminuir el edema 
cerebral, su uso está recomendado cuando se objetiva un estado convulsivo. No 
existe evidencia para su uso profiláctico. 
BLANCA NORERO M.