reconstruccion_de_dientes_endodonciados_pautas_de_actuacion_clinica

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Especializadas	Europeas	SL.
Título
Reconstrucción	de	dientes	endodonciados:	una	pauta	de	actuación	clínica.
Copyright	©	2013	Ediciones	Especializadas	Europeas	SL
Copyright©	2013	Ernest	Mallat	Callís
Ediciones	Especializadas	Europeas	SL
TEL.:	93	458	72	07
info@edicionesee.com
www.edicionesee.com
ISBN
84-940305-4-3
PRÓLOGO
“Pro”	del	griego,	quiere	decir	“lo	que	antecede”	y	“logos”,	“tratado	o
explicación”.		Inicio,	pues,	este	prólogo	citando	otro,	escrito	ya	hace	muchos
años	por	el	gran	pensador	y	filósofo	del	siglo	pasado,	Ortega	y	Gasset,	que	en	el
libro	del	Conde	de	Yebes	20	años	de	caza	mayor	dice:		”La	vida	que	nos	es	dada
tiene	sus	minutos	contados	y,	además,	nos	es	dada	vacía.	Queramos	o	no,
tenemos	que	llenarla	por	nuestra	cuenta;	esto	es,	tenemos	que	ocuparla	–	de	este
o	del	otro	modo	–.	Por	ello	la	sustancia	de	cada	vida	reside	en	sus	ocupaciones”.
Ernest	ha	llenado	y	ocupado	su	vida	con	el	estudio	y	la	dedicación	a	la
Odontología	(de	casta	le	viene	al	galgo).	Con	la	edición	de	este	manual	acerca	de
la	reconstrucción	de	los	dientes	endodonciados	nos	muestra	de	una	manera
didáctica	y	a	fondo	todas	las	variables	que	se	nos	pueden	presentar	en	las
problemáticas	técnicas	de	reconstrucción	de	los	dientes	endodonciados,	que
además,	como	él	bien	dice,	son	técnicas	que	han	cambiado	mucho.	Va	a	ser	para
ti	lector	con	inquietudes	profesionales,	que	tienes	en	tus	manos	este	manual,	un
placer	leerlo,	profundizar	a	fondo	con	él	en	las	diferentes	técnicas	(la
bibliografía	que	adjunta	es	completísima),	conocer	los	materiales	y	la	forma	de
usarlos	y	disfrutar	con	sus	explicaciones	que	te	enganchan	hasta	el	final.
Hipólito	Fabra	Campos
Doctor	en	Medicina	y	Cirugía
Estomatólogo
Reconstrucción	de	dientes	endodonciados:	una	pauta	de	actuación	clínica
Ernest	Mallat	Callís
Médico-Odontólogo
La	reconstrucción	de	dientes	con	defectos	de	estructura	coronal,	ya	sean
parciales	o	amplios,	forma	parte	de	nuestra	práctica	diaria.	Las	técnicas
restauradoras	han	cambiado	mucho,	tanto	a	expensas	de	los	conocimientos	como
de	los	nuevos	materiales,	por	lo	que	se	hace	necesario	establecer	una	pauta	de
actuación	para	que	el	clínico	sepa	qué	hacer	en	cada	momento	y	como	restaurar
en	cada	caso.	En	este	sentido,	se	plantea	este	manual	de	reconstrucción	de
dientes	endodonciados	en	el	que	se	van	formulando	preguntas	habituales	y	se	les
va	dando	cumplida	respuesta	para	ir	marcando,	paso	a	paso,	esa	pauta	de
actuación	clínica.
Las	cuestiones	a	plantear	son	las	siguientes:
Los	dientes	endodonciados	¿son	más	frágiles?
¿Deben	coronarse	los	dientes	endodonciados?
¿Los	postes	refuerzan	el	diente?
¿Qué	requisitos	mínimos	debe	reunir	el	diente	a	reconstruir?
¿Cuándo	hay	que	utilizar	postes?
¿Cuándo	hay	que	utilizar	postes	de	fibra	y	cuándo	postes	metálicos?
¿Son	más	resistentes	los	postes	metálicos?
¿Todos	los	postes	de	fibra	son	iguales?
¿Son	válidos	los	postes	translúcidos?
¿Qué	longitud	y	qué	calibre	debe	tener	el	poste?
¿Qué	forma	debe	tener	el	poste?
¿Qué	material	para	la	reconstrucción	de	muñones	es	preferible?
¿Qué	aspectos	de	la	preparación	del	diente	son	fundamentales	para	su
supervivencia?
¿Cómo	debemos	reconstruir	los	dientes	con	raíces	muy	destruidas?
¿Perno-muñón	colado	o	perno-muñón	prefabricado?
¿En	que	momento	prepararemos	el	conducto	para	el	poste?
¿Influyen	los	cementos	endodónticos	con	eugenol?
¿Con	qué	cemento	debemos	cementarlos?
¿Cómo	tenemos	que	preparar	las	distintas	superficies	a	adherir	en	el	momento	de
cementar	los	postes?
¿Cómo	debemos	llevar	el	cemento	al	conducto?
Los	dientes	endodonciados,	¿son	más	débiles?
Tradicionalmente	se	ha	considerado	que	los	dientes	endodonciados	son	más
débiles.	De	hecho,	cuando	se	deben	extraer	tienen	una	mayor	tendencia	a
fracturarse	durante	las	maniobras	de	extracción.	Se	ha	constatado	que	se
producen	cambios	en	la	dentina	coronal	y	radicular	de	los	dientes
endodonciados,	disminuyendo	con	el	paso	del	tiempo	tanto	la	proporción	de
colágeno	como	la	cantidad	de	enlaces	cruzados	entre	las	fibras	de	colágeno,	lo
que	a	su	vez	reduciría	la	resistencia	a	la	flexión	del	propio	diente	(Rivera	y
Yamauchi	1993,	Mason	2001).	Por	otro	lado,	se	ha	planteado	si	el	descenso	en	el
grado	de	humedad	del	diente	endodonciado	podía	disminuir	la	flexibilidad	de	los
tejidos	dentarios,	volviéndose	el	diente	más	rígido,	pero	Papa	y	col.	(1994)
comprobaron	que	no	hay	diferencias	significativas	entre	el	contenido	de	agua	de
dientes	endodonciados	y	el	de	dientes	vitales	(un	12,10%	y	un	12,35%	del	peso
en	agua	respectivamente).
Para	verificar	la	modificación	de	las	propiedades	físicas,	Sedgley	y	Messer
(1992)	analizaron	cómo	afectaba	el	hecho	de	endodonciar	un	diente	en	su
dureza,	su	resistencia	al	cizallamiento	y	su	resistencia	a	la	fractura.	A
continuación,	observamos	la	tabla	I	en	la	que	se	muestra	una	comparativa	de	los
datos	que	obtuvieron:
Diente	endodonciado Diente	vital
Resistencia	al	cizallamiento	(MPa) 70,4±12.4 69,8±11.7
Resistencia	a	la	fractura	(MPa) 611±148 574±59
Dureza	Vickers	(VHN) 66,8±4.8 69,0±4.9
Podemos	comprobar	que	las	propiedades	de	un	diente	endodonciado	son
similares	a	las	de	un	diente	vital,	no	hallándose	diferencias	estadísticamente
significativas	entre	ambos.	Entonces	¿no	son	más	frágiles	los	dientes
endodonciados?	No,	pero	también	hay	que	tener	en	cuenta	que,	con	frecuencia,
los	dientes	endodonciados	presentan	simultáneamente	caries	que	han	sido	las
responsables	de	tener	que	realizar	la	endodoncia.	En	estos	casos,	entre	el	tejido
dentario	eliminado	por	presentar	caries	y	el	tejido	eliminado	con	la	apertura
cameral	se	suele	perder	el	40%	o	más	de	la	estructura	dentaria	coronal,	lo	que
favorece	la	flexión	dentaria	durante	la	función	(fig.1).
Fig.	1.	Lo	que	influye	en	la	forma	más	marcada	en	la	resistencia	a	la	fractura
del	diente	endodonciado	es	la	pérdida	de	estructura	dentaria.
Esto	es	sobre	todo	cierto	en	premolares	y	molares.	A	este	respecto,	Reeh	y	col.
(1989)	hallaron	que	la	rigidez	de	un	premolar	endodonciado	se	reducía	un	5%
con	la	apertura	cameral,	mientras	que	si	se	realizaba	una	cavidad	de	clase	I	la
reducción	en	la	rigidez	alcanzaba	el	20%.	Por	último,	si	aumentaban	la	cavidad
eliminando	las	crestas	marginales	y	convertían	la	clase	I	en	una	cavidad	MOD,
la	reducción	en	la	rigidez	alcanzaba	el	63%.	Si	tenemos	en	cuenta	que	el	esmalte
es	rígido,	el	aumento	en	la	flexibilidad	del	propio	diente	favorecerá	la	aparición
de	fracturas.
Así	pues,	podemos	considerar	que	lo	que	influye	de	forma	más	marcada	en	la
rigidez	y	la	resistencia	a	la	fractura	del	diente	es	un	debilitamiento	por	pérdida
de	estructura	dentaria	y	que	esto	tiene	una	mayor	repercusión	que	los	cambios
que	afectan	al	colágeno	o	al	grado	de	humedad.
¿Deben	coronarse	los	dientes	endodonciados?
Si	se	asume	que	existe	un	debilitamiento	del	diente	por	el	hecho	de
endodonciarlo,	aunque	sea	por	la	pérdida	de	estructura	dentaria,	¿es	aconsejable
coronarlo?	En	este	sentido,	Sorensen	y	Matinoff	(1984)	analizaron	la
supervivencia	de	dientes	endodonciados	según	se	coronaran	o	no,	atendiendo
además	al	hecho	de	tratarse	de	dientes	anteriores	o	posteriores.	Veamos	a
continuación	el	gráfico	1	que	muestra	los	resultados	obtenidos	en	dientes
endodonciados	reconstruidos	con	un	seguimiento	que	alcanzaba	los	25	años:
Podemos	comprobar	que	a	nivel	de	los	dientes	anteriores,	ya	sean	superiores	o
inferiores,	no	se	produce	una	variación	significativa	en	la	supervivencia	de	los
dientes	endodonciados.
En	cambio,	los	dientes	posteriores,	ya	sean	superiores	o	inferiores,	molares	o
premolares,	si	que	muestran	un	descenso	claro	en	la	supervivencia	si	no	son
coronados	tras	la	endodoncia.	Cabe	tener	en	cuenta	que	en	los	dientes
posteriores	las	afectaciones	pulpares	suelenser	consecuencia	de	caries
proximales,	con	lo	que	la	endodoncia	suele	implicar	la	pérdida	de	más	del	40%
de	la	estructura	dentaria.	Por	ello,	si	tuviéramos	que	establecer	un	criterio	que
nos	marcara	a	partir	de	qué	momento	debemos	hacer	una	corona,	sería	válido
afirmar	que	mientras	queden	más	de	dos	paredes	suficientemente	gruesas	(de
2mm	o	más	de	grosor)	será	factible	reconstruir	el	diente	en	cuestión	sin	tener	que
recurrir	a	una	corona.	Si	sólo	hay	dos	paredes	o	menos	tendremos	que	coronar
siempre	(fig.2).
Fig.2.	Molar	endodonciado	que	ha	perdido	más	de	dos	paredes,	por	lo	que
tendrá	que	ser	coronado.
Es	importante	asegurar	que	no	queden	paredes	de	cúspides	activas	debilitadas	y,
si	es	así,	será	preferible	rebajarlas	unos	2	o	3mm	en	altura	y	reconstruir	toda	la
cúspide	con	el	material	de	obturación.	Por	otro	lado,	será	conveniente	eliminar
contactos	en	lateralidad,	sobretodo	en	las	cúspides	no	funcionales,	e	incluso
aplanarlas,	ya	que	cuando	se	interponga	la	comida	las	fuerzas	que	incidan	sobre
esas	cúspides	demasiado	altas	generarán	brazos	de	palanca	excesivos	que
favorecerán	la	fractura.	Cuanto	más	aplanada	sea	la	cúspide	no	funcional	más
paralelamente	al	eje	mayor	dentario	transmitirá	la	carga.
Los	postes	¿refuerzan	el	diente?
Un	concepto	ampliamente	extendido	ha	sido	el	hecho	que	los	postes	refuerzan	al
diente.	Realmente,	diferentes	estudios	realizados	para	comprobarlo	han
demostrado	que	esto	no	es	así	(Guzy	y	Nicholls.	1979,	Sorensen	y	Martinoff
1984,	Trope	y	col.	1985,	Assif	y	col.	1993,	Baratieri	y	col.	2000).	En	concreto,
Guzy	y	Nicholls	(1979)	analizaron	la	carga	soportada	hasta	la	fractura	tanto	en
incisivos	centrales	como	en	caninos.	En	ambos	tipos	de	dientes	realizaron
endodoncias	y	a	la	mitad	de	ellos	les	colocaron	un	poste,	mientras	a	la	otra	mitad
no.	Al	comprobar	la	carga	soportada	hasta	la	fractura	no	se	hallaron	diferencias
estadísticamente	significativas	entre	los	dientes	restaurados	con	poste	y	los
restaurados	sin	poste	(gráfico	2).	Cabe	tener	presente	que	en	estos	dientes	se
había	respetado	la	integridad	estructural	y	solamente	se	había	practicado	una
apertura	en	la	cara	palatina	para	proceder	a	endodonciarlos.
Si,	por	otro	lado,	analizamos	los	dientes	posteriores	(gráfico	3),	podemos
comprobar	que	tampoco	existen	diferencias	estadísticamente	significativas	entre
los	premolares	y	los	molares	con	o	sin	poste,	ya	sean	maxilares	o	mandibulares
(Sorensen	y	Martinoff	1984):
A	pesar	de	todo	ello,	en	1994,	Morgano	y	col.,	en	una	encuesta	realizada	entre
odontólogos	y	prostodoncistas	de	Estados	Unidos	hallaron	que	el	59%	de	los
primeros	y	el	43%	de	los	segundos	consideraban	que	los	postes	reforzaban	el
diente.	Más	recientemente,	Eckerborn	y	Magnusson	(2001)	hallaron	una	menor
tendencia	a	estas	opiniones	entre	los	odontólogos	suecos	(el	29%	de	los
odontólogos	generales	y	el	17%	de	los	prostodoncistas	consideraban	que	los
postes	reforzaban	el	diente).	Por	último,	en	2006,	Naumann	y	col.	constataron
que	sólo	el	25%	de	los	odontólogos	alemanes	consideran	que	los	postes	no
refuerzan	el	diente.	Podemos	comprobar	que	la	idea	del	refuerzo	del	diente
endodonciado	sigue	estando	bastante	extendida	a	pesar	de	que	la	evidencia
científica	ha	demostrado	lo	contrario.
¿Qué	requisitos	mínimos	debe	reunir	el	diente	a	reconstruir?
Antes	de	decidir	si	conservaremos	un	diente	o	una	raíz	para	reconstruir	o,	por	el
contrario,	lo	extraeremos	y	buscaremos	un	tratamiento	alternativo,	será
conveniente	valorar	previamente	tanto	el	estado	periodontal	como	el	estado
endodóntico.	Desde	un	punto	de	vista	del	estado	periodontal	los	dos	aspectos	a
considerar	serán	el	soporte	óseo	y	la	movilidad.	La	profundidad	de	sondaje	nos
indicará	el	nivel	de	hueso	en	todo	el	perímetro	del	diente.	Por	otro	lado,	sabiendo
que	tiene	que	llevar	un	poste	y	que	hay	que	dejar	4-5mm	de	gutapercha	para
garantizar	el	sellado	apical,	serán	necesarias	raíces	de	al	menos	10mm	(5mm
para	el	poste	más	4-5mm	del	sellado).	La	cantidad	de	hueso	alveolar	remanente
es	importante	clínicamente,	ya	que	determina	la	capacidad	del	periodonto	para
hacer	frente	a	la	movilidad	dentaria.	Se	ha	determinado	que	mientras	el	diente
conserve	el	50%	del	soporte	óseo	será	capaz	de	recuperarse,	y	la	movilidad	será
reversible	si	cede	la	fuerza	que	la	produce	(Perlitsh	1980).	El	ligamento
periodontal	aún	será	capaz	de	inducir	procesos	de	reparación	y	regeneración
óseas,	siempre	y	cuando	no	estemos	ante	una	movilidad	tipo	III.	Cuando	el
diente	sólo	conserve	un	tercio	de	la	longitud	radicular	cubierta	por	hueso,	sólo
quedará	un	20-25%	del	soporte	óseo	y	cualquier	movilidad	será	irreversible.
Analizando	las	dimensiones	radiculares	de	los	distintos	dientes	de	la	boca
(Wheeler	1974)	podríamos	afirmar	que,	excepción	hecha	de	los	caninos,
cualquier	pérdida	ósea	de	6-7mm	en	un	diente	conllevará	alcanzar	ese	50%.
Cuando	se	trata	de	los	caninos,	el	margen	aumenta	hasta	los	8-9mm.
Estos	valores	son	promedio,	por	lo	que	lo	ideal	será	que	nos	cercioremos	en
clínica	de	la	longitud	del	diente	en	cuestión.	Así,	para	conocer	la	longitud	de	la
raíz	un	primer	punto	de	referencia	puede	ser	la	conductometría	si	nosotros
realizamos	la	endodoncia	y,	sino,	una	radiografía	periapical	en	proyección	orto,
aunque	ya	sabemos	que	puede	deformar	ligeramente	la	imagen.
Desde	el	punto	de	vista	del	estado	endodóntico	es	requisito	indispensable	que	el
diente	esté	asintomático	y	no	se	observen	signos	radiográficos	de	periodontitis
apical.	Se	procederá	a	realizar	la	reendodoncia	cuando	se	dé	alguno	de	los
siguientes	supuestos:
·									Cuando	el	tratamiento	previo	no	sea	satisfactorio,	tanto	desde	el	punto	de
vista	de	situación	de	la	obturación	respecto	al	ápice	radiológico	como	de	la
calidad	de	la	misma	(p.ej.	mal	condensada).
·									Cuando	sea	cuestionable	la	integridad	del	tratamiento	endodóntico,	p.ej.
cuando	la	obturación	del	conducto	ha	quedado	expuesta	al	medio	oral.	Se
considera	que	cualquier	tratamiento	endodóntico	expuesto	a	la	saliva	durante
más	de	3	meses	debería	reendodonciarse	(Magura	y	col.	1991,	Trope	y	col
1995).
·									Cuando	haya	presencia	de	lesión	periapical	y	sea	sintomática.	Si	no	es
sintomática	preguntaremos	al	paciente	cuánto	tiempo	ha	transcurrido	de	la
endodoncia,	ya	que	puede	tratarse	de	una	lesión	en	proceso	de	resolución.	Cabe
tener	presente	que	si	la	lesión	era	importante	antes	de	realizar	la	endodoncia	no
siempre	se	produce	una	cicatrización	mediada	por	la	formación	de	hueso,	sino
que	se	puede	formar	un	tejido	fibroso	denso,	dando	lugar	a	una	imagen
radiolúcida	residual	(Bynström	y	col.	1987).	Cuando	además	se	acompañe	de
reabsorción	del	ápice	radicular	deberemos	plantearnos	la	viabilidad	del	diente.
·									Cuando	el	conducto	radicular	se	obturó	con	puntas	de	plata.
Descartaremos	un	diente	por	motivos	endodónticos	y	lo	exodonciaremos	cuando
el	pilar	sea	sintomático	y	no	sea	posible	endodonciar	o	reendodonciar	o,
también,	cuando	la	endodoncia	o	la	reendodoncia	no	sean	capaces	de	resolver	la
lesión	periapical	y	no	sea	posible	o	aconsejable	realizar	la	apicectomía.
¿Cuándo	hay	que	utilizar	postes?
Si,	tal	y	como	hemos	visto,	los	postes	no	refuerzan	el	diente,	¿cuándo	estará
realmente	indicado	utilizarlos?	Cuando	no	haya	suficiente	estructura	dentaria
remanente	para	retener	el	material	restaurador.	Será	fundamental	valorar	este
hecho	en	el	momento	de	restaurar	un	diente	que	posteriormente	deba	ir
coronado,	por	cuanto	el	posterior	tallado	puede	menoscabar	de	forma	clara	la
retención	del	material	restaurador.	Cuando	nos	encontremos	con	cámaras
pulpares	grandes	y	profundas	(4mm	o	más)	y	queden	al	menos	dos	paredes
dentarias	de	suficiente	grosor	(al	menos	2mm)	podremos	restaurar	sin	necesidad
de	utilizar	postes.	No	es	asumible	un	grosor	de	1mm	por	cuanto	se	tratará	de
esmalte	sin	soporte	dentinario	y,	por	tanto,	muy	propenso	a	la	fractura,	incluso
durante	la	polimerización	del	composite.
Si,	por	el	contrario,	quedan	menos	de	dos	paredes	dentarias	será	imprescindible
utilizar	postes,	ya	que	no	quedará	suficiente	tejido	dentario	remanentepara
retener	el	material	de	reconstrucción.	Además,	el	diente	deberá	coronarse,
acentuando	aún	más	la	pérdida	de	estructura	dentaria	por	el	propio	tallado.
¿Cuándo	hay	que	utilizar	postes	de	fibra	y	cuándo	postes	metálicos?
Cuando	nos	planteamos	restaurar	un	diente	con	un	poste,	el	primer	factor	a
considerar	es	el	tipo	de	fuerzas	a	las	que	se	verá	sometido	y,	por	tanto,	el	poste
que	coloquemos	en	él.	Los	dientes	posteriores	reciben	fuerzas	principalmente	de
tipo	axial,	mientras	que	los	dientes	anteriores	reciben	sobre	todo	fuerzas
horizontales.	Así	pues,	hay	una	clara	diferencia,	ya	que	un	poste	colocado	en	un
diente	posterior	se	verá	sometido	sobre	todo	a	fuerzas	compresivas,	mientras	que
un	poste	colocado	en	un	diente	anterior	deberá	flexionar	a	la	vez	que	lo	haga	el
propio	diente.	En	este	sentido,	podemos	marcar	una	clara	diferencia	entre	dos
tipos	de	postes	(Tabla	II):	aquellos	con	un	módulo	de	elasticidad	similar	al	de	la
dentina	(ya	que	será	dentro	de	la	dentina	donde	se	alojará	el	poste)	y	que
flexionarán	a	la	vez	que	lo	haga	ésta,	y	aquellos	con	un	módulo	de	elasticidad
claramente	superior	al	de	la	dentina	y	que	podemos	considerar	que	no	flexionan.
Módulo	de	elasticidad	(GPa)
Esmalte 82
Dentina 20
Fibra	de	carbono 20-40
Fibra	de	vidrio 40
Fibra	de	cuarzo 46
Aleación	noble 80-100
Titanio 140
Zirconio 170
Acero	inoxidable 190-200
Aleación	no	noble 210
Viendo	que	el	módulo	de	elasticidad	de	la	dentina	es	de	20	GPa,	es	obvio	que	los
postes	idóneos	para	ir	colocados	en	los	dientes	anteriores	deban	ser	los	que
podríamos	denominar	de	forma	genérica	postes	de	fibra	(fibra	de	carbono,	fibra
de	cuarzo,	fibra	de	vidrio),	mientras	que	a	nivel	de	los	dientes	posteriores	serían
aptos	aquellos	con	un	módulo	de	elasticidad	mayor	(postes	de	titanio,	pernos
muñones	colados	con	aleaciones	nobles	y	no	nobles,	pernos	de	acero	inoxidable
y	pernos	de	zirconio).	En	la	figura	3	se	puede	observar	un	incisivo	central
superior	reconstruido	con	poste	de	fibra	y	muñón	de	composite.
Fig.	3.	Incisivo	central	superior	reconstruido	con	poste	de	fibra	y	muñón	de
composite.
Será	aconsejable	utilizar	pernos	de	fibra	en	aquellos	dientes	posteriores
sometidos	a	fuerzas	torsionales,	como	por	ejemplo	pilares	de	prótesis	fija	que
soporten	pónticos	en	extensión	y,	sobretodo,	todos	los	que	sean	pilares	para
prótesis	parcial	removible	a	extremo	libre,	ya	sea	convencional	o	prótesis	mixta.
A	este	respecto,	Sorensen	y	Martinoff	(1983)	observaron	como	el	riesgo	de
fractura	de	pilares	de	prótesis	parcial	removible	endodonciados	era	siete	veces
superior	al	de	coronas	unitarias	de	dientes	endodonciados	(fig.4).	Igualmente,
Strub	y	col.	(1989)	y	Karlson	(1989)	comprobaron	como	los	pilares	de	pónticos
en	extensión	que	estaban	endodonciados	eran	más	propensos	al	fracaso	en
comparación	con	los	pilares	sin	endodonciar	(fig.5).
Fig.	4.	Imagen	de	dos	pilares	de	prótesis	mixta	que	han	sufrido	una	fractura
horizontal	por	sobrecarga.	Si	en	estos	casos	hubiéramos	reconstruido	con	postes
metálicos	o	de	zirconio	la	fractura	habría	sido	irreversible.
Fig.	5.	Pilar	de	puente	portador	de	un	póntico	en	extensión.	La	sobrecarga	no
solo	ha	provocado	una	fractura	del	conector	mesial,	sino	también	la	fractura
radicular.
Incluso	cuando	no	se	trata	de	ninguno	de	estos	supuestos	puede	producirse	la
fractura	del	pilar	reconstruido	ya	que,	al	fin	y	al	cabo,	no	nos	es	posible	predecir
todas	las	fuerzas	que	actuarán	sobre	un	diente	posterior.	En	las	figuras	6a	y	6b
puede	observarse	como	el	pilar	del	puente	restaurado	con	un	poste	metálico	que
en	1986	estaba	en	buen	estado,	acaba	fracturándose	diez	años	más	tarde.
Figs.	6a	y	6b.	Imágenes	del	mismo	caso	en	el	que	el	pilar	mesial	restaurado	con
un	poste	metálico,	que	en	1986	estaba	en	buen	estado,	acaba	fracturándose	diez
años	más	tarde.
	Además,	un	detalle	interesante	cuando	se	utilizan	postes	metálicos	es	que	la
fractura	suele	alcanzar	siempre	la	punta	del	poste,	generalmente	a	nivel	del	tercio
medio	radicular,	aunque	puede	llegar	incluso	más	allá.	Esto	es	debido	a	que	las
tensiones	que	recibe	la	corona	se	transmiten	a	lo	largo	del	poste	metálico	y	de	la
interfase	poste-dentina.	Lo	contrario	ocurre	cuando	se	trata	de	postes	de	fibra	ya
que	la	fractura	se	sitúa	siempre	a	nivel	cervical,	debido	a	que	las	tensiones	se
concentran	precisamente	a	nivel	cervical	(Akkayan	y	Gülmez	2002,	Hayashi	y
col	2006).	Es	más,	Isidor	y	col.	(1996)	constataron	que,	en	contraste	con	lo	que
ocurría	al	utilizar	postes	metálicos,	los	dientes	restaurados	con	postes	de	fibra
eran	menos	proclives	a	sufrir	fracturas	radiculares	verticales.	La	implicación
clínica	de	todo	ello	es	clara:	las	fracturas	producidas	en	dientes	portadores	de
postes	metálicos	casi	siempre	obligan	a	la	extracción	del	diente	en	cuestión
(fig.7),	mientras	que	los	dientes	portadores	de	postes	de	fibra	que	se	fracturan,
generalmente	se	pueden	reconstruir	de	nuevo.
Fig.	7.	Fractura	radicular	de	un	diente	endodonciado	reconstruido	con	un	poste
metálico.
Los	postes	metálicos	pueden	ser	prefabricados	(de	titanio,	aleación	de	titanio	o
acero)	o	también	pernos-muñones	colados	(fabricados	con	aleaciones	nobles	o
no	nobles).	Los	postes	de	fibra	están	constituidos	por	fibras	paralelas	pretensadas
de	distinta	naturaleza	(carbono,	cuarzo,	vidrio),	de	diámetro	variable	(6-21
micras)	y	silanizadas,	embebidas	en	una	matriz	de	resina	inyectada	a	presión
	que	rellena	los	espacios	existentes	entre	las	fibras	(resina	epoxi	u	otro	polímero
con	un	elevado	grado	de	conversión	y	de	enlaces	cruzados).	Además,	algunos
tipos	de	postes	incluyen	relleno	inorgánico	en	su	composición.	La	densidad	de
fibras,	es	decir,	el	número	de	fibras	por	milímetro	cuadrado,	es	variable	(18-36
fibras/mm²).	Desde	el	momento	en	que	las	fibras	aportan	la	resistencia	mecánica
al	poste,	es	de	suponer	que	aquellos	postes	con	una	densidad	de	fibras	mayor
presenten	una	mayor	resistencia	a	la	fractura.	Esto	ha	sido	corroborado	por
Newman	y	col.	(2003)	y	por	Seefeld	y	col.	(2007),	a	pesar	de	que	Grandini	y	col.
(2005)	no	han	hallado	una	correlación	entre	ambos	factores.	Lo	que	sí	que	es
importante	para	no	menoscabar	la	resistencia	a	la	fractura	de	los	postes	es	que
durante	el	proceso	de	fabricación	de	los	mismos	no	queden	poros	en	el	interior
de	la	matriz	de	resina	y	que	no	existan	áreas	de	discontinuidad	en	la	interfase
matriz-fibra.
En	el	caso	de	los	postes	de	fibra	de	carbono	(Composipost	de	RTD,	Carbopost
de	Danville)	las	fibras	tienen	7	micras	de	diámetro	(64%	en	volumen)	y	la	matriz
de	resina	epoxi	alcanza	el	36%	en	volumen	(figs.8a	y	8b).
Figs.	8a	y	8b.	Postes	de	fibra	de	carbono.
Las	distintas	formas	de	poste	se	obtienen	por	desgaste,	lo	que	a	su	vez	crea	una
rugosidad	superficial	(microporos	de	5	a	15	micras	de	profundidad)	que	son	los
que	aportan	la	retención	mecánica	para	el	cemento.	Debido	a	la	presencia	de
carbono	tienen	un	color	oscuro,	por	lo	que	se	considera	que	pueden	afectar	la
estética,	aunque	normalmente	se	colocarán	en	dientes	que	serán	coronados.	Una
variante	son	los	postes	de	fibra	de	carbono	recubiertos	por	fibras	de	cuarzo	para
mejorar	la	estética	(AesthetiPost	de	RTD)	o	los	que	están	constituidos
íntegramente	por	fibras	de	cuarzo	embebidos	en	una	matriz	de	resina	epoxi	(DT
Light	Post	de	Bisco).	En	ambos	casos	el	comportamiento	mecánico	es	similar	al
de	los	postes	de	fibra	de	carbono	(fig.9).	Los	postes	de	fibra	de	vidrio	(figs.10a	y
10b)	están	compuestos	por	fibras	de	vidrio	silanizadas	(42-65%	en	volumen),	y
una	matriz	de	resina,	generalmente	epoxi	aunque	también	puede	ser	otro
polímero	(como	Bis-GMA,	UDMA,	TEGDMA,	etc.).	A	veces	también	incluyen
un	relleno	inorgánico	y	presentan	un	módulo	de	elasticidad	similar	al	de	la
dentina	(RelyX	Fiber	Post	de	3M-ESPE,	Luscent	y	Twin	Luscent	de	Dentatus,
Snowpost	y	Snowlight	de	Abrasive	Technology,	Parapost	Fiber	White	de
Coltene/Whaledent,	FRC	Postec	de	Ivoclar).	También	se	ha	planteado	ofrecer
retención	al	material	de	reconstrucción	coronal	mediante	tiras	de	fibra	de
polietileno	(p.e.	Ribbond	de	Ribbond)	o	contiras	de	fibra	de	vidrio	(Glasspan	de
Glasspan)	empapadas	con	adhesivo	dual,	que	se	introducen	en	el	conducto	donde
previamente	se	inyectó	composite	auto	o	dual.	La	parte	de	las	tiras	que	sobresale
se	utilizará	para	reconstruir	el	muñón.
Fig.	9.	Poste	de	fibra	de	cuarzo.
Figs.	10a	y	10	b.	Postes	de	fibra	de	vidrio.
Por	último,	los	postes	de	óxido	de	zirconio	(Cerapost	de	Brasseler	o	Cosmopost
de	Ivoclar)		pueden	utilizarse	para	encerar	sobre	ellos	el	muñón	y	luego	colarlo
con	cerámica	inyectada	o	también	se	puede	adherir	a	ellos	el	composite.	Son	tan
rígidos	como	los	postes	metálicos	y	más	difíciles	de	retirar	en	caso	de
reendodoncia.	Por	ello,	desde	un	punto	de	vista	de	la	biomecánica,	en	los	dientes
anteriores	se	comportarán	igual	que	si	se	trataran	de	postes	metálicos	con	los
mismos	riesgos	que	entraña	la	utilización	de	éstos	en	dientes	que	deban	soportar
principalmente	fuerzas	horizontales	o	de	tipo	torsional.	Una	demostración	de	ese
comportamiento	similar	es	que	el	tipo	de	fracturas	que	sufren	los	dientes
reconstruidos	con	postes	de	zirconio	tienen	un	patrón	similar	al	de	los	dientes
reconstruidos	con	postes	metálicos	(Heydecke	y	col.	2002).
¿Todos	los	postes	de	fibra	son	iguales?
Desde	el	punto	de	vista	del	módulo	de	elasticidad	podemos	considerar	que	todos
los	postes	de	fibra	son	iguales.	Ahora	bien,	si	realizamos	cortes	en	los	mismos,
podremos	comprobar	que	el	calibre	y	la	densidad	de	las	fibras	embebidas	en	la
matriz	de	resina	varía	de	un	tipo	a	otro	y	de	una	marca	a	otra.	Igualmente,	la
matriz	de	resina	puede	ser	de	distintos	tipos	(epoxi,	Bis-GMA,etc.).	Por	lo	que
respecta	a	la	resistencia	a	la	fractura	sí	que	parece	detectarse	una	tendencia	a	que
al	ir	aumentando	la	densidad	de	fibras	aumenta	la	resistencia	(Newman	y	col.
2003,	Seefeld	y	col.	2007).	En	concreto,	en	el	estudio	de	Seefeld	y	col.	(2007)	se
ha	hallado	una	mayor	resistencia	a	la	fractura	en	aquellos	postes	en	los	que	la
proporción	de	fibras	respecto	a	la	matriz	de	resina	es	mayor,	p.ej.	en	aquellos
casos	en	que	la	proporción	de	fibras	está	entorno	al	74%,	la	fractura	se	produce
con	una	fuerza	de	90-95N,	mientras	que	si	se	sitúa	alrededor	del	41%,	la	fractura
se	produce	con	una	fuerza	claramente	menor	(72-74N).	Ahora	bien,	es	necesario
comentar	que	se	valoró	la	resistencia	a	la	fractura	de	los	postes	solos	y	no	se
valoró	la	resistencia	del	poste	junto	con	el	muñón	que	es	como	trabajarán	en
clínica.	Este	detalle	es	importante,	tal	y	como	veremos	en	el	siguiente	apartado.
¿Son	más	resistentes	los	postes	metálicos?
Siguiendo	esta	idea	de	que	el	poste	refuerza	el	diente	en	el	que	se	cementa
podría	ser	interesante	utilizar	postes	metálicos	porque	son	más	resistentes.
Ciertamente,	si	comparamos	la	fuerza	requerida	para	romper	un	perno	en
función	del	material	con	el	que	está	fabricado,	los	postes	metálicos	son
claramente	más	resistentes	que	los	de	fibra,	como	podemos	observar	en	el
gráfico	4	en	el	que	los	dos	primeros	postes	son	metálicos,	el	tercero	y	el	cuarto
son	de	zirconio,	el	quinto	y	el	sexto	son	de	fibra	vítrea	y	el	séptimo	es	de	fibra	de
carbono	(CRA	Newsletter	2004):
Pero	en	un	diente	el	poste	nunca	trabaja	sólo,	sino	que	siempre	queda	dentro	del
muñón,	contribuyendo	este	último	en	el	soporte	y	la	distribución	de	las	cargas
recibidas.	Siguiendo	este	planteamiento,	si	valoramos	la	resistencia	a	la	fractura
de	los	mismos	postes,	pero	junto	con	el	muñón	reconstruido,	los	resultados
obtenidos	son	diferentes	que	los	del	anterior	gráfico	y	se	puede	observar	como
quedan	atenuadas	las	diferencias	entre	los	distintos	tipos	de	postes	(gráfico	5,
CRA	Newsletter	2004):
En	conclusión,	no	debemos	optar	por	un	tipo	u	otro	de	poste	por	el	hecho	de	que
sea	más	o	menos	resistente	a	la	fractura,	sino	con	base	en	criterios	clínicos.	De
hecho,	más	adelante	veremos	que	lo	que	suele	ser	más	importante	para	la
resistencia	a	la	fractura	del	diente	reconstruido	es	la	cantidad	y	localización	de	la
dentina	coronaria	remanente.
¿Son	válidos	los	postes	translúcidos?
La	utilización	de	postes	translúcidos	se	plantea	con	el	objeto	de	utilizar	con	ellos
cementos	fotopolimerizables.	Para	conseguir	que	el	cemento	fotopolimerizable
realmente	polimerice	por	completo	será	necesario	que	la	luz	llegue	hasta	él	y,
además,	que	lo	haga	con	la	suficiente	intensidad.
En	cuanto	al	primer	precepto,	el	CRA	Newsletter	(2004)	realizó	un	interesante
experimento	en	el	que	valoró	la	capacidad	de	transmisión	de	la	luz	de	distintos
postes	translúcidos.	Así	como	en	los	postes	como	el	Luscent	Anchors	de
Dentatus	o	el	Snowlight	de	Danville	la	transmisión	era	correcta,	en	el	Light	Post
de	Bisco	empezaba	a	vislumbrarse	un	descenso	en	la	transmisión	en	el	extremo
apical	del	mismo.	Peor	era	aún	la	transmisión	de	luz	a	través	del	Glass	Fibre	de
Ellman	ya	que	ésta	no	superaba	la	mitad	de	la	longitud	del	poste	o	en	el
Whitepost	de	Parkell	en	que	no	iba	más	allá	del	tercio	más	coronal.	Así	como	en
los	primeros	ejemplos	parece	ser	posible	una	polimerización	del	cemento
fotopolimerizable	a	través	de	los	postes,	en	los	demás	casos	es	más	que
discutible.	En	un	reciente	artículo,	Roberts	y	col.	(2004)	valoraron	la	calidad	de
la	polimerización	a	través	de	postes	translúcidos.	Para	ello,	se	basaron	en	la
dureza	del	composite	intraconducto	polimerizado	a	través	de	un		poste
translúcido	(Luscent	Anchors	de	Dentatus).	Llegaron	a	la	conclusión	que	a	partir
de	los	3mm	de	profundidad	la	polimerización	era	incompleta	e	insuficiente	y
que,	de	hecho,	la	presencia	del	poste	translúcido	no	aumentaba	la	profundidad	de
polimerización.	En	el	gráfico	6	se	puede	observar	que	a	partir	de	los	3mm	la
relación	entre	la	dureza	del	composite	en	profundidad	y	la	dureza	superficial	es
inferior	al	80%,	valor	que	se	considera	mínimo	para	poder	hablar	de	una	correcta
polimerización.	Si	no	se	alcanza	ese	80%	las	propiedades	mecánicas	del
composite	se	verán	menoscabadas.
En	cuanto	al	segundo	precepto,	cabe	decir	que	la	importancia	de	la	intensidad	de
la	luz	que	alcanza	el	cemento	radica	en	que	es	uno	de	los	parámetros	que
determinarán	la	calidad	de	la	polimerización	del	material.	En	este	sentido,	a
mayor	intensidad	mayor	número	de	fotones	incidirán	sobre	el	cemento	de
composite,	con	lo	que	será	mayor	el	número	de	moléculas	de	fotoiniciador	que
generarán	radicales	libres,	que	son	los	que	de	hecho	dan	lugar	a	la	reacción	de
polimerización.	En	los	estudios	comentados	(CRA	Newsletter	2004,	Roberts	y
col.	2004)	se	trabajó	en	condiciones	óptimas,	pero	en	la	consulta	esta	intensidad
se	puede	ver	menoscabada	por	una	serie	de	factores	como	p.e.	la	distancia	que
separa	la	punta	de	la	guía	de	luz	de	la	cabeza	del	poste	(la	intensidad	decrece	en
un	25%	si	la	separación	es	de	2mm	[Pires	y	col.	1993]),	la	rotura	de	las	fibras
ópticas	de	la	guía,	la	degradación	de	la	bombilla,	la	degradación	del	filtro	o	la
presencia	de	restos	de	composite	o	restos	orgánicos	(sangre)	en	el	extremo	de	la
guía.
Con	todos	estos	datos	la	conclusión	es	clara:	Podemos	utilizar	postes
translúcidos,	pero	no	con	el	objeto	de	que	transmitan	la	luz	hasta	el	cemento
fotopolimerizable,	sino	por	el	mero	hecho	de	que,	siendo	postes	de	fibra,	estarán
especialmente	indicados	en	dientes	anteriores	al	igual	que	los	demás	postes	de
fibra.	Por	otro	lado,	también	queda	claro	que	por	muy	translúcidos	que	se	diga
que	son,	la	experiencia	investigadora	nos	aconseja	que	utilicemos	siempre	con
ellos	cementos	de	resina	duales	o,	incluso	mejor,	autopolimerizables	con	el	fin
de	no	depender	de	la	transmisión	de	luz	a	través	de	los	mismos.
¿Qué	longitud	y	qué	calibre	debe	tener	el	poste?
Las	recomendaciones	de	la	bibliografía	respecto	a	la	longitud	ideal	del	poste	son
diversas,	desde	que	debe	tener	una	longitud	igual	a	la	mitad	de	la	longitud
radicular	(Jacoby	1976)	hasta	que	debe	tener	una	longitud	equivalente	a	cuatro
quintos	de	la	longitud	radicular	(Burnell	1964),	pasando	por	que	la	longitud	debe
ser	igual	a	la	de	la	corona	anatómica	(Harper	y	Lund	1976),	o	también	que	debe
ser	igual	a	dos	tercios	de	la	longitud	radicular	(Bartlett	1968).Lo	que	sí	parece
evidente	es	que	la	longitud	del	poste	debe	ser	la	máxima	posible,	ya	que	cuanto
más	largo	sea	el	poste	más	retentivo	será	éste,	a	la	vez	que	mayor	será	la
resistencia	a	la	fractura	de	la	raíz	(Trabert	y	col.	1978,	Sorensen	y	Martinoff
1984,	Fuss	y	col.	2001).	Por	otro	lado,	se	ha	comprobado	como	es	fundamental
conservar	4-5mm	de	gutapercha	apical	si	no	se	quiere	comprometer	el	sellado
apical	(Mattison	y	col.	1984,	Kvist	y	col.	1989,	Raiden	y	Gendleman	1994,	Wu	y
col.	1998).	Cuando	la	longitud	deseable	de	un	poste	sea	incompatible	con	el
mantenimiento	del	sellado	apical,		es	a	este	último	al	que	hay	que	satisfacer	y
colocar	un	poste	más	corto.	En	los	casos	en	que	el	poste	deba	ser	corto	será
preferible	cementarlo	con	cementos	de	resina,	ya	que,	de	esta	manera,	se	podrá
compensar	la	menor	longitud	del	poste	con	la	mayor	capacidad	retentiva	de	los
cementos	de	resina	(Nissan	y	col.	2001).
Si	partimos	de	los	estudios	in	vitro	y	desde	el	punto	de	vista	de	la	retención,	lo
ideal	es	que	la	longitud	del	poste	sea	¾	de	la	longitud	radicular,	pero	en	la
realidad	optar	por	ello	implicaría	comprometer	el	sellado	apical	en	la	mayor
parte	de	los	dientes.	En	las	siguientes	dos	tablas	(III	y	IV)	se	muestra	la	longitud
radicular	promedio	en	milímetros	de	los	dientes	maxilares	y	mandibulares,	así
como	las	hipotéticas	longitudes	de	los	postes	y	la	longitud	máxima	para	poder
mantener	los	4mm	de	gutapercha	apical	(Wheeler	1974,	Shillinburg	y	col.	1982,
):
Diente	maxilar Longitud	radicular Corona	anatómica 2/3	radiculares 4mm	del	ápice
Incisivo	central 12,5 10,5 8,3 8,5
Incisivo	lateral 13,1 9,0 8,7 9,1
Canino 15,8 10 1,5 11,8
1er	premolar	(V) 12,7 8,5 8,5 8,7
2º	premolar 13,5 8,5 9,0 9,5
1er	molar	(MV) 12,5 7,5 8,3 8,5
(DV) 12,0 - 8,0 8,0
(P) 13,2 - 8,8 9,2
2º	molar	(MV) 12,8 7,0 8,5 8,8
(DV) 12,0 - 8,0 8,0
(P) 13,4 - 8,9 8,9
Diente	mandibular Longitud	radicular Corona	anatómica 2/3	radiculares
Incisivo	central 12,4 9,0 8,3
Incisivo	lateral 13,0 9,5 8,7
Canino 14,3 11,0 9,5
1er	premolar 13,4 8,5 8,9
2º	premolar 13,6 8,0 9,0
1er	molar	(MV) 13,5 7,5 9,0
(D) 13,4 - 8,9
2º	molar	(MV) 13,4 7,0 8,9
(D) 13,3 - 8,9
Si	analizamos	las	tablas	anteriores,	comprobamos	que	la	referencia	de	utilizar	la
misma	longitud	para	el	poste	que	para	la	corona	es	buena	y,	por	lo	tanto,	en
todos	los	casos,	si	restamos	a	la	longitud	radicular	la	longitud	de	la	corona
anatómica	mantenemos	los	4mm	de	gutapercha	apical,	excepción	hecha	del
incisivo	central	superior	y	de	los	dientes	anteroinferiores.	Pero	debemos	tener	en
cuenta	que	el	poste	tiene	que	sobresalir	unos	2-3mm	por	encima	de	la	entrada	del
conducto	radicular	para	dar	retención	al	material	de	reconstrucción	del	muñón,
con	lo	que	sumados	éstos	a	la	diferencia	anterior	en	los	dientes	citados	ya	nos
permite	garantizar	el	sellado	apical.	Por	otro	lado,	si	tomamos	como	referencia
buena	la	de	los	dos	tercios	de	la	longitud	radicular	también	nos	mantendremos
dentro	del	margen	de	seguridad.	En	cambio,	lo	superaríamos	si	la	referencia
fueran	los	tres	cuartos	o	los	cuatro	quintos	de	la	longitud	radicular.
En	clínica,	cuando	hayamos	hecho	nosotros	la	endodoncia,	tomaremos	como
referencia	los	dos	tercios	de	la	longitud	radicular	(restándole	a	la	conductometría
la	longitud	de	la	corona	anatómica),	mientras	que	si	no	hemos	hecho	nosotros	la
endodoncia	la	referencia	será	la	longitud	de	la	corona	anatómica,	ya	sea	del
mismo	diente	o,	si	la	corona	está	incompleta,	del	diente	contralateral	(fig.11).
Fig.	11.	La	longitud	del	poste	será	igual	a	los	dos	tercios	de	la	longitud
radicular	o	giual	a	la	longitud	de	la	corona	anatómica.
En	cuanto	al	grosor	del	poste,	si	se	atiende	a	la	idea	que	refuerza	el	diente	se
podría	pensar	que	cuanto	mayor	fuera	el	grosor	mayor	sería	la	resistencia	a	la
fractura	del	diente,	pero	los	estudios	demuestran	que	no	es	así	(Sorensen	y
Martinoff	1984).	Es	más,	se	sabe	que	la	resistencia	a	la	fractura	es	directamente
proporcional	al	grosor	de	la	dentina	remanente,	sobre	todo	en	sentido
vestíbulolingual	(Guzy	y	Nicholls	1979,	Matison	1982,	Tjan	y	Whang	1985).
Por	ello,	la	utilización	de	postes	demasiado	gruesos	conllevará	el	debilitamiento
del	diente	restaurado.	Entonces,	¿qué	referencia	debemos	tomar?	El	poste	no
debe	superar	un	tercio	de	la	anchura	radicular	en	cualquier	punto	de	su	longitud,
tal	y	como	se	observa	en	la	figura	12	(Tilk	y	col.	1979,	Goodacre	y	Spolnik
1995b).	Además,	la	punta	no	debería	tener	más	de	1mm	de	grosor,	ya	que	se	ha
comprobado	que	si	es	mayor	de	1mm	el	riesgo	de	perforación	radicular	es
demasiado	elevado	(Abou-Rass	y	col.	1982).	En	el	caso	de	los	incisivos
inferiores	el	diámetro	de	la	punta	deberá	ser	inferior	a	1mm	y	situarse	en	0,6-
0,7mm	(Goodacre	y	Spolnik	1995b).	Con	estos	datos	sorprende	comprobar	que
en	algunos	modelos	de	poste	el	fabricante	ofrece	calibres	de	la	punta	que
alcanzan	1,6mm.
Fig.	12.	El	poste	no	debe	superar	un	tercio	de	la	anchura	radicular	en	cualquier
punto	de	su	longitud.
Lo	ideal	es	situar	los	postes	en	raíces	palatinas	de	molares	superiores	y	distales
de	molares	inferiores	ya	que	son	las	de	mayor	calibre.	Debe	tratar	de	evitarse
colocar	postes	en	raíces	mesiales	de	molares	inferiores	y	en	raíces	vestibulares
de	molares	superiores,	ya	que	presentan	un	elevado	riesgo	de	perforación	a
furca.	En	cuanto	a	las	raíces	distales	de	los	molares	inferiores,	es	preferible
situarlos	lateralmente	en	el	interior	del	conducto	ya	que	la	propia	raíz	presenta
un	menor	grosor	en	la	parte	central	de	la	misma	cuando	se	observa	en	sentido
vestíbulolingual.	Si	se	colocan	en	el	centro	del	conducto	el	riesgo	de	perforación
radicular	durante	la	preparación	será	mayor.	Por	último,	si	en	una	raíz	hay	dos
conductos	que	se	unen	en	el	tercio	apical	será	preferible	colocarlo	en	el	conducto
que	actúa	como	secundario	y	a	través	del	cual	no	se	accede	con	tanta	facilidad	al
ápice,	para	permitir,	en	caso	necesario,	la	reendodoncia.
¿Qué	forma	y	superficie	debe	tener	el	poste?
La	forma	de	los	postes	influirá	tanto	en	la	retención	del	mismo	como	en	el
debilitamiento	de	la	estructura	radicular,	mientras	que	la	superficie	influirá	de
forma	determinante	en	la	retención.	Podemos	clasificar	los	diseños	de	postes	en
cuatro	tipos	principales	que	combinan	diferentes	formas	y	superficies:	cónicos
de	paredes	lisas	(fig.13),	cónicos	de	paredes	estriadas,	cilíndricos	de	paredes
lisas	y	cilíndricos	de	paredes	estriadas	(fig.14).	No	es	aconsejable	la	utilización
de	postes	roscados,	ya	que	generan	más	tensiones	durante	la	inserción,	siendo	el
riesgo	de	fractura	mayor.
Fig.	13.	Postes	cónicos	de	paredes	lisas.
Fig.	14.	Postes	cilíndricos	de	paredes	estriadas.
Comparativamente	son	más	retentivos	los	postes	cilíndricos	que	los	cónicos
(Torbjörner	y	col.	1995),	siendo	este	precepto	igualmente	válido	para	los	postes
de	fibra	(Qualtrough	y	col.	2003).	Por	otro	lado,	son	más	retentivos	los	postes	de
paredes	estriadas	que	los	de	paredes	lisas	(Cooney	y	col.	1986)	y,	juntando
ambas	características,	los	más	retentivos	serán	los	cilíndricos	de	paredes
estriadas.	De	todas	formas,	los	postes	cilíndricos	presentan	un	inconveniente,	y
es	que,	con	la	preparación	del	conducto,	en	la	porción	apical	se	debilitan	las
paredes	de	la	raíz,	concentrándose	allí	las	tensiones	que	pueden	menoscabar	la
resistencia	de	las	mismas	a	la	fractura	(Craig	y	Farah	1977).	Esto	es	importante
cuando	queremos	restaurar	incisivos	laterales	superiores	y,	sobre	todo,	incisivos
inferiores,	en	los	que	será	más	aconsejable	utilizar	postes	cónicos.	Por	ello,
algunos	fabricantes	modifican	la	forma	del	poste	cilíndrico,	dándole	una	forma
ligeramente	cónica	en	la	porción	apical	(fig.15).
Fig.	15.	Postes	cilíndricos	de	paredes	estriadas	con	punta	ligeramente	cónica.
En	contra	de	los	postes	cónicos	se	ha	argüido	que	tienen	un	efecto	cuña	que
actúa	desde	el	interior	de	la	raíz,	favoreciendo	la	fractura	de	la	misma.	Para	que
esto	ocurra	debería	trabajar	el	poste	independientemente	del	muñón,	pero	cuando
se	produce	un	fracaso	por	fractura	en	dientes	reconstruidos	lo	menos	frecuentees
que	se	separen	el	poste	del	material	restaurador.
Algunos	postes	presentan	una	microrretención	superficial	de	origen,	como	p.ej.
los	de	fibra,	a	los	que	se	les	da	forma	por	desgaste,	mientras	que	a	los	metálicos
se	les	puede	crear	esa	microrretención	mediante	arenado	con	partículas	de	óxido
de	aluminio	de	50	micras.	Si	no	se	tiene	una	arenadora	de	consulta	para	crear	esa
microrretención,	se	pueden	mandar	los	postes	al	laboratorio	para	que	los	arenen.
Por	último,	si	atendemos	a	la	resistencia	a	la	fractura,	cabe	tener	presente	que	la
presencia	del	denominado	efecto	férula	(que	se	describirá	convenientemente	en
el	apartado	correspondiente	a	la	preparación	dentaria)	reviste	mayor
trascendencia	que	el	diseño	del	propio	poste	(Assif	y	col.	1993).
¿Qué	material	para	la	reconstrucción	de	muñones	es	preferible?
Como	materiales	para	la	reconstrucción	de	muñones	tenemos	principalmente	el
composite	y	la	amalgama.	Aparte,	también	podríamos	incluir	las	aleaciones
coladas	cuando	se	recurre	a	los	pernos-muñones	colados,	pero	ya	los
abordaremos	en	otro	apartado	posterior,	o	los	ionómeros	de	vidrio	reforzados
con	resina,	que	se	están	promocionando	en	los	últimos	tiempos.
El	primer	aspecto	a	considerar	será	el	de	las	propiedades	mecánicas	y,	siguiendo
el	procedimiento	que	planteamos	para	los	postes,	igualmente	pensaremos	en
primer	lugar	en	qué	tipo	de	fuerzas	recibirá	el	diente	reconstruido.	Así,	en	los
dientes	posteriores	que	reciben	sobre	todo	cargas	verticales	interesará	una
elevada	resistencia	a	la	compresión,	mientras	que	en	los	dientes	anteriores	que
reciben	sobre	todo	cargas	horizontales	interesará	una	elevada	resistencia	a	la
tensión	diametral.	En	el	gráfico	7	se	muestra	la	resistencia	a	la	compresión	de	los
distintos	materiales		propuestos	(Cho	y	col.	1999):
Los	dos	primeros	productos,	empezando	por	la	izquierda	son	composites
fotopolimerizables,	el	tercero	es	amalgama	de	plata,	el	cuarto	y	el	quinto	son
composites	autopolimerizables,	el	sexto	es	un	ionómero	de	vidrio	convencional,
el	séptimo	es	un	ionómero	de	vidrio	reforzado		con	plata	y	el	último	un
ionómero	de	vidrio	reforzado	con	resina.	Podemos	comprobar	como	se	puede
establecer	una	frontera	clara	entre	los	ionómeros	(convencionales	o	reforzados)	y
por	otro	lado	la	amalgama	de	plata	y	los	composites.	En	este	sentido,	en	dientes
posteriores	podremos	utilizar	indistintamente	con	buenas	garantías	tanto	los
composites	como	la	amalgama	de	plata	(figs.16a	y	16b),	pero	no	tiene	sentido
optar	los	ionómeros	por	cuanto	son	claramente	inferiores.	El	principal
inconveniente	de	la	amalgama	de	plata	es	que	tiñe	el	diente	y	será	conveniente
valorar	si	el	diente	a	reconstruir	muestra	su	tercio	gingival	al	sonreír.	De	ser	así,
será	preferible	utilizar	composites.
Fig.	16a.	Composite	autopolimerizable	para	reconstruir	muñones	(Clearfil	Core
de	Kuraray).
Fig.	16b.	Molar	reconstruido	con	poste	metálico	y	amalgama	de	plata.
Si,	por	otro	lado,	analizamos	la	resistencia	a	la	tensión	diametral,	los	composites
son	los	que	nos	ofrecen	unas	mejores	prestaciones	de	cara	a	su	utilización	en
dientes	anteriores,	tal	y	como	muestra	el	gráfico	8	(Cho	y	col.	1999):
Los	dos	primeros	materiales	por	la	izquierda	son	composites	fotopolimerizables,
los	dos	siguientes	son	composites	autopolimerizables	y	los	tres	últimos	son
ionómeros.	Igualmente,	en	este	caso	se	establece	una	frontera	clara	entre	los
composites	y	los	ionómeros,	sean	éstos	del	tipo	que	sean,	por	lo	que	en	dientes
anteriores	serán	de	primera	elección	los	composites	como	material	restaurador
para	reconstruir	los	muñones	(fig.17).
Fig.	17.	Composite	fotopolimerizable	para	reconstruir	muñones	(Clearlfil	Photo
Core	de	Kuraray).
Cuando	se	trata	de	composites	duales,	ya	sean	para	reconstruir	muñones	o
cementos,	se	obtiene	un	mayor	grado	de	conversión,	unas	mejores	propiedades
mecánicas	así	como	mayores	valores	de	adhesión	si	además	se	fotopolimerizan
(Caughman	y	col.	2001,	CRA	Newsletter	2003,	Oooka	y	col.	2004,	Giannini	y
col.	2004,	Piwowarczyk	y	col.	2007).	Por	ello,	siempre	que	hayamos
reconstruido	un	diente	con	un	material	dual,	después	de	haberlo	tallado,
fotopolimerizaremos	30-40	segundos	por	las	caras	vestibular,	lingual	y	oclusal
con	el	fin	de	conseguir	esa	mejora	en	las	prestaciones	del	material.
En	cuanto	a	los	ionómeros	de	vidrio	reforzados	con	resina	vuelven	a	mostrar
unos	valores	claramente	inferiores	a	los	obtenidos	con	los	composites.	Además,
hay	una	tendencia	a	la	expansión	por	absorción	de	agua	que	puede	causar	la
fractura	de	la	corona	de	recubrimiento	si	ésta	es	de	cerámica	y	se	produce
filtración	marginal,	como	ya	se	comentará	más	detenidamente	en	el	apartado	del
cementado.	Todo	ello	induce	a	desaconsejar	su	utilización,	ya	que,	además,	si
queremos	obtener	una	buena	adhesión	al	diente	subyacente	será	necesario
utilizarlos	con	adhesivos	dentinarios,	con	lo	cual	su	manipulación	será	tan
exigente	como	la	de	los	composites,	pero	sus	prestaciones	serán	claramente
inferiores	a	las	de	éstos.
Hay	otros	factores	relacionados	con	el	material	del	muñón	que	clínicamente	son
interesantes	como	el	tiempo	de	fraguado,	la	técnica	de	aplicación	o	el	hecho	de
tratar	de	unificar	materiales	con	el	fin	de	simplificar	el	procedimiento.	En	cuanto
al	tiempo	de	fraguado,	lo	ideal	es	que	en	la	misma	cita	podamos	reconstruir	el
diente	y,	si	es	preciso	coronar,	tallar	y	confeccionar	el	provisional.	Los
composites	polimerizan	en	cuestión	de	minutos	con	lo	que	conseguimos	una
agilidad	en	el	trabajo	que	no	nos	permite	la	amalgama	de	plata	y	aún	menos	si
nos	decidimos	por	un	perno-muñón	colado.	Desde	el	punto	de	vista	de	la	técnica
de	aplicación,	los	composites	dispensados	en	jeringas	de	automezcla	disponen	de
puntas	finas	y	curvadas	que	permiten	acceder	cómodamente	a	cualquier
ubicación	(fig.18).
Fig.	18.	Composite	dual	para	reconstruir	muñones	dispensado	en	jeringa	de
automezcla	(Clearfil	Dc	core	automix	de	Kuraray).
Esto	es	sobre	todo	importante	en	dientes	delgados,	ya	que	el	espacio	que	queda
entre	el	poste	y	la	matriz	suele	ser	limitado	y	es	fundamental	rellenarlo	bien	sin
que	queden	burbujas	en	su	interior.	Lógicamente,	la	fluidez	del	propio	material
restaurador	facilitará	aún	más	la	reconstrucción.	Si	a	ello	unimos	la	posibilidad
de	utilizar	preformas	de	muñones,	la	reconstrucción	de	dientes	endodonciados
con	grandes	defectos	estructurales	se	facilita	de	forma	considerable	(figs.	19a	y
19b).
Figs.	19a	y	19b.	Preformas	para	reconstruir	muñones	de	distintos	tamaños	y
diferentes	formas.
Frente	a	esta	facilidad	de	aplicación	del	composite,	la	amalgama	no	es	capaz	de
competir.	Sólo	es	planteable	la	utilización	de	amalgama	en	situaciones	en	las
cuales	no	sea	posible	conseguir	un	aislamiento	estricto,	requisito	ineludible
cuando	se	restaura	con	composite,	como	p.ej.	cuando	el	diente	a	restaurar
presente	una	gran	y	profunda	caries	proximal	y	exista	un	desnivel	importante
entre	la	cara	vestibular	y	la	cara	proximal.	Por	último,	es	importante	unificar
materiales	en	la	reconstrucción,	ya	que	de	esta	manera	simplificaremos	nuestro
procedimiento	clínico.	Si	el	mismo	adhesivo	que	utilizamos	para	cementar	el
poste	lo	podemos	utilizar	para	adherir	el	material	del	muñón	al	diente
conseguiremos	eliminar	pasos	intermedios.
Un	aspecto	interesante	a	considerar	es	que	hay	cierta	concepción	errónea	en	la
utilización	de	materiales	de	resina.	No	por	el	hecho	de	que	sean	resinas	implica
que	se	pueda	unir	cualquier	adhesivo	con	cualquier	material	de	reconstrucción
de	muñones.	El	CRA	Newsletter,	en	un	estudio	publicado	en	2000	demostró	lo
importante	que	es	la	compatibilidad	entre	sistemas	adhesivos	y	materiales	de
reconstrucción	de	muñones.	En	él	se	comparaba	la	capacidad	adhesiva	de	cuatro
sistemas	distintos	a	materiales	de	reconstrucción	autopolimerizables	y	de
fraguado	dual.	Los	sistemas	adhesivos	eran:	tres	pasos	(grabador,	primer	y
adhesivo),	dos	pasos	(unos	incluyen	en	el	mismo	bote	el	grabador	y	el	primer,	y
otros	incorporan	en	el	mismo	bote	el	primer	y	el	adhesivo)	y	un	solo	paso
(grabador,	primery	adhesivo	en	el	mismo	bote).	Los	resultados	obtenidos
mostraban	que	en	algunas	combinaciones	de	sistemas	adhesivos	y	materiales	de
reconstrucción	no	se	obtenía	adhesión	alguna	o	con	unos	valores	insignificantes,
sobre	todo	cuando	se	combinaban	materiales	de	reconstrucción
autopolimerizables	y	sistemas	adhesivos	fotopolimerizables	o	duales.	En	un
estudio	posterior	del	propio	CRA	Newsletter	(2003)	se	comprobó	que	con	el
cambio	en	la	formulación	de	algunos	materiales	de	reconstrucción	de	muñones,
que	pasaron	de	ser	autopolimerizables	a	duales,	se	corrigieron	los	problemas	de
adhesión.
Por	otro	lado,	se	ha	constatado	un	problema	de	adhesión	al	combinar	sistemas
adhesivos	autograbantes	fotopolimerizables	con	monómeros	acídicos	y
composites	autopolimerizables	(Sanares	y	col.	2001,	Tay	y	col.	2001,	Tay	y	col.
2003a,	Tay	y	col.	2003b,	Franco	y	col.	2005,	Bolhuis	y	col.	2006).	Cuando	un
composite	autopolimerizable	se	coloca	encima	de	una	capa	de	adhesivo
autograbante	fotopolimerizado,	los	monómeros	acídicos	contenidos	en	la	capa
inhibida	del	adhesivo	interactúan	con	la	amina	terciaria	del	composite	(que	es	el
activador	del	propio	composite)	a	través	de	una	reacción	ácido-base.	De	esta
manera,	los	monómeros	acídicos	impiden	que	la	amina	terciaria	reaccione	con	el
peróxido	de	benzoilo,	dificultando	la	polimerización	de	la	superficie	del
composite	adyacente.	Todo	ello	redunda	en	una	baja	adhesión	entre	el	propio
adhesivo	y	el	composite	autopolimerizable.	Esta	interacción	se	puede	producir
siempre	que	el	pH	del	sistema	adhesivo	sea	bajo	o	si	se	demora	la
fotopolimerización	(p.ej.	si	se	deja	que	el	composite	dual	fragüe	sólo
químicamente).	Si,	en	cambio,	se	utiliza	un	composite	fotopolimerizable	o	dual	y
se	fotopolimeriza	a	continuación,	no	habrá	problema	alguno	con	los	monómeros
acídicos.	La	razón	estriba	en	que	la	luz	genera	radicales	libres	de	forma	mucho
más	rápida	que	cuando	el	fraguado	es	auto,	por	lo	que	la	reacción	de
fotopolimerización	puede	competir	sin	problemas	con	la	reacción	ácido-base
citada,	consiguiéndose	una	adhesión	adecuada.
Todo	ello	nos	inclina	a	aconsejar	lo	siguiente:
Si	queremos	tener	una	plena	seguridad	en	la	adhesión,	será	preferible	utilizar
materiales	de	una	misma	marca	comercial,	ya	que	así	será	más	probable	la
compatibilidad	entre	el	sistema	adhesivo	y	el	material	de	reconstrucción	de
muñones.
Trataremos	de	combinar	materiales	que	presenten	el	mismo	tipo	de	reacción	de
polimerización,	ya	sea	foto,	auto	o	dual	(figs.20a	y	20b).
Los	materiales	duales	los	fotopolimerizaremos	siempre.
Fig.	20a.	Adhesivo	dual	para	sistemas	de	dos	pasos	(con	primer	autograbante,
como	por	ej.	ED	Primer	II	de	Kuraray)	o	tres	pasos	(con	grabado	ácido	y
primer)	[Clearfil	Photo	Bond	de	Kuraray]
Fig.	20b.	Adhesivo	dual	de	un	solo	paso	(Clearfil	DC	Bond	de	Kuraray)
¿Qué	aspectos	de	la	preparación	del	diente	son	fundamentales	para	su
supervivencia?
Un	aspecto	que	se	ha	mostrado	fundamental	para	la	supervivencia	del	diente
endodonciado	coronado	y	restaurado	mediante	postes	es	el	denominado	efecto
férula,	efecto	abrazadera	o	ferrule	efect.	Hace	referencia	a	la	presencia	de	un
collar	de	dentina	situado	coronalmente	a	la	preparación	marginal	que	se	ha
estimado	que	debe	tener	una	altura	de	1.5-2mm	(figs.	21,	22	y	23).
Fig.	21.	La	presencia	de	un	collar	de	dentina	de	1,5	-	2	mm,	situado
coronalmente	a	la	preparación	marginal,	aumenta	la	resistencia	a	la	fractura
del	propio	diente.
Fig.	22.	Diente	reconstruido	con	perno	de	fibra	y	muñón	de	composite	al	que	se
ha	dotado	de	efecto	férula.
Fig.	23.	Incisivo	central	superior	reconstruido	con	un	perno-muñón	colado	al
que	se	ha	podido	dotar	de	efecto	férula.
Han	sido	varios	los	estudios	que	han	demostrado	que	la	resistencia	a	la	fractura
de	los	dientes	reconstruidos	con	postes	es	mayor	cuando	existe	el	denominado
efecto	férula	(Sorensen	y	Engelman	1990,	Assif	y	col.	1993,	Libman	y	Nicholls
1995,	Morgano	1996,	Isidor	y	col.	1999,	Mezzomo	y	col.	2003,	Akkayan	2004,
Pereira	y	col.	2006	y	Mezzomo	y	col.	2006).	Igualmente,	se	ha	comprobado	que
cuando	ese	efecto	férula	es	menor	de	1.5mm	no	se	consigue	una	mejora
significativa	en	la	resistencia	a	la	fractura,	especialmente	cuando	los	pernos
están	cementados	con	cemento	de	fosfato	de	zinc	(Tjan	y	Whang	1985	y	Libman
y	Nicholls	1995).	En	concreto,	en	el	estudio	de	Libman	y	Nicholls	(1995)	se
pudo	comprobar	como	había	un	aumento	claramente	significativo	en	el	número
de	ciclos	de	carga	que	era	capaz	de	soportar	un	incisivo	central	antes	de
fracturarse	cuando	se	pasaba	de	un	efecto	férula	de	0.5-1mm	a	uno	de	1.5-2mm
(gráfico	9).
El	efecto	férula	modifica,	además,	el	patrón	de	fractura	del	diente	restaurado.
Así,	los	dientes	que	presentaban	un	collar	de	dentina	coronal	de	2mm	sufrían
principalmente	fracturas	de	tipo	horizontal,	mientras	en	ausencia	de	collar,	el
tipo	de	fractura	era	sobre	todo	vertical	(Barkhodar	y	col.	1989).
No	siempre	es	posible	disponer	de	ese	efecto	férula	de	entrada,	pero	hay	un	par
de	alternativas	que	nos	pueden	permitir	conseguirlo.	En	primer	lugar,	podemos
realizar	un	alargamiento	coronario,	pero	para	ello	tenemos	que	observar
previamente	si	acarreará	una	alteración	estética	por	afectación	del	correcto
nivelado	de	los	márgenes	gingivales	de	los	dientes	adyacentes.	Si	así	fuera,	el
alargamiento	coronario	no	será	el	tratamiento	de	elección.	En	segundo	lugar
podemos	realizar	una	extrusión	ortodóncica,	pero	para	ello	hace	falta	un	tiempo
de	tratamiento	que	a	menudo	el	paciente	no	nos	quiere	o	no	nos	puede	dar.
Previamente	a	ambos	tratamientos	será	necesario	valorar	la	longitud	radicular
que	quedará	después	de	realizarlos,	ya	que	tenemos	que	recordar	que	la	longitud
mínima	radicular	para	restaurar	un	diente	con	un	poste	es	de	10mm.
Cuando	se	analizan	las	tensiones	generadas	a	nivel	cervical	en	relación	a	la
combinación	de	las	variables	material	del	poste-material	del	muñón-presencia
del	efecto	férula,	se	obtienen	unas	conclusiones	que	marcarán	la	pauta	de
reconstrucción	de	los	dientes	endodonciados.	En	el	estudio	de	Pierrisnard	y	col.
(2002),	cuando	se	compararon	las	tensiones	cervicales	generadas	por	un	perno-
muñón	colado	con	las	generadas	por	un	perno	de	Ni-Cr	y	un	muñón	de
composite,	en	ausencia	del	efecto	férula,	no	había	diferencia,	por	lo	que	se	puede
afirmar	que	el	tipo	de	material	de	reconstrucción	del	muñón	no	influye	en	esas
tensiones.	Pero	si	en	la	misma	situación,	es	decir,	en	ausencia	del	efecto	férula,
se	reconstruía	con	un	perno	de	fibra	de	carbono	y	un	muñón	de	composite	las
tensiones	cervicales	se	reducían	a	la	mitad,	tal	y	como	muestra	el	gráfico	10:
Por	tanto,	las	tensiones	cervicales	generadas	por	los	postes	de	fibra	de	carbono
eran	la	mitad	de	las	generadas	por	los	postes	metálicos	en	ausencia	de	efecto
férula.	Pero	además,	esas	tensiones	cervicales	generadas	por	los	postes	de	fibra
de	carbono	en	ausencia	del	efecto	férula	eran	similares	a	las	que	se	producían
cuando	se	utilizaban	los	mismos	postes	de	fibra	en	presencia	de	efecto	férula.
Así	pues,	se	puede	concluir	que	cuando	se	utilizan	postes	de	fibra	no	es
imprescindible	la	presencia	del	efecto	férula.
En	el	mismo	estudio	se	valoró	como	repercutía	en	las	tensiones	cervicales	la
presencia	del	efecto	férula	cuando	se	restauraba	con	postes	metálicos.	En	el
gráfico	11	se	pueden	observar	los	resultados:
Las	tensiones	cervicales	registradas	cuando	se	dotaba	del	efecto	férula	al	sistema
se	reducían	a	la	mitad,	pero	además,	y	lo	que	es	más	importante,	se	situaban	a	un
nivel	similar	a	cuando	se	utilizaban	los	postes	de	fibra	de	carbono.	Por	tanto,	se
puede	concluir	que	la	presencia	del	efecto	férula	atenúa	la	influencia	del	material
con	que	está	fabricado	el	poste,	por	lo	que,	si	el	diente	a	reconstruir	tiene
suficiente	dentina	coronal	remanente,	podemos	utilizar	cualquier	tipo	de	ellos
(fig.24).
Fig.	24.	Cuando	se	utilizan	postes	de	fibra	no	es	imprescindible	la	presencia	del
efecto	férula,	como	sería	el	caso	del	diente	de	la	izquierda.	Cuando	hay	efecto
férula,	se	puede	utilizar	cualquiertipo	de	poste.
Una	vez	aceptada	la	importancia	del	efecto	férula,	es	planteable	la	cuestión	de	si
la	localización	de	la	dentina	coronal	remanente	es	determinante	para	la
supervivencia	del	diente	reconstruido.	De	entrada	parece	lógico	pensar	que,	si
las	fuerzas	más	desfavorables	y	que	suelen	ser	las	responsables	de	las	fracturas
de	los	dientes	endodonciados	son	las	que	van	en	sentido	vestíbulolingual,	donde
será	más	importante	disponer	de	esos	1,5-2mm	será	tanto	en	lingual	como	en
vestibular	siendo	de	menor	importancia	la	dentina	remanente	situada	en
proximal.	Ng	y	col.	(2006)	analizaron	esta	cuestión	y	llegaron	a	la	conclusión	de
que	donde	es	realmente	fundamental	disponer	de	1.5-2mm	de	dentina	coronal	es
en	palatino.	Hasta	tal	punto	es	importante	esa	dentina	en	palatino	que	la	fuerza
soportada	hasta	la	fractura	es	similar	a	la	que	soporta	el	mismo	diente	cuando
dispone	de	efecto	férula	en	todo	su	perímetro.
Por	último,	un	aspecto	interesante	de	la	preparación	y	que	suele	pasar
desapercibido	es	que	debemos	ser	conservadores	con	la	preparación	marginal.	Si
a	un	diente	que	hemos	reconstruido	le	tallamos	un	chámfer	profundo	debemos
tener	presente	que	la	parte	de	la	dentina	coronal	remanente,	que	va	a	actuar	de
manera	efectiva	como	férula,	será	la	porción	de	la	misma	que	sea	paralela	al	eje
mayor	dentario	y	no	la	que	incluya	el	chámfer.	Así	pues,	si	tenemos	un	collar	de
dentina	de	2mm,	pero	casi	1mm	de	esa	altura	forma	parte	del	chámfer,	la	dentina
coronal	que	realmente	dé	lugar	a	ese	efecto	férula	tendrá	una	altura	de	sólo
1mm.	Por	tanto,	si	tenemos	sólo	esos	2mm	de	dentina	y	la	pared	tiene	poco
grosor,	será	mejor	tallar	un	chámfer	ligero.
¿Cómo	debemos	reconstruir	los	dientes	con	raíces	muy	destruidas?
Los	dientes	con	raíces	muy	destruidas,	debido	a	la	delgadez	de	las	paredes
remanentes,	presentan	un	mayor	riesgo	de	fractura	(fig.25).	Además,	con
frecuencia	en	estos	dientes	no	suele	ser	posible	dotar	al	sistema	de	un	efecto
férula.	En	estos	casos,	podríamos	plantear	dos	opciones:	La	primera	es	la	que	se
escogía	hace	unos	años	y	consistía	en	reponer	toda	la	estructura	radicular	perdida
con	el	perno-muñón	colado	(fig.26a)	y,	la	segunda,	es	reconstruir	primero	con
composite	todo	el	déficit	estructural	intrarradicular	y	después	proceder	a	
confeccionar	el	perno-muñón	(fig.26b).
Fig.	25.	Los	dientes	con	raíces	muy	destruidas	presentan	un	mayor	riesgo	de
fractura.
Fig.	26a.	Reconstrucción	de	diente	con	la	raíz	muy	destruida	mediante	un
perno-muñón	colado.
Fig.	26b.	Reconstrucción	de	un	diente	con	la	raíz	muy	destruida	en	el	que	se	ha
restaurado	la	estructura	radicular	perdida	con	composite.
En	ambos	casos	se	repone	la	misma	cantidad	de	material	dentario,	pero	el
comportamiento	del	conjunto	no	será	el	mismo	puesto	que	el	módulo	de
elasticidad	del	perno-muñón	colado	es	distinto	del	del	composite.	Esto	ha
quedado	demostrado	en	el	estudio	de	Wu	y	col.	(2007)	en	el	que	se	ha	observado
que	la	fractura	de	los	dientes	muy	destruidos	y	reconstruidos	sólo	con	el	perno-
muñón	colado	se	produce	bajo	una	fuerza	significativamente	menor	que	cuando
se	trata	de	un	diente	en	el	que	se	ha	recuperado	previamente	la	estructura
radicular	perdida	con	composite,	terminándolo	con	un	perno-muñón	colado
(gráfico	12).
Estos	resultados	concuerdan	con	los	obtenidos	por	Saupe	y	col.	(1996).	Es	por
ello	que	en	dientes	muy	destruidos	será	de	elección	utilizar	composite	para
reconstruir	la	estructura	radicular	ya	que,	al	fin	y	al	cabo	es	el	material	artificial
que	mecánicamente	más	se	asemeja	al	tejido	dentario	destruido,	la	dentina.	Si
luego,	en	lugar	de	utilizar	un	perno-muñón	colado	recurrimos	a	un	perno	de	fibra
y	un	muñón	de	composite	todo	el	conjunto	tendrá	un	comportamiento	mecánico
similar.	De	hecho,	cuando	se	compara	la	carga	soportada	hasta	la	fractura	por
dientes	con	la	estructura	preservada	con	la	soportada	por	dientes	muy	destruidos,
con	gran	pérdida	de	tejido	en	el	interior	de	la	raíz,	y	reconstruidos	con	composite
y	poste	de	fibra,	no	se	hallan	diferencias	estadísticamente	significativas
(Newman	y	col.	2003).
¿Perno-muñón	colado	o	perno-muñón	prefabricado?
Los	pernos-muñones	colados	fueron	en	su	momento	el	referente	en	la
reconstrucción	del	diente	endodonciado	por	su	elevada	resistencia	a	la	fractura,
por	la	buena	adaptación	al	interior	del	conducto,	por	la	capacidad	de
reconstrucción	de	dientes	finos	y	delgados	y	por	la	posibilidad	de	modificar	la
emergencia	de	la	corona	en	relación	con	la	raíz.	Los	principales	inconvenientes
que	presentan	es	que	se	alarga	el	proceso	de	fabricación,	no	se	puede	reconstruir
y	tallar	el	mismo	día,	encarece	de	forma	clara	el	procedimiento	en	comparación
con	los	postes	y	muñones	prefabricados	y,	por	último,	presentan	un	mayor	riesgo
de	microfiltración	durante	el	tiempo	de	espera	hasta	el	cementado	definitivo
(Fox	y	Gutteridge	1997,	Demarchi	y	Sato	2002).
En	primer	lugar	y	desde	un	punto	de	vista	clínico	es	importante	valorar	las	tasas
de	éxito	de	ambos	tipos	de	tratamiento	si	tiene	que	ser	éste	un	criterio	a
considerar	en	el	momento	de	elegir	una	modalidad	de	tratamiento	u	otra.	En	este
sentido,	Creugers	y	col.	(1993),	en	su	artículo	de	revisión,	mostraron	una	tasa	de
éxito	de	los	pernos-muñones	colados	del	87%	a	los	6	años,	mientras	que	la	de	los
pernos-muñones	prefabricados	oscilaba	entre	el	68%	a	los	10	años	y	el	92%	a	los
8	años.	Por	tanto,	se	puede	considerar	que	el	comportamiento	clínico	es	similar
en	cuanto	a	resultados.
Si	analizamos	la	resistencia	a	la	fractura,	es	cierto	que	cuando	se	valora	sólo	el
perno-muñón,	ésta	es	superior	en	el	caso	de	los	colados	frente	a	los
prefabricados,	pero	es	conveniente	valorar	el	conjunto,	es	decir,	la	resistencia	a
la	fractura	del	diente	restaurado	con	el	perno-muñón.	Para	ello,		Heydecke	y	col.
(2002)	compararon	pernos-muñones	colados	y	prefabricados	y	observaron	como
la	fuerza	soportada	hasta	la	fractura	por	el	diente	reconstruido	era	similar	en
ambos	casos	(gráfico	13).
En	su	momento,	era	necesario	recurrir	a	los	pernos-muñones	colados	cuando	el
paciente	presentaba	dientes	anterosuperiores	vestibulizados	y	se	requería
cambiar	la	emergencia	de	la	corona	para	llevarla	más	a	lingual	(fig.27).
Fig.	27.	Dientes	anterosuperiores	vestibulizados.	Cortesía	de	la	Dra.	Marta
Serra	Serrat.
En	estas	situaciones,	la	resistencia	del	perno-muñón	colado	era	claramente
superior	a	la	del	perno-muñón	prefabricado.	Pero,	actualmente,	sería	más
apropiado	remitir	al	paciente	a	un	ortodoncista	para	que	modificara	la
emergencia	de	los	dientes	anterosuperiores	y	corrigiera	la	vestibulización	de
manera	que,	con	frecuencia,	no	será	necesario	restaurarlos.
Por	último,	cabe	destacar	la	revisión	sistemática	de	todos	los	artículos
publicados	hasta	la	fecha	realizada	por	Heydecke	y	Peters	(2002)	y	en	los	cuales
se	comparaban	ambos	tipos	de	restauraciones	y	llegaron	a	la	conclusión	de	que
no	hay	evidencia	científica	de	la	superioridad	de	un	sistema	frente	a	otro	en	lo
que	a	resistencia	a	la	fractura	del	diente	reconstruido	se	refiere.	Por	todo	ello,	es
posible	afirmar	que	actualmente	es	preferible	recurrir	a	los	pernos-muñones
prefabricados	por	comodidad,	sencillez,	rapidez	y	agilidad	de	uso	sin	que	por
ello	empeoren	los	resultados	de	nuestro	trabajo.
¿En	que	momento	prepararemos	el	conducto	para	el	poste?
El	momento	de	preparar	el	conducto	para	el	poste	viene	condicionado	por	dos
factores,	el	riesgo	de	filtración	durante	el	periodo	en	el	cual	llevará	una
obturación	provisional	y	el	tiempo	de	fraguado	del	cemento.	En	cuanto	al	riesgo
de	filtración	coronal,	cabe	decir	que	la	filtración	bacteriana	desde	coronal	es	la
principal	causa	de	fracaso	del	tratamiento	endodóntico.	Hasta	tal	punto	es
importante	este	factor	que	Weine	(1996)	afirmaba	que	se	pierden	más	dientes
endodonciados	por	una	obturación	definitiva	defectuosa	que	por	un	fracaso	real
del	propio	tratamiento	endodóntico.	Teniendo	en	cuenta	la	capacidad	de
migración	hacia	el	ápice	de	las	bacterias	y	de	sus	endotoxinas,	se	considera	que
cualquier	tratamiento	endodóntico	expuestoa	la	saliva	durante	más	de	3	meses
debería	reendodonciarse	(Magura	y	col.	1991,	Trope	y	col	1995).	Además,
cuando	se	prepara	el	conducto	se	elimina	buena	parte	de	la	gutapercha	que	lo
rellena,	dejando	solamente	los	4-5mm	apicales.	Si	en	estos	casos	el	tratamiento	a
realizar	es	un	perno-muñón	colado,	durante	el	tiempo	que	pase	desde	que	se
toma	la	impresión	hasta	que	se	cementa	será	necesario	utilizar	un	material	de
obturación	provisional	que	impida	la	microfiltración.
Realizar	una	restauración	coronal	de	buena	calidad,	tanto	si	es	provisional	como
definitiva,	será	fundamental	para	mantener	la	integridad	del	tratamiento
endodóntico.	Por	lo	que	respecta	a	la	restauración	provisional,	se	han	comparado
los	materiales	de	uso	más	común,	entre	ellos	el	Cavit	de	3M-ESPE	(óxido	de
zinc	y	sulfato	cálcico),	el	IRM	de	Dentsply	(óxido	de	zinc-eugenol	reforzado	con
polimetilmetacrilato)	o	el	Fermit	de	Ivoclar-Vivadent	(poliéster	de
uretanodimetacrilato).	En	general,	los	resultados	han	demostrado	que	el	Cavit
tiene	una	mayor	capacidad	para	evitar	la	microfiltración	(Bobotis	y	col.	1989,
Anderson	y	col.	1989,	Deveaux	y	col.	1992,	Deveaux	y	col.	1999).	Parece	ser
que	este	mejor	comportamiento	se	debe	a	la	expansión	higroscópica	que	sufre	en
contacto	con	la	saliva	y	se	ha	constatado	que	es	necesario	garantizar	una
profundidad	de	al	menos	3.5mm	de	Cavit	para	que	éste	sea	eficaz	y	selle
correctamente	la	entrada	del	conducto	mientras	estamos	a	la	espera	de
reconstruir	el	diente	(Webber	y	col.	1978,	Saunders	y	Saunders	1994).	Estas
obturaciones	provisionales	deben	renovarse	al	cabo	de	un	mes,	si	es	que	fuera
necesario	esperar,	ya	que	con	el	tiempo	la	permeabilidad	aumenta	a	más	del
doble	(Magura	y	col.	1991).
En	cuanto	al	tiempo	que	necesita	el	cemento	para	fraguar,		McComb	y	Smith
(1976)	hallaron	que	un	cemento	de	óxido	de	zinc	eugenol	tardaba	210	minutos
en	fraguar	in	vitro,	mientras	que	el	AH26	de	Dentsply	(resina	epoxi)	tardaba	más
de	630	minutos.	El	fraguado	in	vitro	de	los	cementos	de	hidróxido	de	calcio	es
similar	e	incluso	mayor	(supera	las	45	horas	en	el	caso	del	Sealapex	de	Kerr).
Pero	además,	en	un	reciente	estudio	de	Allan	y	col.	(2001),	realizado	in	vivo	(en
dientes	extraídos	pero	sometidos	a	condiciones	ambientales	similares	al	entorno
bucal),	se	ha	podido	comprobar	como	el	AH26	de	Dentsply	tardaba	una	semana
en	fraguar	parcialmente	y	el	fraguado	total	no	se	alcanzaba	hasta	las	cuatro
semanas.	Algo	similar	ocurría	con	el	TubliSeal	o	el	Sealapex,	ambos	de	Kerr.	En
estas	condiciones	la	demora	en	exceso	de	la	reconstrucción	del	diente
endodonciado	puede	ser	contraproducente.
Pudiera	parecer	lógico	esperar	al	completo	fraguado	del	cemento	para	evitar	que
se	afectara	el	sellado	apical	por	la	preparación	del	conducto,	pero	se	ha	visto	que
no	es	así	y	que	no	hay	diferencia	entre	preparar	el	conducto	de	forma	inmediata
después	de	la	obturación	endodóntica	o	prepararlo	de	forma	diferida	en	otra	cita
desde	el	punto	de	vista	del	sellado	apical	(Bourgeois	y	Lemon	1981,	Portell	y
col.	1982,	Madison	y	Zakariasen	1984,	Abramovitz	y	col.	2000,	Boone	y	col.
2001).	Ahora	bien,	sólo	será	factible	preparar	el	conducto	inmediatamente
después	de	la	endodoncia	cuando	se	haya	realizado	una	buena	técnica	de
condensación	y	garanticemos	los	4-5mm	de	gutapercha	apical.	Por	todo	ello,	y
con	la	intención	de	evitar	la	microfiltración,	trataremos	de	preparar	siempre	el
conducto	en	la	misma	sesión	en	la	que	obturemos	la	endodoncia.
Por	último,	también	se	ha	planteado	si	la	forma	de	retirar	la	gutapercha	en	el
momento	de	preparar	el	conducto	podría	influir	en	el	mantenimiento	o	deterioro
del	sellado	apical.	Para	ello	podemos	utilizar	condensadores	de	gutapercha
calientes	(de	los	utilizados	en	la	técnica	de	condensación	vertical)	o	instrumentos
rotatorios	(fresas	de	Gates-Glidden,	fresas	Peeso	o	las	propias	del	sistema	de
postes	prefabricados).	Podría	parecer	que	si	se	retira	la	gutapercha	con
condensadores	calientes	en	lugar	de	hacerlo	con	fresas	se	es	más	conservador
con	el	sellado	apical,	pero	los	estudios	al	respecto	demuestran	que,	mientras	se
haya	condensado	adecuadamente	y	se	mantengan	los	4-5mm	de	gutapercha
apical,	el	sellado	no	se	verá	comprometido	independientemente	del	sistema
utilizado	para	remover	la	gutapercha	(Camp	y	Todd	1983,	Mattison	y	col.	1984,
Madison	y	Zakariasen	1984,	Hiltner	y	col.	1992,	Goodacre	y	Spolnik	1995).	Así
pues,	es	más	importante	la	longitud	de	gutapercha	remanente	que	no	la	técnica
utilizada	para	retirarla.
Muchos	sistemas	de	postes	incluyen	fresas	guía	de	punta	inactiva	para	iniciar	la
remoción	de	la	gutapercha	y,	con	una	segunda	fresa,	se	conforma	el	interior	del
conducto	para	adaptarse	a	la	forma	del	propio	poste.	Es	importante	utilizar	fresas
guía	de	punta	inactiva,	ya	que	es	la	mejor	forma	de	evitar	perforaciones
radiculares.	Si	el	sistema	de	postes	no	las	incluye,	será	aconsejable	iniciar	la
preparación	con	fresas	de	Gates-Glidden	o	Peeso	para	luego	continuar	con	las
fresas	conformadoras	del	conducto	del	sistema	de	postes	a	utilizar.
¿Influyen	los	cementos	endodónticos	con	eugenol?
Un	aspecto	interesante	referente	al	cementado	con	cementos	de	resina	es	la
influencia	que	pueda	tener	sobre	su	fraguado	la	utilización	previa	de	cementos
endodónticos	de	óxido	de	zinc-eugenol	(p.e.	TubliSeal	o	Pulp	Canal	Sealer	de
Kerr,	Endomethasone	de	Septodont).	Se	ha	afirmado	que	un	remanente	de
eugenol	puede	quedar	en	la	superficie	del	conducto,	inhibiendo	la
polimerización	de	los	cementos	de	resina	utilizados	para	cementar	los	postes
(Tjan	y	Nemetz	1992,	Millstein	y	Nathanson	1992,	Paul	y	Schaerer	1997,	Al-
Wazzan	y	col.	1997,	Ngoh	y	col.	2001,	Yap	y	col.	2001,	Latta	y	col.	2005).	Otros
autores	no	han	hallado	un	empeoramiento	en	las	fuerzas	de	adhesión	por
interacción	con	el	eugenol	(Schwartz	y	col.	1998,	Mayhew	y	col.	2000,	Burns	y
col.	2000,	Leirskar	y	Nordbo	2000,	Boone	y	col.	2001,	Wolanek	y	col.	2001,
Davis	y	O’Connell	2007).	Ante	la	falta	de	acuerdo	entre	ambas	opiniones,
optaremos	por	utilizar	cementos	endodónticos	que	no	contengan	eugenol	o,
también,	por	irrigar	el	conducto	con	alcohol	etílico	una	vez	esté	preparado,	ya
que	el	eugenol	es	soluble	en	él.	De	esta	manera	se	neutraliza	el	posible	efecto
deletéreo	del	eugenol	y	se	pueden	conseguir	unos	valores	de	adhesión	similares	a
los	obtenidos	cuando	el	cemento	endodóntico	no	contiene	eugenol.	Por	último,
no	tenemos	que	olvidar	que	el	calibre	de	los	postes	suele	ser	superior	al	calibre
del	conducto	instrumentado	y	obturado,	con	lo	que	al	preparar	el	alojamiento	del
poste	eliminaremos	con	las	fresas	la	pared	de	dentina	radicular	que	pueda	estar
contaminada	con	eugenol.
¿Con	qué	cemento	debemos	cementarlos?
La	pérdida	de	retención	del	poste	es	la	causa	más	frecuente	de	fracaso	de	los
dientes	endodonciados	reconstruidos	con	postes	(Mentink	y	col.	1993,
Torbjörner	y	col.	1995,	Ferrari	y	col.	2000c).	La	retención	del	poste	no	depende
solamente	del	tipo	de	cemento,	sino	también	de	las	características	del	poste	y	de
la	interacción	del	cemento	con	las	distintas	superficies	con	las	que	entrará	en
contacto.	Ya	hemos	comentado	la	influencia	de	la	longitud,	el	grosor,	la	forma	y
la	superficie	del	poste	en	la	retención	del	mismo.	Ahora	nos	centraremos	en	los
cementos	y,	en	el	siguiente	apartado,	en	el	tratamiento	de	las	distintas
superficies.
En	la	actualidad	los	cementos	definitivos	más	utilizados	son:
Cementos	de	fosfato	de	zinc	(FZ)
Cementos	de	ionómero	de	vidrio	(IV)
Cementos	de	ionómero	de	vidrio	modificados	con	resina	(IVMR)
Cementos	de	resina	(con	o	sin	técnica	adhesiva)
Los	podemos	agrupar	en	dos	grupos,	por	un	lado	los	dos	primeros	que
podríamos	llamar	cementos	convencionales	o	tradicionales	y	que	sólo	ofrecen
retención	por	fricción	(fig.28),	y	por	otro	los	cementos	que	consiguen	adherirse	a
la	estructura	dentaria	(IVMR	y	cementos	de	resina).	Los	cementos
convencionales	los	destinaremos	solamente	al	cementado	de	los	postes
metálicos,	pudiendo	utilizar	el	cementado	adhesivo	tanto	para	postes	metálicos
como	para	postes	de	fibra	o	de	zirconio.Fig.	28.	Cemento	convencional	(Ketac	Cem	de	3M	Espe).
Los	IVMR	son	unos	materiales	que	tratan	de	aunar	las	ventajas	tanto	de	los
ionómeros	de	vidrio	como	de	las	resinas	compuestas.	Si	los	utilizamos	sin
adhesivos	dentinarios	presentan	una	unión	a	esmalte	y	dentina	similar	a	la	de	los
IV	convencionales	ya	que	la	matriz	de	resina,	de	por	sí,	no	tiene	capacidad	para
establecer	enlaces	con	los	tejidos	dentarios.	Sólo	si	se	combinan	con	adhesivos
dentinarios	se	consigue	una	mejora	significativa	en	la	fuerza	de	unión	a	dentina
(Besnault	y	col.	2004).	Presentan	como	particularidad	que	el	líquido	incluye	un
ácido	poliacrílico	modificado	con	monómeros	de	metacrilato	o
hidroxietilmetacrilato	(HEMA).	La	presencia	de	HEMA	da	lugar	a	que	los
IVMR	sean	muy	hidrófilos,	lo	que	provoca	que	en	contacto	con	la	saliva	se
produzca	una	expansión	del	cemento	como	consecuencia	de	la	sorción	acuosa
(quedan	moléculas	de	HEMA	sin	reaccionar	que	se	unen	a	las	moléculas	de
agua).	Este	hecho	puede	causar	la	fractura	de	coronas	totalmente	cerámicas	y	de
carillas	de	porcelana	a	los	pocos	meses	de	su	colocación	en	boca	(CRA
Newsletter	1996,	Knobloch	y	col.	1996,	Leevailoj	y	col.	1998,	Sindel	y	col.
1999,	Behr	y	col.	2003).	Por	este	motivo	no	se	deben	utilizar	debajo	de
restauraciones	totalmente	cerámicas	ni	tampoco	para	cementar	postes,	ya	que,	en
caso	de	microfiltración,	podrían	producir	la	fractura	radicular.	Es	cierto	que
algún	estudio	aislado	no	ha	constatado	este	efecto	deletéreo	(segal	2001,	Snyder
y	col.	2003),	pero	hay	que	tener	presente	que	es	un	tipo	de	cemento	que	presenta
peores	propiedades	mecánicas	que	los	cementos	de	resina	y,	a	la	vez,	si
queremos	conseguir	la	máxima	adhesión	deberán	utilizarse	con	adhesivos,	con	lo
que	técnicamente	serán	tan	exigentes	como	los	cementos	de	resina.	Por	todo	ello,
sólo	se	planteará	utilizar	los	IVMR	para	cementar	coronas	metálicas	o
ceramometálicas.
Los	cementos	de	resina,	al	igual	que	los	composites,	presentan	una	matriz	de
resina	(generalmente	Bis-GMA	o	uretanodimetacrilato)	con	cantidades	variables
de	relleno	inorgánico	(30-80%).	Pueden	fraguar	químicamente,	por	acción	de	la
luz	o	una	combinación	de	ambos	mecanismos	(cementos	de	fraguado	dual).	Los
cementos	fotopolimerizables	no	los	utilizaremos,	ya	que	no	podemos	garantizar
que	la	luz	pueda	alcanzar	al	cemento	del	conducto	con	la	suficiente	intensidad,
tal	y	como	se	ha	comentado	con	anterioridad.	En	cuanto	a	los	cementos	duales,
sería	conveniente	fotopolimerizarlos	siempre,	ya	que	los	estudios	demuestran	un
menor	grado	de	conversión	del	composite	y	unas	peores	propiedades	mecánicas
si	sólo	se	produce	el	fraguado	químico	sin	luz	(Hasegawa	y	col.	1991,	El-
Badrawy	y	El-Mowafy	1995,	Hofmann	y	col.	2001),	pero	volvemos	a	tener	el
problema	de	la	transmisión	de	la	luz.	Además,	no	tenemos	que	olvidar	la	posible
incompatibilidad	entre	ciertos	adhesivos	autograbantes	y	los	cementos	duales
que	ya	se	ha	abordado	en	el	apartado	correspondiente	a	los	materiales	para
reconstruir	muñones.	Por	todo	ello,	lo	ideal	sería	utilizar	cementos
autopolimerizables	(fig.29).
Fig.	29.	Cemento	de	resina	autopolimerizable	(Panavia	EX	de	Kuraray).
Podemos	diferenciar	los	cementos	de	resina	en	dos	tipos	desde	el	punto	de	vista
de	la	composición	química:	aquellos	cementos	que	contienen	monómeros
funcionales	capaces	de	adherirse	a	otros	materiales	restauradores	además	de	al
composite	(p.ej.	el	MDP	contenido	en	la	familia	de	cementos	Panavia	y	en	el
actual	Clearfil	Esthetic	Cement	de	Kuraray	(fig.30)	y	los	que	no	los	contienen.
Esta	diferencia	es	importante	ya	que	es	la	que	marcará	la	pauta	de	actuación
clínica	en	el	momento	de	cementar	postes	metálicos,	de	fibra	o	de	zirconio.	Los
diferentes	estudios	demuestran	que	los	cementos	de	resina	utilizados	con	técnica
adhesiva	ofrecen	la	mayor	retención	e	incrementan	de	forma	significativa	la
resistencia	a	la	fractura	de	los	dientes	reconstruidos	en	comparación	con	los
otros	cementos	(Trope	y	col.	1985,	Gorodovsky	y	Zidan	1992,	Ferrari	y	col.
2000a).
Fig.	30.	Cemento	de	resina	de	fraguado	dual	(Clearfil	Esthetic	Cement	de
Kuraray).
En	el	gráfico	14	se	puede	observar	de	forma	comparativa	la	retención	ofrecida
por	cada	tipo	de	cemento.
Un	aspecto	también	fundamental	a	considerar	es	el	tipo	de	fuerzas	al	que	se
verán	sometidos	los	postes	en	cuestión.	En	este	sentido,	podemos	separar	los
dientes	posteriores	de	los	anteriores,	ya	que	en	los	primeros	las	fuerzas	recibidas
son	principalmente	de	tipo	compresivo	mientras	que	en	los	anteriores	las	fuerzas
recibidas	son	fundamentalmente	horizontales	y	generarán	una	combinación	de
fuerzas	de	tracción	y	compresión	a	nivel	del	cemento.	En	aquellas	situaciones	en
las	que	las	fuerzas	sean	principalmente	de	tipo	compresivo	será	recomendable
utilizar	cementos	con	una	elevada	resistencia	a	la	compresión,	mientras	que	en
las	situaciones	en	las	que	predominen	fuerzas	horizontales	o	cuando	se	trate	de
tramos	pónticos	largos	o	coronas	pilares	de	prótesis	removible,	será	preferible
utilizar	cementos	cuya	resistencia	a	la	tensión	diametral	sea	elevada.	En	cuanto	a
la	resistencia	a	la	compresión,	se	produce	un	aumento	progresivo	de	la	misma	al
pasar	de	los	cementos	de	FZ	a	los	de	IV	y,	de	éstos,	a	los	cementos	de	resina
(Kerby	y	col.	1992,	White	y	Yu	1993).	Ahora	bien,	podemos	llegar	a	aumentarla
de	forma	significativa	en	los	cementos	de	FZ	y	en	los	de	IV	si	se	incrementa	la
proporción	de	polvo	de	la	mezcla	(Anusavice	2003).	Los	cementos	de	IVMR
obtienen	unos	valores	similares	a	los	de	los	IV	convencionales	(White	y	Yu
1993).	En	el	gráfico	15	se	comparan	los	diferentes	tipos	de	cementos.
A	tenor	de	estos	resultados	podemos	afirmar	que	cuando	cementemos	postes	o
pernos-muñones	colados	en	dientes	posteriores,	podremos	recurrir	a	cualquier
tipo	de	cemento	ya	que,	en	general,	todos	obtienen	buenos	resultados	en	lo	que	a
resistencia	a	la	compresión	se	refiere.
Por	lo	que	respecta	a	la	resistencia	a	la	tensión	diametral,	la	mayor
indiscutiblemente	es	la	que	se	consigue	con	los	cementos	de	resina	(Li	y	White
1999,	Goto	y	col.	2005).	Los	cementos	de	FZ	son	claramente	los	que	presentan
un	peor	comportamiento	mientras	que	los	de	IV	presentan	un	comportamiento
sólo	algo	mejor.	Por	su	parte,	los	IVMR	superan	de	forma	clara	a	los	IV
convencionales	gracias	a	la	matriz	de	resina	que	da	lugar	a	un	descenso	claro	en
el	módulo	de	elasticidad,	lo	que	a	su	vez	provoca	un	aumento	en	la	resistencia	a
la	tensión	diametral.	Veamos	los	valores	de	resistencia	a	la	tensión	diametral	en
el	gráfico	16.
Atendiendo	a	estos	valores,	es	obvio	que	los	cementos	idóneos	para	cementar
postes	en	dientes	anteriores	son,	con	diferencia,	los	cementos	de	resina	(fig.31).
Igualmente	los	utilizaremos	en	pilares	de	puentes	con	pónticos	en	extensión	o	en
pilares	de	prótesis	parcial	removible	a	extremo	libre,	ya	sea	convencional	o
mixta,	ya	que	en	ellos	las	fuerzas	torsionales	también	actuarán.
Fig.	31.	Los	cementos	idóneos	para	cementar	postes	en	dientes	anteriores	son,
con	diferencia,	los	cementos	de	resina.
Por	otro	lado,	se	ha	valorado	cómo	afectaba	el	grado	de	adaptación	del	poste	al
conducto	en	la	retención	del	mismo.	Cuando	se	trata	de	postes	metálicos
cementados	con	cementos	convencionales	(FZ	o	IV)	la	retención	disminuye	al
aumentar	la	desadaptación	entre	el	poste	y	el	conducto	(Hanson	y	Caputo	1974,
Trabert	y	col.	1975).	Por	tanto,	el	aumento	del	grosor	de	la	capa	de	cemento
condiciona	una	pérdida	de	retención.	Si	se	valora	la	misma	situación	con	postes
metálicos,	pero	utilizando	un	cementado	adhesivo,	se	comprueba	como,	al	ir
aumentando	el	espacio	para	el	cemento,	la	fuerza	de	adhesión	se	mantiene	igual
e	incluso	aumenta	en	relación	con	aquellos	postes	cementados	que	ajustan	bien
al	conducto	(Assif	y	Bleicher	1986,	Chan	y	col.	1993,	Hagge	y	col.	2002).
Igualmente,	cuando	se	ha	analizado	la	repercusión	del	grado	de	adaptación	al
conducto	en	la	retención	de	los	postes	de	fibra	cementados	con	cementos	de
resina	se	ha	podido	comprobar	como	era	nula	(Perdigao	y	col.	2007).
El	efecto	férula	que	hemos