TFG-L2335

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Escuela de Enfermería de Palencia 
“Dr. Dacio Crespo” 
 
GRADO EN ENFERMERÍA 
Curso académico 2016 – 2017 
Trabajo Fin de Grado 
Actuación de enfermería en el 
afrontamiento del cáncer infantil 
(Revisión Bibliográfica) 
Alumna: Olga Pastor Carlón 
Tutora: Dª. Alicia Rodríguez-Vilariño Pastor 
Julio, 2017 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 1 
 
ÍNDICE: 
1. Resumen/Abstract 2 
2. Introducción 
2.1. ¿Qué es la oncología? ¿Qué es el cáncer? 4 
2.2. Diagnóstico 5 
2.3. El cáncer en niños (oncología pediátrica) 5 
2.4. Datos estadísticos del cáncer infantil 7 
2.5. El papel de la enfermería en la oncología infantil 12 
2.6. Diagnósticos enfermeros 13 
2.7. Referentes hospitalarios en el cuidado infantil oncológico 14 
2.8. Justificación 16 
2.9. Objetivos 16 
3. Material y métodos 17 
4. Resultados y discusión 19 
5. Conclusión 23 
6. Bibliografía 24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 2 
 
1. RESUMEN 
Introducción: La investigación y las nuevas tecnologías han hecho que la 
supervivencia del cáncer infantil aumente hasta llegar a nuestros días. Actualmente 
se dan cerca de 1000 casos al año en España. El cáncer es una enfermedad en la 
que se desarrollan células anormales, se dividen y crecen sin control en cualquier 
parte del cuerpo. Hay muchos tipos, siendo los más frecuentes en la infancia las 
enfermedades hematológicas y los tumores sólidos. Debido a la gran relevancia de 
esta enfermedad, la enfermería toma un papel importante en su abordaje. La 
enfermera es la que pasa más horas con el paciente, por lo que tiene que crear un 
clima de confianza y una buena comunicación tanto con el niño como con su familia. 
Material y métodos: Se trata de una revisión bibliográfica, en cuya búsqueda se 
han utilizado diferentes bases datos, eligiendo el español e inglés como idioma. Se 
han encontrado un total de 1.479 artículos de los cuales, tras la lectura de títulos y/o 
resúmenes, se han seleccionado 13 para el desarrollo de los resultados de este 
trabajo. 
Resultados y discusión: Recibir la noticia de que un hijo tiene cáncer es 
devastador, los padres se sentirán enfadados y culpables por lo sucedido; es aquí 
donde tienen que apoyar a su hijo, de esta manera, se han querido diferenciar las 
estrategias de actuación por parte de la familia y el paciente y los recursos con los 
que cuenta la enfermería para el abordaje de esta situación. 
Conclusiones: el cáncer infantil debe ser considerado como una enfermedad 
familiar, es decir, hay que tratar al niño y a su familia. La enfermera debe aumentar 
su formación para dar unos cuidados de máxima calidad. 
 
Palabras clave: cáncer infantil, enfermería pediátrica, oncología infantil, familia, 
estrategias, afrontamiento. 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 3 
 
ABSTRACT 
Introduction: Research and new technologies have made childhood cancer survival 
increase until our days. Currently about 1000 cases occur per year in Spain. Cancer 
is a disease in which abnormal cells develop they divide and grow out of control in 
any part of the body. There are many types, being the most frequent in children 
hematologic diseases and solid tumors. Due to the great importance of this disease, 
nursing takes an important role in its approach. The nurse is that spend more hours 
with the patient, so you have to create a climate of trust and good communication 
with the child and his family. 
Material and methods: It is a review of the literature, whose search has been used 
different bases data, by selecting the Spanish and English as a language. Found a 
total of 1,479 items which, after reading titles or abstracts, 13 for the development of 
the results of this work have been selected. 
Results and discussion: receiving the news that a child has cancer is devastating, 
parents will feel angry and guilty for what happened; Here is where have to support 
his son, in this way, have wanted to differentiate performance by patient and family 
strategies and resources boasts the infirmary for the approach to this situation. 
Conclusions: childhood cancer should be considered as a family disease, i.e., must 
treat the child and his family. The nurse should increase their training to take care of 
the highest quality. 
 
Key words: childhood cancer, family, child Oncology, pediatric nursing, strategies, 
performance. 
 
 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 4 
 
2. INTRODUCCIÓN 
Actualmente, gracias a la investigación y desarrollo de nuevas tecnologías en el 
ámbito de la sanidad, se ha podido mejorar la salud y aumentar la supervivencia de 
vida de muchas de las personas que padecen cáncer u otros tumores. 
Sin embargo, a pesar de aumentar la supervivencia, hoy en día sigue siendo un 
tema muy significativo, debido a que no se sabe a ciencia cierta cuáles son las 
causas que favorecen el desarrollo de muchos de ellos. 
2.1 ¿Qué es la oncología? ¿Y el cáncer? 
“La oncología es considerada una rama de la ciencia que se ocupa del estudio de 
los tumores y los cánceres. La palabra deriva del griego antiguo ογκος “onco” (masa, 
tumor o bulto) y λογος,ου -logos-ou o “-logia” (estudio)1. 
El Dr. Javier Puente define el cáncer como: “un grupo numeroso de enfermedades 
que se caracterizan por el desarrollo de células anormales, que se dividen y crecen 
sin control en cualquier parte del cuerpo” 2. 
En una situación normal, las células se dividen de forma controlada y, si desarrollan 
alguna mutación que no puede ser reparada, estas mismas programan su muerte. 
En el caso de las células cancerosas, eluden su capacidad para morir y se dividen 
sin control (figura 1). Esta división descontrolada llega a formar unas masas, que 
reciben el nombre de “tumores” o “neoplasias”, que se expansionan a órganos y 
tejidos vecinos destruyéndoles 2. 
 
 
 
 
 
 
Figura 1: A. Células normales B. Células cancerosas
2 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 5 
 
Obviamente, no todos los tumores son “malignos” (cancerosos), también los hay 
“benignos”, es decir, son tumores que crecen a un ritmo lento y que no se extienden 
a otros tejidos2. 
2.2 Diagnóstico3,4 
El diagnóstico del cáncer no siempre se puede realizar precozmente, ya que en sus 
primeras fases suele ser asintomático; generalmente, se inicia cuando el paciente 
presenta algún tipo de molestia. Mediante la exploración y la historia clínica, el 
médico obtendrá unos datos que pueden hacerle sospechar de la existencia del 
mismo. Es entonces, cuando se solicitan pruebas complementarias, que pueden no 
diferir de las que se realizan en otras patologías. Éstas son: 
 Pruebas analíticas: sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, etc. 
 Pruebas de imagen: radiografías con o sin contraste, tomografía axial 
computerizada (TAC), resonancia magnética, etc. 
 Estudios de tejidos: mediante citologías o biopsias. 
 
2.3 El cáncer en niños (oncología pediátrica) 
Como hemos dicho anteriormente, el cáncer engloba un grupo numeroso de 
enfermedades en el que las células que se desarrollan son anormales y se dividen y 
pueden crecer sin control en el organismo, invadiendo tanto los órganos y tejidos 
contiguos como los que están alejados. Existen muchos tipos de cáncer, teniendo 
cada uno unas características y comportamiento diferentes. En el caso de los niños, 
este crecimiento de células anormales será más rápido y agresivo, debido a que 
generalmente las células cancerosas son embrionarias y también inmaduras5. 
En el cáncer infantil podemos diferenciar dos grandes grupos: 
a) Las enfermedades hematológicas (leucemias y linfomas) 
b) Los tumores sólidos 
 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamientodel cáncer infantil 6 
 
Enfermedades hematológicas 
LEUCEMIA3,5 
Cáncer sanguíneo que se origina en el interior de los huesos, en la médula ósea, por 
un crecimiento incontrolado de glóbulos blancos inmaduros. Las leucemias las 
podemos clasificar según el tipo de glóbulo donde comience la enfermedad (mieloide 
o linfoide) o la rapidez con la que ésta empeora (aguda o crónica). 
- Linfoblástica aguda: es la más común en niños. Afecta a los linfocitos, dándose 
en niños con edades comprendidas entre los 2-8 años. 
- Mieloide o granulocítica aguda: afecta a los neutrófilos. Generalmente interesa a 
personas mayores de 25 años, pero también se da en la infancia. 
- Mieloide crónica: es la más rara en niños. Afecta a los neutrófilos, siendo éstos 
inmaduros. 
 
LINFOMAS 3,5 
Son un tipo de cáncer que se desarrolla a partir del sistema linfático. Los linfomas 
podemos encontrarlos en los ganglios, medula ósea, timo, bazo y tejidos linfoides, 
como amígdalas, intestino delgado, estómago, etc. Distinguimos dos tipos: 
- Linfoma de Hodgkin: afecta a los ganglios periféricos en personas con edades 
comprendidas entre los 10-30 años de edad. 
- Linfoma de No Hodgkin: más común en niños. 
 
Tumores sólidos 
 
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 
Este tipo de tumor es el segundo más frecuente en los niños con edades 
comprendidas entre los 5-10 años. Sus síntomas: vómitos, convulsiones, cefaleas, 
somnolencia, etc 5. 
 
NEUROBLASTOMA 
Este tumor tiene una particularidad, y es que sólo se desarrolla en niños, 
generalmente en menores de 5 años. Se forma en las células nerviosas de la 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 7 
 
glándula adrenal, tórax, cuello y médula espinal. Síntomas: presencia de una gran 
masa abdominal y dolor 5. 
 
TUMOR DE WILMS 
Tumor que se desarrolla en los riñones, afectando a sus células. Se da en niños 
menores de 10 años. Síntomas: masa abdominal, fiebre y pérdida de apetito y orina 
hematúrica 5. 
 
RETINOBLASTOMA 
Tumor que se desarrolla en la retina. Generalmente se da en menores de 5 años 5. 
 
RABDOMIOSARCOMA 
Afecta a las células de los músculos, sobre todo en cabeza, cuello, pelvis y 
extremidades. Es más frecuente en varones con edades entre los 2 y 6 años de 
vida5. 
 
OSTEOSARCOMA 
Tumor óseo más usual en niños. Generalmente aparece en huesos largos del brazo 
y de la pierna. Es más común en varones con edades entre los 10-25 años 5. 
 
SARCOMA DE EWING 
Cáncer de hueso que afecta a la diáfisis o parte central. Es más habitual en varones 
y se presenta entre los 10-25 años como el osteosarcoma 5. 
 
2.4 Datos estadísticos del cáncer infantil 
A pesar del progreso en las tecnologías y los resultados asistenciales, a día de hoy, 
el cáncer es la primera causa de muerte en la infancia en los países desarrollados. 
La incidencia del cáncer infantil (0-14 años) es muy baja, aunque actualmente en las 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 8 
 
últimas décadas se ha ido incrementando. En la actualidad se dan alrededor de 
1000 casos anuales, siendo aproximadamente un 3 % del total de los tumores. 
Durante estos últimos años se han llevado a cabo muchos progresos en cuanto a los 
tratamientos y las técnicas diagnósticas, lo que ha hecho que la supervivencia haya 
aumentado, pasando de un 15-20 % a un 70-80%, por lo que se podría decir que la 
curación está siendo cada vez un hecho más habitual5. 
Debido a que no se puede llevar a cabo una prevención frente al cáncer infantil, su 
lucha reside en la prontitud de su diagnóstico y su adecuado tratamiento. Es ahí 
donde entra el llamado Registro, que es un programa cuyo propósito es la 
investigación del cáncer infantil en España, la incidencia y supervivencia y la 
comparación de datos estadísticos entre países 6,7. 
El “Registro español de tumores infantiles - Sociedad española de hematología y 
oncología pediátrica”7 (RETI-SEHOP), sintetiza los resultados y los progresos de la 
oncología pediátrica, según se observa en las siguientes figuras: 
 Comparación de la incidencia del cáncer infantil por tipos de tumores, en 
España y en Europa (Figura 1) 7. 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 9 
 
 Tumores más frecuentes (Figura 2) 7 
 
 ¿Aumenta la incidencia del cáncer infantil en España? (Figura 3) 7 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 10 
 
 El número de casos por comunidades autónomas (CCAA) (Figura 4) 7 
 
 ¿Cuál es el porcentaje de niños/as con cáncer que son tratados en las 
Unidades de Oncología Pediátrica Españolas (cobertura)? (Figura 5) 7 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 11 
 
 ¿Mejora, a lo largo del tiempo, el pronóstico de los niños con cáncer en 
España? (Figura 6) 7 
 
 ¿Cuál es la supervivencia de los niños con cáncer que se diagnostican y 
tratan en España? (Figura 7) 7 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 12 
 
2.5 El papel de la enfermería en la oncología infantil 
La atención de pacientes oncológicos es llevada a cabo por profesionales de la 
salud provenientes de diversas áreas, en la que tienen en cuenta la conjunción de su 
compromiso, su dedicación y la interacción entre servicios8. 
La oncología, por sus características y dificultades, implica y necesita una mirada 
holística del paciente, teniendo en cuenta los ámbitos personal, familiar, relacional, 
social, físico, mental y espiritual. Mediante un abordaje integral que involucre un 
trabajo en equipo multidisciplinar9. 
En este trabajo nos centramos en el papel que tiene la enfermería en el proceso de 
esta enfermedad. La enfermería y sus cuidados han evolucionado 
considerablemente hasta llegar a nuestros días. Los pacientes que se analizan son 
niños o adolescentes, por lo que, tanto la comunicación como las actuaciones no 
serán iguales que en pacientes adultos, aquí no sólo trataremos con el paciente, 
sino también con su familia. El cáncer infantil debe ser considerado y tratado como 
una enfermedad familiar10. 
Es la enfermera la que pasa muchas horas junto al niño y su familia; en la mayoría 
de ocasiones, será la primera a quien recurrirán los padres en demanda de apoyo. 
En el momento de recibir la primera información médica, éstos no están 
emocionalmente capacitados para asimilarla, y será después de un momento de 
reflexión cuando acudirán en busca de información o incluso de una negación de lo 
que han oído10. Por ello, la enfermera debe conocer la enfermedad y estar al 
corriente de la información que se va a suministrar, acordando con el médico y los 
padres cuál sería la idónea que se le va a dar al niño, al que se le debe de hablar 
con un lenguaje claro, evitando mentiras y contradicciones; nunca se presupondrá lo 
que les angustia. Hay que saber escuchar11,12. 
A pesar de que el niño pueda estar concentrado en lo que esté haciendo, se da 
cuenta de la situación y puede percibir actitudes ambiguas por parte de sus padres, 
ante las que, probablemente, no buscará ninguna explicación, simplemente callará y 
sacará sus propias conclusiones. La falta de información puede producir en el niño 
tensión y miedos, es por eso que hay que informarle de su enfermedad en todo 
momento y responder honestamente a sus preguntas, sin exceder su curiosidad 10. 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 13 
 
Hay que establecer una fuerte relación de comunicación tanto con los padres como 
con el niño. Este último tiene derecho a saber lo que está ocurriendo en su cuerpo. 
Son los profesionales de enfermería los que tienen que reducir su ansiedad o temor 
hacia lo desconocido, y favorecer que el niño exprese sus sentimientos o temores 
siempre de la mejor manera. 
Durante la enfermedad, el niño verá modificada su imagen corporal, como por 
ejemplo la caídadel cabello, es bueno explicarle que se debe al tratamiento y que es 
una señal de que las células malas están siendo eliminadas y que en la mayoría de 
los casos resurgirá. 
El niño no debe ver a la enfermera como un enemigo, sino como alguien próximo, 
que está para ayudar, apoyar y hacer su estancia hospitalaria lo más dinámica 
posible, siempre favoreciendo su adherencia al tratamiento y evitando su dolor. Por 
todo esto, la enfermera debe estar en constante capacitación, permitiéndole contar 
con las mejores herramientas para atender a este paciente que demanda asistencia 
física y emocional junto con su familia13. 
2.6 Diagnósticos enfermeros 14 -17 
Los diagnósticos enfermeros son problemas que entran dentro de la competencia de 
enfermería; son respuestas humanas que el profesional puede tratar de forma 
totalmente independiente. Dentro de la taxonomía NANDA 
(Nort American Nursing Diagnosis Association) existen una serie de diagnósticos 
que pueden, a través de un plan de cuidados personalizado, ayudar al niño y a la 
familia a aceptar con más tranquilidad su enfermedad. Para ello, en este proceso 
enfermero, se utilizarán los criterios de resultados NOC (Nursing Outcomes 
Classification) y las intervenciones enfermeras NIC (Nursing Interventions 
Classification), en el que la participación tanto del niño como de los padres es 
indispensable (Tabla 1). 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 14 
 
NANDA 14,17 NOC15,17 NIC16,17 
[00069]Afrontamiento 
ineficaz 
 
[1301]Adaptación del niño 
a la hospitalización 
[7140 ]Apoyo a la familia 
[00146] 
Ansiedad 
[1211] Nivel de ansiedad [5820] Disminución de la 
ansiedad 
[00097] Déficit de 
actividades recreativas 
 
 [0116] Participación en 
juegos 
[4430] Terapia con juegos 
[00158] Disposición para 
mejorar el afrontamiento 
[1301] Adaptación del niño 
a la hospitalización 
[5230] Mejorar el 
afrontamiento 
Tabla 1: NANDA-NOC-NIC 
2.7 Referentes hospitalarios en el cuidado infantil oncológico 
En España existen varios hospitales de referencia en el tratamiento y atención del 
niño oncológico. Por su repercusión a nivel nacional y europeo se nombran dos de 
ellos: 
 Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid18 
Este centro es considerado la cuna del nacimiento de la especialidad pediátrica en 
España, siendo actualmente un referente nacional. Lleva más de 130 años de labor 
docente, investigadora y asistencial, dedicándose exclusivamente a las patologías 
pediátricas. Cuenta con un programa de humanización que defiende la 
normalización de vida del niño durante su estancia, realizando actividades lúdicas y 
culturales, o con la presencia de teatros, cuentacuentos o payasos. Todo esto con 
un fin, una pronta recuperación y un mejor estado anímico. Dentro de su guía 
asistencial nos encontramos con el servicio de Oncología y trasplante 
hematopoyético, que cuenta con más de dos décadas de antigüedad desarrollando 
su actividad. Actualmente, tratan más de 100 casos nuevos al año, habiendo 
realizado más de 800 trasplantes hematopoyéticos a día de hoy. 
 
 
http://www.nnnconsult.com/noc/1211/146/
http://www.nnnconsult.com/nic/5820/146/
http://www.nnnconsult.com/nic/5820/146/
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 15 
 
 Hospital San Juan de Dios de Barcelona19 
Esta institución con más de 150 años de antigüedad se dedica en exclusiva a la 
atención integral de niños, adolescentes y mujeres, siendo uno de los centros 
pediátricos con más renombre en Europa. Actualmente lleva a cabo una labor 
asistencial, investigadora, docente e innovadora. Entre sus muchos servicios, 
encontramos el de oncología y hematología que cada año trata 2000 casos de 
cáncer en la infancia y adolescencia, siendo de éstos, 250 casos nuevos. Es un 
centro de referencia tanto nacional como internacional para la atención de tumores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 16 
 
2.8 Justificación 
Como se ha dicho anteriormente es una enfermedad de gran relevancia, tanto por lo 
que conlleva como por su significado. No sólo el paciente sufre, sino que también lo 
hace su familia. 
Al hablar sobre el cáncer infantil, muchos de los niños que padecen esta enfermedad 
no saben realmente la gravedad de la situación; se enfrentan constantemente a 
pruebas y tratamientos dolorosos, su vida permanece ligada al hospital, no 
comprenden por qué no pueden jugar o asistir al colegio como los demás niños. Sus 
familias se enfrentan a una enfermedad que les condiciona completamente. Por ello, 
es importante valorar las diferentes actuaciones y estrategias de abordaje sobre el 
cuidado al niño oncológico y su familia, ayudarlos a mejorar, a sobrellevar esta 
enfermedad, haciéndola menos traumática. 
 
2.9 Objetivos 
 General: 
- Mostrar la importancia de la atención y ayuda psicológica por 
parte de la enfermería a niños hospitalizados con cáncer y sus 
familias. 
 
 Específicos: 
- Identificar cuáles son las mejores estrategias de afrontamiento 
de los pacientes y familiares frente a esta enfermedad. 
- Identificar los recursos disponibles con los que cuenta la 
enfermería. 
- Valorar las diferentes estrategias de afrontamiento del personal 
enfermero ante esta situación. 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 17 
 
3. MATERIAL Y MÉTODOS 
El tipo de estudio realizado es una revisión bibliográfica para encontrar las mejores 
evidencias científicas disponibles, siguiendo un protocolo de búsqueda y, así, dar 
respuesta a los objetivos planteados. 
La búsqueda del material bibliográfico fue realizada desde diciembre de 2016 hasta 
junio de 2017. 
Los artículos seleccionados fueron recogidos de los siguientes buscadores o bases 
de datos: Biblioteca virtual Biomédica Scielo, Biblioteca virtual de la UVA, BVS 
(Biblioteca Virtual en Salud España), CUIDEN, Google Académico, Nure, PubMed. 
Para realizar la búsqueda se han seguido unos criterios de inclusión y exclusión. En 
un primer momento, como criterios de exclusión se recurrió al año de presentación, 
rechazando aquellos artículos que fueran anteriores a 2007, que no fueran de 
acceso libre y gratuito al texto completo, al encontrar problemas en la búsqueda de 
datos epidemiológicos, el criterio se rechazó. 
Como criterios de inclusión: aquéllos cuyo idioma fuera el español o inglés y que 
trataran sobre la enfermería en la oncología infantil. 
A la hora de realizar la búsqueda, se utilizaron los llamados descriptores de ciencias 
de la salud (DeCS) o MeSH (siglas en inglés) para mejorar la búsqueda y ampliarla, 
utilizando el de “enfermería oncológica” o “Oncology Nursing”. 
Como operadores booleanos, se utilizó el operador de inserción ‟AND‟ (‟y‟) y el 
operador “OR”. 
Tras la posterior búsqueda realizada nos encontramos lo siguiente en las diferentes 
bases de datos (Tabla 2): 
 CUIDENcon la palabra clave “oncología infantil” se encuentran 203 
trabajos, tras la lectura del título o resumen, se pre-seleccionan 10, tras lo que 
posteriormente son rechazados por no tratar el tema del trabajo. 
 BVScon la palabra clave “oncología infantil” se encuentran 334. Con el 
resultado “abordaje oncología infantil” se encuentran un total de 5 artículos. 
Con “enfermería oncología infantil” 33 y con “enfermería oncológica” se 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 18 
 
encuentran 209. De todos los artículos encontrados se pre-seleccionan 12, 
quedándonos, tras una lectura crítica, con 3 de ellos. 
 Google académiconos encontramos con un total de 295 artículos de los 
cuales fueron pre-seleccionados 18. Al final, sólo son 5 los que dan una 
información relevante 
 Scieloencontramos 59, pre-seleccionando 5. Sólo 1 de ellos es utilizado 
posteriormente. 
 PubMed seencuentran 320 artículos, de los cuáles se seleccionaran 5. 
Tras una posterior lectura, solo son 2 artículos los que se ajustan a nuestro 
criterio. 
También se realizó una búsqueda en la biblioteca de la Universidad de Valladolid 
(UVA), encontrando 12, de los cuales al final se eligen 5. Tras una posterior lectura 
son desechados. 
Señalar que no sólo se ha llevado a cabo una búsqueda por internet y las diferentes 
bases de datos, sino también en formato papel como libros y revistas encontrados 
en diferentes bibliotecas y los cuales han servido de ayuda. 
Tras una rigurosa lectura se eligen y escogen los artículos que más se adecuan al 
criterio seleccionado y a lo que se busca a la hora de realizar este trabajo. 
 Artículos 
encontrados 
Artículos 
Preseleccionados 
Artículos 
definitivos 
CUIDEN 203 10 0 
Google 
académico 
295 18 5 
Biblioteca de la 
UVA 
12 5 0 
BVS 581 12 3 
ScieLo 59 5 2 
Nure 9 1 1 
PubMed 320 5 2 
Tabla 2: Búsqueda bibliográfica 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 19 
 
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 
Conocer que un familiar tiene cáncer es una noticia devastadora, pero, si este 
familiar es un niño, aún es mucho peor. En este caso, no sólo se tratará al niño, sino 
que, también se tratará a su familia; el cáncer infantil ha de tratarse como una 
enfermedad familiar.20 
Para una mejor síntesis de los resultados obtenidos tras las diversas lecturas críticas 
de los diferentes artículos, se ha procedido a agruparlos en diferentes apartados: 
a) Estrategias de afrontamiento de los pacientes y familiares frente al 
cáncer 
Tras recibir el diagnóstico de que un hijo tiene cáncer el mundo se desmorona. No 
solo hay un gran cambio en la vida del niño, sino que también automáticamente la 
de la familia se ve afectada. En un principio, los padres sentirán cólera hacia la vida, 
y sentirán impotencia e incluso culpabilidad por lo sucedido. Una de las aportaciones 
que da Luis Montesinos es que los padres en ese momento tienen que brindarle su 
apoyo al niño y no sus preocupaciones o lamentos, ya que todo eso influirá 
negativamente sobre el pequeño y le incrementará su miedo o hará que este se 
sienta culpable 21. 
Otra de las estrategias en las que coinciden varios autores como Luis Montesinos, 
Peinado Barroso y Paula Andrea21-23, es la importancia de crear un fuerte lazo de 
comunicación entre la familia y el niño. Para que esto se lleve a cabo, se requiere 
que los padres tengan mucha información sobre la enfermedad y pregunten siempre 
que tengan dudas; de esta manera se le da una mayor seguridad al niño. 
Otro de los datos relevantes y llamativos recogido por Paula Andrea y Sandra Milena 
22, es que el rol del cuidador es ejercido en su gran mayoría por mujeres, ya sean 
madres o abuelas; teniendo, la mayoría, estudios medios y, por lo general, 
incompletos. También se observa que suelen estar atentas y no se bloquean frente a 
situaciones complicadas, pero les resulta difícil hablar del problema y refieren no 
sentirse capacitadas para manejar situaciones tan complejas. 
La vida del niño y la familia cambia radicalmente. En la familia causará dificultades y 
cambios en las rutinas sociales y laborales, modificando el rol, sobre todo del 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 20 
 
cuidador, produciéndole sobrecarga y estrés, lo que puede afectar a su salud mental 
y vitalidad, por esto es bueno que la información que reciba se haga gradualmente21. 
Montesinos y Castillo21,24 están de acuerdo en que en el niño producirá aislamiento 
social y la pérdida de actividades cotidianas, como por ejemplo la de ir al colegio. Es 
en estos momentos donde hay que normalizar la situación, aunque el niño esté 
hospitalizado; hacerle partícipe en la toma de decisiones (si posee edad para ello), 
realizar juegos o actividades con otros niños que puedan estar ingresados, cuando 
él lo esté, evitar la pérdida de contacto con sus amigos y continuar con su 
educación, puesto que hay colegios que tienen este tipo de prestaciones, además, 
la educación es un derecho del niño, ya esté hospitalizado o en su domicilio 
convaleciente. 
 
b) Recursos y estrategias del profesional enfermero frente a esta situación 
 
Paula Vega y Col.25 sostienen que el cuidado de pacientes pediátricos en fase 
terminal provoca una serie de reacciones fluctuantes y personales que pueden llevar 
a los profesionales que atienden a estos niños a desarrollar Burnout, en caso de que 
no logren adaptarse a los diferentes mecanismos de enfrentamiento de la muerte o 
no encuentren significado a su vivencia. El enfrentar la muerte de un paciente, en 
especial si es un niño, genera en las enfermeras un proceso continuo de múltiples 
vivencias entre lo profesional, a través de su cuidado, y lo personal, en la manera 
como encaran la muerte. Esto hace que emerjan sentimientos de impotencia, 
frustración, dolor y pena, que nacen al sentir que la muerte de un niño era injusta y 
evitable, lo que se agudiza cuando piensan que no se brindó un cuidado de calidad, 
generando en el niño una muerte dolorosa y traumática. Muchos de ellos reconocen 
querer evadir ese momento de la muerte, y ponen excusas para huir del servicio o 
evitan estar presentes en los momentos más crudos. Alegan que, en muchos casos 
y con el paso del tiempo, van descubriendo que existen experiencias que les ayudan 
en este proceso, como es el poder despedirse de los niños, encontrando la manera 
de decir adiós y expresar mutuamente sus sentimientos de afecto, lo que les permite 
cerrar ciclos. Al trabajar en un servicio oncológico se asume que tarde o temprano 
se enfrentarán a la muerte de uno de los pacientes y, a su vez, al sufrimiento de los 
padres; ante todo tienen que aceptar que, por encima de su rol profesional, son 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 21 
 
personas, especialmente cuando son capaces de reconocer sus emociones y valorar 
la importancia de la expresión de éstas sin sentir vergüenza ni culpa, ya que se 
establecen vínculos muy cercanos tanto con el paciente como con la familia. 
También observan que las enfermeras aprenden mucho de la relación que se 
establece con los padres de los niños que cuidan, generando un vínculo que se 
funda en la empatía, el respeto y la admiración. Ellos se proyectan en los padres, 
valoran su fuerza, amor y entereza, y la capacidad de consolar a otros, entre los que 
están los profesionales de la salud. Estos autores, desde su experiencia, manifiestan 
sentir la responsabilidad de brindar un cuidado de calidad, dando tiempo, 
dedicación, apoyo emocional y cariño. Afirman que esas experiencias vividas al 
cuidar niños con cáncer hacen que el cuidado del profesional sea amoroso, siempre 
individualizado, único e integral. 
 
Peinado Barroso y Col. Violeta y Col. y Secoli y Col.23,26-28 recalcan que la enfermera 
se puede fortalecer a través del cuidado, siendo éste integral, y teniendo en cuenta 
los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales, con una atención 
individualizada y continua. También se puede fortalecer a través de la comunicación 
de experiencias, la expresión y la activación de redes secundarias de apoyo, como 
pueden ser asociaciones o grupos. Ejemplo de esto sería la Asociación Española 
Contra el Cáncer (AECC), que dispone de manuales acerca del cáncer infantil y 
guías de ayuda para padres que estén pasando por esta situación. 
 
Violeta y Col. y Priego y Col. 26,20 defienden que la enfermera también debe fomentar 
la autonomía y dignidad del enfermo, haciéndole participe en la toma de decisiones, 
aumentado su seguridad y ganándose su confianza. Todo esto lo puede lograr si 
domina los aspectos técnicos y, sobre todo, el aspecto psicológico, siendo capaz de 
realizar una escucha activa, con empatía y proximidad. Es decir, la capacidad de 
hacer sentiral enfermo la calidez y la compasión de una buena profesional. 
 
Como dicen Sonia Marchan y Héctor Alfredo y Col. 29,30 el paciente se merece la 
mejor atención posible, aunque reflejan que más de la mitad de los profesionales 
consideran que su formación en este ámbito es inadecuada, necesitándose una 
mayor investigación y desarrollo de programas educativos para que los 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 22 
 
profesionales aumenten la capacidad de comunicación, mejoren las estrategias de 
afrontamiento y superen los miedos frente a la muerte. 
Secoli y Col.28 indican que la profesión de enfermería existe para atender las 
necesidades de salud de las personas: “No hay quimioterapia más eficiente que una 
palabra amena, ni radiaciones más benéficas que el toque mágico de una mano que 
acoge”. 
Todos los artículos anteriores se ven ratificados por dos estudios en los que Landier 
y Col. y Dekking y Col. 31,32 dicen, y están de acuerdo, que la enfermería se 
beneficia mucho de la conjunción de un trabajo en equipo, donde dan gran 
relevancia al tratamiento del dolor, el cual, en muchos casos, está sobreestimado. 
Todo esto lleva a que se realicen investigaciones mediante ensayos clínicos, para 
abordar temas científicos que a día de hoy necesitan una mayor comprensión en 
aquéllos relacionados con el cuidado o la enfermedad en sí. 
 
La atención al núcleo familiar, tal y como se ha visto en los diferentes artículos, ha 
de ser continua, desde el momento del diagnóstico, hasta el final, ya sea la solución 
del cáncer o incluso la muerte. El niño se enfrenta al dolor, a los vómitos, a los 
diferentes sabores de las comidas, al cambio de su rutina de vida; todo ello, conlleva 
modificaciones importantísimas en la vida familiar, no sólo en las emociones o los 
aspectos psicológicos, naturales por el sufrimiento que padece el niño, sino también 
un impacto económico que, en muchas ocasiones, es muy lesivo. Poner en contacto 
a la familia y al propio niño con quienes atraviesan por una situación similar, puede 
servir de ayuda para el duelo que todo este proceso conlleva. La atención de la 
enfermera, desde los cuidados más básicos, la información, la formación del niño y 
de los padres, como de todos aquellos aspectos en los que puede ser necesaria la 
intervención específica de un miembro concreto del equipo multidisciplinar, ha de ser 
constante, ya que aquélla es el eslabón entre dicho equipo y los miembros familiares 
afectados. 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 23 
 
5. CONCLUSIONES 
A la hora de realizar este trabajo nos hemos encontrado con diversos 
inconvenientes, uno de ellos fue el año de presentación, en un principio se planteó 
buscar artículos que no superaran los 10 años de antigüedad para que los datos 
fueran actuales, pero se tuvo que ampliar debido al escaso número de artículos 
encontrados. 
Después de las posteriores lecturas realizadas y de los resultados más relevantes, 
se llegan a las siguientes conclusiones: 
 El cáncer en la infancia debe ser tratado como una enfermedad familiar. Esto 
hace que los padres se enfrenten, quizás, a una de las peores experiencias 
de su vida. 
 El abordaje hacia esta enfermedad debe ser integral (aspectos físicos, 
emocionales, sociales y espirituales), incluyendo, tanto al paciente como a su 
familia 
 El profesional sanitario, en este caso las enfermeras, en el ámbito de la 
oncología pediátrica debería tener una buena formación para aplicar unos 
cuidados de alta calidad. Sería conveniente fomentar el desarrollo de 
investigaciones que aumenten tanto los conocimientos sobre la oncología 
pediátrica, como las estrategias de abordaje ante el duelo familiar y personal. 
 Durante el proceso de la enfermedad un buen clima de comunicación y afecto 
entre el niño y la familia favorecerá positivamente. 
 Facilitarles información sobre redes, asociaciones o grupos de apoyo, como 
pueden ser la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) o la Sociedad 
Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP) entre otras. 
 
Tender la mano es dar esperanza y vida. 
 
 
 
 
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 24 
 
6. BIBLIOGRAFÍA 
1. Callejón Giráldez T. Todo sobre el cáncer. Causas, síntomas y tratamiento. 
[Internet].; 2002 [acceso 12 Enero de 2017]. Disponible en: 
http://todosobrecancer.com/que-es-la-oncologia. 
2. Puente J, de Velasco G. Sociedad Española de Oncología Médica. [Internet].; 
2003 [acceso 12 Enero de 2017]. Disponible en: 
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/que-es-el-cancer-ycomo-se-
desarrolla. 
3. Instituto Nacional del Cáncer. [Internet].; 2012 [acceso 12 Enero de 2017]. 
Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/naturaleza/que-es. 
4. Instituto Nacional del cáncer. Diagnóstico. [Internet]. 2015. [acceso 12 Enero de 
2017]. Disponible en: 
https://www.cancer.gov/espanol/cancer/diagnosticoestadificacion/diagnostico 
5. Yélamos C, García G, Fernández B, Pascual C. Asociación Española Contra el 
Cáncer. [Internet].; 2016 [acceso 12 Enero de 2017]. Disponible en: 
https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones/Documents/guiareduc ida.pdf. 
6. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas. Registro Español de 
Tumores Infantiles. [Internet].; 2015 [acceso 28 Enero de 2017]. Disponible en: 
http://www.uv.es/rnti/cifrasCancer.html. 
7. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas. Registro Español de 
Tumores Infantiles. [Internet].; 2015 [acceso 5 Febrero de 2017]. Disponible en: 
http://www.uv.es/rnti/pdfs/B1.05-Texto.pdf. 
8. Ministerio de Salud. Manual de enfermería oncológica. Instituto Nacional del 
Cáncer. Argentina: Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación; 2016. [acceso 3 
febrero de 2017]. Disponible en: 
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000011cnt-
08manual%20enfermeria_08-03.pdf 
9. González LJ, Castro SL. Importancia de la atención psicosocial al paciente 
oncológico y su familia. Boletín informativo CEI [Internet]. 2015. [acceso 2 Febrero 
http://todosobrecancer.com/que-es-la-oncologia
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/que-es-el-cancer-ycomo-se-desarrolla
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/que-es-el-cancer-ycomo-se-desarrolla
https://www.cancer.gov/espanol/cancer/naturaleza/que-es
https://www.cancer.gov/espanol/cancer/diagnosticoestadificacion/diagnostico
https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones/Documents/guiareduc%20ida.pdf
http://www.uv.es/rnti/cifrasCancer.html
http://www.uv.es/rnti/pdfs/B1.05-Texto.pdf
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000011cnt-08manual%20enfermeria_08-03.pdf
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000011cnt-08manual%20enfermeria_08-03.pdf
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 25 
 
de 2017]; 10. Disponible en: 
http://www.umariana.edu.co/ojseditorial/index.php/BoletinInformativoCEI/article/view/
791/715 
10. Martínez Ibáñez MÁ. Revista de enfermería. [Internet].; 2008 [acceso el 21 Enero 
de 2017]. Disponible en: 
https://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%207/oncol7.htm. 
11. Trigoso E, Ramírez A, Doménech MA, Llodra MJ, Pérez A, Bronchal P. La 
enfermera y el niño oncológico en el libro de ponencias de las 10 Jornada de 
Acercamiento al Niño Oncológico. 
12. Sanz J, Gómez X, Gómez M, y otros. Cuidados paliativos. SECPAL. Ministerio 
de Sanidad y Consumo. Madrid: Solana e hijos. 
13. Palma C, Sepúlveda F. Atención de enfermería en el niño con cáncer. Revista 
Pediatría Electrónica. [Internet]. 2005. [acceso 15 Febrero 2017]¸7. Disponible en: 
http://www.revistapediatria.cl/vol2num2/10.htm 
14. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 
2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2012. 
15. Moorhead S, Jonson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultadosde 
Enfermería (NOC). 5ª ed Barcelona. Elsevier-España, 2013. 
16. Bulechek G, Butcher H K, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de 
intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed Barcelona. Elsevier-España, 2013. 
17. NNNconsult. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and 
Classifications 2015-2017 [Internet]. NANDA International; c2016 [acceso 21 de 
Junio 2017]. Disponible en: http://0-www.nnnconsult.com.almena.uva.es/ 
18. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús [Sede web]*. Madrid: Comunidad de 
Madrid; 2017 [acceso 21 de junio de 2017]. El Hospital. Presentación. Disponible en: 
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142405103063&language=es&pagename=H
ospitalNinoJesus%2FPage%2FHNIJ_contenidoFinal 
19. Hospital Sant Joan de Déu Barcelona [sede Web]*. Esplugues de Llobregat: 
Barcelona; 2017 [acceso 21 de junio de 2017]. Quiénes somos. Disponible en: 
https://www.sjdhospitalbarcelona.org/es/ninos/oncologia-hematologia 
http://www.umariana.edu.co/ojseditorial/index.php/BoletinInformativoCEI/article/view/791/715
http://www.umariana.edu.co/ojseditorial/index.php/BoletinInformativoCEI/article/view/791/715
https://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%207/oncol7.htm
http://www.revistapediatria.cl/vol2num2/10.htm
http://www.libreriasaulamedica.com/resulbus.asp?adv=1&idautor=130446
http://www.libreriasaulamedica.com/resulbus.asp?adv=1&idautor=110835
http://www.libreriasaulamedica.com/resulbus.asp?adv=1&idautor=130447
http://www.libreriasaulamedica.com/resulbus.asp?adv=1&idautor=13512
http://0-www.nnnconsult.com.almena.uva.es/
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142405103063&language=es&pagename=HospitalNinoJesus%2FPage%2FHNIJ_contenidoFinal
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142405103063&language=es&pagename=HospitalNinoJesus%2FPage%2FHNIJ_contenidoFinal
https://www.sjdhospitalbarcelona.org/es/ninos/oncologia-hematologia
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 26 
 
20. Priego R, Sánchez L, Rodríguez E, Hernández P, Vila V. Cuidados paliativos en 
oncología pediátrica: ¿qué puede aportar la enfermería? [Internet]. 2009. [acceso 25 
Marzo 2017]. Disponible en: 
http://congreso2009.seeo.org/pages/comunicaciones/ponencias/232.pdf 
21. Montesinos Palacios L. SOS.Tengo cáncer y una vida por delante. Primera ed. 
Luca de Tena JI, editor. Madrid: Pirámide; 2007. 
22. Milena S, Duque PA. Afrontamiento y adaptación de cuidadores de niños y niñas 
con cáncer. Rev.Univ. Salud. Scielo. [Internet]. 2016. [acceso 20 Febrero de 2017]; 
18 (2): 302-311. Disponible en: 
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124710720160002000
11&lng=en&nrm=iso&tlng=es 
23. Peinado MC, Granados AE, Fraile P. Actuación de enfermería ante el niño con 
cáncer: plan de cuidados. Enfermería Global. [Internet]. 2007. [acceso 15 Febrero 
de 2017]; 6 (2): 14. Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/429/400 
24. Castillo MA, Jiménez AI, Torres I. Atención integral de enfermería al paciente 
oncológico en estadío terminal (2005) / Comprehensive nursing care in the oncologic 
patient with terminal stage (2005).Rev.cubana enferm. Biblioteca Virtual de Salud; 
[internet]. 2007. [acceso 10 Marzo 2017]. 23 (2). Disponible en: 
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-498575 
25. Vega P, Gonzalez R, Palma C, Ahumada E, Mandiola J, Oyarzún C, Rivera S. 
Develando el significado del proceso de duelo en enfermeras (os) pediátricas (os) 
que se enfrentas a la muerte de un paciente a causa del cáncer. Aquichán. Scielo. 
[Internet]. 2013. [acceso 15 Febrero de 2017]; 13 (1): 12. Disponible en: 
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657599720130001000
08 
26. Cádiz V, Rodríguez N, Farías C, Palma C. Cuidado paliativo en oncología 
pediátrica. Revista Pediatría Electrónica. [Internet]. 2005. [acceso 15 Febrero de 
2017] 2(2): 4. Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/vol2num2/9.htm 
http://congreso2009.seeo.org/pages/comunicaciones/ponencias/232.pdf
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012471072016000200011&lng=en&nrm=iso&tlng=es
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012471072016000200011&lng=en&nrm=iso&tlng=es
http://revistas.um.es/eglobal/article/view/429/400
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-498575
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S165759972013000100008
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S165759972013000100008
http://www.revistapediatria.cl/vol2num2/9.htm
 Actuación de enfermería en el afrontamiento del cáncer infantil 27 
 
27. Asociación Española Contra el Cáncer. [Internet]. Madrid: Asociación Española 
contra el Cáncer; 2017 [acceso 20 Marzo de 2017]. Disponible en: 
https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerInfantil/Paginas/Cancerinfantil. aspx 
28. Secoli SR, Pezo MC, Alves M, Machado AL. El cuidado de la persona con 
cáncer. Un abordaje psicosocial / The care of cancer patients: a psichosocial 
approach. Index Enfer. Biblioteca Virtual de Salud; [internet]. 2005. [acceso 10 Marzo 
2017]. 14 (51): 34-39. Disponible en: 
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/ibc-053069 
29. Marchán S. Afrontamiento del profesional de enfermería ante la muerte de 
pacientes en unidades de paliativos y oncología. Nure investigación. [Internet]. 2016. 
[acceso 4 Abril de 2017]; 13 (82):12. Disponible en: 
http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/789 
30. Gamba HA, Puerto HM. La comunicación del diagnóstico de cáncer como 
práctica saludable para pacientes y profesionales de la salud / The communication of 
cancer diagnosis as a healthy practice for patients and health professionals. 
Rev.cuid. Biblioteca Virtual de Salud; [internet]. 2015. [acceso 5 de Marzo 2017]: 
6(1):964-969. Disponible en: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-790039 
31. Landier W, Leonard M, Ruccione KS. Children’s Oncology Group’s 2013 
Blueprint for Research: Nursing Discipline. PubMed; [internet]. 2013. [acceso 26 de 
Junio 2017]: 60(6): 1031-1036. Disponible en: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3645887/ 
32. Dekking SAS, Van der Graaf R, Schouten-van Meeteren AYN, Kars MC, Van 
Delden JJM. A Qualitative Study into Dependent Relationships and Voluntary 
Informed Consent for Research in Pediatric Oncology. PubMed; [Internet]. 2016. 
[acceso 26 de junio 2017]: 18: 145-156. Disponible en: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819802/ 
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/ibc-053069
http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/789
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-790039
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3645887/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819802/