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Revi51a Medie. de Co5ta Rka XXVI (420) JI9.)Z9: 1969
Traumatismo Hepático 1
Fernando José Guzmán le6n· Adrián Rodriguo:r: Vargas••
Reporte y Análisis de 25 casos atendidos en el Servicio de Emergencias
Hospital San luan de Dios y Revisión Bibliográfica del Tema.
CONSIDERACIONES GENERALES Y JUSTIFICACION
Todo médico, en la practIca diaria, puede verse en la necesidad
de manejar casos urgentes, de pacientes que en forma accidental han
sufrido traumatismos abdominales O toracoabdominales y sobre todo, cuan-
do no existe herida, se encuentran ante dificultades diagnósticas, porque
aún en casos que aparentan no tener importante lesión, pueden encon~
trarse vísceras severamente afectadas, cuya sintomatología Se evidenciará
tardíamente, o al contrario, puede el paciente aparentar lesiones que en
realidad no tiene. Indudablemente que todo paciente que haya sufrido
un trauma abdominal, toracoabdominal, o politraumatismos, con o sin
herida evidente, ameritará un estudio mínimo que oriente al diagnóstico
y la consecuente terapéutica. Además, generalmente, cuando pensamos
en diversos tipos de lesiones traumáticas, lo hacemos de acuerdo a las
referencias que tenemos de publicaciones extranjeras, que aunque exce-
lentes, pudieran no revelar la realidad de lo que sucede en nuestro medio.
Con esas ideas presentes, hemos creído conveniente revisar los resultados
de nuestra conducta ante un tipo de lesión que suele presentarse en este tipo
de pacientes, analizando los casos que hemos atendido en los Servicios
de Emergencias del Hospital San Juan de Dios, durante un período de
4 años y tomando como base las lesiones traumáticas (abiertas y cerradas)
del hígado. En los diferentes trabajos, monografías, etc., que se pueden
encontrar en las revistas y textos, con frecuencia, se hace referencia a
una serie de medios de diagnóstico que no siempre están a nuestro alcance,
de manera que en este trabajo revisaremos el problema en la forma más
simple posible que consideramos necesaria para fundamentar el diagnós-
tico, manejar nuestros casos y los resultados que hemos obtenido.
• Jefe de Residentes del Servicio de Emergencias.
•• Residente de Cirugía.
Trabajo presentado en el XXXVIII Congreso Médico Nocional.
320 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
CAUSAS Y FRECUENCIA
Siendo el hígado el órgano más grande denrro del abdomen, esran·
do fijo en su sitio por sus ligamentos y pedículos, aunque protegido por
la parrilla costal, se encuentra expuesto a lesiones penetrantes o no, que
afecten tanto al tórax como al abdomen. De esta manera, las causas
de las rupturas y heridas hepáticas son múltiples y por lo tanto son
también múltiples los grados de lesión que la víscera presenta. La fijeza,
peso, volumen, consistencia y forma del hígado, contribuyen de manera
obvia a su vulnerabilidad.
Tabla 1
CAUSAS DE LAS LESIONES TRAUMATICAS DEL HIGADO
CAUSAS CASOS %
Trauma Directo 3 12
Heridas Punzocortantes 3 12
Caídas 4 16
Heridas por Proyectiles 5 20
Acidentes de Tránsito 10 40
TOTAL 25 100
Coíncidiendo con los diferentes autores revisados, encontramos
que como causa única, los accidentes de tránsito, en la actualidad, repte-
sentan la etiología más frecuente de las heridas hepáticas, siendo la causa
en un 40% de nuestros casos. Las lesiones debidas a agresión (golpes,
heridas punzocorrantes, y heridas por proyectil de arma de fuego) re-
presentan en conjunto un 44% de nuestros casos, no así en las esta-
dísticas de los autores de la bibliografía revisada en los cuales representan
un porcentaje muy bajo. Las lesiones accidentales, no de tránsito, son
causa, en nuestro medio, únicamente de un 16%.
Tabla 2
INCIDENCIA CON RELACION AL SEXO
SEXO
Masculino
Femenino
RELACION M: F
CASOS
22
3
6.6: 1
%
88
12
GUZMAN, RODRIGUé"Z: TRAUMATISMO HEPATICO 321
En relación con el sexo, encontramos predominancia absoluta
(6.6: 1) en el sexo masculino, mucho mayor que en las casuísticas de los
autores revisados. De los tres casos (12%) que encontramos en mu-
jeres, uno se debió a herida de proyectil de anna de fuego y los otros a
accidentes de tránsito.
Tabla 3
INCIDENCIA SEGUN EDADES (En Grupos)
GRUPOS DE EDADES CASOS %
Menores de 15 años 3 12
De 16 a 20 años 6 24
De 21 a 25 años 1 2
De 26 a 30 años 5 20
De 31 a 35 años 7 28
De 36 a 40 años 2 8
Más de 41 años 1 4
El 76% de los casos se presentó en pacientes cuya edad oscilaba
entre los 20 y los 36 años; siendo el de menor edad de 8 años y el
mayor de 42 años.
DIAGNOSTICO
Tabla 4
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DIAGNOSTICO
Polittaumatizado
Herida penetrante de abdomen
Ruptura o herida hepática
Herida penetrante de tórax
T raurna toracoabdominal
Fractura de ctáneo y shock
Observación por rupt. visceral
CASOS
9
7
4
1
1
1
1
%
36
28
16
4
4
4
4
El diagnóstico de ingreso más frecuente fue el de "Politrauma-
tizado" (36%) coincidiendo casi con la frecuencia de las lesiones debi-
das a accidentes de tránsito. Ocupó el segundo lugar el diagnóstico
de "herida penetrante de abdomen". Ingresaron como "ruptura hepá.
tica" o "herida hepática" un 160/0 de los casos.
322 R,;VISTA MEDICA DE COSTA RICA
Tabla 5
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA LLEGADA DEL
PACIENTE AL HOSPITAL Y LA OPERACION
TIEMPO
No se operó (fallecido)
Menos de 1 hora
De 1 a 3 horas
De 3 a 6 horas
De 6 a 12 horas
Más de 12 horas
CASOS
1
6
7
8
2
1
4
24
28
32
8
4
De esra manera es posible considerar que el diagnóstico si bien
no se estableció con seguridad al ingreso del paciente en muchos casos,
fue sospechado, ya que la suma de "politrauroatizados", "heridas pene·
"U hOdh"" , 800!.trantes ,y ruptura o erI a epatlcas, nos represento un 10, por·
centaje casi igual al de los pacientes operados antes de 6 horas de
hospiralización que alcanzó a un 84700
Tabla 6
FRECUENCIA DEL PULSO EN EL MOMENTO DEL INGRESO
PULSO (RADIAL) CASOS %
70-80 3 12
81·90 2 8
91·100 5 20
101·110 2 8
111·120 8 32
121·130 O O
131·140 3 12
más de 140 2 8
Analizando la rabIa N' 6 consideramos como signo de hemo·
rragia y por lo tanto de lesión, una taquisfigmia de más de 100 por
minuto por presentarse así en un 60% de los casos.
GUZMAN, RODRIGUEZ: TRAUMATISMO HF.PATICO 323
Tabla 7
TENSIONES ARTERIALES
SISTOLlCA CASOS % OIASTOllCA CASOS %
---------
O O O O 1 4
Menos de 40 1 4 Menos de 20 1 4
41 a 60 1 4 21 a 40 3 12
61 a 80 2 8 41 a 50 2 8
81 a 90 6 24 51 a 60 7 32
91 a 100 5 20 61 a 70 3 12
101 a llO 2 8 71 a 80 3 12
llla 120 4 16 81 a 90 3 12
121 a 130 1 4 91 a 10 1 4
131 en adelante 1 4
no se anotó 1 4 no se anotó 1 4
Se demostró hipotensión de menos de 100 mm. de Hg. para la
sistólica y menor de 70 mm. de Hg. para la diastólica en un 600/0 y
64ro de los casos respectivamente. La presión venosa central, que con-
sideramos un parámetro indispensable en el diagnóstico y tratamiento
de los estados de shock, no nos fue posible incluir en este ttabajo por
que no fue sino hasta hace aproximadamente dos años que se ha insti·
tuido en nuestro medio como rutina y no podríamos comparar los datos
que actualmente nos aporta con los pacientes manejados en los años
Tabla 8
OTROS SIGNOS DE SHOCK
SIGNO
Sed
Palidez
Sudoración fría
CASOS
12
25
25
48
100
100
anteriores. Como otros signos de hemorragia, encontramos en nuestros
pacientes sed intensa en el 48% de los casos y palidez y sudoración fría
en el 100%. Seguramente que estos datos no son más que indicativos
de hemorragia inespecífica, pero sen de definitivo valor para identificar
una lesión de víscera sólida en un paciente con trauma cerrado o abierto
en el abdomen o en un politraumatizado.
324 REVJSTA MEDICA DE COSTA RICA
Tabla 9
HALLAZGOS CLINICOS LOCALES
SIGNO CASOS %
Dolor C.S.D. (-) 1 4
Dolor C.S.D. (+) 10 40
Dolor C.S.D. (+) 14 56
Contractura (-) 12 48
Contractura (+) 4 16
Contractura (+) 9 36
Punción ASP (-) 7 28
Punción ASP (+) 7 28
Matidez Despl. (-) 18 72
Matidez Despl. (+) 7 28
El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen fue clasi-
ficado como leve o moderado en un 40%, intenso en un 56% y no se
demostró en un caso (4%) por el estado de inconsciencia profunda del
paciente.La contractura muscular en el mismo cuadrante, fue demos-
trativa solamente en el 36%, dudosa en el 16% y negativa en el 48%;
de manera que inferimos que el signo dolor objetivo y provocado por
la exploración en un paciente con trauma toracoabdominal es indicativo
de lesión hepática pero que no debe esperarse defensa muscular en el
cuadrante superior derecho, la ql1e si se encuentra presente refuerza la
sospecha de hemorragia local. La punción exploradora en cuadrantes
abdominales se realizó solamente en el 5670 de los casos y resultó posi-
tiva en el 5070 de los casos en que se realizó (7 de 14) en el cuadrante
superior derecho; de manera que la considerarnos útil si es positiva, pero
no nos descarta la lesión si es negativa.
Tabla 10
HEMATOCRITO AL INGRESO
CASOS %
No se obtuvo
Menos de 30cc %
30 - 35cc ro
36 - 40cc %
41 - 45cc %
Más de 45cc%
1
1
7
7
5
4
4
4
28
28
20
16
GUZMAN, RODRIGU};'Z; TRAUMATISMO HEPATICO 325
El hematocrito tomado al momento de llegar el paciente al Set-
vicio, se encontfó en menos de 35cc ro en el 32<70 de los pacientes y
fue mayor de 40% en e! 64% (hemoconcentración reactiva) por lo que
creemos que no debe tomarse como dato que descarte la posible lesión
hepática. La percusión de matidez desplazable en el abdomen fue posi-
tiva sólo en e! 28% de los casos ya que se necesita una cantidad im-
portante de líquido para encontrarla.
Tabla 11
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN,
DE PIE Y DECUBITO
CASOS %
No se realizó
Reportada "normal"
Distensión asas Int.
Aumento área hepática
Pneumoperitoneo
7
14
2
1
1
28
56
8
"1
4
Se realizó radiografía simple de abdomen en e! 72'}'0 de los casos la
cual fUe reportada como "nonnal" en e! 77'}'0 de los pacientes en que se
tomó; en e! 27'}'0 de ellos Se demostró como única patología asas del
gadas distendidas y aumento de! área hepática, sospechoso de lesión,
únicamente un caso.
Tabla 12
LOBULO AFECTADO y LESION ENCONTRADA
LOBUlO AFECTADO CASOS
----_._----- ---~~--
Derecho
Izquierdo
Ambos
Heridas "limpias"
Heridas múltiples
Desprendimientos de porciones
Laceraciones irreparables
15
6
4
7
10
6
2
60
24
16
28
40
24
8
LESIONES ENCONTRADAS Y TRATAMIENTO EFECTUADO
Se encontraron heridas "limpias" (lineales o de pequeña impor-
tancia) en 7 casos (28'10), laceraciones múltiples de moderada importan-
cia en 10 casos (40%), laceraciones mayores en 6 casos (24%) Ylesiones
326 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
irreparable. en 2 caSO' (8%). La. lesiones .e encontraron en el lóbulo
derecho en el 6O'}'0 de lo. casos, en el izquierdo en el 24% Y en ambos
en el 16%.
Tabla 13
INTERVENCION REALIZADA
-=---=--------'-
TIPO DE INTERVENCION CASOS %
Sutura simple 7
Sutura + Espuma de fibrina 14
Sutura + Espuma de fibrina y
empaque 1
Lobectomía (izquierda) 2
Sutura y Colecistecromía 1
28
56
4
8
4
.._---------
Se efectuó sutura simple (puntos separados de colchonero) en 7
casos; sutura sobre puentes de espuma de fibrina en 14 pacientes; sutura
sobre puentes de espuma de fibrina y empaque con espuma de fibrina en
una ocasión; lobectomía en dos casos; sutura sobre puentes de espuma
de fibrina y colecistectomía en un caso.
Tabla 14
SANGRE TRANSFUNDIDA
-.::-==--=--'----
CANTIDAD CASOS %
No se Transfunde 4 16
500cc . 1 litros 3 12
1 . 2 litros (; 24
2 • 3 litros 8 32
3 - 4 litros 2 8
Más de 4 litros 2 8
--------~
Requirieron transfusiones sanguíneas 21 pacientes (84%) a razón
de 500 a 2000 ml. en el 36'10; de 2000 a 4000 ml. en el 40% Y más de
4000 ml. en el 8%.
GUZMAN. RODRIGUE'Z: TRAUMATISMO HEPATICO
Tabla 15
EVOLUCION y COMPLICACIONES
CASOS %
327
Sin complicación
Fallecen
Absc. Subfrénico
Derrame Pleural
neo paralítico
Colangitis
Eventración Postop.
Infección herida
EVOLUCION y COMPLICACIONES
8
5
5
4
1
1
1
2
32
20
20
16
4
4
4
8
Fallecieron 5 pacientes (200/0) incluyendo un caso que falleció a
los pocos minutos de su llegada al hospital sin que fuera posible llevarlo
a la sala de operaciones; en todos los casos la autopsia reveló hemorragia
masiva y lesiones viscerales múltiples. Evoluáonaron sin complicaciones
8 pacientes (320/0), desarrollaron absceso subfrénico 5 pacientes (20%);
presentaron postoperatoriamente derrame pleural 4 pacientes que además
tenían trauma torácico y fracturas costales; en 2 paáentes hubo infección
de la herida operatoria; en un caso se presentó cuadro de colangitis, en
otro caso hubo íleo paralítico y en un paciente hubo eventración postope-
ratoria. En todos los casos operados (96%) se usó antibióticos a dosis
altas y en el 68% de los pacientes se dejó drenajes por contra-abertura.
Solamente el paciente que presentó eventración ameritó reintervenirse en
esa ocasión. De los 5 pacientes que presentaron abeeso subfrénico tres
de ellos ameritaron drenaje extraperitoneal y dos roraron con tratamiento
médico.
Tabla 16
ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
CASOS %
Fallecen antes de 24 horas
Estancia menor de 1 semana
Estancia de 1 a 2 semanas
Estancia de 2 a 4 semanas
Estancia de más de 4 semanas
2
8
3
2
7
8
44
12
8
28
328 RI!.VISTA MEDICA DE COSTA RICA
La estancia postoperatona de los pacientes fue menor de una se-
mana en e! 44%, de una a dos semanas en e! 12%, de dos a cuatro
semanas en el 8%; y mayor de cuatro semanas en el 28% de los pacientes.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
En nuestro medio, los accidentes de tránsito y las agresiones per·
sonales son las causas más frecuentes de las lesiones traumáticas del hí.
gado. Predominan ampliamente en e! sexo masculino, en adultos jóvenes
y deben sospecharse en todo paciente politraumatizado o con contusiones
o heridas toracoabdominales. Consideramos que los datos de: taquicardia,
raquisfigmia, hipotensión, sed, palidez y sudoración fría, en un paciente
con antecedente traumático, son de valor, sobre todo cuando se pre-
sentan juntos, para diagnosticar una lesión de víscera sólida, pero que la
ausencia de algunos o alguno de ellos no descarta la posibilidad de ruptura
o laceración hepática. El dolor de! cuadrante superior derecho del abdo-
men, tanto subjetivo como objetivo, es de importancia para el diagnóstico j
no siendo indispensable que se aune a reacción peritoneal para que sea
tomado en cuenta. También la punción exploradota puede confirmar el
diagnóstico de lesión hemorrágica intracavitaria pero si es negativa no debe
tomarse en cuenta. En cuanto al hematccrito tomado en los primeros
minutos de la llegada del paciente al hospital, debe sólo tomarse en
cuenta para base de controles posteriores ya que si se encuentra normal
o alto no descarta lesión hemorrágica. Las radiografías simples de abdo-
men tanto de pie como en decúbito no nos aportaron datos de importancia
diagnóstica. La mortalidad de este tipo de lesiones es aIra y general.
mente debida a anemia aguda masiva y a lesiones concomitantes de otras
vísceras de la economía. Así también las complicaciones son frecuentes.
Consideramos también que dada la naturaleza de las lesiones cuando se
interviene un paciente con sospecha de lesión hepática importante debe
estarse preparado para realizar aún cirugía tan radical como la lobectomía
cuando el caso lo amerite para intentar salvar la vida al paciente.
GUZMAN, RODRIGUEZ: TRAUMATISMO HEPATICO
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329
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