36 CAPÍTULO TABAQUISMO BORRAJO

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Módulo 11
Tabaquismo
Coordinadora: María Cristina Borrajo
Capítulo 38
Tabaquismo
María Cristina Borrajo
Introducción
El tabaquismo es una enfermedad caracterizada por la adicción a la nicotina y se encuentra incluido
en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV) en el capítulo de
“Trastornos relacionados con sustancias”. La Organización Mundial de la Salud estima que
alrededor de mil millones de personas consumen tabaco en el mundo y mueren 6 millones al año
por enfermedades relacionadas con el uso del tabaco. Si bien la nicotina es la sustancia que provoca
adicción, el tabaco contiene más de 4500 tóxicos entre los cuales 60 producen algún tipo de cáncer.
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para las enfermedades pulmonares,
cardiovasculares y cánceres, además de ser la primer causa prevenible de muerte prematura. La
exposición a humo ambiental de tabaco provoca enfermedades vasculares, cáncer de pulmón,
muerte súbita del lactante y otras enfermedades, constituyéndose así en la sustancia que no solo
daña a quien la consume si no a su entorno. En Argentina consumen tabaco en la actualidad el
22.1% de los adultos y el 22% de los menores de 15 años, valores que se encuentran en descenso
gracias a la instauración de políticas públicas restrictivas y leyes regulatorias. Si las tendencias
actuales siguen su curso, para 2030 el tabaco matará a más de ocho millones de personas cada año.
Para finales de este siglo, el tabaco podría haber matado a 1000 millones de personas y que más de
las tres cuartas partes de esas defunciones se producirán en países de ingresos bajos y medianos.
Neurobiología del Tabaquismo:
La nicotina es un alcaloide que se encuentra en la hoja de tabaco. Es una amina terciaria de base
débil que varía el nivel de absorción de acuerdo al pH del producto que la contenga. Es tanto hidro
como liposoluble y alcanza el SNC entre 6 y 8 segundos luego de ser fumada en un cigarrillo. Es la
droga más veloz en acceder al SNC que se conozca hasta ahora. Su principal mecanismo de acción
es la activación de los receptores colinérgicos distribuidos en el área tegmental ventral (ATV), la
corteza frontal y el núcleo acumbens (NA) provocando la liberación de dopamina. Estas son vías
dopaminérgicas relacionadas con el sistema de recompensa. Existen en el cerebro otras zonas
relacionadas con la adicción a sustancias en las que también ejerce su acción la nicotina como el
locus coerulius que forma parte de la vía noradrenérgica y está implicado en el proceso del síndrome
de abstinencia, el hipocampo, la amígdala y circuitos neocorticales relacionados con procesos
cognitivos complejos relacionados con el craving (urgencia por consumir). Esta compleja
distribución de receptores provoca en el SNC la liberación de otras sustancias distintas de la
serotonina como adrenalina, vasopresina, beta endorfinas, ACTH y cortisol. Por lo tanto la nicotina,
a través de los estímulos descriptos, activa el sistema mesolímbico dopaminérgico provocando
sensación de placer que actúa como un intenso reforzador (refuerzo positivo) y favorece la adicción.
De la misma manera la ausencia de estímulo con la consiguiente falta de dopamina en el NA es
responsable de un diverso abanico de síntomas que se conoce como síndrome de abstinencia: enojo,
irritabilidad, ansiedad, dificultad para la concentración, somnolencia, fatiga, aumento de peso,
impaciencia e inquietud entre otros (refuerzo negativo) y que son responsables que el sujeto vuelva
a consumir para aliviar los mismos.
Diagnóstico del tabaquismo
Si bien el interrogatorio por sí mismo nos permite saber si una persona fuma, es necesario
determinar algunas características del fumador que nos ayudarán a evaluar el pronóstico y adecuar el
tratamiento. Jiménez Ruiz estableció un conjunto mínimo de datos que se deben obtener en la
primera consulta para caracterizar al paciente. En primer lugar se debe establecer la cantidad de
tabaco consumido teniendo en cuenta los años de consumo y la cantidad de cigarrillos diaria
(paquetes/año) multiplicando el número de cigarrillos que consume a diario por la cantidad de años
que lleva fumando y esto se divide por 20. Si bien no existe un punto de corte, los estudios
demuestran que a más carga de tabaco más son las posibilidades de sufrir una enfermedad
relacionada ya que en tabaquismo es relevante la relación dosis/respuesta. En segundo lugar es
necesario determinar cual es la actitud del paciente con respecto a dejar de fumar. De acuerdo a
Prochazka y DiClemente, para cambiar una conducta todas las personas pasan por diferentes etapas,
en tabaquismo lo veríamos de la siguiente manera: pre contemplación: no percibe el daño, es
indiferente y no se plantea dejar; contemplación: se siente incómodo con fumar, sabe que le hace
daño, quiere dejar pero tiene temor a realizar el intento por miedo al fracaso (ambivalencia afectiva);
preparación: toma la decisión y busca ayuda para realizar el cambio; acción: deja de fumar;
mantenimiento: fase que consiste fundamentalmente en cerrar el círculo y evitar las recaídas. Existe
una fase final que se denomina recaída donde el paciente vuelve a la conducta inicial (fumar) y
puede reinsertarse en el círculo en cualquiera de las etapas descriptas. Si un paciente está en etapa
de pre contemplación no se debe imponer un tratamiento si no, en forma firme, otorgar argumentos
y/o consejos para que pase a la siguiente etapa y comience a plantearse su actitud como fumador; de
la misma manera a los contempladores se los debe ayudar para aumentar su motivación para dejar y
acompañarlos a la etapa de acción. Una vez que el paciente ha dejado de fumar se lo debe prevenir
contra las recaídas e identificar sus posibles causas. El test de Fageström (figura 1) es un
instrumento muy útil para determinar el grado de dependencia física. Consta de seis preguntas con
respuestas múltiples con un valor numérico cuya suma determina una puntuación final. La
puntuación va de 0 a 10 y la dependencia es más severa cuanto más cerca del 10 se encuentre. La
realización del test de Fagëstrom nos indica la severidad de la dependencia física del fumador y que
debemos tener en cuenta al abordar el tratamiento. La medición de monóxido de carbono (CO), o
coximetría, en aire espirado es un dato muy útil para evaluar las características del fumador. Se debe
disponer de un medidor de CO en el que el paciente, con una maniobra sencilla, debe espirar todo el
aire que sea capaz. Previamente se le solicita que realice una inspiración profunda y retenga el aire
durante 15 segundos con el fin que el CO contenido en la hemoglobina se equipare con la del aire
contenido en el alvéolo. El resultado se mide en partes por millón (ppm) y el punto de corte es 6
ppm. Existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos y los valores de CO en
aire espirado y a su vez sabemos que los pacientes con mediciones altas de CO en aire espirado
tienen más posibilidades de desarrollar enfermedades relacionadas con el consumo. La coximetría
en la consulta tiene la particularidad de ser el único parámetro que podemos “medir” de un fumador
(como se puede medir la tensión arterial o la glucosa) y de esa manera objetivar el daño y motivar al
paciente para el abandono.
Tratamiento
El tabaquismo es una adicción compleja debido a que presenta una triple dependencia: física, social
y psicológica. Por lo tanto su tratamiento debe estar dirigido en forma individual para cada paciente
ya que los motivos para fumar o dejar de hacerlo son diferentes en cada fumador. Si bien el abordaje
multidimensional es el tratamiento adecuado, nos referiremos solo al tratamiento farmacológico para
aliviar el síndrome de abstinencia y mejorar las posibilidades de éxito. La tasa de cesación se mide
por la cantidad de sujetos que permanecen sin fumar luego de un año del abandono. Terapia de
reemplazo nicotínico (TRN): el objetivo es administrarnicotina por una vía distinta del cigarrillo.
En Argentina encontramos diferentes tipos y concentraciones de TRN: chicles (2 y 4 mg), caramelos
o pastillas (1 y 2 mg), parches (10, 20 y 30 mg) y spray nasal (500 mcg de nicotina por pulsación).
La nicotina contenida en los chicles y los caramelos se absorben en la mucosa yugal y el spray en la
mucosa nasal. En el caso de los parches la absorción se produce a través de la piel. Al tener
diferentes vías de absorción el comienzo de la acción es variable. El reemplazo de más rápida
absorción y que se asemeja a la del cigarrillo es el spray de nicotina aunque suele producir con
mucha frecuencia irritación de la mucosa. Todos los reemplazos se venden en diferentes
concentraciones y se recomienda comenzar con una alta carga de nicotina en los fumadores con
mayor dependencia al tabaco.
Bupropión: se desconoce su mecanismo de acción pero se estima que actúa en el NA impidiendo la
recaptación de dopamina y el en locus coeruleus inhibiendo la captación de noradrenalina. Como
resultado hay disminución de los síntomas del síndrome de abstinencia y del craving. Su
presentación es en comprimidos de 150 mg de liberación sostenida y la dosis es de dos comprimidos
por día que se alcanzan en dosis crecientes a partir de solo un comprimido diario.Los efectos
secundarios más frecuentes son la sequedad de boca y el insomnio y se debe contraindicar en
pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones debido a que disminuye el umbral de las
convulsiones y no debe ser administrado con inhibidores de la mono-amino oxidasa. Vareniclina: es
el primer fármaco desarrollado para el tratamiento del tabaquismo. Actúa bloqueando los receptores
de nicotina y comportándose como un agonista parcial pues al unirse a los receptores estimula la
liberación de dopamina. De la misma manera que el bupropion se comienza con una dosis
ascendente hasta llegar a 2 mg por día en dos dosis. El tratamiento farmacológico del tabaquismo
debe realizarse no menos de cuatro semanas que es lo que conocemos que dura el síndrome de
abstinencia físico. Sin embargo hay trabajos que recomiendan el uso más allá de este tiempo en
fumadores severos. Los fármacos descriptos se pueden utilizar solos o combinados unos con otros
de acuerdo a la severidad del tabaquismo.
Tratamientos no avalados: hasta la actualidad no hay suficiente evidencia sobre la eficacia de la
hipnosis, acupuntura, láser o terapias aversivas para dejar de fumar. Asimismo aún no hay un
número suficiente de estudios sobre la seguridad y eficacia del cigarrillo electrónico
Conclusión:
El tabaquismo es una enfermedad epidémica y compleja que debe ser abordada en forma
multidimensional. Los fármacos ayudan a aliviar los síntomas de abstinencia pero el paciente debe
adquirir estrategias para afrontar los mismos y para lidiar con aquellos cigarrillos que tienen una
connotación psicológica que no suelen ceder con la medicación. Todos los agentes de salud deben
tener un entrenamiento mínimo para detectar al paciente fumador y ayudarlo en su motivación a
abandonar.
Referencias
http://www.who.int/tobacco/mpower/package/es/
Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferreroa M, Solano Reinaa S, et al. Recomendaciones en el abordaje
diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol
2003;39:35-41
Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Disponible en
http://www.msal.gob.ar/tabaco/ http://www.msal.gov.ar/
Figura 1 – Test de Fageström
¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?
Hasta 5 min 3 De 6 a 30 min 2 De 31 a 60 min 1 Más de 60 min 0
¿Encuentra difícil no fumar en lugares en los que está prohibido hacerlo (hospital, cine,
biblioteca)?
SI 1 NO 0 ¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar?
El primero de la mañana 1 Cualquier otro 0 ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
Menos de 10 cigarrillos/día 0 Entre 11 y 20 cigarrillos/día 1 Entre 21 y 30 cigarrillos/día
2 31 o más cigarrillos 3
¿Fuma con más frecuencia durante las primera horas después de levantarse que durante el resto del
día?
SI 1 NO 0 ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor
parte del día? SI 1 NO 0
3 puntos o menos: Dependencia Leve
4 a 6 puntos: Dependencia Moderada
7 puntos o más: Dependencia Grave