Parkinson

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- @TRICERAPUNTES 
- Movimiento tremorígeno involuntario, con disminución de la fuerza muscular, en partes que no están en 
acción y aun cuando no están apoyadas; con una propensión de doblar el tronco hacia adelante, y de pasar 
de la caminata al paso de carrera. Los sentidos y el intelecto están preservados. 
 
Es un proceso degenerativo del Sistema Nervioso Central (y periférico) que se caracteriza por la pérdida progresiva y 
selectiva de neuronas catecolaminérgicas, especialmente neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra pars 
compacta. 
• Es el movimiento anormal neurodegenerativo más frecuente 
• Las características distintivas anatomopatológicas son la pérdida de las neuronas dopaminérgicas en la SNc y 
los depósitos de α-sinucleína mal plegada en el citoplasma de las neuronas (cuerpos de Lewy) y en las 
proyecciones neuronales (neuritas de Lewy) 
 
 
 
 
 
 
 ¿Cómo hacemos el diagnóstico?  En base a la clínica 
• Etiología : Esporádica o hereditaria 
Epidemiología 
• Afecta personas de todas las edades 
• Más frecuente en hombres 
• 1% de la población mayor de 50 años 
 
EP: Signos clínicos 
• Inespecíficos - Depresión 
 - Trastornos olfatorios 
 - Astenia 
 - Fatiga 
 - Síntomas sensitivos 
 - Distonía 
 - Constipación 
 - Trastornos del sueño 
 
Diagnóstico 
 Clínico 
• Criterios del Banco de Cerebros de la Sociedad de EP del Reino Unido 
• Criterios de la Movement Disorder´s Society 
Pasos diagnósticos 
Enfermedad de Parkinson 
FASE 
PRECLINICA 
FASE 
PRODRÓMICA 
FASE 
CLINICA 
Comenzó la 
neurodegeneración pero no 
hay síntomas 
 
Síntomas presentes 
pero no son 
suficientes para hacer 
diagnóstico 
 
El diagnóstico es 
posible basado 
en síntomas 
motores 
 
• Más frecuente después de los 60 años 
• Incidencia: 5-26/100.000/año 
• Prevalencia: 100-200/100.000 
 
Específicos 
1) Diagnóstico de síndrome parkinsoniano 
2) Criterios de exclusión 
3) Criterios que apoyan el diagnóstico 
 
1) Sdme. Parkinsoniano 
EP: Signos Cardinales 
• Bradicinesia 
• Rigidez 
• Temblor de reposo 
----------------------------------------------------- 
• Alteración de los reflejos posturales 
 
Bradicinesia: Lentitud para iniciar y ejecutar movimientos voluntarios. Disminución de la amplitud y velocidad en la 
realización de movimientos continuos. Grado extremo = Acinesia 
Rigidez: Es la resistencia involuntaria a la movilización pasiva de un segmento corporal. “En Rueda Dentada”. En 
“caño de plomo” 
Temblor de reposo: Oscilación rítmica que se presenta en un segmento corporal que no está activado 
voluntariamente. Libre de la fuerza de gravedad. “En cuenta monedas o píldoras”. Frecuencia 4-6 Hz 
Alteración de los reflejos posturales 
• De aparición tardía (si es temprano pensar en otro parkinsonismo) 
• Grave y discapacitante 
• Propulsión o retropulsión en la marcha, incapacidad para recobrar el equilibrio cuando se es empujado, 
puede progresar hasta el punto de no poder pararse o sentarse sin ayuda 
• Evaluación: con test del empujón 
 
EP: 2) Criterios de exclusión (MDS) 
• Signos cerebelosos (marcha cerebelosa, ataxia de los miembros o anormalidades óculomotras cerebelosas 
{nistagmus sostenido evocado por la mirada, macro sacudidas de ondas cuadradas, sacádicos 
hipermétricos}) 
• Parálisis supranuclear de la mirada vertical hacia abajo o movimientos sacádicos enlentecidos hacia abajo 
• Diagnóstico de probable demencia frontotemporal o afasia progresiva primaria dentro de los primeros 5 
años 
• Síntomas parkinsonianos de la mitad inferior del cuerpo por 3 años 
• Tratamiento con un bloqueante DA o un depletor DA en dosis y tiempos en que pueda ser considerado un 
parkinsonismo inducido por drogas 
• Ausencia de respuesta a la levodopa en dosis altas aun con un cuadro moderado 
• Pérdida sensitiva cortical inequívoca (agrafestesia, astereognosia con sensibilidad intacta), apraxia 
ideomotora de miembro o afasia progresiva. 
• Sistema DA presináptico intacto en un estudio funcional 
• Documentación de una condición alternativa que pudiera causar parkinsonismo (un experto en movimientos 
anormales debe evaluar al paciente) 
 
 
EP: 3) Criterios que apoyan el diagnóstico (MDS) 
• Excelente respuesta a la terapia dopaminérgica 
Con BRADICINESIA + 1 de los otros 2 
Puede haber temblor 
postural o de acción pero no 
aplican para el Dg. 
 
• Discinesias inducidas por levodopa 
• Temblor de reposo de un miembro (en el pasado o en la evaluación actual) 
• Hiposmia o denervación simpática cardíaca (spect cardíaco con MIBG) 
 
Brain banking figuraban otros criterios de apoyo que no son despreciables: 
• Comienzo unilateral 
• Asimetría persistente 
• Cuadro progresivo 
 
Banderas rojas (nos hace pensar en otras patologías) 
• Alteración progresiva rápida de la marcha que lleve al paciente a la silla de ruedas a los 5 años 
• Falta de progresión en 5 o más años a menos que la estabilidad se explique por el tratamiento 
• Disfunción bulbar temprana: disfonía o disartria severa o severa disfagia dentro de los primeros 5 años 
• Disfunción respiratoria inspiratoria (estridor nocturno o diurno o suspiros frecuentes) 
• Falla autonómica severa dentro de los 5 años. Incluyendo: 
- Hipotensión ortostática: decremento de la TA dentro de los 3´ de estar de pie de 30 mmHg en sistólica o 15 
mmHg en diastólica en ausencia de deshidratación o medicación que pudiera justificarlo 
- Retención urinaria o incontinencia severa en los primeros 5 años de enfermedad (descartando otras 
patologías que pudieran causarlo) 
 
• Ningún síntoma no motor presente luego de 5 años de evolución de la EP (trastornos del sueño: insomnio de 
mantenimiento, somnolencia diurna excesiva, RBD), disfunción autonómica (constipación, urgencia urinaria 
diurna, hipotensión ortostática sintomática), hiposmia, alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, 
alucinaciones) 
• Trastornos piramidales que no tengan mejor explicación como debilidad piramidal o hiperreflexia patológica, 
excluyendo leve asimetría en los reflejos y una respuesta plantar extensora aislada 
• Parkinsonismo bilateral simétrico. El paciente o el cuidador relatan comienzo simétrico y no se encuentra 
asimetría en el examen físico 
• Caídas recurrentes (>1 por año) por alteración del equilibrio en los 3 primeros años 
• Anterocolis desproporcionado (anterocolis distónico) o contracturas de la mano o el pie dentro de los 10 
primeros años 
 
 
 
FACTORES DE RIESGO PARA PARKINSON 
Sexo femenino, exposición a solventes, falta de cafeína y de tabaco (a menos consumo de estos últimos mayor 
riesgo a padecer Parkinson), antecedente de hermano con Parkinson, hiperecogenecidad del sistema nervioso, 
mutación conocida. 
 
 
• Respuesta a la levodopa por más de 5 años 
• Curso clínico de 10 años o más 
 
 
 
 Tratamiento 
1) Medicamentoso: 
 - Levodopa/Inhibidores periféricos de la decarboxilasa (Carbidopa, benserazida) 
 - AD: Bromocriptina 
 Pergolide 
 Cabergolina 
 Lisuride 
 Pramipexol 
 Piribedilo 
 Ropinirol 
 Apomorfina (única inyectable) 
 Rotigotine (parches) 
Se reduce la estimulación de vía directa y 
remueve la inhibición de la vía indirecta. 
Predomina la vía indirecta, por lo que aumenta 
el tono inhibitorio que los ganglios basales 
ejercen sobre el tálamo, reduciendo la 
probabilidad de activación de las neuronas 
corticales. Al no haber dopamina, NO se inhibe 
el receptor D2. Queda activo e inhibe al globo 
pálido externo, este no ejerce su inhibición 
sobre núcleo subtalámico. El núcleo 
subtalámico alestar activo estimula al globo 
pálido interno, el cual inhibe al tálamo, 
evitando que estimule a la corteza. 
En desuso por efectos adversos 
- Los derivados del cornezuelo de centeno no se dan más porque dan fibrosis pulmonar, retroperitoneal y de 
válvulas cardiacas, se dan los nuevos no derivados. 
Inhibidores de la MAO-B: Selegilina, Rasagilina 
- Inhibidores de la COMT: Entacapone 
 Tolcapone 
 Opicapone 
- Anticolinérgicos: Trihexifenidilo 
 Biperideno 
 Benztropina 
 Prociclidina 
- Antagonista NMDA e inhibidor de la recaptación de dopamina y anti-colinérgico: Amantadina 
- Istradefiline y safinamide (IMAO-B selectivo,- canales voltaje dep de Na, modula liberación de Ca, - liberación 
glutamato) 
2) Tratamiento quirúrgico  síntomas refractarios a la medicación oral 
 
- Cirugía lesional 
- Estimulación cerebral profunda con marcapasos 
- Trasplante neuronal 
 
¿A quiénes operar? 
• Enfermedad de Parkinson idiopática 
• Que respondan a la terapia dopaminérgica 
• De por lo menos 5 años de evolución 
 
Respuesta a la terapia dopaminérgica 
• Levodopa 
• Test de Apomorfina 
• Es predictora de buena respuesta a la cirugía 
• Si NO responde a estos medicamentos NO está indicada la cirugía, excepto en temblor 
 
¿Qué se espera que mejore la cirugía? 
• Temblor 
• Discinesias 
• Calidad del OFF (estar mal) 
• Las horas en ON (horas que pasa bien) 
 
Buen candidato quirúrgico 
• Buena respuesta a levodopa 
• Varias horas en OFF por día 
• Discinesias que alteran la calidad de vida 
• Temblor resistente a la medicación 
• Resonancia de cerebro normal o casi normal 
 
En tálamo y subtalamo (temblor), globo 
pálido (distonias) 
Excepción: pacientes con temblor 
discapacitante que no respondan a la 
medicación 
 
¿Qué se espera que no mejore? Los sx no dopaminergicos 
• Equilibrio 
• Congelamiento de la marcha en ON 
• La hipofonía 
• Los trastornos deglutorios 
 
• Sin alteraciones psiquiátricas 
descompensadas 
• Sin alteraciones cognitivas severas 
• Buena contención familiar !!!! 
 
Mal candidato 
• Pobre respuesta a levodopa 
• Alteraciones autonómicas severas 
• Demencia 
• Parkinsonismo atípico 
 
 Fluctuaciones motoras 
• Fluctuaciones motoras independientes de la medicación 
 1) Acinesia o congelamiento 
 2) Cinesia paradójica 
 3) Beneficio por sueño 
 
• Fluctuaciones motoras dependientes de la medicación 
1) Deterioro de fin de dosis 
2) Períodos OFF resistentes 
3) Deterioro de fin de dosis complicado 
4) Deterioro de comienzo de dosis 
 5) Congelamiento 
6) Fenómeno On-Off 
7) Retraso en el ON por retraso en el vaciamiento gástrico 
8) Menor respuesta vespertina 
 9) Caídas 
10) Discinesias de pico de dosis 
 
Fluctuaciones motoras 
• Período no fluctuante (luna de miel de la l-dopa: periodo de 10 años, luego el paciente comienza con 
alteraciones motoras) 
• Duración: 2-5 años (10% por año)  A los 5 años el 50% de los pacientes que están tomando levodopa 
fluctúan. Por eso, en los pacientes jóvenes en general uno comienza con selegilina y agonistas 
dopaminergicos , o estos últimos solos. Los pacientes de mayor edad en general comienzan con levodopa 
porque es la droga más potente y que menor cantidad de efectos adversos tiene. 
• Luego comienzan los períodos 
 De buena movilidad = ON 
 De mala movilidad = OFF (se va el efecto de levodopa) 
• Fenómeno de On-Off 
 
Fluctuaciones no motoras dependientes de la medicación: sensitivas, autonómicas (ej: HIPERTA y poliuria en off) y 
cognitivas (los estudios cognitivos se hacen en periodo ON) 
Parkinson: Diagnóstico diferencial 
• Parkinsonismo inducido por drogas 
• Temblor esencial 
• Otros parkinsonismos neurodegenerativos 
• Trauma (parkinsonismo pugilístico) 
• Parkinsonismo postencefalítico 
• Temblor distónico (SWEED scans without evidence of dopaminergic déficit) 
• Anormalidades importantes en la resonancia de 
cerebro 
• Enfermedad psiquiátrica inestable 
• Ausencia de un cuidador dedicado 
 
 4) Emociones 
 5) Fatiga 
 6) Distonía 
 
Cada dosis produce mejoría que no llega a extenderse hasta la dosis 
siguiente (por amortiguación). Esto hace que debamos incrementar la 
dosis y la cantidad de tomas diarias. Esto ocurre porque es una 
enfermedad degenerativa crónica, la dopamina endógena es cada vez 
menor, por lo tanto, la necesidad de dopamina exógena es cada vez 
mayor. 
11) Discinesias bifásicas 
12) Distonías en OFF 
13) Distonía matinal 
14) Mioclonías 
 
• 2rio a tóxicos: MPTP, CO, 
Manganeso, cianuro y metanol 
• Síndrome de Hakim-Adams 
(hidrocefalia normotensiva del 
adulto) 
 
Para evitar el periodo de fin de dosis, donde las 
neuronas dopaminergicas mueren y dejan de tener 
capacidad amortiguadora, en vez de arrancar con 
levodopa, le damos agonistas dopa que retrasan la 
necesidad de levodopa (esto se hace si es un paciente 
joven). 
Los agonistas dopaminergicos dan más EA 
como alucinaciones visuales, hipotensión 
ortostatica que la levodopa. 
• Enfermedad de Wilson