La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes - Lourdes Ezpeleta

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Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
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ISBN: 978-84-995812-4-8
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A Alex,
que me ha enseñado tantas cosas sobre los niños
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Índice
Presentación
Capítulo 1. Introducción a la técnica.
1.1. ¿Quién es el mejor informador?
1.2. Consideraciones evolutivas en la entrevista con niños y adolescentes
1.3. Tipos de preguntas
1.4. Fiabilidad y validez de la entrevista diagnóstica
1.5. Las entrevistas diagnósticas estructuradas
1.5.1.Entrevistas basadas en el entrevistado y entrevistas basadas en el
entrevistador
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Estructura general del protocolo de entrevista diagnóstica
Capítulo 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
3.1. Criterios diagnósticos a evaluar
3.2. Protocolo de evaluación
3.3. Dificultades y recomendaciones
3.4. Entrevista con Jaime, 12 años
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 4. Trastornonegativistadesafiante
4.1. Criterios diagnósticos a evaluar
4.2. Protocolo de evaluación
4.3. Dificultades y recomendaciones
4.4. Entrevista con Daniel, I I años
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 5. Trastornodisocial
5.1. Criterios diagnósticos a evaluar
5.2. Protocolo de evaluación
5.3. Dificultades y recomendaciones
5.4. Entrevista con Juan, 9 años
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Preguntas de autoevaluación
Capítulo 6. Trastornosdepresivos
6.1. Depresión mayor
6.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar
6.1.2. Protocolo de evaluación
6.1.3. Dificultades y recomendaciones
6.1.4. Entrevista con Antonio,14años
6.2. Trastorno distímico
6.2.1. Criteriosdiagnósticosa evaluar
6.2.2. Protocolo de evaluación
6.2.3. Dificultadesyrecomendaciones
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 7. Trastornoporansiedaddeseparación
7.1. Criterios diagnósticos a evaluar
7.2. Protocolo de evaluación
7.3. Dificultades y recomendaciones
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 8. Trastornoporansiedadgeneralizada
8.1. Criterios diagnósticos a evaluar
8.2. Protocolo de evaluación
8.3. Dificultades y recomendaciones
8.4. Entrevista con Carmen, 13 años
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 9. Fobias
9.1. Fobia específica
9.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar
9.1.2. Protocolo de evaluación
9.1.3. Dificultades y recomendaciones
9.2. Fobia social
9.2.1. Criterios diagnósticos a evaluar
9.2.2. Protocolo de evaluación
9.2.3. Dificultades y recomendaciones
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 10. Trastornos de la conducta alimentaria
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10.1. Anorexia nerviosa
10.1.1. Criterios diagnósticos a evaluar
10.1.2. Protocolo de evaluación
10.1.3. Dificultades y recomendaciones
10.2. Bulimia nerviosa
10.2.1. Criterios diagnósticos a evaluar
10.2.2. Protocolo de evaluación
10.2.3. Dificultades y recomendaciones
10.2.4. Entrevista con Isabel,16años
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 11. Informe escrito de la entrevista diagnóstica
Clave de respuestas
Lecturas recomendadas y bibliografía
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Presentación
Los contenidos de este libro se basan en más de diez años de experiencia en
investigación en psicopatología de la infancia y la adolescencia con entrevistas
diagnósticas estructuradas y semies-tructuradas. La aparición de estos protocolos se inicia
a finales de la década de 1970 en Estados Unidos y no es hasta finales de la década de
1980 cuando se introducen en España. Las reticencias iniciales hacia estos instrumentos
se han ido superando paulatinamente en algunos sectores de la salud mental. Pero
todavía hay resistencias hacia ellos y hacia otros procedimientos habituales en el proceso
de entrevista, como es el registro de la información en audio o vídeo o, menos habituales,
como la aplicación computarizada de la entrevista, que permiten que esta técnica sea tan
fiable y válida como otros instrumentos de evaluación psicológica.
En la actualidad se considera imprescindible contar con algún tipo de guión o
estructuración de la entrevista, tanto si ésta se realiza en la práctica clínica cotidiana
como en la investigación. Ésta es la aportación que hace esta guía. En ella se proporciona
un esquema de entrevista diagnóstica para los trastornos más frecuentes en niños y
adolescentes de los 8 a los 17 años con un enfoque eminentemente práctico.
En el primer capítulo se presentan aspectos generales de la entrevista referidos al
caso particular de niños y adolescentes. La recogida de información en estos períodos
evolutivos conlleva, por un lado, contar con más de un informador y, por otro, tener en
cuenta a qué estadio evolutivo se ha llegado y qué conceptos, de los que pueden verse
implicados en el proceso de entrevista, se han desarrollado hasta ese momento. Con
respecto al primer punto, los múltiples informantes, la comunidad científica está de
acuerdo en que tanto padres como niños aportan información diferencial relevante, pero
se considera que, en los aspectos interiorizados es mejor informador el niño y en los
exteriorizados los padres u otros adultos significativos. Por lo que respecta a logros
evolutivos, de la revisión que se realiza en el primer capítulo se desprende que, a partir
de los 8 años, el niño ha conseguido los elementos fundamentales en memoria, atención,
lenguaje, concepto de sí mismo, etcétera, para poder contestar adecuadamente una
entrevista diagnóstica. Naturalmente, el entrevistador deberá adaptar la entrevista a las
capacidades evolutivas particulares pero, en lo esencial, a partir de esta edad el niño
dispone de las capacidades necesarias para informar sobre sus problemas y dificultades.
Para finalizar el capítulo, se presentan los protocolos diagnósticos más utilizados en
psicopatología infantil, diferenciando los basados en el entrevistador de los basados en el
entrevistado.
El segundo capítulo propone los apartados generales que debería tener un protocolo
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de entrevista y se concretan los objetivos de cada sección. Entre todos estos apartados, el
más desarrollado es el que se refiere a la identificación de los trastornos, que se aborda
específicamente para cada trastorno psicológico en los capítulos 3 al 10. Se ha seguido el
mismo esquema para todos los trastornos. En primer lugar, se presenta la definición
diagnóstica. Los criterios diagnósticos de referencia que se han usado son los del DSM-
IV (APA, 1994), por ser los más utilizados en el contexto de los protocolos estructurados
y semi-estructurados y en la psicopatología en general. Es sabido que estos criterios no
son perfectos y que, precisamente, una de las críticas más frecuentes que han recibido es
su falta de adaptación a los criterios evolutivos. Utilizar las definiciones CIE-10 (OMS,
1992), la Diagnostic Classification: 0-3 (Zero to three, 1994), la GAP (1966) o la
clasificación francesa (Misés etal., 1988) quizá hubiera mejorado el problema de la
adaptación al desarrollo, pero habría planteado otras dificultades de carácter teórico y
empírico. Después de las definiciones, aparece, señalado con una línea vertical en el
margen izquierdo, la propuesta de preguntas que ayudan a obtener información sobre la
presencia o ausencia de cada trastorno. La unión de todas las líneas sombreadas formaría
el protocolo completo de la entrevista diagnóstica. Seguidamente, se exponen las
dificultades y recomendaciones para evaluar cada trastorno. En este apartado quedan
paliadas algunas de las críticas a los criterios DSM, ya que se comentan las
consideraciones evolutivasque son pertinentes, y los matices más relevantes para la
evaluación de los síntomas particulares. Finalmente, se ilustran algunos trastornos con
transcripciones de fragmentos de entrevistas diagnósticas. El último capítulo concluye
con la comunicación escrita de los resultados de una entrevista diagnóstica.
La experiencia con la Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA),
desarrollada por Wendy Reich en la University of St. Louis, ha sido fundamental para
poder redactar esta guía. Inevitablemente, parte de su esencia se refleja en estas páginas.
Desde estas líneas aprovecho para agradecer a su autora el tiempo dedicado a enseñarme
el funcionamiento de la entrevista.
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Introducción a la técnica
La importancia de la entrevista con el niño en el proceso de evaluación clínica ha
sido extensamente reconocida y remarcada en la literatura (Barker, 1990; Groth-Marnat,
1997; Hughes y Baker, 1990; McConaughy y Achenbach, 1996; Perry, 1990).
Básicamente, la entrevista consiste en un intercambio de información entre el clínico y el
cliente. Hughes y Baker (1990: 4) definen la entrevista con el niño como “una interacción
de influencia bidireccional que se realiza cara a cara con el propósito de evaluar aspectos
del funcionamiento del niño que tienen relevancia para planificar, implementar o evaluar
el tratamiento”. Una de las grandes ventajas de esta forma de evaluación es que permite
realizar observaciones directas sobre el comportamiento del niño. El tipo de interacciones
que se establecen en una entrevista son tanto verbales como no verbales.
En las últimas décadas, la forma de obtener la información para el diagnóstico a
través de la entrevista ha cambiado notablemente. Por un lado, la entrevista con cierto
grado de estructura ha sustituido a la entrevista no estructurada y, por otro, para definir
los trastornos se utilizan, cada vez más, conceptos conductuales y no intrapsíquicos.
Estos cambios han optimizado tanto la precisión diagnóstica como la fiabilidad de esta
forma de obtener la información.
La evaluación diagnóstica tiene como objetivos generales determinar si hay alguna
psicopatología y establecer su diagnóstico diferencial, y estimar si es necesario algún tipo
de intervención. Los objetivos específicos son: “1) identificar las razones o factores que
conducen a la consulta; 2) obtener un cuadro preciso del progreso evolutivo del niño y de
la naturaleza y magnitud de sus dificultades conductuales, incapacidad funcional y/o
malestar subjetivo, y 3) identificar factores individuales, familiares o ambientales que
puedan explicar, influir o mejorar estas dificultades” (AACAP, 1997a: 55).
Habitualmente, los clínicos obtienen la información que necesitan para hacer el
diagnóstico a partir de la entrevista que tienen con el niño y con los padres de éste. A esta
información se puede añadir la recogida con otras técnicas, como tests, cuestionarios,
autoinformes, medidas psicofisiológicas, observación directa o pruebas de laboratorio,
entre otras. El interés principal que tiene el clínico es saber qué le pasa al niño para más
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tarde planificar cómo se puede solucionar.
La entrevista es una técnica que, para su buena ejecución, requiere una serie de
habilidades que pueden ser aprendidas. Bögels (1999) distingue las siguientes:
Habilidades del proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para la
buena comunicación y relación durante la entrevista. Del establecimiento de
una buena comunicación dependerá la cantidad y la calidad de información
que se recoja. Son ejemplos de este tipo de habilidades atender a las
respuestas del entrevistado, resumir la información que éste suministra,
formular preguntas sobre la información facilitada anteriormente o establecer
buen contacto ocular.
Habilidades del contenido: se refieren a los temas que se deben cubrir
durante la entrevista. Es fundamental que el entrevistador disponga de
sólidos conocimientos en psicopatología de la infancia y la adolescencia.
Una entrevista diagnóstica debe incluir necesariamente la exploración de la
sintomatología de diferentes trastornos para poder delimitar lo más
claramente posible el problema del niño y realizar también un buen
diagnóstico diferencial, y los parámetros del problema (frecuencia,
intensidad, duración). Además, debe contener preguntas sobre los
determinantes del problema, su historia y evolución, el funcionamiento
actual del niño y las expectativas y objetivos con respecto al problema, entre
otros.
Habilidades cognitivas: o procesamiento de la información que hace el
entrevistador mientras está realizando la entrevista (generar hipótesis
diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hipótesis,
refinar las hipótesis…).
El cuadro 1.1 resume el esquema propuesto por Bögels (1999) siguiendo estos tres
tipos de habilidades. Se pueden consultar otros formatos en Hughes y Baker (1990) o
Wilson, Spence y Kavanagh (1995), por citar algunos.
No es una práctica recomendable realizar una entrevista no estructurada, que se
parezca a una conversación entre el profesional y los clientes en la que se van recogiendo
los datos de manera natural, tal como surgen en la conversación. Tampoco lo es
centrarse en el motivo de consulta del cliente y, en función de las hipótesis diagnósticas
que se van generando según la formación de cada clínico, extender el interrogatorio a
otras áreas. Estas dos formas de abordar la entrevista pueden conducir a olvidos
importantes por parte del clínico. Por ejemplo, si un clínico, con la información que va
obteniendo, cree que el niño padece un cuadro depresivo, puede que también explore si
está ansioso, ya que es conocida la comorbilidad entre estos dos trastornos, pero puede
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que olvide explorar otros cuadros, como el trastorno de conducta o los trastornos de la
conducta alimentaria, también muy relacionados con los cuadros depresivos. No hay que
olvidar que en ese momento se está recogiendo una gran cantidad de información y, por
muy experimentado que uno sea, es muy difícil, sin una guía, recordar o tener presentes
todas las variables asociadas con un determinado trastorno. Por supuesto, si este niño es
visitado por otro clínico del mismo servicio o acude a otro hospital a consultar por el
mismo problema no existen garantías de que los tres profesionales estén de acuerdo en el
diagnóstico que presenta. El ser humano no es infalible y los clínicos tampoco. La
literatura ha demostrado extensamente que “todos” los clínicos presentan sesgos en la
toma de decisiones. Jensen y Hoagwood (1997) indican que, incluso cuando se controla
el tipo de preguntas e información que se recoge y las fuentes de información que van a
proporcionar los datos, los clínicos varían mucho en cómo interpretan los hechos y,
consecuentemente, en el diagnóstico que emiten. En el cuadro 1.2 se sintetizan los sesgos
más frecuentes que presentan los clínicos según Angold y Fisher (1999), y Poole y Lamb
(1998). Para evitar estos errores, estos últimos autores proponen considerar las
Cuadro 1.1. Habilidades necesarias en la entrevista diagnóstica
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razones por las que se puede estar equivocado, mantener los archivos con
anotaciones actualizadas y consultarlos, y seguir protocolos que guíen el proceso de
recogida de la información en la entrevista.
Cuadro 1.2. Sesgos y errores más frecuentes en juicios y toma de decisiones
Representatividad heurística: tendencia a evaluar la probabilidad de que A se asocie
con B basándose en la similitud percibida entre A y B.
Sesgo confirmatorio: tendencia a recoger la información selectivamente para
confirmar los diagnósticos e ignorar la información que no los confirma.
Ilusión de correlación: tendencia a ver correlaciones donde no existen y a ignorar
las que existen.
Disponibilidad heurística: tendencia a basar los juicios en lo que es más familiar o
se conoce mejor:
Exceso de importancia de la información inicial: tendencia a conceder más
importancia a la información que se obtiene primero.
Falacia de conjunción: tendencia a considerarlas hipótesis muy detalladas como
más probables que las menos detalladas.
Ilusión de aprendizaje: tendencia de los profesionales que no reciben
retroalimentación sobre su ejecución a considerar que pueden sentirse más
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seguros con el tiempo (la experiencia) a pesar de que la falta de retroalimentación
les impide mejorar su rendimiento.
Decisiones con información parcial: Tendencia a llegar a decisiones diagnósticas
antes de haber recogido toda la información relevante.
Combinación de la información a la medida: Tendencia a combinar la información
de forma idiosincrásica.
1.1. ¿Quién es el mejor informador?
En la práctica de la psicología clínica con niños y adolescentes la evaluación implica
habitualmente a diversas fuentes. Normalmente son los padres, maestros, otras personas
significativas y, fundamentalmente, el propio niño los que facilitan la información. Como
señalan Hughes y Baker (1990:1) “si se desea entender las creencias, percepciones,
capacidad de razonamiento, actitudes y experiencias afectivas del niño que tienen
relevancia en sus dificultades actuales, es lógico preguntar al niño sobre ello”. Por lo que
respecta a la entrevista, se suele interrogar tanto a los padres como a los niños. Para que
cada uno de ellos pueda hablar con libertad, es recomendable mantener entrevistas
separadas. Sin embargo, a lo largo del proceso diagnóstico también será interesante
observar la interacción entre ellos. En nuestra cultura, son distintos el tiempo y las
actividades que el padre y la madre comparten con el niño y, por tanto, sus perspectivas
pueden ser muy diferentes. Para la entrevista es necesario contar con la presencia de
ambos padres siempre que se pueda.
Si se intenta obtener el diagnóstico con la información que proporciona cada una de
estas fuentes por separado, es frecuente encontrar que los resultados no son totalmente
iguales. Independientemente del método de evaluación que se utilice, se ha comprobado
que la concordancia diagnóstica entre la información facilitada por los niños y por sus
padres es habitualmente baja (Klein, 1991). Se ha observado que cuando es el mismo
evaluador (por ejemplo, el niño) el que valora diferentes rasgos (enuresis, depresión…) la
relación de la información es mayor que cuando diferentes evaluadores (padre, niño)
valoran el mismo rasgo (depresión) (Kazdin, 1994). En la práctica, este efecto asociado a
la fuente de información es muy importante porque los hallazgos pueden ser muy
diferentes, y consecuentemente también lo serán el diagnóstico y el tratamiento que se
indique, en función de a quién preguntemos.
La falta de acuerdo entre diferentes informadores no indica necesariamente falta de
fiabilidad o credibilidad hacia alguno de ellos. Stone y Lemanek (1990) señalan algunas
hipótesis que pueden ayudar a explicar las diferencias entre la información de los niños y
la de otros adultos:
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1. El niño percibe el problema, pero no informa de ciertas conductas a otros
(por ejemplo, el niño no ha comunicado a los padres que participa con otros
niños en actos de vandalismo y, en varias ocasiones, ha ido a quemar
papeleras).
2. Diferentes informadores tienen percepciones distintas que son reflejo de
diferencias conductuales reales en contextos específicos (por ejemplo, los
padres indican que no han observado problemas de atención en su hijo,
mientras que el niño dice que el profesor le da avisos frecuentemente porque
está desatento en clase).
3. Las informaciones no concuerdan porque dependen del tipo de síntoma (p.
ej., manifiesto, cognitivo) y del tipo de trastorno (p. ej., trastorno de
conducta, depresión). Por ejemplo, los padres comunican que su hijo nunca
les había dicho que quisiera morirse-cognición-antes del intento de suicidio -
conducta manifiestaque acaba de realizar, y el niño comunica al clínico que
los pensamientos sobre la muerte venían durado mucho tiempo antes del
intento.
4. Las informaciones discordantes son causadas porque las respuestas de los
padres están influenciadas por el efecto de un ‘halo negativo’ por el que
tienden a adjudicar muchas características negativas en sus hijos (por
ejemplo, cuando unos padres, con poca tolerancia a las conductas-problema,
exageran en el extremo negativo los comportamientos del niño). Los padres
tienden a acentuar las conductas exteriorizadas o perturbadoras, como la
hiperactividad, las conductas de oposición o la agresividad.
Cada fuente comunica lo que observa en su ámbito. Niños y padres aportan
información diferente de la que no podemos prescindir. El análisis de los desacuerdos
resulta muy útil porque indica las variaciones en la sintomatología del niño en distintos
contextos, lo cual ayuda a predecir el pronóstico o plantear la intervención (Achenbach,
McConaughy y Howell, 1987). Por otro lado, una relación muy alta entre fuentes
diversas significa que la información que nos ofrecen es redundante y se ahorrarían
recursos consultando sólo a una de ellas. Puesto que en psicopatología infantil la regla es
la falta de concordancia, será necesario contar con la información de diferentes
informadores (Achenbach et al., 1987; Ezpeleta, de la Osa, Doménech, Navarro y
Losilla, 1995; Hodges, Gordon y Lennon, 1990; Klein, 1991; Kolko y Kazdin, 1993;
Rubio-Stipec et al., 1994) y conocer cuál es el patrón de discordancia para establecer
quién es el informador óptimo para cada trastorno.
En general, se obtiene mayor grado de concordancia entre los padres y sus hijos
cuando se utilizan entrevistas más flexibles y adaptables, se evalúan muestras de la
población general y los trastornos son exteriorizados (Ezpeleta et al., 1995). La mayoría
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de los trabajos que han considerado la posible influencia del sexo del niño han
encontrado que esta variable no ejerce ninguna influencia sobre el grado de acuerdo
(Breslau, Davis y Prabucki, 1988; Edel-brock, Costello, Dulcan, Conover, y Kalas,
1986), aunque hay algunos que la consideran relevante y han hallado que, en los niños
más jóvenes, madres y padres concuerdan más sobre la sintomatología de niños que
sobre la de las niñas (Tarullo, Richardson, Radke-Yarrow y Martínez, 1995). Sobre la
contribución de la edad, los resultados son aún más contradictorios. Hay autores que
señalan que la edad no afecta al grado de acuerdo (Verhulst, Althaus y Berden, 1987;
Weissman et al., 1987), otros han hallado que, cuanto mayor es el niño, mayor
coincidencia hay con la información que proporcionan los padres u otros adultos
(Edelbrock et al., 1986; Ezpeleta et al., 1995; Jensen et al., 1999), y, finalmente,
algunos han encontrado lo opuesto, es decir, que hay mejor concordancia entre los
padres y los más jóvenes (Tarullo et al., 1995).
Como es lógico, los niños son los mejores informadores de los estados internos,
mientras que los padres lo son de las conductas observables (McClellan y Werry, 2000) y
de hechos relacionados con momentos temporales específicos (AACAP, 1997a).
Edelbrock, Costello, Dulcan, Kalas, y Conover (1985), en un trabajo ya clásico, hallaron
que la fiabilidad del niño al informar de síntomas aumenta con la edad.
En la entrevista con los padres, además de las razones para consultar y la
descripción de los problemas del niño, se recoge información sobre otros temas que los
niños, especialmente los más pequeños, pueden desconocer por completo, como la
información sobre su desarrollo o la historia familiar.
Así pues, de estos datos se deduce que en la evaluación clínica de los niños y
adolescentes hay que contar con múltiples informantes que proporcionarán información
relevante específicamente del contexto que conocen u observan.
1.2. Consideraciones evolutivas en la entrevista con niños y adolescentes
El ser humano está en constante desarrollo. Durante la infancia y la adolescencia los
cambios son especialmente notables. La entrevista con niños y adolescentes requiere que
se tengan en cuenta aspectos evolutivos importantes, ya que algunas funciones y
habilidades pueden no haber completado su ciclo evolutivo totalmente, haciendo que la
obtenciónde la información sea mucho más compleja en estos períodos. Pensemos, por
ejemplo, en la capacidad para atender, en la memoria, o en el lenguaje comprensivo y
expresivo. Hughes y Baker (1990) recuerdan que un aspecto clave para llevar a cabo una
entrevista con niños y adolescentes que sea sensible al período evolutivo en que se
encuentren, es mostrar flexibilidad a la hora de interrogar.
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El recuerdo. Una de las tareas que continuamente vamos a estar solicitando al niño
en la entrevista es la de recordar. La función principal de la entrevista diagnóstica es
obtener información sobre la posible presencia de psicopatología. Los antecedentes de la
situación actual van a ser importantes para comprender el problema. Por tanto, será casi
inevitable que la evaluación se refiera a un período temporal anterior al presente.
Dependiendo del alcance retrospectivo de la evaluación, esta tarea será más o menos
difícil. Si la evaluación se limita sólo al presente, será mucho más sencilla que si abarca
toda la vida del niño.
Poole y Lamb (1998) indican que, en general, pocos niños y pocos adultos tienen
memoria de acontecimientos ocurridos antes de los 3 años y que algunos individuos
recuerdan muy poco de lo sucedido antes de los 8 años. La calidad de los recuerdos
mejora con la edad; un niño en edad escolar tiene recuerdos de mejor calidad que un
preescolar. Además, a menor edad se proporciona menos información, y por tanto es
necesario realizar preguntas más específicas. No obstante, Zwiers y Morrissette (1999)
remarcan que la cantidad de detalles que se proporcionan sobre un acontecimiento
depende más de la edad del niño cuando ocurrió el acontecimiento que de la edad del
niño en el momento de ser interrogado.
Para que haya un recuerdo detallado, Kessler, Mroczek y Belli (1999) señalan que
es imprescindible que exista una adecuada motivación del sujeto. Estos autores indican
que esta motivación se debe lograr al inicio de la entrevista por medio de instrucciones
motivadoras. Explicar la importancia de la información que se desea recoger y la
importancia del sujeto al proporcionar esa información, tratar de conseguir del niño el
compromiso de intentar recordar, y administrar refuerzo verbal contingente a lo largo de
toda la entrevista después de haber realizado esfuerzos por recordar información, son
algunas de las estrategias que proponen utilizar.
En ocasiones, ofrecer indicaciones concretas, como el nombre de sentimientos, de
medicamentos, o de enfermedades, puede hacer que al entrevistado le sea más fácil
recordar. También es de gran ayuda contextualizar las preguntas. Por ejemplo, cuando se
pregunta sobre el inicio de un determinado síntoma, hacer referencia al curso en el que
estaba el niño en ese momento o a la época del año (¿Cuántos años tenías cuando
empezaste a estar así de triste? ¿Estabas en cuarto de enseñanza primaria? ¿Era en
Navidad? ¿Fue antes o después de las vacaciones de verano?).
Aldridge y Wood (1999) citan otras técnicas para ayudar a recordar, como estimular
el relato de información independientemente de lo importante que crea el entrevistado
que es, contar los acontecimientos en diferente orden o bajo diferentes perspectivas y
situarse mentalmente en el contexto.
Los niños recuerdan mejor aquellos acontecimientos que han vivido personalmente o
que les son familiares que los que no tienen carácter personal o consideran menos
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importantes (Zwiers y Morrissette, 1999). Hughes y Baker (1990) apuntan que ya a los 5
años los niños pueden suministrar información bastante precisa sobre acontecimientos de
importancia personal para ellos y señalan que el grado de comprensión de la situación es
un factor importante de cara al recuerdo: cuanto mejor se entienden las situaciones,
mejor se recuerdan. A los 10 años, la capacidad para recordar acontecimientos pasados
es comparable con la de los adultos (Pillemer, 1992). En general, la cantidad de
información que pueden recordar los niños más pequeños en comparación con los más
mayores es similar, con la diferencia de que los más pequeños necesitan más soporte
externo de los adultos para recordar (más preguntas, más comprobaciones) (Aldridge y
Wood, 1999).
Concepto de sí mismo. Para que se puedan responder preguntas sobre la conducta y
los sentimientos de una persona, es fundamental que exista concepto de “sí mismo”.
Desde muy temprano, este reconocimiento existe. Primero se da en forma de
identificación visual y descripción física de sí mismo (de 9 meses a 3 años), luego son
descripciones más concretas basadas en la apariencia física, en las conductas y en
actividades que se realizan (4-6 años). Más tarde se incorporan las características
psicológicas, las comparaciones sociales y la capacidad de diferenciar entre los aspectos
físicos y mentales de uno mismo (7-11 años), hasta alcanzar, entre los 12 y los 16 años,
las descripciones más abstractas, basadas en constructos psicológicos, características
disposicionales, creencias y valores (Stone y Lemanek, 1990). Así pues, a partir de los 8
años un niño tiene un clara idea de los diferentes componentes de su yo y, por tanto,
podemos preguntarle sobre la percepción que tiene de ello con garantías de obtener
información significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones.
Cognición social. En muchas ocasiones, los problemas psicológicos conllevan
dificultades en las relaciones con otros, de modo que preguntar por la percepción que
tiene el niño de otras personas y de sus relaciones con ellos también forma parte de la
entrevista diagnóstica. Hughes y Baker (1990) indican que los niños por debajo de los 8
años hacen descripciones de los demás principalmente en términos globales y
autorreferenciales. Los 7 y 8 años marcan la aparición de una importante habilidad
cognitivo-social: la capacidad para pensar sobre lo que otros piensan de uno mismo. Esto
le permite responder preguntas sobre lo que otras personas piensan de él (¿Crees que no
caes bien a otros niños?). Entre los 8 y los 11 años se incluirán términos más precisos y
abstractos para describir a los otros pero, como señalan estos autores, sus
representaciones todavía no consis ten en una percepción coordinada. Es en la
adolescencia cuando el sujeto es capaz de integrar los distintos rasgos de una persona,
incluso en el caso de que sean contradictorios.
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Atención. A pesar de que el desarrollo del córtex frontal tiene un crecimiento gradual
hasta la edad adulta, los niños tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas
tareas que les interesan, dependiendo su capacidad de atención, entre otras cosas, de
cómo entienden las tareas (Pool y Lamb, 1998). Son, pues, tareas importantes hacer
atractiva la entrevista, minimizar los estímulos ambientales distractores (juegos, juguetes,
etc.) y explicar en qué consiste el proceso de la entrevista. Este último punto es
especialmente relevante. En un porcentaje considerable de casos, el niño llega a la
entrevista sin saber por qué lo llevan a consulta. Si tampoco se le explica qué se va a
hacer a continuación, tenemos a un individuo totalmente desorientado y desvalido -
recordemos que los padres pueden no estar presentes-Pongámonos un momento en el
lugar del niño. ¿Cómo nos sentiríamos si no nos han dicho por qué o para qué vamos a
un sitio y cuando llegamos tampoco nos explican qué vamos a hacer? ¿No estaríamos
alerta sobre qué va a pasar a continuación, y por tanto distraídos de lo que nos están
hablando? En ocasiones se menosprecia la capacidad del niño para entender lo que se va
a hacer durante la entrevista y se omite cualquier tipo de explicación. Es muy
recomendable de cara a favorecer la atención, y también la sensación de seguridad, que
se le explique quién es el entrevistador, cuál es su trabajo y las reglas que se van a utilizar
durante la entrevista.
Sinceridad. Para que la información recogida sea realmente útil es imprescindible
que el sujeto sea sincero. La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los
3-4 años. Según Zwiers y Morrissette(1999) a estas edades se puede mentir
deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa pero, hacia los 5, la
mayoría reconoce que no está bien mentir. Estos autores también señalan que para los
niños mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones. Mentir es
más la excepción que la regla, ya que sólo un 5% de los niños de todas las edades miente
a menudo. Al inicio de la entrevista, cuando se explican las reglas que van a regir la
conversación, se debe indicar al niño que es mejor que diga que no quiere hablar de un
tema (cosa que se deberá respetar) a que mienta sobre él.
Lenguaje. El lenguaje es el instrumento a través del cual se puede llevar a cabo la
entrevista. El desarrollo del lenguaje se completa alrededor de los 4 años y medio, siendo
ligeramente anterior el desarrollo del lenguaje comprensivo que el expresivo. Si no se ha
desarrollado un problema de lenguaje específico, en principio estaremos ante niños que
habrán completado satisfactoriamente el desarrollo del mismo y dispondrán de las
habilidades necesarias para poder comunicarse adecuadamente con el entrevistados A
pesar de ello, en este área, el entrevistador debe realizar el esfuerzo de adaptar su
lenguaje al lenguaje del niño. El cuadro 1.3 sintetiza las pautas de uso del lenguaje en la
entrevista que proponen Poole y Lamb (1998), pero otros autores como Geiselman,
22
Saywithz y Bornstein (1993), Hughes y Baker (1990), o Morgan (1995) también ofrecen
sugerencias similares.
Cuadro 1.3. Guía para hablar con los niños
Fonología
Utilice una pronunciación correcta. No use habla infantil.
No adivine lo que el niño intenta decir. Si no puede entender un comentario,
pídale al niño que lo repita.
Recuerde que el niño puede pronunciar algunas palabras de forma diferente a
como le gustaría al adulto. Si puede haber otra interpretación a lo que el niño
dice, clarifique el significado de esa palabra con otra pregunta.
Vocabulario
Una palabra puede no significar lo mismo para el niño que para el entrevistador
El uso que hace el niño de las palabras puede ser más restrictivo (bañador,
zapatos o pijama pueden no ser ropa para el niño); más inclusivo (en puede
significar en o entre); o idiosincrásico (y no tener una correspondencia en el
lenguaje típico del adulto).
Evite introducir términos nuevos durante la entrevista.
La capacidad para responder preguntas sobre el momento en que ocurrió un
acontecimiento es muy limitada antes de los 8 a 10 años. Intente delimitar el
momento en que ocurrió el acontecimiento preguntando sobre actividades o
sucesos que el niño entiende (si ocurrió en un día de colegio o qué estaba
haciendo el niño ese día). Las palabras antes y después pueden producir
respuestas inconsistentes en niños menores de 7 años (p. ej., ¿Pasó esto antes
de Navidad?).
Cuando el niño menciona a una persona específica (especialmente en casos de
abuso) haga preguntas para asegurar que la identificación no sea ambigua.
Cuidado con las palabras cuyo significado depende del contexto, localización o
relación de la persona que habla (ej. Venir/ir, aquí/allí, un/el…).
Evite términos complicados (o jerga psicológica o de adultos).
Evite referencias cronológicas vagas (hace pocas semanas, algún rato…).
Use nombres en vez de pronombres.
Sintaxis
Use frases con sujeto-verbo-predicado. Evite la voz pasiva.
Evite las frases subordinadas. Coloque la pregunta principal al inicio (“¿Qué
23
haces cuando tus amigos te pegan?” en vez de “Cuando tus amigos te pegan,
¿qué haces?”).
Pregunte sobre un solo concepto por pregunta.
Evite las preguntas negativas (¿No viste qué estaba pasando?).
No use preguntas con muletillas de comprobación (Lo que me has explicado era
una pelea ¿No?).
Sea redundante. Las palabras como el, ella, aquél, aquello pueden ser
ambiguas. Cuando sea posible utilice un referente concreto.
Los niños aprenden a responder a las preguntas Qué, Quién y Dónde antes que
a las preguntas Cuándo, Cómo, Cuál y Por qué.
Pragmática
Los diferentes grupos culturales tienen distintas normas de conversar con las
figuras de autoridad o con los extraños. Evite corregir la conducta no verbal de
un niño a menos que interfiera con su capacidad para escucharle o que impida
la realización de la entrevista.
La diversidad en el lenguaje incluye la diversidad en la forma en que se
estructura la conversación. Sea tolerante con los comentarios fuera de tema y
evite interrumpir al niño mientras está hablando.
Los niños pueden creer que es de buena educación estar de acuerdo con los
extraños. Es especialmente importante evitar las preguntas que sugieren una
respuesta determinada o las de formato síno con niños que siempre están de
acuerdo incluso cuando los adultos están equivocados.
Al realizar la entrevista vaya de lo general a lo particular
Fuente: Poole, D. A. y Lamb, M. E. (1998). Investigative interviews of children (pp.
179-180). Washington, DC: American Psychological Association. Copyright 1998
by American Psychological Association. Reproducido con permiso.
Comprensión de emociones. En la evaluación de problemas psicológicos
normalmente se aborda el tema de las emociones del niño y de las otras personas que
rodean al niño. Los estudiosos del desarrollo han demostrado que los niños preescolares
ya son capaces de describir estados internos y hacer atribuciones causales. Conocen lo
que es una emoción. Sintetizando las investigaciones de varios autores, Stone y Lemanek
(1990), y Zwiers y Morrissette (1999) hacen una revisión de los logros evolutivos más
importantes en este campo y señalan que, a los 3 años, los niños tienen una idea general
de sí mismos y de los demás, y han aprendido a comunicar emociones sencillas en las
situaciones cotidianas. A los 5 años no comprenden que dos sentimientos puedan ocurrir
24
juntos. Hacia los 7, creen que se pueden experimentar dos emociones simultáneamente
siempre y cuando se dirijan a un solo objetivo. A los 8 años pueden experimentar dos
sentimientos del mismo sentido (positivo o negativo) si los objetivos de la emoción son
diferentes. Es a esta edad cuando se producen los cambios más importantes en la
comprensión de las emociones. A partir de entonces, el niño entiende las emociones
basándose en su propia experiencia interna, toma conciencia de que las emociones
pueden controlarse usando estrategias mentales y puede informar de manera fiable sobre
sus propias emociones. A los 10 años es capaz de apreciar sus emociones de sentido
opuesto dirigidas al mismo objetivo y a los 11 entiende que se puedan experimentar
sentimientos positivos y negativos sobre la misma persona al mismo tiempo. A partir de
los 11 años, tras observar determinados comportamientos, puede realizar inducciones
sobre las personas.
La emoción que primero se reconoce a partir de situaciones, y también la que
primero se expresa, es la felicidad (Aldridge y Wood, 1999; Stone y Lemanek, 1990).
Esta emoción se identifica hacia los 3 años y se expresa hacia los 5 años. Otras
emociones identificadas tempranamente, aunque con una alta probabilidad de ser
confundidas, son las emociones de tristeza y enfado y dolor o daño. Con la edad mejora
la capacidad para identificar emociones. A los 8 años se ha adquirido con bastante
destreza la capacidad para expresar verbalmente enfado y miedo. Más tarde, hacia los 11
años, se pueden expresar emociones opuestas (p. ej., tranquilo pero enfadado) (Aldridge
y Wood, 1999).
En síntesis, los hallazgos de la investigación de la psicología del desarrollo han
mostrado que las funciones y habilidades nece sarias para poder contestar
adecuadamente a una entrevista se van consolidando entre los 8 y los 11 años,
lográndose en la adolescencia los conceptos más abstractos.
1.3. Tipos de preguntas
Según Yarrow (1960), para que las preguntas de una entrevista se puedan considerar
apropiadas para los niños, deben ser fáciles de comprender para ellos, su significado no
debe variar notablemente de un niño a otro, y su formulación no debe conducir al niño a
una respuesta particular.
Enuna entrevista se pueden formular preguntas abiertas y cerradas.
Las preguntas abiertas requieren una respuesta con muchas palabras. Cuanto más
pequeño es el niño menos información facilitará ante este tipo de preguntas. Es a partir
de los 8 años cuando los niños pueden proporcionar información cada vez más detallada
sobre diferentes experiencias o situaciones (Stone y Lemaneck, 1990). Existe consenso
en la literatura acerca de que este tipo de pregunta genera la información más precisa
25
independientemente de la edad, la capacidad cognitiva del niño o período de tiempo
evaluado (Poole y Lamb, 1998). Pero no es el tipo de intercambio conversacional más
frecuente entre niños y adultos. En la relación con los adultos, los niños están más
acostumbrados a que éstos les hagan preguntas específicas que abiertas (Albridge y
Wood, 1999).
¿Por qué te han traído aquí?
¿Qué es lo que te preocupa?
A esta categoría pertenecen las preguntas que empiezan por Quién, Cómo, Cuándo,
Qué, Dónde. Según Albridge y Wood (1999), este tipo de preguntas son las mejores.
Estos autores han estudiado detalladamente el comportamiento de los niños ante estas
preguntas e indican que existe una secuencia evolutiva para comprenderlas. Las más
fáciles de entender para el niño, y las que adquiere primero, son las que empiezan por
Qué, Dónde y Quién, y las más difíciles las que empiezan por Cuándo, Por qué y Cómo,
si bien el orden de adquisición se puede ver modificado por el nivel sociocultural del
niño. A los 8 años se puede dominar este tipo de preguntas, aunque han observado que,
en caso de que no se sepan contestar, los niños las responden como si las hubieran
entendido de otra manera. Es decir, en lugar de contestar Cómo, responder Cuándo,
dando respuesta sólo a la parte de la pregunta que se haya entendido e ignorando el resto,
o proporcionando una respuesta estereotipada.
Las preguntas cerradas tienen respuestas con un número limitado de palabras. En
este grupo estarían las preguntas cuya respuesta puede ser sí o no. Entre los 20 y los 22
meses el niño adquiere la capacidad para contestar apropiadamente las preguntas
afirmativas y hacia los 30 meses las negativas (Aldridge y Wood, 1999). Estas preguntas
son consideradas las más problemáticas porque los niños han interiorizado que deben
responder, cooperar y conocer la respuesta y tienden a contestar sí o no aunque, en
realidad, desconozcan la respuesta (Poole y Lamb, 1998). Rara vez piden que se les
aclare una pregunta que no entienden. Cuanto más pequeño es el niño menos precisas
son sus respuestas a este tipo de preguntas. Sin embargo, por su escasa capacidad para
recordar libremente, también es necesario utilizarlas más. Puede suceder que los detalles
a los que se refiere la pregunta no hayan sido registrados en la memoria del niño y, por
tanto, no pueda recordarlos. Zwiers y Morrissette (1999) sugieren que este tipo de
preguntas también aumenta el potencial de sugestibilidad en el niño.
¿Tienes miedo a las arañas?
¿Cuántos años tenías cuando dejaste de hacertepis en la cama?
Estos datos remarcan la importancia que tiene al inicio de la entrevista, cuando se
26
explican las reglas, hacer saber al niño que no está obligado a saberlo todo y que puede
responder No lo sé.
En general, durante la entrevista será necesario combinar las preguntas abiertas y
cerradas. El entrevistador deberá tener en cuenta el estadio evolutivo del niño y, en
consonancia con él, tratará de reducir la complejidad de las preguntas usando un lenguaje
apropiado, referentes concretos, proporcionando opciones de respuesta o cualquier otra
estrategia que crea oportuna. En la medida en que realice preguntas que se asemejen al
contexto natural y no a un formato verbal muy estructurado, y acompañe las preguntas
de referentes concretos, obtendrá información más relevante y significativa (Hughes y
Baker, 1990).
1.4. Fiabilidad y validez de la entrevista diagnóstica
Young, O’Brien, Gutterman, y Cohen (1987) han ofrecido una buena síntesis de las
distintas maneras de estudiar la fiabilidad y validez de la entrevista. Con respecto a la
fiabilidad, quizá la más relevante, y también la más costosa, es la fiabilidad test-retest.
Los datos sobre este tipo de fiabilidad nos informan sobre la estabilidad temporal de la
información recogida o del grado en que la información puede ser reproducida. La
información obtenida a partir de un instrumento en dos momentos en el tiempo se puede
ver influida por múltiples factores, como el efecto terapéutico de la primera entrevista, el
aprendizaje del entrevistado (aprende a decir “no” para ir más rápido o aprende el tipo de
conductas en las que está interesado el entrevistador), las características de la muestra
(pacientes hospitalizados frente a ambulatorios), cambios reales en la sintomatología del
sujeto, o el estado de ánimo y la motivación del entrevistado, entre otros (ver Robins,
1985; Shaffer, Fisher y Lucas, 1999). Se ha comprobado con diferentes técnicas
psicológicas que la forma de discordancia más frecuente es la atenuación o tendencia de
los sujetos en el retest a informar de menos síntomas (Robins, 1985). El cuadro 1.4
resume los hallazgos más importantes sobre la fiabilidad de las entrevistas estructuradas
encontrados en los trabajos de Ezpeleta, de la Osa, Doménech, Losilla, y Navarro
(1997), Granero, Ezpeleta, Doménech y de la Osa (1998), Jensen, Watanabe y Richters
(1999), Lucas et al (1999), Piacentini et al (1999) y Shaffer et al (1999).
La validez se refiere a la eficacia con que el instrumento mide lo que pretende medir,
al significado de la respuesta, y a la utilidad y capacidad de las respuestas para producir
discriminaciones significativas. El estudio de la validez conlleva mayores dificultades, ya
que se requiere un criterio externo con el que contrastar los resultados de la entrevista.
Aquí nos enfrentamos con un problema importante en psicología clínica: no existe un
criterio que podamos definir como el de elección (gold standard). Se tiende a considerar
el criterio clínico como el criterio de referencia, sin embargo, la literatura ha ilustrado
27
ampliamente su mala calidad (Angold y Fisher, 1999; Costello, 1996). Como ya se ha
comentado, los clínicos presentan diversos sesgos al realizar los diagnósticos y, por tanto,
su diagnóstico no puede ser considerado como el mejor criterio externo. De hecho,
Angold y Costello (2000) señalan que las entrevistas estructuradas se han convertido en
lo más cercano que tenemos a un criterio óptimo.
Cuadro 1.4. Síntesis sobre los resultados de fiabilidad de las entrevistas
estructuradas
La fiabilidad es más alta:
En sujetos sin problemas o con problemas muy graves.
En muestras clínicas (frente a población general).
En muestras con alta prevalencia de trastornos.
En las preguntas largas que clarifican la intención del entrevistador
Cuando se analizan categorías de trastornos amplias (frente a trastornos
concretos).
La fiabilidad es más baja:
Cuando las preguntas son complejas, largas y poco claras.
En las preguntas sobre duración y frecuencia de la sintomatología.
En las preguntas que requieren juicios del sujeto (comparación con otras
personas, juicios sobre uno mismo).
En las preguntas con más de un concepto.
En las preguntas con contenido interiorizado.
A mayor grado de deterioro funcional del sujeto entrevistado.
Atenuación:
Los sujetos siempre informan de menos síntomas en el retest.
La atenuación siempre es mayor:
En sujetos de la población general.
Cuando los niños son los informadores.
En los casos menos graves.
En las preguntas largas, complejas, con conceptos de duración o frecuencia.
En los síntomas interiorizados.
En las secciones que se aplican al inicio de la entrevista independientemente de
la sintomatología que cubran.
En intervalos test-retest más largos.
28
Otros criterios alternativos que se pueden utilizar para contrastar los resultados de la
entrevista son comparar el número de diagnósticos o síntomas obtenidos en las
entrevistas con niños pacientes clínicos frentea niños que no acuden a consulta
psicológica, los resultados de otras pruebas psicológicas (otras entrevistas, tests,
cuestionarios…), la evolución en el tiempo, el uso de servicios de salud, la respuesta al
tratamiento, la carga genética, o los factores de riesgo. Entre estas alternativas, una,
frecuentemente utilizada, es comprobar la relación de la información recogida en la
entrevista con la recogida con otros cuestionarios. Muchos clínicos, especialmente en el
campo de la investigación, se preguntan con frecuencia cuáles son las ventajas de utilizar
entrevistas costosas y largas frente a cuestionarios rápidos y fáciles de aplicar. Boyle et
al. (1996, 1997) han estudiado el tema comparando la eficacia de las entrevistas frente a
los inventarios de síntomas (checklists) en estudios epidemiológicos y han concluido que
existen pocas diferencias entre ambos instrumentos. En sus estudios, la fiabilidad test-
retest dependía del trastorno evaluado más que del instrumento, y la validez tendía a ser
muy similar en ambos, aunque ligeramente favorable hacia los inventarios. La capacidad
discriminativa de los instrumentos entre sujetos que utilizaban servicios de salud mental y
los que no los utilizaban era mejor en los inventarios. Ambos instrumentos identificaban
el mismo número de casos, sin embargo, y muy importante, no identificaban los mismos
casos. Futuras investigaciones deben aclarar cuáles son las diferencias entre los casos
identificados con estos dos tipos de instrumentos y en qué contextos es más apropiado
utilizar cada uno de ellos.
1.5. Las entrevistas diagnósticas estructuradas
Junto a las definiciones diagnósticas de los sistemas de clasificación (DSM o CIE),
las entrevistas diagnósticas estructuradas han sido uno de los grandes avances en la
psicopatología infantil en los últimos treinta años. La utilización de estos instrumentos
nos ha permitido obtener datos sobre la prevalencia de los trastornos, factores de riesgo y
protección, comorbilidad y otros datos epidemiológicos, así como mejorar las
definiciones de los trastornos infantiles. Progresivamente, la reticencia que provocaron en
gran parte de la comunidad clínica se ha ido superando y, en la actualidad, son
instrumentos imprescindibles en la investigación y en la práctica clínica.
Los sesgos de los clínicos en la toma de decisiones y la falta de fiabilidad de los
diagnósticos que generaban motivaron la aparición de los protocolos estructurados. Su
principal objetivo era tratar de reducir en lo posible una de las fuentes de variabilidad que
afecta, más negativamente a la fiabilidad de la entrevista: la variabilidad de la
información. La estructuración de la técnica homo-geneiza la manera en que se recoge la
información para que no existan discordancias diagnósticas entre los clínicos porque se
29
preguntan cosas diferentes, se abordan áreas dispares o se combina la información de
manera distinta. Con esto, no se garantiza totalmente la fiabilidad de la entrevista, ya que
todavía quedan otras fuentes de variabilidad que no se controlan con la estructuración del
protocolo, como la variabilidad del sujeto, o variación en el contenido y en el estilo de
contestar de un entrevistado a otro; la variabilidad de criterio, o variabilidad debida al
uso de diferentes criterios diagnósticos; la variabilidad de la situación o desacuerdo
asociado con la obtención de información diferente del mismo individuo en diferentes
circunstancias o la variabilidad de la observación o desacuerdo asociado con
circunstancias en las que los observadores perciben el mismo fenómeno de forma
diferente (Edelbrock y Costello, 1990).
Una entrevista estructurada es un protocolo en el que se proporcionan una serie de
pautas para llevar a cabo la entrevista. El protocolo diagnóstico presenta los trastornos
que se tienen que evaluar, las preguntas que se deben realizar y en qué orden, cómo
registrar la información que facilita el entrevistado, y cómo se combina la información
obtenida para generar el diagnóstico. Suelen tener una estructura ramificada que permite
realizar saltos de parte de la información más detallada cuando la información general no
está presente.
Aunque inicialmente los protocolos estructurados y semiestructurados se
desarrollaron en versión de lápiz y papel, en la actualidad, la aplicación óptima de los
mismos se realiza con versiones computarizadas. La compleja estructura de saltos se ve
agilizada en versión computarizada. Además, se garantiza que la calidad de los datos sea
superior, ya que los programas informáticos que las soportan tienen incorporados
sistemas de protección de la información contra errores lógicos de codificación y, lo que
es más importante, se evita la pérdida de información. Igualmente, el soporte informático
permite generar de forma rápida informes con el diagnóstico resultante, los síntomas
presentes a lo largo de la entrevista o todas las respuestas del sujeto a cada pregunta de la
entrevista. También se pueden generar matrices de datos que contienen toda la
sintomatología y diagnósticos de cada sujeto para poder ser tratados con programas de
análisis estadístico o procesadores de textos. En general, estas versiones computarizadas
en versión autoadministrada parecen ser bien aceptadas por niños y adolescentes y, en
algunos casos, incluso pueden presentar ventajas en comparación con las versiones de
lápiz y papel administradas por entrevistadores. En el estudio de Reich, Cottler, Corwin y
VanEerdewegh (1995), el 63% de los niños contestó que le diría al ordenador cosas que
no diría a una persona. Para obtener información sobre temas especialmente personales,
como el consumo de drogas o la sexualidad, o actos violentos, estas versiones
computerizadas autoaplicadas facilitan la obtención de información (Turner et al., 1998).
1.5.1. Entrevistas basadas en el entrevistado y entrevistas basadas en el
30
entrevistador
Siguiendo la terminología propuesta por Angold (1994) se pueden distinguir dos tipos
de protocolos estructurados: las entrevistas basadas en el entrevistado (anteriormente
llamadas estructuradas) y las basadas en el entrevistador (anteriormente denominadas
semiestructuradas). En ambos casos, ya que estamos hablando de entrevistas
estructuradas, se indican los trastornos a evaluar, las preguntas que se deben formular, la
forma de registrar las respuestas del entrevistado y, por lo general, se obtiene el
diagnóstico aplicando un algoritmo de corrección.
Las entrevistas basadas en el entrevistado pueden realizarlas personas que no tienen
una extensa formación clínica pero que han sido entrenadas en el uso de la entrevista. El
entrenamiento no requiere mucho tiempo (2 o 3 días) y consiste básicamente en conocer
la estructura y forma de codificación de la entrevista. Si el protocolo está computarizado
el entrenamiento se centra básicamente en el conocimiento del funcionamiento del
programa que sostiene la entrevista. El entrevistador no tiene que hacer ningún juicio
clínico. Se limita a leer textualmente las preguntas siguiendo el orden establecido y
pasando a los apartados correspondientes en cada momento, y a registrar las respuestas
que obtiene siguiendo una codificación específica en cada situación, claramente
establecida en el protocolo. No puede hacer ningún tipo de aclaración al entrevistado y,
en caso de que éste no comprenda una pregunta, lo único que puede hacer es volver a
leerla. La entrevista se basa en lo que comprenda el niño o el adulto ante los estímulos de
las preguntas. Incluso se han desarrollado versiones para ser autoadministradas. A
diferencia de un cuestionario, que básicamente consistiría en lo mismo pero sin la
mediación del entrevistador, en la entrevista no sólo se puede recoger la presencia o
ausencia de los síntomas, sino que se puede profundizar en otro tipo de detalles en caso
de que exista una determinada sintomatología, como la duración del trastorno, la
incapacidad que ocasiona, la edad de inicio, etc.
Shaffer et al. (1999) indican que este tipo de protocolos son útilesen el proceso
diagnóstico inicial como instrumentos de cribado y en el ámbito de la Salud Pública. En
el primer caso, si son administradas por entrevistadores legos, ahorran tiempo al clínico
permitiéndole centrarse en los problemas principales identificados. En el segundo caso,
pueden ser útiles en el seguimiento de poblaciones a riesgo.
En las entrevistas basadas en el entrevistado también hay unas preguntas que
siempre se deben formular, pero el entrevistador puede seleccionar, entre una lista, cuáles
son las que necesita para llegar a establecer la presencia o ausencia de los síntomas. Para
ello debe realizar juicios clínicos, pero se ve ayudado por una definición clara de qué
evalúa cada ítem que suele estar adjunta en un glosario que acompaña a la entrevista.
Los entrevistadores requieren más tiempo de entrenamiento, o por lo menos un
entrenamiento distinto al que se realiza con las entrevistas basadas en el entrevistado. En
31
este caso, el entrenamiento se centra en cómo evaluar cada síntoma siguiendo las
definiciones de un glosario. También es necesario someter a los entrevistadores a un
cierto seguimiento en el tiempo para controlar la calidad de su evaluación.
En general, las entrevistas diagnósticas estructuradas son una forma de archivo
excelente. Especialmente si están computarizadas, facilitan el registro y archivo
sistemático de los casos evaluados, que facilita posteriormente la investigación sobre los
trastornos y la recuperación de los casos. Tanto en hospitales públicos como en centros
privados sería deseable la implantación generalizada de este tipo de protocolos, ya que
permitiría la optimización de la información tanto para el paciente como para los clínicos.
Por ejemplo, podrían obtenerse de forma rápida informes sobre el diagnóstico y los
síntomas presentes de un caso determinado, o se podrían realizar estadísticas fiables
sobre el tipo de trastornos que se han tratado en un centro durante un tiempo, que
ayudaran a planificar necesidades de servicios.
En el cuadro 1.5 se presentan de forma esquemática las ventajas e inconvenientes de
los dos tipos de entrevistas sintetizando los datos de Angold y Fisher (1999), y Shaffer et
al. (1999).
Cuadro 1.5. Ventajas e inconvenientes de las entrevistas basadas en el
entrevistado frente a las basadas en el entrevistador
32
Cuadro 1.6. Características de los protocolos estructurados
33
34
El cuadro 1.6 presenta una síntesis de los protocolos estructurados más
consolidados, con las características más relevantes. Las decisiones sobre qué entrevista
es la más adecuada se deben basar en el tipo de psicopatología que se desea estudiar, los
medios materiales de que se dispone, el período de tiempo que se desea evaluar, y la
edad de los sujetos a los que se va a evaluar.
Preguntas de autoevaluación
1. La falta de concordancia entre la información de los niños y sus padres es:
2. Un niño está más atento a la entrevista si:
35
3. Para obtener información precisa a cualquier edad es aconsejable utilizar
preguntas:
4. La fiabilidad de la entrevista es mejor:
5. No es un buen criterio para evaluar la validez de la entrevista comparar los
resultado con:
36
2
Estructura general del protocolo de
entrevista diagnóstica
En este capítulo se describen los apartados generales que debería tener un protocolo
para diagnosticar los principales trastornos mentales en niños y adolescentes. El cuadro
2.1 presenta las principales secciones. En cada una de ellas se especifican cuáles son los
objetivos que persigue la sección y se proponen algunas preguntas o subapartados para
obtener la información, que se distinguen por un trazo contínuo a la izquierda. La unión
de todos los trazos contínuos es lo que formaría el protocolo de la entrevista. Las áreas
incluidas son aquellas que, en la práctica clínica y de investigación, son más importantes
para conocer y entender la psi-copatología de los niños y los adolescentes. Por supuesto,
no es un listado exhaustivo y cada clínico puede y debe añadir tantos apartados como
necesite para evaluar el problema. Con respecto a la delimitación de la conducta
problema, aunque se ubica y se define en el protocolo general, el lector debe acudir a los
capítulos donde se tratan los trastornos específicos para encontrar preguntas más
detalladas que evalúen cada problema particular. Para la definición de los trastornos se ha
seguido el sistema categorial DSM- IV (APA, 1994) por ser el que ofrece definiciones
más operacio-nales y el más usado en la investigación. La idea subyacente en esta guía es
componer un guión de entrevista diagnóstica donde se proponen una serie de preguntas
que ayudan a identificar los problemas para que el entrevistador utilice las que considere
más apro piadas. Las preguntas que se proponen para la evaluación de cada trastorno
provienen de la revisión de los protocolos descritos en el cuadro 1.6 y de la experiencia
personal. En la sección de dificultades y recomendaciones se aclaran los aspectos que
pueden ser más confusos para determinar la presencia de la sintomatología.
Cuadro 2.1. Áreas generales de un protocolo de entrevista diagnóstica
Introducción
Delimitación de la conducta problema
37
Motivo de consulta
Evaluación sistemática de los diferentes trastornos
Definiciones diagnósticas
Frecuencia
Duración
Intensidad
Precipitantes y circunstancias en las que ocurre
Consecuencias
Actitudes ante el problema
Historia de los problemas presentes
Factores causales
Curso
Tratamientos anteriores
Observaciones
Apariencia general
Conducta motriz
Habla/Lenguaje
Comunicación
Orientación
Memoria, atención, concentración
Funcionamiento intelectual
Pensamiento y percepción
Afecto/emoción
Actitud durante la entrevista
Historia personal
Desarrollo biológico
Desarrollo psicológico
Desarrollo socio-emocional
Desarrollo sexual
Desarrollo intelectual
Escolaridad y rendimiento académico
Acontecimientos vitales estresantes
Historia familiar
Historia de psicopatología familiar
Amistades
Intereses
Áreas de habilidades y talentos
Funcionamiento actual
38
Fin de la entrevista
Diagnóstico
Comunicación de los resultados
Como se ha señalado en el capítulo anterior, en la evaluación clínica de niños y
adolescentes también participan los padres. Por este motivo, a pesar de que la guía trata
de la entrevista con el niño, se incluyen algunos apartados que son necesarios, pero que
deberían ser contestados por los padres, porque el niño desconoce esta información; o
por ambas partes, porque aportan diferentes puntos de vista.
Antes de la entrevista
Antes de la entrevista hay que tener en cuenta lo siguiente:
El lugar donde se realiza la entrevista debe estar desprovisto de distractores.
No debe haber juguetes, por ejemplo. Al inicio es posible que la presencia
de juguetes ayude al niño a relajarse y a identificar el lugar como agradable,
donde hay cosas que le gustan. Ahora bien, hacerle dejar los juguetes puede
ser muy difícil y puede condicionar la actitud del niño a la hora de obtener la
información.
El entrevistador debe vestir de modo que no intimide al niño. Si se puede
evitar la temida bata blanca, mejor.
En la medida de lo posible, es mejor planificar la entrevista en un momento
que sea idóneo para el niño. Por ejemplo, cuando no tenga que dejar algo
que le atrae mucho (un entrenamiento que le guste, una excursión,…),
cuando no tenga hambre (a la hora de la merienda), para que su cooperación
no se vea afectada por estas variables.
Preparar el material que se va a utilizar. Comprobar que el audiocasete
funciona correctamente y que se dispone de pilas de recambio. La grabación
en audio permite un registro más preciso de la información, a la vez que
hace la entrevista más ágil. Siempre es recomendable utilizar este tipo de
registro. Hay que recordar que es necesario solicitar consentimiento escrito
de los padres y asentimiento verbal del niño (Zwiers y Morrissette, 1999).
Si la presentación a la entrevista se hace conjuntamente con los padres y el
niño, es recomendable llegar a un acuerdosobre la confidencialidad. Es
deseable que los miembros de la familia estén de acuerdo en que la
información que proporcione en privado cada uno de ellos no será
39
comunicada a los otros miembros de la familia sin el permiso del informador
(Boggs y Eyberg, 1990). La única excepción a romper la confidencialidad es
la necesidad de proteger a alguien. Esta excepción también se debe
verbalizar.
Introducción
Objetivos de la introducción:
Presentación del entrevistador.
Indicar el propósito de la entrevista.
Establecer las normas de confidencialidad.
Establecer las reglas de la entrevista.
Solicitar la colaboración del niño.
Solicitar el consentimiento para la grabación en audio.
Informar al niño de dónde van a estar sus padres durante el tiempo de la
entrevista.
Inicio de la entrevista a través del resumen de la información que se tiene
del niño y de información facilitadora de rapport.
En la medida en que el niño se sienta aceptado, seguro, respetado, comprendido y,
en definitiva, a gusto durante la entrevista, responderá de manera más sincera y extensa.
Hay que recordar que “el entrevistador exitoso depende más de las habilidades de
escuchar que de las habilidades de preguntar” (Hughes y Baker, 1990: 57).
Me llamo X y soy psicólogo. Un psicólogo es una persona que ayuda a los
demás a entender y solucionar sus problemas.
Durante el tiempo que estemos juntos vamos a hablar sobre diferentes temas
que pueden preocupar a los chicos y chicas como tú. En caso de que algunas de
las cosas de las que vamos a hablar te preocupen, me gustaría que me lo dijeras.
La conversación que vamos a tener es para saber si tú tienes algún problema en el
que podamos ayudarte.
Lo que tú me digas no se lo voy a contar a nadie sin tu permiso, excepto si
diciéndolo podemos ayudar a alguien.
Si hay alguna pregunta que no sabes, que no has entendido o que no quieres
contestar dímelo y trataré de explicarme mejor o pasaremos a la pregunta
siguiente. Estaremos aquí durante una hora aproximadamente y, si no hemos
terminado, seguiremos otro día.
Para poder ayudarte es muy importante tu colaboración y que seas sincero/a.
¿Estás dispuesto/a a colaborar conmigo?
40
Para estar más atento a lo que me dices, en lugar de escribir, voy a grabar en
este casete lo que hablemos, pero nadie más que yo va a escucharlo. De todas
formas, cuando vayas a decirme algo que no quieras que se grabe dímelo y lo
pararemos ¿Te importa si utilizamos el casete?
Tus padres estarán en la sala de espera mientras tú y yo hablamos.
Resumen de la información que se tiene del niño.Te llamas Juan y tienes 13
años, tu cumpleaños es…
Otros datos demográficos e información facilitadora de “rapport”, ¿tienes
algún hermano/a?, ¿quién vive contigo en casa?, ¿qué curso estás haciendo?, ¿qué
te gusta hacer cuando tienes tiempo libre?
Delimitación de la conducta problema
Objetivos de la sección:
Establecer cuál es la conducta problema (véase evaluación sistemática de los
distintos trastornos).
Conocer sus características: frecuencia, duración, intensidad, precipitantes,
circunstancias en las que ocurre, las consecuencias en cuanto a malestar
para el sujeto, interferencia en distintas áreas de su funcionamiento habitual
o efectos negativos en el desarrollo, actitudes de los padres y del propio niño
u otros ante este problema.
Motivo de consulta
¿Sabes por qué has venido aquí?
¿Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar?
¿Cuál es el problema?
¿A quién le preocupa este problema?
Evaluación sistemática de los distintos trastornos
Ver secciones específicas
Frecuencia
¿Con qué frecuencia ocurre?
¿Te pasa más de una vez al día? En la última semana, por ejemplo, ¿cuántas
veces te ha pasado?
Duración
¿Desde cuándo ocurre? En Navidad, por ejemplo, ¿tenías ya este problema?
Intensidad
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Cuando ocurre, ¿cómo es de importante?
Precipitantes y circunstancias en las que ocurre
¿Cuándo ocurre?
¿Dónde ocurre?
Antes de que pase esto, ¿ocurre alguna otra cosa?
¿Con quién estás cuando ocurre?
Consecuencias
¿Qué es lo que pasa cuando ocurre?
¿Qué es lo que sientes cuando ocurre?
Esto, ¿te ocasiona problemas con tu familia?
Esto, ¿te ocasiona problemas con tus amigos?
Esto, ¿te ocasiona problemas en la escuela?
¿Te molesta que pase esto?
Actitudes ante el problema
¿Qué hacen tus padres cuando tienes este problema?
¿Qué hacen tus amigos cuando tienes este problema?
¿Qué hacen tus profesores cuando tienes este problema?
¿Qué haces tú c-uando tienes este problema?
Historia de los problemas presentes
Objetivo de la sección:
Establecer qué factores causales han contribuido a la aparición del problema.
Establecer cuál ha sido el curso de la conducta problema.
Identificar los tratamientos anteriores.
Factores causales
¿Pasó algo importante antes de que empezaras a tener este problema?
¿Cuántos años tenías entonces?, ¿en qué curso estabas?
¿Por qué crees tú que tienes este problema?
Curso
Desde que empezaste a tener este problema, ¿lo has tenido siempre?, ¿hay
temporadas en que no lo tienes?
A medida que te haces mayor; ¿crees que el problema se hace mayor? O,
¿enees que ahora tienes menos este problema que antes?
¿Qué cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor?
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Tratamientos anteriores
¿Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema?
¿Qué dijo esta persona que tenías que hacer para solucionar el problema?
¿Hiciste lo que te recomendaron?, ¿por qué no lo hiciste?
Observaciones
Objetivos de la sección:
Registrar la percepción del entrevistador sobre el estado mental y físico del
niño.
Las observaciones acerca del niño ofrecen una idea de cómo es su desarrollo físico,
cognitivo y afectivo, así como de sus habilidades sociales (lenguaje, contacto ocular,
sentido del humor, adecuación de la conversación, etc.), expresión de emociones,
capacidad para concentrarse y nivel de actividad (Boggs y Eyberg, 1990).
Apariencia general
Estado de salud y nutricional
Higiene/vestimenta
Apariencia física del niño
Apariencia extraña
Apariencia apropiada para la edad
Signos de maltrato/negligencia
Conducta motriz
Lentitud/baja actividad
Coordinación marcha/equilibrio
Hiperactividad
Inquietud/intranquilidad
Tics motores/vocales
Hábitos motores/estereotipias
Rituales/compulsiones
Conducta autolesiva
Habla/Lenguaje
Volumen
Fluidez (lentitud, tartamudez, farfulleo)
Prosodia
Articulación
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Construcciones gramaticales
Vocabulario
Comprensión
Mutismo
Ecolalia
Frases estereotipadas
Pobreza de contenido
Habla infantil
Presión del habla
Habla incoherente
Fuga de ideas
Comunicación
Contacto ocular
Expresión no verbal
Suministro de información
Calidad del rapport
Capacidad para comunicar
Adecuación de las intervenciones
Necesidad de aprobación
Agresividad interpersonal verbal o física
Oposicionismo/docilidad
Orientación
Temporal
Espacial
Personal
Memoria, atención y concentración
Funcionamiento intelectual
Habilidad para comprender y responder preguntas
Capacidad de aprendizaje
Pensamiento y percepción
Autoestima
Imagen corporal
Alucinaciones
Delirios
Fluidez del pensamiento
Obnubilación mental
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Estupor
Afecto/emoción
Sonrisa/llanto
Expresión triste
Irritabilidad/enfado
Humor expansivo
Cambios de humor
Ansiedad/preocupaciones
Alteraciones autonómicas
Miedo
Vergüenza
Afecto embotado
Afecto incongruente
Suspicacia
Malestar al separarse de los padres
Críticas a los padres durante la entrevista
Actitud durante la entrevista
Relación con el entrevistador
Grado de colaboración
Mentiras
Responde con cautela
No responde a muchas preguntas
Se niega a continuar
Conciencia alterada
Solicita confidencialidad para algunos temas
Conciencia de problema (insight)
Historia personal (con los padres)
Objetivos de la sección:
Recoger información sobre el desarrollo del niño en las distintas áreas.
En esta sección, los mejores informadores van a ser los padres o las personas que
hayan ejercido ese rol. Se debe prestar especial atención tanto a las continuidades del
desarrollo como a las discontinuidades.
Desarrollo biológico (prenatal, perinatal, postnatal,historia médica y salud)
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Desarrollo psicológico (habla/lenguaje, motricidad, alimentación, sueño, control de
esfínteres, hábitos de autonomía, temperamento)
Desarrollo social-emocional (regulación del afecto y las emociones, ansiedad,
habilidades sociales)
Desarrollo sexual
Desarrollo intelectual
Escolaridad y rendimiento académico (preguntar también al niño) (puntos fuertes
y débiles, historia escolar, motivación para aprender, actitud ante la autoridad)
Acontecimientos vitales estresantes (preguntar también al niño)
Historia familiar (cuidadores y entorno familiar relaciones familiares, estilo
educativo, cumplimiento de normas, cultura, religión, valores, objetivos y
aspiraciones, vivienda y vecindario) (preguntar también al niño)
Historia de psicopatología familiar (gravedad, tratamiento, pronóstico, impacto en
el niño)
Amistades (preguntar también al niño) (cantidad y calidad de las relaciones,
habilidades y déficit sociales, relaciones sexuales)
Intereses (preguntar también al niño)
Areas de habilidades y talentos (puntos fuertes)
Funcionamiento actual
Objetivos de la sección:
Conocer cuál es el impacto de la sintomatología presente en la vida cotidiana
del niño.
Por este comportamiento/sentimientos/dificultades que me has explicado:
¿Te has sentido mal?
¿Has dejado de hacer alguna cosa?, ¿te impiden hacer cosas?
¿Se han molestado frecuentemente tus padres contigo por esto?
¿Se han preocupado tus padres por esto?
¿Has tenido problemas con tus amigos/as?
¿Se han enfadado o disgustado tus profesores contigo?
¿Te ha costado seguir tu ritmo de trabajo en el colegio?
Fin de la entrevista
Objetivos de la sección:
Resumir los temas más importantes tratados.
Comprobar si hay otros temas adicionales relevantes que no se hayan
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tratado.
Proporcionar refuerzo al niño por su colaboración.
Informar al niño de los pasos siguientes en el seguimiento.
Abandonar al sujeto en “tono positivo”.
Ya hemos terminado.
¿Hay alguna otra cosa que te gustaría contarme?
¿Hay algún otro tema del que te gustaría hablar?
¿Quieres preguntarme algo sobre lo que yo te he preguntado o sobre lo que
hemos hablado?
Lo has hecho muy bien y te has acordado de muchas cosas. Gracias por tu
esfuerzo y tu colaboración.
Tema de interés para el niño. Ahora puedes volver a leer un rato ese libro tan
interesante que leías antes de entrar ¿De qué se trata?
Diagnóstico
Una vez recopilada esta información, se está en condiciones de emitir un diagnóstico
sobre las dificultades del niño. Para ello se integra la información que se ha recogido
sobre las características de estas dificultades, los factores que las desencadenan y
agravan o mejoran, así como el cuadro completo de características familiares,
ambientales y personales que son relevantes para entender estos problemas y poder
planificar un tratamiento adecuado. EIDSM-IV propone los siguientes ejes para sintetizar
la información de un caso:
Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atenciónclínica
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluación de la actividad global
Comunicación de los resultados
El paso final consiste en comunicar tanto al niño como a los padres, siempre en
términos comprensibles, las conclusiones a las que se ha llegado y las propuestas de
intervención. En este punto es tan importante resaltar los aspectos positivos como insistir
en los negativos. En caso de que exista alguna área que requiera una exploración
adicional por parte de otro especialista, éste es el momento de indicarlo. Si el caso ha
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llegado referido por otro especialista que ha solicitado la evaluación actual, se requiere el
consentimiento de los implicados para transmitir el informe al especialista que originó la
demanda.
Conviene redactar siempre un informe que contenga los datos más relevantes de la
evaluación y las conclusiones y recomendaciones a las que se ha llegado tras esta
evaluación. Morrison y Anders (1999) proponen los siguientes apartados para el informe
escrito de resultados:
Datos de identificación
Motivo de consulta
Historia del trastorno
Datos personales, familiares y sociales
Historia familiar
Historia médica
Observaciones
Síntesis del caso
Breve resumen del caso
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico más probable
Factores contribuyentes
Información adicional necesaria
Plan de tratamiento
Pronóstico
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3
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
3.1. Criterios diagnósticos a evaluar
El DSM-IV (APA, 1995: 88-89) define el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad con los siguientes criterios:
A.l. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo:
a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista
o a incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domésticos).
g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,
juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
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A.2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad (ci-f)- impulsividad
(g-i) han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud).
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
e) A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor.
f) A menudo habla en exceso.
g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se
entromete en conversaciones o juegos).
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más
ambientes [p. ej., en la escuela (o en el trabajo) y en casa].
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).
Códigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado
[314.01]: si se satisfacen los criterios Al y A2 durante los últimos 6 meses.
F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
del déficit de atención [314.00]: si se satisface el criterio Al, pero no el criterio A2
50
durante los últimos 6 meses.
F90.0