NEUROPSICOLOGIA_DE_LA_ESQUIZOFRENIA

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NEUROPSICOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA
Raúl Espert1
Universidad de Valencia
José Francisco Navarro 
Universidad de Málaga
Marien Gadea 
Universidad de Valencia
Resumen
La investigación en el campo de los déficits neuropsicológicos que presentan
los pacientes esquizofrénicos ha progresado sustancialmente en las últ imas dos
décadas. No obstante, el estado actual de la neuropsicología no permite la obten-
ción de perfiles diferenciales válidos, consistentes y f iables en esta enfermedad. El
patrón que se ha detectado más frecuentemente en el contexto de un juicio clí-
nico se compone de un deterioro mnésico inespecíf ico, alteraciones atencionales
que se pueden manifestar en forma de baja receptividad hacia los estímulos exter-
nos o de incapacidad para identif icar e inhibir estímulos irrelevantes, alteraciones
práxicas y déficits en las funciones ejecutivas o " prefrontales" , que incluyen
pobreza en la habilidad para planif icar, alteración del juicio social, falta de inicia-
t iva y anhedonia. Por otro lado, en relación con los tests neuropsicológicos, el test
de clasif icación de cartas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) y el
test de la f luencia verbal con consigna fonética (FAS) constituyen las dos pruebas
más útiles por su alta sensibilidad al déficit cognit ivo que presentan los pacientes
esquizofrénicos. 
PALABRAS CLAVE: Neuropsicología, esquizofrenia.
Abstract
Research of neuropsychological deficits found in schizophrenic patients has
advanced considerably in the last two decades. However, the actual condit ion of
neuropsychology does not allow us to obtain a consistent, valid and differential
neuropsychological profile of this illness. The pattern detected most frequently in
the context of a clinic judgement includes an inespecif ic mnesic deficit, attentio-
nal disturbances that can manifest themselves as a low ability to process the exter-
nal stimuli or as an incapacity to identify and inhibit the irrelevant stimuli, apraxic
disfunctions and impairment in executive or " prefrontal" functions, which include
poor ability to make plans, social judgement altered, lack of insight and anhedo-
29Psicología Conductual, Vol. 6, Nº 1, 1998, pp. 29-48
1 Correspondencia: Raúl Espert Tortajada , Area de Psicobiología. Facultad de Psicología, Universi-
tad de Valencia, Avda. Blasco Ibañez, 21, 46010 Valencia (España). E-Mail: Raul.Espert@ uv.es
nia. On the other hand, the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and the verbal
f luency task w ith phonetic key (FAS), are probably the most useful neuropsycholo-
gical tests w ith a high sensibility to detect the cognit ive impairment present in schi-
zophrenic patients
KEY WORDS: Neuropsychology, schizophrenia.
Introducción
Emil Kraepelin, padre de la nosología psiquiátrica, fue el primer autor que iden-
tif icó la Demencia Precoz como una enfermedad con características distintivas en
1896, proponiendo la existencia de deterioros mnésicos y atencionales en esta pato-
logía en su libro " Psiquiatría Clínica" , aunque en posteriores ediciones revisó estas
impresiones. En la séptima edición argumentó que "existe un característico y pro-
gresivo, pero no muy importante, deterioro de la memoria desde el inicio de la
enfermedad" (Kraepelin, 1902), distinguiendo entre la memoria retrógrada (intacta
en los pacientes esquizofrénicos) y la memoria anterógrada, a la que se refiere en el
párrafo entrecomillado. Sin embargo, en la octava edición revisó este argumento
afirmando que " la memoria está comparativamente poco alterada" (Kraepelin,
1913). En la últ ima edición de su texto clásico atribuyó el bajo rendimiento de los
pacientes en pruebas de memoria a deterioros de naturaleza atencional. Kraepelin
documentó la presencia de deterioro en las funciones ejecutivas de los pacientes
esquizofrénicos, describiendo alteraciones en el juicio, anticipación, solución de pro-
blemas, planif icación y conductas dirigidas hacia una meta. También describió défi-
cits en el control cognit ivo, incluyendo la meta-atención, el autocuestionamiento, el
autocontrol, la autoevaluación, la autocorrección y la autorregulación (Zec, 1995). 
La creciente influencia de la teoría psicodinámica en la primera mitad del siglo XX
propició una pérdida de interés por el estudio de los déficits cognit ivos en la esqui-
zofrenia. De hecho, la mayor parte de autores de la época asumieron implícita-
mente que los bajos rendimientos mostrados en los tests neuropsicológicos eran
secundarios a los trastornos del pensamiento o a problemas motivacionales de las
personas diagnosticadas de esquizofrenia. Como consecuencia de estos plantea-
mientos, se descartaron las aplicaciones de protocolos neuropsicológicos en la valo-
ración psiquiátrica, incluyendo la esquizofrenia (Randolph, Goldberg y Weinberger,
1993).
A f inales de los años 70 se publicaron varios artículos en los que se informaba
que los pacientes con esquizofrenia constituían el único grupo psiquiátrico que
obtenía resultados en pruebas neuropsicológicas que eran muy semejantes a los
obtenidos por muestras de pacientes con daño cerebral (Goldstein, 1978; Heaton,
Boade y Johnson, 1978; Malec, 1978). Estos hallazgos sugerían la posibilidad de la
existencia de un proceso neuropatológico intrínseco en la esquizofrenia. Sin
embargo, algunos investigadores todavía cuestionaban el papel que los factores
motivacionales, los trastornos del pensamiento, los efectos secundarios de la medi-
cación y la institucionalización podían tener en los déficits neuropsicológicos detec-
tados (Heaton et al., 1979). Estudios posteriores no pudieron confirmar un papel
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signif icativo en cada una de esas variables examinadas en la expresión de las alte-
raciones neuropsicológicas, reforzando la interpretación de la esquizofrenia como
una disfunción cerebral (Heinrichs, 1993).
La llegada de las técnicas de neuroimagen estructural y funcional propició un apoyo
adicional a estos puntos de vista. Los primeros estudios " in vivo" efectuados con tomo-
grafía computarizada (TC) mostraron que los pacientes esquizofrénicos tenían unos
ventrículos cerebrales de mayor tamaño que los controles (Shelton y Weinberger,
1986). Este hallazgo fue confirmado por un gran número de estudios con resonacia
magnética (RM), estableciendo una base empírica que confirmaba la presencia de anor-
malidades estructurales en el cerebro de los pacientes esquizofrénicos (Zigun y Wein-
berger, 1992; Nestor et al., 1993; Seidman et al., 1994; Andreasen et al., 1994).
Asimismo, varios estudios han informado acerca de la correlación negativa entre el
tamaño ventricular y el grado de deterioro detectado por los tests neuropsicológicos
(Lawson, Walsman y Weinberger, 1988; Buchanan et al., 1994; Hemsley, 1994). 
Las técnicas de neuroimagen funcional (SPECT y TEP) han permitido detectar una
asociación entre el deterioro cognit ivo y la hipofrontalidad (Buschbaum et al., 1990;
Ebmeier et al., 1993; Frith, 1995; Hook et al., 1995; Morice y Delahunty, 1996), e
incluso han vinculado una forma de deterioro cognitivo (la baja ejecución en el test
de clasif icación de cartas de Wisconsin, WCST) con una disminución del f lujo san-
guíneo cerebral en la corteza prefrontal (Weinberger, Bernan e Illowsky, 1988; Van
der Does y Van den Boch, 1992; Lysaker, Bell y Beam-Goulet, 1995).
Existe un acuerdo bastante amplio entre los autores respecto a que la esquizo-
frenia representa una enfermedad cerebral que implica un deterioro de la función
neuropsicológica (Norman et al., 1997). Quizás la evidencia más clara de ello se
deriva de una serie de estudios realizados en gemelos monozigóticos discordantes
para la esquizofrenia. En los gemelos afectados se encontró que tenían ventrículos
más grandes e hipocampos atrofiados (Suddath et al., 1990), con una ejecución
peor en una amplia muestra de pruebas neuropsicológicas (Goldberg et al., 1990)
y menor f lujo sanguíneo cerebral regional en la zona de la corteza prefrontal que
los gemelos no afectados por la enfermedad.Los estudios de familias y de gemelos
indican que los factores genéticos son importantes, aunque todavía no se han iden-
tif icado los genes implicados en la predisposición a padecer la esquizofrenia. Los
factores ambientales también adquieren relevancia y podrían explicar las variaciones
estacionales en los nacimientos de personas con esquizofrenia, además de las varia-
ciones regionales en la incidencia de esta enfermedad. En la actualidad se está eva-
luando hasta qué punto las complicaciones obstétricas, la influencia de posibles
agentes víricos (v.g., virus inf luenza), las diferencias sexuales, y factores ontogenéti-
cos pueden estan implicados en la etiología de la esquizofrenia. De hecho, varias
observaciones apoyan la teoría de que esta grave patología puede ser resultado de
alteraciones neuro-ontogenéticas que podrían ser responsables de las anormalida-
des estructurales y funcionales detectadas en los cerebros de personas esquizofré-
nicas mediante técnicas de neuroimagen (Harrison, 1995; Frith, 1995;
Rodríguez-Arias et al., 1996; Rossell y David, 1997). En las Tablas 1 y 2 se detallan,
respectivamente, los hallazgos neuropatológicos macroscópicos y microscópicos
comúnmente hallados en el cerebro de personas diagnosticadas de esquizofrenia. 
31Neuropsicología de la esquizofrenia
32 ESPERT, NAVARRO Y GADEA
Tabla 1.
Hallazgos neuropatológicos macroscópicos en la esquizofrenia
(modif icado de Harrison, 1995)
PARAM ETRO / ESTRUCTURA ALTERACION EN LA ESQUIZOFRENI A
- PESO ENCEFALICO - DISMINUIDO
- VOLUMEN CORTICAL - DISMINUIDO
- LONGITUD CEREBRAL - DISMINUIDO
- VENTRICULOS LATERALES - AUMENTO DE TAMAÑO
- LOBULO TEMPORAL MEDIAL - DISMINUCION DE TAMAÑO
- GANGLIOS BASALES - DISMINUCION DE TAMAÑO EN
G. PALLIDUS
- AUMENTO DE TAMAÑO EN EL 
CUERPO ESTRIADO
- CUERPO CALLOSO - TAMAÑO O FORMA ANORMAL
- TALAMO DORSOMEDIAL - DISMINUCION DE TAMAÑO
- AREA GRIS PERIVENTRICULAR - MAS DELGADA
- SUSTANCIA NEGRA (LATERAL) - DISMINUCION DE VOLUMEN
- CISURA DE SILVIO - MAS CORTA EN EL HEMISFERIO 
IZQUIERDO
- PATRON DE SURCOS Y CISURAS - ANORMAL
Tabla 2. 
Hallazgos citoarquitectónicos en la esquizofrenia (modif icado de Harrison, 1995)
AREA PARAM ETRO ALTERADO
- CORTEZA ENTORRINAL / GIRO PARAHIPOCAMPICO - CITOARQUITECTURA ANORMAL
- HIPOCAMPO - DISMINUCION DEL NUMERO, TAMAÑO 
O DENSIDAD DE LAS NEURONAS
PIRAMIDALES
- MALFORMACION EN NEURONAS
PIRAMIDALES
- CIRCUNVOLUCION DEL CINGULO (AREA 24) - DENSIDAD INTERNEURONAL DISMINUIDA
- AUMENTO DEL Nº DE AXONES VERTICALES
- CORTEZA FRONTAL (AREAS 4/10) - DENSIDAD INTERNEURONAL DISMINUIDA
- CORTEZA FRONTAL (AREA 9) - TAMAÑO NEURONAL DISMINUIDO
- CORTEZA PREFRONTAL Y TEMPORAL - UBICACION DE LAS NEURONAS
NADPH ALTERADA
- TALAMO DORSOMEDIAL - DISMINUCION EN EL NUMERO
DE NEURONAS
- NUCLEO ACCUMBENS - DISMINUCION EN EL NUMERO 
DE NEURONAS
- SUSTANCIA NEGRA (LATERAL) - TAMAÑO NEURONAL DISMINUIDO
- NUCLEOS SEPTALES - NEURONAS HINCHADAS CON 
ACUMULACIONES GRANULARES
- NUCLEOS PEDUNCULOPONTINOS - AUMENTO EN EL NUMERO DE 
NEURONAS COLINERGICAS
Actualmente, los investigadores reconocen que algunos factores psicosociales
tales como sucesos vitales adversos y una elevada expresión emocional en el seno
familiar pueden incrementar la probabilidad de recaída en esta enfermedad. A pesar
de la gran cantidad de trabajos que aportan datos a favor de todas las teorías plan-
teadas, el estudio de la esquizofrenia requiere una visión multidisciplinar, de modo
que actualmente se entiende que la interacción de varios factores causales pueden
ser el detonante para la expresión de esta enfermedad (Wright y Woodruff, 1995).
En este sentido, en el diagrama 1 se resumen esquemáticamente algunas de la prin-
cipales teorías etiológicas explicativas de la esquizofrenia.
33Neuropsicología de la esquizofrenia
ESTADIO
EVOLUTIVO:
FACTORES
AMBIENTALES:
UTERO:
INFANCIA:
ADULTO:
Anormalidades
genéticas
Inestabilidad
durante el desarrollo
Proteínas
regulatorias
Desarrollo cerebral fetal:
-Proliferación celular
-Migración celular
-Diferenciación celular
-Muerte celular
Cuerpo:
-Anormalidades físicas menores
-Ligeros signos neurológicos
Cerebro:
-Desajuste conductual
Estructura cerebral:
-Reducción del volumen cerebral
-Reducción de lóbulos temporales
-Disminución en el cuerpo calloso
-Asimetrías cerebrales
Neuroquímica cerebral:
-Aumento en la densidad de los
receptores D4
Función cerebral:
-Delirios y alucinaciones
-Trastornos del pensamiento
-Síntomas negativos
Problemas psicosociales:
-Desempleo
-Disputas familiares
-Institucionalización
-Complicaciones obstétricas
-Infecciones víricas
-Enfermedad neurológica
-Traumatismos craneoencefálicos
-Infecciones víricas
-Nutrición
Fármacos
-Sucesos vitales
-Estresores psicosociales
Diagrama 1.
Representación esquemática de algunas teorías etiológicas de la esquizofrenia y
sus posibles mecanismos de interacción (Modif icado de Wrigth y Woodruff, 1995)
Una de las controversias más persistentes en el campo de la neuropsicología de
la esquizofrenia radica en si este trastorno se caracteriza por un déficit generalizado,
con una afectación similar de todas las funciones cognitivas o si, por el contrario, los
trastornos neuropsicológicos son heterogéneos. El estado actual de la cuestión no
permite la delimitación de un perfil claro del déficit neuropsicológico en esta patolo-
gía. Las pruebas neuropsicológicas se están aplicando con mayor frecuencia y rigor
en los estudios y la práctica clínica diaria de la psiquiatría y la psicología. Una reciente
revisión realizada por Keefe (1995) demuestra que dichas pruebas pueden propor-
cionar a los investigadores una mejor comprensión de la relación entre los deterioros
cognitivos centrales y otros síntomas, identif icar predictores cognitivos acerca del
curso de la enfermedad y proporcionar un método para discriminar entre formas
heterogéneas de algunos síndromes psiquiátricos. No obstante, y a pesar de sus
indudables aportaciones científicas, el estado actual de la neuropsicología no permite
la obtención de perfiles diferenciales válidos, consistentes y fiables en la esquizofre-
nia (Hegarty et al., 1994). Como resultado de todo ello, un perfil neuropsicológico
hipotético sólo se puede basar en la consistencia con la que los déficits son detecta-
dos en el contexto de un juicio clínico. Con estas limitaciones en mente revisaremos
las áreas cognitivas que tradicionalmente han estado implicadas en los estudios sobre
la esquizofrenia: los déficits atencionales, las alteraciones mnésicas, las funciones eje-
cutivas y práxicas, los patrones de habla y la inteligencia (Randoph et al., 1993).
Déficits atencionales
Kraepelin consideró que los déficits atencionales constituían una característica
neuropsicológica central en los pacientes esquizofrénicos (Kraepelin, 1913).
Durante los años 50 y 60, David Shakow desarrolló una teoría cognit iva basada en
una serie de experimentos efectuados con tiempo de reacción en la que, según el
autor, los esquizofrénicos fallaban en la capacidad para percibir y responder ante
situaciones objetivas debido a su baja receptividad a los estímulos externos, su falta
de ajuste al ambiente y su poca capacidad para inhibir los estímulos irrelevantes
(Shakow, 1979). Según esta teoría, la preparación a la respuesta en los esquizofré-
nicos se ve comprometida por una focalización atencional inadecuada dirigida hacia
los aspectos menores o irrelevantes de la situación estimular. Este primer abordaje
experimental de Shakow sobre la función atencional en la esquizofrenia fue conti-
nuado por varios estudios que comparaban a pacientes esquizofrénicos e individuos
" con riesgo" con sujetos normales en una amplia variedad de medidas atenciona-
les. La atención es un constructo poco consensuado entre los autores que engloba
a varios procesos cognit ivos (memoria a corto plazo, atención sostenida, almacena-
miento sensorial y atención selectiva) que en ocasiones se solapan. Por ello la natu-
raleza concreta del déficit atencional en estos pacientes resultadifícil de establecer.
Por un lado, a determinados pacientes les resulta muy complicado dejar de atender
a los estímulos irrelevantes presentes en una determinada situación (hiperatención)
y, por otro, existen pacientes que son poco hábiles para atender y seleccionar estí-
mulos (hipoatención). Sobre la base de esta distinción se ha formulado la hipótesis
34 ESPERT, NAVARRO Y GADEA
de que la hiperatención y la hipoatención son procesos que están, respectivamente,
mediados por una hiperactividad e hipoactividad colinérgica cortical (Sarter, 1994;
Ganzelves y Haenen, 1995; Mar, Smith y Sarter, 1996). Existe un amplio número de
paradigmas atencionales en los cuales frecuentemente los esquizofrénicos cometen
más errores en comparación con los controles: tareas de recuerdo serial inmediato,
" span" de aprehensión, enmascaramiento visual retroactivo, tests de cancelación
de dígitos, t iempo de reacción simple, escucha dicótica y pruebas de ejecución con-
tínua (Rossell y David, 1997).
El recuerdo serial inmediato implica la repetición ordenada de una serie de
números o dígitos. Los esquizofrénicos suelen rendir peor que los controles en este
tipo de tarea, con o sin la presencia de distractores adicionales, indicando un dete-
rioro de las funciones de memoria a corto plazo y de la atención simple (Frame y
Oltmans, 1982). Las tareas de " span" de aprehensión implican la búsqueda de un
item particular (item diana) de entre en conjunto de estímulos visuales presentados
mediante un taquistoscopio. Los pacientes que sufren esta enfermedad ejecutan
esta tarea mucho peor que los controles cuando crece el número de estímulos a los
que hay que atender (Heinrichs, 1993). En las tareas de enmascaramiento visual
retroactivo se presenta taquistoscópicamente un estímulo diana, seguido por estí-
mulos enmascarados que interf ieren o dif icultan su identif icación perceptiva. Los
estudios efectuados sugieren que los esquizofrénicos requieren un intervalo anor-
malmente largo entre el estímulo diana y los estímulos enmascarados para identif i-
car el estímulo correcto (Sacuzzo, Cadenhead y Braff, 1996; Rund, Oie y Sundet,
1996; Green, Nuechterlein y Breitmeyer, 1997). Las pruebas de cancelación de dígi-
tos requieren que el sujeto tache un dígito determinado en el menor t iempo posi-
ble, discriminándolo de otros dígitos impresos en una hoja de papel. Este t ipo de
tareas suelen resultar bastante difíciles para los pacientes con diagnóstico de esqui-
zofrenia, en comparación con los controles; esto se refleja neurofisiológicamente
mediante un incremento de la amplitud de la onda P50 (Cullum et al., 1993). Los
pacientes esquizofrénicos también presentan déficits en las tareas de t iempo de
reacción simple, en las cuales deben apretar una tecla del ordenador lo más rapi-
damente posible cuando ven u oyen un determinado estímulo. Las pruebas de
tiempo de reacción complejo les resultan más difíciles que las de reacción simple
dada la poca habilidad de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestí-
mulo predecibles. Conforme los intervalos predecibles son más largos la ejecución
de estos pacientes se deteriora más (Nuechterlein y Dawson, 1984; Lieh-Mark y Lee,
1997). 
Usando paradigmas de escucha dicótica también se han detectado problemas en
la atención sostenida de los pacientes esquizofrénicos. En este t ipo de tarea el
sujeto escucha a través de unos auriculares estímulos verbales que le llegan simul-
táneamente a cada uno de los oídos, teniendo que atender selectivamente uno de
los mensajes e ignorar el otro. Los pacientes suelen cometer más errores de omisión
que los controles, lo cual indica una mayor susceptibilidad a la distracción. Estudios
recientes con tomografía por emisión de positrones (PET) detectan de forma con-
sistente una menor activación del giro temporal superior derecho de los esquizofré-
nicos (O Ĺeary, 1996). Otros trabajos muestran que este t ipo de pacientes no
35Neuropsicología de la esquizofrenia
presentan la normal ventaja del oído derecho en pruebas de escucha dicótica rela-
cionadas con el lenguaje (Green, Hugdahl y M itchell, 1994; Grosh, Docherty y Wex-
ler, 1995; Bruder et al., 1995). Finalmente, uno de los paradigmas atencionales más
empleados en los estudios de esquizofrenia es la prueba de ejecución contínua. Este
test requiere una vigilancia sostenida y consiste en la presentación contínua de estí-
mulos, normalmente letras o números. El sujeto debe dar cuenta de la aparición de
ciertos estímulos mientras poco a poco dichos estímulos se van degradando hasta
hacer la identif icación muy difícil. Los esquizofrénicos suelen mostrar una peor eje-
cución en los diversas variedades de esta prueba (Buchanan et al., 1997).
A pesar de que estos resultados pueden invitar a concluir que los esquizofréni-
cos padecen trastornos atencionales de forma selectiva, los estudios efectuados en
la población de riesgo ofrecen datos intrigantes. En este sentido, los familiares de
esquizofrénicos, e incluso personas normales con perfiles que puntúan alto en
esquizofrenia en el test MMPI u otras escalas semejantes, también presentan pro-
blemas de t ipo atencional (Nuechterlein y Dawson, 1984).
Lamentablemente, además de los problemas para definir la atención y de la pre-
sencia de déficits atencionales en algunos de los familiares normales de los pacien-
tes esquizofrénicos, las estructuras neurales implicadas en el control atencional
están ampliamente distribuídas, incluyendo la corteza prefrontal, la corteza parietal
inferior, la corteza cingulada anterior, la formación reticular, el cuerpo estriado y el
tálamo. Pese al notable avance experimentado en la neuroimagen funcional, actual-
mente no se conoce todavía cuál es la contribución precisa de cada una de estas
estructuras al complejo proceso atencional. Por todo ello, una definición amplia de
los trastornos atencionales en la esquizofrenia resulta poco útil para proporcionar
pistas acerca de la neurofisiopatología de este trastorno (Norman et al., 1997). 
Algunos autores han sugerido que las anormalidades atencionales pueden pre-
ceder al inicio de los síntomas esquizofrénicos y, aunque existen evidencias de ello,
resultan todavía necesarios un mayor número de estudios prospectivos (Heaton y
Drexler, 1987; Goldberg et al., 1990).
Trastornos mnésicos
Numerosos estudios apoyan la hipótesis de que la esquizofrenia se caracteriza
por un déf icit evidente de las funciones mnésicas. De hecho, una parte signif ica-
t iva de las publicaciones centradas en el posible correlato anatómico de los pro-
blemas de memoria en los esquizofrénicos se ha orientado hacia la invest igación
de las anormalidades estructurales o funcionales detectadas en el lóbulo tempo-
ral medial (Nestor et al., 1993; Buckley et al., 1994; Seidman et al., 1994; Gold
et al., 1994; Zipursky et al., 1994; Kulynych et al., 1995; Turetsky et al., 1995;
Barta et al., 1997; Jacobsen et al., 1997; Kulynych et al., 1997). Desde una pers-
pect iva neuropsicológica, una de las áreas más invest igadas con referencia a esta
patología ha sido la memoria de trabajo (" working memory" ) (Clare et al., 1993),
a la que muchos invest igadores consideran, por su vinculación con la corteza pre-
frontal, como el núcleo central de los trastornos cognit ivos en la esquizofrenia.
36 ESPERT, NAVARRO Y GADEA
Este t ipo de memoria se ha relacionado con la mayor parte de tareas cognit ivas
que simultáneamente implican un almacenamiento y procesamiento de la infor-
mación. Existe una notable evidencia de que la esquizofrenia se caracteriza por un
deterioro de la memoria de trabajo tanto verbal como visual, al margen de los
efectos de la medicación (Javit t et al., 1995; Park, Holzman y Goldman-Rakic,
1995; Carter et al., 1996; Gold et al., 1997). En este sent ido, Gold et al. (1992)
han demostrado que una muestra signif icat iva de pacientes esquizofénicos rindió
signif icat ivemente peor que los controles en pruebas de memoria verbal y visual
cuando se aplicó la Wechsler M emoryScale-Revised, en comparación con el test
de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS). Aproximadamente el 30% de los
pacientes part icipantes en el estudio obtuvieron un índice general de memoria
que estaba más de 15 puntos por debajo del cociente intelectual general obte-
nido en el WAIS, con una especial afectación de la memoria lógica y la reproduc-
ción visual demorada. Aplicando otras pruebas con una supuesta mayor validez
ecológica, como el test de memoria de Rivermead, se han hallado resultados simi-
lares (Tamlyn et al., 1992). Sin embargo, no todos los pacientes esquizofrénicos
padecen problemas de memoria. Ello sugiere que las futuras invest igaciones
deberían tener en cuenta a los dist intos subgrupos de pacientes con la f inalidad
de relacionar los déf icits de memoria y la psicopatología. Schroder et al. (1996)
han invest igado esta relación, hallando que los pacientes con peor rendimiento en
memoria de trabajo podrían agruparse en el subgrupo denominado " síndrome
desorganizado" , caracterizado por altos niveles de trastornos del pensamiento,
desorganización conceptual, tensión y nerviosismo. En cambio, los pacientes per-
tenencientes al subgrupo de " ideación delirante" , caracterizado por la presencia
de delirios y las alucinaciones, tendrían más problemas en la memoria de recono-
cimiento. Estudios recientes también demuestran la afectación de la memoria
semántica en la mayoría de los sujetos esquizofrénicos examinados (Andrews et
al., 1993; M cKay et al., 1996).
Algunas de las investigaciones iniciales en el campo de la neuropsicología de la
memoria sugirieron que el déficit mnésico de los esquizofrénicos se debía a un uso
poco eficiente de las tareas de codif icación (Bauman y Murray, 1973). Trabajos pos-
teriores, empleando muestras más numerosas y signif icativas, han concluído que los
problemas de memoria son más amplios y abarcan los procesos no sólo de codif i-
cación sino también de recuperación y reconocimiento (Gold et al., 1992, Landro,
1994; Perry y Braff, 1994; Strous et al., 1995; Catts et al., 1995; Huron et al., 1995;
Reite et al., 1996; Servan-Schreiber, Cohen y Steingard, 1996). 
Algunos estudios de neuroimagen funcional sugieren que los problemas de
memoria verbal, específicamente en pacientes con alucinaciones, correlacionan con
un incremento del flujo sanguíneo cerebral regional en el ganglio basal izquierdo, con
un patrón anormal de lateralidad y con un patrón magnetoencefalográfico alterado
en el hemisferio izquierdo (Gur et al., 1994; Busatto et al., 1995; Reite et al., 1996).
A pesar de que algunos autores se han referido a los trastornos de memoria en
este t ipo de pacientes como un auténtico " síndrome amnésico" (McKenna et al.,
1990) o un " deterioro selectivo" relativamente más severo que otros déficits neu-
ropsicológicos (Saykin et al., 1991), la mayor parte de los trabajos realizados apo-
37Neuropsicología de la esquizofrenia
yan la idea de que los déficits mnésicos representan una característica central den-
tro del perfil neuropsicológico de la esquizofrenia. Prácticamente todos los estudios
sugieren que los problemas de memoria se relacionan con una disfunción bilateral
de los sistemas neuronales presentes en los lóbulos temporales mediales (Clare et
al., 1993; Sullivan, Shear y Zipursky, 1993; Rizzo et al., 1996). 
Funciones ejecutivas
Las similitudes conductuales entre los pacientes con síndromes del lóbulo frontal
y los esquizofrénicos crónicos han servido de estímulo para el estudio de las funcio-
nes ejecutivas o prefrontales de la esquizofrenia. Algunas de las características
comunes a ambos grupos son las dificultades de planificación, pérdida del juicio
social, falta de iniciativa, anhedonia y aplanamiento afectivo (Lysaker y Bell, 1994;
Abbruzzese et al., 1995; Morice y Delahunty, 1996; Rossell y David, 1996). Sin
embargo, los pacientes con lesión cerebral frontal suelen carecer de los síntomas
positivos de la esquizofrenia: delirios, alucinaciones e incoherencia. Por ello, a uno de
los síndromes del lóbulo frontal se le denomina pseudopsicopático. Se ha constatado
en muchos estudios que los pacientes esquizofrénicos muestran déficits en tareas
sensibles a la disfunción frontal. Fey (1951) demostró que los esquizofrénicos cróni-
cos realizaban bastante mal la prueba de clasificación de cartas de Wisconsin
(WCST). Goldberg et al. (1987) evidenciaron que este déficit persistía aún a pesar de
los múltiples intentos realizados para enseñar correctamente la tarea a los pacientes.
Desde entonces se han publicado una gran cantidad de estudios que demuestran
que esta prueba resulta altamente sensible y específica para el estudio de la esqui-
zofrenia (Van der Does y Van den Boch, 1992; Battaglia et al., 1994; Metz et al.,
1994; Stratta et al., 1994; Cuesta et al., 1995; Lysaker, Bell y Beam-Goulet, 1996;
Morice y Delahunty, 1996; Seidman et al., 1997). No obstante, existen otras pruebas
neuropsicológicas para el estudio del lóbulo frontal tales como la fluencia verbal, con
y sin consigna fonética, en las que también suelen fracasar los pacientes esquizofré-
nicos (Elliott et al., 1995; Landre y Taylor, 1995; Morice y Delahunty, 1996).
Desde el estudio clásico de Ingvar y Franzen (1974), numerosas investigaciones
con técnicas de neuroimagen funcional en pacientes esquizofrénicos en reposo han
puesto de manif iesto la existencia de una disminución del f lujo sanguíneo cerebral
regional (FSCr) en la corteza prefrontal dorsolateral, denominada hipofrontalidad
(Frith, 1995; Hook et al., 1995). Sin embargo, otros trabajos no han observado estos
resultados o incluso han informado de incrementos en la actividad frontal (Stephan
et al., 1995). Liddle et al. (1992) examinaron la relación entre el estado mental y el
FSCr en estado de reposo en pacientes esquizofrénicos crónicos, hallando una dis-
minución del f lujo sanguíneo en la corteza prefrontal dorsolateral que se asociaba
a la pobreza de lenguaje y al afecto aplanado de los pacientes. 
Los resultados procedentes de este área no indican un patrón claro de metabo-
lismo o de perfusión cerebral; incluso existen hallazgos contradictorios o estudios
difíciles de replicar. Por ejemplo, Buchsbaum (1990) revisó catorce estudios con PET
de los que cinco indicaban un claro patrón de hipofrontalidad en los esquizofréni-
38 ESPERT, NAVARRO Y GADEA
cos, tres señalaban justamente lo contrario (hiperfrontalidad), y en cinco estudios no
se hallaban diferencias entre las distintas regiones cerebrales analizadas. 
Finalmente, un trabajo reciente ha correlacionado posit ivamente el rendimiento
en el WCST con la ejecución laboral en los esquizofrénicos, mostrando una relación
signif icativa entre la ejecución en dicha prueba y el funcionamiento en el puesto de
trabajo, que puede tener importantes implicaciones para los profesionales respon-
sables de la orientación vocacional (Lysaker, Bell y Baem-Golulet, 1995). 
Trastornos práxicos
A principios de este siglo Bleuler (1911) mencionó la presencia de trastornos del
movimiento en un grupo de pacientes esquizofrénicos. Dichos movimientos y
manierismos extraños ya habían sido apuntados por Kraepelin en 1904. Muchos
años después, se han efectuado investigaciones metodológcamente bien diseñadas
para intentar esclarecer la posible presencia de trastornos práxicos en la esquizofre-
nia. En este sentido, Manschreck, Maher y Rucklos (1982) han hallado que junto a
la torpeza y dif icultad en los movimientos espontáneos existen importantes altera-
ciones en la coordinación y secuenciaciones motoras. En esta misma dirección,
recientemente se ha profundizado en el estudio de las praxias y otras tareas moto-
ras realizadas por personas diagnosticadas de esquizofrenia, en comparación con
un grupo control (Jirsa et al., 1996), sugiriéndose la existencia de una posible dis-
función corticoestriatal (Schwartz et al., 1996). Los resultados obtenidos no indican
un claro patrón apráxico entre el grupo de esquizofrénicos, aunque la ejecución
suele ser peor en tareasmotoras frontales (secuenciación motora bucofacial y coor-
dinación recíproca manual) entre las personas con mayor cantidad de síntomas
negativos, detectándose además un uso más frecuente de partes del cuerpo como
si se tratara de objetos (Martin et al., 1994). A pesar de estas evidencias dispráxicas,
el déficit motor parece ser independiente del cognit ivo y, aunque en la esquizofre-
nia parece observarse un déficit neuropsicológico generalizado, esta patología
debería considerarse a nivel funcional como una combinación múltiple de déficits
específ icos sin un perfil definido (Sullivan et al., 1994). 
Lenguaje
El lenguaje de los pacientes esquizofrénicos puede presentar diversas formas de
desorganización. El sujeto puede perder el hilo de la conversación, saltando de un
tema a otro (" pérdida de las asociaciones" ); las respuestas pueden tener una relación
oblicua o no tener relación alguna con las preguntas (" tangencialidad" ); y, en raras
ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que resulta casi
incomprensible y se asemeja a la afasia de Wernicke en su desorganización lingüística.
Puesto que la desorganización leve del habla es frecuente e inespecífica, el síntoma
debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunica-
ción. Durante los períodos prodrómico y residual de la esquizofrenia puede presen-
tarse una desorganización del pensamiento o el lenguaje menos grave (APA, 1994).
39Neuropsicología de la esquizofrenia
Efectos de los fármacos antipsicóticos sobre el ren dimiento neuropsicoló-
gico en pacientes esquizofrénicos
Los fármacos antipsicóticos son ef icaces en la reducción de los síntomas que
normalmente definen el diagnóstico de la esquizofrenia (v.g. alucinaciones). Si los
déficits cognit ivos constituyen uno de los aspectos relacionados con la esquizofre-
nia, aquellos fármacos que traten los síntomas principales de este patología tam-
bién podrían reducir los déficits neuropsicológicos en estos pacientes. En general,
los efectos de los neurolépticos sobre el rendimiento cognit ivo en pacientes esqui-
zofrénicos suele ser nulo o ligeramente posit ivo. Concretamente, la administración
aguda de estos fármacos puede causar un enlentecimiento temporal de las fun-
ciones motoras y, por ende, una peor ejecución en aquellas pruebas psicométricas
que impliquen la realización de dichas funciones motrices. Sin embargo, la admi-
nistración crónica (más de dos semanas) generalmente mejora, o a lo sumo no
altera, la ejecución en medidas de atención, concentración, memoria, velocidad
psicomotora, habilidades relacionadas con la solución de problemas y otras fun-
ciones superiores.
40 ESPERT, NAVARRO Y GADEA
Tabla 3.
Principales hallazgos acerca de los efectos de los neuroléptidos sobre diferentes
funciones cognit ivas y tests neuropsicológicos en la esquizofrenia
(modif icado de Faustman y Hoff, 1996)
FUNCIONES/TESTS HALLAZGOS GENERALES
- Atención/procesamiento Ligera mejoría o ausencia de cambios
de la información
- Memoria Algunos estudios sugieren una mejoría; los 
neurolépticos con efectos anticolinérgicos 
pueden producir deterioro mnésico
- Motor La administración aguda puede producir deterioro
motor; el uso a largo plazo se asocia con menores
efectos motores
- Lateralización hemisférica Posible normalización de las funciones propias del
hemisferio izquierdo
- Baterías estandarizadas tales como Se han encontrado pocas diferencias en el 
Halstead-Reitan y Luria-Nebraska rendimiento neuropsicológico entre pacientes
tratados y no tratados con neurolépticos
- WAIS Pocos efectos relacionados con la medicación; 
alguna mejoría relacionada con el efecto de la
práctica
Por otro lado, conviene mencionar que la medicación anticolinérgica coadyu-
vante y/o la actividad anticolinérgica de determinados neurolépticos de baja poten-
cia pueden contribuir a un deterioro mnésico en los pacientes esquizofrénicos
(Faustman y Hoff, 1996). 
Conclusión
El enfoque clásico de la neuropsicología intenta localizar lesiones cerebrales en
base al rendimiento del sujeto en diversas pruebas estandarizadas. Este acerca-
miento se ha aplicado en el estudio de la esquizofrenia pero con resultados poco
claros ya que debido a la enorme heterogeneidad de esta patología (Goldstein y
Shemansky, 1995; Sautter et al., 1995) no se ha podido hallar un perfil neuropsico-
lógico típico. Además, el enfoque clásico se desarrolló para el estudio de pacientes
neurológicos con lesiones cerebrales localizadas. Estos pacientes (v.g., afasias, agno-
sias, apraxias, etc.) suelen rendir bastante bien en un amplio rango de pruebas psi-
cométricas, mostrando deterioros en determinadas funciones cognit ivas concretas
que se relacionan con la localización de la lesión. 
Existen al menos tres razones para poner en duda que la esquizofrenia comparte
estos postulados localizacionistas de la neuropsicología clásica. En primer lugar, no se
ha encontrado una lesión cerebral macroscópica circunscrita a un determinado lóbulo.
En segundo lugar, los pacientes esquizofrénicos no muestran déficits cognitivos con
un perfil definido. Finalmente, existen evidencias de que la esquizofrenia pudiera ser
un trastorno de tipo neuroevolutivo más que un trastorno adquirido o degenerativo.
Los trabajos neuropsicológicos amplios y con un profundo estudio de los procesos
cognitivos realizados en pacientes con demencia o con trastornos de la sustancia
blanca podrían ser el modelo a seguir para el diseño de nuevos estudios de la esqui-
zofrenia. Se trataría no de examinar ningún lóbulo en particular sino de intentar hallar
las relaciones que existen entre los distintos lóbulos a través del estudios de las áreas
asociativas en base al paradigma cognitivo del procesamiento de la información. Sin
embargo, y a pesar de todo ello, desde la neuropsicología clásica, gracias al trabajo
conjunto entre los neuropsicólogos y los neurorradiólogos, se han podido inferir al
menos tres áreas cerebrales implicadas en la esquizofrenia: el bajo rendimiento mné-
sico podría estar relacionado con alteraciones del lóbulo temporal medial; la lentitud
motora podría ser la expresión de una alteración localizada en los ganglios basales y,
finalmente, el deterioro de las funciones ejecutivas podría asociarse con la corteza pre-
frontal. Las distintas investigaciones neuropsicológicas han concluido de forma reite-
rada que la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de déficits atencionales,
mnésicos y ejecutivos con una relativa preservación del lenguaje, las praxias y las fun-
ciones visuoespaciales y visuoperceptivas. Los recientes estudios post-mortem sugie-
ren la existencia de cambios neuropatológicos en las estructuras mediales del lóbulo
temporal. Los estudios de neuroimagen funcional aportan datos a favor de una hipo-
frontalidad en respuesta a las demandas cognitivas que normalmente producen una
activación de esas regiones neocorticales. Sin embargo, debido a la enorme hetero-
geneidad de la esquizofrenia, existen discrepancias en este tipo de investigaciones. 
41Neuropsicología de la esquizofrenia
Finalmente, habría que plantearse la siguiente pregunta: ¿la esquizofrenia es una
única patología o varias?. Si la esquizofrenia fuese una entidad nosológica única debe-
ría tener un conjunto de características distintivas de otras patologías del sistema ner-
vioso. Sin embargo, la forma de inicio, la evolución e incluso los efectos de las terapias
farmacológicas o cognitivo-conductuales en este trastorno son muy variables y diver-
sas. Algunos pacientes desarrollan delirios pero no alucinaciones; otros se aíslan social-
mente y sólo muestran síntomas positivos años más tarde; un pequeño grupo tienen
historias de bajo rendimiento académico y mal ajuste social antes de manifestar los
síntomas de la enfermedad; un número importante de pacientes se deterioran y per-
mancen estables a nivel cognitivo-conductual durante años; algunos pacientes res-
ponden muy bien al tratamiento con neurolépticos y psicosocial mientrasotros no;
algunos pueden sufrir manifestaciones catatónicas, paranoides o hebefrénicas en
varias ocasiones durante el curso de su enfermedad; algunos tienen anormalidades
neuroanatómicas y de neuroimagen pero otros no; hay datos que sugieren que los
varones esquizofrénicos tienen mayor número de alteraciones neuroanatómicas y, por
último, tambien existen evidencias de que los factores genéticos pueden jugar un
importante papel en la etiología de esta patología. Las evidencias actuales indican que
es muy difícil hallar características y perfiles neuropsicológicos compartidos por todos
los pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia y que más que ante una única pato-
logía estamos ante un subgrupo de síndromes que deberían ser estudiados desde una
perspectiva neuropsicológica de forma separada.
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