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Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.
Articulo trastornos de la Personalidad. Conceptos,
clasificación y medicina legal
Psiquiatria médica (Universidad Ricardo Palma)
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
C. Leal Cercós, J. A. Gisbert Calabuig y A. Sánchez Blanque
Capítulo 85
CONCEPTO DE PERSONALIDAD
Para comprender correctamente los conceptos actuales de 
personalidad anormal, trastorno de la personalidad y perso-
nalidad psicopática o psicopatía (en sentido estricto), hemos 
decidido enfrentarnos al problema desde la perspectiva 
psicopatológica, que nos señalará las transiciones entre las 
personalidades normales, las anormales y las psicopáticas.
Desde la perspectiva psicopatológica, hay que hacer 
referencia al concepto de personalidad y a su patología.
El concepto de personalidad es uno de los más proble-
máticos en Psicología. Podemos definirla como «la organi-
zación dinámica de los aspectos cognitivos (intelectuales), 
afectivos, conativos (pulsiones y voliciones), fisiológicos y 
morfológicos del individuo». Por lo tanto, la personalidad 
es el todo individual, tanto en su estructura como en su 
dinámica y su historicidad, en la medida en que se hace 
peculiar, diferente y, por tanto, singular al sujeto.
La personalidad está constituida por una serie de ras-
gos que la definen en la medida en que aparecen como 
más o menos acusados en un individuo. Muchos rasgos 
suelen relacionarse entre sí dando lugar a estructuras, de 
tal modo que, si conocemos un rasgo de una persona, 
podremos inferir que posee otros que se relacionan con el 
anteriormente observado.
Para la Psiquiatría general y para la forense, es de interés 
el estudio de la transición entre la normalidad y la anorma-
lidad de los rasgos de la personalidad, y la distinción entre 
sus rasgos formales y materiales.
Personalidad normal y anormal
Innumerables estudios sobre la personalidad, desde el 
análisis fenomenológico hasta la evaluación matemática, 
pasando por el psicoanálisis y la perspectiva antropoló-
gica, nos demuestran que existen transiciones muy sutiles 
que van de lo normal hasta las más rotundas anomalías de 
la personalidad, tanto en lo que concierne a sus estructuras 
(forma de ser, concepto de sí mismo) como a su dinámica 
(modos de relación con los otros, evolución temporal). Así, 
un sujeto puede aparecer como muy introvertido, introver-
tido, extrovertido o muy extrovertido, a la par que puede 
ser muy impulsivo, impulsivo, poco impulsivo y muy poco 
impulsivo; todo ello pasando por una normalidad estadís-
tica que seguiría una distribución normal, «gaussiana». La 
observación nos demuestra que son los rasgos acusados 
con mayor intensidad, «casi anormales», los que definen a 
cada sujeto, especialmente a aquellos de los que decimos 
que tienen «mucha personalidad», por el hecho de que se 
diferencian notoriamente de los demás.
Rasgos formales y materiales 
de la personalidad
Esta distinción de los rasgos de la personalidad nos remite 
al problema etiológico sobre lo heredado y lo aprendido 
en las modalidades fundamentales del comportamiento 
humano. Wyrsch afirma, siguiendo a Koch, que las psico-
patías son «variantes anormales del carácter, en su mayor 
parte congénitas y en una pequeña parte como consecuen-
cia de enfermedades procesuales psíquicas y nerviosas».
Un problema crucial en la Psiquiatría es el de la dis-
tinción entre las psicopatías propiamente dichas y las 
neurosis del carácter, por cuanto las primeras serían de 
carácter congénito y las segundas de tipo psicorreactivo, 
secundarias a un desarrollo anormal de la personalidad de 
carácter temprano en el período evolutivo.
Los rasgos formales del carácter serían, según Wyrsch: 
el estado de ánimo fundamental, la reactividad ante los 
acontecimientos externos, el curso de los movimientos 
afectivos, el tempo personal, la instintividad, la dedicación 
o el retraimiento frente al mundo circundante, la autoeva-
luación, la actividad o fuerza de voluntad, etc. Este autor 
puntualiza: «Los psicópatas no son enfermos en el sentido 
riguroso de la palabra, sino que en ellos existe un estado 
anormal o, dicho con mayor exactitud, una variación anor-
mal del carácter, en general de tipo congénito».
Las cualidades formales del carácter serían congénitas, 
mientras que las materiales se deberían a la educación.
Las cualidades materiales del carácter serían, según 
Wyrsch, entre otras, las siguientes: la terquedad, la mala 
voluntad, el abandono de sí mismo, el orgullo, la crueldad, 
la debilidad del carácter, la prodigalidad, la desconfianza 
y la inconsistencia.
Digamos para terminar que Ey et al. definen la perso-
nalidad anormal «desde su propia anormalidad», es decir, 
por los siguientes hechos: la inadaptación a la vida social, 
la inestabilidad de la conducta y la facilidad del paso al acto 
(acting out), es decir, de las acciones impulsivas.
Con frecuencia se ha intentado encontrar una estructura 
común para todos los tipos de personalidades anormales. 
En el momento actual se tiende más a describir los tipos 
clínicos por separado; sin embargo, con mucha frecuencia 
se observan solapamientos, transiciones, tipos mixtos, 
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Capítulo 85. Trastornos de la personalidad
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etc. En suma, dificultades que nos permiten plantearnos 
la pregunta de si hay algo común y subyacente en todos 
los casos. Birnbaum fue el primeroque estableció unas 
características generales de las personalidades psicopáticas, 
que serían las siguientes:
•	 Desproporción entre los estímulos recibidos y las respuestas 
emitidas. A veces el sujeto responde de forma exagerada 
ante un estímulo mínimo (comete una agresión tras ser 
objeto de una broma de poca importancia), mientras 
que otras muestra una falta evidente de reacción ante 
estímulos importantes (la pérdida de un familiar no le 
afecta emocionalmente).
•	 Disarmonía entre los elementos que integran el carácter. 
El sujeto no mantiene un equilibrio entre su inteli-
gencia, su afectividad, su vida pulsional y su voluntad. 
Así, las fantasías no resultan controladas por la crítica 
racional, la voluntad cede ante la presión impulsiva y 
la afectividad está unas veces embotada y otras veces 
exaltada, y a menudo es lábil, bruscamente cambiante 
e inconsistente.
•	 Intolerancia psicofísica. Estos sujetos se quejan de todo, 
porque son incapaces de soportar desde las pequeñas 
incomodidades (calor, frío, hambre ligera y ocasional, 
fatiga, etc.) hasta el dolor, o fenómenos naturales como 
los cambios climáticos.
•	 Inadaptabilidad a la vida. Como resultado de las tres 
características citadas aparece esta otra, que es muy 
importante. El sujeto no se encuentra a gusto en ningu-
na parte, empezando porque no se siente bien consigo 
mismo. Se infravalora o se sobrevalora, idealiza a los 
demás o desea intensamente estar con ellos para que 
le apoyen o le admiren, o los rechaza bruscamente, los 
desestima, los desprecia o los agrede. De ahí el per-
manente malestar, la disforia, las discusiones con los 
demás y los muy frecuentes cambios de empleo, lugar 
de residencia, amistades y pareja.
•	 Conducta antisocial. Se ha descrito un tipo específica-
mente antisocial o disocial, que actualmente es con-
siderado como el psicópata en sentido estricto. Pero 
cuando Birnbaum hablaba de la conducta antisocial 
de cualquier personalidad psicopática (en el sentido 
amplio del término como «trastorno de la personali-
dad»), se refería al hecho de que el sujeto, por su falta 
de control, su disarmonía personal, su intolerancia 
psicofísica, su impulsividad, etc., entra en frecuente 
conflicto con los otros. A veces la colisión es muy sutil 
y se expresa únicamente en el ámbito familiar o laboral, 
o en el círculo de las amistades. Otras veces el individuo 
transgrede abiertamente la Ley.
Otros autores han acentuado el hecho de que los 
patrones de conducta en estos sujetos son siempre inflexi-
bles y desadaptativos. En efecto, son capaces de comportarse 
repetitivamente de la misma forma ante circunstancias 
parecidas, aunque sepan que ese modo de proceder es inútil 
e incluso perjudicial.
Otra característica general muy importante es la cir-
cunstancia de que los rasgos anormales de la personalidad 
se observan ya desde la infancia.
La personalidad se ha considerado surgida de dos 
factores: temperamento (con un mayor carga genética) y 
carácter (efecto de la experiencia, saludable o no a lo largo 
del desarrollo, desde la infancia sobre todo).
MODELOS DE CATEGORIZACIÓN 
DE LOS TRASTORNOS 
DE LA PERSONALIDAD
¿Cuáles son los modelos que más recientemente se han uti-
lizado para conceptualizar los trastornos de la personalidad?
Los modelos categoriales plantean definiciones de 
trastornos con límites claros entre ellos, pero el umbral 
diagnóstico es arbitrario, y asegurar una gran fiabili-
dad interexaminadores carece de validez. Se dan muchos 
casos intermedios, y a menudo es difícil establecer la dis-
tinción con los trastornos del eje I.
Los modelos dimensionales analizan variaciones cuanti-
tativas de los rasgos de personalidad, en un continuum con 
la normalidad. Existen numerosos modelos, de los cuales 
mencionaremos algunos.
El modelo de Costa, llamado Big Five, ha sido muy 
estudiado para valorar variaciones en los estilos de perso-
nalidad; las dimensiones consideradas son neuroticismo, 
extraversión, amabilidad y contención; ha sido aplicado 
más para poblaciones normales que de pacientes.
Al lado de este están los llamados modelos biológicos, que 
tratan de relacionar las dimensiones con sistemas neurobio-
lógicos. El modelo propuesto por Siever-Davis contempla 
las dimensiones de organización cognitivo-perceptiva, ines-
tabilidad afectiva, impulsividad y ansiedad/inhibición. El 
modelo estructural de Kernberg considera al trastorno de la 
personalidad como una «organización patológica específica 
estable y crónica», utilizando los criterios de identidad del 
yo, juicio de realidad y mecanismos de defensa.
El modelo psicobiológico de Cloninger estudia el tem-
peramento, con las emociones primarias de evitación de 
riesgo, búsqueda novedades y dependencia de la recom-
pensa, por un lado, y por otro, el carácter (autodirección 
y cooperación). El grupo A del Diagnostic and Statistical 
Manual of Mental Disorders (DSM), el excéntrico, se carac-
teriza por la baja dependencia de recompensa; el grupo B, 
el dramático, por la búsqueda de novedades, y el C, el 
ansioso, por la evitación de riesgo.
El DSM adoptó un sistema categorial y ha desarro-
llado criterios de diagnóstico, y ubicó los trastornos de la 
personalidad en un eje II, dentro de su sistema multiaxial, 
distinto del eje I (los trastornos mentales), estableciendo tres 
clusters: cluster A, que comprende los trastornos esquizoide, 
esquizotípico y paranoide (excentricidad); cluster B, que 
incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narci-
sista (impulsividad), y cluster C, con los trastornos obsesivo, 
ansioso, depresivo y dependiente (ansiedad). Los criterios 
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PARTE XII. PSIQUIATRÍA FORENSE ESPECIAL1270
generales de diagnóstico de trastorno de la personalidad son: 
un patrón de rasgos que se manifiestan en dos o más de las 
siguientes funciones: pensamiento, afectividad, relaciones 
interpersonales e impulsividad; repercusión en dos o más de 
las siguientes áreas de la vida: relaciones personales, trabajo, 
ocio, pareja y familia; inicio en la infancia o la adolescen-
cia; permanente; inflexible, sin posibilidad de adaptación; 
causante de malestar o deterioro significativos.
CLASIFICACIÓN DE 
LOS TRASTORNOS 
DE LA PERSONALIDAD
Durante años ha sido utilizada la clásica clasificación de 
Kurt Schneider, que definió las psicopatías como personali-
dades anormales que por su anormalidad sufren y/o hacen 
sufrir a los demás. Son: hipertímicos, depresivos, inseguros 
de sí mismos, fanáticos, necesitados de estimación, lábiles 
de ánimo, explosivos, asténicos/abúlicos y desalmados.
Desde los años ochenta hemos dispuesto de dos cla-
sificaciones, la del DSM en sus sucesivas versiones, hasta 
la actual del DSM-5, y la de la Clasificación Estadística 
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados 
con la Salud (CIE-10).
La CIE-10 establece los siguientes tipos: paranoide, 
esquizoide, asocial, impulsivo, histriónico, anancástico, 
dependiente y ansioso.
Durante la elaboración del DSM-5 se propuso un 
modelo alternativo para los trastornos de la personalidad. 
Comentamos brevemente las modificaciones propuestas; 
por lo que se refiere al concepto de trastorno de la persona-
lidad, lo centran en dos puntos: el primero, el fracaso en 
la adaptación, en dos aspectos, defecto o deterioro de la 
identidad propia o bien en las relaciones interpersonales y, 
en segundo lugar, la incapacidad para desarrollar un sentido 
de identidad propia (déficits en autoconcepto y autocon-
trol) y para establecer relaciones interpersonales adaptativas 
(alteraciones de la empatía, intimidad y cooperación).
Los trastornos de la personalidad quedan reducidos acinco: esquizotípico, antisocial/psicopático, límite, evita-
tivo y obsesivo-compulsivo.
Como ha planteado Oldham, no ha sustituido al ante-
rior, pero ha sido incluido en el apéndice del texto. El 
modelo categorial utilizado en el DSM-IV es criticable por 
varias razones: hay un claro solapamiento en los criterios, 
lo que favorece la comorbilidad; los ítems elegidos para 
construir los criterios tienen todos el mismo peso, cuan-
do el clínico sí los emplea habitualmente valorando los 
que considera más específicos; tienen una baja fiabilidad 
temporal y pobre validez diagnóstica, y además son de 
poca utilidad para un planteamiento terapéutico. No se 
considera la gravedad, y algunos criterios están sesgados 
por género e influidos socioculturalmente.
Por ello, muchos autores señalan que sería mejor una 
aproximación dimensional a los trastornos de la personali-
dad, con algunas ventajas: mayor fiabilidad, límites difusos 
con la normalidad y menos problemas de comorbilidad. 
Las dimensiones fundamentales que habría que evaluar 
serían: emocionalidad negativa, introversión, antagonismo, 
desinhibición, compulsividad y esquizotipia.
Tyrer propone dos tipos básicos: el tipo R, sin concien-
cia del trastorno y sin motivación para el cambio, y el tipo S, 
con conciencia del trastorno y con motivación para el 
cambio. Ejemplos podrían ser el antisocial del tipo R y el 
evitativo del tipo S.
Señalaremos las características más significativas de cada 
uno de ellos. El trastorno paranoide se caracteriza por la 
desconfianza y suspicacia; el esquizoide, por la desconexión 
de las relaciones sociales y la restricción emocional; el esqui-
zotípico (no reconocido en la CIE-10, que lo incluye en el 
espectro esquizofrénico), por las distorsiones perceptivas o 
cognitivas y la conducta extravagante; el antisocial estaría 
presidido por el desprecio y la violación de los derechos de 
los demás; el límite, por la inestabilidad afectiva, de la propia 
autoimagen y de las relaciones interpersonales y la impulsivi-
dad; el histriónico, por la emotividad excesiva y las llamadas 
de atención, y el narcisista, por la necesidad de admiración y 
carencia de empatía. El trastorno evitativo presenta inhibi-
ción social, sentimientos de inferioridad e hipersensibilidad 
a la crítica; el dependiente muestra sumisión y necesidad de 
ser cuidado, y el obsesivo-compulsivo necesidad de control, 
preocupación por el orden y perfeccionismo.
Las tasas de cada uno de ellos en la población general 
varían mucho de unos estudios a otros, en parte por la 
metodología utilizada para su detección y también por 
problemas de los criterios de diagnóstico. En población 
general se dan en un 11%; un 30% en atención primaria; 
un 60% en servicios de salud mental, y algunos de ellos 
un 70% en instituciones penitenciarias. Existen diferencias 
por género: en los hombres predominan los esquizoides, los 
paranoides, el antisocial, el narcisista y el obsesivo, mien-
tras que en las mujeres tienen mayor frecuencia el límite, 
el histriónico y el dependiente.
Una cuestión que habría que considerar sería si el tras-
torno de la personalidad es un factor predisponente de 
otro trastorno mental, si es una consecuencia de este, una 
forma atenuada o un trastorno independiente, que es como 
se los ubica en las clasificaciones internacionales.
TRASTORNOS 
DE LA PERSONALIDAD
Vamos a referirnos a cada uno de los trastornos de la per-
sonalidad recogidos en el DSM-IV y el DSM-5, y haremos 
mención a los datos etiopatogénicos de que dispone-
mos (algunos no plenamente confirmados), dado que no 
podemos hablar de una etiopatogenia común.
Trastorno paranoide
Sus características son la desconfianza y la suspicacia, de for-
ma que las intenciones de los demás son interpretadas como 
malintencionadas; son orgullosos, rígidos emocionalmente, 
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celosos patológicos, rencorosos, hostiles hacia su entorno 
e incapaces de perdonar, hipervigilantes, y buscan siempre 
significados ocultos a los comentarios o conducta de los 
demás. A menudo tienen elevada autoestima, intolerancia 
a las críticas y tendencia a proyectar la culpa en los demás. 
Se han descrito subtipos: fanáticos, malignos y querulantes.
Se describen con mayor frecuencia en inmigrantes, sor-
dos y familiares de pacientes esquizofrénicos (esto último 
no está claro, y quizás hay mayor relación con los trastornos 
delirantes). La prevalencia en la población general es del 
1,1%, y llega al 10% en consultas de Psiquiatría. Se da 
más en los hombres, y existe una elevada prevalencia en 
instituciones penitenciarias.
Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los tras-
tornos delirantes (paranoia), la esquizofrenia y los trastornos 
de la personalidad, límite y evitativo. Pueden tener reper-
cusiones conductuales, con violencia o aislamiento social, 
y pueden presentar sintomatología psicótica muy breve.
La psicoterapia no se muestra eficaz y solo en caso de 
descompensación psicótica se han de utilizar antipsicóticos.
Trastorno esquizoide
Se caracteriza por distanciamiento y restricción de la expre-
sión emocional en las relaciones interpersonales, indiferen-
cia hacia los demás, frialdad afectiva, aislamiento social, 
carencia de amistades íntimas, creencias peculiares y refugio 
en las propias fantasías.
La prevalencia es difícil de establecer, porque no soli-
citan ayuda; se estima un rango de entre el 1 y el 8%. Es 
más frecuente en los hombres y en las personas con trabajos 
solitarios (posiblemente elegidos por su personalidad). 
Puede preceder a la aparición de un trastorno esquizo-
frénico, pero en no más del 30% de los casos.
Se han sugerido alteraciones en el sistema límbico y 
reticular, que explicarían el deficiente aprendizaje emo-
cional y también un desequilibrio adrenérgico-colinérgico.
El diagnóstico diferencial sería con la esquizofrenia y 
con el trastorno evitativo de la personalidad.
Las consecuencias del trastorno son aislamiento, desa-
rraigo y falta de apoyo social. Solo si se descompensa puede 
precisar antipsicóticos. La psicoterapia no es eficaz, pero sí 
son aconsejables grupos de apoyo social.
Trastorno esquizotípico
El diagnóstico se centra en el déficit social e interpersonal 
asociado a un malestar agudo y una capacidad reducida 
para las relaciones personales, así como graves distorsiones 
cognitivas o perceptivas, excentricidades del comporta-
miento, creencias inusuales, suspicacia, ansiedad social y 
marginación social.
La prevalencia es del 0,6 al 3% en la población general, 
ligeramente más frecuente en las mujeres y los solteros. Es 
más frecuente en los familiares de pacientes esquizofrénicos.
La CIE-10 no lo considera un trastorno de la persona-
lidad, sino que lo incluye como una forma atenuada de la 
esquizofrenia, similar al trastorno esquizoneurótico, a la es-
quizofrenia «latente» de Bleuler o a la «simple».
En cuanto a la etiología, existen algunos datos gené-
ticos; los gemelos monocigóticos muestran una tasa de 
concordancia del 33 frente al 4% en los dicigóticos, lo que 
avalaría el componente hereditario. Hay estudios no confir-
mados acerca de una disminución de la monoaminooxidasa 
(MAO) plaquetaria y de un posible déficit dopaminérgico 
frontal. Se ha señalado la importancia de problemas fami-
liares, con situaciones deseparación parental y abandono 
(factores inespecíficos).
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la esqui-
zofrenia, todos los trastornos del espectro psicótico y los 
trastornos evitativo y esquizoide. Sus repercusiones son 
sobre todo el aislamiento, la carencia de apoyo social y el 
riesgo de suicidio (hasta el 10%). Pueden presentar cuadros 
de ansiedad y crisis psicóticas breves.
El tratamiento farmacológico es útil en las descom-
pensaciones: ansiolíticos y antipsicóticos. La psicoterapia 
es poco eficaz, y son las intervenciones psicosociales las 
más adecuadas.
Trastorno antisocial
Corresponde al concepto de psicópata desalmado. Son 
sujetos con un claro desprecio y violación de los derechos 
de los demás que se presenta desde los 15 años (solo se le 
diagnostica a los 18), con ausencia de respeto por las leyes 
y normas, conductas irresponsables y comisión de delitos 
que ejecutan sin remordimientos, fríos, sin consideración 
por los «otros», a veces sádicos y agresivos. Cometen los 
delitos con frialdad, sin temor al castigo y sin sentimiento 
de culpa. Son insensibles, manipuladores, hostiles, menti-
rosos, imprudentes, impulsivos, narcisistas e irresponsables.
La prevalencia se sitúa entre el 2 y el 3%, cuatro o cinco 
veces más frecuente en los hombres que en las mujeres; se 
acumulan en áreas urbanas de bajo nivel socioeconómico 
habitualmente, en ambientes marginales y en instituciones 
penitenciarias.
La mayoría de los trastornos antisociales han presentado 
ya un trastorno disocial en la infancia: absentismo escolar, 
fugas, peleas, agresiones (a otros menores, crueldad con los 
animales), robos, conductas destructivas, abusos sexuales. 
Todo ello condiciona problemas de rendimiento escolar, 
expulsiones y conductas de riesgo, con consumo y abuso 
de drogas frecuentes.
A los 45 años, el 40-50% mantienen el diagnóstico. 
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con conductas 
violentas de otra causa, trastorno límite y drogadicción.
Al ser el trastorno más grave, existen más estudios sobre 
su etiopatogenia. Los estudios genéticos muestran mayor 
frecuencia en los familiares de primer grado y una concor-
dancia del 35% en los gemelos monocigóticos. Se han des-
crito anomalías cromosómicas que no han sido confirmadas.
Los factores epigenéticos, especialmente ambientales, 
muestran hogares rotos, carencias afectivas, pautas de crian-
za permisivas o frustrantes, familias con conductas antiso-
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PARTE XII. PSIQUIATRÍA FORENSE ESPECIAL1272
ciales y alcoholismo paterno, hogares rotos por fallecimien-
to o separación y, especialmente, carencia materna precoz; 
disciplina parental inadecuada, indulgente o inconstante; 
rechazos parentales evidentes o figuras parentales inade-
cuadas. Muchos de estos factores son compartidos por 
delincuentes que no presentan un trastorno antisocial de 
la personalidad.
Existen investigaciones en torno al posible sustrato neu-
robiológico del trastorno: anomalías electroencefalográficas 
(EEG), alteraciones del metabolismo de la serotonina o 
disminución de dopamina en el córtex frontal. Estudios 
de neuroimagen han mostrado baja actividad del córtex 
prefrontal y alteraciones en la comunicación con el sistema 
límbico y la amígdala.
Un polimorfismo del gen de la MAO moderaría la 
vulnerabilidad de estos sujetos a las situaciones de estrés 
ambiental.
Las consecuencias más graves son la comisión de deli-
tos, a veces muy graves, las conductas de riesgo, abuso de 
drogas y suicidio. La mortalidad es elevada en relación con 
el suicidio, homicidios y conductas de riesgo.
El manejo y el tratamiento del trastorno son difíciles y 
complejos; los psicofármacos pueden ser útiles en el control 
de los impulsos; las técnicas de modificación de conducta 
tienen resultados irregulares y se han organizado centros 
especiales, con pocos resultados.
Trastorno límite
Es el trastorno de la personalidad más frecuente y el que 
genera mayor demanda sanitaria. Aparece en un 1-2% de la 
población general; la prevalencia en consultas ambulatorias 
es del 11-20%, y del 18-30% en hospitalizados en servicios 
psiquiátricos. La proporción mujeres:hombres es de 3:1.
Fundamentado en la inestabilidad (en relaciones inter-
personales, identidad y afectividad) y la impulsividad, sus 
características más relevantes son: labilidad emocional, 
inseguridad y temor a la separación, ansiedad, baja autoes-
tima, hostilidad/agresividad, depresividad, conductas auto-
lesivas (autolesiones y conductas suicidas), promiscuidad, 
atracones e intoxicaciones frecuentes.
Las dimensiones que se han descrito, que prácticamen-
te conforman subtipos del trastorno, son: afectiva, con 
labilidad, irritabilidad, inestabilidad y disforia; impulsiva, 
caracterizada por autolesiones, conductas suicidas, pro-
miscuidad, atracones, intoxicaciones, sobredosis y actos 
antisociales; interpersonal/Yo, con alteraciones de la iden-
tidad, sentimientos crónicos de vacío, relaciones intensas e 
inestables y esfuerzos denodados para evitar el abandono; 
psicótica, con vivencias de despersonalización/desreali-
zación, pensamiento mágico, autorreferencial, ilusiones, 
distorsión de la realidad y episodios psicóticos transitorios 
asociados a estrés.
Presenta una elevada comorbilidad con otros tras-
tornos, no solo del eje I, como depresiones, trastornos de 
la conducta alimentaria y abuso de drogas, sino también 
con otros trastornos de la personalidad (hasta el 90%), 
sobre todo con el histriónico (46%), el antisocial (26%), 
el esquizotípico (24%) y el dependiente y evitativo (19%), 
en parte por el solapamiento de los criterios.
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con las pato-
logías con las que tiene puntos de contacto: trastornos 
afectivos típicos y atípicos, esquizofrenia, y trastornos de 
la personalidad esquizotípico, antisocial e histriónico. La 
estabilidad del diagnóstico a los 3 años es del 55% y mues-
tra una correlación negativa con la duración del período 
de seguimiento, ya que mejoran con la edad. Hay datos de 
que el 8-10% se suicidan, y un 25% son casos crónicos.
Es más frecuente en las mujeres (75%), hasta el punto 
de que algún autor lo califica como trastorno bad girl y 
genera una gran cantidad de situaciones críticas en los 
servicios de urgencias e ingresos por conductas disruptivas, 
autolesiones, intentos de suicidio (riesgo elevadísimo), abu-
so de drogas y actuaciones violentas. En ocasiones aparecen 
episodios psicóticos breves. Sus relaciones personales son 
casi siempre tempestuosas y son grandes consumidores de 
servicios sanitarios.
En su etiología se ha señalado una gran concordancia 
en gemelos monocigóticos, y es cinco veces mayor en fami-
liares de primer grado, lo que incorpora el factor genético 
y situaciones de abusos (emocionales y sexuales), hogares 
rotos y abandono en la infancia.
El déficit en el córtex frontal estaría en relación con la 
pérdida del control de impulsos. Se ha sugerido que una 
disminución de la actividad dopaminérgica sería responsa-
ble del mal funcionamiento cognitivo; una hiperactividad 
dopaminérgica, de la impulsividad, y una disminución 
de la actividad de la serotonina estaría en la base de la 
inestabilidad y la impulsividad. Estudios de neuroimagen 
han mostrado alteraciones en la amígdala, el hipocampo 
y el córtex orbitofrontal; una hiperactividad amigdalina 
explicaría la hiperreactividad emocional.
La terapéutica tiene varias posibilidades: la utilización de 
psicofármacos, inhibidores selectivos de la recaptación 
de serotonina (ISRS), litio y antipsicóticos puede mejorar 
la impulsividad, estabilizar el humor y las conductas auto-
lesivas, aunqueno el trastorno en sí. La psicoterapia más 
eficaz es la dialéctica (terapia cognitivo-conductual), ya 
que reduce las hospitalizaciones y las tentativas de suicidio; 
también puede ser beneficiosa una psicoterapia psicodi-
námica. En los últimos años se han elaborado programas 
institucionales (con centros de hospitalización parcial) que 
combinan la psicoterapia, las intervenciones sociales y los 
psicofármacos.
Trastorno histriónico
Está caracterizado por la excesiva emotividad y la búsqueda 
de atención más hiperreactividad ante mínimos estímulos; 
pueden resultar personas atractivas en algunos momentos. 
En ocasiones hay intentos de suicidio, que son casi siempre 
llamadas de atención.
La prevalencia es del 2-3% en la población general y del 
10% en clínicas. Es más frecuente en las mujeres (posible 
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Capítulo 85. Trastornos de la personalidad
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sesgo por los criterios diagnósticos) y en las personas que 
trabajan en espectáculos públicos. Se ha planteado si esa 
necesidad de atención es fruto de una crianza negligente.
Puede tener graves repercusiones en las relaciones de 
pareja y presentar disfunciones sexuales. Solo la psicotera-
pia psicodinámica es eficaz a largo plazo.
Trastorno narcisista
Son personas con elevado concepto de sí mismas, necesi-
tadas de admiración y egocéntricas; carecen de empatía y 
tienen una fuerte intolerancia a la frustración. Presentan 
graves dificultades en las relaciones de pareja y toleran mal 
las pérdidas que afectan a la autoestima (vejez, humillacio-
nes, rechazos sentimentales, descenso de estatus laboral, 
etc.).
La prevalencia es del 1% de la población general y del 
2-16% en los pacientes psiquiátricos. Es más frecuente 
en los hombres. En ocasiones hay comorbilidad con los 
trastornos psicóticos, el trastorno bipolar (hipomanía) y 
el trastorno antisocial e histriónico. Se ha relacionado con la 
recepción de críticas y sufrir rechazo en la infancia.
Aunque con escasos resultados terapéuticos, puede 
ensayarse la psicoterapia psicodinámica.
Trastorno evitativo
Se caracteriza por una fuerte inhibición social, sentimien-
tos de inferioridad y temor al rechazo y a la crítica. Son 
personas pesimistas, con baja autoestima, afectividad res-
tringida y una clara retirada social por temor a las relaciones 
interpersonales y sociales; temor excesivo a cualquier riesgo 
y comportamiento social. Sus repercusiones se centran en 
el fracaso social y laboral, con frustración frecuente de 
proyectos vitales y aislamiento social.
No está clara la prevalencia, ya que un gran número 
no solicita ayuda; compran libros de autoayuda y buscan 
grupos que no les exijan esfuerzos. Habitualmente aparece 
en personas que han sido objeto de rechazo (a veces de 
acoso) durante la infancia.
Se tiene que hacer el diagnóstico diferencial con el tras-
torno esquizoide y, sobre todo, con la fobia social y algunos 
trastornos de ansiedad.
Responde muy bien a la psicoterapia cognitivo-con-
ductual individual y de grupo y a la psicoterapia dinámica. 
El entrenamiento asertivo se ha mostrado muy eficaz. Los 
ansiolíticos solo se deben emplear cuando la ansiedad pue-
da inhibir gravemente la conducta del paciente.
Trastorno dependiente
Aparece una necesidad excesiva de cuidados, gran temor a 
la separación, incapacidad para tomar decisiones, pautas 
de conducta presididas por la sumisión y búsqueda de 
seguridad y apoyo. Las repercusiones se dan sobre todo en 
las relaciones de pareja y como dificultades laborales; pue-
den ser víctimas de violencia de género.
Su prevalencia es del 1% de la población. Se diagnostica 
con mayor frecuencia en las mujeres, pero esto puede ser 
debido a un sesgo por género, ya que algunos de los rasgos 
y conductas pueden ser producto de factores sociocultura-
les e incluso legales que les han impedido cambiar su rol. 
Acompaña con frecuencia a trastornos afectivos, trastornos 
de ansiedad y trastornos adaptativos. La crianza sobrepro-
tectora y enfermedades crónicas en la infancia, receptivas 
de mayores cuidados, se han considerado factores de riesgo.
El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con el tras-
torno de la personalidad límite, el evitativo y también con 
los trastornos por ansiedad.
Responden bien a la psicoterapia y al entrenamiento 
asertivo. No se deben administrar antidepresivos, salvo que 
aparezcan síntomas claros de depresión.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Se conceptualiza en torno a rasgos de perfeccionismo, 
preocupación por el orden, rigidez emocional, control, 
perseverancia, negativismo y pesimismo. Carecen de sen-
tido del humor y con frecuencia son avaros, moralistas y 
tienen malas relaciones interpersonales. Sus repercusiones 
son sobre todo dificultades en las relaciones interpersonales 
y familiares y en la esfera laboral y social; tienen una cierta 
incapacidad para disfrutar de la vida.
Presentan frecuente comorbilidad con el trastorno 
obsesivo-compulsivo y los trastornos depresivos, con los 
que hay que hacer el diagnóstico diferencial.
Su prevalencia es del 1% en la población general y del 
3-10% en consultas ambulatorias. Un posible factor genéti-
co en su etiología viene avalado por la mayor frecuencia del 
trastorno en pacientes de primer grado del sujeto índice. 
Se ha considerado también la existencia de una crianza 
excesivamente rígida, cargada de disciplina y con educación 
moral severa.
Pueden responder, si aceptan tratamiento, a la psicote-
rapia dinámica, conductual y en ocasiones grupal. Solo si 
hay claros síntomas depresivos se utilizarán antidepresivos.
Si recopilamos la terapéutica de los trastornos de la 
personalidad, podemos señalar tres tipos de intervención:
1. Psicoterapias: no específicas, psicodinámicas y cognitivo-
conductuales; dialéctica; entrenamiento asertivo y en 
habilidades sociales.
2. Psicofármacos: antidepresivos, ISRS, litio y otros esta-
bilizadores del humor y antipsicóticos.
3. Programas institucionales: hospitalización parcial e inter-
venciones psicosociales.
En cada uno de los trastornos hemos mencionado las 
recomendadas.
Finalmente se ha considerado el llamado anteriormente 
trastorno orgánico de personalidad, en el que existen altera-
ciones y cambios de la personalidad producidas por lesiones 
orgánicas: así, la impulsividad derivada de los cuadros post-
encefalíticos con lesiones mesodiencefálicas (encefalitis 
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PARTE XII. PSIQUIATRÍA FORENSE ESPECIAL1274
de Von Economo) o la relacionada con el síndrome de 
daño cerebral mínimo. Los estudios EEG han demostrado 
una gran frecuencia de trazados anormales de tipo ines-
pecífico, en especial un aumento de ondas theta, expresivas 
de una inmadurez cerebral, y focos irritativos temporales. 
En el DSM-5 se tipifican como cambios de personalidad 
debidos a patologías médicas: lesiones cerebrales, tumores, 
traumatismos, epilepsia, etc.
MEDICINA LEGAL DE 
LOS TRASTORNOS 
DE LA PERSONALIDAD
Reacciones delictivas
El desequilibrio mental propio de los trastornos de la 
personalidad setraduce tan pronto en actos delictivos ais-
lados como en tendencias criminales propiamente dichas. 
El desequilibrio se complica, a menudo con desviaciones y 
perversiones instintivas, que traen como consecuencia una 
mayor gravedad de sus actos antisociales.
El psicópata es un delincuente en potencia por su pro-
pia naturaleza, pero no todos los psicópatas delinquen ni 
sus delitos son siempre iguales, aunque tienen caracteres 
especiales, comunes a todos ellos.
Debe poder destacarse, por su importancia médico-
legal, la incapacidad para adaptarse a las condiciones ordina-
rias del medio y a la vida de relación. Se demuestran lagunas 
en su estructura psíquica e intelectual, de lo que resulta que 
sujetos que mostraron una actividad muy bien acondicio-
nada para ciertos actos se revelan incapaces para la com-
prensión de otras situaciones, la crítica de algunos hechos 
y el enunciado de ciertos juicios. El psicópata presenta 
un equilibrio tan inestable que es incapaz de adaptarse a 
las condiciones sociales habituales. Esto se hace patente 
sobre todo en el momento en que el individuo es llamado 
a representar un papel en la sociedad.
Son sujetos que no pueden fijarse en oficio o profesión 
alguna y que, por su indolencia, su pereza y su deseo de 
goces, dilapidan su fortuna, comprometen la de otros y 
llegan, poco a poco, a presentar una especie de anestesia 
moral que les lleva a empresas de las que tienen que res-
ponder en justicia. Su falta de crítica y su confianza en sí 
mismos les impulsan a lanzarse a negocios en los que no 
tienen competencia ni capacidad. El fracaso intentan reme-
diarlo con actos delictivos (abuso de confianza, emisión 
de cheques sin fondos, estafas, etc.), cuyo alcance tratan 
de atenuar con toda clase de patrañas y razones ficticias.
Las psicopatías dan lugar a situaciones delictivas com-
prensibles, incluso esperadas y previsibles.
Pueden ser engañados fácilmente si se halagan sus 
tendencias. Su ingenio les impele a acometer proyectos 
que podrían ser viables si poseyeran capacidad de trabajo, 
persistencia en la acción y el sentido mental imprescindible 
para la conducción de un negocio. Los fracasos se suceden, 
y emprenden otros que les conducirán a nuevos desastres. 
Decaen socialmente y su decadencia aún se agrava porque 
se refugian en el alcohol o las toxicomanías.
Presentan entonces el cuadro de una vida desenfrenada, 
asociándose ciertas desviaciones sexuales a otros delitos, 
como expresión de la necesidad de goces y de la inadap-
tación a las condiciones normales de la existencia. En los 
trastornos de la personalidad es donde las alteraciones de 
los instintos, sobre todo sexuales, plano pueden colocarse 
tan en primer en ocasiones que ellas solas constituyen toda 
la psicopatía, formando el grupo de los psicópatas sexuales. 
Todos los delitos sexuales se encuentran con frecuencia.
Los psicópatas son recidivistas por naturaleza y, por 
ello, es habitual la reiteración de la contravención legal con 
creación de nuevas formas de delitos que, a veces, resultan 
difíciles de encajar en el casillero del Código Penal.
Si el psicópata es inteligente, aplica su inteligencia a 
la combinación de los delitos, que ejecuta diestramente 
o los sugiere a un deficitario mental, consiguiendo que 
sea este quien los realice. Son habituales chantajes, cartas 
anónimas, falsificaciones, abusos de confianza, etc.
En cambio, no suele cometer delitos de sangre, o lo 
hace raramente. Pero, si lo hace, los lleva a cabo con gran 
frialdad y premeditación, buscando todas las ventajas en la 
ejecución y tratando de asegurar la impunidad. El crimen 
puede ser brutal y con ensañamiento, sobre todo en el caso 
de los psicópatas disociales.
Imputabilidad
La valoración penal de los delitos cometidos por los suje-
tos con trastornos de la personalidad es muy compleja y 
debe individualizarse cada caso concreto. No hay otro 
caso en toda la Psiquiatría forense en que sea tan patente 
la necesidad de complementar toda resolución punitiva 
con otras medidas. Aquí tiene su mejor campo el Derecho 
penal «preventivo».
Los psicópatas son insensibles al estímulo coactivo 
de la prisión y, por otra parte, su convivencia en ella con 
gentes análogas, de quienes aprenden, aumenta siempre su 
capacidad delictógena para el futuro. Como consecuencia, 
cuando salen de la cárcel, cumplida su condena, vuelven a 
delinquir reiteradamente y el resto de su vida será un ciclo 
alterno de reclusiones y salidas.
Si se les declara irresponsables, su peligrosidad es 
aún mayor, ya que toda su delictividad en potencia se ve 
reforzada por la impunidad; un centro cerrado de asis-
tencia psiquiátrica es el lugar menos apropiado para estos 
sujetos, ante todo por estas tres razones:
1. Que raramente se les mantiene en él el interminable 
tiempo que justificaría su trastorno.
2. Que este tipo de centros tienen, con frecuencia, una 
actitud solícita hacia el enfermo auténtico, que no es 
precisamente el ajustado al psicópata.
3. Que con frecuencia perturban la marcha de la institu-
ción, organizan plantes, concitan a enfermos auténticos 
para la fuga, etc.
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Capítulo 85. Trastornos de la personalidad
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La legislación española valora la peligrosidad de los 
enfermos mentales como motivo adecuado para la apli-
cación de medidas de seguridad, complementarias o sus-
titutivas de la pena (v. capítulo 78).
La psicopatía solo atenuará la imputabilidad en casos 
excepcionales, en los que pueda objetivarse una disminu-
ción de la voluntad para obrar en relación con la conciencia. 
En estos rarísimos casos no habría inconveniente en rebajar 
la pena o incluso dejarla en suspenso, según la importancia 
del trastorno de la personalidad, si con ello fueran apa-
rejadas medidas de prevención y tratamiento: reclusión 
indeterminada en establecimientos adecuados, reeducación 
y readaptación social.
Para el resto de los trastornos de la personalidad, su 
anomalía no debe tenerse en cuenta desde el punto de vista 
penal: la psicopatía es inoperante respecto de la imputabilidad. 
Hay autores que proponen una agravación de la pena a los 
psicópatas delincuentes habituales y peligrosos, pero solo 
se lograría retrasar la reincidencia, aumentando la peligro-
sidad por la permanencia en el establecimiento carcelario. 
Por otra parte, las medidas de seguridad y reeducación 
contempladas en el Código Penal pueden y deben servir de 
base para el tratamiento penal del psicópata delincuente.
Solo un tratamiento de reeducación, rehabilitación y 
adaptación social, cuando obtiene éxito, lo que no es frecuen-
te, constituye el ideal para ellos mismos y para la sociedad.
Capacidad civil
Los psicópatas pueden otorgar testamento, contraer matri-
monio, suscribir contratos y realizar toda clase de actos 
civiles con plena validez.
No obstante, hay dos circunstancias en que hay que res-
tringir o anular su capacidad civil en beneficio del interés 
familiar y social: cuando, como es frecuente, se manifiesta 
por una prodigalidad o una toxicomanía.
De otra parte el Código Civil ofrece fórmulas más 
amplias que permiten ajustar las medidas tutelares a las dis-
tintas circunstancias que concurren en los sujetos con tras-
tornos de la personalidad (v. capítulo 79). Para encontrar la 
solución más adecuada habrá que hacer un análisis de cada 
caso en particular: tipo detrastorno, entidad, afectación de 
las facultades psíquicas —en especial de las volitivas— y la 
peligrosidad civil, en el sentido de la cuantía y complejidad 
del patrimonio y las circunstancias familiares, profesionales 
y sociales que concurren en el psicópata.
En el caso de los trastornos de la personalidad sería la 
curatela la medida más a menudo considerada, en especial 
en los casos de prodigalidad, para los cuales el Código Civil 
prevé estrictamente esta medida de protección.
PERSONALIDAD DISOCIAL
Con el nombre de psicópatas desalmados o personas de senti-
mientos fríos, comprende Schneider ciertas personalidades 
anormales que se caracterizan por el embotamiento afecti-
vo, sobre todo frente a los otros hombres. Son individuos 
carentes de compasión, de vergüenza, de arrepentimiento 
y de conciencia moral, cuya conducta es asocial y brutal, 
y cuyo modo de ser es hosco, frío y gruñón. Kraepelin los 
denominaba enemigos de la sociedad o antisociales, y Scholz, 
anestésicos morales, caracterizándolos por su anormalidad de 
sentimientos: «Conocen perfectamente las leyes morales, 
las ven, pero no las sienten, y por ello tampoco subordinan 
a ellas su conducta».
El término más divulgado ha sido el de locura moral 
o moral insanity (Pritchard). Sinónimos son los términos 
de ceguera moral, idiocia moral, anestesia del sentido moral, 
daltonismo moral, acromatopsia moral, desequilibrados 
insociales, inmoralidad constitucional, etc., ninguno de los 
cuales es suficiente para expresar el contenido del concepto.
Mira propuso que se llamase psicosis perversa, para 
suprimir el término de locura y designar, además, el sentido 
de la alteración moral.
La definición clásica de Rogues de Fursac caracterizaba 
a estos individuos por el «conjunto de anomalías psíquicas 
de orden moral y de origen constitucional, que, fuera de 
todo estado de debilidad intelectual evidente, hacen al 
sujeto inadaptable a las condiciones impuestas por las leyes 
naturales y sociales». De Sanctis coincidía con esta defi-
nición, aunque rehuyendo introducir en ella el concepto 
moral, al considerarlos resultado de una «perversión de los 
sentimientos, de las tendencias y de los actos con integridad 
de las funciones intelectuales».
Se trata de sujetos que saben lo que es bueno y malo, y 
teóricamente pueden ser rigoristas morales, pero situados 
ante el caso concreto corren el peligro, si afecta a sus intere-
ses, de conducirse con toda inconsciencia de forma asocial 
e inmoral, porque no experimentan compasión, simpatía, 
vergüenza, fidelidad ni respeto y, por tanto, no pueden 
determinar su conducta. No solo no son accesibles a estos 
sentimientos respecto de los demás, sino que también 
carecen de los sentimientos de su propio valor: orgullo, 
honor, dignidad e incluso los correspondientes negativos. 
No son capaces de mantenerse firmes en la enemistad, odio 
e indignación, o en la amistad, compañerismo y amor. Por 
eso son incapaces de arrepentirse.
Es de aparición precoz: ya desde niños se marcaría su 
locura moral, por sus mentiras y crueldad con sus herma-
nos, camaradas y animales, por su inadaptabilidad social, 
por el precoz despertar de su sexualidad y por la comisión 
de transgresiones legales, solos o formando bandas de 
delincuentes juveniles. El resto de su vida no es más que 
la lógica continuación de este prólogo. Son vengativos, 
crueles, rencorosos, celosos, fríos y feroces en la venganza; 
cínicos, indisciplinados y mitómanos; dados a la fuga y 
enrolados en bandas de delincuentes; eróticos, invertidos y 
toxicómanos; incapaces para la vida familiar y toda clase de 
profesiones, e inútiles para ganarse la vida honradamente. 
Desde muy temprano pasan la vida al margen de la socie-
dad, y la cárcel ha venido siendo su residencia habitual, 
solo interrumpida por evasiones o licencias que aprovechan 
para cometer nuevos delitos.
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PARTE XII. PSIQUIATRÍA FORENSE ESPECIAL1276
Presuntuosos, vanidosos, orgullosos y cínicos, dice Morse-
lli, no conocen el remordimiento, el temor y la vergüenza a la 
condena. Para Legrain son antisociales por definición. Según 
Mira, lo que permite establecer la diferenciación entre el 
delito de estos sujetos y los delincuentes vulgares es el carácter 
de innecesariedad que presentan las acciones del «loco moral».
En efecto, el delincuente vulgar persigue una utilidad 
objetiva en su delito, mientras que el loco moral encuentra 
tal utilidad solamente de un modo subjetivo. Por ello, es 
frecuente observar que, una vez realizado el delito, no se 
aprovecha de las ventajas que este le puede aportar.
Actualmente se considera la locura moral no como la 
entidad nosológica que se pretendió en otros tiempos, sino 
como un síndrome, e incluso un síntoma, que depende 
fundamentalmente de un trastorno caracterológico que se 
presenta en muchas formas de psicopatía y en la mayoría de 
las psicosis, aunque predomina en los psicópatas disociales, 
desalmados o perversos.
Se sigue discutiendo si el trastorno es puramente afec-
tivo o si implica también cierto grado de trastorno inte-
lectual. Estamos con Kraepelin a este respecto: si bien no 
puede negarse que existen casos de desalmados en los que 
no se aprecia defecto aparente alguno de la inteligencia, no 
se encuentran, entre tales asociales, individuos verdadera-
mente dotados; por regla general, se encuentra incluso una 
asociación con la discapacidad intelectual.
En lo que se refiere al diagnóstico diferencial, algunos 
autores opinan que los psicópatas fríos y faltos de escrúpulos, 
con un trastorno de la personalidad del tipo disocial, pre-
sentan cierta semejanza con los esquizofrénicos, de los que 
importa separarlos. Kahlbaum describió con el nombre de 
heboidofrenia formas análogas a la hebefrenia que mostraban 
«desviaciones de las costumbres y de la moralidad» y «tenden-
cia y actos criminales». En contraste con los hebefrénicos, estos 
enfermos no caían en la confusión ni en la demencia. Los lla-
ma heboides, y representarían una forma clínica particular de la 
idiocia moral. Hess confirma la existencia de estos criminales, 
próximos a los hebefrénicos. Sin embargo, esto no justifica la 
confusión entre los esquizofrénicos y los jóvenes desalmados. 
Habrá que pensar sobre todo en un proceso esquizofrénico 
cuando los jóvenes no son, sino que se hacen desalmados.
Se han visto aparecer anomalías perversas a raíz de 
traumatismos cerebrales. Igualmente, diversas formas de 
encefalitis y neuraxitis epidémica han dejado como secuela 
la pérdida definitiva de los valores éticos y morales, debido, 
según algunos autores, a lesiones del tálamo. Sin embar-
go, los actos de brutalidad de los niños postencefalíticos 
se diferenciarían por su fogosidad impulsiva de los actos 
semejantes de los desalmados psicopáticos.
Para Mira, en los delitos de los psicópatas disociales hay 
que investigar tres elementos positivos y tres negativos en 
sus actores, gracias a los cuales se evitaría la confusión con 
los psicóticos y con los delincuentes vulgares:
•	 Elementos positivos: 1) incapacidad de adaptación social, 
pese a facilitárseles medios para ello; 2) falta de motiva-
ción suficiente de los delitos, y 3) inteligencia normal, 
en general.
•	 Elementos negativos: 1) que su grado de perversión moral 
sea permanente; 2) que su perversión moral no se halle 
justificada por factores ambientales (educación, acción 
perniciosa del medio familiar, malas compañías, etc.), 
y 3) que no sufra ninguna psicosis.
Actualmente, las dificultades del diagnóstico de la locura 
moral se han reducido considerablemente: la valoración 
médico-forense de los delitos cometidos por estas persona-lidades no toma en consideración el diagnóstico de locura 
moral. Tan solo puede admitirse la disminución y aun la 
abolición de la imputabilidad si van acompañadas de esta-
dos de déficit intelectivo o volitivo, o si son una manifes-
tación sintomática de un proceso psicótico en marcha, de 
acuerdo con la cuantía de aquellos y de la intensidad de este.
Pero si los hechos fueron la consecuencia de un tras-
torno de la personalidad de índole psicopática, con des-
viación instintiva, afectiva y volitiva, pero no anulación, 
con integridad intelectual, siendo capaces de comprender 
las cosas, sus alcances y sus complicaciones hasta las últimas 
consecuencias, y con posibilidad de inhibir sus tendencias 
delictivas, como lo demuestran cuando el riesgo es grande, 
la imputabilidad no queda afectada y deben responder del 
hecho que hayan realizado. Su valoración, en suma, es 
análoga a la del resto de las personalidades psicopáticas.
En estos sujetos, el estado peligroso tiene la máxima 
expresión. Las más sobresalientes circunstancias del loco 
moral se ajustan a las condiciones ideales para definir la 
peligrosidad: vida depravada anterior, reiteración o reinci-
dencia delictiva, ociosidad y vagancia, abuso de confianza, 
notoria ingratitud y embriaguez habitual. En ellos estarían 
indicadas las medidas de seguridad, para su rehabilitación 
y protección social, muy especialmente el internamiento 
en establecimiento de custodia y reeducación por tiempo 
indeterminado, pues su reinserción social es muy difícil.
DISFUNCIONES SEXUALES
En diversos puntos de este capítulo se ha aludido a la 
importancia de las alteraciones del instinto sexual, de su 
desarrollo y de su expresión y modalidades de realización en 
los sujetos con trastornos de la personalidad. Por otro lado, 
en la parte VII de esta obra, «Medicina legal sexológica y de 
la reproducción», se han estudiado desde otra perspectiva 
los trastornos de las funciones sexuales y su repercusión 
médico-legal. Parece conveniente hacer un somero estudio 
de conjunto de las disfunciones sexuales (tradicionalmente 
conocidas como trastornos psicosexuales), tal como se 
contemplan en las nosotaxias actuales.
Las disfunciones sexuales poseen gran importancia para 
la Psiquiatría. La Medicina legal fue pionera en la descrip-
ción, clasificación y estudio de estos trastornos, debido a sus 
repercusiones para el Derecho penal (delitos contra la libertad 
sexual, homicidios) y civil (identidad sexual, matrimonio).
Estos trastornos se caracterizan por la existencia de una 
alteración en cualquiera de las fases de la fisiología sexual. 
Masters y Johnson describieron cuatro fases: excitación, 
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Capítulo 85. Trastornos de la personalidad
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meseta, orgasmo y resolución. Kaplan describió tres: la de 
deseo, la de excitación y la de orgasmo. En nuestra opinión, 
la clasificación de Masters y Johnson es más fisiológica, 
en tanto que la de Kaplan, al incluir la fase de deseo y 
excluir las de meseta y resolución, tiene más en cuenta los 
aspectos psicológicos de la relación sexual. De hecho, la fase 
de meseta no es sino una prolongación de la de excitación, 
aunque posea características fisiológicas propias, mientras 
que la de resolución no constituye sino una recuperación 
fisiológica, que también tiene sus características, pero con 
poco interés psicológico. En cambio, existen trastornos que 
afectan la fase de deseo y, por lo tanto, son anteriores a toda 
excitación, por lo que sí tiene una importancia considerable.
La nosología de la Organización Mundial de la Salud 
(CIE-10) clasifica los dos primeros grupos dentro de la 
categoría general de anomalías de la personalidad y del com-
portamiento en la edad adulta, mientras que las disfunciones 
sexuales se incluyen bajo el título de trastornos mentales o 
del comportamiento vinculados a disfunciones fisiológicas, 
junto con los trastornos de la conducta alimentaria, los del 
sueño y la vigilancia, y el malestar psicológico relacionado 
con el ciclo menstrual.
Por su parte, el DSM-5 habla de disfunciones sexuales 
e incluye los siguientes apartados:
•	 Eyaculación	retardada.
•	 Trastorno	eréctil.
•	 Trastorno	orgánico	femenino.
•	 Trastorno	de	interés/excitación	sexual	femenino.
•	 Trastorno	de	dolor	genitopélvico/penetración.
•	 Trastorno	de	deseo	sexual	hipoactivo	en	el	varón.
•	 Eyaculación	prematura	(precoz).
•	 Disfunción	sexual	inducida	por	sustancias/medicamen-
tos.
•	 Otra	disfunción	sexual	especificada.
•	 Disfunción	sexual	no	especificada.
Las disfunciones sexuales pueden tener una etiología 
orgánica, ser debidas a la ingestión de fármacos, tener un 
origen psicógeno o ser de causa multifactorial o incierta. Por 
ello, el diagnóstico exige no solo la especificación del tipo 
de trastorno, sino la de las características que concurren con 
él. Por ejemplo, una falta de erección puede ser primaria 
(nunca ha habido erecciones) o secundaria (las hubo, pero 
ya no las hay), y en este último caso puede ser «situacional», 
es decir, el varón fracasa frente a una determinada pareja, 
pero no frente a otra. Todos estos datos nos aportan una 
considerable información sobre su probable génesis.
En muchos casos será necesaria una exploración médica 
multidisciplinaria (ginecológica, urológica, neurológica, etc.), 
que acompañe la exploración psicológica y psicopatológica.
Entre los factores psicógenos se han señalado las actitudes 
negativas hacia la sexualidad, de origen cultural y educacio-
nal, el miedo a fracasar en la relación sexual, una historia 
con experiencias desagradables en relación con el sexo y 
conflictos inconscientes que se expresan simbólicamente 
en el fracaso sexual, por ejemplo, sentimientos de angustia, 
miedo y culpabilidad vinculados a un complejo edípico no 
resuelto, que hacen que la pareja sea inconscientemente 
percibida como una imagen parental.
Medicina legal de las disfunciones 
psicosexuales
Ya nos hemos referido a los aspectos médico-legales de los 
trastornos psicosexuales, así como a su valoración pericial. 
En este mismo capítulo se han estudiado como expresión 
de los trastornos de la personalidad y de las psicopatías. En 
el capítulo 43 se estudiaron como factor etiológico de los 
delitos contra la libertad sexual. Para evitar repeticiones, 
nos remitimos a lo ya expuesto, que abarca todas las cues-
tiones médico-legales que derivan de estos trastornos.
LECTURAS RECOMENDADAS
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PARTE XII. PSIQUIATRÍA FORENSE ESPECIAL1278
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	Capítulo 85 - Trastornos de la personalidad
	Concepto de personalidad
	Personalidad normal y anormal
	Rasgos formales y materiales de la personalidad
	Modelos de categorización de los trastornos de la personalidad
	Clasificación de los trastornos de la personalidad
	Trastornos de la personalidad
	Trastorno paranoide
	Trastorno esquizoide
	Trastorno esquizotípico
	Trastorno antisocial
	Trastorno límite
	Trastorno histriónico
	Trastorno narcisista
	Trastorno evitativo
	Trastorno dependiente
	Trastorno obsesivo-compulsivo
	Medicina legal de los trastornos de la personalidad
	Reacciones delictivas
	Imputabilidad
	Capacidad civil
	Personalidad disocial
	Disfunciones sexuales
	Medicina legal de las disfunciones psicosexuales
	Lecturas recomendadas