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MEDIACION PREVIA FORMULARIO DE INICIACION LEY 24.573 REQUIRENTE:ROBERTO MIGUEL PEREZ Apellido y Nombre Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: 22345986 Domicilio real:Av. Hipólito Yrigoyen N° 3345 Localidad: CABA C.P.: 1414 ABOGADO: JUAN ROBERTO GOMEZ Patrocinante: Apoderado Tomo: VII Folio: 124 Domicilio (constituido a efectos de la mediación) Esmeralda 1080 Piso: 1 Dpto.: Localidad: CABA C.P.: 1414 Teléfono: 1158760149 Fax: Firma y sello: ___________________________ REQUERIDO: ARIEL QUIRNO Apellido y Nombre Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: 11233647 Domicilio real: Arenales N°1222 Localidad: CABA C.P.: 1414 OBJETO DEL RECLAMO: Código 5 descripción: DEMANDA POR DAÑOS Y PERJUICIOS Código descripción: Código descripción: Código descripción: MONTO :$246.200,00 MEDIADOR :VILLANUEVA PEDRO Recibido por: Fecha y hora: Firma y sello del Mediador El plazo de vigencia del presente formulario es de tres (3) días (Art. 9 Dec. 1021/95) *Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros formularios iguales al presente. M1 FOLIO de
