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I N S T I T U T O P O L I T É C N I C O N A C I O N A L
E S C U E L A N A C I O N A L D E
M E D I C I N A Y H O M E O P A T Í A
SECCIÓN DE ESTUDIOS EN POSGRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA
“ESTUDIO DE LA EFECTIVIDAD DE LA ACUPUNTURA EN EL
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INSOMNIO”
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN
ACUPUNTURA HUMANA
PRESENTA
LUIS FERNANDO TORRES TASCÓN
DIRECTORA: DRA. FLAVIA BECERRIL CH AVEZ
MÉXICO, D. F. 2008
Índice Pág.
Glosario ................................ ................................ ................................ ................................ ............. 7
Relación de tablas, gráficas e ilustraciones ................................ ................................ ................ 9
Resumen................................ ................................ ................................ ................................ ......... 10
Abstract ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 11
2. Medicina Occidental ................................ ................................ ................................ ................. 14
2.1 Definición ................................ ................................ ................................ ............................. 14
2.2. Clasificación ................................ ................................ ................................ ....................... 14
2.2.1 Insomnio ocasional. ................................ ................................ ................................ .... 15
2.2.2. Insomnio de corta duración ................................ ................................ ...................... 15
2.2.3. Insomnio crónico ................................ ................................ ................................ ........ 16
2.2.3.1. Insomnio primario ................................ ................................ ............................... 16
2.2.3.2. Insomnio secundario. ................................ ................................ ........................ 17
2.3. Epidemiología ................................ ................................ ................................ .................... 18
2.4. Etiología ................................ ................................ ................................ .............................. 19
2.4.1. Factores psicológicos y psiquiátricos ................................ ................................ ..... 19
2.4.1.1 Vulnerabilidad al insomnio. ................................ ................................ ................ 19
2.4.1.2. Estrés persistente. ................................ ................................ ............................. 19
2.4.1.3. Problemas psiquiátricos. ................................ ................................ ................... 19
2.4.2. Estilo de vida ................................ ................................ ................................ .............. 20
2.4.2.1. Empleo de estimulantes y fármacos. ................................ .............................. 20
2.4.2.2. Ingesta de alcohol. ................................ ................................ ............................. 20
2.4.2.3. Horario errático. ................................ ................................ ................................ .. 20
2.4.2.4. Vida sedentaria. ................................ ................................ ................................ . 20
2.4.2.5. Insomnio aprendido. ................................ ................................ .......................... 21
2.4.3. Mal uso o abuso de hipnóticos. ................................ ................................ ............... 21
2.4.4. Factores medioambientales. ................................ ................................ ................... 21
2.4.5. Enfermedades físicas ................................ ................................ .............................. 22
2.4.5.1. Desórdenes respiratorios. ................................ ................................ ............... 22
2.4.5.2. Movimiento periódico de las extremidades ................................ .................... 22
2.4.5.3 Síndrome de las piernas inquietas. ................................ ................................ . 23
2.4.5.4 Actividad cerebral. ................................ ................................ ............................. 23
2.4.5.5. Reflujo gastroesofágico. ................................ ................................ .................. 23
2.4.5.6. Dolor................................. ................................ ................................ .................... 23
2.4.5.7. Otras. ................................ ................................ ................................ ................... 24
2.4.6. Consideraciones Especiales ................................ ................................ .................... 24
2.5. Fisiopatología ................................ ................................ ................................ ..................... 25
2.5.1. Antecedentes ................................ ................................ ................................ .............. 25
2.5.2. Estado actual ................................ ................................ ................................ .............. 26
2.5.2.1. Fases del sueño ................................ ................................ ................................ . 26
2.5.2.2. Sustancias y sistemas implicados ................................ ................................ ... 27
2.6. Consecuencias del Insomnio ................................ ................................ ........................... 28
2.7. Diagnóstico ................................ ................................ ................................ ......................... 29
2.8. Tratamiento ................................ ................................ ................................ ........................ 31
2.8.1. Tratamiento etiológico ................................ ................................ ............................... 31
2.8.2. Tratamiento no farmacológico ................................ ................................ ................. 31
2.8.2.1. Higiene del sueño ................................ ................................ .............................. 31
2.8.2.2. Control de Estímulos ................................ ................................ ......................... 32
2.8.3. Tratamiento farmacológico ................................ ................................ ....................... 33
2.8.3.1. Clasificación de los Hipnóticos ................................ ................................ ........ 34
2.8.4. Otros ................................ ................................ ................................ ............................ 36
3. De la Medicina Tradicional China ................................ ................................ .......................... 37
3.1. Definición ................................ ................................ ................................ ............................ 37
3.2. Etiología ................................ ................................ ................................ .............................. 37
3.2.1 Generalidades ................................ ................................ ................................ ............. 37
3.2.1.1 Causas externas: ................................ ................................ ............................... 37
3.2.1.2 Causas internas: ................................ ................................ ................................ 37
3.2.1.3 Otras causas: ................................ ................................ ...................................... 37
3.2.2 Causas Específicas ................................ ................................ ................................ .... 38
3.2.2.1 Internas: ................................ ................................ ................................ ................ 38
3.2.2.2 Otras Causas (Misceláneos) ................................ ................................ ............. 40
3.3. Patogenia................................ ................................ ................................ ............................ 41
3.3.1 Patrones de Tipo Exceso ................................ ................................ ........................... 41
3.3.2 Patrones de Tipo Deficiencia ................................ ................................ .................... 42
3.3.3 Patrones Mixtos Exceso – Deficiencia ................................ ................................ .... 42
3.4. Fisiopatología ................................ ................................ ................................ ..................... 43
3.4.1 El concepto de mente. ................................ ................................ ............................... 43
3.4.1.1 Origen de la Mente ................................ ................................ ............................. 46
3.4.2 El Sueño de Acuerdo a la Medicina Tradicional China ................................ ......... 48
3.4.2.1 Sangre y Yin. ................................ ................................ ................................ ....... 48
3.4.2.2 Órganos y Vísceras (Zang- Fu). ................................ ................................ ....... 48
3.5. Síndromes de Medicina Tradicional China ................................ ................................ .... 49
3.5.1 Síndromes de Corazón. ................................ ................................ ............................. 49
3.5.1.1 Tipo Deficiencia. ................................ ................................ ................................ .. 49
3.5.1.1.1 Deficiencia de Sangre de Corazón y Bazo. ................................ ............. 49
3.5.1.1.2 Deficiencia de Yin de Corazón y Riñón. ................................ .................. 50
3.5.1.1.3 Deficiencia de Qi de Corazón y Vesícula Biliar. ................................ ..... 51
3.5.1.2. Tipo Exceso. ................................ ................................ ................................ ....... 51
3.5.1.2.1. Fuego de Corazón. ................................ ................................ .................... 51
3.5.2. Síndromes de Hígado. ................................ ................................ .............................. 52
3.5.2.1 Tipo Deficiencia. ................................ ................................ ................................ .. 52
3.5.2.1.1 Deficiencia de Yin y/o de Sangre de Hígado. ................................ ......... 52
3.5.2.2. Tipo Exceso. ................................ ................................ ................................ ....... 53
3.5.2.2.1. Ascenso de Fuego de Hígado. ................................ ................................ . 53
4. Antecedentes: ................................ ................................ ................................ ............................ 57
5. Planteamiento del Problema: ................................ ................................ ................................ . 60
6. Justificación: ................................ ................................ ................................ .............................. 60
7. Objetivos................................. ................................ ................................ ................................ .... 61
7.1. Objetivos Generales: ................................ ................................ ................................ ........ 61
7.2. Objetivos Específicos: ................................ ................................ ................................ ...... 61
8. Hipótesis ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 61
9. Materiales y Métodos ................................ ................................ ................................ ............... 61
9.1. Tipo de Estudio ................................ ................................ ................................ .................. 61
9.2. Universo, Muestra y Unidad de Investigación ................................ ............................. 62
9.3. Criterios de Inclusión ................................ ................................ ................................ ........ 62
9.4. Criterios de Exclusión ................................ ................................ ................................ ....... 62
9.5. Criterios de Eliminación ................................ ................................ ................................ .... 63
9.6. Variables ................................ ................................ ................................ ............................. 63
9.7. Metodología ................................ ................................ ................................ ........................ 63
10. Resultados ................................ ................................ ................................ .............................. 65
11. Análisis de Resultados ................................ ................................ ................................ ........... 72
12. Conclusiones ................................ ................................ ................................ ........................... 74
13. Recomendaciones ................................ ................................ ................................ .................. 75
14. Sugerencias ................................ ................................ ................................ ............................. 76
15. Bibliografía ................................ ................................ ................................ ............................... 77
7
Glosario
Insomnio: Dificultad para iniciar o mantener el sueño, o tener la sensación de no
haber tenido un sueño reparador. Para ser considerado como tal, la alteración del
sueño debe presentarse por lo menos tres veces a la semana durante al menos
un mes; existir una preocupación excesi va, tanto durante el día como por la
noche, sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias y que la calidad o
cantidad insatisfactorias del sueño produzcan un malestar general o interfieran
con las funciones sociales y ocupaciones del enfermo 1.
Insomnio primario: Es aquel que no es consecuencia de enfermedades
mentales ni orgánicas, no es debido a efectos fisiológicos de ninguna sustancia, ni
se debe a alteraciones del ciclo sueño -vigilia (como el ocurrido en trabajadores
por turnos).
Acupuntura humana: Método clínico terapéutico no medicamentoso, que
consiste en la introducción en el cuerpo humano de agujas metálicas
esterilizadas. Se basa en los fundamentos de la medicina tradicional china.
Agujas de acupuntura: Instrumento metálico punzante, de cu erpo delgado,
macizo, con punta fina, formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo,
con características de flexibilidad y electro conductibilidad. El material utilizado
generalmente es de acero inoxidable.
Consentimiento informado: Acuerdo por escrito, mediante el cual el paciente, el
familiar más cercano ó el representante legal, autoriza su participación en la
investigación o tratamiento, con pleno conocimiento de los procedimientos y
riesgos a los que se someterá, por libre elección y sin co acción alguna.
Cun: Unidad de medida longitudinal, que está en proporción a los segmentos
corporales del cuerpo de cada paciente. Corresponde aproximadamente a una
pulgada en el adulto.
8
De qi: Es una apreciación subjetiva de la nocicepcióndel paciente y se expresa
como calambre, hormigueo, presión, entumecimiento, o descarga eléctrica
cuando se manipula la aguja de acupuntura.
Puntos de acupuntura: Áreas pequeñas, específicas, distribuidas en la
superficie corporal, que desde el punto de vista eléctri co, presentan mayor
conductividad que la piel circundante y son utilizados con fines diagnósticos y
terapéuticos en acupuntura.
Yin y Yang: Según la MTCh, el yin y el yang son una ley natural que constituye la
característica intrínseca de todas las cosa s. El yin es el principio pasivo y el yang
el activo; son los opuestos complementarios que guardan relaciones de oposición,
intertransformación, crecimiento -decrecimiento e interdependencia.
Hun y Shen: El Shen esta en relación con el corazón, es el resp onsable de la
personalidad, el que nos da el poder de adaptación y manejo de las situaciones.
Si funciona adecuadamente la mente estará clara y el corazón sereno, si esta
alterado habrá euforia, incoherencia y confusión.
El Hun o alma etérea (aspecto yang del alma), está en relación con el hígado. Se
considera que el yin del hígado y en particular la sangre del mismo, cumplen con
la función de enraizar o anclar el Hun, es decir el hígado le sirve de lugar de
descanso o residencia, al despertar viaja a los o jos y en la noche, cuando
predomina el yin, vuelve a interiorizarse. Además, se considera que el sueño y la
calidad del mismo están relacionados con el alma etérea, si el yin y la sangre del
hígado son adecuados el dormir es normal y sano y sin demasiados sueños.
9
Relación de tablas, gráficas e ilustraciones
Tablas.
Nombre Página
No. 1. Relación de órganos y funciones 43
No. 2. Síntomas y signos de los diferentes síndromes 59
No. 3. Edad de los sujetos de investigación 71
No. 4. Tiempo de evolución 75
Figuras.
No. 1. Ideopictograma Shen 47
Esquemas.
No. 1. Origen de la Mente 51
Gráficas.
No. 1. Insomnio como principal motivo de consulta 70
No. 2. Distribución por sexo 71
No. 3. Rangos de edad 72
No. 4. Estado civil 73
No. 5. Nivel educativo 73
No. 6. Tipo de trabajo 74
No. 7. Clasificación medicina occidental 75
No. 8. Diferenciación sindromática 76
No. 9. Puntaje COS 76
No. 10. Tratamientos previos 77
10
Resumen
En la actualidad la exposición a factores estresantes, espe cialmente de origen
laboral, ha incrementado la incidencia y prevalencia del insomnio. En
consecuencia la comunidad médica ha desarrollado especial interés en el tema, al
punto que la “medicina del sueño” ha surgido como una subespecialidad.
La acupuntura no debe ser ajena a este creciente interés y puede ofrecer una
alternativa de tratamiento al problema del insomnio, razón por la cual el presente
estudio evalúa su efectividad en este motivo de consulta frecuente.
El estudio llevado a cabo en Bogotá, Colombia, se realizó con una muestra de 36
pacientes que presentaban insomnio de al menos un mes de evolución, previo a
la consulta con el médico acupunturista.
En todos los casos la severidad del insomnio fue valorada con el puntaje obtenido
en el Cuestionario Oviedo sobre el Sueño, haciendo una medición previa y
posterior al tratamiento y se realizó el diagnóstico de acuerdo con la
diferenciación sindromática de la MTCh. Cada paciente recibió una sesión
semanal de acupuntura, durante seis semanas y los puntos elegidos variaron para
cada grupo según el síndrome de la Medicina Tradicional China (MTCh) que
prevalecía.
Los resultados permiten concluir que la acupuntura es efectiva en el manejo del
insomnio y que el grado de efectividad varía según se trate de un síndrome de
exceso o deficiencia. El análisis estadístico se realizó con la T pareada con el
programa de SPSS, obteniéndose una P con significancia estadística menor de
0.05.
11
Abstract
Nowadays exposure to stressors, especially at work, increases the incidence of
insomnia. Consequently, medical community has been taking part in this field and
new “Sleeping medicine”, as a medical subspecialty, has flourished.
Acupuncture should not be indifferent to this growing activity in relation to the
problem of insomnia and can offer an alternative treatment. That is the reason why
this study evaluates the effectiveness of acupuncture in this common health
problem.
The study was conducted with a sample of 36 patients and the inclusion criteria
was insomnia for al least one preceded month before they attended the Physician
with acupuncture training. It took place in Bogotá, Colombia.
Insomnia severity index was assessed through the Oviedo sleep questionnaire
after and before acupuncture treatme nt. In each case syndromatic diagnostic
followed the principles of MTCh and all patients met once a week for six weeks
Acupuncture points were used according to diagnostic criteria of MTCh.
Effectiveness of acupuncture was demonstrated in this trial but insomnia
improvement varies depending on whether an excess or deficiency syndromes is
present. The statistical analysis was carried out with t with the program SPSS,
obtaining a statistically significant P less than 0.05.
12
I. Introducción
En la vida de hoy encontramos cada vez mayor número de pacientes que
padecen insomnio. Los hábitos inadecuados a la hora de dormir, el ritmo laboral,
los horarios de trabajo extensos o en turnos nocturnos, el estrés que se vive en
las ciudades, el consumo de sust ancias estimulantes tipo cafeína, la sociedad
medicalizada, el aumento en la perspectiva de vida con la consecuente aparición
de condiciones patológicas, son algunas de las causas de que el insomnio sea
cada vez mas frecuente.
Las definiciones dadas por la medicina occidental (MO) y la medicina tradicional
china (MTCh) son básicamente iguales: d ificultad para conciliar o mantener el
sueño, despertar temprano o sueño poco reparador, aunque aquí la MTCh incluye
los trastornos de la actividad onírica, mientra s que la MO clasifica éstos en otras
disomnias.
Las principales diferencias las encontraremos en la etiología y en la clasificación
que hacen las dos medicinas, las cuáles se desarrollarán a lo largo del presente
trabajo.
El insomnio es un problema de g ran actualidad, con importantes repercusiones en
las áreas laboral, económica y de salud. Las tasas de prevalencia del insomnio
son sumamente altas, en especial en personas mayores de 65 años, éstas
pueden variar entre el 12 y el 40%, siendo una condición crónica en el 10 a 19%
de los casos. Estas cifras pueden ser superiores si tenemos presente que puede
existir un subregistro de la enfermedad y muchas personas no consultan por tal
motivo a pesar de que tiene repercusiones importantes en su vida (disminuye el
estado de ánimo y el rendimiento, favorece los accidentes y en general afecta la
calidad de vida de quien lo sufre).
Así mismo encontramos que la población más joven está siendo cada día mas
afectada, especialmente por un insomnio primario, es decir, a quel que en un
principio estuvo vinculado a factores emocionales y eventos estresantes (en su
mayoría relacionados con el trabajo), independientemente de condiciones
13
médicas predisponentes como ocurre en el insomnio secundario, más frecuente
en el grupo poblacional de mayor edad.
En las últimas décadas, con el desarrollo de la Medicina del Sueño, se han dado
grandes pasos para entender los mecanismos fisiológicos del sueño, su
arquitectura, las posibles causas de su alteración y muy especialmente los
distintos abordajes terapéuticos de la MO. Los avances en el manejo
farmacológico son grandes, pero a pesar del desarrollo de hipnóticos muy
selectivos, en la practica clínica siguen siendo las Benzodiazepinas (BZD) las mas
utilizadas, que si bien son útiles a corto plazo, a largo plazo se han relacionado
con intoxicaciones, deterioro del estado funcional, trastornos cognitivos,
dependencia física y psicológica.
Desde la perspectiva china el insomnio ha sido relacionado con alteraciones del
Shen y del Hun, del Yin y la Sangre, de los Zang-Fu, de excesos y deficiencias. Y
aunque se han hecho esfuerzos por correlacionar las clasificaciones hechas por
las dos medicinas, se encuentran discrepancias entre los diferentes autores, p.ej.
Maciocia atribuye el insomnio de conciliación a una deficiencia de sangre de
corazón, el de reconciliación a una deficiencia de yin de riñón y el despertar
temprano a una insuficiencia de vesícula biliar, mientras que otras revisiones
(Material IPN), relacionan el insomnio de concili ación a una deficiencia de yin con
exuberancia de yang.
Para poder dar alternativas de tratamiento al uso de psicofármacos hipnóticos, es
indispensable conocer los diferentes síndromes de la MTCh, su frecuencia de
presentación y usar una combinación de puntos en razón al síndrome que se
presente.
14
2. Medicina Occidental
2.1 Definición
Las disomnias son trastornos primarios del inicio o mantenimiento del sueño o de
somnolencia excesiva, caracterizados por una alteración en la cantidad, la calidad
y el horario del sueño.
Dentro de estos desórdenes se encuentra el insomnio, definido como la dificultad
para iniciar o mantener el sueño, o como la sensación de no ha ber tenido un
sueño reparador (pseudoinsomnio, caracterizado por la falta de hallazgos
polisomnográficos objetivos, pero con la queja permanente de falta de sueño por
parte del paciente).
La falta de sueño se refleja al día siguiente en una jornada diurna de mala calidad,
se está irritable, con dolor de cabeza y dificultad para concentrarse y r ecordar
cosas sencillas2.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para establecer el diagnóstico
de insomnio, deben considerarse esenciales los siguientes rasgos clínicos:
-Que la alteración se presente por lo menos tres veces a la semana durante al
menos un mes.
-Que exista una preocupación excesiva, tanto durante el día como por la noche,
sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias.
-Que la calidad o cantidad insatisfactorias del sueño produzcan un malestar
general o interfieran con las func iones sociales y ocupaciones del enfermo 3.
No debe considerarse como insomnio el dormir poco tiempo si la calidad del
sueño es buena y no se afecta la actividad ni el estado de alerta diurnos. (La
necesidad de horas de sueño es muy variable, encontrándose individuos sanos
que solo requieren de 3 a 4 horas de sueño, mientras otros necesitan 10).
2.2. Clasificación
El insomnio se clasifica según la causa, duración, gravedad y naturaleza. Si se
habla de un insomnio de pocos días se llama ocasional; si dura algunas semanas,
hasta un máximo de tres, se habla de corta duración; cuando dura más de tres
semanas se trata de un insomnio crónico. El insomnio crónico se divide a su vez
15
en insomnio primario y secundario, según se conozca o no la etiología. Por la
gravedad puede ser leve, moderado o severo. De acuerdo con la naturaleza, si se
presenta al inicio del dormir, se denomina insomnio de conciliación, si ocurren
despertares durante la noche, se llama insomnio de despertares múltiples o de
mantenimiento, si ocurre en horas de la madrugada, antes del despertar normal,
se llama insomnio de despertar temprano. Puede ser también global o parcial,
frecuente o intermitente según la ocurrencia y duración. Es de anotar que un
mismo individuo puede presentar más de un ti po de insomnio4.
2.2.1 Insomnio ocasional.
Es aquel en el cual los pacientes duran dos o tres noches sin poder dormir. En la
consulta con frecuencia se encuentran factores desencadenantes como
situaciones de estrés emocional agudo, por ejemplo, la prese ntación de
exámenes, una hospitalización, la pérdida de un familiar, problemas laborales,
cambio de residencia; o ambientales, como la presencia de ruido insoportable o
excesivo calor. También se puede encontrar durante los primeros días luego de
viajar de climas fríos a climas cálidos. De igual forma cuando se viaja rápidamente
y se cruzan varios husos horarios se produce el conocido síndrome del "Jet Lag",
o cuando se aumenta la altitud de manera rápida y se trata de dormir a grandes
alturas. En la recuperación postoperatoria, problemas dolorosos, trabajo en
turnos, uso de fármacos o sustancias estimulantes, o la retirada de fármacos
hipnóticos. Al desaparecer o aliviarse estas causas, lo hace el insomnio. En la
mayoría de los casos este tipo de insomni o suele ser autolimitado o requerirá de
hipnóticos por muy corto tiempo.
2.2.2. Insomnio de corta duración
El insomnio de corta duración es aquel de tres semanas o menos 5 . Con
frecuencia los factores desencadenantes son el estrés emocional agudo y la
presencia de enfermedad médica general 6,7.
Algunos estudios demuestran una prevalencia alta, cercana al 80%, en pacientes
hospitalizados, bien sea por el estrés generado, el ruido en el servicio de
16
hospitalización o el disconfort secundario a la enfermedad de base. Se ha
demostrado que los pacientes con insomnio alargan las estancias hospitalarias 6.
El manejo de este tipo de insomnio es importante para evitar que evolucione a un
insomnio crónico.
2.2.3. Insomnio crónico
El insomnio de larga duración es el problema más grave. Se define como aquel
que tiene una duración de mas de tres semanas, llegando incluso a durar años.
Es llamativo que en diferentes estudios se concluya que la mayoría de los
pacientes insomnes no consulta por dicho síntoma 5,7.
El factor desencadenante es con frecuenci a el estrés emocional crónico (d uelos
mal resueltos, situación económica difícil, estrés laboral, síndrome de estrés
postraumático) o enfermedades médicas o psiquiátricas de base. Este tipo de
insomnio puede clasificarse en primario o secundario, según se conozca o no su
causa.
2.2.3.1. Insomnio primario
Es aquel insomnio de más de tres semanas de duración, el cual provoca
alteraciones clínicamente significativas y que conlleva a un deterioro laboral,
social o de otras esferas importantes de la actividad de la persona.
No es consecuencia de enfermedades mentales ni orgánicas y no es debido a
efecto fisiológico de ninguna sustancia ni se debe a alteraciones del ciclo vigilia -
sueño (p.ej. en los trabajadores por turnos).
Las personas con insomnio crónico generalmente presentan una combinación de
dificultad para dormir con dificultad para mantener el sueño una vez se ha
conseguido. El insomnio crónico suele estar relacionado con un aumento en los
niveles de alerta nocturnos y un condicionamiento negativo para dormir. El
individuo entra en un círculo vicioso, entre mas intenta dormir, mas molesto y
frustrado se siente y menos duerme. Además puede relacionar la cama con todas
las noches de insomnio sufridas, dificultando el su eño. Por ello es mas fácil que
17
se duerma cuando no lo intenta, mientras lee, conduce o durante su jornada
laboral.
El insomnio psicofisiológico ocurre en personas que sin presentar enfermedad
física o psiquiátrica se quejan crónicamente de la falta de sueñ o. Suelen estar
ansiosos y los tratamientos no farmacológicos o hipnóticos no les son eficaces.
El insomnio infantil se inicia en la niñez y es muy parecido al insomnio
psicofisiológico mencionado. En los niños también es frecuente encontrar
alteraciones del sueño en pacientes que presentan déficit de atención con
hiperactividad8.
Otra clase de insomnio primario es el conocido como pseudoinsomnio o mala
percepción del dormir, descrito anteriormente.
2.2.3.2. Insomnio secundario.
Este insomnio puede ser debido a muchos trastornos orgánicos, tales como los
que producen dolor o malestar (cefaleas, infecciones dentales, úlcera péptica,
enfermedades reumáticas, dolor crónico asociado frecuentemente a depresión,
etc.), hipertiroidismo, hipertensión arterial , insuficiencia cardiaca, angina de
pecho, insuficiencia renal, poliuria, asma, reflujo gastroesofágico, fiebre, tos,
enfermedad de Parkinson, síndrome de piernas inquietas, síndrome de apnea-
hipomnea del sueño, entre otras 9 10.
También puede contribuir al insomnio el uso o elabuso de algunos fármacos
(anfetaminas y derivados, teofilina, beta -bloqueadores y beta-estimulantes, l-
dopa, algunos antidepresivos y corticoides, entre otros), de sustancias (cafeína,
nicotina, p. ej.), así como la abstinencia de alg unas sustancias (alcohol,
sedantes).
Aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes con insomnio crónico, abusan del
consumo de sustancias, principalmente del alcohol y otros sedantes 11. Aunque el
alcohol puede favorecer el inicio del sueño, también produce una fragmentación
del mismo, principalmente por efectos somáticos (por ejemplo cefaleas, dolor
18
gástrico y poliuria). Pacientes con abstinencia al alcohol tardan hasta dos años en
re-sincronizar los mecanismos que controlan el ciclo de vigilia sueño.
Entre otras causas frecuentes del insomnio secundario, se encuentran los malos
hábitos del sueño y los trabajos por turnos, los cuales producen, a largo plazo,
insomnio crónico por insuficiencia de sueño, alteración del ciclo sueño -vigilia y co-
morbilidad (HTA, úlcera péptica).
2.3. Epidemiología
El insomnio es el trastorno del sueño más común en los Estados Unidos. La
prevalencia ha sido estimada en aproximadamente un tercio de la población
adulta12,11. En Canadá el 25% de la población manifiesta estar insa tisfecha con su
sueño13 y en Europa 8 a 10% de la población padece insomnio crónico 1.
El insomnio es 1.3 veces más frecuente en la mujer que en el hombre y la
incidencia se incrementa con la edad ya que es 1.5 veces más frecuente en
individuos mayores de 65 años que en los menores de esta edad 16,17.
También es mayor en los pacientes con problemas médicos o psiquiátricos, en los
consumidores de sustancias de abuso, y en personas con posición socio -
económica y educacional baja.
Se estima que en el periodo de un año, alrededor de un tercio de la población
adulta tiene algún problema de insomnio, y en la mitad de ellos aproximadamente,
el insomnio es importante o crónico 1, 12, 14. Estas observaciones concuerdan con
otros estudios, los cuales señalan que el 27% de la población tiene problemas de
insomnio ocasional relacionado principalmente con estrés laboral15.
Es de anotar que los trastornos de sueño aumentan con la edad, muchos de ellos
debido a enfermedades orgánicas o emocionales concomitantes, sin embar go no
se ha podido dilucidar porque ocurre también un aumento en el insomnio primario
de estas personas.
Solamente entre el 13 y el 18% de los insomnes consultan específicamente por
este trastorno 8, 5 y alrededor del 10 al 12% presentan insomnio de tipo g rave que
requiere consulta especializada en los centros de sueño.
19
En diferentes estudios sobre la prevalencia del insomnio se encuentra una
variabilidad muy amplia, debida a múltiples factores: Comunidad estudiada,
diferentes definiciones del insomnio, dis tintos criterios de clasificación 16,17.
2.4. Etiología
El insomnio en la gran mayoría de los casos es expresión concomitante de otro
problema de salud. Puede ser causado por múltiples factores como los que
veremos a continuación o ser clasificado como un insomnio primario si no lo
encontramos ligado a ninguna de estas situaciones.
2.4.1. Factores psicológicos y psiquiátricos
2.4.1.1 Vulnerabilidad al insomnio.
Predisposición individual a experimentar insomnio durante sus períodos de
estrés. El hecho de conocer el problema, puede ser de gran utilidad para enfrentar
los ataques de insomnio.
2.4.1.2. Estrés persistente.
Entre los estresores mas frecuentes encontramos los disgustos matrimoniales,
familiares cercanos con enfermedades crónicas, trabajo poco satisfactorio,
dificultades económicas. Estos probablemente son los factores que con mayor
frecuencia se encuentran asociados al insomnio.
2.4.1.3. Problemas psiquiátricos.
El insomnio asociado a trastornos psiquiátricos es quizás el más frecuente de los
relacionados con condiciones médicas. El 50% de los pacientes presentan
ansiedad, depresión o consumen sustancias psicoactivas. Por lo anterior es
importante indagar siempre este tipo de patología cuando el paciente es un
20
insomnio-crónico
El insomnio, en especial aquel con despertares más tempranos de los que la
persona desea, es uno de los síntomas más comunes de la depresión. El de
conciliación es mas frecuente en esquizofrenia, estados de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo -compulsivo.
Los ataques de pánico pueden presentarse en la etapa 2 y 3 del sueño no -REM y
los pacientes con síndrome de estrés postraumático suelen sufrir interrupciones
durante el sueño REM 18.
2.4.2. Estilo de vida
2.4.2.1. Empleo de estimulantes y fármacos.
Ingerir cafeína puede interferir con el inicio del sueño o producir despertares
durante la noche. El tabaquismo también puede dificultar el inicio del sueño, al
igual que los fármacos con acción estimulante sobre el Sistema Nervioso Central
(SNC) (p.ej. Ritalina, inhibidores de la recaptura de s erotonina, xantinas
metiladas, corticoides, hormona tiroidea).
2.4.2.2. Ingesta de alcohol.
El alcohol aunque puede ayudar a inducir el sueño, lo hace más frágil e induce
despertares múltiples.
2.4.2.3. Horario errático.
Los trabajadores que hacen turnos nocturnos o rotativos (médicos y vigilantes,
p.ej.), al igual que las personas que tienen el hábito de acostarse más tarde los
fines de semana, están más predispuestos a padecer de insomnio.
2.4.2.4. Vida sedentaria.
Se ha encontrado relación entre la inactividad diurna y el insomnio.
21
2.4.2.5. Insomnio aprendido.
Las personas que duermen mal durante períodos de estrés están predispuestas a
preocuparse mucho sobre su capacidad para funcionar bien durante sus
actividades diurnas. Por esto mismo, deciden intentar dormir lo mejor posible
durante la noche. Desafortunadamente, este esfuerzo las conduce a estar
totalmente despiertos por más tiempo cuando se acuestan.
2.4.3. Mal uso o abuso de h ipnóticos.
Los fármacos hipnóticos están indicados en el tratamiento del insomnio a corto
plazo (Idealmente su uso no debe exceder de quince días. Claro esta que con los
hipnóticos de última generación este concepto ha cambiado), sin embargo no
debemos olvidar que su uso crónico ha sido relacionado con mayor riesgo de
sufrir accidentes de tráfico, caídas y fracturas, intoxicaciones, deterioro general
del estado funcional y trastornos cognitivos.
Si se utilizan todas las noches, puede que estos fármacos dejen de ser efectivos
al cabo de unas pocas semanas. Cuando se interrumpe su empleo en forma
repentina, el sueño empeora.
Teniendo presente que las Benzodiazepinas (BZD) siguen siendo los fármacos
mas utilizados y que tienen un potencial riesgo de generar dependencia física y
psicológica deben ser empleados únicamente cuando el insomnio es severo,
incapacitante o que cause angustia extrema.
2.4.4. Factores medioambientales.
- Ruido: del tráfico de la calle, aviones, televisión y otros pueden alterar el período
efectivo de sueño, aún cuando la persona que duerme no se despierte con ellos.
- Luz: la luz se filtra por los párpados incluso cuando tenemos los ojos cerrados.
- Temperatura: temperaturas inferiores a 18 o superiores a 22 grados centígrados
dificultan la conciliación del sueño.
22
2.4.5. Enfermedades f ísicas
2.4.5.1. Desórdenes respiratorios.
Ciertas alteraciones de la respiración pueden provocar repetidas interrupciones de
la misma durante el sueño. Estos eventos pueden despertar a una persona una
docena o cientos de veces por noche. Dichas pausas respiratorias pueden ser
cortas -aproximadamente 10 segundos - y la persona no las recuerda al día
siguiente. No obstante, tales eventos producen un sueño inquieto. Las
interrupciones severas de la respiración durante el sueño incluso pueden
observarse en personas que respiran en forma normal durante el día.
Estas interrupciones respiratorias se hacen más comunes a medida que la
persona envejece. Generalmente tienen repercusiones al día siguiente,
manifestándose con hipersomnia, agotamiento,falta de concentración e
irritabilidad. Entre estos trastornos encontramos el Ronquido y el Síndrome de
Apnea- Hipopnea Obstructiva del Sueño y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica. En general todas aquellas enfermedades que se manifi estan con disnea
serán perpetuadoras del insomnio.
2.4.5.2. Movimiento periódico de las e xtremidades
Las mioclonías nocturnas son contracciones musculares repetitivas e
involuntarias. Ocurren durante toda la noche. El paciente durante la noche da
patadas haciendo movimientos en flexión - extensión principalmente de las
piernas. El paciente no se da cuenta, aunque los movimientos se acompañan de
micro despertares y durante los mismos, el registro de memoria de este evento no
se produce. Estos micro despert ares al sumarse disminuyen notablemente la
eficiencia del sueño y el paciente se va a quejar de insomnio de despertares
múltiples. Se ha encontrado asociado al síndrome de piernas inquietas y aunque
su fisiopatología no es clara, una hipótesis plantea que se debe a una
desinhibición suprasegmental por una alteración de los impulsos del
troncoencéfalo hacia la médula espinal 16. La Polisomnografía (PSG) es
diagnóstica.
23
2.4.5.3 Síndrome de las piernas i nquietas.
Este diagnostico se realiza mediante la ana mnesis al paciente. Ocurre cuando el
paciente va a acostarse. El individuo afectado empieza a sentir molestias en las
piernas, se describe sensación de cosquilleo o quemadura. El paciente se
empieza a frotar las piernas y se refriega los muslos vigorosame nte; puede
transcurrir una hora o más. Se levanta, camina o practica ejercicio de madrugada
y finalmente logra inducir el sueño, cuando prácticamente se encuentra fatigado.
Son disestesias en miembros inferiores que desaparecen con el movimiento. Esta
situación se presenta a diario y es una de las causas más importantes de
insomnio de conciliación. Tiene una prevalencia elevada y se asocia con el
Síndrome de Movimientos Periódicos de las Extremidades con alta frecuencia 21.
2.4.5.4 Actividad cerebral.
Actividad cerebral de vigilia que persiste durante el sueño.
En los exámenes nocturnos de la actividad cerebral se ha observado que muchas
personas con quejas de tener excesiva luz en la noche o que dicen dormir muy
mal y amanecer cansados, presentan una in capacidad para lograr etapas de
sueño profundo.
2.4.5.5. Reflujo gastroesofágico.
Durante el sueño la capacidad de tragar es menor y la posición en decúbito
favorece el reflujo, lo cual produce tos irritativa y despertares.
2.4.5.6. Dolor.
Afecciones como la artritis, artrosis, angina, dolor de espalda, fibromialgia y
cefaleas pueden alterar el sueño y las horas de vigilia.
24
2.4.5.7. Otras.
Otras alteraciones que producen interrupción del sueño y pueden convertir el
insomnio en un problema grav e son aquellas patologías que producen
despertares múltiples en la noche, como son las oleadas de calor durante la
menopausia o la nicturia en la hipertrofia prostática benigna.
Entre las afecciones neurológicas también se encuentran la Enfermedad de
Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, Epilepsia vinculada al sueño, secuelas de
ACV, cefalea relacionada con el sueño, síndrome de deglución anormal durante el
sueño, trastorno conductual del sueño REM.
También se ha documentado relación del insomnio con HTA, ins uficiencia
cardiaca congestiva, angina, hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedades
neoplásicas, infección crónica por VIH 18.
2.4.6. Consideraciones Especiales
Para el manejo adecuado del insomnio es necesario tener en cuenta factores que
afectan su desarrollo. Los factores perpetuadotes como el abuso de sustancias,
la ansiedad, la mala higiene del sueño. Los precipitantes como situacionales,
ambientales, médicos, psiquiátricos y los predisponentes que son: rasgos de
personalidad, ciclo vigilia - sueño, ritmo circadiano, mecanismos de defensa y la
edad.
-Factores Predisponentes
Estos tienen que ver con la susceptibilidad biológica del individuo. Debemos
observar la individualidad de los ritmos circadianos, pues encontraremos
personas que en la noche aumentan sus niveles de alerta, motivo por el cual
tendrán tendencia a acostarse mas tarde y levantarse más tarde y otros con ritmo
contrario. La edad es otro factor predisponerte, pues como se anotó
anteriormente, en mayores de 65 años tiende a ser mas f recuente el insomnio,
aunque no exista patología subyacente.
25
-Factores Perpetuadores
Aquí encontramos a las personas con malos hábitos de sueño (horarios
irregulares para dormir, permanencia en cama durante mucho tiempo), uso de
sustancias estimulantes (café, té, tabaco), expectativa de pasar una mala noche.
-Factores Precipitantes
El insomnio se puede ver desencadenado por diferentes situaciones de tipo
ambiental ya definidas (ruido, luz, calor); por situaciones médicas orgánicas o
emocionales como las descritas anteriormente o por el uso de sustancias
estimulantes prescritas o no.
2.5. Fisiopatología
2.5.1. Antecedentes
Hasta la primera mitad del siglo pasado se pensaba que el ser humano tenía
básicamente dos estados vitales: un estado de vigilia y otro de sueño. Se creía
que el sueño era como un estado de hibernación, de reposo que servía para
recuperar las fuerzas pérdidas durante la jornada diaria. Es decir, el sueño era
para recuperar el metabolismo gastado durante el estado de vigilia. La medic ina
se ha dedicado a estudiar el estado de vigilia, mientras que del estado de sueño
comparativamente se sabe poco.
Existen varias hipótesis sobre la función del sueño, aunque en definitiva no se
conoce cual es. De todas maneras se plantean las funciones r eparadora,
homeostática y de consolidación de algunas funciones cognoscitivas, según se
trate de una u otra de las dos grandes fases del dormir, el estado de sueño MOR
y el estado de sueño no-MOR.
En los últimos 30 años se ha venido desarrollando la Medic ina del Sueño
aceleradamente, tras demostrarse con estudios epidemiológicos las
consecuencias sobre el estado de salud general del paciente y las consecuencias
económicas y laborales que conllevan los padecimientos del sueño. Se han
logrado clasificar hasta el momento alrededor de cien trastornos del sueño
diferentes, 16 la mayoría claramente definidos y con criterios diagnósticos
26
establecidos. Sin embargo, estas entidades patológicas son poco conocidas por la
mayoría de médicos.
2.5.2. Estado actual
Para entender el diagnóstico y manejo actual del insomnio, es necesario recordar
elementos básicos de la fisiología y neuroanatomía del sueño.
Los mecanismos para que una persona concilie el sueño o se mantenga en
estado de vigilia se empiezan a conocer .
2.5.2.1. Fases del sueño
Se conocen dos fases, la del sueño MOR (REM) y el sueño no -MOR. El sueño
MOR (Movimientos Oculares Rápidos), se conoce como sueño paradoxal o
paradójico, debido a que existe una atonía muscular prácticamente de todos los
músculos estriados excepto en el diafragma y los músculos intercostales. Por otra
parte, un estado en el cual no hay movimientos oculares rápidos, el sueño no -
MOR, que tiene una fisiología completamente diferente al sueño MOR.
Durante el dormir normal, en la fase de sueño no MOR, se presentan cuatro
etapas que son conocidas como S1, S2, S3 y S4. Los dos primeros estadios (S1 y
S2) son conocidos como Sueño Lento Superficial y los dos siguientes (S3 y S4)
como Sueño Lento Profundo o Sueño Delta Profundo. Durante la fas e de sueño
no-MOR el organismo se encarga de recuperarse. Situación fisiológica que ocurre
sobre todo en los estadios S3 y S4, caracterizados por la presencia de ondas
electroencefalográficas lentas de gran amplitud y voltaje, llamadas ondas delta.
Este es el sueño profundo, el cual nos va a dar la sensación de estar
descansados al día siguiente.
El estadio S1 se caracteriza por la presencia electroencefalográfica de ondas
agudas denominadas ondas del vértex por su principal localización en dicho lugar,
asociadoa un ritmo mixto, alfa y theta. El S2 presenta típicamente los husos de
sueño y los complejos K y representa cerca de la mitad del Tiempo Total de
Sueño (TTS) 17.
27
La función del sueño MOR consiste en organizar la información usada durante el
día, es decir, los comportamientos y pensamientos que tenemos durante el día se
organizarán en esta fase de sueño.
2.5.2.2. Sustancias y sistemas implicados
En la actualidad se piensa que existen sustancias cerebrales inductoras del sueño
(serotonina, acetilcolina y GABA) y sustancias que ayudan a mantener la vigilia,
las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina).
Existen dos sistemas neuroanatómicos que sirven de sustrato al cic lo vigilia -
sueño en los humanos. El primero denominado Sistema Inductor del Dormir y el
segundo Sistema Inductor de la Vigilia. Ambos se interrelacionan sincrónicamente
para mantener los estados de alerta y garantizar la capacidad de concentración
por una parte, e inducir el dormir con los diferentes estadios o fases del sueño,
por otra parte. Para lograr un funcionamiento adecuado requieren de la
maduración del Sistema Nervioso Central (SNC) durante los primeros años de
vida. El niño se demora alrededor de tres años para obtener el patrón de sueño
adulto, dicho patrón es muy sensible a factores ambientales y situacionales, por
ejemplo, los turnos de trabajo nocturnos pueden producir una desestructuración
de estos mecanismos (Desincronización circadiana).
Los mecanismos neurofisiológicos que inducen los estados de vigilia tienen su
sustrato anatómico en el Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA). Allí se
encuentra el Locus Cerúleos, localizado en el piso del cuarto ventrículo. Este
núcleo gris central tiene la mayor cantidad de células noradrenérgicas ubicadas
en el SNC. Estas células se interconectan hacia arriba con la mayor parte de la
corteza cerebral y hacia abajo en forma difusa con el tronco cerebral. Este
pequeño núcleo se estimula según la p resencia de oscilaciones circadianas, con
ciclos de aproximadamente dos horas de duración. El Locus Cerúleos tiene un
ritmo circadiano durante el día, el cual se correlaciona bastante bien con la Curva
de Temperatura Corporal Central, es decir, cuando aume nta la temperatura, el
Locus Cerúleos aumenta su actividad metabólica produciendo mayor cantidad de
catecolaminas y lo contrario. Lo anterior ayuda a inducir estados de menor o
mayor alerta. Se conoce por estudios realizado con Tomografía por Emisión de
Positrones (PET) su mayor o menor metabolismo durante el ciclo vigilia sueño. Se
28
sabe por ejemplo, que el ritmo de descarga de catecolaminas ocurre con una
ciclicidad de alrededor de dos horas, correspondiendo la mayor producción
catecolaminérgica con las ho ras de mayor temperatura corporal. (Dato
particularmente significat ivo si tenemos presente que la medicina tradicional c hina
describió, hace mas de dos mil años, una circulación energética con una ciclicidad
exactamente igual). Si se correlacionan estos da tos con la curva de temperatura
corporal central, medida a nivel rectal y la curva de atención, se encuentra que a
menor temperatura menor actividad del Locus Cerúleos y viceversa. Esto explica
que los periodos de mantenimiento de la atención oscilen duran te el día y se
correlacionen de manera directa con la mayor o menor temperatura corporal
central 17. Finalmente recordar que el Locus Cerúleos tiene estrecha relación con
el sistema límbico, regulando nuestras percepciones y respuestas emocionales.
Por otra parte, el Sistema Inductor del Dormir tiene su asiento en los núcleos
grises posteriores del tronco cerebral. Estos núcleos se conectan con gran parte
de la corteza cerebral y con el Has Medial Frontal. Por medio de este sustrato
neuroanatómico, se produce el efecto contrario al estado de vigilia, es decir, se
induce el sueño. Aquí tienen papel central los núcleos grises del Rafé Dorsal,
secretores de serotonina y el Núcleo Giganto Celular de la Formación Reticular,
productor de Acetilcolina 17.
Para mayor complejidad en el entendimiento de estos mecanismos, existen
factores internos y externos que influyen directamente en el ciclo vigilia - sueño,
como son los relojes externos. El ciclo luz - oscuridad al que se ven sometidas las
personas día a día, las diferentes claves sociales como el horario de las comidas,
horarios laborales y escolares son algunos ejemplos 18 . Igualmente, los ritmos
circadianos de sustancias hormonales como la Hormona del Crecimiento (GH), el
Cortisol, la Melatonina (MLT) y la Prolac tina (PRL), inducidos en gran parte por los
relojes endógenos 26.
2.6. Consecuencias del Insomnio
Las consecuencias del insomnio son múltiples: Fatigabilidad, distrés psicológico,
falta de confort físico, irritabilidad, deterioro del estado anímico, dis minución en el
29
rendimiento laboral y/o académico, disfunción sexual, falta de atención, problemas
de memoria.
Se conoce la relación entre accidentes de transito e insomnio. Los conductores
insomnes sufren dos veces mas accidentes que los que duermen bien7. El
insomnio afecta la calidad de vida del individuo, inclusive disminuye la inmunidad
celular.
Si se comparan cifras de días de incapacidad laboral producidos por gripe y días
de incapacidad dados por insomnio, en los Estados Unidos, el insomnio produce
más días laborales perdidos que los estados gripales. Sin embargo, este
problema no se reconoce ni se diagnostica tanto como la gripe 22.
2.7. Diagnóstico
Para evaluar un paciente con insomnio debemos realizar una anamnesis
detallada de los hábitos del paciente durante el ciclo vigilia - sueño. Además se
requiere una heteroanamnesis, que consiste en interrogar a la persona con la cual
duerme el paciente o quien está cerca durante el dormir. Estos pacientes cuando
duermen pueden presentar alteraciones y no darse cuenta de estas. Por eso el
acompañante de habitación es quien puede observar si está roncando, si se
mueve mucho, si se levanta dormido o patea en la noche.
Solicitar al paciente que lleve una agenda del ciclo vigilia – sueño, en donde
registrará durante dos semanas continuas los eventos más importantes. Esto
sirve de forma objetiva para calcular las horas de sueño totales, los despertares
nocturnos y calcular la latencia de sueño. Se registran las horas de levantarse y
acostarse, dormir y despertar, así como la calidad del sueño y de la vigilia y los
medicamentos que tuvo necesidad de tomar 2.
Se utilizan exámenes de laboratorio (cuadro hemático, parcial de orina, si se
sospecha de enfermedades infecciosas subyacentes; pruebas de función tiroidea
o niveles de cortisol plasmático si consideramos que existen trastornos
endocrinológicos; medición de niveles farmacológicos en sangre si viene siendo
tratado con fármacos estimulantes del SNC o sospechamos de abuso de
sustancias psicoactivas).
30
Se pueden realizar pruebas psicológicas como el test de depresión y ansiedad de
Hamilton o pruebas de personalidad como el MMPI que ayudan a esclarecer si
hay patología psiquiátrica asociada. En los centros de sueño se utilizan
corrientemente cuestionarios de eval uación del ciclo vigilia - sueño como la
Escala de Pittsburg y la Escala de Epworth.
Para complementar el diagnóstico clínico las evaluaciones objetivas realizadas en
el Laboratorio de Sueño mediante el uso de la Polisomnografía Clínica Estándar
(PSG), la Vídeo filmación nocturna, la Actigrafía, el Test de Latencias Múltiples del
Dormir y el Test de Mantenimiento de la Vigilia aportan información
complementaria muy valiosa.
La PSG estándar con video filmación en la oscuridad sirve para establecer la
etiología del cuadro clínico en pacientes con insomnio crónico. Durante el estudio
se registra la actividad eléctrica cortical mediante electroencefalografía (EEG), la
actividad oculomotriz mediante electrooculograma (EOG) y el tono muscular
mediante electromiografía (EMG) de los músculos del mentón. Basados en los
anterioresparámetros se establecen los estadios del sueño, la distribución
porcentual de los mismos, los diferentes cálculos de las etapas del dormir y la
arquitectura del sueño conocida como hipnogr ama. Así se pueden establecer
patrones patológicos del dormir y determinar la etiología del insomnio crónico.
Cuando una persona sufre de insomnio se desestructura básicamente el sueño
no-MOR, en especial los estadios S3 y S4 y existe un mayor porcentaje del
estadio S2, dando como resultado un fácil despertar.
En el hipnograma se observa la distribución porcentual de los diferentes estadios
del sueño, lo cual permite hacer una correlación en la pantalla de la computadora
entre los hallazgos poligráficos, el registro videográfico y el cuadro clínico.
En un adulto joven predomina en el primer tercio de la noche el sueño delta
profundo y en la segunda mitad de la noche el sueño MOR. En los pacientes
mayores de 65 años de manera fisiológica los estadios S3 y S4 del sueño no-
MOR tienden a desaparecer, por eso estas personas se despiertan muy
fácilmente y con frecuenc ia consultan por pseudoinsomnio o por despertares
múltiples.
La actigrafía es un examen que se usa para evaluar el ciclo actividad reposo en el
paciente. Se usa una especie de reloj que porta el paciente durante el tiempo
indicado. Este reloj registra en una tarjeta electrónica el ciclo actividad - reposo y
31
permite indirectamente identificar las características del ciclo vigilia - sueño del
paciente y establecer el patrón de sueño 2.
2.8. Tratamiento
2.8.1. Tratamiento etiológico
Siempre que sea posible, el tratamiento del insomnio debe dirigirse a manejar el
trastorno subyacente, es decir, el problema que provoca este insomnio. Existen
varias opciones de tratamiento: la terapia psicológica o conductual, la Terapia
farmacológica, con dosis interdiaria o a libre demanda, un abordaje combinado
(conductual y farmacológico), y múltiples opciones no farmacológicas como se
verá mas adelante.
2.8.2. Tratamiento no farmacológico
Cuando no sea posible identificar la causa del insomnio podrá recurrirse o no al
tratamiento farmacológico, pero siempre deberán aplicarse otras medidas de
tratamiento no farmacológico, especialmente en pacientes con insomnio c rónico.
Entre los recursos no farmacológicos de tratamiento del insomnio, se incluyen las
medidas sobre la higiene del ciclo sueño-vigilia, el control de estímulos, la
restricción del sueño, la terapia con luz artificial, las técnicas de relajación, las
terapias cognitivas, la práctica del yoga, la sofrología, la a utohipnosis, y la
acupuntura 19.
2.8.2.1. Higiene del sueño
Con la expresión "higiene del sueño" se describen distintas pautas de
comportamiento que conducen al sueño. Son medidas que deben llevarse a la
práctica aunque el paciente inicie un tratamiento con fármacos hipnóticos, ya que
se potenciará su eficacia y a la postre podrán suspenderse más fácilmente.
32
Entre ellas se encuentran:
Tener unas expectativas de sueño realistas: puede tranquilizar al paciente el
saber que puede ser normal dormir poco, que el tiempo de sueño disminuye con
la edad y que muchas veces el insomnio es autolimitado.
Dormir solo el tiempo que sea necesario para sentirse descan sado durante el día
siguiente: la disminución del tiempo que se pasa en la cama parece solidificar el
sueño.
Levantarse cada día a la misma hora, aunque se duerma mal e incluso los fines
de semana: despertarse por la mañana a una hora regular induce la regularidad
en el inicio del sueño.
El ejercicio físico moderado favorece el sueño; el ejercicio intenso y esporádico lo
perjudica.
Procurar que el dormitorio sea confortable: es decir, silencioso, oscuro, con
temperatura ideal entre los 18 y 22 grados centígrados.
Evitar las bebidas que contienen cafeína (café, té, y bebidas de cola),
especialmente a parti r del mediodía, ya que pueden producir insomnio o disminuir
la profundidad del sueño.
Evitar el alcohol, ya que aunque produce somnolencia, da lugar a un sueño
fragmentado.
Evitar la administración de fármacos c on efectos estimulantes del SNC tales como
anorexígenos, anfetaminas, antidepresivos, hormona tiroidea, broncodilatadores,
etc. Si son necesarios, administrarlos por la mañana.
No ir a la cama con hambre. A veces un vaso de leche puede favorecer el sueño,
al parecer por el contenido de tripto fano.
Evitar cenas copiosas que pueden ocasionar molestias digestivas que dificultan el
sueño. Evitar la ingesta excesiva de líquidos y de diuréticos al final del día.
Abstenerse del consumo de tabaco.
Procurar no estar pendiente del reloj si se tienen dificul tades en la conciliación o
reconciliación del sueño 12.
2.8.2.2. Control de Estímulos
El control de estímulos consiste en establecer con el paciente un horario fijo para
levantarse y otro para acostarse. Los estímulos ambientales deben estar
33
disminuidos, procurar poco ruido, retirar el televisor y el teléfono de la habitación,
tener un ambiente suficientemente oscuro.
2.8.3. Tratamiento farmacológico
Los fármacos hipnóticos constituyen un recurso ampliamente utilizado en el
tratamiento sintomático de pacientes con insomnio. Su principal indicación es el
insomnio transitorio o el de corta duración, así como el uso intermitente en el
insomnio crónico. En cualquier caso se recomienda una duración corta del
tratamiento (días o semanas) con el fin de reduc ir el riesgo de que se produzcan
fenómenos de tolerancia o dependencia. Sin embargo, es muy frecuente la
utilización diaria de hipnóticos durante largas temporadas, debido a motivos
diversos, tales como la dificultad crónica para conciliar el sueño, la fal ta de
revisiones periódicas o el desconocimiento de la causa del insomnio (por ejemplo,
una depresión no diagnosticada).
Un buen hipnótico debe inducir el sueño de forma rápida y mantenerlo durante
unas 7 u 8 horas, evitando los despertares frecuentes; no debe producir efectos
adversos, entre los que se encuentran los efectos residuales de la mañana
siguiente (somnolencia, disminución del rendimiento psicomotor, etc.), o
fenómenos de dependencia (efecto rebote o síntomas de abstinencia); su
administración prolongada no debiera disminuir su efecto, es decir, que no se
produzca tolerancia; y no deben alterar la arquitectura del sueño, de manera que
todas las fases o etapas del sueño estén presentes durante el tiempo que les
corresponde.
Se utilizan como hipnóticos distintas clases de medicamentos. No hay un
hipnótico que esté indicado en todas las formas de insomnio.
Es importante no confundir el concepto de hipnótico con sedante, el cuál con trola
la actividad motora, tranquilizando al individuo (la mayoría de los sedantes tienen
además efecto hipnótico). Los hipnóticos por su parte, producen sueño, ayudan a
inducirlo o mantenerlo y actúan sobre el complejo GABA - A - Canal de Cloro.
Los más específicos actúan a nivel de los receptores omega uno, estos
receptores recientemente clasificados, se descubrieron hace pocos años y se
denominan receptores omega 1, 2 y 3 y las sustancias que actúan a dicho nivel se
34
conocen como agonistas de los recepto res benzodiacepínicos o mejor agonistas
de los receptores omega 17.
2.8.3.1. Clasificación de los Hipnóticos
Se pueden clasificar según la época de aparición histórica (existen a la fecha tres
generaciones de hipnóticos) ó según sus características quím icas.
-Primera Generación:
De acuerdo con la clasificación histórica a este grupo pertenecen los barbitúricos
(secobarbital, pentobarbital), entrados en desuso por la cantidad de efectos
secundarios que presentaban. Aparecen posteriormente otras sustancia s como el
hidrato de cloral, la glutetimida y los derivados de la piperidina.
-Segunda Generación:
Las BZD, hipnóticos de segunda generación, se siguen utilizando con bastante
frecuencia (Triazolam, Nitrazepam, Midazolam). Se clasifican en las que tiene n
vida media ultracorta, corta, media y larga; son agonistas GABAy se acoplan a
los receptores benzodiacepínicos inespecíficamente. Causan efectos como
sedación, alteraciones de la memoria, sueño y/o ataxia. La diferencia entre éstos
radica en la farmacocinética y en la farmacodinamia de cada compuesto. Hay que
tener en mente la absorción, la distribución, la excreción y la eliminación renal
para una buena formulación 20 .
Así las BZD de vida media corta y ultracorta serán las de elección. Las BZD
mejoran la actividad GABA – A y tienen efecto sobre los 3 receptores omega:
BZD3: ansiolítica-sedante, BZD2: miorrelajante - anticonvulsivante y BZD1:
hipnótico.
- Tercera Generación:
En los últimos años aparecen nuevas familias químicas con propiedades
hipnóticas, son los llamados hipnóticos de tercera generació n, modernos o
hipnoselectivos (zolpidem, zoplicona, z aleplon) 21.
Existen también otras sustancias sedantes e hipnóticas como son algu nos
antidepresivos (trazodone, doxepina, m irtazapina); neurolépticos sedantes
35
(levomepromazina); moduladores del sueño (melatonina, triptófano);
antihistamínicos (hidroxicina, prometazina, d ifenhidramina); f itoterapeúticos
(valeriana).
Elección
En la actualidad los de primera elección son los de tercera generación (zolpide m,
zoplicona o zaleplon) por ser seguros, con pocos efectos colaterales y preservar
la arquitectura del sueño 14, 22, 23.
Los de segunda generación de la clase de las BZD se consideran actualmente
como de segunda elección, por sus efectos colaterales dañino s como la
dependencia física, abstinencia e insomnio de rebote. Las BZD se ligan a un sitio
específico del receptor GABA – A, esto lleva a una activación sostenida del canal
iónico, incrementando el paso de cloro a la neurona. Los efectos colaterales y
farmacológicos dependen de la acción ejercida sobre los diferentes tipos de
receptores BZD. A pesar de los efectos secundarios y el riesgo de dependencia
siguen siendo los más utilizados en la práctica clínica.
Los otros medicamentos hipnóticos como los Antid epresivos Sedantes con
efectos hipnóticos (Trazodone, Doxepina, Nefazodone, Mianserina, Mirtazapina)
tienen indicaciones precisas, principalmente en pacientes depresivos o ansiosos
con insomnio de difícil manejo.
Precauciones y Efectos Adversos
Entre las BZD el más común es la somnolencia en 10% de los pacientes, mareos
(1%) y ataxia (2%). Los efectos adversos más serios ocurren cuando se asocia su
consumo con el alcohol etílico. Producen también deterioro cognoscitivo y
amnesia anterógrada principalmente . En ocasiones se puede observar un efecto
paradójico, especialmente en pacientes con delirium, demencia y en ancianos. Se
debe tener cuidado con ancianos y pacientes con hepatopatías, enfermedad
pulmonar y apnea del sueño. Usar con cuidado en adictos, per sonas con
tendencias suicidas, porfiria, trastornos cognoscitivos, enfermedad renal,
hepatopatías, depresión del SNC, miastenia gravis y embarazo 32,33.
36
Otros efectos secundarios son sedación, fatiga, vértigo, disartria, depresión,
síndrome de abstinencia (siendo el alprazolam el mas relacionado con ella),
tolerancia.
Efectos de las BZD sobre los Parámetros del Sueño
Producen una disminución de la latencia del sueño, del número de despertares
nocturnos, de la duración de la vigilia por aumento important e del estadio S2, de
los estadios S3, S4, y producen mejoría de la calidad subjetiva del sueño.
Riesgos de los hipnóticos:
En general, podríamos decir que hay consenso en cuanto al uso de hipnóticos,
coincidiendo básicamente en resaltar que son eficaces en el tratamiento del
insomnio a corto plazo. Como se expuso anteriormente, el uso de hipnóticos no
está exento de riesgos, especialmente en adultos mayores (caídas,
intoxicaciones, deterioro cognitivo), tolerancia, dependencia y abstinencia. Su
utilización estaría limitada al insomnio severo e incapacitante y no estaría indicado
en insomnio crónico, salvo su uso temporal e intermitente, pues solo en el 29%
de los casos no se encuentra una causa subyacente24.
2.8.4. Otros
- En pacientes cuya etiología es la apnea obstructiva de sueño se utilizan
mascarillas de presión positiva continua tipo CPAP.
- Las técnicas de relajación, las terapias cognitivas, la práctica del yoga, la
sofrología, la autohipnosis, y la acupuntura también pueden resultar efectivas.
Hasta aquí se ha llevado a cabo un recuento de lo que significa el Insomnio en
occidente, pero para comprender el sentido de esta tesis, es importante comparar
estas fuentes con las de la medicina oriental, y para ello es básico comprender el
concepto de Shen y de Hun, la fisiología del sueño desde la MTCh, las causas de
su alteración y la clasificación que la misma le da al insomnio. Solo así podremos
ir tras los datos semiológicos claves que nos permitan hacer un buen diagnóstico,
el cual será la base de un tratamiento exitoso.
37
3. De la Medicina Tradicional China
3.1. Definición
En Medicina Tradicional China (MTCh) el término insomnio abarca diferentes
problemas tales como, dificultad para conciliar el sueño, despertar durante la
noche, sueño poco reparador, despertar temprano y alteraciones de la actividad
onírica25 .
3.2. Etiología
3.2.1 Generalidades
Las causas generales de las enfermedades son clasificadas en:
3.2.1.1 Causas externas:
Aquellas que están en relación con los factores climáticos y deb en penetrar en el
cuerpo para producir la enfermedad (viento, frío, calor, fuego, humedad y
sequedad).
3.2.1.2 Causas internas:
A diferencia de los patógenos exógenos, afectan de forma directa los órganos
internos y las sustancias fundamentales. Están e n relación con las siete
emociones: alegría, cólera, tristeza, depresión o abatimiento, reflexión excesiva o
preocupación, miedo y terror 26.
3.2.1.3 Otras causas:
En este grupo se encuentran clasificados los patógenos que no corresponden a
ninguno de los dos anteriores, incluyen traumatismos, intoxicaciones,
alimentación inadecuada, desarmonía actividad -reposo, parásitos, excesos
sexuales.
En el estudio del insomnio no tomaremos en cuenta los factores externos, ya que
no son considerados como posibles causas del mismo. Se tienen en cuenta las
causas internas, especialmente patrones de fuego interno (de deficiencia o
exceso), que son el producto de las disfunciones de los órganos, de desarmonías
yin – yang o de calor secundario al estancamiento del Qi p or las emociones27.
38
Igualmente la alimentación y los estilos de vida inadecuados se encuentran entre
los agentes etiológicos.
3.2.2 Causas Específicas
3.2.2.1 Internas:
De acuerdo con la MTCh las emociones son la expresión más sutil de la energía
generada por la actividad de los órganos internos. Por lo tanto, cada uno de éstos
es responsable de un tipo particular de emoción. Esta es una de las diferencias
más importantes con respecto a la Medicina Occidental (MO), que atribuye al
cerebro todo lo relacionado al psiquismo.
El concepto de órgano debemos entenderlo como un concepto energético que
rebasa la definición material. Estos se encuentran en un intercambio dinámico
continuo y solo en el momento en que dicha energía se condensa y materializa, el
concepto se funde con el de occidente, basado en su estructura y fisiología
básicas 35.
Resulta de particular importancia hacer una breve reseña de los diferentes planos
con los que se relaciona cada órgano:
A. Un plano anatómico.
B. Un plano energético que es la expresión de la actividad funcional del órgano.
En MO se describen algunas funciones que coinciden con las descritas en la
MTCh, sin embargo, no se hace referencia a la energía propiamente dicha
resultante de la función. Por ejemplo, en el caso de l riñón ambas le atribuyen
funciones sobre el metabolismo de los líquidos, pero en la concepción China la
energía generada por el riñón asegura el calor necesario para mantener una
temperatura corporal adecuada y al mismo tiempo contribuir en la vaporizac ión de
los líquidos28.
C. Un nivel de acciónmental -emocional que corresponde a la expresión más sutil
de la energía.
Estos niveles interactúan en forma permanente y el normal funcionamiento de
cada uno de ellos garantiza la integridad de ese circuito de interacción e
interdependencia. De igual forma un adecuado estado emocional depende del
39
funcionamiento normal de los órganos internos y de una armoniosa interrelación
entre ellos.
Resultan por lo tanto evidentes tres expresiones diferentes de energía, e l más
material en relación con la estructura propiamente dicha, el más sutil en relación
con la esfera mental - emocional y un nivel energético intermedio. Son estas tres
manifestaciones de la energía las que han sido denominadas como tres tesoros:
Jing (esencia), Qi (energía) y Shen (mente - espíritu) y que nos permiten reafirmar
el concepto de unidad mente – cuerpo como las expresiones polares de una
misma energía29.
En el siguiente cuadro podemos apreciar los niveles de expresión de los órganos
yin. (No se pretende enumerar todas las funciones de los órganos ni encasillar
dichas funciones como exclusivas de un solo órgano) :
Tabla No.1 Relación de los órganos en los diferentes planos anatómico, energético,
mental y emocional .
Plano
anatómico
Plano energético Plano
Mental
Plano
emocional
Riñón
En relación con el Qi
original, fuente del yin y
el yang de todo el
cuerpo
Ayuda al corazón en las
funciones mentales.
Miedo
Hígado
Relacionado con la
energía que asegura la
libre circulación de la
energía por todo el
cuerpo
Da a la mente la capacidad
de introspección, así como
la capacidad de proyectarse
en lo externo y poderse
relacionar con las otras
personas.
Cólera, ira
Corazón
Energía que garantiza
tanto el impulso del
corazón como el control
de la circulación en todo
el cuerpo
En relación con las funciones
de la mente: pensamiento,
sueño, memoria, inteligencia,
conciencia, discernimiento,
intuición,
conocimiento.
Alegría,
terror
40
Bazo
Energía que asegura la
transformación del agua
y los alimentos y el
ascenso de lo puro.
Fijación de experiencias.
Influye en las funciones que
permiten el aprendizaje:
concentración, pensamiento.
Reflexión
excesiva
Pulmón
Energía que asegura la
distribución de los
líquidos y la energía
defensiva en la periferia
Se expresa en instintos
primarios.
Tristeza,
depresión
Las emociones deben ser consideradas como energía en movimiento, t odas ellas
provocan respuestas fisiológicas específicas: cambios en el pulso, en la tensión
arterial, estimulan o inhiben la respirac ión, facilitan o dificultan la digestión, el
metabolismo, la inmunidad y otras funciones vitales 30.
Se convierten en causas de enfermedad cuando se manifiestan en exceso, por
periodos muy prolongados o son muy repetidas. En estos casos se convierten en
torrentes de energía que alteran los movimientos normales del Qi.
Además de su acción específica sobre los movimientos del Qi, en caso de exceso
todas las emociones producen estancamiento, que de ser muy prolongado genera
fuego interno. En términos generale s podríamos decir que toda emoción
mantenida crónicamente afectará inicialmente al H ígado generando
estancamiento, mientras que toda emoción abrupta impactará principalmente al
Corazón 35.
3.2.2.2 Otras Causas (Misceláneos)
Entre estas se encuentran la al imentación y los estilos de vida, l as cuáles
guardan especial importancia para el caso del insomnio.
Siendo el sueño una de las funciones de la mente, todo aquello que garantice
nuestra serenidad repercutirá en la calidad del mismo.
Una alimentación balanceada, evitando los abusos en cantidad o de un
determinado alimento (de naturaleza caliente o frío ) 31 , la armonía entre el
descanso y el trabajo intelectual y físico, la actividad sexual acorde con la edad y
un adecuado manejo de las emociones, evitando l as manifestaciones extremas,
son los determinantes de la preservación y el fortalecimiento de la mente 32.
41
3.3. Patogenia
Los mecanismos involucrados en la génesis de la enfermedad, tienen relación con
la lucha entre los factores patógenos (Xie qi) y el fa ctor antipatógeno (Zheng qi).
Se considera un factor patógeno a cualquier agente que tenga la capacidad
potencial de producir enfermedad, como se mencionó en el apartado anterior.
Se denomina factor antipatógeno a la energía del cuerpo que tiene por funci ón la
protección y la resistencia a la enfermedad, la cual surge cuando el factor
antipatógeno es débil o cuando los patógenos son muy fuertes. En MTCh se
considera que un antipatógeno fuerte no permitirá la proliferación de factores
patógenos.
La patogenia del insomnio puede deberse a una desarmonía yin - yang, de sangre
y energía y/o alteración de los Zang -Fu (Corazón, Hígado, Riñón, Bazo, Vesícula
Biliar) y presentarse como patrones de exceso o deficiencia 33.
3.3.1 Patrones de Tipo Exceso
Una enfermedad de tipo exceso supone un factor antipatógeno fuerte y la
presencia de un patógeno de cualquier tipo. En caso de que el patógeno sea
externo se presentará una lucha entre los dos. Esto corresponde a enfermedades
de iniciación súbita y con síntomas caracte rísticos de enfrentamiento, tales como
fiebre y escalofrío. Si el patógeno es una emoción (endógenos) o una inadecuada
alimentación (misceláneos) no necesariamente se presentarán los síntomas
descritos como lucha entre las dos energías.
El paciente puede tener manifestaciones de una energía potente: voz fuerte, se
muestra irritable e inquieto, si hay dolor es intenso. Además signos de calor como
facies roja, boca amarga, garganta seca, estreñimiento, excreciones rojizas.
En el insomnio los patrones de ex ceso corresponden a exuberancia del fuego de
corazón, flema-calor del estómago que perturba al corazón o a transformación de
fuego por estancamiento de energía del hígado 42. El principio de tratamiento para
los patrones de tipo exceso es la dispersión del patógeno, la modulación de las
emociones y la corrección de sus hábitos alimenticios . No podemos limitarnos al
42
uso exclusivo de las agujas, procuraremos educar para que el paciente tenga una
alimentación y un manejo adecuado de las emociones.
3.3.2 Patrones de Tipo Deficiencia
Los patrones que se clasifican como de tipo deficiente suponen un factor
antipatógeno débil, es decir , el Zheng qi está debilitado y el factor patógeno está
ausente. Entre las causas de un Zheng qi débil se encuentran las disfuncio nes de
los órganos que conllevan a desarmonías Yin – Yang, a un estancamiento de
Sangre, Energía y Fluidos corporales.
Corresponden a enfermedades crónicas, de instauración insidiosa y con signos de
una energía debilitada: pulso débil, dolores de intensid ad media pero de larga
data, voz débil, ausencia de saburra. El insomnio de tipo deficiencia se caracteriza
por la dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido.
El insomnio generalmente se relaciona con insuficiencia de Yin y de S angre,
disfunción en el aporte nutricio al C orazón, alteración en la función de
transformación del Bazo, o en el almacenamiento de sangre por el H ígado o de
Jing esencia por el Riñón. 42, 36.
Dentro de este tipo se encuentran la deficiencia de sangre del Corazón y el B azo,
deficiencia de Yin de Corazón y Riñón, deficiencia de Qi de Corazón y de
Vesícula Biliar, deficiencia de Yin y Sangre de Hígado 36.
El principio de tratamiento para los patrones de tipo defici encia es la tonificación
de la Energía Verdadera.
3.3.3 Patrones Mixtos Exceso – Deficiencia
Corresponden a los patrones de factores patógenos en los que se identifica un
conjunto de síntomas que tienen un comportamiento similar a los patógenos
exógenos en la naturaleza y que pueden ser agravados por estos, p ero que no
necesariamente son ocasionados por los mismos. Se denominan como “internos”,
por ejemplo, frío interno, fuego interno, humedad interna, y son el resultado de la
desarmonía entre Yin y Yang, la disfunción de los Zang fu y/o las alteraciones