CASO CLINICO ENFERMERIA

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO 
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
CARRERA DE ENFERMERÍA 
 
ANALISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE: 
 
“ANÁLISIS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE MAS PTOSIS PALPEBRAL 
ENFOCADO CON LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA” 
Requisito previo para optar por el Titulo de Licenciada en Enfermería 
Autora: Usulla Sisalema, Carmen Verónica 
Tutor: Lic. Mg Rojas Conde, Luis Geovanny 
Ambato – Ecuador 
Mayo 2017 
 
 
 
ii 
APROBACIÓN DEL TUTOR 
 
En mi calidad de Tutor de Análisis de Caso Clínico sobre el tema: 
“ANÁLISIS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE MAS PTOSIS PALPEBRAL 
ENFOCADO CON LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA” de Carmen Verónica 
Usulla Sisalema, estudiante de la Carrera de Enfermería, considero que reúne los 
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado examinador 
designado por el H. Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud. 
Ambato, Noviembre de 2016 
 
 
 
 
 
EL TUTOR 
…………………………………………… 
Lic. Mg Rojas Conde, Luis Geovanny 
 
 
 
 
 
iii 
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO 
 
 
Los criterios emitidos en el Análisis del Caso Clínico sobre, “ANÁLISIS DE 
ESCLEROSIS MÚLTIPLE MAS PTOSIS PALPEBRAL ENFOCADO CON LA 
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”, como también los contenidos, ideas, análisis, 
conclusiones y propuestas son de exclusiva responsabilidad de mi persona, como autora 
de este trabajo de grado. 
Ambato, Noviembre de 2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
LA AUTORA 
 
 
………………………………………….. 
Usulla Sisalema, Carmen Verónica 
 
 
 
 
 
 
iv 
DERECHOS DE AUTOR 
 
 
Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato, para que haga de este Análisis de caso o 
parte de ella un documento disponible para su lectura, consulta y proceso de 
investigación. 
Cedo los derechos en línea patrimoniales de mi tesis con fines de difusión pública; 
además apruebo la reproducción de este análisis de caso, dentro de las regulaciones de la 
universidad, siempre y cuando esta reproducción no suponga una ganancia económica y 
se realice respetando los derechos de autora. 
 
Ambato, Noviembre de 2016 
 
 
 
 
 
 
 
LA AUTORA 
 
 
…………………………………. 
Usulla Sisalema, Carmen Verónica 
 
 
 
 
v 
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR 
 
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Análisis de Caso Clínico sobre el 
tema “ANÁLISIS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE MAS PTOSIS PALPEBRAL 
ENFOCADO CON LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA” de Carmen Verónica 
Usulla Sisalema, estudiante de la Carrera de Enfermería. 
 
 Ambato, Mayo de 2017 
 
 
 
Para constancia firman 
 
 
 
 
--------------------------- --------------------------- ------------------------ 
 PRESIDENTE/A 1er VOCAL 2do VOCAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
vi 
DEDICATORIA 
 
El presente trabajo dedico a Dios por regalarme la vida día a día e irme formando como 
una mujer de bien y por permitirme culminar con una etapa importante más en mi vida. 
A mis padres Feliciano y Angélica, hermanos y cuñadas, por su amor incondicional, su 
apoyo económico y moral, por sus sabias enseñanzas y su presencia en cada momento de 
mi vida. 
A mi hija Stephanie Melisa, porque se constituye en el motor y la fuerza que permitió 
impulsarme hacia adelante y culminar con éxito el presente trabajo investigativo. 
 
 
Carmen Verónica Usulla S 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vii 
AGRADECIMIENTO 
 
A la Universidad Técnica de Ambato, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de 
Enfermería y al Lic. M.Sc. Geovanny Rojas Conde, quien durante todo el proceso me 
orientó persistentemente, para culminar con mi trabajo de Titulación, esfuerzo que verá 
reflejado a futuro. 
 
A todos los docentes que forman parte de la Carrera de Enfermería, quienes me 
formaron como una profesional exitosa gracias a sus conocimientos y experiencia. 
 
Finalmente al Hospital General Latacunga y a todo su personal, donde compartí una 
experiencia inolvidable al relacionar la teoría con la práctica de Enfermería y al realizar 
la atención de pacientes, los llevare siempre en mi corazón. 
 
 
Carmen Verónica Usulla S. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viii 
ÍNDICE GENERAL 
 
CONTENIDO 
APROBACIÓN DEL TUTOR ....................................................................................... ii 
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO ................................................................... iii 
DERECHOS DE AUTOR .............................................................................................. iv 
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR ........................................................ v 
DEDICATORIA .............................................................................................................. vi 
AGRADECIMIENTO .................................................................................................. vii 
ÍNDICE GENERAL ................................................................................................... viii 
RESUMEN ....................................................................................................................... xi 
SUMMARY .................................................................................................................. xiii 
I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1 
II. OBJETIVOS .......................................................................................................... 4 
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 4 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 4 
III. RECOPILACION Y DESCRIPCION DE LAS FUENTES DE 
INFORMACION DISPONIBLE Y NO DISPONIBLE. .............................................. 5 
3.1 INFORMACION DISPONIBLE .............................................................................. 5 
3.2 INFORMACION NO DISPONIBLE ..................................................................... 12 
VALORACION DE ACUERDO A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA 
HENDERSON ................................................................................................................ 13 
IV. DESARROLLO ................................................................................................... 21 
4.1 DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA DETALLADA DEL CASO ........................ 21 
MEDICACIÓN PROPORCIONADA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL 
DOCENTE AMBATO HPDA ....................................................................................... 26 
ix 
4.2 DESCRIPCION DE LOS FACTORES DE RIESGO .......................................... 27 
TEORIZANTE DE ENFERMERIA SEGÚN FLORENCE NIGHTINGALE ........ 29 
4.3 ANÁLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS 
DE SALUD ...................................................................................................................... 31 
4.4 IDENTIFICACIÓN DE LOS PUNTOS CRÍTICOS ............................................ 32 
4.5 CARACTERIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA ............... 35 
4.6 PROPUESTA DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO....................................... 40 
V. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 41 
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 42 
VII. ANEXOS .............................................................................................................. 46 
Entrevista basada en la teoría de Virginia Henderson: 14 necesidades .................... 46 
(Anexo 1) ......................................................................................................................... 46 
Escala de medición de la disnea de BORG .................................................................. 52 
(Anexo2) ..........................................................................................................................53 
Clasificación les estado nutricional de acuerdo al IMC (Anexo 3) ............... 54 
Evaluación del estado nutricional según Mini Nutricional Assessment MNA ......... 54 
Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Índice de Barthel ..................... 56 
Escala: Versión reducida de la Athens insomni a Scala (Anexo 6) ....................... 58 
Valores referenciales de la temperatura ...................................................................... 59 
Escala de rostros de dolor.............................................................................................. 60 
Escala de ansiedad y depresión de Goldberg ............................................................... 60 
Cuestionario para la evaluación de la funcionalidad de la familiar APGAR ........... 62 
Jerarquía de las necesidades de Abraham Maslow .................................................... 64 
ECOMAPA ..................................................................................................................... 69 
FAMILIOGRAMA ........................................................................................................ 71 
x 
GUÍA PRÁCTICA DE CUIDADO, DIRIGIDA AL CUIDADOR DEL 
PACIENTE CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE. .......................................................... 73 
PRESENTACIÓN .......................................................................................................... 74 
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 75 
JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 76 
OBJETIVOS ................................................................................................................... 77 
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 77 
OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................... 77 
DESARROLLO .............................................................................................................. 78 
CONCLUSIONES DE LA GUIA ................................................................................. 98 
RECOMENDACIONES DE LA GUIA ....................................................................... 99 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS DE LA GUIA .............................................. 100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xi 
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO 
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
CARRERA DE ENFERMERÍA 
 
“ANÁLISIS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE MAS PTOSIS PALPEBRAL 
ENFOCADO CON LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA” 
 
Autora: Usulla Sisalema, Carmen Verónica 
Tutor: Lic. Mg Rojas Conde, Luis Geovanny 
Fecha: Noviembre 2016 
RESUMEN 
 
La esclerosis múltiple es una enfermedad que ocasiona daños en el sistema nervioso 
central (SNC) y en el sistema nervioso periférico (SNP), suele aparecer tras un proceso 
infeccioso, etiología desconocida y patogenia autoinmune, cuya diana es la mielina del 
sistema nervioso central, que es afectada por la formación de placas inflamatorias que 
posteriormente dejarán una gliosisis y desmielinización originando los signos y síntomas 
de la enfermedad, se encuentra acompañada por una lesión del nervio ocular o ptosis 
palpebral, producida por una parálisis del III nervio conocido como motor ocular 
común. 
 
Lamentablemente esta enfermedad se adquiere en la juventud y es potencialmente 
catastrófico en virtud de sus secuelas neurológicas, reconocida como la segunda causa 
de discapacidad en adultos jóvenes después de los Traumatismos Cráneo Encefálicos. 
El presente análisis de caso clínico se llevó a cabo en una paciente de sexo femenino de 
22 años de edad, fue atendida por emergencia, medicina interna, oftalmología y 
neurología con un diagnóstico de parálisis IV y VI par craneal, encefalomielitis, y tras 
xii 
días de internación,examen físico, y exámenes complementarios se Diagnosticó 
Esclerosis múltiple. 
Considerando a la enfermería una de las profesiones importantes, en este análisis de caso 
se determina los factores de riesgo que originaron la aparición de EM, más ptosis 
palpebral, se analiza los puntos críticos de la enfermedad y se implementa una guía 
práctica de cuidado dirigida al cuidador del paciente con Esclerosis Múltiple, 
encaminados a mejorar el estilo de vida. 
 
PALABRAS CLAVES: 
ESCLEROSIS-MÚLTIPLE, GLIOSISIS, DESMIELINIZACIÓN, PTOSIS-
PALPEBRAL, PARÁLISIS, ENCEFALOMIELITIS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xiii 
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO 
FACULTY OF HEALTH SCIENCES 
NURSING CAREER 
 
“ANALYSIS OF MULTIPLE SCLEROSIS MORE PTOSIS FOCUSED 
NURSING CARE " 
 
AUTHOR: USULLA SISALEMA, CARMEN VERONICA 
TUTOR: LIC.MG ROJAS CONDE,LUIS GEOVANNY 
FECHA: NOVEMBER 2016 
 
 
SUMMARY 
 
 
Multiple sclerosis is a disease that causes damage in the central nervous system 
(CNS) and the peripheral nervous system (PNS), often appear after an infectious 
process, unknown etiology and pathogenesis of autoimmune, whose target is the 
myelin of the central nervous system, which is affected by the formation of 
inflammatory plaques that subsequently will leave a gliosisis and demyelination 
causing the signs and symptoms of the disease It is accompanied by a lesion of 
the ocular nerve or ptosis, produced by the III known as common ocular motor 
nerve paralysis. 
Un fortunately this disease is acquires in the youth and is potentially catastrophic 
under their sequels neurological, recognized as the second cause of disability in 
adults young after them injuries skull Encefalicos.el present analysis of case 
clinical is led to out in a ppaciente of sex female of 22 years of age, was attended 
by emergency, medicine internal, ophthalmology and Neurology with a diagnosis 
of paralysis IV and VI pair cranial , encephalomyelitis, and after days of 
hospitalization, physical examination, and complementary examinations are 
diagnosis multiple sclerosis. 
Considering nursing one of the major professions, in this case analysis is 
determined risk factors that caused the emergence of EM, more palpebral ptosis, 
xiv 
analyzes the critical points of the disease and implements a practical guide to 
care addressed to caregiver of the patient with Multiple Sclerosis, aimed at 
improving the life style. 
WORDS KEY: 
MULTIPLE SCLEROSIS, GLIOSISIS, DEMYELINATION, PTOSIS-
EYELIDS, PARALYSIS, ENCEPHALOMYELITIS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
I. INTRODUCCIÓN 
 
La investigadora como estudiante de la Carrera de Enfermería de la Universidad Técnica 
de Ambato, siente un gran interés y motivación por investigar este problema de salud, 
porque afecta principalmente a la población joven de sexo femenino y además por las 
secuelas irreversibles que deja la enfermedad. Con esta información se pretende ayudar a 
los portadores de la misma a mejorar su calidad de vida. 
 
La esclerosis múltiple es una enfermedad que ocasiona daños en el sistema nervioso 
central (SNC) y en el sistema nervioso periférico (SNP), suele aparecer tras un proceso 
infeccioso. 
 
Se constituye en una enfermedad de “etiología desconocida y patogenia autoinmune, 
cuya diana es la mielina del sistema nervioso central, que es afectada por la formación 
de placas o lesiones inflamatorias que posteriormente dejarán una gliosisis y 
desmielinizacion originando los signos y síntomas de la enfermedad” (Cano de la 
cuerda, 2012, pág. 105), se encuentra acompañada por una “lesión del nervio ocular o 
ptosis palpebral, dolencia que provoca la caída del parpado, se produce por una parálisis 
del III nervio conocido como motor ocular común” (Graue, 2009, pág. 40). 
 
La función del párpado se encuentra inhabilitada por completo y se borra el surco 
palpebral, puede ser secundaria a múltiples alteraciones. Lamentablementeesta 
enfermedad se adquiere en la juventud, dolencia neurológica crónica frecuente que se 
reconoce como la segunda causa de discapacidad en adultos jóvenes después de los 
Traumatismos Cráneo Encefálicos (TAC). 
 
Este padecimiento es potencialmente catastrófico en virtud de sus secuelas neurológicas, 
cuyas complicaciones y recaídas se pueden evitar mediante la “neurorrehabilitación 
permanente, procedimiento que permite evidenciar que las medidas de rehabilitación en 
2 
estos pacientes son efectivas y mejoran la discapacidad, minusvalía y calidad de vida de 
los pacientes a pesar de la progresión de la enfermedad” (Graue,2009, pág. 40). 
En este contexto, la población que está considerada como vulnerable a la esclerosis 
múltiple son los adultos jóvenes entre 20 y 40 años con prevalencia en mujeres, pero no 
se encuentran excluidas las personas de sexo masculino, observándose también la 
aparición de este padecimiento a cualquier edad. 
Al ser una enfermedad crónica degenerativa no cuenta con una cura, las personas que 
la padecen se ven obligadas a mantenerse en constantes tratamientos, que se 
derivan en una serie de gastos económicos, tanto para el paciente que la padece y su 
familia como el estado a través de los servicios de salud, quienes deben garantizar la 
salud y recuperación del enfermo. 
La incapacidad que provoca la esclerosis múltiple suele ser progresiva, lenta y en 
ocasiones irreversible por la aparición de minusvalía. La aparición de lesiones medulares 
de nuevas placas escleróticas, debilidad muscular, falta de coordinación, visión borrosa, 
visión doble y rara vez pérdida total de la visión, entumecimiento o sensación anormal 
en cualquier área, lenguaje mal articulado o difícil de entender. La incapacidad que 
presenta la paciente conlleva a una pérdida total de la visión y a la permanente ayuda de 
otras personas para realizar sus actividades físicas, porque son reducidas. 
La esclerosis múltiple es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, 
la enfermedad es globalmente más grave en los hombres, se presentan formas 
primariamente progresivas de lesiones inflamatorias de la materia blanca del SNC, que 
origina la desmielinización del axón y por tanto la enfermedad. 
 La mayoría de los estudios recientes sugieren que la incidencia de la enfermedad entre 
las mujeres se incrementa, lo que permite establecer cambios urgentes en los hábitos de 
vida femeninos. 
La media de edad al comienzo de los síntomas se sitúa entre los 26 y 31 años, y es 
excepcional tanto por encima de los 50 (2,5 – 5%) como por debajo de los 10 (0,3%). 
3 
La incidencia y prevalencia de la Esclerosis Múltiple varían en relación, aproximada, 
con el paralelo terrestre. La máxima incidencia se presenta entre las latitudes 40 y 60° 
del hemisferio norte, y la mínima a nivel del Ecuador.
 
(J.Zarranz, 2008, págs. 557-558)
 
Es así que la enfermedad impacta de manera relevante a los pacientes y a sus familias 
por las secuelas que presentan, las personas que la padecen están en la plenitud de su 
vida, de su actividad laboral, en etapa de procrear, de formar una familia, en una etapa 
de madurez personal y profesional, por lo que es de suma importancia se detecte a 
tiempo, para conseguir una mejora en la calidad de vida puesto que las efectos son 
irreversibles, pierden su movilidad, su correcta actividad física, su visión, su manera 
independiente de vivir.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
II. OBJETIVOS 
 
OBJETIVO GENERAL 
Identificar los factores que desencadenaron la aparición de esclerosis múltiple más ptosis 
palpebral y su impacto en la vida diaria, mediante una revisión bibliográfica e historial 
clínico, para mejorar la calidad de vida a partir de la atención de enfermería. 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 Determinar los factores de riesgo que originaron la aparición de esclerosis 
múltiple más ptosis palpebral. 
 Analizar los puntos críticos de la enfermedad 
 Implementar una guía práctica de cuidado dirigida al cuidador del paciente con 
Esclerosis Múltiple. 
 
 
 
 
 
 
 
5 
III. RECOPILACION Y DESCRIPCION DE LAS FUENTES DE 
INFORMACION DISPONIBLE Y NO DISPONIBLE. 
 
3.1 INFORMACION DISPONIBLE 
 
La información utilizada en el análisis de caso está relacionada con la historia clínica 
que reposa en el área de estadística del Hospital Provincial Docente Ambato, el 
documento permitió recolectar la siguiente información: motivo de consulta, 
antecedentes patológicos personales y familiares, ingreso y egreso a hospitalización, 
resultados de exámenes de laboratorio, principal sintomatología, evolución 
correspondiente de la patología, facilitando un diagnóstico definitivo para proponer un 
tratamiento que logre sobrellevar la patología antes mencionada. 
Se encontró informes de enfermería detallados de cada turno, información de gran 
relevancia para plantear y elaborar una guía de cuidado dirigida al cuidador con el fin de 
mantener en mejores condiciones a la paciente. 
Otra fuente de información que permite fundamentar el presente análisis de caso fue la 
revisión bibliográfica que se realizó en la biblioteca de la Facultad de Ciencias de la 
Salud de la Universidad Técnica de Ambato, de las páginas de internet de autores 
nacionales y extranjeros que proporcionaron un conocimiento amplio sobre la patología. 
17/06/2015 
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, estado civil soltera, instrucción superior, 
ocupación estudiante, reside actualmente en la ciudad de Ambato, religión católica, 
antecedentes patológicos personales ninguno, antecedentes patológicos familiares: 
abuela materna muerta con cáncer de hígado, abuelo materno muerto con infarto agudo 
de miocardio (IAM), alergias no refiere, antecedentes patológicos quirúrgicos no 
refiere, es ingresada en el servicio de medicina interna luego de ser valorada por 
consulta externa de neurología, al momento paciente vigil, consiente, tranquila, 
orientada, facies semi hidratadas, a febril, abdomen suave depresible no doloroso a la 
6 
palpación, fuerza muscular conservada, presenta nausea que llega al vómito, 
acompañada de cefalea intensa 6/10 de localización frontal, dolor a nivel de ojo derecho 
y visión borrosa además ptosis palpebral de ojo izquierdo, leve fatiga, con signos vitales 
dentro de los parámetros normales presión arterial 110/60 milímetros de mercurio (mm 
Hg), frecuencia cardiaca 82 por minuto, Saturación de oxigeno 96%, frecuencia 
respiratoria 22 por minuto, temperatura 37°C, con diagnóstico de parálisis del cuarto IV 
y sexto VI par craneal, encefalomielitis, con indicaciones de: control de signos vitales, 
dieta blanda, solución electrolítica como la solución salina 0.9 % 1000 centímetros 
cúbicos (cc) intravenoso cada 24 horas para mantener hidratada a la paciente y 
contrarrestar el déficit de volumen de líquidos, un corticoide como es dexametasona 8 
miligramos (mg) intravenoso cada 8 horas, un inhibidor de la bomba de protones, 
protector gástrico, la internación hospitalaria produce estrés lo que conlleva a una ulcera 
gástrica y para evitar es recomendado omeprazol 40 mg intravenoso (iv) cada día, 
resonancia magnética nuclear (RMN), biometría hemática, química sanguínea, 
electrolitos, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), prueba serológica para la 
sífilis (VDRL) tiempo de protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP), 
Sífilis, Toxoplasmosis, Otros agentes, Rubéola congénita, Citomegalovirus. Herpes 
Simple.(STORCH), el mismo día en la noche llegan resultados de química sanguínea y 
biometría hemática, los cuales se encuentran dentro de los parámetros normales según 
los rangos de referencia, ,VDRL no reactivos, electrolitos alterados según los rangos de 
referencia sodio 179 milimol por litro (mmol/L) rango de referencia (136-145) lo que 
nos hace pensar en una hipernatremia, un exceso de sodio en el líquidoextracelular, y 
cloro 136.4 mmol/L rango de referencia (98-107) lo que nos demuestra una 
hipercloremia nivel elevado de cloruro en la sangre, acompañado de hipernatremia 
provocan un déficit de volumen de líquidos. 
18/06/2015 
Paciente de 22 años de edad con diagnóstico de parálisis IV y VI par craneal, 
encefalomielitis, con signos vitales presión arterial 100/70 mm hg, frecuencia cardiaca 
84 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.6°C. 
7 
Refiere dolor a nivel de ojo derecho y visión borrosa, además ptosis palpebral de ojo 
izquierdo, al momento descansa tranquila, consiente, a febril, hidratada, abdomen suave 
no distendido, tono y fuerza en extremidades conservadas, el médico indica continuar 
indicaciones, RMN en trámite, STORCH, punción lumbar, proteína básica de mielina, 
bandas oligoclonales, y célula del lupus (LE), pendiente realizar. 
19/06/2015 
Paciente con diagnóstico de parálisis IV y VI par craneal, encefalomielitis, a descartar 
Esclerosis múltiple, con signos vitales presión arterial 90/50 mm hg, frecuencia cardiaca 
80 por minuto frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 35.8°C permanece en 
las mismas condiciones. 
 Se proporciona dieta blanda, control de signos vitales, solución salina 0.9 % intravenoso 
1000 cc cada 12 horas, dexametasona 8 mg intravenoso cada 8 horas, omeprazol 40 mg 
iv cada día, reposo absoluto para disminuir la fatiga, RMN en trámite, STORCH, 
punción lumbar, pendiente realizar, se realiza proteína básica de mielina, bandas 
oligoclonales, células LE anticuerpos, pendiente resultados. 
20, 21/06/2015 
Paciente con diagnóstico de parálisis IV y VI par craneal, encefalomielitis, a descartar 
Esclerosis múltiple. 
Paciente en iguales condiciones, con hidratación, corticoides, protector gástrico, (RMN) 
a realizarse el día 22/06/2015, resto de exámenes pendiente resultados. 
22/06/2015 
Paciente con diagnóstico de parálisis IV y VI par craneal, encefalomielitis, a descartar 
Esclerosis múltiple, con signos vitales dentro de los parámetros normales presión arterial 
90/50 mm hg, frecuencia cardiaca 80 por minuto frecuencia respiratoria 18 por minuto, 
temperatura 36.2°C. 
8 
Paciente permanece tranquila, refiere leve dolor a nivel de ojo derecho que se encuentra 
sin visión, su visión y ptosis palpebral de ojo izquierdo han mejorado. 
Se proporciona dieta blanda, control de signos vitales, solución salina 0.9 % intravenoso 
1000 cc cada 12 horas, dexametasona 8 mg intravenoso cada 8 horas, a las 10h30 
minutos la paciente acude a realizarse RMN en compañía del personal de enfermería y 
un familiar, STORCH y punción lumbar, continúan pendientes de realizar. 
Más tarde la paciente regresa en iguales condiciones, en espera de resultados. 
24/06/2015 
Se recibe resultados de RMN, para lo cual el médico neurólogo valora y confirma, 
diagnóstico definitivo de Esclerosis múltiple, los resultados muestran lesión aguda hipo 
intensa en T1, presencia de 2 lesiones de 3 y 3.5 mm de diámetro con localización en 
fosa posterior, a más de esto resultados de proteína básica de mielina, bandas 
oligoclonales positivos, presenta una alteración visual, y dos brotes en una semana lo 
que ayudo al diagnóstico definitivo. 
Signos vitales dentro de los parámetros normales, presión arterial 90/60 mm hg, 
frecuencia cardiaca 90 por minuto frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatura 
36.4°C, consciente orientada en tiempo y espacio descansa tranquila, a febril hidratada, 
abdomen suave depresible no doloroso a la palpación, fuerza muscular conservada. 
Se proporciona dieta blanda, control de signos vitales cada 8 horas, solución salina 0.9 
% intravenoso 1000 cc cada 12 horas, dexametasona 8 mg intravenoso cada 8 horas, 
pendiente realizar STORCH. 
Se realizan punción lumbar sin complicaciones bajo medidas de asepsia y antisepsia 
obteniendo un líquido transparente, enviándose la muestra a laboratorio, en espera de 
resultados. 
25/06/2015 
9 
Paciente de 22 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple, paciente álgica, con 
presencia de eritema en ojo derecho parpado superior, ptosis palpebral en ojo izquierdo, 
refiere dolor abdominal tipo cólico por lo que el médico prescribe, un analgésico que es 
paracetamol 500 miligramos Inmediatamente (mg STAT) el resto de indicaciones se 
mantienen, realiza una deposición de características normales y micción espontanea. 
29/06/2015 
Paciente de 22 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple, paciente en mejores 
condiciones, descansa tranquila, refiere dolor frontal, apertura ocular de ojo izquierdo 
normal con buena visión, en la evolución nocturna refiere que el dolor frontal ha 
disminuido. 
Se proporciona dieta general, control de signos vitales, corticoides como la prednisona 
20 mg vía oral cada 12 horas que ayuda a la recuperación clínica y restaura 
transitoriamente la barrera hematoencefalica y por su acción antiinflamatoria, por 
órdenes médicas se retira la vía por tanto se suspende la solución electrolítica que se 
estaba administrando como es solución salina 0.9 % y el corticoide dexametasona, y 
continua pendiente realizar STORCH, punción lumbar en espera de resultados. 
30/06/2015 
Paciente de 22 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple, paciente en buen 
estado general, apertura ocular de ojo izquierdo normal con buena visión, descansa 
tranquila, con pre alta. 
Se proporciona dieta general, control de signos vitales, corticoesteroides como la 
prednisona 20 mg vía oral cada 12 horas ya que tiene una acción antinflamatoria, se 
realiza exámenes de STORCH los cuales se encuentran en espera de resultados al igual 
que punción lumbar. 
01/07/2015 
Paciente de 22 años de edad vigil, despierta hemodinámica mente estable que evoluciona 
favorablemente al tratamiento en mejores condiciones es dada de alta con diagnóstico 
10 
de egreso de esclerosis múltiple, pese a que no se obtuvo resultados de STORCH y 
punción lumbar, con indicaciones de prednisona 20 mg 3 veces al día vía oral por su 
acción antiinflamatoria por 15 días y el protector gástrico omeprazol de 20 mg 3 veces al 
día vía oral. 
Con 60 días de egresamiento a su domicilio la paciente acude a consulta con especialista 
quien decide su re ingreso al HPGDA teniendo como base un reporte de resultados de 
pruebas infecciosas STORCH de fecha: 14/07/2015 los cuales reportan: 
CITOMEGALOVIRUS IGG, RUBEOLA IGG, TOXOPLASMA IGG reactivos 
reafirmando el diagnostico de esclerosis múltiple. 
31/08/2015 
Paciente de sexo femenino de 23 años de edad, estado civil soltera, instrucción superior, 
ocupación estudiante, reside actualmente en la ciudad de Ambato, religión católica, 
antecedentes patológicos personales esclerosis múltiple diagnosticada hace 2 meses 
actualmente en tratamiento, antecedentes patológicos familiares: abuela materna muerta 
con cáncer de hígado, abuelo materno muerto con IAM, alergias no refiere, 
antecedentes patológicos quirúrgicos no refiere, acude a consulta con especialista quien 
decide su re ingreso, refiere que desde hace 15 días y teniendo como causa aparente 
modificaciones en el tratamiento, presenta nuevamente ptosis palpebral en ojo izquierdo, 
parestesia en muslo derecho paciente despierta, hidratada consiente en tiempo y espacio 
con signo vitales P/A= 100/60 mgHg FC=78 x1 FR= 20 x1 T= 36 °C Saturación de 
oxigeno O2 95% extremidades fuerza, tono y movilidad conservados con diagnóstico de 
esclerosis múltiple más ptosis palpebral. 
Se proporciona dieta general, canalización de vía periférica para mantener hidratada a la 
paciente con solución salina 0.9 % intravenoso cada 24 horas, control de signos vitales, 
posición semifowler, un corticoide como es dexametasona 8 mg intravenoso cada 8 
horas, un inhibidor de la bomba de protones, protector gástrico, la internación 
hospitalaria produce estrés lo que conlleva a una ulcera gástricay para evitar es 
recomendado, omeprazol 40 mg iv cada día, muestras para electrolitos Sodio (Na), 
11 
potacio (K), Biometria hemática (BH),Quimica sanguinea (QS), hormona gonadotrofina 
coriónica humana (BHCG), pendiente resultados, más tarde llegan resultado de química 
sanguínea donde se observa el test dentro de los parámetros normales BHCG negativo, 
y biometría hemática donde el contaje de globulos blancos 14.28 x10^3/uL y neutrófilos 
88.8% se encuentran alterados por tanto se observa una infección bacteriana, el resto del 
test dentro de los parámetros normales. 
01/09/2015 
Paciente de 23 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple más ptosis palpebral, 
con signo vitales P/A= 100/60 mgHg FC=78 x1 FR= 20 X1 T= 36 °C Sat O2 95%, 
descansa tranquila, consiente, orientada en tiempo y espacio, refiere leve dolor a nivel de 
ojo derecho sin visión, y ptosis palpebral de ojo izquierdo ha mejorado. 
Se proporciona dieta general, se conserva indicaciones más un glucocorticoide como la 
metilprednisolona 1 ampolla intravenosa cada 8 horas, por sus propiedades 
inmunosupresoras, antiinflamatoria y como tratamiento de choque ante la aparición de 
un nuevo brote de esclerosis múltiple. 
 03/09/2015 
Paciente de 23 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple más ptosis palpebral, 
descansa tranquila, consiente, orientada en tiempo y espacio, con iguales indicaciones 
médicas, con presencia de lesión descamatoria en región escapular izquierda por lo que 
se envía interconsulta a dermatología. 
Se proporciona dieta general, y se conserva indicaciones. 
04/09/2015 
Paciente de 23 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple más ptosis palpebral, 
con signos vitales estables, en iguales condiciones, refiere dolor a nivel de parpado 
superior de moderada intensidad, pasa visita médica de dermatología quien indica 
realizar biopsia de piel, se proporciona dieta general, se conserva indicaciones más 
dexametasona 8mg intravenosa cada 6 horas. 
12 
06/09/2015 
Paciente de 23 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple más ptosis palpebral 
de ojo izquierdo, ojo derecho sin visión. 
Refiere dolor en miembros inferiores los cuales se encuentran con edema de ++/+++ los 
mismos que se mantienen elevados para disminuir el edema, se realiza biopsia de piel, 
en espera de resultados, se continua con las mismas indicaciones más urea 3 veces al día 
en lesión descamatoria, región escapular izquierda. 
07/09/2015 
Paciente de 23 años de edad con diagnóstico de Esclerosis múltiple más ptosis palpebral 
de ojo izquierdo, con pérdida total de la visión de ojo derecho, en mejores condiciones, 
respondiendo favorablemente al tratamiento con signos vitales estables P/A= 100/60 
mgHg FC=78 x1 FR= 20 X1 T= 36 °C Sat O2 95% descansa tranquila no refiere 
ninguna molestia pendiente resultados de biopsia de piel. 
Se proporciona dieta general, control de signos vitales, se mantiene en posición 
semifowler, resto de indicaciones se continua, paciente con pre alta. 
08/09/2015 
Se recibe resultados de biopsia de piel en el cual se describe una dermatitis crónica, 
paciente hemodinamicamente estable, en mejores condiciones generales, respondiendo 
favorablemente al tratamiento farmacológico y clínico es dada de alta con trámite para 
turno por consulta externa en hospital de tercer nivel por su enfermedad base con 
prednisona 60 mg cada día, vía oral por 30 días más urea 3 veces al día en región 
escapular izquierda. 
 
3.2 INFORMACION NO DISPONIBLE 
 
13 
La información no disponible en la historia clínica se la obtuvo directamente de la 
paciente y su familia mediante una entrevista con el fin de indagar los detalles de su 
enfermedad se elaboró de acuerdo a la teoría de Virginia Henderson con las 14 
necesidades entre las cuales tenemos: necesidad de respirar normalmente, necesidad de 
comer y beber adecuadamente, necesidad de eliminar por todas las vías corporales, 
necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas, necesidad de dormir y descansar, 
necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse, necesidad de mantener la 
temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el 
ambiente, necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, necesidad 
de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otra personas, necesidad de 
comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones, 
necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias, necesidad de ocuparse 
de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal, necesidad de 
participar en actividades recreativas, necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la 
curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles, 
posteriormente la priorización de los problemas en base a la pirámide de Maslow para 
aplicar de una manera acertada los cuidados de enfermería necesarios y correspondientes 
a su patología y así mejorar la calidad de vida de la paciente. 
Cabe recalcar que ciertas dudas de la información ilegible que se encontró en la historia 
clínica se resolvieron gracias a ciertos criterios de profesionales de la salud que 
gustosamente compartieron sus conocimientos. 
 
VALORACION DE ACUERDO A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA 
HENDERSON 
 
1.- Necesidad de respirar normalmente 
Paciente presenta disnea muy leve grado 1 según la escala de Borg (anexo 2) con una 
frecuencia respiratoria normal 20x
1
, frecuencia cardiaca de 88x
1 
no presenta cianosis ni 
taquicardia paciente refiere un leve decaimiento y malestar general. 
14 
Según la Fundación Esclerosis Múltiple en su publicación realizada en el 2014, 
señala que; Los déficits motores no sólo afectan a la musculatura de las 
extremidades y del tronco, sino que también influyen en la musculatura 
respiratoria, provocando una disminución de la fuerza y de la resistencia. La 
debilidad de esa musculatura, el control anómalo de la respiración y la 
disminución de la elasticidad del sistema respiratorio, con el consecuente 
incremento del trabajo, pueden desencadenar alteraciones respiratorias en la 
Esclerosis Múltiple. 
Fundación Esclerosis Múltiple (2014): FUNCIÓN RESPIRATORIA Y 
REHABILITACIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Observatorio Esclerosis 
múltiple. 
2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente 
Teniendo en cuenta un peso de 47 kg y una talla de 154 cm se calcula el índice de masa 
corporal dando un resultado de 19.82 (anexo 3) con esto determinamos que el peso se 
encuentra dentro de los parámetros normales, pese a esto tiene un riesgo nutricional alto 
según la evaluación del estado nutricional de Assessment MNA (anexo 4) 
adicionalmente se observa la mucosas orales secas teniendo en cuenta que la cantidad de 
líquidos que ingiere la paciente son de 1 a 3 vasos diarios cantidad inadecuada para la 
vida diaria. 
Según la “Pequeña Guía de la Alimentación”, publicada en el 2012 por la 
Fundación Esclerosis Múltiple (FEM) manifiestan: La alimentación bien 
equilibrada es la base de una buena salud en general. Actualmente se considera 
que el mejor régimen para una persona con EM consiste en una alimentación 
variada y equilibrada, la misma que para cualquier persona no afectada. Las 
personas con EM deberán evitar el sobrepeso y el estreñimiento, dos factores que 
pueden ser causa de fuertes trastornos en esta enfermedad. Una alimentación 
variada es la mejor premisa para asegurarse un aporte de todos los elementos 
que nuestro organismo necesita. 
15 
Vilardell T(2012 ):Alimentación y Esclerosis Múltiple. Federación Española para 
la luha contra la eclerosis multiple(FELEM). 
3.- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales 
En cuanto a esta necesidad tiene una puntuación ->60 = independencia o dependencia 
leve en relación a las puntuaciones originales de las AVD incluidas en el índice deBarthel. (anexo 4) 
En relación a la micción y deposición la paciente es independiente, paciente refiere de 3 
a 4 micciones de características normales durante el día y en ciertas ocasiones una en la 
noche y 1 deposición cada día. 
(No se evidencia información disponible) 
4.- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas 
Para valorar a la paciente de acuerdo a esta necesidad también utilizamos las 
puntuaciones originales de las AVD incluidas en el índice de Barthel. (anexo 4) en 
donde la paciente presenta una puntuación entre ->60 = independencia o dependencia 
leve por consecuencia de su enfermedad perdió la visión, necesita ayuda para ciertas 
actividades como subir y bajar escaleras, escoger su ropa, vestirse y desvestirse, 
alimentarse y bañarse. 
Según un estudio clínico piloto aleatorizado de grupos paralelos realizado en el 
2015 por Miguel Robles de la Revista Científica de la Sociedad Española de 
Enfermería Neurológica manifiesta que: En el grupo experimental se instauró un 
plan de cuidados siguiendo el proceso de enfermería. Una vez evaluadas las 
necesidades asistenciales respecto a la EM se detectó en el 100% de los sujetos 
falta de conocimientos, habilidades o aptitudes respecto al manejo de la 
enfermedad y voluntad de mejorar dichos aspectos en todos los casos. 
Robles Miguel (2015). EL ROL DE ENFERMERÍA EN LA MEJORA DE LA 
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE. 
Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica. 
16 
5.- Necesidad de dormir y descansar 
En este ámbito la paciente con insomnio según los resultados obtenidos en la escala de 
versión reducida de la Athens insomnia Scala (anexo 5) a demás paciente refiere que su 
descanso es interrumpido por la preocupación de su enfermedad y le resulta difícil 
volver a descansar por la que presenta ojeras marcadas en su rostro y bostezo continuo 
también refiere que sus horas de sueño son aproximadamente 6 horas con intervalos 
porque al despierta presenta dolor o preocupación. 
Según un estudio correlacional transversal realizado en el 2013 por Irdenia 
Margarita Companioni en la Universidad de Ciencias Médicas Sancti Spíritus de 
Cuba en el Hospital Provincial de Rehabilitación Dr. Faustino Pérez Hernández, 
señala que: se comprobó una correlación negativa estadísticamente significativa 
entre la calidad del sueño y los componentes de la calidad de vida de los 
pacientes con EM en la medida que aumenta el índice de alteración del sueño se 
genera una disminución notable de las medidas de calidad de vida. 
Companioni, Irdenia. (2013) CALIDAD DE VIDA EN LA ESCLEROSIS 
MÚLTIPLE: SU RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN, FATIGA Y CALIDAD 
DEL SUEÑO. Universidad de Ciencias Médicas Sancti Spíritus de Cuba. 
6.-Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse. 
Al valorar esta necesidad, paciente con independencia o dependencia leve para esto 
utilizamos las puntuaciones originales de las AVD incluidas en el índice de Barthel. 
(Anexo 4) en donde la paciente necesita ayuda pero puede hacer la mitad 
aproximadamente sin ayuda, por pérdida de su visión no puede escoger su ropa y a la 
vez le resulta demoroso y necesita que alguien le facilite y ayude en este proceso. 
(No se evidencia información disponible) 
 
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales 
adecuando la ropa y modificando el ambiente. 
17 
Paciente refiere que durante el tiempo de hospitalización no presento fiebre y en su 
domicilio se le toma la temperatura axilar con un termómetro de mercurio lo cual nos da 
una temperatura de 37.2°C que corresponde a paciente a febril, (anexo 6) a más de eso 
su domicilio está ubicado en una zona de clima templado, y refiere un leve agotamiento. 
(No se evidencia información disponible) 
8.- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel 
Según las puntuaciones originales de las AVD incluidas en el índice de Barthel.(anexo 4) 
presenta una puntuación entre ->60 = independencia o dependencia leve, para arreglarse 
la paciente es independiente, realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda, 
aunque los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona, sus baños 
los realiza pasando un día, el cepillado de sus dientes 3 veces al día, sin embargo se 
observa piel reseca y descamatoria, resequedad en su boca, lo que indica que su piel no 
está cuidada e hidratada adecuadamente. 
(No se evidencia información disponible) 
9.- Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otra persona 
Paciente consiente, orientada en tiempo y espacio con una puntuación de 4 según escala 
de rostros de dolor (anexo 7) que corresponde a: siente un poco más de dolor por la 
sintomatología propia de su enfermedad (esclerosis múltiple) también según la escala de 
ansiedad y depresión de Goldberg (Anexo8) presenta una puntuación de 4 
considerándose ansiedad, deseos de llorar, poca importancia a cerca de su salud pese a 
que cuenta con el apoyo de su familia no se observa a la paciente agresiva. 
(No se evidencia información disponible) 
10.- Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, 
temores u opiniones 
Para valorar esta necesidad se utilizó el cuestionario para la evaluación de la 
funcionalidad de la familia APGAR (anexo 9) en donde nuestra paciente alcanzó una 
puntuación de 19 puntos que corresponde a normal pues cuenta con el apoyo familiar y 
18 
de amigos más cercanos, pese a esto la paciente presenta depresión, baja auto estima, 
deseos de llorar y es poca comunicativa lo que evidencia un daño psicológico inicial. 
Según un estudio correlacional transversal realizado en el 2002 por Irdenia 
Margarita Companioni Domínguez de la Universidad de Ciencias Médicas Sancti 
Spíritus de Cuba en el Hospital Provincial de Rehabilitación Dr. Faustino Pérez 
Hernández, plantea que: se encontró una correlación negativa estadísticamente 
significativa entre algunos componentes de la calidad de vida que más fueron 
afectados por la depresión como: limitaciones del rol por problemas físicos, 
limitaciones del rol problemas emocionales, dolor, bienestar emocional, función 
cognitiva Por consiguiente, los resultados arrojaron que el aumento de la 
depresión en la Esclerosis Múltiple se corresponde con una disminución 
consistente de las medidas de calidad de vida respectos a estos componentes o 
viceversa. 
Companioni Domínguez . Irdenia (2002) CALIDAD DE VIDA EN LA 
ESCLEROSIS MÚLTIPLE: SU RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN, FATIGA Y 
CALIDAD DEL SUEÑO. Universidad de Ciencias Médicas Sancti Spíritus de 
Cuba 
11.- Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias 
Paciente de religión católica, manifiesta que la vida es bella pero a veces suele ser corta 
y dolorosa refiere que el respeto es el valor más importante del ser humano y que todas 
las personas independientemente de la religión deberíamos practicarlo. 
(No se evidencia información disponible) 
 
12.- Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de 
realización personal 
Por las consecuencias que desató la enfermedad la mayor parte de actividades las 
realizan los familiares, la paciente solo realiza lo poco que está a su alcance pero que en 
muchas ocasiones se ha sentido inútil, pese a que cuenta con el apoyo de sus familiares 
19 
según el cuestionario para la evaluación de la funcionalidad de la familia APGAR 
(anexo 9). 
Según un estudio observacional retro lectivo realizado en el 2015 por la Revista 
Mexicana de Neurociencia de la Academia Mexicana de Neurología. Indica que: 
los resultados mostraron que aquellos pacientes que cursan con etapas 
progresivas de la enfermedad, tienen mayor afectación en la memoria visual, 
velocidad de procesamiento de la información y atención, pero la memoria verbal 
y el funcionamiento ejecutivo no están afectados deforma significativa. 
Macías Miguel, Aguayo Adriana& Rábago Brenda, (2015). Deterioro cognitivo 
en pacientes con esclerosis múltiple del occidente de México, vol.(16),p9. 
 
13.-Necesidad de participar en actividades recreativas 
Al momento refiere no participar en actividades recreativas, que se aburre con facilidad 
y que su deporte favorito que lo practicaba hasta antes de recaer con su enfermedad es el 
básquet, su estado de ánimo lo considera regular y no pierde las esperanzas de volver a 
practicarlo. 
Según un artículo realizado en el 2015 por Robles Sanches M, de la Revista 
científica de la sociedad española de enfermería neurológica señala que; La 
expresión emocional Facial constituye a un guía básica en la interacción social y, 
por lo tanto, las alteraciones en su expresión o reconocimiento implican una 
importante limitación para la comunicación. Lo que señala que los pacientes con 
enfermedades degenerativas como la Esclerosis Múltiple tienen una gran 
limitación para participar en actividades grupales y recreativas. 
Sanches, M.(2015).EL ROL DE ENFERMERIA EN LA MEJORA DE LA 
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLE. 
Revista científica de la sociedad española de enfermería 
neurológica.vol.(42),pp10-19.doi:10.1016/j.sedene.2015.05.004 
20 
14.- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un 
desarrollo normal y a usar los recursos disponibles 
En esta necesidad la paciente refiere que no ha adquirido conocimientos y habilidades 
para modificar su vida por miedo a que esta se vea más afectada, según la jerarquía de 
las necesidades de Abraham Maslow (Anexo 10) manifiesta que tiene la necesidad de 
mantenerse viva, refiere ser universitaria pero desde que decayó con su enfermedad ya 
no asiste, manifiesta que durante sus hospitalizaciones ha recibido charlas por parte del 
personal de salud pero que le gustaría conocer si en algún lugar le pueden curar por 
completo, si va a volver a ver y recuperar su salud. 
Según un artículo realizado en el 2015 por Robles Sanches M, de la Revista 
científica de la sociedad española de enfermería neurológica señala que; El 
diagnóstico de esta enfermedad y su manejo terapéutico generar nuevas 
necesidades y expectativas del paciente, que requieren atención médica de 
calidad. Enfermería, por medio de una intervención basada en el proceso de 
enfermería, tiene como objetivo detectar las necesidades del paciente y garantizar 
su independencia hasta que obtengan el mayor nivel de autogestión, mejorando 
así la calidad de vida de las personas con esclerosis múltiple. 
Sanches, M.(2015).EL ROL DE ENFERMERIA EN LA MEJORA DE LA 
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLE. 
Revista científica de la sociedad española de enfermería 
neurológica.vol.(42),pp10-19.doi:10.1016/j.sedene.2015.05.004 
 
 
 
 
 
 
21 
IV. DESARROLLO 
 
4.1 DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA DETALLADA DEL CASO 
 
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, estado civil soltera, instrucción superior, 
ocupación estudiante, reside actualmente en la ciudad de Ambato parroquia Picaihua 
barrio Tangaiche, religión católica, antecedentes patológicos personales ninguno, 
antecedentes patológicos familiares abuela materna muerta con cáncer de hígado, abuelo 
materno muerto con IAM, alergias no refiere, antecedentes patológicos quirúrgicos no 
refiere. 
El inicio de la enfermedad se inicia hace 2 meses presentando ptosis palpebral y nausea 
que llega al vómito, acompañada de cefalea intensa 6/10 de localización frontal por lo 
que acude al área de emergencia del HPGDA, donde administran ketorolaco 60 mg 
intravenoso en ese momento cediendo momentáneamente y refieren valoración por 
oftalmología y neurología. 
Tres días más tarde se realiza una TAC de orbitas donde se evidencia proctosis bilateral 
a descartar con enfermedades graves, el oftalmólogo envía tratamiento que no especifica 
en la interconsulta que realiza. 
 Refiere como fecha real hace tres semanas la presencia de cefalea intensa acompañada 
de dolor a nivel de ojo derecho y visión borrosa además ptosis palpebral de ojo 
izquierdo, hace tres días presenta ceguera de ojo derecho es valorada por consulta 
externa de neurología donde se decide internar a la paciente en el servicio de medicina 
interna, con signos vitales dentro de los parámetros normales presión arterial 110/60 mm 
hg, frecuencia cardiaca 82 por minuto, Saturación de oxigeno 96%, frecuencia 
respiratoria 22 por minuto, temperatura 37°C. Paciente ingresa al servicio de medicina 
interna con diagnóstico de parálisis IV y VI par craneal, encefalomielitis, esclerosis 
múltiple a descartar, es trasladada en silla de ruedas en compañía de su madre, su tía y el 
personal auxiliar de enfermería, al momento paciente vigil, consiente, tranquila, 
orientada, facies hidratadas, a febril, abdomen suave depresible no doloroso a la 
22 
palpación, fuerza muscular conservada, presenta nausea que llega al vómito, 
acompañada de cefalea intensa 6/10 de localización frontal, dolor a nivel de ojo derecho 
y visión borrosa además ptosis palpebral de ojo izquierdo, leve fatiga. 
 El primer día de hospitalización se indica control de signos vitales, dieta blanda, 
solución electrolítica como la solución salina 0.9 % 1000cc intravenoso cada 24 horas 
para mantener hidratada a la paciente, un corticoide como es dexametasona 8 mg 
intravenoso cada 8 horas, un inhibidor de la bomba de protones, protector gástrico, la 
internación hospitalaria produce estrés lo que conlleva a una ulcera gástrica y para evitar 
es recomendado omeprazol 40 mg iv cada día, se recoge muestras para química 
sanguínea, biometría hemática, Na, Cl, K, VIH,VDRL,TP,TTP, STORCH y (RMN) 
resonancia magnética nuclear pendiente realizar, el mismo día en la noche llegan 
resultados de química sanguínea y biometría hemática, los cuales se encuentran dentro 
de los parámetros normales según los rangos de referencia, VIH,VDRL no reactivos, 
electrolitos alterados según los rangos de referencia sodio 179 H mmol/L rango de 
referencia (136-145) lo que nos hace pensar en una hipernatremia, un exceso de sodio 
en el líquido extracelular, y cloro 136.4 H mmol/L rango de referencia (98-107) lo que 
nos demuestra una hipercloremia nivel elevado de cloruro en la sangre, acompañado de 
hipernatremia provocan un déficit de volumen de liquidos. Al día siguiente presenta 
disnea de esfuerzo por lo que indica administrar oxígeno a 2 litros por minuto por cánula 
nasal sin ninguna otra novedad, al día siguiente continua hidratándose con solución 
salina 0.9% en 24 horas, por ser fin de semana se encuentra pendiente realizar: 
resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral, STORCH y punción lumbar, se realiza 
índice citomegalovirus IGG en líquido cefalorraquídeo, bandas oligoclónales, proteína 
básica de mielina, células LE o células de lupus, anticuerpos, en espera de resultados. 
Tras 5 días de su ingreso paciente permanece tranquila, no refiere molestias, afebril 
hidratada y consiente, ptosis palpebral en ojo izquierdo con mejora, se conserva tono y 
fuerza en extremidades siendo las 10h30 minutos la paciente acude a realizarse RMN en 
compañía del personal de enfermería y un familiar, STORCH y punción lumbar, 
continúan pendientes de realizar, más tarde la paciente regresa en iguales condiciones, 
23 
en espera de resultados la paciente refiere leve mareo al movimiento, paciente en 
mejoría favorable. 
Dos días más tarde se recibe resultados de (RMN)Resonancia Magnetica Nuclear, para 
lo cual el médico neurólogo valora y confirma, diagnóstico definitivo de Esclerosis 
múltiple, los resultados muestran lesión aguda hipo intensa en T1, presencia de 2 
lesiones de 3 y 3.5 mm de diámetro con localización en fosa posterior, a más de esto 
resultados de proteína básica de mielina, bandas oligoclonales positivos, presenta una 
alteración visual, y dos brotes en unasemana lo que ayudo al diagnóstico definitivo. 
Se realizan punción lumbar sin complicaciones bajo medidas de asepsia y antisepsia 
obteniendo un líquido transparente, enviándose la muestra a laboratorio, en espera de 
resultados, pendiente realizar STORCH. Al día siguiente la paciente refiere dolor 
abdominal tipo cólico para lo cual indica paracetamol 500 mg (STAT) Inmediatamente 
sin ninguna otra novedad se continúa indicaciones. 
Cuatro días después paciente en mejores condiciones, descansa tranquila, refiere dolor 
frontal, apertura ocular de ojo izquierdo normal con buena visión, en la evolución 
nocturna refiere que el dolor frontal ha disminuido. 
Se proporciona dieta general, control de signos vitales, corticoides como la prednisona 
20 mg vía oral cada 12 horas que ayuda a la recuperación clínica y restaura 
transitoriamente la (BHE) Barrera hematoencefalica y por su acción antiinflamatoria, 
por órdenes médicas se retira la vía por tanto se suspende la solución electrolítica que se 
estaba administrando como es solución salina 0.9 % y el corticoide dexametasona, y 
continua pendiente realizar STORCH, punción lumbar en espera de resultados. 
Paciente en mejores condiciones, descansa tranquila, refiere dolor frontal, apertura 
ocular de ojo izquierdo normal con buena visión, en la evolución nocturna refiere que el 
dolor frontal ha disminuido. 
Al día siguiente paciente descansa tranquila sin ninguna molestia con buena apertura 
ocular parpado, buena visión bilateral, en buen estado general administrándose 
corticoides con pre alta. 
24 
 Tras 14 días de internación paciente de 22 años de edad vigil, despierta 
hemodinámicamente estable que evoluciona favorablemente al tratamiento en mejores 
condiciones es dada de alta con diagnóstico de egreso de esclerosis múltiple, pese a que 
no se obtuvo resultados de STORCH y punción lumbar, con indicaciones de prednisona 
20 mg 3 veces al día vía oral por su acción antiinflamatoria por 15 días y el protector 
gástrico omeprazol de 20 mg 3 veces al día vía oral. 
Con 60 días de egresamiento a su domicilio la paciente acude a consulta con especialista 
refiriendo que desde hace 15 días y teniendo como causa aparente modificaciones en el 
tratamiento, presenta nuevamente ptosis palpebral en ojo izquierdo, parestesia en muslo 
derecho, y teniendo como base un reporte de resultados de pruebas infecciosas 
STORCH de fecha: 14/07/2015 los cuales reportan: CITOMEGALOVIRUS IGG, 
RUBEOLA IGG, TOXOPLASMA IGG reactivos, por lo que el especialista decide su re 
ingreso al (HPGDA) Hospital Provincial General Docente Ambato reafirmando el 
diagnostico de esclerosis múltiple, paciente despierta, hidratada consiente en tiempo y 
espacio con signo vitales P/A= 100/60 mgHg FC=78 x1 FR= 20 X1 T= 36 °C Sat O2 
95% extremidades fuerza, tono y movilidad conservados, se proporciona dieta general, 
canalización de vía periférica para mantener hidratada a la paciente, con solución salina 
0.9 % intravenoso cada 24 horas, control de signos vitales, posición semifowler, un 
corticoide como es dexametasona 8 mg intravenoso cada 8 horas para contrarestar la 
infección bacteriana, un inhibidor de la bomba de protones, protector gástrico, la 
internación hospitalaria produce estrés lo que conlleva a una ulcera gástrica y para evitar 
es recomendado, omeprazol 40 mg iv cada día, muestras para electrolitos Na K, (BH) 
Biometría hemática, (QS) Química sanguínea, BHCG pendiente resultados, más tarde 
llegan resultado de química sanguínea donde se observa el test dentro de los parámetros 
normales BHCG negativo, y biometría hemática donde el contaje de globulos blancos 
14.28 x10^3/uL y neutrófilos 88.8% se encuentran alterados por tanto se observa una 
infección bacteriana, el resto del test dentro de los parámetros normales. 
Al día siguiente paciente descansa tranquila, consiente, orientada en tiempo y espacio, 
refiere leve dolor a nivel de ojo derecho sin visión, y ptosis palpebral de ojo izquierdo ha 
mejorado, se conserva indicaciones más un glucocorticoide como la metilprednisolona 1 
25 
ampolla intravenosa cada 8 horas, por sus propiedades inmunosupresoras, 
antiinflamatoria y como tratamiento de choque ante la aparición de un nuevo brote de 
esclerosis múltiple. 
Dos días más tarde paciente con iguales indicaciones médicas, con presencia de lesión 
descamatoria en región escapular izquierda por lo que se envía interconsulta a 
dermatología, se proporciona dieta general, y se conserva indicaciones. Al día siguiente 
pasa visita médica de dermatología quien indica realizar biopsia de piel, se proporciona 
dieta general, se conserva indicaciones más dexametasona 8 mg intravenoso cada 6 
horas. Dos días después paciente con diagnóstico de Esclerosis múltiple más ptosis 
palpebral de ojo izquierdo, ojo derecho sin visión, refiere dolor en miembros inferiores 
los cuales se encuentran con edema de ++/+++ los mismos que se mantienen elevados 
para disminuir el edema, se realiza biopsia de piel, en espera de resultados, se continua 
con las mismas indicaciones más urea 3 veces al día en lesión descamatoria, región 
escapular izquierda. 
Al día siguiente paciente en mejores condiciones, respondiendo favorablemente al 
tratamiento con signos vitales estables P/A= 100/60 mg Hg FC=78 x1 FR= 20 X1 T= 36 
°C Sat O2 95% descansa tranquila no refiere ninguna molestia pendiente resultados de 
biopsia de piel. 8 días posteriores a su ingreso se recibe resultados de biopsia de piel en 
el cual se describe una dermatitis crónica, paciente hemodinamicamente estable, en 
mejores condiciones generales, respondiendo favorablemente al tratamiento 
farmacológico y clínico es dada de alta con trámite para turno por consulta externa en 
hospital de tercer nivel por su enfermedad base con prednisona 60 mg cada día, vía oral 
por 30 días más urea 3 veces al día en región escapular izquierda. 
 
 
 
 
26 
MEDICACIÓN PROPORCIONADA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL 
DOCENTE AMBATO HPDA 
 
 Solución salina 0.9 % intravenoso cada 12 horas 
 Dexametasona 8 mg intravenoso cada 8 horas 
 Omeprazol 40 mg iv cada día 
 Prednisona 20 mg tres veces al día 
 Oxígeno a 2 litros por minuto por cánula nasal 
 Paracetamol 500 mg STAT 
 Metilprednisolona 125 mg iv cada 8 horas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
4.2 DESCRIPCION DE LOS FACTORES DE RIESGO 
 
Para describir los factores que desencadenaron la aparición de la enfermedad hay que 
tener en cuenta que actualmente se desconocen las causas del funcionamiento anormal 
que se da en el individuo, afecta al sistema inmunitario, ataca a las células del propio 
organismo, en lugar de atacar a los patógenos y sustancias extrañas, dentro de los 
factores que fueron participes en la aparición de la esclerosis múltiple más ptosis 
palpebral encontramos: 
1. Factores de Riesgo Ambientales y Estilo de Vida 
1.1 Clima 
El lugar de residencia de la paciente, se encuentra a siete kilómetros del casco central 
de Ambato, al sureste de la ciudad, posee un clima templado y frío con una 
temperatura promedio de 15 grados centígrados, es un factor que contribuye a la 
aparición de la misma, su vivienda es de un piso, pequeña y con ventanales cortos, lo 
cual impide que las habitaciones tengan una amplia ventilación y la entrada de luz 
solar. 
1.2 Estrés mental y físico 
Durante la vida universitaria, sus horarios de estudio que eran nocturnos y las aulas 
que tampoco cuentan con una buena ventilación, el trasladarse de un lugar a otro 
produce estrés mental y físico, causa de una activación del sistema inmunitario y 
provocar un brote agudo. 
1.3 Niveles de hormonas 
Las fluctuaciones en los niveles de hormonas, como los que se dan en la pubertad e 
infecciones, sobre todo infecciones virales, como la gripe que la paciente las tenía 
recurrentemente, y no asistía a ninguna casa de salud ni pública ni privada pese a que 
estaseran repetitivas. 
http://www.onmeda.es/enfermedades/gripe.html
28 
2. Factores de Riesgo Biológicos 
2.1. La Edad 
El segundo factor que predispuso a la paciente a ser portador de esta enfermedad es 
la edad posee 23 años, es una edad donde las personas que la padecen están en la 
plenitud de su vida, de su actividad laboral, en etapa de procrear, de formar una 
familia, en una etapa de madurez personal y profesional, y la población que está 
considerada como vulnerable a la esclerosis múltiple son los adultos jóvenes entre 20 
y 40 años. 
2.2. Sexo 
Según indagaciones realizadas la esclerosis múltiple es más frecuente en las 
mujeres que en los hombres, pero no se encuentran excluidas las personas de sexo 
masculino, observándose también la aparición de este padecimiento a cualquier 
edad. 
2.3 Muerte 
De acuerdo a la encuesta aplicada a al paciente refiere que la vida es bella pero a 
veces suele ser corta y dolorosa y que si Dios quiere llevársela lo acepta pero no 
dejara de luchar hasta el final porque cuenta con el apoyo de toda su familia, 
incluido su novio. 
A demás al visitar su domicilio se observaron condiciones de vida inadecuadas, 
entorno, que permiten comprender el desarrollo de los factores que propiciaron el 
origen de la enfermedad y que se relacionan con los factores teóricos de enfermería 
según Florence Nightingale detallado a continuación. 
 
 
 
 
29 
TEORIZANTE DE ENFERMERIA SEGÚN FLORENCE NIGHTINGALE 
TEORIA DEL ENTORNO 
Persona 
Una persona con esclerosis múltiple más ptosis palpebral resulta ser una persona 
dependiente de otras, necesita de asistencia para alcanzar una salud e independencia, 
puesto que es una enfermedad de etiología desconocida y patogenia autoinmune que 
ocasiona daños en el sistema nervioso central y en el sistema nervioso periférico 
acompañada por una parálisis del III nervio (ptosis palpebral) por lo que los mismos se 
van deteriorando lo que hace que la paciente necesite ayuda de otras personas, paciencia 
y perseverancia para entender la evolución de su enfermedad y seguir el régimen 
terapéutico que ayudara a conservar y mejorar su salud. 
Entorno 
En este aspecto cabe recalcar que la paciente habita en una parroquia rural por lo que su 
entorno físico se encuentra dentro de un clima de 15 °C temperatura que limita su 
recuperación, su vivienda es de un piso, pequeña y con 5 habitantes, 4 habitaciones 
distribuidas entre dormitorios, cocina, comedor y sala con ventanas pequeñas lo cual 
impide que las habitaciones tengan una amplia ventilación, en el ambiente universitario 
de una u otra forma también influenciaron ya que sus horarios de estudio eran nocturnos 
y las aulas tampoco cuentan con una buena ventilación. 
Por otro lado el entorno familiar no es tan bueno, todos los integrantes trabajan y su 
última hermana estudia haciendo que la situación se torne un poco complicada, pues la 
paciente necesita ayuda, pese a todo sus familiares tratan de turnarse, apoyarla y 
ayudarla a cumplir con sus actividades y necesidades, el amor familiar que se ve es muy 
importante para la paciente luche por mantener su salud a más de esto cuenta con el 
amor y apoyo incondicional de su novio teniendo un motivo más para luchar por la vida 
Salud 
30 
En cuanto a este aspecto se debe tener en cuenta que la esclerosis múltiple más ptosis 
palpebral es una enfermedad devastadora y degenerativa por lo que resulta ser una 
persona dependiente de otras, necesita de asistencia para alcanzar una salud e 
independencia, paciencia y perseverancia para entender la misma y lo más importa 
fortaleza y amor pese a lo que se le ha presentado la paciente tiene ganas de vivir aunque 
ciertas veces manifiesta que dios se ha olvidado de ella por su enfermedad, es una 
persona joven, enamorada y con ganas de salir adelante pues manifiesta que la vida es 
bella. 
Enfermería 
La actuación de enfermería en esta patología sin dejar atrás el resto de patologías juega 
un papel importante desde el ámbito hospitalario, la paciente necesita cuidado directo y 
soporte en sus necesidades, apoyo emocional, educación en cuanto a su patología y el 
convivir con la misma, para el momento del egreso diseñando un plan de alta donde se 
educa a la paciente y a la familia acerca de alimentos permitidos y no permitidos, 
higiene, actividad, ejercicio físico, cuidados generales, tratamiento, signos y síntomas de 
alarma, contribuyendo a que en su domicilio se sienta con más confianza en cuanto a lo 
mencionado y poder evidenciar que va conservando su salud. 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
4.3 ANÁLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS 
DE SALUD 
 
Para analizar los factores relacionados con los servicios de salud es de suma importancia 
destacar que la persona que padece la enfermedad es una persona joven de 23 años de 
edad, en una etapa donde la persona se forma profesionalmente, se enamora, forma una 
familia, es por eso el interés que la paciente tiene de salir adelante y mejorar su salud 
aunque a veces se deprime y le da poca importancia a cerca de su salud pero recuerda 
que tiene el apoyo de su familia y el amor incondicional de su novio que le da fuerzas 
para levantarse cada día en espera de una mejoría. 
Sin embargo las veces que ha estado enferma desde una nausea, resfriado común, una 
cefalea leve, la paciente no se acercó a buscar ayuda profesional ya sea porque lo 
considero de poca importancia y que este sería momentáneo sin pensar que el cuadro se 
intensificaría. 
Una vez que el cuadro clínico de la paciente se agrava encontrándose en su domicilio 
comprometiendo su visión, su sistema inmunológico, sistema nervioso central, por lo 
tanto su vida tomo la decisión en compañía de su madrea acudir al servicio de 
emergencia del Hospital Provincial Docente Ambato donde fue valorada con una serie 
de exámenes, refiriéndole interconsultas a neurología y oftalmología, a las cuales acudió 
recibiendo tratamiento al domicilio y una mejora momentánea. 
Tres semanas después reingresa, internándola en medicina interna, una vez que la 
paciente se encontró en el servicio fue revalorada por neurología y se logró llegar a su 
diagnóstico definitivo Esclerosis múltiple más ptosis palpebral, propone un tratamiento 
con prednisona 20 mg tres veces al día, una serie de exámenes entre los cuales una 
biopsia de piel que los resultados se demoraron, estuvieron listos una vez que la paciente 
fue dada de alta. 
Pese a los obstáculos la paciente refiere que el HPGDA le brindo una atención adecuada 
y lo sigue haciendo en el momento que ella lo necesita, se siente agradecida con todo el 
32 
personal, pues le brindaron el apoyo necesario en los momentos duros que atravesó con 
su enfermedad. 
 
4.4 IDENTIFICACIÓN DE LOS PUNTOS CRÍTICOS 
 
Con la información que se obtuvo de la encuesta aplicada a la paciente se realizó la 
valoración correspondiente a enfermería, con la finalidad de identificar los problemas 
principales que actualmente posee la paciente. 
Neuritis óptica 
Paciente refiere que en ocasiones presenta dolor en su ojo derecho, muestra Ptosis 
palpebral que es producida por una parálisis del III nervio, la función del parpado se 
encuentra inhabilitada por completo, y se borra el surco palpebral, lo cual le impide 
realizar sus actividades en el hogar, refiere que no le gusta depender de nadie para 
realizar sus actividades y que se siente mal al depender de otros. 
La neuritis óptica retro bulbar es la inflamación del nervio óptico. Clasifica entre 
las enfermedades desmielinizantes más frecuentes, y entre ellas, la esclerosis 
múltiple es la más común. En esta última, la pérdida monocular de la función 
visual se encuentra entre la tríada de síntomas más comunes.(Rivas, 2013) 
Riesgo nutricional alto 
La paciente refiere que con respecto a su alimentación no ha recibido educación por 
parte del personal de salud, manifiesta quesu alimentación diaria es de 3 comidas y su 
ingesta de liquidos tres vasos. 
Según la “Pequeña Guía de la Alimentación”, publicada en el 2012 por la 
Fundación Esclerosis Múltiple (FEM) manifiestan: ¨La alimentación bien 
equilibrada es la base de una buena salud en general. Actualmente se considera 
que el mejor régimen para una persona con EM consiste en una alimentación 
variada y equilibrada, la misma que para cualquier persona no afectada. ¨| 
33 
Vilardell T(2012): 
Deterioro de la movilidad física 
Paciente refiere que necesita ayuda de algo o alguien para realizar alguna actividad por 
el motivo de su enfermedad, pues las consecuencias de la misma le impide realizar sus 
actividades normales. 
¨Hasta en un 40% aparece una alteración motora, caracterizada por la pérdida de 
fuerza en 1 o más miembros, especialmente los inferiores, produciendo una 
marcha en la que apenas se elevan las piernas, como de arrastre.¨ 
 (J. L. Carretero Ares, 2011) 
 Perdida de la visión 
De acuerdo a la entrevista realizada, la paciente manifiesta que por su enfermedad ha 
perdido su visión, motivo por el cual necesita de ayuda para realizar sus actividades: 
vestirse o desvestirse, escoger su vestimenta, movilizarse, alimentarse, entre otros. 
En los pacientes que experimentan la EM suelen aparecer síntoma inicial a 
menudo, visión borrosa o doble, distorsión del color rojo-verde o incluso ceguera 
en un ojo, inexplicablemente, los problemas visuales tienden a desaparecer en las 
etapas posteriores de la esclerosis múltiple. 
(Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y Accidentes Vasculares 
[NINDS],2009:18) 
Depresión y Ansiedad 
Según el cuestionario para la evaluación de la funcionalidad de la familia APGAR 
(anexo 9) en donde nuestra paciente alcanzó una puntuación de 19 puntos que 
corresponde a normal pues cuenta con el apoyo familiar, pese a esto la paciente presenta 
depresión, baja auto estima, deseos de llorar y es poca comunicativa, las visitas que ella 
tiene son mínimas y limitadas. 
34 
Depresión o ansiedad en la esclerosis múltiple (EM) se ha relacionado con un 
curso más severo de la enfermedad y un número mayor de recaídas, además de 
pobre adherencia al tratamiento y exacerbado la disregulación del sistema 
inmune. Investigaciones recientes indican que intervenciones psicoterapéuticas 
para el manejo del estrés, como las intervenciones basadas en mindfulness 
(MBI), podrían mejorar la calidad de vida, depresión, ansiedad y fatiga en 
pacientes con EM. (Munoz San Jose 2007) 
Alteración del patrón sueño 
Paciente con insomnio según la escala de versión reducida de la Athens insomnia Scala, 
a demás paciente refiere que su descanso es interrumpido por la preocupación de su 
enfermedad y le resulta difícil volver a descansar. 
De acuerdo con un estudio correlacional transversal realizado: se comprobó una 
correlación negativa estadísticamente significativa entre la calidad del sueño y 
los componentes de la calidad de vida de los pacientes con EM en la medida que 
aumenta el índice de alteración del sueño se genera una disminución notable de 
las medidas de calidad de vida. (Companioni, Irdenia. 2013). 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
4.5 CARACTERIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA 
OPORTUNIDADES 
DE MEJORA 
ACCIONES DE MEJORA 
 
 
 
Neuritis óptica 
 
o Educar al paciente 
o Brindar confort y bienestar al paciente 
o Aplicar gotas lubricantes 
o Informar al paciente de que no se toque los ojos. 
o Permitir desempeñar las actividades normales 
o Brindar autodominio y autodeterminación sobre su 
propio cuerpo 
o Enseñar actividades que le permitan al paciente 
apropiarse de los procedimientos básicos para 
desenvolverse en su diario vivir 
o Ubicar los objetos en los lugares establecidos 
o Incentivar a los controles médicos 
o Alentar una actitud de esperanza realista como forma 
de manejar los sentimientos de impotencia 
o Administrar medicación prescrita 
http://www.revistareduca.es/index.php/reduca-
enfermeria/article/viewFile/1779/1795 
 
 
Riesgo nutricional 
alto 
o Educar al paciente 
o Controlar la ingesta y excreta 
o Brindar una dieta equilibrada 
o Aportar 5 tomas de alimentos distribuidos entre 
desayuno, media mañana, almuerzo, media tarde, y 
merienda. 
o Valorar tolerancia 
o Evitar las complicaciones del soporte nutricional 
36 
o Pesar a la paciente cada día 
o Valorar presencia de estreñimiento 
o Valorar la presencia de nausea 
o Valorar aspectos del abdomen 
o Identificar la dieta prescrita. 
o Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma 
atractiva. 
o Crear un ambiente placentero durante la comida 
Facilitar la higiene bucal después de las comidas. 
o Sentarse durante la comida para inducir sensación de 
placer y relajación. 
o Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de 
los alimentos. 
o Evitar distraer al paciente durante la deglución. 
(Chocarro, 2006) 
 
Deterioro de la 
movilidad física 
 
 
o Incentivar al paciente a caminar de forma normal 
o Establecer actividades recreativas 
o Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite 
la deambulación y evite lesiones. 
o Colocar una cama de baja altura. 
o Colocar el interruptor de posición de la cama al 
alcance del paciente. 
o Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado 
de la cama o en una silla, según tolerancia. 
o Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama 
para facilitar los ajustes posturales. 
o Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de 
deambulación. 
o Enseñar al paciente a colocarse en la posición 
correcta durante el proceso de traslado. 
37 
o Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea 
necesario. 
o Proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, 
muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación 
o Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es 
necesario. 
o Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas 
de traslado y deambulación seguras. 
o Animar al paciente a que esté levantado por su propia 
voluntad. 
 
(Franco Diez Eduardo., 2013) 
Perdida de la visión 
 
o Brindar confort y bienestar al paciente 
o Informar al paciente de que no se toque los ojos. 
o Aplicar gotas lubricantes. 
o Aplicar ungüento lubricante. 
o Aadaptar la infraestructura para facilitar los procesos 
de independencia personal e integración social. 
o Permitir desempeñar las actividades normales 
o Brindar autodominio y autodeterminación sobre su 
propio cuerpo e independencia para dirigirse al lugar 
que deseen. 
o Implementar técnicas de pre bastón y de bastón para 
deslazarse en espacios cerrados y abiertos. 
o Enseñar a emplear su cuerpo para protegerse y 
orientarse con respecto a su entorno 
o Enseñar actividades que le permitan al paciente 
apropiarse de los procedimientos básicos para 
desenvolverse en su diario vivir 
o Ubicar los objetos en los lugares establecidos 
38 
http://www.ecured.cu/Rehabilitaci%C3%B3n_integra
l_para_ciegos_o_d%C3%A9biles_visuales 
 
Depresión y 
Ansiedad 
 
o Brindar apoyo emocional y psicológico al paciente y 
sus cuidadores 
o Estimular la verbalización de temores y 
preocupaciones 
o Tratar de comprender la perspectiva del paciente 
sobre una situación estresante. 
o Proporcionar información objetiva respecto del 
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. 
o Permanecer con el paciente para promover la 
seguridad y reducir el miedo. 
o Proporcionar objetos que simbolicen seguridad. 
o Administrar masajes en la espalda / cuello, si 
procede. 
o Fomentar la realización de actividades no 
competitivas, si resulta adecuado. 
o Escuchar con atención. 
o Crear un ambiente que facilite la confianza. 
o Animar la manifestación de sentimientos, 
percepciones y miedos. 
o Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 
o Ayudar al paciente a identificar las situaciones que 
precipitan la ansiedad. 
o Instruir al paciente sobre el uso