Anestesiageneralenpacientescondiscapacidadintelectualsometidosacirugadental

Vista previa del material en texto

13 137
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 137-143) ORIGINAL
Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual
sometidos a cirugía dental
M. F. Mirón Rodríguez*a, F. J. García-Miguel*b, A. Becerra Cayetano*a, E. Del Cojo Peces*a, J. Rueda García*c,
F. Gilsanz Rodríguez**d
aServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. bServicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital General de Segovia. cUnidad de Salud Bucodental. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. dServicio de Anestesiología
y Reanimación. Hospital Universitario Materno-Infantil “La Paz”. Madrid.
Resumen
OBJETIVO: Describir la técnica anestésica empleada,
valorar la vía aérea y analizar las complicaciones perio-
peratorias en pacientes con discapacidad intelectual (DI)
sometidos a anestesia general para cirugía dental.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, descripti-
vo y comparativo de pacientes ASA II-III con DI. Se dis-
tribuyeron en dos grupos: DI leves-moderados y DI gra-
ves-muy graves. La inducción fue intravenosa o
inhalatoria según la disponibilidad de acceso venoso. El
mantenimiento se realizó con oxígeno/aire, y sevofluora-
no a concentración variable para mantener un BIS entre
40-60. El análisis estadístico incluyó X2 de Mantel y
Haensel, t de Student.
RESULTADOS: Se incluyeron 47 pacientes. La técnica
anestésica mantuvo la estabilidad hemodinámica en
ambos grupos. No se encontraron diferencias estadísti-
camente significativas entre la clasificación Mallampati,
la clasificación de Cormack-Lehane y el grado de disca-
pacidad. La incidencia de complicaciones fue mayor en
el grupo de mayor discapacidad, siendo la más frecuen-
te la dificultad de intubación endotraqueal. La bradicar-
dia fue la complicación más frecuente en los DI leves-
moderados.
CONCLUSIONES: La técnica anestésica empleada en
este tipo de pacientes se mostró segura y eficaz. Mayor
grado de DI conlleva peor exploración de la vía aérea y
peor laringoscopia directa. El BIS se mostró igualmente
eficaz que en la población sin discapacidad.
Palabras clave:
Discapacitado intelectual. Anestesia inhalatoria: sevofluorano.
Cirugía dental.
General anesthesia in mentally disabled
patients undergoing dental surgery
Summary
OBJECTIVE: To describe the anesthetic technique used,
the evaluation of airway patency, and the perioperative
complications in patients with lower than average
intelligence (mentally disabled) who are administered
general anesthesia for dental surgery.
MATERIAL AND METHODS: We carried out a prospective,
descriptive, comparative study of mentally disabled ASA 2-
3 patients. The patients were distributed in 2 groups: mild
to moderate mental disability and severe to very severe
mental disability. Induction was via intravenous or inhaled
anesthesia depending on availability of venous access.
Maintenance was with sevoflurane in oxygen and air at
variable concentrations in order to maintain a bispectral
index (BIS) between 40 and 60. Statistical comparisons
were based on the χχ2 test, the log-rank test and the t test.
RESULTS: Forty-seven patients were enrolled. The
anesthetic technique maintained hemodynamic stability
in both groups. No statistically significant differences
were found in Mallampati classification, Cormack-
Lehane classification, or level of disability. The incidence
of complications was higher in the group with more
severe disability; the most common complication was
difficult tracheal intubation. Bradycardia was the most
common complication in the group with mild to
moderate mental disability.
CONCLUSIONS: The anesthetic technique used in this
study proved to be safe and effective in this type of
patient. A higher degree of mental disability led to less
effective examination of the airway and more difficult
direct laryngoscopy. BIS was as effective for monitoring
in this population as it is in the general population.
Key words:
Mentally disabled person. Inhaled anesthesia. Sevoflurane. Dental
surgery.
Introducción
Los problemas bucodentales (caries, malformacio-
nes dentarias, etc.) presentan una elevada incidencia
en la población infantil pero, con la edad, van dismi-
*Facultativo Especialista Área. **Catedrático. Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Manuel Francisco Mirón Rodríguez
C/ Cesáreo Moreno, 18
10930 Navas del Madroño (Cáceres)
E-mail: mfmiron@gmail.com
Aceptado para su publicación en enero de 2008.
C13-12400.ANE ORIGINAL-MIRON 12/3/08 09:09 Página 137
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008
138 14
nuyendo a consecuencia de un mayor hábito de lim-
pieza dental y control por especialistas. En personas
con discapacidad intelectual (DI), este problema no
disminuye sino que aumenta, derivado de una escasa
higiene dental y falta de colaboración en procesos tan
simples como una limpieza dental1-3.
En julio de 2004 el Servicio Extremeño de Salud,
fue pionero a la hora de establecer un Programa de
Atención Dental específico para Discapacitados Inte-
lectuales (PADDI)4. Actualmente hay otras comunida-
des autónomas que cuentan con programas similares
como Castilla-La Mancha, Comunidad de Madrid, La
Rioja o Andalucía.
En España la valoración de la discapacidad que tan-
to la minusvalía intelectual como el trastorno mental
conllevan, se encuentra regulado por el Real Decreto
1971/1999, del 23 de diciembre, de “Procedimiento
para el reconocimiento, declaración y calificación del
grado de minusvalía”. Según éste, se distinguen cuatro
grados de DI: leve (1-29%), moderada (30-59%), gra-
ve (60-75%) y muy grave (>75%)5.
Los pacientes a los que va dirigido el PADDI pre-
sentan diversas patologías (parálisis cerebral, síndro-
me de Down, autismo, esquizofrenia, etc), siendo
requisito imprescindible que el grado de minusvalía
intelectual sea superior al 33% y que ésta sea recono-
cida por algún Centro de Atención a los Disminuidos
de Extremadura4.
La planificación del programa es doble; asistencia
ambulatoria, bajo anestesia local, en los pacientes que
ofrecen menos problemas, y asistencia hospitalaria en
pacientes que por su patología o mayor grado de
minusvalía deben ser llevados al quirófano para la rea-
lización del proceso bajo anestesia general, en forma
de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). En el proceso
intervienen un Anestesiólogo, un residente de Aneste-
siología, dos Odontólogos y una Higienista dental.
Los objetivos del presente trabajo son: describir la
técnica anestésica empleada, aportar los datos de la
exploración de vía aérea basándonos en la clasifica-
ción de Mallampati, grado de laringoscopia directa y
tasa de intubación difícil en la serie estudiada; así
como, analizar la seguridad de la técnica anestésica en
términos de estabilidad hemodinámica y respiratoria.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y
comparativo con pacientes discapacitados intelectuales
sometidos a anestesia general para la realización de
procesos bucodentales (extracciones, empastes, tar-
trectomías, etc.), entre los meses de noviembre de
2005 a junio de 2006.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con
enfermedad crónica no bien controlada (ASA IV), no
cumplimiento del protocolo del estudio, es decir aque-
llos pacientes en los cuáles no se monitorizó el índice
bispectral, y/o el empleo de otra técnica anestésica,
bien por alergias o por preferencias del anestesiólogo.
Los DI se dividieron en dos grupos de estudio,
siguiendo la normativa sobre discapacidad intelectual
vigente en España5.
A la llegada del paciente a la sala de preanestesia se
canalizaba un acceso venoso periférico. En caso de que
el paciente no lo permitiera, se premedicaba con mida-
zolam 0,1 mg kg-1 vía intramuscular o 0,2 mg kg-1 vía
intranasal u oral. Se realizaba profilaxis antibiótica con
amoxicilina y ácido clavulánico 1-2 g intravenosos
(iv); antiemética con dexametasona 0,1 mg kg-1 iv y
ondansetrón 0,15 mg kg-1 iv o 4 mg iv y protección
gástrica con ranitidina 0,6 mg kg-1 iv o 50 mg iv en
niños y adultos respectivamente.La valoración de la vía aérea en todos los casos fue
realizada por el mismo anestesiólogo, anotando la cla-
sificación de Mallampati, distancia tiromentoniana,
esternomentoniana, extensión atlanto-occipital y el
grado de flexión cervical en la sala de preanestesia,
siempre y cuando el paciente colaborase. Posterior-
mente, de manera intraoperatoria, tras la realización de
laringoscopia directa, se anotaba el valor de la clasifi-
cación de Cormack-Lehane que tenía el discapacitado.
A la llegada del DI al quirófano, se monitorizó el
electrocardiograma, la frecuencia cardiaca, tensión
arterial no invasiva, pulsioximetría (monitor cardio-
cap/5, Datex-Ohmeda, Finlandia), dióxido de carbono
y sevofluorano tele-espiratorio (monitor 5250 REM,
Ohmeda) y el BIS (monitor BIS® XP platform, mode-
lo A-2000, Aspect Medical Systems). Si el paciente lo
permitía, y no estaba previamente premedicado, se
registraba el valor del BIS basal empleando el electro-
do en posición fronto-temporal derecha. En caso con-
trario, no se recogía el valor basal para su posterior
análisis. 
La técnica anestésica consistió en una inducción
intravenosa con propofol 2-3 mg kg-1 si se disponía de
acceso venoso. En caso contrario, se realizó una
inducción inhalatoria con sevofluorano al 8% a volu-
men corriente, con oxígeno al 100%, a través de mas-
carilla facial. Cuando el paciente perdía el reflejo pal-
pebral, se canalizaba una vía intravenosa si no la tenía
previamente canalizada. Seguidamente se procedía a la
administración de atropina 0,02 mg kg-1 iv (niños) o
0,01 mg kg-1 iv (adultos) como antisialogogo y remi-
fentanilo 0,25-0,5 μg kg-1 min-1 iv un minuto antes de
la intubación endotraqueal (IET). 
Para facilitar la IET por vía nasal se empleó succi-
nilcolina 1,5 mg kg-1 iv. En caso de dificultad o impo-
C13-12400.ANE ORIGINAL-MIRON 12/3/08 09:09 Página 138
15 139
M. F. MIRÓN RODRÍGUEZ ET AL– Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual sometidos a cirugía dental
sibilidad de intubación por esta vía (orificio nasal
pequeño, dificultad al progresar el tubo, etc.) se opta-
ba por la vía oral.
El mantenimiento anestésico se realizó con una
mezcla de oxígeno/aire para conseguir una fracción
inspiratoria de oxígeno del 40%, y sevofluorano a con-
centración variable para mantener un valor de BIS
entre 40-60. Tras la IET la perfusión de remifentanilo
se reducía a 0,1-0,2 μg kg-1 min-1. Al comienzo de la
cirugía se iniciaba la administración de la analgesia
postoperatoria empleando paracetamol 15 mg kg-1 iv y
metamizol 40 mg kg-1 iv.
Las tensiones arteriales sistólica, diastólica y media
(TAM), la frecuencia cardiaca (FC), la saturación peri-
férica de oxígeno y el valor del BIS, se recogieron a la
llegada del paciente a quirófano, tres minutos después
la inducción anestésica y posteriormente, cada cinco
minutos hasta el final del proceso. El dióxido de car-
bono tele-espiratorio y el sevofluorano tele-espirato-
rio, se midieron mientras duró la intubación endotra-
queal.
La educción anestésica comenzaba cinco minutos
antes de finalizar el acto quirúrgico, retirándose el
agente anestésico inhalatorio y el opiáceo en perfu-
sión. Tras la extubación el DI pasaba a la sala de recu-
peración postanestésica, donde permanecía hasta que
cumplía los criterios de alta.
Se recogieron las complicaciones que sucedieron de
manera perioperatoria y las derivadas del manejo de la
vía aérea: se definió bradicardia sinusal cuando la FC
era inferior a 60 latidos/minuto, o <50 latidos/minuto en
pacientes con tratamiento crónico con beta-bloqueantes;
se consideró taquiarritmia supraventricular a cual-
quier ritmo rápido supraventricular (incluyendo los
distintos tipos de taquicardia supraventricular, flutter y
fibrilación auricular); hipotensión arterial el descenso
de la TAM por debajo del 30% de los valores basales;
extubación accidental a la salida del tubo endotraqueal
de manera no intencionada; dificultad de IOT a más de
dos intentos de intubación endotraqueal y/o el uso de
fiador; laringospasmo (estridor a la auscultación
con/sin patrón de respiración obstruida); broncospas-
mo (auscultación de sibilancias pulmonares, mayores
durante la espiración, con dificultad a la ventilación
por el aumento de la resistencia de la vía aérea); y rigi-
dez torácica a la contractura de la musculatura toráci-
ca que dificultó la ventilación, siendo necesaria la ven-
tilación manual para conseguir una oxigenación
adecuada.
El tiempo medio anestésico, fue definido como el
transcurrido desde la administración del anestésico
hasta el despertar del paciente y el tiempo medio qui-
rúrgico como el transcurrido desde el inicio del trata-
miento dental hasta la finalización del mismo.
El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el
paquete estadístico SPSS 11.0 y EPI.INFO 6.0 para
Windows. Para el análisis descriptivo de las variables
cuantitativas, se utilizó la media, la desviación están-
dar y el rango. Para las variables cualitativas, se utili-
zó el porcentaje y los límites de confianza del porcen-
taje. Por otro lado, para comparar las diferentes
variables, se han utilizado X2 de Mantel y Haensel
(para variables cuantitativas), empleando la corrección
Yates cuando n<5, y t de Student (para variables cua-
litativas). Se consideró que las diferencias eran esta-
dísticamente significativas cuando la probabilidad de
error fue menor de 0,056,7.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 47 pacientes de los 132
atendidos. La mayoría de los pacientes del estudio
(n=38) presentaban una discapacidad intelectual ≥
60% (grave o muy grave).
En la Tabla 1, se muestran los datos demográficos,
los antecedentes personales y la clasificación ASA de
los pacientes estudiados.
A todos los pacientes con discapacidad leve-mode-
rada (n=9), se les pudo canalizar el acceso venoso en
la sala de preanestesia. En cambio, el 26% (n=10) de
TABLA 1
Datos demográficos, antecedentes personales,
clasificación ASA de los pacientes
Variables Discapacidad Discapacidad Total
leve-moderada grave-muy grave
n = 9 (19,1%) n = 38 (80,9%) n = 47 (100%)
Edad (años) 20,1±11,4 24,8±11 23,9±11,2
(9-45) (7-43) (7-45)
Talla (cm) 146,8±12,9 154,1±16,5 152,7±16
(120-165) (105-175) (105-175)
Peso (kg) 40,8±13,3 61,5±20,8 57,5±21,1
(25-67) (17-110) (17-110)
Antecedentes personales
S. Down 4 4 8
Parálisis cerebral 1 6 7
R. Mental 3 11 14
Epilepsia 1 11 12
Esclerosis Tuberosa – 3 3
T. Hiperreactividad
y DA* 3 1 4
Otros** 1 11 12
Clase ASA:
II 7 (77,8%) 26 (64,8%) 33 (70,2%)
III 2 (22,2%) 12 (31,6%) 14 (29,8%)
*DA= Déficit de atención; **Otros= Cromosomopatía 12, Síndrome
maullido de gato, Síndrome Delist, Síndrome West, Síndrome Rubes-
tein Yaybi, Encefalopatía, Oligofrenia, Retraso madurativo. Síndrome
Aicardi. Los datos se expresan en número de casos y porcentaje, para
las variables cualitativas, y media ± desviación estándar y rango para
las cuantitativas.
C13-12400.ANE ORIGINAL-MIRON 12/3/08 09:09 Página 139
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008
140 16
los discapacitados graves-muy graves llegaron al qui-
rófano sin vía de acceso venoso; siendo necesario rea-
lizar inducción inhalatoria con sevofluorano en 8 casos
(21%).
Los resultados obtenidos en la valoración preopera-
toria de la vía aérea, así como la clasificación de Cor-
mack-Lehane tras la laringoscopia directa se expresan
en la Tabla 2. Debido a las características de este tipo
de pacientes, en los no colaboradores no se pudieron
recoger todos los parámetros (“no valorable”). Aunque
los tres pacientes con laringoscopia directa igual a III
presentaron una clasificación de Mallampati III-IV, no
se pudo encontrar relación estadísticamente significa-
tiva entre ambas variables, ya fuera con los grados de
Mallampati sin agrupar (p=0,2092) o agrupados en dos
categorías (p=0,1398).
La vía de IET empleada, en cada uno de los grupos
de estudio, se muestra en la Tabla 3. La orotraqueal
fue la más empleada en el grupo de DI leves-modera-
dos (55,6%) y la nasotraqueal en el de DI grave-muy
grave(50%). En un paciente de este grupo hubo que
usar mascarilla laríngea. No hubo diferencias estadís-
ticamente significativas entre los grupos.
El tiempo medio anestésico fue 36,8 ± 10,5 minutos
y 46 ± 17,3 minutos en los DI leves-moderados y gra-
ves-muy graves, respectivamente. El tiempo medio
quirúrgico fue de 24,2 ± 11,3 minutos en el grupo de
menor discapacidad y de 34,1 ± 15,7 en el de mayor
discapacidad. 
Las Figuras 1 y 2 muestran la variación de la TAM,
FC, la concentración de sevofluorano tele-espirado,
carbónico tele-espirado y los valores de BIS, en fun-
ción del tiempo, en cada uno de los grupos de estudio.
El 55,5% de los pacientes DI leves-moderados no
presentó complicación intraoperatoria alguna, frente al
29,9% de los DI graves-muy graves, no existiendo
diferencia estadísticamente significativa entre los gru-
pos (p=0,26) (Tabla 4). La complicación más frecuen-
te durante la inducción anestésica en el grupo de los
DI leves-moderados fue la bradicardia, que necesitó
tratamiento con atropina iv, y la dificultad en la IET en
los DI graves-muy graves.
TABLA 2
Valoración de la vía aérea de los pacientes
del estudio
Variables DI. DI. Total
Leve-moderada Grave-muy grave
(n = 9) (n = 38) (n = 47)
Mallampati:
I - II 5 (55,5%) 22 (57,9%) 27
III - IV 2 (22,2%) 5 (13,8%) 7
No valorable 2 (22,2%) 11 (28,9%) 13
D. Tiromentoniana:
< 3 Traveses dedo 3 (33,3%) 18 (47,3%) 21
>3 Traveses dedo 6 (66,7%) 18 (47,4%) 24
No valorable – 2 (5,3%) 2
D. Esternomentoniana:
< 12 cm 4 (44,4%) 14 (36,8%) 18
> 12 cm 5 (55,6%) 22 (57,9%) 27
No valorable – 2 (5,3%) 2
Ext. Atlanto-occipital:
< 15º 2 (22,2%) 8 (21,1%) 10
15-35º 3 (33,3%) 11 (28,9%) 14
>35º 4 (44,4%) 16 (42,1%) 20
No valorable – 3 (7,9%) 3
Flexión cervical:
<45º 2 (22,2%) 8 (21,1%) 10
45-90º 3 (33,3%) 19 (50%) 22
>90º 4 (44,4%) 8 (21,1%) 12
No valorable – 3 (7,9%) 3
Cormack-Lehane:
I 9 (100%) 32 (84,2%) 41
II – 3 (7,9%) 3
III – 3 (7,9%) 3
IV – – –
Los datos se expresan en número de casos y porcentaje para las
variables cualitativas. DI: discapacidad intelectual.
TABLA 3
Vías de intubación endotraqueal usadas en cada
uno de los grupos
DI. Leve-moderada DI. Grave-muy grave
Oral 55,6% 47,4%
Nasal 44,4% 50,4%
Mascarilla Laríngea – 2,6%
Sin diferencias entre grupos. DI: discapacidad intelectual.
Fig. 1. Variaciones en los valores de tensión arterial media (TAM), fre-
cuencia cardiaca (FC) y carbónico tele-espirado en función del tiempo en
ambos grupos de estudio. DI: discapacidad intelectual.
C13-12400.ANE ORIGINAL-MIRON 12/3/08 09:09 Página 140
Discusión
La técnica anestésica empleada en nuestro trabajo
demuestra que la cirugía dental en pacientes DI puede
realizarse en calidad de CMA con garantías de éxito.
Tal y como esperábamos, la exploración y manejo de
la vía aérea fue más compleja cuanto mayor era el gra-
do de discapacidad del paciente; sin embargo, no
hemos podido obtener diferencias estadísticamente
significativas en la tasa de intubación difícil en la serie
estudiada.
Bien por razones éticas, o porque hay pocos centros
que tengan suficiente volumen de pacientes con DI, la
realidad es que son pocos los trabajos existentes en la
literatura que describen la técnica anestésica en DI8-11.
Un trabajo similar al nuestro, tanto en el tipo de
pacientes, técnica anestésica y cirugía realizada, es el
llevado a cabo por Ersin et al8. Aunque el número de
DI en nuestro estudio es inferior al suyo8, nuestros
pacientes presentaban un mayor grado de discapaci-
dad, y mayor riesgo anestésico según la clasificación
ASA.
Los resultados obtenidos en la evaluación preopera-
toria de la vía aérea, expresados en forma de clasifica-
ción de Mallampati, parecen estar relacionados con el
grado de laringoscopia directa y tasa de intubación
difícil. Puede ser que estas variables estén relaciona-
das entre sí, al tratarse de una serie de pacientes con
síndromes que, muchos de ellos, cursan con malfor-
maciones craneofaciales, las cuales dificultarían el
manejo de la vía aérea. No obstante, no encontrar dife-
rencias estadísticamente significativas sugiere que,
desde el punto de vista clínico la clasificación de
Mallampati aporta unos valores pobres de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo a la
hora de saber cuál es la probabilidad de tener una mala
visión laringoscópica ante un discapacitado intelectual
con un Mallampati III-IV.
Con respecto al tipo de intubación, no hubo dife-
rencias en cuanto a la vía orotraqueal y nasotraqueal
siendo éstas empleadas en alrededor del 50% de los
casos. Por el contrario, en el estudio de Ersin et al8 la
vía nasotraqueal fue la elegida en el 81% de los
pacientes. Estas diferencias seguramente sean debidas
al menor tamaño muestral de nuestro trabajo y a que
teníamos pacientes con mayor grado de discapacidad,
lo cual suele ir asociado a mayor dificultad en la IET.
La incidencia de complicaciones durante la inducción,
mantenimiento y educción anestésicas en nuestro estu-
dio fue mayor en el grupo de DI grave-muy grave. La
incidencia de laringospasmo en nuestro estudio fue
similar al de otros trabajos8,12, pero la incidencia de
broncospasmo fue mayor8,12. El hecho que el broncos-
pasmo surgiera solamente en el grupo de DI graves-
muy graves nos hace suponer que pueda ser debido a
una manipulación de la vía aérea más compleja. No
obstante, no hemos podido encontrar trabajos similares
al nuestro que confirmen esta hipótesis. Una compli-
cación presente en ambos grupos, y la más frecuente
en el grupo de DI leves-moderados fue la bradicardia
tras la inducción. Los trabajos de Roodman et al13 des-
criben varios casos de bradicardia extrema en pacien-
tes con síndrome de Down, durante la inducción con
sevofluorano a concentración creciente. Green et al14,
también describen casos de ritmo nodal y bradicardia
en los dos grupos de su trabajo con niños no discapa-
citados donde comparaban la inducción inhalatoria
17 141
M. F. MIRÓN RODRÍGUEZ ET AL– Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual sometidos a cirugía dental
TABLA 4
Complicaciones intraoperatorias en cada uno
de los grupos
Complicaciones DI. Leve-moderada DI. Grave-muy grave
Ninguna 55,5% 29,9%
Bradicardia 20% 6,3%
Extubación accidental 10% 6,3%
Dificultad intubación – 53,1%
Hipotensión Arterial – 6,3%
Broncoespasmo – 9,4%
Laringoespasmo – 3,1%
Vómitos 6,3%
Arritmia supraventricular – 3,1%
Rotura cornete – 3,1%
Rigidez Torácica – 3,1%
Sin diferencias entre grupos. DI: discapacidad intelectual.
Fig. 2. Variaciones en los valores de BIS y sevofluorano tele-espirado en
función del tiempo. DI: discapacidad intelectual.
C13-12400.ANE ORIGINAL-MIRON 12/3/08 09:09 Página 141
con sevofluorano a dosis crecientes versus sevofluora-
no al 8%. En ninguno de los dos estudios13,14 se pre-
medicó a los pacientes con atropina. Roodman et al13
sugieren en las conclusiones de su estudio que podría
deberse a una predisposición de los pacientes con sín-
drome de Down a desarrollar bradicardia. En nuestro
trabajo todos los pacientes fueron premedicados con
atropina en la inducción y aún así tuvimos varios casos
de pacientes con bradicardia que requirió tratamiento
médico con atropina. Sigston et al15, no encontraron
casos de bradicardia tras inducción inhalatoria con
sevofluorano en niños no discapacitados intelectuales
previamente premedicados con atropina. Por tanto, un
dato a valorar en futuros estudios sería ver si existe
predisposición a tener bradicardia con el uso de sevo-
fluorano en pacientes DI. 
Un paciente del grupo de DI graves-muy graves
presentó una taquicardia supraventricular coincidiendo
con la inducción intravenosa con propofol. En la lite-
ratura existen referencias a que el sevofluorano puede
producir cambios en el ritmo cardiaco, en forma de
bradicardia13,16-19 y taquicardias supraventriculares16.
Una hipótesis adicional a valorar en futuros estudios
sería comprobar si los pacientes con DI tienen mayor
predisposición a presentar trastornos del ritmo cardia-
co con los agentes anestésicos empleados habitual-mente, tanto por vía inhalatoria como por vía intrave-
nosa.
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son
las complicaciones anestésicas más frecuentes que
retrasan el alta de los pacientes en la CMA. Son
numerosas las causas relacionadas con su aparición:
tipo de cirugía, empleo de opioides, administración de
antieméticos, edad del paciente, agentes anestésicos
empleados12, etc. Cuando se comparan técnicas anes-
tésicas, la reducción en la incidencia de NVPO es un
factor a considerar18. La incidencia de NVPO varía
según la bibliografía consultada de un 20 a un
35,5%8,19. En nuestro estudio, así como en el de Ersin
et al8, la incidencia de náuseas fue menor a la de otros
estudios, lo cual probablemente refleja la peculiaridad
de nuestros pacientes, es decir, discapacitados que no
comunican fácilmente una sensación subjetiva como
son las náuseas. Sin embargo, la incidencia de vómi-
tos postoperatorios fue menor en nuestro estudio que
la obtenida por Ersin et al8. Posiblemente esta dife-
rencia se deba a que en nuestro estudio se realizó pro-
filaxis antiemética en todos los casos, mientras que su
estudio no comenta nada a este respecto.
La anestesia general balanceada con sevofluorano y
remifentanilo empleada en nuestro estudio proporcio-
nó una adecuada estabilidad hemodinámica en los
pacientes. Los valores de FC y TA se mantuvieron
estables durante la inducción, mantenimiento y educ-
ción anestésicas. Otros trabajos también muestran bue-
na estabilidad hemodinámica a pesar de que no emple-
aron opiáceos en el mantenimiento8-10,15,17-20.
La duración tanto de la anestesia como del proceso
quirúrgico fueron menores en nuestro estudio que las
obtenidas por Ersin et al8. Posiblemente sea debido a
que en nuestro trabajo, los tratamientos dentales más
complejos se realizaban en dos tiempos, empleábamos
concentraciones de sevofluorano más bajas guiadas
por el valor del BIS y no usábamos óxido nitroso.
Varios autores aconsejan que la duración de la aneste-
sia en CMA debe ser limitada, aunque no está claro
cuánto. Vinckier et al20 recomiendan un máximo de
dos horas, mientras que Holt et al9 y Ogg et al21 ponen
el límite en treinta minutos.
Finalmente, podemos concluir diciendo que la téc-
nica anestésica empleada en nuestro estudio en pacien-
tes con DI, es segura y estable desde el punto de vista
hemodinámico y respiratorio. El mayor grado de DI,
conlleva peor exploración de la vía aérea y peor larin-
goscopia directa, pero sin diferencias estadísticamente
significativas. La monitorización de la profundidad
anestésica según el BIS en nuestro trabajo se mostró
igualmente eficaz que en la población sin discapaci-
dad, siendo por tanto una monitorización efectiva a la
hora de ajustar la administración de anestésicos inha-
latorios en este tipo de pacientes y en procesos de
CMA.
Agradecimientos
Quisiéramos mostrar nuestro agradecimiento a
todos los profesionales que, han colaborado en la ela-
boración de este trabajo: Médicos Dentistas (Dr. J.
Rueda García, Dr. D. Sanguino Salado, Dr. J. C.
Daviú), Higienistas Dentales (Silvia Martín Serrano,
Dolores García) y, como no, a los “Anestesiólogos de
los dientes” (Dra. A. Becerra Cayetano, Dr. E. Del
Cojo Peces, Dra. Mª D. Torrado Criado, Dra. María
Concepción Moro Velasco, Dr. J. P Macías Pinga-
rrón).
Por último, y no por ello con menos cariño, quisié-
ramos finalizar recordando, a los verdaderos protago-
nistas de todo esto, los discapacitados intelectuales
extremeños y sus familias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jaffe RA, Samuels SI, Sabine C, Schendel SA. Dental surgery. En
Anesthesiologist’s manual of surgical procedures. Third edition. Phila-
delphia: Lippicott Williams & Wilkins; 2004.p.199-204.
2. Stoelting RK, Dierdof SF. Enfermedades del paciente pediátrico. En
Anestesia y enfermedad coexistente. Cuarta edición. Madrid. Elsevier.
2003.p. 687-737.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008
142 18
C13-12400.ANE ORIGINAL-MIRON 12/3/08 09:09 Página 142
3. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical Guidelines on
management of persons with special health care needs. Pediatr Dent.
2004;26:80-120.
4. Consejería de Sanidad y Consumo. Decreto 20 de mayo de 2003, de
asistencia dental a la población con discapacidad intelectual de la
Comunidad Autónoma de Extremadura. Diario Oficial de Extremadu-
ra, nº 62; 29-Mayo-2003.
5. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Real Decreto 1971/1999, de
23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración
y calificación del grado de minusvalía. Boletín Oficial del Estado, nº
22; 26-Enero-2000.
6. García-Miguel FJ, Domínguez Ruiz-Huerta A, Mirón Rodríguez MF,
Alsina Aser FJ. Conceptos básicos de estadística para anestesiólogos
(I): estadística descriptiva, probabilidad e inferencia. Act Anest Rea-
nim. 2006;16:3-15.
7. García-Miguel FJ, Domínguez Ruiz-Huerta A, Mirón Rodríguez MF,
Alsina Aser FJ. Conceptos básicos de estadística para anestesiólogos
(II): Tamaño de la muestra, asociación de variables cualitativas, com-
paración de medias y regresión lineal simple. Act Anest Reanim.
2006;16:47-68.
8. Ersin NK, Önçag O, Cogulu D, Cicek S, Balcioglu ST, Cokmez B.
Postoperative morbidities following dental care under day-stay general
anestesia in intellectually disabled children. J Oral Maxillofac Surg.
2005;63:1731-6.
9. Holt RD, Chidiac RH, Rule DC. Dental treatment for children under
general anesthesia in day care facilities at a London dental hospital. Br
Dent J. 1991;170:262-6.
10. Enever GR, Nunn JH, Sheehan JK. A comparison of post-operative
morbidity following outpatient dental care under general anesthesia in
paediatric patients with and without disabilities. Int J Paediatr Dent.
2000;10:120-5.
11. Breau LM, Finley GA, McGrath PJ, Camfield CS. Validation of the
non-communicating children’s pain checklist-postoperative version.
Anesthesiology. 2002;96:528-35.
12. Moore JK, Moore EW, Elliott RA, St Leger AS, Payne K, Kerr J. Pro-
pofol and halothane versus sevofluorane in paediatric day-case sur-
gery: Induction and recovery characteristics. Br J Anaesth. 2003;90:
461-6.
13. Roodman S, Bothwell M, Tobias JD. Bradycardia with sevoflurane
induction in patients with trisomy 21. Paediatric Anaesthesia. 2003;
13:538-40.
14. Green DH, Townsend P, Bagshaw O, Stokes MA. Nodal rhythm and
bradycardia during inhalation with sevoflurane in infants: a compari-
son of incremental and high-concentration techniques. Br J Anaesth.
2000;85:368-70.
15. Sigston PE, Jenkins AMC, Jackson EA, Sury MR, Mackersie AM,
Hatch DJ. Rapid inhalation induction in children: 8% sevoflurane
compared with 5% halothane. Br J Anaesth. 1997;78:362-5.
16. Worthington LM, Flynn PJ, Strunin L. Death in the dental chair: An
avoidable catastrophe?. Br J Anaesth. 1998;80:131-2.
17. Viitanen H, Baer G, Annila P. Recovery characteristics of sevoflurane
or halothane for day-case anesthesia in children aged 1-3 years. Acta
Anaesthesiol Scand. 2000;44:101-6.
18. Strauss RA, Silloway KA, Perkins D. Comparison of morbidity of out-
patient general anesthesia administered by the intravenous or inhala-
tion route. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:1035-9.
19. Enger DJ, Mourino AP. A survey of 200 paediatric dental general
anesthesia cases. ASDC J Dental Child. 1985;52:36-41.
20. Vinckier F, Gizani S, Declerck D. Comprehensive dental care for chil-
dren with rampant caries under general anesthesia. Int J Paediatr Dent.
2001;11:25-32.
21. Ogg TW, Macdonald IA, Jennings, Morrison CG. Day-case dental
anesthesia: Evaluation of three methods of anesthesia. Br Dent J
1983;155:14-7.
19 143
M. F. MIRÓN RODRÍGUEZ ET AL– Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual sometidos a cirugía dental
C13-12400.ANE ORIGINAL-MIRON 12/3/08 09:09 Página 143
<<
 /ASCII85EncodePages false
 /AllowTransparency false
 /AutoPositionEPSFiles true
 /AutoRotatePages /All
 /Binding /Left
 /CalGrayProfile (Dot Gain 20%)
 /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /sRGBProfile (sRGBIEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Warning
 /CompatibilityLevel 1.4
 /CompressObjects /Tags
 /CompressPages true
 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages true
 /CreateJDFFile false
 /CreateJobTicket false
 /DefaultRenderingIntent /Default
 /DetectBlends true
 /DetectCurves 0.0000
 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged
 /DoThumbnails false
 /EmbedAllFonts true
 /EmbedOpenType false
 /ParseICCProfilesInComments true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
 /EmitDSCWarnings false
 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
 /LockDistillerParams false
 /MaxSubsetPct 100
 /Optimize true
 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
 /PreserveDICMYKValues true
 /PreserveEPSInfo true
 /PreserveFlatness true
 /PreserveHalftoneInfo false
 /PreserveOPIComments false
 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
 /UsePrologue false
 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages true
 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /ColorACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasGrayImages false
 /CropGrayImages true
 /GrayImageMinResolution 300
 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleGrayImages true
 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 300
 /GrayImageDepth -1
 /GrayImageMinDownsampleDepth 2
 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasMonoImages false
 /CropMonoImages true
 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleMonoImages true
 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
 /MonoImageDepth -1
 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeMonoImages true
 /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode
 /MonoImageDict <<
 /K -1
 >>
 /AllowPSXObjects false
 /CheckCompliance [
 /None
 ]
 /PDFX1aCheck false
 /PDFX3Check false
 /PDFXCompliantPDFOnly false
 /PDFXNoTrimBoxError true
 /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true
 /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXOutputIntentProfile ()
 /PDFXOutputConditionIdentifier ()
 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName ()
 /PDFXTrapped /False
 /Description <<
 /CHS <FEFF4f7f75288fd94e9b8bbe5b9a521b5efa7684002000500044004600206587686353ef901a8fc7684c976262535370673a548c002000700072006f006f00660065007200208fdb884c9ad88d2891cf62535370300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c676562535f00521b5efa768400200050004400460020658768633002>
 /CHT <FEFF4f7f752890194e9b8a2d7f6e5efa7acb7684002000410064006f006200650020005000440046002065874ef653ef5728684c9762537088686a5f548c002000700072006f006f00660065007200204e0a73725f979ad854c18cea7684521753706548679c300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c4f86958b555f5df25efa7acb76840020005000440046002065874ef63002>
 /DAN <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>
 /DEU <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>
 /ESP <FEFF005500740069006c0069006300650020006500730074006100200063006f006e0066006900670075007200610063006900f3006e0020007000610072006100200063007200650061007200200064006f00630075006d0065006e0074006f0073002000640065002000410064006f0062006500200050004400460020007000610072006100200063006f006e00730065006700750069007200200069006d0070007200650073006900f3006e002000640065002000630061006c006900640061006400200065006e00200069006d0070007200650073006f0072006100730020006400650020006500730063007200690074006f00720069006f00200079002000680065007200720061006d00690065006e00740061007300200064006500200063006f00720072006500630063006900f3006e002e002000530065002000700075006500640065006e00200061006200720069007200200064006f00630075006d0065006e0074006f00730020005000440046002000630072006500610064006f007300200063006f006e0020004100630072006f006200610074002c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000200079002000760065007200730069006f006e0065007300200070006f00730074006500720069006f007200650073002e>
 /FRA <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>/ITA <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>
 /JPN <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>
 /KOR <FEFFc7740020c124c815c7440020c0acc6a9d558c5ec0020b370c2a4d06cd0d10020d504b9b0d1300020bc0f0020ad50c815ae30c5d0c11c0020ace0d488c9c8b85c0020c778c1c4d560002000410064006f0062006500200050004400460020bb38c11cb97c0020c791c131d569b2c8b2e4002e0020c774b807ac8c0020c791c131b41c00200050004400460020bb38c11cb2940020004100630072006f0062006100740020bc0f002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e00300020c774c0c1c5d0c11c0020c5f40020c2180020c788c2b5b2c8b2e4002e>
 /NLD (Gebruik deze instellingen om Adobe PDF-documenten te maken voor kwaliteitsafdrukken op desktopprinters en proofers. De gemaakte PDF-documenten kunnen worden geopend met Acrobat en Adobe Reader 5.0 en hoger.)
 /NOR <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>
 /PTB <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>
 /SUO <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>
 /SVE <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>
 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
 /AsReaderSpreads false
 /CropImagesToFrames true
 /ErrorControl /WarnAndContinue
 /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false
 /IncludeGuidesGrids false
 /IncludeNonPrinting false
 /IncludeSlug false
 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
 /OmitPlacedBitmaps false
 /OmitPlacedEPS false
 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
 /AddBleedMarks false
 /AddColorBars false
 /AddCropMarks false
 /AddPageInfo false
 /AddRegMarks false
 /ConvertColors /NoConversion
 /DestinationProfileName ()
 /DestinationProfileSelector /NA
 /Downsample16BitImages true
 /FlattenerPreset <<
 /PresetSelector /MediumResolution
 >>
 /FormElements false
 /GenerateStructure true
 /IncludeBookmarks false
 /IncludeHyperlinks false
 /IncludeInteractive false
 /IncludeLayers false
 /IncludeProfiles true
 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
 /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA
 /PreserveEditing true
 /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged
 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
 /UseDocumentBleed false
 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice