COLESTASIS INTRAHEPATICA GESTACIONAL OCT22 DEF

Vista previa del material en texto

PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
1 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
NOVEDADES DESDE LA VERSION ANTERIOR 
- Definición de la enfermedad. 
- Nuevos factores de riesgo. 
- Clasificación según riesgo. 
- Novedades en el tratamiento. 
- Novedades sobre el plan de seguimiento y las pruebas a realizar en control ambulatorio. 
- Recomendaciones postparto. 
- Anexo: Diagnóstico diferencial 
INDICE 
1. Introducción. Definición 
2. Etiopatogenia y epidemiología 
3. Factores de riesgo 
4. Diagnóstico y plan de estudio 
5. Diagnósticos diferenciales. 
6. Clasificación 
7. Tratamiento. 
8. Plan de seguimiento en consulta 
9. Finalización de la gestación y vía de finalización 
10. Recomendaciones para el puerperio. 
11. Indicadores de evaluación 
12. Bibliografía 
 
1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN. 
La colestasis intrahepática gestacional (CIG) es una forma reversible de colestasis que suele aparecer 
durante el tercer trimestre de gestación (raramente antes de la semana 26). Es una enfermedad hepática 
que se resuelve espontáneamente tras el parto y que característicamente cursa con prurito sin 
exantema y aumento progresivo de las cifras de ácidos biliares y de las enzimas hepáticas. Es la segunda 
causa de ictericia más frecuente en el embarazo (la primera sería la hepatitis) y la hepatopatía más 
frecuente durante la gestación. Suele recurrir en las siguientes gestaciones en el 45-70% de las gestantes. 
Se asocia entre otros efectos adversos a parto prematuro, presencia de meconio, ingreso en UCI neonatal 
y exitus fetal (aunque algunos resultados pueden estar más en relación con la prematuridad iatrogénica 
que con la colestasis gestacional en sí). 
 
2. ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA. 
Se trata de una enfermedad de causa desconocida pero asociada a factores hormonales, ambientales y 
hereditarios. Tiene como cadena fisiopatológica una alteración en la homeostasis de los ácidos biliares 
en el hepatocito materno, aumento sérico de estos y potencial daño placentario con compromiso del 
bienestar fetal. 
La incidencia es entre un 0,1-2% de todos los embarazos, siendo esta variable según las etnias (más 
frecuente en América del Sur y norte de Europa). Parece que también es variable en función de la época 
estacional. 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
2 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
 
3. FACTORES DE RIESGO. 
Entre los principales factores de riesgo para desarrollar CIG podemos encontrar: 
- Antecedentes personales o familiares de colestasis intrahepática gestacional en embarazo 
previo. 
- Historia de enfermedad hepatobiliar previa. 
- Defectos genéticos (BSEP, MDR3) que condicionan síndromes hereditarios procolestásicos. 
- Uso de anticonceptivos hormonales. 
- Edad materna avanzada (>35 años). 
- Multiparidad. 
- Gestación múltiple. 
- Gestación conseguida por técnicas de reproducción asistida. 
- Infección por el virus de la hepatitis C. 
- Otros factores que aún están en estudio: déficit de selenio, déficit de endotoxinas bacterianas. 
 
4. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE ESTUDIO. 
El diagnóstico es principalmente clínico. Consiste en la aparición de prurito durante el tercer trimestre 
de embarazo asociado a alteraciones de las enzimas hepáticas y/o incremento de ácidos biliares totales. 
Se trata siempre de un diagnóstico de exclusión en el que se deben primero descartar otras causas de 
prurito o daño hepático. 
 
Manifestaciones clínicas maternas: 
- Prurito (80%): palmoplantar, que suele avanzar centralmente hasta convertirse en generalizado. 
Cursa sin exantema, aunque no son infrecuentes las excoriaciones por rascado. Generalmente 
aparece por la noche, provocando en la gestante insomnio e irritabilidad. Puede preceder en 
semanas a las alteraciones analíticas. Recientemente ha sido descrito el rol que juega la placenta 
y la elevación de autotaxina como mecanismo generador de prurito en estos procesos. 
- Ictericia (25%): cursa con coluria e hipocolia. Suele ser posterior (2-4 semanas) al prurito. 
- Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho. 
- Esteatorrea por malabsorción de grasas. Poco frecuente. Puede alterarse la absorción de 
vitamina K (que es liposoluble) y producir alteraciones de la coagulación. 
 
Manifestaciones analíticas: 
- Ácidos biliares >10 𝜇mol/L. Es la prueba diagnóstica más sensible, aunque no está disponible 
de urgencia y valores normales no excluyen el diagnóstico. 
Los ácidos biliares se piden a través del Peticionario Provincial y tardan entre 3-7 días. Si tardan 
más se debe de llamar a laboratorio para los resultados. 
- Transaminasas elevadas: AST > 35 UI/L, ALT > 70 UI/L. 
- Bilirrubina total > 1.2 mg/dL (a expensas de la fracción directa, que es la que se eleva). 
- Fosfatasa alcalina > 500 UI/L. 
- GGT > 40 UI/L. 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
3 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
- Tiempo de protrombina <70% (por malabsorción de vitamina K, pero es poco frecuente). 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATERNAS ALTERACIONES ANALÍTICAS 
Prurito palmoplantar sin exantema 
Ácidos biliares > 10 𝜇mol/L 
Ictericia, coluria e hipocolia 
AST > 35 UI/L , ALT >70 UI/L 
Náuseas, vómitos 
Bilirrubina total > 1.2 mg/dL 
Molestias hipocondrio derecho 
Fosfatasa alcalina > 500 UI/L 
Esteatorrea por malabsorción de grasas 
GGT > 40 UI/L 
 
Tiempo de protrombina < 70% (Poco frecuente) 
 
Por tanto, ante una sospecha clínica, deberíamos solicitar una analítica completa con: hemograma, 
transaminasas, GGT, ácidos biliares, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, glucosa, creatinina, iones, TP y 
TTPA. 
En caso de clínica atípica, alteraciones analíticas discordantes o inicio muy precoz, deben tenerse en 
cuenta otros posibles diagnósticos (Anexo 1, diagnósticos diferenciales) y solicitar: 
▪ factores angiogénicos (descartar preeclampsia/síndrome de HELLP) 
▪ serologías de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, VHE, VEB, CMV…) 
▪ Incluso anticuerpos como los antimitocondriales y anti músculo liso para 
descartar hepatitis autoinmune. 
Si las pruebas de laboratorio son normales y la mujer continúa con síntomas a las 2 semanas se 
recomienda repetición de las mismas, ya que un número sustancial de gestantes tendrá prurito previo 
a la alteración de las pruebas de laboratorio. Se considera de importancia así mismo conocer los valores 
de referencia de los parámetros que vamos a solicitar y cómo varían con la gestación. 
 
5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. 
Al final del texto se presenta una tabla con los principales diagnósticos diferenciales que debemos tener 
en cuenta, junto con la presentación clínica típica de estos y las pruebas complementarias que nos 
ayudarían a diferenciar. (Anexo 1) 
 
6. CLASIFICACIÓN. 
Se ha establecido una clasificación según niveles de riesgo para colestasis intrahepática gestacional, para 
un mejor manejo y tratamiento de esta patología, teniendo en cuenta: niveles bioquímicos (perfil 
hepático junto con ácidos biliares), criterios clínicos y antecedentes relevantes (CIG en embarazos 
previos, antecedentes familiares de CIG, fetos muertos con o sin diagnóstico preciso de CIG). 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
4 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
Niveles de riesgo Parámetros a tener encuenta 
Alto riesgo Ácidos biliares por encima de 40 𝜇mol/L y/o enzimas hepáticas (AST y ALT elevadas) el 
doble o más del valor de referencia. 
Criterios clínicos. 
Moderado riesgo Ácidos biliares entre 20 y 39 𝜇mol/L y/o enzimas hepáticas elevadas menos del doble 
del valor de referencia. 
Criterios clínicos. 
Bajo riesgo Ácidos biliares entre 11 y 19 𝜇mol/L con perfil hepático normal. 
Criterios clínicos. 
Categoría especial Independientemente de sus valores bioquímicos si: 
- Antecedentes personales o familiares de CIG en embarazos previos 
- Antecedentes de fetos muertos con o sin diagnóstico preciso de CIG 
 
7. TRATAMIENTO 
El tratamiento es recomendable en todos los casos para mejorar la clínica materna, aunque no ha 
demostrado mejorar los resultados perinatales. Siempre que se pueda, se realizará de manera 
escalonada, comenzando por combinaciones de soluciones tópicas y antihistamínicos si los síntomas 
son leves y reservando el ácido ursodesoxicólico para aquellas que tengan más síntomas o alteraciones 
analíticas. 
- Soluciones tópicas: muy seguras. Eficacia no demostrada, pueden producir alivio temporal del 
prurito. Entre ellas: 
o Loción de calamina. (Mytosil ®). 1 aplicación cada 6-8 horas. 
o Pomadas de mentol 0,25% (recordar detenerlas postparto por riesgo de apnea 
neonatal). 
o Glucocorticoides tópicos en las zonas de prurito más intenso. (Lexxema ® ). 1 aplicación 
cada 8 horas. 
 
- Antihistamínicos: su eficacia en el tratamiento del prurito es mínima, pero pueden tener un 
papel por su efecto sedante nocturno. 
o Dexclorfeniramina (Polaramine ®) 2-6mg/6-12 horas. 
o Hidroxicina (Atarax ®) 25-50mg/8 horas. 
o Loratadina 10mg/24 horas. 
 
- Ácido ursodesoxicólico: 15 mg/kg/día (dosis máxima 21 mg/kg/día). Presentación de 150mg o 
de 300mg, como la dosis habitual suele ser entre 600-1200mg/24 horas vía oral podría 
repartirse en 2-3 tomas diarias. Es el fármaco de elección en gestantes con prurito moderado-
severo y alteraciones analíticas compatibles con CIG. Bien tolerado, aunque puede dar náuseas 
o malestar intestinal transitorio; y ha demostrado reducir parámetros clínicos y analíticos. 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
5 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
- Vitamina K: 10 mg/semana siendo de elección vía IM. Únicamente para aquellas gestantes con 
pruebas de coagulación alteradas (alargamiento del TP y TTPa) por sospecha de malabsorción 
de la misma al ser una vitamina liposoluble. En caso de contraindicación para la vía IM (pacientes 
con tratamiento anticoagulante, por ejemplo) la pauta alternativa serían 10mg/24h vía oral. 
 
- Otros tratamientos de segunda línea: 
o Rifampicina: de segunda línea. Experiencia limitada. 150-300mg/12 horas. Efectos 
adversos potencialmente graves. Parece que tiene actividad sinérgica con el ácido 
ursodesoxicólico (con lo cual deberían administrarse siempre conjuntamente) y que 
mejora el prurito porque disminuye los niveles de autotaxina. 
o Actualmente se desaconseja el uso de colestiramina y de dexametasona. En caso de 
necesidad de maduración pulmonar fetal seguir régimen establecido con 
betametasona. Los últimos estudios desaconsejan la utilización de colestiramina 
durante el embarazo debido a ser una resina de intercambio, que, aunque no se absorbe 
sistémicamente y no es probable que cause daño directo fetal, podría interferir con la 
absorción de vitaminas liposolubles. 
o La dieta hepatoprotectora sólo ha demostrado eficacia en pacientes con patología 
hepática concomitante o previa. 
 
- El tratamiento definitivo es la finalización de la gestación. 
 
Se considerará falta de respuesta al tratamiento cuando no se produzca un descenso de ácidos biliares 
o enzimas hepáticas considerable durante la primera semana de tratamiento, o estos aumenten por 
encima de un 50% respecto al último valor. También si se intensifica o reaparece la sintomatología 
clínica. 
 
8. PLAN DE SEGUIMIENTO EN CONSULTA 
Respecto al seguimiento, y al plan de visitas en consulta de estas pacientes: 
- Si buen control clínico y analítico con ácidos biliares < 40 𝜇mol/L podrán ser vistas cada 2-3 
semanas en consulta de Prenatal. 
- Si alteración analítica, ácidos biliares > 40 𝜇mol/L o progresión de la sintomatología habrá que 
acortar el tiempo entre visitas a 1-2 semanas. 
Durante el seguimiento será importante: 
- Analítica para ver evolución de parámetros: debe incluir hemograma, enzimas hepáticas, 
bilirrubina total, GGT y FA, glucosa, creatinina, iones, TP y TTPa. La determinación de ácidos 
biliares por su papel pronóstico debería realizarse al momento del diagnóstico y cada 1-2 
semanas a partir de entonces en aquellos casos donde no se finalice la gestación. 
 
- Monitorización fetal: 
o Control de movimientos fetales por parte de la paciente. 
o Control ecográfico habitual según edad gestacional. No hay evidencia de que la CIG 
cause insuficiencia placentaria, así que no estaría recomendado Doppler adicional solo 
por este motivo. 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
6 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
o RCTG semanal desde la semana 38-39. 
o Si ácidos biliares >40 𝜇mol/L debería recomendarse ecocardiografía fetal porque se ha 
demostrado que estos tienen un efecto arritmogénico sobre los cardiomiocitos. Pueden 
producir un incremento del intervalo AV y/o disfunción ventricular izquierda en el feto, 
con alteración del índice de función miocárdica. Si el intervalo AV está prolongado >2DE 
y/o hay signos de disfunción cardíaca se valorará el caso de forma individual según edad 
gestacional y sintomatología materna. 
 
 
9. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Y VÍA DE FINALIZACIÓN. 
Parece que el nivel de ácidos biliares (>100 𝜇mol/L) sí que aumenta la mortalidad fetal. No hay una 
recomendación basada en la evidencia, pero teniendo en cuenta los riesgos de la prematuridad 
iatrogénica y el aumento de resultados perinatales adversos con la elevación de ácidos biliares se 
propone: 
- Finalizar a partir de la semana 36 si ácidos biliares >40 𝜇mol/L, si mal control clínico a pesar de 
tratamiento óptimo y/o empeoramiento de las pruebas de función hepática o antecedente de 
colestasis intrahepática con exitus fetal. 
- Podría considerarse finalizar antes de la semana 36 en casos muy seleccionados donde los 
síntomas sean incoercibles e incapacitantes, o los ácidos biliares estén por encima de 100 
𝜇mol/L, asegurando previamente maduración pulmonar completa. 
- Si ácidos biliares <40 𝜇mol/L con un control clínico y analítico considerable se recomienda 
finalización a partir de la semana 39. 
La vía de elección será parto vaginal, a no ser que la paciente tuviera otra circunstancia que lo impida. 
Las inducciones y trabajos de parto se controlarán con monitorización fetal continua. 
 
10.RECOMENDACIONES PARA EL PUERPERIO. 
Como hemos comentado, el prurito se resuelve espontáneamente los primeros días postparto. No se 
recomienda solicitar analítica en el postparto inmediato porque la alteración del perfil hepático puede 
mantenerse hasta 10-15 días después del proceso de parto. Sí que se recomienda realizarla en los 
siguientes 30-40 días para confirmar disminución y vuelta a los valores normales de los parámetros 
analíticos. 
Es importante informar a la paciente sobre el riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores. 
Recomendaremos de inicio los anticonceptivos no hormonales seguidos de los no estrogénicos (se podrá 
dar cualquier gestágeno, pero de preferencia que sea de acción local, como DIU levonogestrel), por la 
relación descrita entre el tratamientoanticonceptivo hormonal combinado y la CIG recurrente. 
La lactancia materna se realizará de manera habitual a la población general durante el puerperio. 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
7 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
11.INDICADORES DE EVALUACION 
Indicador Fórmula Fuente Estándar 
Porcentaje de CIG 
correctamente 
identificadas 
% de casos correctamente 
identificados según el protocolo 
Diraya 
 
12.BIBLIOGRAFÍA 
• Alkourdi A, Manzanares S. Protocolo ‘Colestasis hepática gestacional’ del Hospital Universitario 
Virgen de las Nieves. Departamento de Obstetricia y Ginecología, 2014. 
• Almeida L, Vázquez I, López M, García L, Forns X. Protocolo ‘Colestasis hepática gestacional’ del 
Hospital Clinic – Hospital Sant Joan de Déu. Departamento de Medicina Materno Fetal, 2020. 
• Pizarro M, Guerrero C, Chacón N. ‘Colestasis intrahepática gestacional: una revisión gestacional.’ 
Revista Médica Sinergia. Vol. 7(3), marzo 2022. 
• Soto ZM, Rodríguez TC, García AA, Rodríguez R, García JJ. Guía clínica de la colestasis hepática 
gestacional del Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Ginecología y Obstetricia. 2017. 
• Estiú MC, Frailuna MA, Dericco M, Otero C. Guía de práctica clínica: Colestasis hepática gestacional 
del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Grupo de investigación sobre CIG. 2019. 
• Williamson C, Geenes V. Colestasis intrahepática del embarazo. Obstet Gynecol 2014; 124: 120-33. 
 
• Arriaga A, Rosales LA, Martínez NL, Pérez Y. ‘Colestasis hepática del embarazo’ Un reto más para la 
Obstetricia. Revista de Medicina de la UNAM. Vol. 64, n 3, mayo-Junio 2021. 
 
• Pataia V, Dixon PH, Williamson C. Pregnancy and bile acid disorders. Am J Physiol Gastrointest 
Liver Physiol. 2017; Jul 1:313(1):G1-G6. 
 
 
 Autores Dra. Espejo Romero, Dra. Ruiz Durán, Dr. Puertas Prieto 
Fecha elaboración Fecha 04/10/2022 Vigencia 3 o 4 años desde la 
fecha de elaboración 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES. OBSTETRICIA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 
https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia 
 
8 de 8 
UGC Ginecología y 
Obstetricia 
PROTOCOLOS ASISTENCIALES COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL 
ANEXO. 
Diagnósticos diferenciales principales 
 
Diagnóstico diferencial Presentación clínica habitual Pruebas complementarias 
Colestasis intrahepática 
gestacional 
Prurito palmoplantar sin exantema de 
aparición en tercer trimestre de 
gestación. 
Elevación de ácidos biliares y 
alteración del perfil hepático. 
Hígado graso agudo 
gestacional 
Náuseas y vómitos, dolor abdominal y 
cefalea. No suele cursar con tanto 
prurito. 
Alteración del perfil hepático y 
renal, coagulopatía e 
hipoglucemia, con ecografía 
abdominal alterada. 
Síndrome HELLP 
Hipertensión arterial, dolor epigástrico, 
fotopsias y cefalea. 
Proteinuria, plaquetopenia y 
factores angiogénicos elevados. 
Hepatitis viral (VHA, 
VHB, VHC, EBV, CMV) 
Náuseas y vómitos. Ictericia. Malestar. 
Dolor abdominal. 
Elevación de transaminasas y 
serologías de hepatitis positivas. 
Hepatitis autoinmune 
Náuseas. Ictericia. Letargia. Otras 
patologías autoinmunes asociadas. 
Sintomatología de inicio 
pregestacional. Anticuerpos 
antinucleares y/o anti músculo 
liso positivos. 
Obstrucción biliar 
Dolor abdominal asociado a coluria y 
acolia. 
Ecografía hepática alterada. 
Cirrosis biliar primaria 
Prurito con ictericia y letargia. Otras 
patologías autoinmunes asociadas. 
Síntomas de inicio 
pregestacionales. Anticuerpos 
antimitocondriales positivos. 
Colangitis esclerosante 
primaria 
Ictericia. Hepatoesplenomegalia. 
Enfermedad inflamatoria intestinal. 
Colangiopancreatografía por 
resonancia diagnóstica. 
Herpes gestationis 
Exantema pruriginoso que evoluciona a 
lesiones bullosas. 
Anticuerpos anti complemento 
positivos. 
Erupción polimorfa del 
embarazo 
Pápulas que confluyen en placas a nivel 
de estrías abdominales. 
Sin alteraciones. 
Prurigo del embarazo 
Pápulas y nódulos eritematosos 
localizados en extremidades. 
Sin alteraciones.