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L A V O Z Y S U S ALTERACIONES Dr. Alberto Eduardo Dodero Docente autorizado de ORL Facultad de Medicina - UBA Jefe de la División ORL del Hospital de Clínicas José de San Martín - UBA • Voz Normal • Voz Patológica Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 1 2 • VOZ: Es la producción de sonidos ya sea en for- ma simple (HABLADA) o bien obedeciendo a reglas definidas (CANTADA). PALABRA: Se produce por la modulación de éstos so- nidos por los resonadores en una serie de simbolismos adquiridos. MECANISMO de PRODUCCION de la VOZ: La presión generada en la subglotis hace que el aire espirado pase a través de la glotis cerrada haciendo vibrar a las cuer- das vocales en diferentes frecuencias. Es- to determina el TONO FUNDAMENTAL de la voz, cuya frecuencia e intensidad son moduladas por el grado de aproximación, tensión y longitud de las cuerdas vocales (a > longitud > frecuencia; a > tensión > intensidad). La columna de aire vibrante resuena en la vía aérea supraglótica y los articuladores (paladar, lengua, dientes y labios) modulan el sonido. CUALIDADES ACUSTICAS de la VOZ: • INTENSIDAD => está condicionada por la presión del aire espiratorio. • ALTURA => está dada por la frecuencia de las vibraciones de las cuerdas vocales en función de la masa vibrátil de las mis- mas y en menor grado por la tensión y vo- lumen de los resonadores. • TIMBRE => determinado por los armónicos y condicionado por la tonicidad propia y la posi- ción de las cuerdas vocales (tensión de cierre). • TONO => está determinado por la longi- tud y la tensión de las cuerdas vocales. • DURACION, ENTONACION y FORMA de HABLAR => están condicionadas por la es- piración y el estado psicológico del individuo. La VOZ HUMANA alcanza 4 octavas, sien- do el promedio individual de 2 octavas (pu- diendo llegar a 3 o 3 1/2 octavas con la educación de la voz) En el sexo masculino, las cuerdas vocales vibran, en el BAJO entre 80 y 320 Hz, en el TENOR entre 128 y 480 Hz. En el sexo femenino, la vibración en la CONTRALTO está en el orden de los 160 y 640 Hz y en la SOPRANO entre los 256 y 1024 Hz. REGISTRO (Max Nadoleczny, 1925): Se lo define como una serie de sonidos de la voz, iguales entre sí, que se suceden y que el oído musical puede distinguir en algunos ins- tantes de otra serie de sonidos iguales entre sí, que suceden a los primeros. La igualdad del sonido es debida a un deter- minado comportamiento constante de los tonos concomitantes y corresponden a de- terminados campos de vibración aprecia- bles subjetiva y objetivamente en la cabeza y pecho, dependiendo de la amplitud de la resonancia de las cavidades correspon- dientes del cuerpo (campos de reflexión) El registro de CABEZA y de PECHO (o de TORAX) es aquel en el que la voz parece ser producida en ellos, pero en realidad es una ilusión acústica ya que el tono se pro- duce en la laringe; las cavidades sólo pue- den modificar el matiz del sonido por la re- sonancia en las mismas. Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 3 Los conceptos que se expresan en esta publicación son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor. SEPARATA MONTPELLIER Publicada por Química Montpellier SA Virrey Liniers 673 - Buenos Aires Director: Dr. Héctor Ascierto Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 2 5 • A’) SIN LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Mal uso y/o abuso vocal. 2) Disfonías de causa mecánica. 3) Disfonía hiperquinética o hipertónica. 4) Disfonía hipoquinética o hipotónica. 5) Fonastenia. 6) Voz de bandas ventriculares. 7) Transtornos mutacionales de la voz 8) De causa psico-emocional. • A’’) CON LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Nódulos. 2) Pólipos. 3) Edema de borde libre (Edema del espa- cio de Reinke). 4) Laringitis crónica. • DISFONIA ORGANICA, es aquella altera- ción fonatoria en la que está presente una lesión orgánica. • B’) SIN LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Alteraciones del S.N.C. 2) Alteraciones del S.N. Periférico. 3) Afecciones endocrinas. 4) Afecciones miopáticas. • B’’) CON LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Nódulos 2) Pólipos. 3) Malformaciones (congénitas y adquiridas) 4) Traumatismos (iatrogénicos y acciden- tales) 5) Tumores (benignos y malignos) 6) Trastornos nerviosos (Parálisis unilate- rales y bilaterales) 7) Laringitis (agudas y crónicas) 8) Otras (reumatoidea, artropatía cricoari- tenoidea) DISFONIA FUNCIONAL: En la bibliografía se la considera sinónimo de ANGUSTIA VOCAL, MOGIFONIA, FO- NASTENIA, RESEASTENIA y FONOSPO- NOSIS. FONOPONOSIS => se produce por incoor- dinación de los músculos de los distintos órganos que contribuyen a la producción de la voz (por hablar mucho, fuerte, rápido y/o sin descanso); los trastornos auditivos pueden contribuir al igual que una mala técnica en la emisión de la voz o bien ser ocasionada por trastornos de índole gene- ral (pulmonar, digestiva, endócrina, cardio- circulatoria). FONONEUROSIS => ocasionada por ten- sión psicológica aumentada (histeria, tras- tornos emocionales, depresión, angustia). Generalmente hay inspiración bucal, con tipo respiratorio costal alto y movilidad diafragmática invertida. Hay que descartar desde el punto de vista neurológico la pre- sencia de miastenia gravis, parálisis bul- bar y esclerosis en placas. ETIOPATOGENIA: Si por cualquier motivo, las cualidades de un discurso no pueden ser expresadas de acuerdo al automatismo adquirido, el indi- viduo deberá hacer un esfuerzo muscular suplementario para obtener la sensación audible habitual. Si éste esfuerzo (HIPER- QUINETICO) se prolonga por largo tiempo, puede transformarse finalmente en HIPO- QUINESIA. Para Tarneaud, éstas dos pato- logías tienen la misma etiología: el esfuer- Dr. Alberto Eduardo Dodero • REGISTRO de PECHO: es un sonido lleno y rico en tonos concomitantes. La glotis está cerrada vibrando las cuerdas vocales en toda su extensión. • REGISTRO de CABEZA: la glotis está abierta con vibración del borde medio de la parte membranosa de las cuerdas vocales. • FALSETE: es un tono alto de una voz de hombre que parece ser cantado por una mujer. No es variable en su grado de inten- sidad y casi no tiene tonos concomitantes. La glotis está abierta en todas las fases, con vibración sólo del borde libre de las cuerdas vocales. MUTACION DE LA VOZ En la pubertad se produce un crecimiento acelerado de la laringe con cambio en el tono y en la extensión de la voz. En el HOMBRE, aumenta el largo (1cm = 1/3 de su longitud) y el espesor y descien- de 1 octava. En la MUJER, se desarrolla en altura pero no en sentido transversal y sagital, y sólo desciende 1/2 octava. • DISFONIA Es toda alteración de la emisión de la voz, variando entre la EUFONÍA (voz normal) hasta la AFONIA (falta de voz). Puede pro- ducirse tanto en la voz hablada como en la cantada. Se producen cambios en el tono, intensi- dad, timbre y duración de la voz. La alteración del comportamiento fonato- rio corresponde a una falta de adaptación y de coordinación de los diversos órganos que intervienen en la producción de la voz. Generalmente la voz está alterada en algu- no de los caracteres acústicos (timbre anormal, intensidad débil o excesiva o bien altura tonal inadecuada) o en su totalidad. Cada individuo percibe de manera diferen- te la disfunción laríngea. La manifestación habitual de ronquera puede significar falta de aire, aspereza, diplofonía, cambios en la sonoridad o en el tono, o bien trastornos de la articulación propiamente dicha. La DISFONIA es un síntoma y no una EN- FERMEDAD. • CLASIFICACION de las DISFONIAS: • A) FUNCIONAL A’) SIN LESION en el APARATO FONATORIO A’’) CON LESION en el APARATO FONATORIO • B) ORGANICA B’) SIN LESION en el APARATO FONATORIO B’’) CON LESION en el APARATO FONATORIO DISFONIA FUNCIONAL, es toda alteración fonatoria en la que no se observa lesión orgánica tanto a nivel laríngeo como en el aparato o sistema fonatorio y, en caso de lesión laríngea, que ésta sea la conse- cuencia y no la causade la mala función y que desaparezca una vez corregido el de- fecto funcional que le dio origen. 4 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 4 7 dable y bajo, con tiempo de fonación acor- tado. Por el aumento de la tensión, la voz se agota rápidamente y carece de volu- men. Mejora con el reposo vocal. Hay in- gurgitación yugular, elevación excesiva de la laringe y contractura muscular.. Gene- ralmente tienen hipersensibilidad faríngea. En abeducción las cuerdas vocales se abren excesivamente y el cierre es violen- to. La mucosa tiene aspecto normal o bien está edematosa (como en el edema del es- pacio de Reinke). Las cuerdas vocales es- tán congestivas, a veces con granulacio- nes o con secreciones adherentes. Habi- tualmente las bandas ventriculares tienen aspecto hipertrófico. FONASTENIA o FATIGA VOCAL: Hay función insatisfactoria de la emisión de la voz con laringe normal. Presentan hallazgos subjetivos importantes con ha- llazgos objetivos mínimos. Generalmente la etiología es neurológica o muscular. Hay abuso en la emisión de la voz por empleo incorrecto de la misma, en el inicio la voz es normal, con tono alto, pero se hace cas- cada, aspirada y hasta ronca y aún áfona; mejora con el reposo y empeora con el ejercicio. La respiración es superficial y espasmódica. Presentan molestias en gar- ganta y cuello: a veces sensación de globo histérico, de flema en la garganta, carras- peo y tos. El cuello está contracturado y la laringe elevada. DISFONIA PSICOGENA o FUNCIONAL o HISTERICA: Trastorno de la voz por insuficiencia vocal sin manifestaciones de lesión orgánica. Se presenta generalmente en mujeres con al- teración de la personalidad e inestabilidad emocional. Es de evolución lenta y de lar- ga data. Bruscamente la voz normal desa- parece y se transforma en un susurro. Hay falta de aire, ataque glótico, estridencia corta en fonación, temblor, anormalidades del tono, comienzo tardío y sofocón glóti- co. Sin embargo, la tos y la risa son norma- les. Se presenta tanto como forma hipoqui- nética como hiperquinética. El examen la- ringoscópico revela poca o nula movilidad a nivel cordal, con disminución de reflejos faríngeos, semejando una parálisis larín- gea; hay marcada elevación laríngea con aducción de las bandas ventriculares. Se les puede efectuar la Prueba de Lombard- Tarneaud: se ensordecen ambos oídos y se le pide que lea, al principio la voz es áfona y de a poco se normaliza. DISFONIA VENTRICULAR o FONADOR de BANDAS o HIPERTONIA de BANDAS VENTRICULARES: Normalmente las bandas ventriculares ac- túan como protección de la vía aérea infe- rior. Presentan mayor actividad durante la tos, deglución o el esfuerzo, pero no en la fonación. Pueden reemplazar provisoria o definitiva- mente a la voz de cuerdas vocales, ya sea por una alteración grave (cordectomía, pa- rálisis en abducción, fijación de la articula- ción o traumatismo laríngeo) o aún con glotis normal. La etiología puede ser fun- cional o emocional, pero también neurogé- nica o quirúrgica. La voz es áspera, de tono bajo, ruidosa, cascada, forzada y muy ronca, desagradable, con extremo esfuer- zo durante la fonación y con intensidad li- mitada (no puede gritar). A veces se pre- senta en la disfonía hiperquinética acen- Dr. Alberto Eduardo Dodero zo vocal y la asinergia neumofónica espe- rada. CUADRO CLINICO: Se presenta con ronquera frecuente o constante, a veces afonía; la voz es más grave, hay irregularidad en la producción vocal con dificultad en elevar la voz o de hablar por largo tiempo; imposibilidad de cantar; presentando sensaciones subjeti- vas como picazón, molestias indefinidas de tensión o de cuerpo extraño, mucosi- dad que obliga al carraspeo, e incluso do- lor. Tiene contractura cervical e ingurgita- ción yugular. DIAGNOSTICO: 1) Cuadro clínico y antecedentes 2) Inspección y palpación 3) Laringoscopía indirecta 4) Videofibrolaringoscopía 5) Laringoestroboscopía 6) Laboratorio de voz 7) Laringoscopía directa 8) Estudios radiológicos (Rx simple, tomo- grafía lineal, tomografía computada, reso- nancia magnética nuclear) EVOLUCION: a) NORMALIZACION por desaparición de los factores favorecedores (cambio de pro- fesión o trabajo, modificación del conflicto familiar, cambio del lugar de residencia) b) AGRAVACION con posibilidad de hacer- se permanente o transformarse en una en- tidad orgánica TRATAMIENTO: 1) ETIOLOGICO 2) REEDUCACION a) Respiración tipo diafragmática (no la de tipo clavicular, que fija los músculos larín- geos extrínsecos) b) Inspiración nasal c) Espiración simultánea con fonación, sin elevación de la laringe d) Vibración de la voz en la raíz de la nariz e) Ejercicios de articulación (para eliminar la contractura muscular) LARINGE HIPOTONICA o HIPOQUINETICA: Hay hipotonía muscular de las cuerdas vocales (por anormalidad congénita o hi- poplasia, aunque generalmente es emo- cional). No se debería a paresia muscular subyacente sino a una reticencia al cierre laríngeo en respuesta al exceso de pre- sión subglótica resultante del comporta- miento del esfuerzo. Presentan voz débil, cascada, aspirada y sorda, con escape de aire; el timbre es más alto por contrac- tura del cricofaríngeo. El cuello está ten- so con contractura de los músculos acce- sorios respiratorios. La mucosa se pre- senta de aspecto normal o congestivo ya sea por dilataciones vasculares o por congestión sólo del borde libre de las cuerdas vocales. El examen laringoscópi- co puede mostrar un movimiento normal o lo que habitualmente se observa, que es un cierre incompleto con hiatus posterior o bien la aparición de pseudonódulos posteriores (por pivotamiento de los arite- noides), o una glotis ovalada o un hiatus longitudinal. LARINGE HIPERQUINETICA o HIPERTONICA: Se origina por el uso excesivo de la mus- culatura laríngea en una laringe ya con- traída. Presenta voz ahogada, forzada, ronca, áspera, a veces con tono desagra- 6 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 6 9 • Enfermedad de PARKINSON: por rigidez espástica de los músculos fonatorios, se produce sonido como un gemido monóto- no típico con voz débil y ahogada. • COREA de SYDENHAM y de HUNTINGTON: por los movimientos involuntarios se pro- duce temblor en las cuerdas vocales, la voz es baja con fatigabilidad frecuente. • ESCLEROSIS MULTIPLE: habla escandida y temblor intencional. La voz escandida tiene fluctuaciones rítmicas del tono y fati- ga vocal. Presenta remisiones y recaídas. • ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA: fonación áspera y forzada. Lago salival. • DISFONIA de ORIGEN MUSCULAR: • MIASTENIA GRAVIS: Disfonía que em- peora con la vocalización prolongada, la voz es débil y ahogada por aducción insu- fuciente. Si hay abeducción insuficiente se presenta estridor y/o disnea. • DISODEA: Es toda alteración de la voz que se presen- ta en la práctica del canto. ETIOLOGIA: a) Causas físicas, por falta de concordan- cia del volumen de las cavidades de reso- nancia, longitud de las cuerdas vocales y deformaciones torácicas con disminución de la capacidad pulmonar. b) Causas fisiológicas 1) Mala clasificación vocal 2) Método defectuoso de canto 3) Escritura musical no adecuada 4) Mal tipo respiratorio 5) Inspiración bucal 6) Canto al aire libre 7) Condiciones acústicas del recinto no adecuadas c) Causas patológicas 1) Desviación del tabique nasal 2) Patología del árbol respiratorio 3) Trastornos endocrinos 4) Trastornos digestivos 5) Alteraciones auditivas 6) Trastornos psicológicos SINTOMATOLOGIA: 1) Fatiga 2) Sensación de molestia o mucosidad en la garganta 3) Limitación en la emisión de tonos agudos 4) Ruptura de las filaturas 5) Voz sucia 6) Inseguridad en atacar las notas 7) Dificultad en emitir las notas de paso 8) Dificultad en cubrir los sonidos de cabeza 9) Laringoscopía generalmente sin alteraciones FORMAS CLINICAS: • A) SINDROME del ESFUERZO, se presen- ta con ataque duro del sonido con golpe de glotis; las notas agudas son estridentes, el individuo canta generalmente “forte”yno puede cantar “piano”. Tiene imposibilidad de “filado” con falta de agilidad en los “stacatti”; en vez de “vibrato” hay “tremo- lo”. Tiene la frente fruncida, con venas yu- gulares turgentes y contractura de la mus- culatura facial, cervical y corporal. • B) SINDROME de DEBILIDAD, hay emi- sión blanca y desigual según el registro, con imposibilidad de mantener la tonali- dad: tiembla y tiende a agravarse, hay final Dr. Alberto Eduardo Dodero tuada o en los nódulos de cuerdas voca- les, usando el individuo las bandas ventri- culares como elemento suplementario de la emisión vocal. Hay aducción de las ban- das ventriculares antes que la aducción de las cuerdas vocales y en los casos cró- nicos se observa hipertrofia de las bandas ventriculares. • DISFONIA de ORIGEN ENDOCRINO: Tanto por exceso como por deficiencia hormonal. • VOZ de FALSETE MUTACIONAL: persiste luego de la pubertad. • PUBERTAD PRECOZ: por alteración go- nadal, adrenal o hipofisaria. A veces la co- rrección de la causa no modifica la voz. • EMBARAZO: edema, sequedad y eritema, con voz cascada y débil. • MENOPAUSIA: leve virilización, princi- palmente en fumadoras. • HIPOGONADISMO FEMENINO: inmadurez vocal. • HIPOGONADISMO MASCULINO, CAS- TRACION: diferente si es antes o después de la pubertad. • CRETINISMO: laringe poco desarrollada con rango pequeño y timbre infantil. • MIXEDEMA: voz débil y ronca, con ede- ma del borde libre. • HIPERTIROIDISMO: Fatiga vocal, voz chi- llona y tiempo de fonación acortado. • HIPOFUNCIÓN CORTICOADRENAL (AD- DISON): debilidad muscular y laríngea, voz apagada con tono bajo al principio que luego llega a la afonía. • HIPERFUNCIÓN CORTICOADRENAL: osi- ficación laríngea prematura y virilización de la voz femenina. • HIPOGONADISMO PITUITARIO: voz eu- nucoide. • ACROMEGALIA: Voz baja, profunda y ronca. Conduce a la fijación de la articula- ción cricoaritenoidea. • DISFONIA de ORIGEN CENTRAL: Por lesión que afecte la corteza cerebral, las vías laríngeas supranucleares (paráli- sis pseudobulbar) o los núcleos motores laríngeos de la médula (parálisis bulbar). • PARALISIS CENTRAL: generalmente afecta la articulación de la palabra pero también la voz. • Forma ESPASTICA: esfuerzos forzados o explosivos. • Forma PARALITICA (por compromiso pi- ramidal bilateral): fatiga vocal. • MALFORMACION de ARNOLD-CHIARI: parálisis bilateral. • Trastornos CEREBELOSOS: voz espasmó- dica por aducción y abeducción súbita y explosiva; generalmente compensada con fonación de bandas ventriculares. 8 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 8 11 • NODULOS de CUERDAS VOCALES: Se presentan generalmente en cantantes de voces agudas (soprano, tenor) o inte- grantes de coro (tesituras no adecuadas), en profesionales de la voz (maestras jardi- neras, oradores, docentes, profesores de educación física, militares) en niños gene- ralmente varones (gritones o con trastor- nos de conducta) y en mujeres no profe- sionales de la voz, por mal uso y/o abuso vocal (hablar rápido, sin pausas) o de ca- rácter emocional. Hay disfonía con voz áspera y descendida a predominio de los tonos altos, que pro- gresa con el uso y mejora con el reposo vocal; presentan cansancio vocal, sensa- ción de cuerpo extraño, carraspeo y con- tractura muscular cervical en fonación. El ataque vocal es brusco. Son frecuentes las remisiones espontáneas. En los cantantes, se observa dificultad en el pasaje de registro, o para cantar “pia- no” o emitir notas agudas e incluso para sostener notas (más de 8 a 10 segundos) El examen demuestra la presencia de un tumor bilateral y simétrico (ocasionalmen- te puede ser unilateral) de aspecto liso y redondeado semejante a la cabeza de un alfiler, blanquecino o blanco-rosado, ubi- cado en la unión del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores del borde libre de la(s) cuer- da(s) vocal(es), con cierre en reloj de are- na durante la fonación. FOTO 3: NODULOS de CUERDAS VOCALES Se los considera una forma localizada de laringitis crónica originada por microtrau- matismos repetidos. Histológicamente, en el inicio la lesión presenta un tejido ede- matoso que al evolucionar se transforma en hialino y fibroso. El tratamiento depende del estadío evoluti- vo, esto es, si existe un predominio edema- toso se debe medicar con antiinflamatorios (esteroides o no) y de comprobarse dismi- nución del tamaño de la lesión enviar a ree- ducación foniátrica. Cuando no se obtienen resultados positivos o la lesión es de larga evolución predominando la hialinización, el tratamiento será quirúrgico efectuándose la resección por microcirugía laríngea con pinza o láser de CO2 y completando luego con reeducación foniátrica para evitar la recurrencia. En los cantantes y los niños se deben observar ciertas precauciones para evitar cambios en el registro o por las fre- cuentes recurrencias, aconsejando actitud expectante, reposo vocal y apoyo psicoló- gico y/o foniátrico. Dr. Alberto Eduardo Dodero de frases dificultoso por falta de “filato” y a veces desafino. Presenta sensación de hipotonía, con cabeza baja, párpados algo caídos y hombros descendidos. PARALISIS UNILATERAL de CUERDA VOCAL : Se produce por la lesión del nervio neumo- gástrico o de su rama laríngea inferior (re- currente), siendo por el mayor recorrido nervioso más frecuente del lado izquierdo y ocasionado por diversas patologías (nervio- sa, traumática, tumoral, inflamatoria, infec- ciosa o iatrogénica) que puedan involucrar al nervio desde el endocráneo hasta su en- trada en la laringe (recordar que el derecho “recurre” a la altura de la subclavia dere- cha y el izquierdo a nivel del bronquio iz- quierdo). La lesión puede ser temporaria (con desaparición de la sintomatología al recuperar la función, por ejemplo una axo- nomnesis en una cirugía de la glándula tiroi- des o un proceso viral que afecte al nervio) o definitiva (por ejemplo la sección nerviosa en cirugía tiroidea o por cáncer de pulmón). El cuadro clínico dependerá de la posición que adopte la cuerda paralizada. Habitual- mente se ubica en una posición intermedia, permitiendo una respiración normal pero presentando disfonía (de grado variable) con escape de aire (por el mal cierre glóti- co) asociado a tos seca, irritativa, y en oca- siones a neumopatías aspirativas (por la fal- sa ruta al deglutir principalmente líquidos con la glotis entreabierta). El diagnóstico se establece por los antecedentes (cuando existen) y la visualización de la imposibili- dad de abeducir la cuerda vocal en fona- ción por laringoscopía indirecta o fibrolarin- goscopía. Es aconsejable esperar 6 meses ante la posibilidad de recuperar el movimiento cordal o la migración de dicha cuerda vo- cal hacia la línea media (salvo que se pre- senten neumopatías aspirativas) antes de tomar una resolución terapéutica. Esta consiste en desplazar la cuerda vocal pa- ralizada hacia la línea media ya sea por vía endoscópica (inyección de teflón, grasa, etc) o por vía externa (laringoplastia me- dializadora tipo Issiki con prótesis de Montgomery, Goretex N.R., etc .). FOTO 1: PARALISIS de CUERDA VOCAL IZQUIERDA FOTO 2: INYECCION de TEFLON En CUERDA VOCAL IZQUIERDA 10 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 10 13 Es de suma importancia la eliminación de los fenómenos irritantes (tabaco, alcohol) y el reposo vocal. En un porcentaje variable de acuerdo a las estadísticas, los cambios de hábito permiten la regresión del proce- so, ayudados por la medicación antiinfla- matoria; pero en aquéllas pacientes en que ésto no ocurre o cuando se produce la re- currencia luego del tratamiento, se deberá efectuar la resección por microcirugía de laringe con pinza o con láser de CO2. En ocasiones se produce la recidiva, especial- mente si continúan con el hábito de fumar. FOTO 6: EDEMA de BORDE LIBRE de CUERDAS VOCALES • LARINGITIS CRONICA HIPERTROFICA: Cuando en la laringitis crónica simple, el epitelio cilíndrico ciliado se transforma en epitelio pavimentoso estratificado alque se le agrega hiperplasia del corion y fibro- sis de la mucosa, se origina la patología en cuestión. Habitualmente existe el antecedente de exposición crónica a irritantes y/o abuso vocal; presentándose clínicamente con disfonía de intensidad variable, carraspeo, tos seca y/o productiva y molestias farín- geas difusas. La mejoría a largo plazo se obtiene con cambios de hábitos, protección de su vía aérea desde el punto de vista laboral y en las fases de reagudización es aconsejable la medicación antiinflamatoria. • HEMATOMA de CUERDA VOCAL: Tienen el antecedente de un esfuerzo vo- cal importante (grito, etc.), a raíz del cual quedan con disfonía de intensidad varia- ble. Cuando el proceso es reciente, obser- vamos un tumor que asienta en la cuerda vocal, de tipo congestivo y edematoso, ro- jizo, de tamaño variable. Si se le indica re- poso vocal y tratamiento medicamentoso (corticoides) tienden a la reabsorción; pe- ro cuando se organizan y se fibrosan, el único tratamiento es la cirugía, resecán- dolo por microcirugía laríngea. FOTO 7: HEMATOMA de CUERDA VOCAL IZQUIERDA Dr. Alberto Eduardo Dodero FOTO 4: EXTIRPACION de NODULO de CUERDA VOCAL por MICROCIRUGIA DE LARINGE • POLIPO de CUERDA VOCAL: Consulta por disfonía de comienzo brusco que no tiene remisiones. Frecuentemente se asocian el carraspeo y la tos seca, irri- tativa. En general estos pacientes tienen como antecedentes personales el hábito de uso de tabaco y alcohol y muchas ve- ces mal uso y/o abuso vocal, así como también muchos tienen antecedentes de laringitis crónica. Al examen, se observa un tumor liso, re- dondeado, a veces lobulado, sésil o pedi- culado, de tamaño y aspecto variables (traslúcido, telangiectásico, fibroso, ede- matoso, angiomatoso, etc.) que se localiza en la cara superior o inferior o en el borde libre de la 1/2 anterior de la cuerda vocal o bien en la comisura anterior. El tratamiento de elección es la resección por microcirugía de laringe tanto con pin- za como con láser de CO2. En general, en estos pacientes no es efectiva la reeduca- ción foniátrica pre o postquirúrgica. FOTO 5: POLIPO de CUERDA VOCAL IZQUERDA • EDEMA del BORDE LIBRE: Pseudopólipo o pólipo submucoso por acumulación de material mucoide en for- ma difusa entre la mucosa y submucosa del borde libre de las cuerdas vocales (es- pacio de Reinke). Son habitualmente muje- res fumadoras y que hablan en exceso, que presentan disfonía de tonalidad grave o afonía al despertar, la que mejora pro- gresivamente durante el día, quedando con disfonía por la noche. La voz es grave y áspera y refieren sensación de carras- peo y opresión de garganta. A veces obs- trucción respiratoria de grado variable pu- diendo llegar al estridor inspiratorio. El examen laríngeo revela la presencia de un tumor con el aspecto de un “flap” edema- toso ubicado en el borde libre de ambas cuerdas vocales que se moviliza con los movimientos respiratorios y que impide la aproximación de las cuerdas vocales du- rante la fonación. 12 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 12 15 FOTO 10: GRANULOMAS POST- INTUBACION PROLONGADA b) Por RGE: Definimos al Reflujo Gastro esofágico (R.G.E.) como la entrada del contenido gás- trico en el esófago, no debida a eructos ni vómitos y al Reflujo Faringo Laríngeo (R.F.L.) cuando dicho contenido sobrepasa el esfín- ter esofágico superior. Existen diversos factores que influyen en su presentación, como ser la anatomía del esfín- ter esofágico inferior (EEI), variaciones de la presión del EEI (alimentos,fármacos, hormo- nas, tabaco), malos hábitos alimentarios, etc.. También es importante recordar que durante el sueño la presión del EEI disminuye en for- ma considerable. El individuo refiere disfonía, carraspeo y tos crónica irritativa, en ocasiones hay fatiga vo- cal, exceso de moco en la garganta, rinorrea posterior e incluso disfagia. Las lesiones habituales que encontramos en la laringe son la congestión de la corona larín- gea y principalmente de la región aritenoidea e interaritenoidea, la hiperqueratosis de la comisura posterior, el granuloma y/o úlcera de contacto en los aritenoides. El tratamiento de elección consiste en corre- gir los malos hábitos alimentarios por medio de medidas higiénico-dietéticas y la adminis- tración de inhibidores de la bomba de proto- nes a dosis elevada en ayunas. FOTO 11: GRANULOMAS por R.G.E. FOTO 12: GRANULOMAS y ULCERA De CONTACTO por R.G.E. Dr. Alberto Eduardo Dodero • GRANULOMA: Distinguimos: a) Granuloma post-intubación b) Granuloma por R.G.E. c) Granuloma post-inyección de Teflón o post-resección con Láser de CO2 a) Post intubación: Cuando se intuba a un paciente para una cirugía prolongada o en aquellos indivi- duos intubados en terapia intensiva, el mo- vimento ascendente y descendente de la laringe por efecto del respirador y los mo- vimientos deglutorios van microtraumati- zando las apófisis vocales de los aritenoi- des contra el tubo de intubación y, en es- tos casos, puede ocurrir que luego de 30 días de la cirugía o al extubar al enfermo de terapia intensiva, se forme una lesión granulomatosa en una o en ambas apófi- sis, cuya única sintomatología es la disfo- nía. El reposo vocal, la medicación antiin- flamatoria (AINE y/o corticoides), la humi- dificación, y en algunas circunstancias los antibióticos, conducen en la mayoría de los casos, a la involución de la patología. En caso contrario se procederá a la resec- ción de los granulomas por microcirugía laríngea. FOTO 8: GRANULOMA POST- INTUBACION DERECHO FOTO 9: GRANULOMAS POST- INTUBACION BILATERALES 14 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 14 17 ción, pero la tendencia a la recurrencia es factible en éste caso. FOTO 16: QUISTE CANALICULAR • QUISTE APENDICULAR: Puede ser congénito o adquirido. Produce disfonía y al examen se observa un tumor convexo en la banda ventricular similar al laringocele. Su tratamiento es la marsupialización y de ser posible la resección por microcirugía laríngea. FOTO 17: QUISTE APENDICULAR • PAPILOMATOSIS LARINGEA: Se trata de una proliferación tumoral be- nigna de tipo papilar y de naturaleza mal- pighiana, que afectan a niños de primera infancia (2 a 5 años) y a adultos jóvenes (20 a 40 años), sin que existan variantes de- pendiendo del sexo o la raza pero si se ha visto una mayor incidencia en los estratos de bajos recursos económicos. Su etiología es viral, de la familia Papova- viridae con un diámetro de 50 a 55 nµ, con una cápsula icosaédrica de 72 capsóme- ros; el genoma es de ADN circular cerrado de 7900 pares de bases con antígenos es- pecíficos en la superficie viral, mientras que el genoma específico se localiza inter- namente y es semejante para todos; aun- que los subtipos se deben a la hibridiza- ción. De los 90 tipos de HPV identificados, el predominio en los papilomas laríngeos habitualmente se da en los tipo 6 y 11. El HPV 11 parecería causar mayor obstruc- ción de la vía aérea, mientras que la pre- sencia de HPV 16 y 18 predispondría a la transformación en carcinoma escamoso. Además se ha comprobado que existe re- lación entre inmunodeficiencia y papilo- mas (HlV, inmunodeficiencias congénitas, régimen de inmunosupresión). Desde el punto de vista etiopatogénico, se han considerado varias teorías: a) Teoría genética: cariotipos anormales en el cromosoma16. b) Teoría hormonal: poco sustento por la remisión en la adolescencia. c) Teoría Inmunológica: inmunosupresión celular, explicaría la transmisión vertical. Dr. Alberto Eduardo Dodero c) Post inyección de Teflón o post resec- ción con Láser de CO2. Presentan disfonía que puede llegar a la afonía, a veces dolor, tos seca irritativa y carraspeo, en alguna ocasión dificultad respiratoria. El examen laríngeo revela hi- peremia y tejido de granulación, siendo éste irregular, duro al tacto, sangrando a veces al simple contacto con el aspirador. El único tratamiento viable es la resección por microcirugía laríngea. FOTO 13: GRANULOMAPOST-INYECCION de TEFLON FOTO 14: GRANULOMA POST-RESECCION con LASER. De CO2 • QUISTE de CUERDA VOCAL: Es epidérmico e intracordal. Consulta por disfonía permanente y progresiva sin remi- siones y el examen muestra la presencia de un tumor redondeado y blanquecino en el 1/3 medio del borde libre de la cuerda vocal. La única opción terapéutica es la extirpación por microcirugía laríngea con instrumental o láser de CO2; la marsupiali- zación puede emplearse, pero si la resec- ción capsular es insuficiente, la recurren- cia es lo habitual. FOTO 15: QUISTE de CUERDA VOCAL DERECHA • QUISTE CANALICULAR: Por retención de moco en conductos ex- cretores glandulares. Habitualmente se lo- caliza en valécula y supraglotis, siendo ra- ro en glotis. Es más frecuente en adultos. Desde el punto de vista clínico presenta sensación de cuerpo extraño y voz engola- da (sólo presentará disfonía si se ubica en la glotis). La laringoscopía revela la pre- sencia de un tumor de tamaño variable y contenido quístico en la región supraglóti- ca. El tratamiento es la resección por mi- crocirugía laríngea instrumental o con lá- ser de CO2; en ocasiones la marsupializa- 16 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 16 19 Las Interleuquinas son hormonas protei- cas efectoras de la inmunidad natural y es- pecífica. Se comprobó que el nivel de In- terleuquina 2 (IL2) y del receptor soluble de IL2 (IL2r) fueron bajos en niños con papilo- mas comparados con niños normales. Sin embargo ambos valores fueron mayores en los papilomas agresivos y menores en los no agresivos (parece paradójico, tal vez por menor edad o por el repetido stress quirúrgico en la papilomatosis agre- siva). Desde el punto de vista terapéutico, por la tendencia a ser recurrente y multicéntrico, se debe tomar una actitud conservadora, tratando de no dejar secuelas cicatrizales luego de las extirpaciones, pero enviando el material a anatomía patológica por el riesgo del carcinoma. Se han intentado múltiples tratamientos con resultados va- riables de acuerdo a la experiencia y re- sultados de los diferentes centros: a) Hormonas b) Podofilina c) Antibióticos d) Vacunas e) Magnesio f) Nitrato de Plata g) Resección por microcirugía con instru- mental h) Resección por microcirugía con Láser de CO2 Presenta como ventajas una mayor preci- sión en la exéresis, mejor control del san- grado, menor agresividad sobre el tejido circundante así como también evitaría el reimplante viral. Como desventajas, puede ocasionar escaras, sinequias, estenosis y granulomas; también se considera el ries- go de implante viral en el equipo quirúrgi- co por la vaporización y volatilización del tejido sometido a la acción del láser. i) Resección con microdebridador: Adaptando el utilizado en cirugía de S.P.N.. Como ventajas tiene menor costo, menor tiempo quirúrgico, menor lesión térmica y menor riesgo de lesiones al personal ( por la diseminación viral y el daño ocular) que con el láser; sin embargo si bien el dolor es similar en ambos métodos y presenta me- jor voz postoperatoria; es más peligroso, más sangrante y no permite tomar biopsia. j) Interferón: Tanto local como sistémico. El interferón es una proteína que interfiere la replica- ción viral de ADN y ARN y altera la mem- brana celular dificultando la penetración viral. Se administra a la dosis de 5.000.000 U/m2, vía subcutánea, diariamente por 28 días, luego 3 veces por semana por 6 me- ses. Como efectos adversos agudos puede ocasionar: fiebre, cefaleas, mialgias, náu- seas, escalofríos, estado gripal y como efectos adversos crónicos: elevación de los valores de transaminasas, leucopenia, diplejía espástica, estado febril prolonga- do, trombocitopenia, rush cutáneo, piel se- ca, alopecía, prurito generalizado y fatiga. k) Antivirales: k’) Cidofovir: es un nucleótido aná- logo a la CITOSINA, que se incorpora al genoma viral y produce la muerte celular, pero no elimina el ADN viral. Se administra en forma de una inyección intralesional mensual (máximo 37.5 mg en 6 ml de solu- ción fisiológica) continuando hasta desa- parición de la lesión y posteriormente 1 aplicación más. No deja cicatriz ni toxici- dad sistémica (x VEV hay toxicidad renal). Dr. Alberto Eduardo Dodero Atendiendo a que muchas madres presen- tan papilomas y/o condilomas en el canal del parto y sus hijos presentaron papilo- mas laríngeos se postuló que el contacto durante el parto los ocasionaba, sin em- bargo también aparecieron en los niños que en iguales circunstancias nacieron por cesárea, por lo que se postuló luego la trasmisión intraútero por vía transplacen- taria por sangre materno-fetal. Desde el punto de vista histopatológico, se trata de papilas digitiformes de epitelio es- camoso estratificado no queratinizado so- bre un estroma de tejido conectivo muy vascularizado, que se ubican preferente- mente en sitios anatómicos donde se yux- taponen el epitelio ciliado y el escamoso. El epitelio ciliado se transforma en meta- plásico cuando se lo expone a traumatis- mos reiterados y es reemplazado por epi- telio no ciliado que crea una unión esca- moso-ciliar, lo que explicaría la aparición de papilomas en el RGE incontrolado. Al examen se presentan como vegetacio- nes vellosas exofíticas de variable tamaño, friables, multifocales, sésiles o pedicula- das, rosadas o blanco-grisáceas, que asientan en cualquier parte de la laringe. Se ha observado una mayor agresividad en niños, así como mayor tendencia a la multiplicidad y recurrencia. A veces no son diagnosticados y al niño se lo cataloga como asmático, con crup a re- petición o portador de bronquitis crónica. La diseminación extralaríngea es del 30% en niños y 16% en adultos, principalmente a cavidad oral, tráquea y bronquios. En el niño (1/400 contrae la enfermedad) por el menor diámetro de la laringe y por esa tendencia a la multiplicidad, el cuadro clínico se presenta con obstrucción respi- ratoria, disfonía, estridor inspiratorio, tos crónica y en ocasiones disfagia. En el adulto hay disfonía, sensación de cuerpo extraño, tos crónica y en raras ocasiones puede presentar hemoptisis, obstrucción respiratoria y estridor inspira- torio. De acuerdo a diversas estadísticas entre el 10-20% coexiste o se transforma en un carcinoma escamoso. FOTO 18: PAPILOMATOSIS LARINGEA FOTO 19: PAPILOMATOSIS LARINGEA 18 LA VOZ Y SUS ALTERACIONES Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 18 senta con disfonía, disfagia, disnea y he- moptisis. El aspecto laríngeo es de un tu- mor difuso, liso y duro que se confirma con el estudio biópsico y, atendiendo al tamaño y a la sintomatología, el tratamiento varía desde una conducta expectante hasta la resección quirúrgica por microcirugía la- ríngea pasando por el empleo de corti- coesteroides, teniendo presente que la re- currencia es del orden del 50%. FOTO 20: TUMOR AMILOIDE • ANGIOMA SUBGLOTICO: Afecta el 1/1000 nacimientos, con predo- minancia en el sexo femenino (2:1). En el 50-70% se encuentran angiomas cutáneos asociados. Histológicamente existe una proliferación de capilares dilatados, distin- guiéndose 3 formas: Capilar (el más fre- cuente), Cavernoso y Mixto. Presenta pe- ríodos de exacerbaciones y remisiones. A la consulta hay estridor inspiratorio y tos ronca. El diagnóstico es endoscópico: tu- mor rojo azulado, duro, subglótico (en el 80% es pósterolateral izquierdo o bien en herradura), cubierto de mucosa normal. El estudio radiográfico revela la convexidad subglótica posterolateral. Sin tratamiento la mortalidad oscila entre el 33 y 72%. El tratamiento puede ser expectante, aguardando la involución espontánea y el crecimiento de la laringe, procurando mantener la funcionalidad de la vía aérea. De ser necesario un tratamiento medica- mentoso se debe iniciar corticoterapia (fa- se proliferativa): Prednisona a razón de 2mg/Kg/día por 2 semanas, eventualmente Interferón 2α. Si los síntomas persisten por más de 18 a 24 meses se recomienda la in- filtración de la lesión con corticoides. Si se produjera unainsuficiencia respiratoria aguda, se debe intentar la intubación an- tes que la traqueostomía. Si la obstrucción es importante conviene efectuar una mi- crocirugía laríngea con láser de CO2 o YAG láser y en casos muy especiales traqueo- tomía y/o cirugía por vía externa. FOTO 21: ANGIOMA SUBGLOTICO IZQUIERDO • HEMANGIOMA: Tumor vascular que se presenta tanto en el adulto como en el niño. Puede acompañar a la enfermedad de Rendu Osler. Existen formas aisladas y difusas y generalmente es de tipo cavernoso-capilar. Puede pre- sentar molestias para la deglución y en Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 21 En un estudio realizado por Bielamowicz S et al, (Laryngoscope, 2002, 696:699) en 13 pacientes con un promedio de 6 inyeccio- nes, éste autor obtuvo una remisión mayor de 3 años. K’’) Rivabirin: se administra por vía oral, 23 mg/Kg/día, 4 veces por día. K’’’) Aciclovir: En pacientes con co- infecciones, pero es discutible su empleo ya que no es efectivo por la presencia de una quinasa. l) Fotodinamia: Se basa en la trasferencia de energía a drogas fotosensibles, acti- vándose los tejidos afectados al combinar- se con la droga. Se emplea DHE (dihema- toporfirina- eter) y FOSCAN (m-tetra hidro- xifenil cloro porfirina), administrando una inyección VEV de 4.25 mg/Kg de DHE y se utiliza un láser de Argón. Como efectos ad- versos produce fotosensibilidad (período de 2-8 semanas), eritema, inflamación, prurito, quemaduras y por otro lado existe escasa experiencia a largo plazo. m) 13C (Indol 3 Carbinol): Es un suplemen- to dietario que altera el metabolismo es- trogénico produciendo metabolitos acti- vos que inhiben el crecimiento celular. Se emplea como terapia adyuvante y dismi- nuiría la reaparición de los papilomas. n) COX2 (Ciclo-Oxigenasa 2): Es una enzi- ma. En estudios realizados se ha compro- bado que no hay aumento de COX1 en el te- jido papilomatoso pero sí de COX2, por lo que los inhibidores selectivos de COX2 de- berían ser efectivos. Se desconoce si la COX2 juega algún rol en la papilogénesis, si así fuera, actuaría con respuesta inflama- toria no específica frente a las proteínas virales o bien actuaría como agente cau- sal por alteración del ciclo celular normal (Robinsol et al, Laryngoscope 1999, 1137:1141). La sobreexpresión produce an- giogénesis en el tejido epitelial ñ) El tratamiento anti-RGE puede reducir las complicaciones de los tejidos blandos, principalmente las cicatrices y formación de sinequias (por resección de los papilo- mas en la comisura anterior y posterior) la preservación de la mucosa y la injuria por calor, en niños con papilomatosis laríngea recurrente (Holland et al, Laryngoscope 2002, 1926:1929). Sintetizando, la papilomatosis laríngea es una patología frustrante, con morbilidad alta; el éxito terapéutico consiste en lograr una vía aérea permeable, buena voz y evi- tar las cicatrices, para ello hay que ser meticuloso y cuidadoso en la exéresis. No es consistente una terapia única. Las re- currencias se explican por la permanencia del virus latente en el tejido sano y tienden a agravar el proceso. La diseminación se debe a lesiones en la mucosa durante las maniobras terapéuticas. La traqueostomía favorece la implantación viral en la trá- quea. La radioterapia favorece la maligni- zación. La diseminación e implantación en la vía aérea baja es de mal pronóstico ya que muchos pacientes terminan con un carcinoma de pulmón. • TUMOR AMILOIDE: Proceso idiopático y primario. Es una afec- ción multifocal de vías aéreas, siendo la laringe la localización más frecuente en cabeza y cuello. Es muy raro el compromi- so sistémico de la enfermedad. Histológi- camente hay depósito de proteínas fibrila- res, siendo el diagnóstico efectuado por histoquímica (rojo congo) y por electrofo- resis de proteínas. Clínicamente se pre- 20 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 20 lulas granulosas. La malignización no está descripta El tratamiento consiste en su extirpación por microcirugía laríngea.. • CONDROMA: Tumor originado por la proliferación de cartílago hialino. Se presenta en general en el adulto. Se localiza frecuentemente en la lamina cricoidea (70%). Puede pre- sentarse en forma asintomática o presen- tar disnea progresiva, disfagia o disfonía. El examen demuestra la presencia de un tumor duro, subglótico, recubierto por mu- cosa normal. El diagnóstico se sospecha por tomografía computada y se confirma por la biopsia. En muchas ocasiones hay dificultad para diferenciarlo del condro- sarcoma de bajo grado (pero que tiene igual tratamiento). Su tratamiento es la exéresis por laringofisura y en ciertas cir- cunstancias la laringectomía total. • SCHWANNOMA: Tumor de la vaina de schwann del perineu- ro. Puede asociarse a la enfermedad de Von Recklinhausen. La localización cervi- cofacial se presenta en el 25 - 40% (sien- do el VIII par el más frecuentemente afec- tado). La localización laríngea es excep- cional y en éstos casos compromete prin- cipalmente al nervio laríngeo superior. Su malignización es rara, transformándose en un sarcoma neurogénico. El examen reve- la un tumor laríngeo en banda ventricular y repliegue aríteno-epiglótico cubierto por mucosa normal de crecimiento lento. En ocasiones se puede palpar en el cuello. El diagnóstico se realiza por la biopsia por microcirugía de laringe, tomografía com- putada y resonancia magnética nuclear. Su tratamiento es la resección quirúrgica por cervicotomía. • NEUROFIBROMA: Forma parte de la enfermedad de Von Rec- klinhausen (NF tipo 1), que se trasmite por herencia autosómica dominante. Es detec- table ya a los 10 años de edad, y a diferen- cia del Schwanoma solitario, no tiene cáp- sula. La sintomatología depende de su ubi- cación, siendo ésta en supraglotis y glotis. Son frecuentes la recidiva y la transforma- ción maligna. • PARAGANGLIOMA: Tumor neuroendocrino (derivado del siste- ma APUD), muy vascularizado. Son raros en laringe (hay publicados unos 50 casos). Cuando afecta al nervio laríngeo superior se lo conoce como glomus laríngeo de Watzka, mientras que si afecta al nervio laríngeo in- ferior se lo denomina glomus laríngeo de Kleinsasser. En el cuadro clínico predomina la disnea y en ocasiones disfonía. La locali- zación habitual es en la supraglotis y el re- pliegue aríteno-epiglótico, observándose una masa azulada o rojiza, cubierta por mu- cosa normal. Su biopsia es peligrosa porque es sangrante. La tomografía computada re- vela densidad heterogénea por zonas he- morrágicas y necróticas. El diagnóstico es inmunohistoquímico; se debe diferenciar entre paraganglioma y carcinoides malig- nos. No tienen relación con síndrome para- neoplásico. El único tratamiento posible es quirúrgico por faringotomía lateral. Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 23 ocasiones disfonía, siendo rara la obstruc- ción respiratoria. Al examen se observa habitualmente en supraglotis (banda ven- tricular, repliegue aríteno-epiglótico y aún en seno piriforme) la presencia de una for- mación rojo oscuro de aspecto moriforme. La biopsia está contraindicada. Tiene una evolución progresiva y discreta. El trata- miento varía entre la conducta expectante, las inyecciones esclerosantes, la microci- rugía de laringe con láser de CO2 e incluso una laringectomía parcial. FOTO 22: HEMANGIOMA • LINFANGIOMA: Es una malformación por desarrollo anár- quico de vasos linfáticos. Habitualmente es difuso, cervical y mediastínico; el larín- geo aislado es raro. Compromete generalmente la valécula, ca- ra lingual de epiglotis, glotis e hipofaringe. Desde el punto de vista histológico existen formas: Capilares: congénitas, no regresivas. Quísticas: aparecen en los primeros años, regresivas. La sintomatología es variable pudiendo dar obstrucción respiratoria por compresión. El examen físico revela una masa cervical, indolora, fluctuante, multilobulada, adheri- da a planos profundos. Presenta alta tasa de recidivas y las formas difusas tienen mortalidad elevada. El tratamiento es frus- trante porlas recidivas, efectuando resec- ción de la masa cervical (habitualmente en forma parcial) por cervicotomía y en los casos de obstrucción de la vía aérea se debería realizar traqueostomía. • RABDOMIOMA: Tumor de células musculares estriadas; habitualmente se localiza en miocardio siendo muy raro en laringe. A veces puede ser multifocal. Generalmente se presenta antes de los 10 años. La localización habi- tual es en la cuerda vocal y/o banda ven- tricular, consultando habitualmente por disfonía. Histológicamente presenta tres formas: a) Adulto b) Fetal c) Mixoide. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el Rabdomiosarcoma y el tumor de cé- 22 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 22 con metástasis ganglionares yúgulo-caro- tídeas altas y medias (región II y III) así co- mo presentarlas precozmente asociadas con la sintomatología antes descripta. En general tiene una evolución rápida y como además de las metástasis ganglionares tiende precozmente a invadir el espacio pre-epiglótico, la base de lengua, el seno piriforme y la faringe, su pronóstico es re- servado. FOTO 27: CARCINOMA de EPIGLOTIS FOTO 28: CARCINOMA de REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO, BANDA VENTRICULAR, VENTRICULO y ARITENOIDES DERECHOS Carcinoma de GLOTIS: Es el más frecuente (50-75%) y el síntoma es la disfonía, progresiva y sin remisiones y tos irritativa. Dado que la glotis no tiene irrigación linfática, no presenta adenopa- tías metastáticas hasta que no invada re- giones vecinas. Evoluciona lentamente, la disfonía es un síntoma muy precoz, tiene ausencia de adenopatías, por lo que es el de evolución más favorable. FOTO 29: CARCINOMA de CUERDA VOCAL DERECHA Carcinoma de SUBGLOTIS: Es el de menor frecuencia (1-5%). Como por la subglotis pasa el aire inspirado y es- pirado, la sintomatología no es precoz ya que cuando produce obstrucción respira- toria y disnea, la lesión ha progresado bastante, sin embargo debemos sospe- char que está presente frente a un cuadro de tos seca irritativa y hemóptisis, o ante la presencia de adenopatías metastáticas cercicales yúgulo-carotídeas altas, me- dias y bajas, supraclaviculares y/o para- traqueales. Es de evolución rápida, tiende a exteriori- zarse por la membrana cricotiroidea, con Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 25 • DISPLASIAS: Hay hiperqueratosis y hay leucoplasia, con mayor o menor grado de atipías. A veces coexiste (y en otras se transforma) con un carcinoma in situ o un carcinoma esca- moso inicialmente invasor. FOTO 25: LEUCOPLASIA de CUERDA VOCAL DERECHA FOTO 26: HIPERQUERATOSIS de AMBAS CUERDAS VOCALES • CANCER de LARINGE: Es el tumor maligno más frecuente en oto- rrinolaringología, teniendo en general un pronóstico favorable, con una curación a 5 años que oscila entre el 89% en los T1 al 45% en los T4. Predomina en el sexo mas- culino (9:1 a 7:3, según las diferentes esta- dísticas) y se presenta entre los 40 y 70 años de edad. Existe una relación directa con el hábito de fumar. HISTOLOGIA: Desde el punto de vista macroscópico, la lesión puede ser vegetante, infiltrante, ul- cerada, necrosante o la combinación de cualquiera de las anteriores. Desde el punto de vista microscópico, más del 95% de los pacientes son portadores de un carcinoma escamoso bien diferenciado o moderadamente diferenciado. En mucha menor proporción se trata de un carcinoma indiferenciado, fusocelular, carcinoma tran- sicional, pleomorfo, verrucoso, adenocarci- noma o condrosarcoma. Si tenemos en cuenta que la glotis está forma- da por las cuerdas vocales y el espacio com- prendido entre ellas, que todo lo que está por encima es supraglotis y lo que está por deba- jo es subglotis, y que las cuerdas vocales tie- nen una función primordialmente fonatoria, la supraglotis interviene en el acto deglutorio y la subglotis participa de la respiración merced al paso del aire a través de ella, es fácil com- prender que la sintomatología de cada región guarda una íntima relación con la función en la que tiene primordial participación. CUADRO CLÍNICO: Carcinoma de SUPRAGLOTIS: Se presenta en el 25-40% de los carcino- mas de laringe. En sus comienzos consul- ta por sensación de cuerpo extraño, mo- lestias deglutorias, odinofagia y otalgia ho- molateral a la lesión, halitosis, voz engola- da, y en ocasiones saliva sanguinolenta. En un 50 % de los casos puede debutar 24 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 24 invasión hacia la glándula tiroides y ade- más de las adenopatías antes descriptas puede metastatizar en los ganglios recu- rrenciales y a través de éstos los medias- tinales superiores. Por todo lo anterior, és- ta localización es la de peor pronóstico. DIAGNOSTICO: Se efectuará basado en los ANTECEDEN- TES, los síntomas y signos que conforman el CUADRO CLINICO, la INSPECCION y PALPACIÓN del cuello y base de lengua; la visualización laringea ya sea por LARIN- GOSCOPIA INDIRECTA y/o VIDEOFIBROLA- RINGOSCOPIA y, ante la presencia de una lesión, realizar una LARINGOSCOPIA DI- RECTA o MICROCIRUGÍA LARINGEA para evaluar las estructuras comprometidas, los límites de la lesión, destrucción de los teji- dos y movilidad cordal y realizar la resec- ción BIOPSIA correspondiente (recordar que es conveniente resecar lo mas posible de la lesión, tanto para asegurarse el resul- tado anátomo-patológico como para rese- carla en su totalidad si la lesión es peque- ña o para desobstruir al enfermo si la le- sión es muy grande y evitar tener que efec- tuarle una traqueostomía ante una dificul- tad respiratoria). Finalmente solicitar los ESTUDIOS Radiográficos correspondien- tes: tele Rx simple de cuello de perfil en hi- perextensión para partes blandas (para ver compromiso de estructuras en sentido án- tero-posterior), TOMOGRAFIA LINEAL de frente (para ver compromiso de estructu- ras en sentido transversal), TOMOGRAFÍA COMPUTADA con contraste (para ver com- promiso cartilagnoso y/o adenopatías no palpables), y eventualmente RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (aunque no aporta más datos que la tomografía computada) FOTO 30: TELERADIOGRAFIA de PERFIL de CUELLO en HIPEREXTENSION para PARTES BLANDAS NORMAL FOTO 31: TELERADIOGRAFIA de PERFIL de CUELLO en HIPEREXTENSION para PARTES BLANDAS con TUMOR de EPIGLOTIS 26 FOTO 32: TOMOGRAFIA COMPUTADA (CORTE AXIAL) con TUMOR de CUERDA VOCAL DERECHA Establecido el diagnóstico histopatológico y evaluadas las características y exten- sión de la lesión desde el punto de vista clínico, endoscópico e imagenológico, co- rresponde estadificar la lesión, empleando el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer para poder homologar y compa- rar resultados con otras estadísticas. Este sistema se basa en T = tumor, N = adeno- patías y M = metástasis a distancia. La úl- tima clasificación aceptada es: • T0: SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS: Tu- mor no demostrable con los métodos clíni- cos y/o instrumentales. • T1s: SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS: Carcinoma in situ. • T1: SUPRAGLOTIS: Limitado al sitio de origen en la laringe con movilidad normal de cuerdas vocales. GLOTICO: Limitado a las cuerdas vocales con movilidad normal (incluye compromiso de la conmisura anterior y/o posterior). SUBGLOTICO: limitado a la región, con mo- vilidad normal de cuerdas vocales. • T2: SUPRAGLOTIS: compromiso de las es- tructuras supraglóticas adyacentes sin fi- jación de las cuerdas vocales. GLOTICO: extensión supraglótica y/o sub- glótica con movilidad cordal conservada o disminuída. SUBGLOTICO: extensión a cuerdas voca- les con movilidad cordal conservada o dis- minuída. • T3: SUPRAGLOTIS: limitado a la laringe con fi- jación y/o extensión a región retrocricoi- dea, pared laríngea de seno piriforme o es- pacio pre-epiglótico. GLOTICO: limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales. SUBGLOTICO: limitado a la laringe con fija- ción de cuerdas vocales. • T4: SUPRAGLOTICO: tumor que se extiende por fuera de la laringe involucrando la oro- faringe, tejidos blandos del cuello o des- trucción del cartílago tiroides. GLOTICO:tumor con destrucción del cartí- lago tiroides y/o que excede los límites de la laringe. Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 27 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 26 mente o sucesivamente, la aplicación de tratamiento radiante, si la lesión disminuye en por lo menos el 50% se completa con otros 2 o 3 planes de quimioterapia. • a’’) TRATAMIENTO RADIANTE: Se em- plea telecobaltoterapia o acelerador li- neal, bidimensional o tridimensional, lle- gando a una dosis tumoral total que no de- be exceder los 6000 a 6500 cGY, dado que el mayor incremento de la dosis puede ocasionar una radionecrosis del cartílago tiroides y/o cricoides con la formación y posterior eliminación de secuestros carti- laginosos y la consecuente estenosis y al- teración estructural de la laringe. En mu- chos centros es el tratamiento inicial en los T1 y T2, estando habitualmente con- traindicado en los T3 y T4, dado que el ta- maño y la destrucción tumoral en éstos úl- timos no permitirían la curación, salvo que se lo empleara en éstos casos como trata- miento paliativo. • Ventajas: Buen resultado funcional Evita internación • Desventajas: Tiempo de aplicación Costo Mucositis - dermatitis - micosis Sequedad de mucosas Oncogénesis? • a’’’) TRATAMIENTO QUIRURGICO: Ya sea como tratamiento inicial o como trata- miento de rescate ante el fracaso del tra- tamiento quimioterápico y/o radiante. Pue- de realizarse: A) Cirugía Parcial: A’) Vertical I)Resección endoscópica II) Cordectomía III) Laringectomía frontal anterior IV) Laringectomía frontolateral • A’’) Horizontal V)Laringectomía parcial horizontal VI) Glotectomía • B) Cirugía Subtotal: B’) Cricohioidoepiglotopexia B’’) Cricohioidopexia B’’’) Laringectomía Casi Total • C) Cirugía Total: C’) Laringectomía Total •• I) Resección Endoscópica: Es aquella que se efectúa durante la microcirugía la- ringea resecando el material para enviar a anatomía patológica y corroborar el diag- nóstico y en ocasiones completado, luego de la toma del material, con el empleo del láser de CO2. Está indicada en los T1s y en los T1 que no lleguen a conmisura anterior, aritenoides y/o subglotis. • Ventajas: Procedimiento poco cruento Ambulatorio Buen resultado funcional (voz) Menor morbilidad Menos efectos colaterales que la quimiote- rapia y más breve que la terapia radiante. • Desventajas: Efectivo en los T1s, pero muchas veces in- suficiente en los carcinomas invasores. Si fracasa se puede realizar una cirugía de rescate (parcial o total). Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 29 SUBGLOTICO: tumor con destrucción car- tilaginosa y/o extensión fuera de la laringe • N: • N0: ausencia de metástasis linfáticas re- gionales demostrables clínica y/o intru- mentalmente. • N1: nódulo único homolateral, < de 3 cm en su diámetro mayor. • N2a: nódulo único, homolateral, > de 3 cm y < de 6 cm en su diámetro mayor. • N2b: múltiples nódulos homolaterales, ninguno > de 6 cm en su diámetro mayor. • N2c: nódulos contralaterales o bilaterales, ninguno > de 6 cm en su diámetro mayor. • N3: nódulo > de 6 cm en su diámetro mayor. • M: • M0: ausencia de metástasis a distancia, demostrable por métodos clínicos y/o ins- trumentales. • M1: presencia de metástasis a distancia, siendo más frecuentemente afectados: pulmón, cerebro, piel, hueso e hígado. TRATAMIENTO: a) De lesión primitiva: a’) Quimioterapia a’’) Terapia radiante a’’’) Cirugía b) De las metástasis ganglionares: b’) Quimioterapia b’’) Terapia radiante b’’’) Cirugía c) De rehabilitación • a’) QUIMIOTERAPIA: La efectividad del tratamiento quimioterápico en cabeza y cuello es discutible porque los resultados no siempre son satisfactorios. Sin embar- go, debe ser el tratamiento de elección an- te la presencia de metástasis a distancia o como tratamiento paliativo en aquellos pa- cientes inoperables. El esquema que habi- tualmente se emplea por ser el de mayor efectividad es el de Al Sarraf: DIA 1º: 1) DICLORO-DIAMINO-PLATINO (100/120 mg./M2) 2) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2) 3) CORTICOESTEROIDES 4) ONDASETRÓN DIA 2º/DIA 3º/DIA 4º: 1) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2) 2) CORTICOESTEROIDES 3) ONDASETRÓN • Ventajas: Buen resultado funcional Internación breve • Desventajas: Efectos colaterales Toxicidad Bajo índice de curación Alto costo. En diversos centros se está empleando el TRATAMIENTO CONSERVADOR de ORGANO, como método terapéutico curativo en pro- cesos no avanzados y en aquellos muy avanzados como tratamiento alternativo a grandes comandos (teniendo en cuenta que los resultados son semejantes para ambos métodos) y que consiste en la realización de dos planes de quimioterapia y, simultánea- 28 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 28 FOTOS 39 a 42: SECUENCIA de una COR- DECTOMIA DERECHA con LASER de CO2 •• III) Laringectomía Frontal Anterior: Con- siste en la resección por cervicotomía, de la quilla tiroidea, la conmisura anterior y el 1/3 anterior de ambas cuerdas vocales. Está indicada en aquel tumor que se loca- liza en la conmisura anterior (T1 de glotis). Está contraindicada cuando la lesión pro- duce fijación de la cuerda vocal o existe invasión del cartílago tiroides •• IV) Laringectomía Fronto-lateral: Es la resección quirúrgica por cervicotomía que incluye la quilla tiroidea, la conmisura ante- rior, el 1/3 anterior de la cuerda vocal sana o la 1/2 anterior de la cuerda vocal menos afectada (para evitar la exteriorización por la línea media, como se explicó anterior- mente) y la totalidad de la cuerda vocal más enferma con o sin el aritenoides correspon- diente. La indicación es la de aquel tumor de ambas cuerdas vocales que pasa por conmisura anterior (T1 - T2), estando con- traindicada cuando hay fijación de cuerda vocal y/o invasión del cartílago tiroides. Complicaciones de las Laringectomías parciales verticales: 1) Voz regular 2) Estenosis 3) Fístula cutánea 4) Aspiración de líquidos 5) Enfisema subcutáneo 6) Edema •• V) Laringectomía Parcial Horizontal: Es- ta cirugía creada por el Profesor Justo Alon- so (de la República Oriental del Uruguay) ha- ce unos 60 años, basada en el hecho que la supraglotis tiene diferente origen embriona- rio que el resto de la laringe y que esto po- dría ser una barrera a la diseminación tumo- ral. Consiste clásicamente en la resección de una o más estructuras de la supraglotis, siempre que no exista alteración de la movi- lidad cordal o que se extendiera por fuera de Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 31 FOTOS 33 a 38: SECUENCIA de la RESEC- CION ENDOSCOPICA de un CARCINOMA de CUERDA VOCAL IZQUIERDA con LA- SER de CO2 •• II) Cordectomía: es la resección de una cuerda vocal, por lo que está indicada en la lesión de borde libre del 1/3 medio de una cuerda vocal móvil, que no llegue ni al aritenoides ni a la conmisura anterior. Pue- de realizarse por vía endoscópica con lá- ser de CO2 o por vía externa a través de una laringofisura (aunque éste último mé- todo no es seguro desde el punto de vista oncológico toda vez que los tumores larín- geos tienden a exteriorizarse a través de la conmisura anterior (backless) y por ello la cicatriz de la laringofisura favorecería di- cha exteriorización) 30 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 30 Complicaciones de las Laringectomías totales: 1) Fístula cutánea (faringostoma) 2) Enfisema subcutáneo 3) Recidiva en traqueostoma 4) Hemorragia de base de lengua • POST-OPERATORIO: En las cirugías a cie- lo abierto por cervicotomía mediana o late- ral, se debe dejar: 1) Drenaje, aspirativo o no, por 24-48 horas 2) Sonda nasogástrica para alimentación durante 5-7 días en las cirugías parciales y 7-10 días en las totales (de no mediar la aparición de un faringostoma) 3) Traqueostoma temporario (5-10 días) en la cirugía parcial con cierre progresivo del mismo de acuerdo a la tolerancia del pa- ciente o definitivo en la laringectomía total 4) Antibióticos pre e intraoperatorios, de acuerdo a lo que aconseje el comité de in- fectología de la institución 5) Analgésicos,según necesidad b) Tratamiento e las metástasis gangliona- res: si en la lesión primitiva los resultados del tratamiento quimioterápico y radiante tienen un éxito dispar según diversas esta- dísticas, el resultado de éstos tratamientos en las metástasis ganglionares regionales es coincidentemente menos alentador, por lo que ante la presencia de adenopatías, los mejores resultados se obtienen efec- tuando la cirugía correspondiente, esto es un vaciamiento ganglionar cervical, que será con intención curativa ante la presen- cia clínica de metástasis ganglionares o profiláctico cuando ante la falta de adeno- patías pero ante el alto riesgo de que las mismas aparezcan (por ejemplo en los tu- mores de supraglotis) se efectúa el vacia- miento ganglionar en forma preventiva. En éstos casos se suele efectuar un vacia- miento selctivo, esto es la resección se- lectiva en bloque de un grupo ganglionar en el que sea más probable la aparición de los ganglios comprometidos (dependiendo por supuesto de la localización del tumor primario). Asi por ejemplo, el vaciamiento ganglionar selectivo lateral, que incluye los grupos ganglionares yugulo-carotídeos de las regiones II, III y IV, conservando los grupos I y V, tiene como límite posterior los ramos cutáneos del plexo cervical cuando cruzan el borde posterior del músculo es- ternocleidomastoideo y está indicado en los T2-T4 N0 de supraglotis y glotis, T1-T2 N1 (región II o III) de laringe; en tumor re- currente de laringe o seno piriforme, N0, posterior a radioterapia y en N2c de orofa- ringe, hipofaringe o laringe, debiendo en muchos casos, hacerse bilateral. Cuando el vaciamiento tiene intención curativa, tratándose de muchos N2 y en los N3, el vaciamiento ganglionar será radical, que implica la resección de los grupos ganglio- nares en bloque con la grasa, el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal accesorio; ciru- gía que condiciona un buen margen de se- guridad pero que tiene alta morbimortali- dad, así como también afecta la calidad de vida (por los dolores fantasmas, la incapa- cidad del hombro, etc.), por lo que, en los N1 y algunos N2 es dable intentar el vacia- miento ganglionar funcional, es decir la re- sección del grupo ganglionar en bloque con la grasa y los elementos nobles afec- tados, si la vena yugular interna está infil- trada se reseca, si no se conserva, y lo mismo ocurre con el músculo esternoclei- domastoideo y el nervio espinal accesorio. Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 33 la supraglotis. Sin embargo, sucesivas mo- dificaciones realizadas por destacados ciru- janos, entre ellos el Profesor Juan Carlos Arauz y el Dr. Salvador Magaró, ampliaron las indicaciones, por ejemplo cuando la le- sión se extiende a base de lengua, pared la- terofaríngea, conmisura anterior, una cuer- da vocal y/o un aritenoides. Por lo tanto pue- de efectuarse con o sin la resección del hue- so hioides, con o sin aritenoides, con o sin base de lengua, con o sin faringe. Se emplea la vía cervical mediana o lateral, pudiendo abordarse por vía extrafaríngea o por vía transfaringea . Está contraindicada si existe una cuerda vocal fija, infiltración del cartíla- go tiroides o hay extensión subglótica. •• VI) Glotectomía: Esta cirugía descripta por Cagliaro en Italia reseca ambas cuer- das vocales vía cervicotomía. Es discutible si la resección es oncológicamente segu- ra y satisfactoria. Complicaciones de las Laringectomías par- ciales horizontales: 1) Dificultad deglutoria 2) Neumopatía aspirativa 3) Fístula faringo cutánea 4) Hemorragia de base de lengua B’) Cricohioidoepiglotopexia (CHEP): con- siste en la resección del cartílago tiroides, ambas cuerdas vocales, un aritenoides y la parte fija de la epiglotis, quedando la parte libre de la epiglotis y el hueso hioi- des que se fijan al cartílago cricoides so- bre el cual queda un aritenoides. Está indi- cada en los T2 y T3 de glotis, esto es cuan- do la lesión afecta una cuerda vocal semi- móvil o fija, aún cuando se extienda al ven- trículo o a la conmisura anterior; estando contraindicada si hay invasión del espacio preepiglótico o si se extiende a subglotis. B’’) Cricohioidopexia (CHP): es una resec- ción similar a la anterior pero en la cual se reseca totalmente la epiglotis, por lo que está indicada en los T2 y T3 de supraglotis, esto es, una lesión de supraglotis que se extiende a glotis, o aquella de ventrículo o conmisura anterior que no llega a subglo- tis. Como en el caso anterior está con- traindicada si hay invasión del espacio preepiglótico o se extiende a subglotis. B’’’) Laringectomía Casi Total: Como su nombre lo indica, reseca casi toda la larin- ge conservando sólo una parte del cartíla- go cricoides y un aritenoides. Se la puede emplear en los T3 de glotis (cuerda vocal fija), pero está contraindicada si existe compromiso de la región retrocricoidea o la interaritenoidea. Complicaciones de las Laringectomías par- ciales subtotales: 1) Dificultad deglutoria 2) Falsa ruta y neumopatías aspirativas 3) Obstrucción respiratoria por edema del aritenoides remanente C’) Laringectomía total: consiste en la re- sección de toda la laringe, con o sin resec- ción del hueso hioides, base de lengua y/o faringe, con la confección de un traqueosto- ma definitivo, donde a partir de éste momen- to se inicia la vía aérea, quedando ésta total- mente separada de la vía digestiva superior. Está indicada en los T3 o T4 de cualquier lo- calización o ante el fracaso de la quimiotera- pia, terapia radiante o de cualquiera de las cirugías anteriormente descriptas. 32 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 32 ra aérea esofágica, se le puede efectuar una fístula dentro del traqueostoma hacia el esó- fago por la que pueda enviar el aire espirado al obturar el orificio externo del traqueosto- ma con su dedo. Se debe colocar una válvu- la unidireccional (con un pico de pato en- doesofágico) que permita el paso de aire del traqueostoma al esófago, pero que impida el paso de alimentos y saliva en el camino in- verso (para evitar las neumopatías aspirati- vas). Esto permite el paso de aproximada- mente 500 cm3 de aire, lo que da más volu- men y frases más largas, teniendo el incon- veniente de que la válvula debe cambiarse periódicamente (pues tiende a contaminarse con Cándida albicans, lo que altera el mate- rial y permite que filtre líquidos y saliva hacia la tráquea), con el costo consecuente de la misma y la necesidad de tener que ocluir el orificio externo del traqueostoma para en- viar el aire al esófago (existen filtros humidi- ficadores que se pegan al orificio externo y que actúan como “manos libres” pero son de recambio diario y de no muy barato cos- to. Tanto la fístula como la colocación de la válvula pueden realizarse en forma primaria (durante la realización de la laringectomía total) como secundaria (ante el fracaso de las otras técnicas de rehabilitación). Dr. Alberto Eduardo Dodero LA VOZ Y SUS ALTERACIONES 35 c) Tratamiento de rehabilitación: si el pa- ciente fue tratado con quimioterapia o ra- dioterapia, salvo los efectos secundarios in- tra y post-tratamiento, al concluir éste, se encontrará en condiciones de su inserción en el medio laboral y social; otro tanto ocu- rre cuando se lo somete a una cirugía par- cial, donde, en los casos en que se le colo- có una sonda nasogástrica y/o se le efectuó una traqueostomía, luego del cierre de ésta última y de la extracción de la sonda, el pa- ciente vuelve a ingerir alimentos por la boca y respirar por las vías naturales, pudiendo quedar con disfonía de intensidad variable, pero que habitualmente no lo incapacitan para su reinserción socio-laboral. Diferente es el caso de la laringectomía to- tal, en la cual, al separar la vía aero-diges- tiva, iniciándose la vía aérea a nivel del orificio del traqueostoma, y ante la falta del aparato fonador, debemos rehabilitar al enfermo para reintegrarlo a la sociedad. Tal como se expresó anteriormente, el ori- ficio del traqueostoma es definitivo,pero habitualmente la cánula de traqueostomía puede dejar de emplearse aproximada- mente a los 4 meses de realizada la cirugía (que es el tiempo en que habitualmente las líneas de fuerza de la piel se estabilizan y dejan de tener la tendencia a cerrar el ori- ficio). Se pueden establecer tres formas de rehabilitación vocal: 1) Erigmofonación: es una reeducación que enseñan las foniatras y que consiste en crear una cámara de aire de aproxima- damente 150 cm3 en el 1/3 superior del esófago y el aprendizaje a modular el aire expulsado con el eructo por medio de los resonadores buco-faríngeos. Se obtiene una voz de mediano volumen, que permite efectuar frases cortas en el 50% de los en- fermos; pero indudablemente por la mayor dificultad en eructar por parte de las muje- res, es en éstas donde se produce el ma- yor número de fracasos de la técnica. 2) Laringe electrónica o laringófono: es un vibrador que se apoya sobre una zona re- sonante del piso de la boca, modulándose y obteniendo una voz monocorde y de mar- cado sonido metálico. Tiene la ventaja que desde el inicio pueden hablar y la desven- taja del tono de voz y el precio del aparato. 3) Fístula traqueoesofágica y válvula fona- toria: si el individuo no puede crear la cáma- 34 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 34 BIBLIOGRAFIA 1) Ferlito A., Diseases of the larinx, New York: Ar- nold, 2000. 2) Moses P.J., The voice of Neurosis, New York: Grune and Stratton, 1954. 3) Sundberg J., The Science of the Singing Voice; De Kalb Northern Illinois University Press, 1985. 4) Gould W.J., Rubin J., Korovin G., Sataloff R.T., Diagnosis and Treatment of Voice Disorders; New York: Igaku-Shoin Medical Publishers, 1993. 5) Ford C.N., Bless D.M., Phonosurgery: Assess- ment and Surgical Management of Voice Disor- ders; New York: Raven Press, 1991. 6) Holinger P.H., Johnston K.C., Binign Tumors of the larinx; AnnOtolRhinolLaryngol 1951; 60:496-509. 7) Jones S.R., Myers N.M., Barnes L., Benign Neo- plasms of the Larynx, Otolaryngol Clin North Am 1984; 17:151-178. 8) Von Leden H., Vocal Noduls in Children, Ear No- se Throat J. 1985; 64:473-480. 9) Brodnitz F.S., Hormons in the Human Voice; Bull N Y Acad Med 1971; 47:183-191. 10) Hanson D.G., Neuromuscular disorders of the Larynx, Otolaryngol Clin North Am 1991; 24:1035- 1051. 11) Aronson A.E., Brown J.R., Litin E.M., Pearson J.S., Spastic Dysphonia, J.Speech Hear Disord 1968; 33: 219-231. 12) Sataloff R.T., Professional Voice, the Science and Art of Clinical Care, New York: Raven Press, 1991. 13) American Joint Committee on Cancer (AJCC), Manual for Staging of Cancer, 5th edn, Philadelp- hia: Lippincott, 1997. 14) Bocca E., Supraglottic Cancer, Laryngoxcope 1975; 85: 1318-1326. 15) Alonso J., Cancer Laringeo, Madrid: Paz Mon- salvo, 1954 16) Ferlito A., Carbone A., De Santo L.W. et al., Early Cancer of the Larynx: the Concept as defined by cli- nicians, pathologists and biologists, Ann Otol Rhi- nol Laryngol 1996; 105: 245-250. 17) Ehab Y.N., Subglottic Cancer, Am J Otolaryngol 1994; 15:322-328. 18) Jackson C., Jackson C.L., Cancer of the Larynx, Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1939. 19) Rice D., Spiro R., Current Concepts in Head & Neck Cancer, American Cancer Society, 1989. 20) Lore J., An Atlas of Head and Neck Surgery, 2nd Edn., Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1973. 36 Separata La voz... 12/04 2/3/05 1:04 PM Page 36
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