Guia_anestesico-quirurgica_en_el_tratamiento_de_la_patologia_de_aorta_toracoabdominal

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Revista Española de Anestesiología y Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx
www.elsevier.es/redar
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
RIGINAL
uía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de la
atología de aorta toracoabdominal. Documento
e Consenso de la Sociedad Española de Cirugía
ardiovascular Endovascular y la Sociedad Española de
nestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor
. Rodrígueza,∗, A. López Gómezb, N. Zebdic, R. Ríos Barreraa, A. Fortezad,
.J. Legarra Calderóne, P. Garrido Martín f, B. Hernandog, A. Sanjuang,
. González Bardancah, M.Á. Varela Martínez i, F.E. Fernándezj, R. Llorensk,
.J. Valera Martínez l, A. Gómez Felicesc, P.J. Aranda Granadosm,
. Sádaba Sagredon, J.R. Echevarríao, R.V. Guillénb y J. Silva Guisasolap
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, España
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de Canarias, España
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, España
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, España
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Universitario Central de Asturias, España
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Hospiten Rambla, Tenerife, España
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Carlos Haya, España
Servicio de Cirugía Cardiaca. Complejo Hospitalario de Navarra, España
Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario de Valladolid, España
Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario Central de Asturias, España
ecibido el 10 de junio de 2020; aceptado el 1 de diciembre de 2020
PALABRAS CLAVE Resumen La patología de la aorta supone un reto para la medicina. Tanto a nivel diagnóstico,
en de variables implicado ha hecho que dicha patología sea abordada
e especialistas. El manejo quirúrgico de dichas patologías implica
Cirugía de aorta
toracoabdominal;
como terapéutico, el volum
por una ingente cantidad d
∗ Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: rrodriguezlecoq@gmail.com, 30703rrl@comb.cat (R. Rodríguez).
ttps://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015
034-9356/© 2021 Sociedad Española de Anestesioloǵıa, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
os derechos reservados.
Cómo citar este artículo: R. Rodríguez, A. López Gómez, N. Zebdi et al., Guía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de
la patología de aorta toracoabdominal. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular. . . ,
Revista Española de Anestesiología y Reanimación, https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015
https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015
http://www.elsevier.es/redar
mailto:rrodriguezlecoq@gmail.com
mailto:30703rrl@comb.cat
https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015
https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.015
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R. Rodríguez, A. López Gómez, N. Zebdi et al.
Anestesia en cirugía
de aorta
toracoabdominal
un esfuerzo extraordinario por parte de muchos profesionales, dada la complejidad técnica y
tecnológica empleada. A lo largo de estos años, dichos esfuerzos están dando sus frutos en forma
de mejoras de resultados, gracias a un abordaje sistemático y protocolizado en el seno de un
grupo de expertos (Comités de aorta o «Aortic team») en el que se han de implicar cardiólogos,
cirujanos cardiacos, cirujanos vasculares, anestesiólogos y radiólogos, principalmente.
En este documento, consensuado entre los grupos de trabajo de aorta de las sociedades
españolas de Anestesiología y Cirugía Torácica-Cardiovascular se busca difundir los modos de
trabajo más consensuados entre los centros de mayor actividad del país por parte de ambas
especialidades, en lo que al tratamiento quirúrgico se refiere de la patología crónica de aorta
descendente.
Somos conscientes de la evolución constante de la terapéutica, lo cual sin duda puede hacer
cuestionables algunas opiniones aquí expresadas y que sin duda irán modificándose en futuras
ediciones.
Este documento aspira a ser una herramienta de trabajo para los diferentes profesionales
implicados en el tratamiento de la patología aórtica.
© 2021 Sociedad Española de Anestesioloǵıa, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Thoraco-abdominal
aorta surgery;
Anesthesia in
thoracic-abdominal
aortic surgery
Anesthesic and surgical guideline for the treatment of the thoraco-abdominal aorta.
Consensus Document of the Spanish Societies of Anesthesia and Cardiovascular
Surgery
Abstract The pathology of the aorta is a challenge for medicine. Diagnostic and therapeutics
move a huge volume of variables. This has let this pathology to be addressed by a big number
of specialists. The surgical management of these pathologies implies an extraordinary effort
on the part of many professionals, given the technical and technological complexity employed.
Throughout these years, these efforts are paying off in the form of improved results, thanks
to a systematic and protocolized approach within a group of experts (Aortic Committees or
‘‘Aortic team’’) in which they have to involve cardiologists, cardiac surgeons, vascular surgeons,
anesthesiologists and radiologists, mainly.
In this document, agreed between the Aorta working groups of the Spanish societies of Anest-
hesiology and Thoracic-Cardiovascular Surgery, it is sought to disseminate the most agreed
working modes among the centers of greatest activity in the country by both specialties, as far
as surgical treatment is concerned in descending chronical aortic pathology.
We are aware of the constant evolution of therapeutics, which can undoubtedly make some
of the opinions expressed here questionable and that will undoubtedly be modified in future
editions.
This document aims to be a working tool for the different professionals involved in the
treatment of aorticpathology.
© 2021 Sociedad Española de Anestesioloǵıa, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
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respecto a la TAAA en 1.542 pacientes, determinó en general
una mortalidad «en el mundo real» del 22,3%.
ratamiento quirúrgico abierto
ntroducción
 pesar de muchos avances en el manejo perioperato-
io y quirúrgico en las dos últimas décadas, la reparación
bierta de los aneurismas toracoabdominales (TAAAR) con-
inúa siendo unade las intervenciones quirúrgicas de más
lta complejidad en el campo de la cirugía cardiovascular.
La extensión de la patología aórtica, los órganos y siste-
as involucrados o en riesgo durante la intervención, y las
omorbilidades propias de los pacientes que presentan esta
atología, explican el reto que supone su manejo1---4. e
2
Se estima una incidencia de los aneurismas toráci-
os de aproximadamente 5,9 por 100.000 personas/año y
e 350 casos/100.000 personas/año para los aneurismas
bdominales5---7. La mortalidad oscila entre el 7 y el 32,7%,
on una menor mortalidad en los centros con mayor volumen
e pacientes. Una de las series actuales, con 3.309 pacientes
ublicada por Coselli et al.1, reporta una tasa de mortalidad
el 7,5%. Sin embargo, el estudio de Cowan et al. en 20038,
sando los datos de la National Inpatient Sample de EE.UU.,
La morbilidad recogida en el metaanálisis de Moulakakis
t al. en 20189, en 30 artículos y 9.963 pacientes sometidos
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Figura 2 Clasificación de Crawford y reparación de los aneu-
rismas toracoabdominales.
Tabla 1 Clasificación de Crawford de los TAAA
Tipo I Distal a la arteria subclavia izquierda hasta
por encima de las arterias renales
Tipo II Distal a la arteria subclavia izquierda hasta
por debajo de las arterias renales
Tipo III Desde la aorta mediotorácica descendente
hasta por debajo de las arterias renales
Tipo IV Desde el diafragma hasta por debajo de las
arterias renales
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Figura 1 Clasificación de Crawfor
 TAAAR (543 rotos), destaca como complicaciones más
recuentes: el fracaso respiratorio, la isquemia medular (2-
0,8%), las complicaciones cardiacas, el fallo renal agudo
necesidad de hemodiálisis) (1,8-16,2%) y el accidente cere-
rovascular isquémico. Siendo el tipo II de la clasificación
e Crawford el que más se asocia a complicaciones y el IV
l que menos.
La alta mortalidad, la gran complejidad y la necesidad
mperiosa de poder estandarizar y comparar el manejo de los
acientes justifican la creación de estas guías consensuadas.
La gran mayoría de los aneurismas son consecuencia de
a patología degenerativa, pero aproximadamente el 20% de
os pacientes que son sometidos a una reparación abierta
e sus aneurismas presentan una disección crónica. Rigberg
t al. determinaron una edad media de 70 años con una
reponderancia del sexo masculino del 62%10.
Los aneurismas pueden ser descritos según su localiza-
ión, morfología y etiología. En 1986, E. Stanley Crawford
ue el primer cirujano en describir y elaborar una clasifica-
ión sobre la extensión de los aneurismas toracoabdominales
 es hoy en día la más aceptada. Safi y Miller añadieron
n tipo V11 desde la aorta torácica descendente, pero sin
lcanzar las arterias renales. Permitió así una estratificación
el riesgo quirúrgico, según la extensión de la reparación y
e las complicaciones derivadas de su reparación. Hoy en
ía empleamos esta misma clasificación, a la hora de tomar
ecisiones quirúrgicas, en afectaciones agudas o crónicas
e la aorta y no solo en aneurismas crónicos (figs. 1 y 2,
abla 1).
Respecto a las indicaciones quirúrgicas, somos conscien-
es de que se trata de un tema todavía no zanjado. De forma
uy somera se resume en tratamiento endovascular en pato-
ogía arteriosclerótica y traumática, y tratamiento mediante
irugía abierta en colagenosis e infecciones. No obstante, los
atices y opiniones variarán según la experiencia del grupo
 de los diferentes equipos que lo compongan: cirujanos car-
iacos, cirujanos vasculares, cardiólogos, anestesiólogos. . .
Creemos firmemente que la decisión deberá ser tomada
e forma consensuada en un grupo de trabajo experto (grupo
e aorta) formado por cardiólogos, radiólogos, anestesiólo-
os, cirujanos cardiacos y cirujanos vasculares, basada en
a experiencia del grupo, y en caso de ausencia de esta,
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Tipo V (Safi y
Miller)11
Desde el sexto arco intercostal hasta por
encima de las arterias renales
onsensuada con alguno de los grupos que lideren dicha
xperiencia en nuestro país.
Creemos firmemente que el transferir un paciente a un
entro de mayor experiencia redunda en la mejora de resul-
ados en esta cirugía y por lo tanto en la supervivencia de
ichos pacientes a corto y largo plazo.
12
Se vio reflejado con el estudio de Cowan et al. que
a variabilidad de los resultados, a pesar de factores
omo la urgencia o los órganos implicados, estaba en gran
edida condicionada por la experiencia del equipo quirúr-
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R. Rodríguez, A. Lópe
ico y el cuidado perioperatorio. Fuera de los hospitales de
eferencia, con grandes volúmenes de pacientes, la morbi-
ortalidad se ve duplicada. Una revisión de los datos de
E.UU. sobre 1.542 pacientes intervenidos determinó una
iferencia significativa (p < 0,01) de la mortalidad entre los
ospitales con pequeño volumen de pacientes (27,4%) y alto
olumen (15%).
A modo de resumen sintetizaremos las indicaciones tera-
éuticas en:
. Patología crónica:
Aneurisma localizado con buen cuello:
. Patología degenerativa (arteriosclerosis): tratamiento
endovascular.
. Colagenosis (Marfan, Ehlers Danlos, Loyes Dietz. . .): tra-
tamiento abierto. Tratamiento endovascular solamente
si es muy localizado y en seguimiento hasta acabar
haciéndolo abierto.
Aneurisma localizado sin cuello:
. Patología degenerativa: tratamiento endovascular si se
puede instalar algún tipo de chimenea y el paciente es
frágil. En caso de falta de garantías claras de implanta-
ción o durabilidad, cirugía abierta.
. Colagenosis: tratamiento abierto.
Aneurisma extenso:
. Patología degenerativa: tratamiento endovascular si se
puede instalar algún tipo de chimenea y el paciente es
frágil. En caso de falta de garantías claras de implanta-
ción o durabilidad, cirugía abierta.
. Colagenosis: tratamiento abierto.
. Patología aguda:
Traumatismo: tratamiento endovascular siempre que sea
posible.
Disección/hematoma tipo B:
. No complicada: tratamiento médico.
. Complicada: primera intención tratamiento endovascu-
lar. Tratamiento quirúrgico en caso de colagenosis o
afectación muy extensa o solucionable desde el arco defi-
nitivamente.
Aortitis infecciosa: tratamiento médico y stent en caso de
no existir absceso claro. En caso de absceso procederemos
a cirugía abierta.
ases
reoperatorio
a valoración preoperatoria de los pacientes sometidos a
irugía de la aorta toracoabdominal debe seguir las pautas
 guías de estratificación de riesgos, optimización y estudio
stablecidas en medicina preoperatoria de cirugía cardiaca.
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o corresponde a este artículo detallarlas, pero sí resaltar
os puntos más relevantes o de especial interés en la cirugía
e aorta y el manejo del bypass izquierdo.
Además de lasúltimas recomendaciones sobre la eva-
uación preoperatoria en cirugías electivas de las diversas
ociedades: EJA 201813, NICE 201614, ESC/ESA 201415 y
anejo de medicación en el preoperatorio de cirugía
ardiaca EACTS 201716, la evaluación preoperatoria debe
asarse fundamentalmente en los factores de riesgo cardio-
ascular, en la optimización de todos los sistemas implicados
cardiovascular, respiratorio, neurológico, renal, etc.) y en
as potenciales complicaciones derivadas de la cirugía.
Los objetivos de la evaluación preanestésica en cirugía
ardiaca son17:
. Revisar la historia clínica del paciente, el examen físico
y las pruebas de diagnóstico cardiacas y otras pruebas
disponibles para evaluar y minimizar los riesgos para la
intervención propuesta.
. Si se identifican condiciones que pueden optimizarse, la
cirugía debe retrasarse si se cumplen todos los criterios
siguientes: la cirugía es electiva, la condición médica del
paciente puede mejorar significativamente y el riesgo de
posponer la cirugía es menor que el beneficio de optimi-
zar la condición del paciente.
. Explicar el plan anestésico propuesto y obtener el con-
sentimiento informado.
. Aliviar la ansiedad del paciente.
La gran mayoría de los pacientes sometidos a cirugía
e aorta tienen otras patologías asociadas. La valoración
reoperatoria es fundamental para detectar estas comor-
ilidades, valorar los riesgos de complicaciones, optimizar
as condiciones del paciente, etc.
Los factores de riesgo asociados con la dilatación aneuris-
ática degenerativa de la aorta son principalmente: historia
e hipertensión arterial (75%), patología cardiaca isquémica
30%), diabetes mellitus, condición de fumador, patología
ulmonar obstructiva (30%), patología renal (15%) y edad
uperior a 70 años13,14,18,19 (tabla 2).
La patología pulmonar es la primera causa de morbi-
ortalidad (20-40% de los pacientes) asociada a los ATA.
ntecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
e asocian con una tasa 3,6 veces más alta de rotura del
neurisma9. Una función pulmonar alterada es asociada a
na ventilación mecánica prolongada en el postoperatorio y
 un aumento de la mortalidad. Svensson et al., en la ciru-
ía abierta de los aneurismas toracoabdominales, sugiere
n FEV1 < 1,2 L, PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 55 mmHg, y un FEV
5% < 0,5 L como indicadores preoperatorios de alto riesgo
e complicaciones respiratorias2.
La patología cardiaca se valorará y tratará según las reco-
endaciones de la American Heart Asociation (AHA/ACC) y
e la European Association of Cardiothoracic Anaesthesio-
ogy (EACTA). Se mantendrán, por lo tanto, los tratamientos
egún las ultimas recomendaciones de manejo de medica-
ión en el preoperatorio de cirugía cardiaca16. Los pacientes
on disfunción severa miocárdica y patología coronaria que
ean candidatos a revascularización percutánea deben ser
ometidos a la misma antes de la intervención quirúrgica
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Tabla 2 Valoración preoperatoria
Valoración de la
función pulmonar
Pruebas de función respiratoria
Gasometría arterial si precis
Fisioterapia respiratoria
preoperatoria
Seguir mediación habitual
Cese hábito tabáquico 8
semanas antes de la IQ
Valoración de la
función cardiaca
Definir patologías previas
Mantener betabloq, IECA,
calcio antagonistas.
Ecocardiografía
Cateterismo si precisa
Manejo de la antiagregación /
anticoagulación previa
Valoración de la
función renal
Perfil analítico
Control hidratación previa
Valoración de la
hemostasia
INR, TTPA, plaquetas
Solicitud banco de sangre
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- Parte al barbero para un afeitado completo del paciente.
Solo dejar el pelo en la cabeza.
- Ducha con jabón de yodo.
- Premedicación con diazepam 5- 10 mg sublingual a las 21 h
y a las 6 de la mañana del día de la IQ.
Colocación de drenaje lumbar de líquido cefalorraquídeo
(tablas 3-5)
A pesar de las controversias sobre el uso de drenaje de
líquido cefalorraquídeo (LCR) en cirugía de ATA, existen
varios estudios que abogan por su uso dentro de una apro-
ximación multimodal consiguiendo reducir la incidencia de
isquemia medular distal al clamp aórtico. Un metaanálisis
de Cinà et al. en 14 estudios controlados y aleatorizados19,25
demostró una reducción de la incidencia de paraplejía en
los pacientes portadores de drenaje.
La colocación del drenaje lumbar de LCR puede reali-
zarse el día antes de la IQ o el mismo día de la IQ. A valorar
Tabla 3 Factores de riesgo de CPPD
Factores relacionados con el paciente
Sexo femenino45,47
Embarazo
Historia de cefaleas45
Edad (edades extremas tienen menor incidencia)
Índice de masa corporal bajo
Factores relacionados con el procedimiento
Tipo de aguja (Quincke, punta de lápiz, Tuhoy)32
Grosor de la aguja
Técnicas combinadas
Punciones múltiples
Orientación de la aguja
Tabla 4 Criterios diagnósticos de CPPD
Cefalea frontal u occipital que empeora sentado o de pie
acompañada de al menos 3 otros sintomas
Rigidez nuca
Tinitus
Hipoacusia
Alteraciones visuales (diplopía, fotofobia, visión borrosa)
Náuseas
Dolor de espalda
Tabla 5 Diagnóstico diferencial de la CPPD
Patologías benignas
Cefalea tensional común
Exacerbaciones de un síndrome migrañoso conocido
Cefalea hipertensiva
Neumoencéfalo
Sinusitis
Cefalea farmacológica
Patologías de pronóstico severo
Meningitis
Valoración vías de acceso
vascular
IQ). Del 10 a 15% de los pacientes presentarán complicacio-
es cardiacas, incluido eventos isquémicos miocárdicos20,21.
La existencia de enfermedad renal previa o afecta-
ión de las arterias renales por la propia patología aórtica
umenta el riesgo de fallo renal perioperatorio y aumenta la
ortalidad17,22. Del mismo modo, la existencia de patología
epática aumenta la mortalidad.
La alta complejidad de la intervención y la fragilidad de
os pacientes condiciona una mortalidad intraoperatoria ele-
ada, entre el 5 y el 12% de forma global, siendo la tasa de
upervivencia de los TAAA a los 5 años del 59%18,23.
ías previos IQ
 Realizar un adecuado manejo de los antiagregantes y anti-
coagulantes (ACO) en el perioperatorio. Se recomienda
revisar la última guía de consenso de manejo perioperato-
rio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico:
documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV,
AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SEMERGEN, SEMFYC,
SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENES, SEO, SEPA,
SERVEI, SECOT y AEU24.
 Iniciar mupirocina en ambas fosas nasales, 3 veces al día
hasta el día de la cirugía.
 Iniciar la descontaminación intestinal selectiva hasta el
día de la IQ.
 Iniciar fisioterapia respiratoria en los días previos a la IQ.
 Seguir con la medicación habitual con control exhaustivo
de la presión arterial.
 Control de INR y/o de la última dosis de HBPM previo a la
colocación del catéter de drenaje medular.
 Contactar el banco de sangre del hospital para avisar de la
existencia de un caso con potencial de sangrado masivo.
ía previo de la IQ
 Analítica completa: si INR > 1,8, administrar vitamina K (si
IQ urgente: Concentrado de factores de coagulación).Dieta pobre en fibra y dos enemas de limpieza.
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Trombosis intravenosa intracraneal
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Figura 3 Colocación del catéter intramedular y sensores de
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Intraoperatorio
ximetría paravertebral.
egún la experiencia del grupo dadas las ventajas (res-
ecto al riesgo de punción hemática) e inconvenientes de
a colocación previa (la pérdida o el malfuncionamiento del
renaje). Siempre debemos tener en cuenta la hemostasia
el paciente así como los tiempos de retirada de antagrea-
rantes/ACO/HBPM, etc).
Para el control de extracción de LCR durante la cirugía
xisten equipos de monitorización y drenaje automatizados
Tipo LiquoGuard®) para el control exhaustivo del drenaje
e LCR en función de la presión establecida de apertura o se
ueden usar equipos manuales de monitorización y drenaje
e LCR de forma pasiva y cerrada. (fig. 3)
En caso de colocar el drenaje el día previo, se deberá
autar analgesia para limitar la cefalea postpunción dural
CPPD). Descrita por Dr. August Bier en 1898, la colocación
el catéter de drenaje de LCR puede ser la causa de la apari-
ión de un cuadro tipificado como CPPD. La etiopatogenia es
uy discutida, pero la teoría que mas aceptación goza es la
isrupción de la continuidad de la duramadre por culpa de la
ropia punción. Si la pérdida de LCR es superior a la capaci-
ad de producción de liquido por los plexos coroideos (0,35
l/min), entonces la presión del liquido decae, acentuán-
ose a nivel cerebral en posición erecta. El volumen total de
CR es aproximadamente de 150 ml (50% es extracraneal) y
a pérdida aproximada del 10% de este volumen típicamente
esulta en un cuadro de CPPD. Otras etiopatogenias han sido
ropuestas:
 La hipotensión de LCR provoca una venodilatación menín-
gea y un aumento del volumen de sangre venosa
circulante. Esta distensión venosa seria la causa de la
cefalea26,27.
 La hipotensión de LCR puede causar el movimiento de las
estructuras cerebrales con la compresión de los recepto-
res nociceptivos intracraneales28.
 La perdida de la ‘‘complianza’’ craneoespinal después de
la punción lumbar por irritación causaría una venodilata-
ción aguda intracraneal en posición erecta29.
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 Sin embargo, en nuestro caso se trata de un procedimiento
con unas características peculiares que predisponen los
pacientes a un mayor riesgo de CPP.
 Un metaanálisis de 2016 que incluyó 12 estudios y mas
de 3100 pacientes determinó una relación directa, con un
aumento de riesgo a mayor tamaño de aguja a partir de
22G comparados con las de 25 y 27G. Las agujas usadas
para la colocación de catéteres medulares son de 18G por
lo que la predisposición es aun mayor30. Cabe reseñar que
solo la reducción de 16 a 18G reduce la incidencia de 88%
a 64%.
 Las conectivopatias afectan pacientes relativamente
jóvenes, de ambos sexos, y siendo el grupo de mayor pre-
disposición a desarrollar una CPPD los pacientes de 18 a
50 años31---36.
 El drenaje activo de LCR puede superar la capacidad de
reposición de la producción fisiológica.
El tratamiento profiláctico de la CPPD no ha demostrado
er efectivo ni es recomendado de forma general. Ante la
eculiaridad de los pacientes y la IQ, debemos pautar trata-
iento analgésico tras la colocación del drenaje si se realiza
l día antes de la IQ.
Ante la aparición de CPPD el tratamiento que podemos
plicar en el peroperatorio inmediato varía respeto al tra-
amiento clásico de la misma:
 A pesar de las recomendaciones clínicas de mantener
el decúbito supino, un metaanálisis con 16 estudios no
encontró ninguna evidencia en ningún estudio que el des-
canso encamado sea superior a la movilización precoz37,38.
 Metilxantinas: el uso de cafeína intravenosa NO esta
indicada en los pacientes pendientes de ser, o, inter-
venidos de aneurisma toracoabdominal por el riesgo de
crisis hipertensivas en unos pacientes de alto riesgo de
ruptura aórtica. La comunicación de casos de crisis comi-
ciales de gran mal lo desaconseja en estos pacientes
particularmente39---43.
 Agosnistas Serotinina (Sumatriptan): en un pequeño estu-
dio prospectivo no se demostró su eficacia44.
 Corticotropina (ACTH): a pesar de los beneficios teóricos
no se ha demostrado en ningún estudio su eficàcia45,46.
 Corticoides: Un estudio prospectivo randomizado con 60
pacientes que recibieron 200 mg de hidrocortisona inicia-
les seguidas de 6 dosis de 100 mg cada 8 h, se demostró
una mejoría sustancial de la clínica de CPPD47,48.
 Anticonvulsivos: En un estudio randomizado vs placebo, la
administración de pregabalina 75 mg/1 2h/2 días y pos-
teriormente 150 mg/12 h/2 días resultó en menor dolor y
consumo analgésico por parte de los pacientes. El uso de
gabapentina demostró el mismo efecto49,50.
Los casos refractarios deben ser dirigidos hacia las
nidades del dolor para valorar la idoneidad de parches
emáticos o salinos, pero en ningún caso en el peroperatorio
nmediato51.
 Inducción: Se procede a la inducción del paciente en decú-
bito supino, directamente sobre el colchón de vacío, con
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11) Conexión del drenaje lumbar al equipo de monitori-
zación y drenaje automatizados (Tipo LiquoGuard®) o
manual continuo. Algunos centros disponen de la posi-
bilidad de monitorización de potenciales evocados para
el control de la función medular. Sin embargo, a tempe-
ratura infrafisiológica (32-33 ◦C) los resultados no están
validados. La monitorización de los potenciales soma-
tosensoriales (PESS) sería de las motoneuronas del asta
posterior cuando lo que primero se lesiona, y nos intere-
saría para decidir un cambio de actitud quirúrgica sería
los del asta anterior, motoras. Los potenciales evocados
motores (PEM) sí que estimulan la vía corticoespinal.
Los PEM han demostrado una mayor sensibilidad en
la predicción de isquemia de la médula espinal, pero
los movimientos provocados pueden molestar al equipo
quirúrgico. En caso de monitorización con PESS/PEM,
de preferencia se utilizará anestesia total intravenosa
(TIVA) con propofol y remifentanilo sin relajación neuro-
muscular aunque en caso de ser requerida esta última,
deberá ser ajustada para que el registro neurofisioló-
gico sea adecuado (al menos dos respuestas en el tren
de cuatro (TOF) en todo momento53.
12) Solicitud días previos de reserva al banco de sangre de
20 CCHH, 20 UPF y 10 pools de plaquetas (figs. 5 y 6).
Figura 5 Oximetría cerebral y paravertebral (Invos®, Soma-
netics).
igura 4 Introductor de 9 F triple lumen (Edwards
ifeScience®).
control estricto de la PA durante la inducción para evitar
aumento de la descarga adrenérgica. Los agentes endo-
venosos y/o inhalados son elegidos y administrados en
función del estado hemodinámico del paciente y contrac-
tilidad miocárdica. Todos los esfuerzos están dirigidos a
mantenerestable la PA, con énfasis en evitar la HTA y
estarán basados en las condiciones de los pacientes y sus
antecedentes clínicos.
 Intubación: podemos utilizar un tubo endotraqueal de
doble luz (TDL) izquierdo: 37-39-41F o un bloqueador
bronquial. Ambos con sus ventajas y desventajas que
deberán ser valoradas por la experiencia del grupo y del
anestesiólogo.
Si optamos por el uso de TDL debemos tener en cuenta:
or un lado, que el aneurisma puede distorsionar la vía aérea
on las dificultades en la colocación del TDL y por otro lado,
a posible existencia de edema facial para el cambio a un
ubo endotraqueal normal al final de la cirugía. El TDL nos
ermite realizar aspiraciones y lavados endobronquiales en
aso de secreciones o coágulos por la manipulación quirúr-
ica. fig. 4Monitorización:
1) Sonda de temperatura esofágica/timpánica/vesical.
2) Sonda de ecocardiógrafo transesofágico.
3) Arteria radial derecha.
4) Arteria femoral derecha: no se pueden usar catéteres
largos por el riesgo de pinzamiento del catéter en el
momento de pinzar la aorta distal. Se pueden usar caté-
teres de sonda PICCO® (Getinge) femorales que son más
cortos, menos rígidos en aortas enfermas y facilitan el
manejo hemodinámico en el postoperatorio.
5) Catéter de arteria pulmonar: únicamente en los pacien-
tes con hipertensión pulmonar documentada o en
situación de insuficiencia cardiaca.
6) Catéter venoso central de alto flujo (para poder abor-
dar perdidas masivas y súbitas de la volemia) por vena
yugular interna eco-guiado y 1-2 accesos intravasculares
periféricos de gran calibre.
7) Palas externas para desfibrilación en caso de arritmias.
8) Oximetría cerebral bilateral: INVOS® o Foresight® y Oxi-
metría medular indirecta INVOS® (T5-T7 y L1-L3)52.
9) Oximetría cerebral bilateral: INVOS® o Foresight® y oxi-
metría medular indirecta INVOS® (T5-T7 y L1-L3)20.
0) Monitorización de la profundidad anestésica: índice
biespectral (BIS®).
Figura 6 Pegatinas Foresight®, (Casamed) y de profundidad
anestésica BIS.
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R. Rodríguez, A. López Gómez, N. Zebdi et al.
Figura 7 Colocación en decúbito lateral insinuado con la pro-
tección de brazos, ojos y puntos de apoyo. Se puede observar
el bloqueador bronquial (Univent®, Fuji systems, Japón). Vista
de anestesiolog@ y cirujan@.
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Tabla 6 Ventajas del uso de un bypass izquierdo en el con-
texto de TAAR
1. Control de la hipertensión proximal
2. Reducción del riesgo de isquemia visceral y renal
3. Prevención de la acidosis y el shock al despinzar
4. Posibilidad de enfriamiento y calentamiento rápido
5. Posibilidad de transfusión masiva intraarterial
6. Potencial reducción del sangrado y desarrollo de
coagulación intravascular diseminada
7. Posibilidad de oxigenación con un oxigenador
extracorpóreo
8. Reducción del riesgo de paraplejía
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- Depresión miocárdica.
- Compresión mecánica del corazón por el cirujano o el ayu-
dante.
igura 8 Colocación del enfermo con dibujo de la incisión de
a transfrenolaparotomía.
olocación del enfermo
e coloca el paciente sobre un colchón de arena, que se
dapta a la anatomía del paciente y sobre el que posterior-
ente se aplica el vacío a fin de que quede inmovilizado sin
ecesidad de sujeciones, exceptuando el brazo izquierdo. La
osición será un decúbito derecho parcial (rotación 60◦) para
ermitir la toraco-transfreno-laparotomía. Se colocarán los
rotectores de talones y una almohada entre las piernas para
vitar lesiones por compresión. Hay que tener cuidado con
os puntos de apoyo en el codo y el peroné.
Ambos brazos se colocan en soportes a la derecha del
aciente: el brazo derecho en un brazal ----tener cuidado
on el nervio cubital---- y el brazo izquierdo en una pernera
olocada también a la derecha del paciente. (figs. 7 y 8)
anejo hemodinámico
as características de la patología aórtica y la de la misma
irugía por etapas predisponen a cambios bruscos y seve-
os de la hemodinámica del paciente. Tanto por el sangrado
omo por los pinzamientos secuenciales de la aorta y el con-
ecuente aumento abrupto de la poscarga, se debe estar
reparado para poder lidiar con los cambios.
Para permitir mitigar los efectos hemodinámicos, se pri-
ilegia el uso de bypass izquierdo (explicado técnicamente
ás adelante en el texto). Gracias a esta técnica podremos,
rimero, mitigar los efectos del aumento abrupto de la pos-
arga y la HTA resultante (más severa cuanto más proximal
s el pinzamiento) y en segundo lugar, se aportará sangre
xigenada a la parte de la aorta distal al pinzamiento, de
orma retrógrada, disminuyendo el riesgo de lesión visceral
n general y la lesión medular de forma particular. Se reduce
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Adaptado de Goel et. al.60.
demás el riesgo de un síndrome de reperfusión al despinzar
a neoaorta54---58.
En previsión de las pérdidas masivas, se usa un sistema
e infusión rápida (750 ml/min) con capacidad de calen-
amiento de sueros: Belmont FMS 2000 (Belmont Medical
echnologies®, MA, EE.UU.).
Se debería disponer de una reserva de sangre (4 CCHH),
resentes en el quirófano, para su uso emergente. Para limi-
ar el uso de sangre alogénica, se recomienda el uso de
ecuperadores de sangre, priorizando la reinfusión de sangre
ltrada, pero sin lavar59.
Para poder realizar un adecuado control de las presiones
isponemos de las dos arterias invasivas canalizadas, radial
 femoral (tabla 6).
Durante el pinzamiento aórtico y el bypass izquierdo, la
A proximal dependerá del gasto cardiaco del propio corazón
 por lo tanto será pulsátil y la PA distal a la zona quirúr-
ica dependerá de la centrifuga y por lo tanto será lineal.
gs. 9 y 10
1. El objetivo es mantener la PA media > 75 mmHg o PA
istólica proximal > a 100 mmHg73---75:
En caso de hipotensión pensar en:
 Si se asocia a hipertensión distal, en un drenaje demasiado
importante. Reducir el drenaje de la aurícula izquierda
para aumentar la precarga.
 Hipovolemia.
igura 9 Monitorización con ECG, arterias radiales y femora-
es derechas, pulsioximetría, presión intracraneal, temperatura
sofágica y profundidad anestésica.
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Figura 10 Mon
2. La perfusión distal, y por lo tanto medular (SCPP), es
antenida con PA media por encima de 80 mmHg76
En caso de isquemia medular el paciente puede mani-
estar una hipotensión profunda secundaria al shock
eurogénico, que a su vez aumentaría la isquemia. Se tiene
ue tratar de forma agresiva con reposición de líquidos, fár-
acos vasoactivos y drenaje lumbar para recuperar una PA
edia > 80 mmHg. La recuperación de la perfusión medular
e suele acompañar de una recuperación hemodinámica.
Siempre tenemos que tener presente la posibilidad de un
ambio de estrategia y un bypass completo con hipotermia
n caso de rotura aórtica, ante tejidos muy frágiles o impo-
ibilidad técnica de pinzar la aorta por la calcificaciónde la
ared61.
ntibióticos
as pautas antibióticas seguirán las guías intrahospitalarias
egún las características propias de los centros. Las pautas
ás aceptadas son:
 Cefuroxima 1.500 mg/3 h. Se añadirán dosis suplementa-
rias en función del volumen de sangrado.
 Si el paciente es alérgico a los betalactámicos o MARSA
positivo, pauta de vancomicina (15 mg/kg y 7,5 mg/kg al
repetir dosis).
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Figura 11 Incisión a nivel de
9
zación con ECG.
ratamiento quirúrgico abierto
ncisión
a incisión dependerá del tamaño y localización del aneu-
isma. Describiremos aquí el tratamiento de un aneurisma
orácico abdominal que incluirá los casos de mayor incisión.
Una vez preparado el campo quirúrgico con total esterili-
ad y haciendo un campo único toracoabdominal e inguinal
orrado con adhesivo estéril, procedemos al abordaje en dos
ampos simultáneos.
Una de las incisiones supondrá la disección de la arte-
ia femoral izquierda dejando también preparada, en caso
ecesario, la vena femoral. Habitualmente suturamos un
njerto de Dacron de 8 mm de diámetro a la arteria femoral
 fin de anularlo y permitir una perfusión a través de este
vitando isquemia de la pierna.
El campo principal iniciará la incisión a nivel del 4.o espa-
io intercostal en una incisión en ese itálica lo más longilínea
osible (evitando los ángulos rectos). La incisión abarcará
esde la zona medial a la escápula izquierda pasando a unos
 cm debajo de su ángulo inferior, para dirigirse a los cartí-
agos costales inferiores y continuar por la línea para-rectal
nterior izquierda, acabando a unos centímetros de la espina
líaca anterior (fig. 11).
Procederemos a la sección y hemostasia cuidadosa de
odos los músculos torácicos laterales incluido el dorsal
l 4.o espacio intercostal.
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Figura 12 Centrífuga de bypass izquierdo con vista del inter-
cambiador de calor.
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R. Rodríguez, A. Lópe
ncho, para posteriormente seguir por la musculatura abdo-
inal a través de la línea ya descrita. Habitualmente
brimos primero la cavidad torácica a fin de conocer su
stado en cuanto a adherencias pulmonares, la ubicación
el aneurisma, de la silueta cardiaca, así como del arco
órtico. A continuación, procederemos a una disección pro-
resiva para llegar al espacio retroperitoneal evitando en
odo momento cualquier perforación peritoneal.
La disección de los pilares diafragmáticos suele ser muy
aboriosa e implica muchas veces la búsqueda del tronco
elíaco y la arteria mesentérica inferior, así como la arte-
ia renal izquierda muy frecuentemente cercana a las dos
nteriores.
Expuesta toda la aorta, seguidamente procederemos a la
isección en 5 puntos de esta a fin de pasar las cintas que
acilitarán el pinzamiento aórtico a fin de realizar la cirugía
n diversas etapas.
También disecaremos la vena pulmonar izquierda (infe-
ior de preferencia), en su inserción a la aurícula izquierda
n donde realizaremos dos bolsas de tabaco concéntricas
on polipropileno de 3 ceros.
ypass izquierdo
ara ser reparada, la aorta necesita ser pinzada.
Los problemas más importantes asociados con la oclusión
órtica aguda o pinzamiento son:
. Un aumento abrupto de la poscarga con un aumento de
la presión aórtica próxima al clamp. El manejo de la HTA
arterial se realiza con medicación con vida media breve
como por ejemplo la nitroglicerina (de 3 a 8 min T1/2),
nitroprusiato, esmolol etc.
. La isquemia de los territorios distales al pinzamiento:
renal, medular o esplácnico.
La institución de un bypass izquierdo (LHB) antes de
inzar la aorta permite controlar la presión arterial en el
erritorio proximal al clamp aórtico y al mismo tiempo ase-
urar la perfusión de los órganos distales al segundo clamp.
Salvo la existencia de una aorta muy frágil y/o muy arte-
iosclerótica en la cual optaremos por el uso de circulación
xtracorpórea con hipotermia moderada y parada cardio-
irculatoria, en la mayoría de los casos usamos un bypass
zquierdo con la canulación de la aurícula izquierda o la
rteria, como ya hemos dicho, a través de un injerto de
acron51,61.
Posteriormente dos pinzas vasculares aíslan gradual-
ente las zonas de la aorta a reparar, siguiendo una
auta de cirugía por etapas. Esta técnica permite un
ujo anterógrado por el propio gasto cardiaco hacia las
oronarias y troncos supraaórticos y otro flujo inferior y pro-
eniente de la máquina de circulación extracorpórea desde
a femoral izquierda hacia el territorio esplácnico, renal,
isceral, medular, distales al segundo clamp de la aorta. Los
lamps son reposicionados distalmente de forma progresiva
 medida que se van completando las suturas proximales.
El soporte circulatorio se realiza mediante un circuito
errado con centrífuga, en caso de asistencia izquierda par-
ial, o con canulación veno-arterial en caso de circulación
10
igura 13 Canulación de la arteria femoral izquierda a través
e un tubo de Dacron.
xtracorpórea total con enfriamiento moderado o profundo
 parada cardiaca20.
La pauta de heparinización dependerá de la estrategia
uirúrgica:
 Heparina sódica a dosis de 1 mg/kg para un objetivo de
tiempo de coagulación activado (TCA) 180- 200 s, con toda
la aspiración del sangrado a dos «cell savers» para su rein-
fusión directa a través de sistema de infusión rápida.
 Heparinización completa a 3 mg/kg, con objetivos de
TCA > 400 s, con aspiración directa a un reservorio con el
aspirador de campo de la bomba de soporte circulato-
rio y después directamente al sistema de infusión rápida
(figs. 12 y 13).
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Figura 14 Anastomosis intercostales.
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La presión arterial media de la aorta distal tiene que
er mantenida por encima de 80 mmHg para asegurar una
erfusión adecuada de la médula espinal, así como de los
erritorios renales y esplácnicos.
Una comunicación fluida entre los equipos de anestesio-
ogía y perfusión es primordial, ya que, si demasiada sangre
s drenada de la aurícula izquierda hacia el territorio distal,
e comprometerá la perfusión tanto de coronarias como del
rco supraaórtico.
irugía por etapas
omo ya hemos adelantado se procederá al pinzamiento de
a aorta de forma secuencial a fin de ir realizando las dife-
entes suturas arteriales manteniendo la perfusión de los
tros campos sobre los que no se esté trabajando a fin de
vitar isquemia innecesaria.
. Anastomosis proximal: supondrá el pinzamiento de la
aorta habitualmente después de la arteria subclavia
izquierda, aunque en algunos casos puede necesitarse
pinzar entre troncos supraaórticos manteniendo permea-
ble al menos el tronco innominado. El clamp distal se
colocará habitualmente a nivel retroauricular izquierdo
intentando mantener el campo accesible y un máximo
de arterias intercostales disponibles para el siguiente
tiempo. En algunos casos dispondremos de una trompa
de elefante en elinterior de la aorta, lo cual facilitará
la sutura. Una vez realizada esta sutura se rellenará el
injerto con suero salino a fin de eliminar debris y des-
airear el mismo, evitando además la hipovolemia del
despinzamiento. Seguidamente procederemos a pinzar el
injerto de Dacron, distalmente a la anastomosis a fin de
comprobar su hemostasia y preparar el siguiente paso.
. Anastomosis intercostales: pinzaremos la aorta por
encima del tronco celíaco y abriremos toda la aorta
torácica descendente. Encontraremos habitualmente un
sangrado muy importante a través de todas las arte-
rias intercostales permeables que deberemos solucionar
mediante dos posibles alternativas: cierre de la misma
mediante un punto cruzado de polipropileno, o bien
cierre temporal de la misma con un catéter de Fogarty®
extremadamente fino, para su posterior anastomosis a
nuestro injerto de Dacron. Habitualmente suturamos las
arterias intercostales por pares y a nivel de T 8 a T 10,
a fin de buscar una zona que nos dé un buen retorno
arterial y se encuentre lejos de la perfusión proveniente
de las arterias subclavias. Por lo general solemos reim-
plantar dos pares de intercostales. Suele tratarse de
anastomosis extremadamente complejas dado el diáme-
tro del vaso, pero sobre todo debido a la debilidad de
la aorta a suturar que fácilmente se desgarrara o se
diseca, siendo compleja su hemostasia. Una vez reali-
zadas dichas anastomosis y comprobada su hemostasia
mediante un pinzamiento del injerto distal a sus anas-
tomosis, pasaremos a la siguiente etapa (figs. 14 y 15).
Algunos centros optan por no reimplantar arterias inter-
costales, no obstante, la experiencia demuestra que la
probabilidad de paraplejía es claramente superior. Otros
centros optan por un tubo paralelo de Dacron sólo para
las arterias intercostales que se anastomosaría a su vez a
11
Figura 15 Anastomosis intercostales.
la neoaorta; esto facilita en gran medida el tiempo inter-
costal, en cuanto a tiempo de isquemia; no obstante, la
permeabilidad de estos conductos a largo plazo está en
entredicho. Por estas razones somos claramente parti-
darios de reimplantar al menos un par de intercostales
bajas, pese a que a veces pueda ser uno de los pasos más
tediosos de la cirugía, dada la mala calidad de la aorta
en dichos tramos (fig. 16).
. Anastomosis viscerales: mediante el empleo de la próte-
sis de Coselly, suele ser una de las partes más sencillas de
la cirugía procediéndose a la anastomosis de los 4 tron-
cos principales. Iniciamos habitualmente con la arteria
renal derecha, seguidamente pasamos al tronco celíaco,
arteria mesentérica superior y arteria renal izquierda,
en función de su ubicación. En caso de emplear un
injerto de Dacron recto sin ramas, habitualmente, sole-
mos hacer pastillas incluyendo tronco celíaco y arteria
mesentérica superior y opcionalmente incluyendo tam-
bién ambas arterias renales. Igualmente procederemos a
la comprobación de las anastomosis pinzando el injerto
distalmente y pasando a la última etapa (fig. 17). Será de
crucial importancia el empleo de nefroplegia (en general
Ringer Lactato) cada 20 min a 4 ◦C o perfusión hemá-
tica continua. Igualmente empleamos perfusión continua
hemática por tronco celíaco y arteria mesentérica supe-
rior. En la totalidad de los casos ligamos la arteria
mesentérica inferior y arterias lumbares.
. Anastomosis distal: esta anastomosis podrá ser a nivel
infrarrenal, aunque no infrecuentemente a nivel de la
bifurcación ilíaca. En algunos casos procedemos a una
parada circulatoria de las extremidades inferiores a fin
de realizar esta anastomosis evitando el pinzamiento de
las ilíacas o de la aorta distal que no siempre resulta
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Figura 16 Tubo paralelo de Dacron.
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Figura 17 Ana
sencillo por su ubicación, así como por su íntima relación
con la vena cava inferior (fig. 18).
A lo largo de toda la cirugía se irá aspirando cons-
antemente toda la sangre perdida bien mediante los
ecuperadores celulares que podrán centrifugarse (o no,
i no se quiere perder plasma y plaquetas) y reinfundirse
eguidamente. Opcionalmente, en caso de heparinización
ompleta, podemos emplear el aspirador de la bomba
xtracorpórea pasando este volumen inmediatamente a la
irculación sistémica.
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Figura 18 Anasto
12
osis viscerales.
Una vez realizadas todas las anastomosis procedemos
abitualmente a rodear a la neoaorta torácica descendente
on los restos de la aorta previa a fin de evitar la adhesión
el injerto de Dacron al pulmón.
rotección renal
a incidencia del fracaso renal agudo después de la repa-
ación abierta de los aneurismas de aorta oscila entre el 5
 el 13%58,62. El principal factor de riesgo es un tiempo de
squemia superior a 30 min. Otros factores son la edad avan-
mosis distal.
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igura 19 Bypass izquierdo con perfusión selectiva de los t
eMaire et al.), foto (a la derecha) de la canulación de los tron
ada, la presencia de enfermedad previa, caída del gasto
ardiaco y el no usar una técnica quirúrgica basada en un
ypass izquierdo.
Podemos diferenciar 3 etapas quirúrgicas en cuanto a
erfusión renal. Una primera, durante la cual la perfusión
s asegurada a través de la aorta nativa, retrógradamente
or el bypass izquierdo; una segunda cuando las arterias
enales están expuestas para permitir el recambio aórtico
 por lo tanto sin irrigación, y finalmente la perfusión vía la
eoaorta.
A fin de intentar evitar una lesión isquémica renal,
urante la exposición de las arterias renales, procederemos
 perfundir ambas arterias renales mediante cánulas especí-
cas. Podemos usar sangre del enfermo de forma continua,
 bien solución nefroplégica de forma intermitente.
Siguiendo los resultados de los estudios de Korskoy,
emaire et al.62,63 comparando las diferentes modalidades
e protección renal, se recomienda una solución nefroplé-
ica compuesta de Ringer lactato + 20 ml de manitol al 20%
4 g) a 4 ◦C a través de un rodillo independiente, directa-
ente en las dos arterias renales de forma intermitente:
. Primera dosis de 300 ml por riñón a flujo de
100 ml/riñón/min.
. Segunda dosis y siguientes: 200 ml cada 20 min.
Hemos de tener en cuenta que durante la administración
e nefroplegia la PAM puede aumentar y la administración
e un suero frío rebajará la temperatura corporal, lo cual ha
emostrado ser una forma de protección visceral y medular
asiva.
rotección visceral: perfusión selectiva
urante la apertura de la aorta abdominal, para evitar una
squemia visceral y una traslocación bacteriana masiva, se
san catéteres de 6 a 9 F para perfundir de forma selectiva la
rteria mesentérica superior y el tronco celíaco. Se perfun-
en directamente con sangre oxigenada isotérmica desde la
ínea de perfusiónarterial a un flujo constante, a través de
n rodillo independiente a 200-300 ml/min (fig. 19).
13
s viscerales con sangre normotérmica y suero frío (Coselli y
rotección medular
igue siendo una de las complicaciones más temidas: en el
etaanálisis de Moulakakis et al. (2018), en 30 artículos
 9.963 pacientes sometidos a TAAAR (543 rotos), reco-
en una incidencia de isquemia medular de entre el 2 y el
0,8%52. Algunas series llegan hasta un 40% de incidencia.
in duda alguna la técnica de protección y re-anastomosis
mpleada serán las encargadas de modificar estos resulta-
os. Los aneurismas de tipo II son los de mayor riesgo (6,2%),
eguidos por los de tipo I (3,3%). La paraplejía se asocia
irectamente con una mayor mortalidad64 (fig. 20).
Asumimos la existencia de una extensa red anastomó-
ica arterial que perfunde la médula espinal. The Collateral
etwork Concept, descrita por Griepp y Griepp en 200765, se
rata de una red axial de pequeñas arterias en el canal espi-
al, en los tejidos paravertebrales y en los músculos para
spinosos que se anastomosan entre sí y nutren la médula
spinal. Esta red también incluye las arterias subclavias e
ipogástrica y sus ramas, nutriéndose la médula por varias
ías, y previniendo así las situaciones de reducción de flujo
or unos u otros vasos (fig. 21).
actores de riesgo (tabla 7)
inguna técnica preventiva, sola, ha demostrado ser efec-
iva, sino que se deben combinar varias estrategias. El LHB,
a hipotermia moderada, mantener la PAM, la reimplanta-
ión de las arterias intercostales y el drenaje de LCR.
Durante la cirugía, es muy importante la reimplantación
e un máximo de intercostales posibles. Se usan balones de
clusión durante la reimplantación para evitar el fenómeno
e robo66.
 Se recomienda la administración, en prevención de una
posible paraplejía, de una dosis de 30 mg/kg de metilpred-
nisolona.
 Drenaje lumbar: durante la cirugía la cápsula de
monitorización continua estará situada a nivel de la
aurícula derecha. Se debe mantener una presión del
LCR < 10 mmHg, tanto de forma activa si es por dre-
naje pasivo o automatizado. El drenaje máximo será de
10 ml/h. En situaciones de riesgo severo de lesión medu-
lar se puede tolerar un drenaje de hasta 20 ml/h de forma
puntual. El drenaje se mantendrá durante 72 h para faci-
litar el manejo de la aparición de lesiones tardías. Cabe
mencionar que Dardik et al.67 recogieron hasta un 3,5%
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igura 20 Collateral Network Concept. Griepp y Griepp,
00733.
de incidencia de hematomas subdurales con una rela-
ción directa con la cantidad de líquido cefalorraquídeo
drenado. La manipulación del catéter debe ser, en todo
momento, lo más aséptica posible por el riesgo de desa-
rrollar una meningitis.
 Hipotermia: enfriamiento pasivo hasta 32,5-33 ◦C y man-
tenimiento activo a esta temperatura con el calentador
del bypass izquierdo y el calentador del infusor rápido.
Recalentamiento lento en la UPCC en 12 h para evitar la
vasodilatación aguda en pacientes hipovolémicos.
 Bypass izquierdo (ver manejo hemodinámico).
 Algunos centros han referido el uso de naloxona endove-
36,68
nosa y papaverina .
 Uso de PESS y PEM. Recordemos que los PEM han demos-
trado una mayor sensibilidad en la predicción de isquemia
de la médula espinal53,69.
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 PRESS
mez, N. Zebdi et al.
ierre de la herida
na vez finalizada la hemostasia, tras revertir por completo
eparina y repuestos los déficits de factores de coagulación
 plaquetas, iniciaremos el cierre.
Iniciaremos el cierre diafragmático desde distal a pro-
imal por la periferia del músculo mediante una sutura
ontinua. Al llegar a la zona retromamaria pondremos pun-
os sueltos que acabaremos de anudar al acabar el cierre de
a pared abdominal.
La pared abdominal la cerraremos de modo estándar
abitualmente con trenzado reabsorbible uniendo las tres
apas musculares en un mismo plano y el plano subcutáneo
n uno o dos planos según la envergadura del paciente.
El cartílago costal lo cerramos mediante una sutura
onofilamentosa de gran diámetro reforzándolo con tres
untos para fijar las costillas.
El resto de la pared torácica la cerraremos igualmente
or planos con sutura reabsorbible trenzada. Solemos dejar
 drenajes pleurales izquierdos de 28 mm. En caso de perfo-
ación pleural derecha (al disecar la aorta torácica) podemos
olocar un drenaje tipo Blake hasta la pleura derecha.
ratamiento endovascular de aorta
eparación endovascular de la aorta torácica
écnica
l objetivo es excluir la lesión aórtica (aneurisma, luz falsa
ras disección aórtica. . .) de la circulación con el implante de
n stent recubierto (endoprótesis), con la intención de pre-
enir un mayor crecimiento de esta y finalmente su rotura.
Una planificación cuidadosa pre-procedimiento es esen-
ial, para conseguir un exitoso procedimiento TEVAR
reparación endovascular aorta torácica). El TAC con
ontraste representa la prueba de imagen de elección para
a planificación, obteniendo cortes < 3 mm desde los tron-
os supraaórticos hasta las arterias femorales. Un diámetro
< 40 mm) y una longitud (≥ 20 mm) de zonas de aterrizaje
ano proximal y distal son necesarios para evaluar la viabi-
idad del TEVAR, junto con la evaluación de la longitud de
a lesión y su relación con las ramas laterales y la ruta de
cceso iliofemoral.
En el aneurisma de aorta torácica, el diámetro de la
ndoprótesis debe ser superior al diámetro aórtico de refe-
encia en las zonas de aterrizaje en al menos un 10-15%. En
acientes con disección aórtica tipo B, la endoprótesis se
mplanta sobre el desgarro de entrada proximal, para impe-
ir la entrada del flujo en la falsa luz, despresurizar la falsa
uz e inducir un proceso de remodelado aórtico con la reduc-
ión del tamaño de la luz falsa y el crecimiento de la luz
erdadera. Al contrario que en el aneurisma, no se sobredi-
ensiona la endoprótesis70. En situaciones con afectación
e ramas aórticas importantes (p. ej., arteria subclavia
zquierda) con frecuencia, se realiza la revascularización
uirúrgica previa de ellas (abordaje híbrido). Otra opción
s el «debranching» quirúrgico o el empleo de endoprótesis
enestradas, ramificadas o la «técnica de las chimeneas».
El TEVAR se realiza mediante el avance transarterial
etrógrado de un dispositivo liberador largo (hasta 24F)
ue transporta la endoprótesis autoexpandible colapsada. El
ARTICLE IN PRESS+ModelREDAR-1287; No. of Pages 22
Revista Española de Anestesiología y Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx
avertebral. Imagen tomada de Luehr et al.20.
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Tabla 7 Factores de riesgo para desarrollar una paraplejía
postoperatoria
Aneurismas extensos
Hipotensión o shock carcinogénico
Cirugía urgente: disección aórtica rotura
Presencia de disección aórtica
Pinzamiento aórtico prolongado
Sacrificio de muchas intercostales o arterias segmentarias
Cirugía aórtica torácica o abdominal previa
Arteriosclerosissevera
Diabetes
Anemia
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Figura 21 Colocación de oximetría par
cceso arterial se puede obtener de forma quirúrgica o per-
utánea, precisando un sistema de cierre del acceso. Desde
a femoral contralateral o desde un acceso radial o braquial
e avanza un catéter pigtail para realizar las angiografías. La
ndoprótesis se libera sobre una guía rígida, de alto soporte.
n la disección aórtica puede ser dificultoso navegar la guía
obre una luz verdadera estrecha, lo cual es esencial para
l implante de la endoprótesis71. El ecocardiograma tran-
esofágico o el IVUS pueden ayudar en la identificación
e la posición correcta de la guía dentro de la luz verda-
era2. Cuando la posición diana es alcanzada, se reduce
a PA sistémica ----o farmacológicamente (nitroprusiato o
denosina < 80 mmHg de PA sistólica) o usando una esti-
ulación con marcapasos rápida del ventrículo derecho----
ara evitar el desplazamiento distal durante el implante de
a endoprótesis. Posteriormente se realiza una angiografía
ara detectar cualquier endoleak tipo I (insuficiente sellado
roximal), que habitualmente obliga a un tratamiento inme-
iato.
omplicaciones
n el TEVAR, se han descrito complicaciones vasculares en
l lugar de acceso, complicaciones aórticas, neurológicas y
ndoleaks. Idealmente, las complicaciones relacionadas con
l lugar de acceso podrían ser evitadas con una cuidadosa
lanificación pre-procedimiento. La incidencia de parapa-
esia/paraplejía e ictus oscilan entre 0,8-1,9% y 2,1-3,5%,
espectivamente, y son valores inferiores a los observados
n los procedimientos quirúrgicos abiertos72. Con la inten-
ión de evitar la isquemia de la médula espinal, los vasos más
mportantes de aporte para la médula no deben ser cubier-
os en los procedimientos electivos (p. ej., oclusión de la
rteria subclavia izquierda)73.
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Edad avanzada
En pacientes de alto riesgo, el drenaje profiláctico de
íquido cefalorraquídeo puede ser beneficioso, al haberse
emostrado su eficacia en la protección de la médula
spinal durante la cirugía abierta de los aneurismas
oracoabdominales74. La recuperación tras la paraplejía se
uede obtener con el comienzo inmediato del drenaje del
íquido cefalorraquídeo y el incremento farmacológico de
a PA sistémica media > 90 mmHg. Los episodios hipotensivos
urante el procedimiento deben ser evitados.
La disección retrógrada de la aorta ascendente tras
l TEVAR se ha reportado en un 1,3% (0,7-2,5%) de los
acientes75. El endoleak describe la perfusión del segmento
órtico patológico excluido y puede presentarse a nivel torá-
ico y abdominal. Los diferentes tipos de endoleaks están
escritos en la figura 22. Los tipo I y tipo III son considerados
omo fracaso en el tratamiento y justifican más tratamientos
ara prevenir el riesgo de rotura, mientras que los endoleaks
ARTICLE IN PRESS+ModelREDAR-1287; No. of Pages 22
R. Rodríguez, A. López Gómez, N. Zebdi et al.
Figura 22 La disección retrógrada de la aorta ascendente tras el TEVAR.
Tabla 8 Recomendaciones para la reparación torácica endovascular aórtica
Recomendación Clase Nivel
La indicación de TEVAR o EVAR ha de ser individualizada en base a la anatomía,
patología, comorbilidad y durabilidad por un equipo multidisciplinar
I C
Se recomienda una zona de aterrizaje (anclaje) mínima de 2 cm a nivel proximal y distal
para un despliegue seguro y duradero de la prótesis en el procedimiento TEVAR
I C
Se recomienda en los aneurismas aórticos seleccionar una prótesis estentada con un
diámetro que exceda un 10-15% el de la aorta nativa en los puntos de anclaje
I C
Durante el implante de una endoprótesis se recomienda la monitorización y control
invasivo de la presión arterial (tanto con medicación como con estimulación cardiaca
con marcapasos a altas frecuencias)
I C
El drenaje preventivo del líquido cefalorraquídeo debiera ser empleado en pacientes de
alto riesgo
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EVAR: endovascular aortic repair; TEVAR: thoracic endovascular a
Tomado de Grabenwoger et al.70.
ipo II son normalmente manejados de forma conservadora,
on la estrategia de «esperar y ver» para detectar el cre-
imiento aneurismático, excepto cuando son debidos a los
roncos supraaórticos1. Los endoleaks tipos IV y V son indi-
ectos y tienen una evolución benigna. El tratamiento es
ecesario en caso de crecimiento aneurismático (tabla 8).
eparación endovascular de la aorta abdominal
écnica
a reparación endovascular de la aorta abdominal se realiza
ara prevenir la rotura de la aorta abdominal aneurismática.
a cuidadosa planificación preoperatoria mediante TAC con
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repair.
ontraste es igualmente esencial. El cuello proximal (seg-
ento de aorta normal entre la arteria renal inferior y la
xtensión más cefálica del aneurisma) debe tener una lon-
itud de al menos 10-15 mm y no debe exceder los 32 mm de
iámetro. Una anulación superior a 60◦ del cuello proximal
ncrementa el riesgo de migración del dispositivo y de endo-
eak. El eje iliofemoral debe ser evaluado mediante TAC,
a que los dispositivos liberadores tienen tamaños entre
4-24F. La enfermedad aneurismática de las arterias ilíacas
ecesita extensión de la endoprótesis hasta la arteria ilíaca
xterna. La oclusión hipogástrica bilateral (con la cober-
ura de ambas arterias ilíacas internas) debe evitarse ya
ue puede producir claudicación glútea, disfunción eréctil
 isquemia visceral o incluso isquemia medular.
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Revista Española de Anestesiolog
Actualmente numerosos modelos de endoprótesis están
isponibles, la mayor parte constituidos por un esqueleto
e nitinol autoexpandible cubierto por una membrana de
oliéster o politetrafluoroetileno. Para obtener un sellado
decuado, la endoprótesis debe ser sobredimensionada un
0-20% de acuerdo con el diámetro del cuello proximal. Las
ndoprótesis bifurcadas se usan en la mayoría de los casos;
os injertos rectos solo se emplearían en pseudoaneurismas
ocalizados de la aorta infrarrenal.
La elección de la anestesia (general o sedación) debe ser
onsiderada según los casos. El cuerpo principal de la endo-
rótesis se introduce por el lado ipsilateral, sobre una guía
e alto soporte. El acceso contralateral se emplea para el
atéter pigtail. La fijación de la endoprótesis puede reali-
arse supra- o infrarrenal. Tras el despliegue del dispositivo,
a expansión y en las zonas de sellado y de solapamiento se
ptimizan mediante baloneado. La angiografía posprocedi-
iento se realiza para verificar la ausencia de endoleaks
 comprobar la permeabilidad de los componentes de la
ndoprótesis.
omplicaciones
a reconversión a cirugía abierta se requiere en aproxima-
amente un 0,6% de los pacientes76. La complicación más
recuente es el endoleak. Los tipo I y tipo III precisan correc-
ión (extensión proximal), mientras que los tipo II pueden
ellar de forma espontánea en un 50% de los casos. La
ncidencia de lesiónvascular tras EVAR es baja (aproximada-
ente 0-3%). La incidencia de infección de la endoprótesis
s < 1%, con una alta mortalidad.
índrome aórtico agudo
l tratamiento del SAA con disección tipo B, de elección en
a actualidad, es el tratamiento médico, no obstante, en
aso de isquemia se contempla el empleo de las técnicas
ndovasculares de rescate a fin de evitar isquemias locales
 tratar de cerrar puertas de entrada.
ratamiento endovascular de la disección aórtica aguda
ipo B
l objetivo del tratamiento endovascular de la aorta es la
stabilización de la aorta disecada, para prevenir complica-
iones isquémicas e induciendo un proceso de remodelado
órtico, ocluyendo el desgarro intimal proximal con la
mplantación de la endoprótesis y redirigiendo el flujo hacia
a luz verdadera, mejorando así la perfusión distal. La
rombosis de la luz falsa produce la cicatrización y con-
eptualmente previene de la degeneración aneurismática y
a rotura a largo plazo. Aun así, hay pocos datos compa-
ando TEVAR con tratamiento médico óptimo en pacientes
on disección aórtica tipo B no complicada. El estudio
leatorizado INSTEAD con un total de 140 pacientes con
isección subaguda (> 14 días) indicó que con 2 años de
eguimiento el TEVAR es efectivo (remodelado pórtico en
l 91,3% de pacientes vs. el 19,4% solo con tratamiento
édico; p < 0,001); sin embargo, no demostró beneficio clí-
ico (supervivencia 88,9 ± 3,7% con TEVAR vs, 95,6 ± 2,5%
on tratamiento médico; p = 0,15)77.
Con un seguimiento mayor (INSTEAD-XL) mostró que
a mortalidad relacionada con la aorta (6,9 vs. 19,3%,
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Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx
espectivamente; p = 0,04), y la progresión de la enfermedad
27,0 vs. 46.1%, respectivamente; p = 0,04), fue significati-
amente menor tras 5 años78. Una observación similar se
a reportado desde el registro IRAD, que también incluyó
acientes con disección aórtica complicada79.
ratamiento endovascular de la disección aórtica crónica
ipo B no complicada
s el tratamiento de elección. El objetivo del TEVAR es el
ierre de la puerta de entrada y de las perforaciones en la
orta descendente. El flujo se redirige hacia la luz verda-
era, mejorando la perfusión distal por su descompresión.
ste mecanismo puede resolver la malperfusión de las arte-
ias viscerales o periféricas. La trombosis de la luz falsa será
avorecida, iniciándose el remodelado aórtico y la estabili-
ación.
El término complicada significa dolor persistente o
ecurrente, hipertensión no controlada a pesar de medica-
ión completa, malperfusión, y signos de rotura (hemotórax,
recimiento de hematoma periaórtico y mediastínico). Fac-
ores adicionales, como el diámetro de la falsa luz, la
ocalización de puerta de entrada y el componente retró-
rado de la disección en el arco aórtico, influyen de forma
ignificativa en el pronóstico del paciente80.
En ausencia de estudios prospectivos aleatorizados,
xiste cada vez mayor evidencia de que el TEVAR muestra
na ventaja significativa sobre la cirugía abierta en pacien-
es con disección aórtica tipo B complicada. Un registro
uropeo multicéntrico prospectivo que incluía 50 pacien-
es demostró una mortalidad a los 30 días del 8% y una
ncidencia de ictus y de isquemia medular del 8% y 2%,
espectivamente81.
ematoma intramural tipo B
as indicaciones de tratamiento son las mismas que para la
isección tipo B. El subgrupo de pacientes con dilatación
órtica o úlcera aórtica debe ser seguido de cerca y tratado
e forma más agresiva si los síntomas persisten o reapare-
en, o si se observa una dilatación aórtica progresiva82. Las
ndicaciones de TEVAR en la fase aguda son la expansión del
ematoma intramural a pesar del tratamiento médico y la
isrupción del desgarro intimal en el TAC.
lcera aórtica penetrante
as indicaciones de tratamiento son el dolor recurrente
 refractario, y los signos de rotura contenida, como el
umento rápido del tamaño de la úlcera aórtica, asociado
on hematoma periaórtico o derrame pleural83---85.
Se ha sugerido que úlceras aórticas asintomáticas con
iámetro > 20 mm o cuello > 10 mm tienen alto riesgo de
rogresión y son candidatos a intervención precoz. Estas
esiones aórticas, debido a naturaleza sementaría, son can-
idatos ideales para el implante de endoprótesis, con buenos
esultados86---88.
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R. Rodríguez, A. Lópe
seudoaneurisma aórtico
e define como una dilatación de la aorta debido a disrup-
ión de todas las capas de la pared aórtica, el cual está
ontenido sólo por el tejido conectivo periaórtico. Cuando
a presión del pseudoaneurisma aórtico excede la tensión
arietal máxima tolerada del tejido circundante, se produce
a rotura. Otras complicaciones fatales, debido al progre-
ivo crecimiento del tamaño, son la formación de una fístula
 la compresión y erosión de las estructuras circundantes.
on frecuentemente secundarios a traumatismos torácicos,
omo consecuencia de la desaceleración rápida tras acci-
entes de tráfico, caídas o lesiones deportivas89. Entre las
tiologías iatrogénicas se incluyen la cirugía aórtica o el
mpleo de catéteres90---92. Más raro es su origen infeccioso
aneurismas micóticos) y tras úlceras penetrantes. Su trata-
iento siempre está indicado.
otura contenida de aneurisma crónico
a rotura contenida debe ser sospechada en todos los
acientes que presentan dolor agudo y aneurisma aórtico.
n esta situación, dolor recurrente o refractario, así como
errame plural o peritoneal, identifica a los pacientes de
lto riesgo y requiere tratamiento urgente, ya que una vez
ue se presenta la rotura, la mayor parte de los pacientes
o sobrevive.
Un metaanálisis de 28 series retrospectivas, comparando
a cirugía abierta con el tratamiento endovascular en un
otal de 224 pacientes, documenta una mortalidad a los
0 días del 33% frente al 19% en el TEVAR (p = 0,016)93. En
n análisis retrospectivo multicéntrico de 161 pacientes, la
ortalidad a 30 días fue del 25% y 17%, respectivamente
p = 0,26)94. El evento compuesto de muerte, ictus o para-
lejía permanente ocurrió en un 36% frente al 22%.
esión aórtica traumática
n su mayor parte consecuencia de desaceleraciones rápidas
ras accidentes de tráfico o caídas de gran altura. Está loca-
izada en el istmo aórtico en más del 90% de los casos95,96.
urante años se ha considerado necesario el tratamiento
nmediato. Varios estudios han sugerido una reducción en la
araplejía y la mortalidad asociada a un tratamiento dife-
ido (24 h) en aquellos pacientes seleccionados que precisan
ratamiento de otras lesiones añadidas97.
Los datos actuales indican que el TEVAR, en anatomías
decuadas, es el tratamiento de elección98---110. En una revi-
ión de 139 estudios (7.768 pacientes), la mayoría de ellos
eries no comparativas, retrospectivas, y ningún estudio
leatorizado, muestran una mortalidad inferior (9% vs. 19%;
 < 0,01)111. Igualmente, muchas otras revisiones