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PROTOCOLO DE 
ANALGESIA, SEDACIÓN, 
BLOQUEO 
NEUROMUSCULAR Y 
DELIRIO EN UCI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
Servicio de Medicina Intensiva UCI 
Hospital General Universitario de Albacete 
 
 
AUTORES: 
Bonaga Serrano, Beatriz 
Castillo Lag, María Dolores 
Carrilero López, Carmen 
García López, María Pilar 
López Sánchez, Isabel 
Munera Valero, María 
Piqueras Díaz, María Joaquina 
Prado Mira, Ángela 
Romero Navarro, Francisca 
Ruiz-Escribano Taravilla, Elena 
Ruiz Iniesta, Concepción 
Saiz Vinuesa, María Dolores 
Tornero Sánchez, Lucía 
 
 
*Incluye Recomendaciones de GBP RNAO “Valoración y Manejo del Dolor” 
 
Protocolo realizado: ENERO 2014 Revisado: DICIEMBRE 2020 
Próxima revisión, DICIEMBRE 2024 
 
 
 
3 
 
 
ÍNDICE 
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………....5 
2. POBLACIÓN DIANA……………………………………………………………………..5 
3. OBJETIVO…………………...…………………………………………………………….5 
4. PERSONAL……………………..…………………………………………………………6 
5. MATERIAL………………………..………………………………………………………6 
6. PROCEDIMIENTO…………………..…………………………………………………....7 
6.1. DOLOR Y ANALGESIA….…………………….……………………………………7 
6.1.1. DEFINICIÓN…………………………………………………………………..7 
6.1.2. PROCEDIMIENTO…………..………………………………………………..8 
a. Checklist del dolor……………………………………………………..…….8 
b. Evaluación del dolor en paciente consciente y 
comunicativo……………………………………………………………………9 
c. Evaluación del dolor en paciente no comunicativo…………………………10 
d. Recomendaciones para la práctica según la guía de valoración y manejo del 
dolor.RNAO……..……………………………………………………....…….11 
6.1.3. TRATAMIENTO ANALGÉSICO EN UCI……………………..……….…...13 
a. Terapia no farmacológica……………………………………………........13 
b. Terapia farmacológica………………………………………………….....13 
b.1. Analgesia preventiva………………………………………………....15 
b.2. Analgesia dirigida………………………………………………….....16 
b.3. Analgesia de rescate…………………………………………………..17 
6.2. SEDACIÓN…………………………………………………………………………..18 
6.2.1. DEFINICIÓN………………………………………………………………….18 
6.2.2. PROCEDIMIENTO…………………………………………………………...19 
a. Niveles objetivos de profundidad de la sedación………………………………20 
b. Escalas para monitorización del nivel de sedación………………………….…20 
c. Fármacos sedantes………………………………………………………….......21 
d. Estrategias de ajuste de sedación……………………………………………….22 
6.2.3. SEDACIÓN MULTIMODAL-SECUENCIAL……………………………….23 
6.3. DELIRIO……………………………………………………………………………..25 
6.3.1. DEFINICIÓN………………………………………………………………….25 
6.3.2. PATOGÉNESIS……………………………………………………………….26 
6.3.3. PROCEDIMIENTO…………………………………………………………...27 
a. Prevención del delirio: intervenciones específicas……………………….……27 
b. Diagnóstico: detección y monitorización del delirio……………………….….29 
c. Tratamiento no farmacológico: medidas generales…………………………....31 
d. Tratamiento farmacológico: algoritmos de actuación…………………………32 
6.4. RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR………..……………………………………..35 
6.4.1 Definición….………………………………………………………………..….35 
6.4.2. Indicaciones de uso de bloqueantes neuromusculares………………..……….35 
6.4.3. Riesgos derivados del uso de BNM a tener en cuenta en el paciente crítico......36 
6.4.4. Diferencias entre bloqueo despolarizante y no despolarizante………………...40 
6.4.5. Descripción de los BNM de mayor uso en UCI…………………………….....39 
6.4.6. Antagonismo del bloqueo neuromuscular…….………………………………..40 
6.4.7. Manejo del paciente con BNM………………...…………………………..…...41 
6.4.8.Conceptos clave…………………………………………………………………43 
 
4 
 
7. PROBLEMAS POTENCIALES………………………………………………………....44 
8. PUNTOS A REFORZAR………………………………………………………………...44 
9. INDICADORES DE EVALUACIÓN……………………………………………………45 
10. SISTEMA DE REGISTRO………………………………… ………………………...48 
11. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN……………………..49 
12. ANEXOS………………………………………………………………………………...50 
13. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..….75 
 
Siglas a utilizar: 
ASAs American society 
anesthesiology 
score 
BDZ Benzodiacepinas 
BHE Barrera 
Hematoencefálica 
BIS Índice Biespectral 
BNMD Bloqueantes 
musculares 
despolarizantes 
BNMND Bloqueantes 
musculares no 
despolarizantes 
BNM Bloqueantes 
neuromusculares 
DXM Dexmedetomidina 
CAM-
ICU 
Escala de 
valoración del 
delirio 
CM Contención 
mecánica 
DBS Doble ráfaga 
EEG Electroencefalogra-
ma 
EMG Electromiograma 
ESCID Escala e conductas 
indicadoras de 
dolor 
EVA Escala visual 
analógica 
EVN Escala verbal 
numérica 
FBC Fibrobroncoscopia 
GI Gastrointestinal 
HDA Hemorragia 
digestiva alta 
HDB Hemorragia 
digestiva baja 
HTIC Hipertensión 
intracraneal 
ICC Insuficiencia 
cardíaca congestiva 
VO/IV Vía 
oral/Intravenosa 
ICDSC Intensive care 
delirium screening 
checklist 
IDS Interrupción diaria 
de la sedación 
IMC Índice de masa 
muscular 
IOT Intubación 
orotraqueal 
ISRS Inhibidores 
selectivos de la 
recaptación de 
serotonina 
MDZ Midazolam 
MPC Miopatía del 
paciente crítico 
PEEP Presión positiva al 
final de la 
expiración 
PIC Presión 
intracraneal 
PNC Polineuropatía del 
crítico 
PTC Contaje 
postetánico 
 
RASS Richmonn 
agitation sedation 
scale 
SCA Síndrome 
confusional agudo 
SNM Síndrome 
neuroléptico 
maligno 
SDRA Síndrome de 
distrés respiratorio 
agudo 
SIRS Síndrome de 
respuesta 
inflamatoria 
sistémica 
SVA Soporte vasoactivo 
TOF Tren de cuatro 
UCI Unidad de 
Cuidados 
Intensivos 
VMI Ventilación 
mecánica invasiva 
VMNI Ventilación 
mecánica no 
invasiva 
VM Ventilación 
mecánica 
 
5 
 
 
1 INTRODUCCIÓN 
 
Casi todos los pacientes críticos experimentan dolor durante su estancia en UCI, ya sea en 
relación con su proceso agudo o con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que 
precisan. A menudo empleamos fármacos sedantes, más frecuentemente por tratarse de 
pacientes en ventilación mecánica invasiva pero también en la realización de determinadas 
técnicas y en el tratamiento de ciertas patologías. El delirio es un problema creciente en las UCI 
y asocia múltiples complicaciones. La sedoanalgesia prolongada y el uso de bloqueantes 
neuromusculares prolongan la estancia en UCI y aumentan morbimortalidad, derivada del 
encamamiento, la inmovilidad prolongada y la propia enfermedad neuromuscular del crítico. 
En base a la bibliografía actual la sedación ligera y el inicio temprano de desconexiones del 
respirador pueden contribuir a disminuir estancia en UCI. Creemos que la estandarización del 
manejo se centra en la analgosedación, “analgesia-first sedation” o sedación basada en 
analgesia. El control del uso de la relajación neuromuscular y la monitorización del delirio 
pueden contribuir al menos al descenso de morbilidad del paciente crítico, de ahí la necesidad 
de guiarse por un protocolo en la Unidad de Cuidados Intensivos. 
 
2 POBLACIÓN DIANA 
 
 Pacientes ingresados en la UCI de la Gerencia de Atención Integrada de Albacete, mayores de 
14 años. 
3 OBJETIVO 
 
Objetivo general: 
✓ Conseguir el control del dolor siempre previo a la elección de un sedante, asegurar una 
sedación adecuada a la situación que lo requiera, el uso controlado de bloqueantes 
neuromusculares y el control del delirio. 
Objetivos específicos: 
✓ Monitorizar a través de las escalas validadas el dolor, sedación y delirio. 
✓ Controlar el dolor en niveles inferiores de 3 con escalas validadas. 
✓ Evitar sobreanalgesia. 
✓ Priorizarla analgesia para disminuir la necesidad de sedación y control del delirio. 
 
6 
 
✓ Unificar criterios sobre uso de medicaciones y las dosis adecuadas. 
✓ Propiciar el uso de analgesia preventiva antes de las movilizaciones. 
✓ Evitar sobresedación y adaptar la terapia a las necesidades del paciente en cada 
momento, ajustando la dosis de las medicaciones según necesidades y objetivo. 
✓ Especificar un objetivo de sedación diario individualizado para cada paciente. 
✓ Promocionar la sedación cooperativa. 
✓ Prevenir, diagnosticar y tratar el delirio en UCI. 
✓ Detección precoz del delirio. 
✓ Utilizar racionalmente el uso de los bloqueantes neuromusculares. 
✓ Disminuir días de intubación. 
✓ Disminuir días de estancia en UCI. 
 
4 PERSONAL 
 
✓ ENFERMERA: Valoración y manejo del dolor, sedación y delirio administrando el 
tratamiento prescrito y siguiendo las pautas del manejo no farmacológico del dolor 
establecidas en la Unidad. 
✓ MÉDICO INTENSIVISTA: Valoración y manejo del dolor, sedación y delirio 
estableciendo la pauta analgésica, sedante, estableciendo un nivel de sedación objetivo, 
de manera individualizada. 
✓ SUPERVISORA DE LA UNIDAD: Velar por el cumplimiento de las 
recomendaciones establecidas en este protocolo. 
✓ AUXILIAR DE ENFERMERÍA Y CELADOR: Colaborar en el manejo no 
farmacológico del dolor. Movilización del paciente evitando posturas que puedan 
resultar dolorosas. 
 
5 MATERIAL 
 
✓ Escalas validadas para la evaluación del dolor, de la sedación y del delirio. 
✓ Medidas de tratamiento no farmacológico. 
✓ Tratamiento farmacológico. 
 
 
 
 
7 
 
 
6 PROCEDIMIENTO 
 
A continuación, introducimos las áreas que abarca el protocolo: optimización de la analgesia, 
evaluación del nivel de sedación, necesidad y ajuste de bloqueantes neuromusculares, y 
detección y control del delirio. 
 
6.1 DOLOR Y ANALGESIA 
 
6.1.1 Definición 
6.1.2 Procedimiento: 
a. Checklist del dolor. 
b. Evaluación del dolor en el paciente consciente y comunicativo: EVN/ EVA. 
c. Evaluación del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedación 
profunda: ESCID. 
d. Recomendaciones para la práctica según la guía de valoración y manejo 
 del dolor: RNAO. 
6.1.3 Tratamiento analgésico en UCI: 
a. Terapia no farmacológica. 
b. Tratamiento farmacológico. 
 b.1 Analgesia preventiva. 
 b.2. Analgesia dirigida. 
 b.3 Analgesia de rescate. 
6.1.4 Algoritmo de decisiones. 
 
 
6.1.1 DEFINICIÓN. 
 
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con 
daño a los tejidos, ya sea real, potencial o descrita por el paciente como relacionada con dicho 
daño(1). Este dolor puede tener diferentes orígenes que abarcan desde la propia patología que 
motiva el ingreso, dolor en reposo, dolor crónico, hasta el dolor que aparece como consecuencia 
de los procedimientos y cuidados aplicados durante los cuidados del paciente crítico (B). 
La analgesia es una prioridad en el paciente en UCI y por ello el dolor siempre debe ser atendido. 
Los pacientes críticos son sometidos a múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos 
realizados por enfermería, y la mayoría de ellos refieren experiencias de dolor durante los 
procedimientos incluso varios años después. 
El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los pacientes 
críticos. Hasta un 50% de los pacientes tienen dolor de manera significativa durante su estancia 
 
8 
 
en UCI, siendo ese dolor un factor de riesgo para desarrollar síndrome de estrés postraumático 
(18%) o dolor crónico tras el alta de UCI hasta en un 38% (2). 
 
La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial, como se refleja en los indicadores 
de calidad en el enfermo crítico (3). Se recomienda monitorizar, prevenir y tratar el dolor de 
forma multidisciplinar, involucrando a todos los profesionales sanitarios que atienden al 
paciente crítico. 
La existencia e intensidad del dolor se debe medir mediante las escalas validadas tanto en 
pacientes cooperadores (EVA, EVN) como en los no cooperadores (BPS, CPOT, ESCID en 
nuestro protocolo), al menos una vez por turno (idealmente cada 4 horas) y a los 30 minutos de 
tratar un dolor intenso para comprobar su control. 
Las recomendaciones del grupo de trabajo SAD de la SEMICYUC además destacan la 
importancia de la prevención de la aparición del dolor, evitando en lo posible las maniobras y 
procedimientos dolorosos o administrando analgesia preventiva de forma precoz y anticipada 
a los procedimientos que se vayan a realizar. La manera de mantener al paciente crítico sin dolor 
incluye un concepto más amplio como es la analgesia multimodal, asegurando y dando 
preferencia a la analgesia antes de recurrir a la sedación, disminuir la dosis de opioides y 
minimizar sus efectos secundarios (4,5). 
Se siguen las recomendaciones basadas en la evidencia de la RNAO (6). 
 
 
6.1.2 PROCEDIMIENTO. 
 
a. Checklist del dolor. 
El concepto de “Checklist” del dolor es una maniobra de detección del paciente con dolor, 
siguiendo uno a uno los pasos recomendados para evaluar cómo se encuentra el paciente, cuáles 
son sus necesidades y tratamiento más adecuado, para alcanzar el máximo confort, siguiendo 
en concepto eCASH (7). 
✓ Aproximación: Entrevista inicial para la toma de contacto, presentación del personal y 
primera aproximación. 
✓ Alergias o intolerancias conocidas del paciente. 
✓ Analgesia domiciliaria crónica: tratamiento convencional, necesidad de opiáceos, tipo 
de tratamiento (oral, transdérmico) 
✓ Limitaciones sensoriales: anotar si presenta pérdida de audición, limitaciones visuales, 
del habla o de la movilidad. 
 
9 
 
✓ Hábitos tóxicos y abuso de sustancias. 
✓ Comorbilidades crónicas. 
✓ Motivo de ingreso: paciente médico, quirúrgico, trauma, quemado. 
✓ Disfunciones orgánicas presentes (fracaso renal, hepático, gastrointestinal, alteración del 
estado mental). 
✓ Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco a utilizar. La vía enteral 
se debe reservar para aquellos donde esté asegurada la absorción y motilidad intestinal. 
✓ Interacciones farmacológicas posibles con su medicación habitual. 
b. Evaluación del dolor en el paciente consciente y comunicativo: EVN / EVA. 
Se hará una evaluación del dolor mínimo por turno de 8 horas, antes y tras los procedimientos 
realizados, tras la administración de analgésicos o cada vez que intuyamos que puede tener 
dolor, respetando el sueño. Utilizaremos la ESCALA VERBAL NUMÉRICA (EVN), para 
aquellos que puedan hablar y la ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA), para los que no 
puedan hablar pero estén conscientes y se comuniquen por gestos. 
 
-EVN: El paciente expresa su percepción del dolor desde 0 que es “NO DOLOR”, hasta 10 que 
es el “PEOR DOLOR IMAGINABLE”, puede ser tanto hablada como escrita. 
-EVA: La intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm, en uno de los extremos 
consta la frase de “NO DOLOR” y en el otro extremo “PEOR DOLOR IMAGINABLE”. 
 
Figura 1: Graduación del dolor con la Escala Visual Numérica (EVN): Para un mejor control 
del dolor de nuestros enfermos hemos establecido el siguiente rango de puntuación, de 1 a 2 
dolor leve, de 3 a 5 dolor moderado-grave, 6 a 8 dolor intenso y 9 a 10dolor insoportable, ya 
 
10 
 
que en el resto de escalas revisadas únicamente se establece que una puntuación por encima de 
2 ya es dolor, y por encima de 6 el dolor sería inaceptable. 
 
 
c. Evaluación del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedación profunda: 
ESCID. 
En nuestro medio utilizaremos la Escala de Conductas indicadoras de dolor (ESCID), 
validada para el paciente crítico no comunicativo y en ventilación mecánica por los 
investigadores I. Latorre y colaboradores en 2011 (8). 
 ESCID 
0 1 2 
Musculatura facial 
Relajada 
En tensión, ceño 
fruncido/gesto de dolor 
Ceño fruncido de 
forma 
habitual/dientes 
apretados 
“Tranquilidad” 
Tranquilo, 
relajado, 
movimientos 
normales 
Movimientos 
ocasionales de inquietud 
y/o posición 
Movimientos 
frecuentes, 
incluyendo cabeza o 
extremidades 
Tono Muscular 
Normal 
Aumentado. Flexión de 
dedos de manos y/o pies 
Rígido 
Adaptación a 
VM 
Tolerando 
VM 
Tose, pero tolera VM 
Lucha con el 
respirador 
Confortabilidad Confortable, 
tranquilo 
Se tranquiliza al tacto 
y/o a la voz. Fácil de 
distraer 
Difícil de confortar al 
tacto o hablándole 
 
Figura 2: Escala de Conductas indicadoras de dolor (ESCID). 
 
 
Se valorará el nivel de analgesia con la ESCID al menos una vez por turno, evaluando cinco 
ítems: musculatura facial, relajación-inquietud, tono muscular, adaptación a la ventilación 
mecánica, confortabilidad con un rango de puntuación de 0 a 10. 
En todas las escalas un valor de 1 a 2 significa DOLOR LEVE, entre 3 y 5 DOLOR 
MODERADO-GRAVE, por encima de 6 a 8 DOLOR INTENSO y 9 a 10 DOLOR 
INSOPORTABLE. 
Registro del valor numérico obtenido: se anotará en la gráfica diaria del paciente, reevaluando 
antes y tras la realización del procedimiento y la administración del analgésico elegido. 
La puntuación obtenida por la escala ESCID pueden verse artefactadas por causas ajenas al 
dolor, como es el caso de la agitación en referencia a los movimientos corporales o la 
desadaptación a la VM por problemas respiratorios, por ello se incluye en las puntuaciones 1-3 
 
11 
 
de ESCID (dolor leve) la posibilidad de que el observador contemple causas ajenas al dolor que 
puedan motivar dicha puntuación. 
La escala ESCID tiene algunas limitaciones no siendo aplicable en los casos de sedación 
profunda, bloqueo neuromuscular, tetraplejia o polineuropatía. En dichas situaciones, la 
fiabilidad de los indicadores conductuales queda relegada a un segundo plano. También en los 
pacientes neurocríticos (sólo en el 38% de los estudios se utiliza una escala validada para el 
dolor) (9). Podemos utilizar en estas situaciones la variación en la puntuación del índice 
biespectral (BIS) como método objetivo para evaluar el dolor en los pacientes no comunicativos. 
La variación del BIS fue ≥ 10% en un 72% de las observaciones de conductas dolorosas, al 
igual que la utilización aislada de bolo de sedación. No se recomienda utilizar las variaciones 
en al constantes vitales para evaluar el dolor, ni el índice nocicepción analgesia (10,11). 
En cambio, la analgesia preventiva antes de procedimiento presentó una disminución 
significativa del dolor (12). 
d. Recomendaciones para la práctica según la guía de valoración y manejo del dolor. 
RNAO 2015 (6). 
Las recomendaciones que se seleccionan de la guía RNAO se compatibilizan con las 
del grupo de trabajo SEMYCIUC que más adelante se detallarán. Las recomendaciones que se 
seleccionan son las siguientes: 
-Detectar la presencia o riesgo de cualquier tipo de dolor. Al ingreso, después de 
un cambio en la situación clínica y antes, durante y después de un procedimiento. (nivel 
de evidencia Ib). 
Lo realizamos preguntando al paciente comunicativo si tiene dolor o no. 
-Realizar una valoración integral del dolor en las personas a las que se les haya 
detectado la presencia de dolor o el riesgo de cualquier tipo de dolor utilizando un 
enfoque sistemático y herramientas validadas apropiadas. (nivel de evidencia Ib). 
Lo realizamos utilizando la escala validada de valoración numérica (EVN) 
-Realizar una valoración integral del dolor en personas incapaces de expresar su 
propio dolor utilizando una herramienta validada. (nivel de evidencia III). 
Lo realizamos utilizando la escala validada de Conductas indicadoras de Dolor 
(ESCID) 
-Establecer un plan integral de cuidados. (nivel de evidencia III). 
Lo realizamos: 
-Planificando por enfermería la valoración del dolor cada turno registrándolo en la 
gráfica de evolución del paciente en UCI, en la parte trasera de la gráfica. 
 
12 
 
-Pautando medicación de rescate si EVN/ESCID >3 en el tratamiento médico. 
-Pautando medicación preventiva. (Antes de procedimientos). 
-Implantar el plan de manejo del dolor utilizando principios que maximicen la 
eficacia y minimicen los efectos adversos de las intervenciones farmacológicas. (Nivel de 
evidencia Ib). 
Lo realizamos: 
-Realizando la valoración del dolor cada turno. 
-Administrando la medicación con un enfoque de analgesia multimodal (según 
escalones de analgesia y medicación de rescate, aplicando medicación y/o intervenciones no 
farmacológicas, previa a los procedimientos (se desarrolla más adelante) manejando los 
riesgos y efectos secundarios de los opioides. 
-Evaluar las intervenciones no farmacológicas. (Nivel de evidencia Ib). 
Lo realizamos reevaluando si el dolor ha disminuido utilizando la misma herramienta 
de valoración. 
-Volver a valorar la respuesta de la persona a las intervenciones de manejo de 
dolor utilizando la misma herramienta de valoración. (Nivel de evidencia IIb). 
Lo realizamos revaluando el dolor según la presencia de dolor, intensidad, 
planificación. Mínimo una vez por turno. 
-Comunicar y registrar las respuestas de la persona al plan del manejo del dolor. 
(Nivel de evidencia IIb). 
RESUMEN: Lo realizamos comunicando al médico responsable el resultado de 
nuestra valoración y registrándolo en la gráfica de evolución del paciente. 
1. Utilizar las escalas adaptadas para la medición del dolor en todos los pacientes ingresados en 
nuestra unidad y realizar su registro en la gráfica de evolución. 
2. Evaluar el dolor con una escala adecuada al menos una vez en cada turno de 8 horas, o más a 
menudo si es necesario. 
3. Reevaluar la respuesta a los 30 minutos del tratamiento analgésico administrado. 
4. Intentar controlar el dolor en niveles inferiores a 3 en la Escala verbal numérica (EVN), en la 
Escala analógica visual (EVA), y/o la Escala de Conductas indicadoras de dolor (ESCID). 
5. Consultar perfiles de tratamiento analgésico sugeridos, adaptados según la patología aguda, 
necesidad de sedación y/o bloqueo neuromuscular. 
Para adaptarnos a la situación de cada paciente en cada momento utilizaremos las escalas 
adecuadas en función de su estado de consciencia y capacidad de colaborar e interactuar. 
 
 
13 
 
6.1.3 TRATAMIENTO DEL DOLOR. 
Tras una adecuada valoración del dolor en todos los pacientes críticos, incluida en la rutina del 
cuidado diario del paciente, elegiremos el tratamiento analgésico más adecuado según las 
características del paciente: 
a.- Terapia analgésica NO FARMACOLÓGICA: técnicas de relajación (ofreciendo desde una 
conversación hasta masajes) o musicoterapia para aliviar el dolor enel paciente crítico (13,14) 
(+1C), ante procedimientos dolorosos se puede aplicar localmente frío o calor, potenciando 
posiciones medidas antiálgicas. 
b.- Terapia FARMACOLOGICA (15): 
b.1- Analgesia PREVENTIVA, antes procedimientos potencialmente dolorosos, con un 
tiempo de administración suficiente para que haga su efecto. 
b.2.- Analgesia DIRIGIDA farmacológica ante la presencia de dolor. 
b.3.- Analgesia DE RESCATE, ante el dolor persistente no controlado. 
 
La escalera analgésica de la OMS es la referencia vigente sobre el tratamiento analgésico 
adecuado, revisada en 2006 por última vez y referida al dolor nociceptivo. Pero se ha propuesto 
la teoría del Ascensor Analgésico (Figura 3) (16,17), como solución directa al dolor 
agudo/crónico y postoperatorio del paciente y sin tener que recorrer escalones previos. Se 
definen seis niveles desde 0 a 5, ajustando el tratamiento a la intensidad del dolor, empezando 
por el que se necesite, con un nivel específico de rescate en caso de dolor EVA > 5. 
Nivel 5 Dosis de Rescate si EVA > 5 
Nivel 4 
INSOPORTABLE 
Unidad especializada en el tratamiento del Dolor 
Nivel 3 
SEVERO 
Opiáceos potentes: morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina 
Nivel 2 
MODERADO 
Analgésicos no opiáceos +- tramadol / codeína 
Nivel 1 
 LEVE 
Analgésicos no opiáceos (Paracetamol, metamizol, ibuprofeno) 
Nivel 0 Coadyuvantes (en cualquier nivel del escalón) 
Figura 3. Adaptación de la escalera analgésica al ascensor analgésico. 
1) Analgésicos opioides. 
Son fármacos ampliamente empleados en el enfermo crítico. Se unen a receptores opioides en 
SNC y en tejidos periféricos (µ, ĸ, δ, σ). Actúan como moduladores positivos y negativos de 
la transmisión sináptica (18). Efectos: 
 
14 
 
 Sistema Nervioso Central: Sedación, Analgesia rápida y profunda, Antitusígeno (σ), 
Depresión respiratoria dosis dependiente. 
 Cardiovascular: vasodilatador, hipotensión leve. 
 Gastrointestinal: hipomotilidad, estreñimiento. 
 Urológico: aumento del tono vesical, uréter y esfínter vesical. 
 Endocrino: inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina, insulina y glucagón. 
Efectos secundarios y consideraciones clínicas a tener en cuenta: 
- Depresión respiratoria, disminución nivel conciencia, alucinaciones y/o Euforia. 
- Hipotensión arterial. 
- Íleo, náuseas y vómitos. 
- Retención urinaria. 
- Prurito. 
 Los Opioides potentes, como fentanilo, morfina, remifentanilo, son los primeros fármacos a 
valorar administrar para el control del dolor agudo eligiendo el régimen (intermitente o 
continuo) y el opioide de manera individual para cada paciente (+1C) . 
2) Analgésicos no opioides. 
Además disponemos de más analgésicos coadyuvantes no opioides o moduladores del dolor 
como Paracetamol, Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), anticonvulsivantes, anestésicos 
locales o regionales (Bupivacaína) que se deben usar como adyuvantes con el objetivo de 
reducir la dosis necesaria de opioides (+2C). 
También se ha demostrado en otros estudios donde la infusión continua de ketamina a dosis 
bajas en pacientes en ventilación mecánica se asocia a un significativo descenso en la dosis 
administrada de opioides sin aumento de efectos adversos hemodinámicos (19). 
En el caso de dolor neuropático se recomienda el uso de gabapentina o carbamazepina vía 
enteral, asociados a los opioides iv. (+1A). 
Se recomienda analgesia epidural torácica en el caso de traumatismo torácico con fracturas 
costales traumáticas para prevenir hipoventilación por dolor y complicaciones posteriores (+2B) 
y en el postoperatorio de la cirugía de aneurisma de aorta abdominal. (+1B). 
El uso de meperidina en el paciente crítico no está recomendado por la toxicidad neurológica 
asociada(13). 
En los anexos aparece la Tabla 1. Resumen de los principales medicamentos analgésicos 
opioides y no opioides utilizados y recomendados para la práctica habitual, junto con fármacos 
coadyuvantes para el dolor. Destacamos sus mecanismos de acción y vida media, además de 
 
15 
 
dosis a utilizar tanto en bolo como en perfusión continua. Se añaden los principales efectos 
secundarios a tener en cuenta en cada uno de ellos (13,14,18). 
 
 b.1 ANALGESIA PREVENTIVA. 
Premedicación antes de los procedimientos no quirúrgicos habituales del cuidado del 
paciente crítico (limpieza cavidad oral, retirada/recolocación del TOT y aspiraciones, aseo y 
cura diaria, cambios posturales, movilización al sillón). 
La analgesia preventiva es un aspecto necesario en todos los pacientes críticos, ya que están 
expuestos a procedimientos potencialmente molestos o dolorosos, por lo que se debe utilizar 
analgesia con antelación ante estos procedimientos. 
✓ Evaluar el nivel de dolor previo al procedimiento con Escalas validadas (EVN/EVA/ 
ESCID). 
✓ Seleccionar el fármaco a utilizar: 
Opioide: procedimiento doloroso o que fue doloroso en una ocasión previa, queremos que 
se consiga rápido el efecto analgésico de corta duración (20): 
• Cloruro mórfico (1ml=1mg), en bolo de 2-4 mg IV, incrementando según respuesta. 
• Fentanilo (1ml=50 mcg), en bolo de 25-50 ug (0,5 a 1 ml) IV. 
• Remifentanilo, no se administran bolos; Uso en perfusión continua (p.c.) 1,5-6 
mcg/Kg/h iv. (p ej. en curas de heridas quirúrgicas amplias, con necesidad de arrastre 
y desbridamiento diario, 0,025µg/Kg/min ajuste cada 2-5´con dosis máxima 0,74 
ug/Kg/min). 
No opioide: procedimientos menos dolorosos pero que van a ser más duraderos 
(sedestación, movilizaciones, rehabilitación, cambios posturales): 
a. Paracetamol: 1 gr iv, administrado 30 minutos antes de iniciar la movilización. 
b. Nolotil: 2 gr iv, administrado 15 minutos antes de iniciar la movilización. 
c. Dexketoprofeno, 50 mg iv, en pacientes postquirúrgicos. 
✓ Esperar el tiempo necesario de inicio de acción antes de comenzar. 
✓ Evaluar el nivel de analgesia posterior a la manipulación/procedimiento. 
 b.2 ANALGESIA DIRIGIDA 
*Analgesia en el paciente crítico consciente sin intubación orotraqueal ni VMI. 
Para proporcionar analgesia adecuada, primero evaluar si existen factores de disconfort y el 
nivel actual de dolor. Tras el tratamiento analgésico, evaluar periódicamente si alcanzamos el 
objetivo de analgesia marcado. Si el paciente presenta ansiedad o está combativo, realizaremos 
 
16 
 
la escala CAM ICU para confirmar la presencia de delirio y trataremos las causas 
potencialmente reversibles. 
Utilizaremos fármacos analgésicos, neurolépticos o sedantes con bajo riesgo de producir 
depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicamente graves (1C), evitando las 
contenciones. 
✓ Evaluar el nivel de dolor previo. 
✓ Tratamiento analgésico no farmacológico: técnicas de relajación, sesiones de masajes, 
terapia de frío o musicoterapia. 
✓ Tratamiento farmacológico, seleccionando el fármaco a utilizar: 
Opioides: Cloruro mórfico (en bolo de 2-4 mg SC o IV) o Fentanilo, (en bolo de 25-50 µg 
(0,5 a 1 ml IV) si la intensidad del dolor es elevada. Tramadol o codeína VO. 
No opioides: Paracetamol (VO/ IV), dexketoprofeno/ibuprofeno (IV/VO), metamizol (IV) 
o Ketamina a dosis bajas (1-2 µg/Kg/h) en paciente postoperado, en asociación con los 
opioides para disminuir la necesidad de éstos cuando el dolor se controle adecuadamente, 
evitando efectos adversos (21–23). No se recomienda el uso rutinario de inhibidores de 
COX-1 AINES en el paciente crítico, seleccionar el paciente que lo requiera. 
✓ Para eldolor neuropático en el paciente crítico, asociar Gabapentina, Carbamazepina o 
Pregabalina, junto con opioides. 
✓ Evaluar el nivel de analgesia en las siguientes horas. 
 
*Analgesia en paciente sedado, intubado en ventilación mecánica invasiva (VMI). 
Estimar la duración prevista de la ventilación mecánica: la posibilidad de un despertar rápido e 
inicio precoz de las desconexiones del respirador, supone un descenso en los días de ventilación 
mecánica y menor estancia en UCI, por lo que utilizaremos una estrategia basada en fármacos 
sin poder acumulativo siempre que sea posible (18,19,24) . 
-Ventilación mecánica estimada de corta duración: 
• Fentanilo IV en bolos 50-100 µg (1-2ml) repetidos cada 2-4 horas o si existe 
dolor intermitente. 
• Morfina en bolos 3-5mg SC o IV repetidos cada 3-4 horas, si no existe 
insuficiencia renal. 
• Dexmedetomidina: Asociado a otros analgésicos. Dosis de 0.4-1.4 µg/Kg/h, con 
inicio de acción sedante a los 15 min y pico a la hora, obteniendo un fácil 
despertar a la estimulación (sedación cooperativa) 
 
17 
 
• Ketamina: Bolos 0,2-0,5 mg/Kg IV. Se puede utilizar en perfusión contínua 0,15-
2,5 mg/Kg/h (19). Útil en ventilación mecánica de paciente con broncoespasmo 
severo y estatus asmático refractario. 
-Ventilación mecánica prolongada: 
• Fentanilo en p.c. a 1-2 ml/h (50 – 100 µg/h) 
• Morfina como alternativa si no existe insuficiencia renal 
*Analgesia para la realización de curas agresivas con desbridamiento o limpieza de 
quemaduras: Priorizar opioide. No indicados para esta situación los AINEs. 
• Sevoflurano tópico: irrigación directa sobre heridas en el momento de la limpieza 
y cura. Efecto inmediato analgésico potente además de antimicrobiano in vitro 
(24). 
• Fentanilo: 50 µg/Kg IV, perfusión continua según duración del procedimiento 
0,7-10 µg/Kg/h. 
• Remifentanilo: (por ejemplo en curas de heridas quirúrgicas amplias, con 
necesidad de arrastre y desbridamiento diario, ajuste cada 2-5´con dosis máxima 
0,74 µg/Kg/min). 
• Ketamina: Bolos 0,2-0,5 mg/Kg IV (IM). Se puede utilizar en perfusión contínua 
0,1-0,3 mg/Kg/h. Indicado en las curas repetidas en los pacientes quemados 
administrado junto con sedantes (dexmedetomidina, propofol, midazolam) con 
pocos efectos adversos (25). 
b.3 ANALGESIA DE RESCATE. 
Para todos los pacientes con analgesia pautada y sin haber conseguido el adecuado control del 
dolor (EVN/ESCID ≥3), se dejará reflejada una pauta farmacológica de rescate individualizada. 
Actuación ante un paciente con dolor (26) Anexo 2. 
 
6.2 SEDACIÓN. 
 
6.2.1 Definición 
6.2.2 Procedimiento: 
 a. Niveles objetivo de profundidad de la sedación. 
 b. Escalas para monitorización del nivel de sedación: BIS y RASS. 
 c. Fármacos sedantes. 
 d. Estrategias de ajuste de sedación. 
 
18 
 
 6.2.3 Sedación multimodal-secuencial. 
 
 
6.2.1 DEFINICIÓN 
La administración de sedantes, una vez tratado el dolor, es un componente fundamental en el 
tratamiento de los enfermos críticos con mayor relevancia en pacientes sometidos a ventilación 
mecánica, ya que una sedación inadecuada puede influir negativamente, prolongando la 
ventilación mecánica e incrementando la morbimortalidad, la estancia y el consumo de 
recursos. 
El objetivo final es buscar la comodidad del paciente, reducir la respuesta al estrés y favorecer 
la adaptación a la ventilación mecánica, a los cuidados de enfermería y a los procedimientos 
diagnósticos y terapéuticos que precise el paciente (27). 
Las complicaciones asociadas a la sedación prolongada están relacionadas con las 
características fisiopatológicas del crítico. Por un lado, la llamada “infrasedación o sedación 
insuficiente”, que expone al paciente a niveles importantes de ansiedad, estrés y miedo, 
favoreciendo así los trastornos del sueño y el desarrollo de agitación y delirio. La infrasedación 
dificulta la ventilación mecánica (VM), incrementa el riesgo de extubación accidental y la 
autoretirada de catéteres, supone un aumento del consumo de oxígeno y de la actividad del 
sistema autónomo, con consecuencias negativas para el paciente. En contraste, la 
“sobresedación” es el resultado del acúmulo de fármacos que se relacionada con las 
características farmacocinéticas/farmacodinámicas del paciente, la disfunción renal o hepática 
y a menudo el exceso de dosis administrado (28). La sedación excesiva produce hipotensión, 
bradicardia, íleo, éstasis venoso y además dificulta la valoración neurológica, provocando 
sueños paranoides y alucinaciones que pueden desencadenar secuelas psicológicas graves y una 
peor calidad de vida en el futuro. La sobresedación aumenta la estancia en UCI y en el hospital, 
prolonga el tiempo de ventilación mecánica y finalmente todo redunda en un aumento del gasto 
sanitario (28). Tras la retirada de la sedoanalgesia podemos evidenciar síntomas de 
“deprivación” hasta en un 20-80% de los casos (29). Los síntomas y signos dependen del 
fármaco empleado, edad del paciente, función cognitiva y situación clínica. Prevenir su 
aparición es el mejor tratamiento, y para ello se precisa evitar la suspensión brusca de MDZ y/u 
opiáceos mediante el descenso progresivo de la dosis 
Otros pacientes desarrollan fenómenos de “tolerancia”, con requerimiento de dosis 
progresivamente mayores de sedantes y analgésicos para mantener el mismo nivel de analgesia. 
 
 
19 
 
6.2.2 PROCEDIMIENTO 
La sedoanalgesia debe ser individualizada para cada paciente: “droga adecuada” a la “dosis 
adecuada” en el “momento adecuado”. Debemos identificar metas claras y utilizar instrumentos 
de medida válidos y reproducibles, con el objetivo primordial de mantener al paciente libre de 
dolor y en el grado de sedación deseado, siempre intentando la menor depresión de la 
consciencia posible. 
La sedación dinámica (28) (Figura 4) necesita de la valoración repetida del nivel de conciencia. 
Cuantificar el nivel de sedación permite evaluar el punto de partida del paciente y compararlo 
con el alcanzado con la sedación administrada. Se plantearán niveles objetivos explícitos de 
tratamiento para cada situación, con el ajuste de dosis y de tipo de sedante según las 
características del propio paciente. 
 
Fig. 4. Ejemplo de Sedación Dinámica. Chamorro et al Medicina Intensiva 2008 (28). 
 
El tratamiento médico del paciente incluirá, según protocolo: 
1.- Nivel de sedación que queremos que tenga nuestro paciente. El nivel de analgesia 
siempre será el mismo: no es aceptable un EVA/ESCID mayor de 3 en el paciente crítico. 
2.- Ajuste propuesto de dosis de analgésicos y sedantes para lograr nivel objetivo, dando 
prioridad siempre al control del dolor. Se distribuirán los correspondientes algoritmos de 
dosificación en los boxes de pacientes. 
3.- Determinación del nivel de sedación y analgesia por turno, y antes y después de cada 
rescate aplicado y/o intervencionismo doloroso. 
 
La adecuación el entorno en lo que a medidas ambientales se refiere (ruidos, ritmos día-noche, 
descanso nocturno con descenso de luces/ruidos) será revisado y cuidado por parte de 
Enfermería y Auxiliares de Enfermería. 
 
20 
 
 
a) Niveles objetivo de profundidad de la sedación: 
El mantenimiento de nivelesde sedación ligeros se asocia a mejora en el pronóstico clínico 
▪ Sedación ligera: RASS 0 a -2 (despiertos o con un grado de sedación que permita un 
fácil despertar, mejor evaluación del dolor, mejor contacto con la familia y personal 
sanitario, cooperación en los procedimientos) 
▪ Sedación profunda: RASS -4 a -5. 
1. Pacientes en ventilación mecánica con asincronía o dificultad ventilatoria, 
modos ventilatorios específicos o necesidad de bloqueo neuromuscular. 
2. Pacientes con hipertensión Intracraneal (HTIC) refractaria. 
3. Durante la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas agresivas. 
4. Pacientes en los que se realiza limitación el esfuerzo terapéutico. 
5. Pacientes con agitación descontrolada o peligrosa para su integridad (29). 
Se registrará en la hoja de tratamiento médico. 
b) Monitorización del nivel de sedación: RASS y BIS. 
La escala Richmonn Agitation Sedation Scale (RASS) es una escala de valoración SUBJETIVA 
de la sedación (B), que atiende a parámetros de comportamiento del paciente. Es una escala 
sencilla, reproducible, de fácil aprendizaje y uso y que se realiza en poco tiempo. El paciente 
recibe un valor número de -5 a +4, los valores positivos indican agitación y los valores 
negativos sedación, correspondiendo el nivel 0 a un paciente tranquilo. Resulta de utilidad 
porque además es uno de los ítems a cuantificar en la escala CAM-ICU del delirio. 
Se registrará en la parte trasera de la gráfica de enfermería de constantes. 
 
 
 
 
 
 
 
+4 Combativo. Ansioso, violento 
+3 Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc... 
+2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador 
+1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos 
0 Alerta y tranquilo 
-1 Adormilado. Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos 
-2 Sedación ligera. Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos 
-3 Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada 
-4 Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física 
-5 Sedación muy profunda. No hay respuesta a la estimulación física 
 
21 
 
Fig. 5. Escala Richmonn agitation sedation scale (RASS) para evaluación del nivel de sedación-agitación. 
 
Tanto la aplicación de escalas subjetivas como la observación clínica pueden distinguir si la 
sedación es insuficiente, adecuada o profunda. Sin embargo son insuficientes para detectar 
cambios en los grados profundos de sedación, para lo cual se podrá utilizar el análisis biespectral 
(BIS). 
La monitorización BIS permite una medición OBJETIVA de la actividad cerebral y reproduce 
la profundidad de la sedación en función de la disminución de la actividad eléctrica producida 
por el sedante. El índice BIS oscila entre el valor número 100 (paciente despierto) y el 0 (silencio 
eléctrico cerebral), siendo los valores inferiores a 60 representativos de una capacidad mínima 
de respuesta (27). 
La valoración BIS resulta especialmente útil para asegurar una sedación profunda en pacientes 
con la hipertensión intracraneal (HTIC) y en pacientes que requieran relajación neuromuscular. 
Se recomienda su uso en pacientes críticos con presencia/sospecha de convulsiones y para 
determinar la dosis de barbitúrico para control de hipertensión intracraneal (+1A). Se registrará 
en la parte delantera de la gráfica de enfermería, en el apartado BIS. 
 
c) Fármacos sedantes. 
El intensivista responsable seleccionará el nivel de sedación objetivo diario y el sedante a 
emplear y la enfermería aplicará los ajustes sugeridos hasta lograr la meta establecida. La 
elección del fármaco dependerá de las características farmacocinéticas/ farmacodinámicas del 
mismo y de la fisiopatología de propio paciente. Procuraremos minimizar el uso de 
benzodiacepinas a favor fármacos no BDZ (propofol y dexmedetomidina), de cara a facilitar el 
destete precoz de la ventilación mecánica. (+2B). 
Las BDZ (el agente principalmente utilizado es el midazolam) tienen el mayor margen 
terapéutico y aportan efecto ansiolítico, hipnótico, amnésico (amnesia anterógrada) y cierto 
grado de relajación muscular. No tiene efecto analgésico y es frecuente el desarrollo de 
tolerancia y deprivación tras su retirada. Se recomienda MDZ si es necesario en sedaciones 
prolongadas titulando mínima dosis necesaria. Su antídoto es el Flumazenilo. 
El Propofol constituye un sedante ideal para sedaciones de corta duración (inicio y recuperación 
rápidas), cuando es necesaria la valoración neurológica frecuente, extubación precoz y también 
en pacientes con HTIC (asociado a morfina desciende la PIC). Tiene efecto sedante e hipnótico, 
también sin efecto analgésico. Precisa monitorizar niveles de lípidos y puede desencadenar el 
 
22 
 
“síndrome de infusión de Propofol” con dosis superiores a 5 mg/Kg/h, con desarrollo de 
arritmias, acidosis metabólica, hiperpotasemia, fracaso renal y rabdomiolisis. 
Otros fármacos alternativos son los barbitúricos (el más utilizado el Tiopental), indicado sobre 
todo en HTIC refractaria o estatus epiléptico. Producen una gran hipotensión, disfunción 
miocárdica, hepatopatía, íleo paralítico y predispone a las infecciones. 
El Remifentanilo es un buen agente para sedación dinámica secuencial, de corta duración y 
especialmente eficaz en procedimientos terapéuticos dolorosos (curas muy agresivas que 
precisan analgesia potente). 
La Ketamina puede ser una alternativa para sedaciones superficiales de corta duración en 
pacientes con broncoespasmo, además tiene efecto analgésico. No se aconseja de manera 
rutinaria en infusión continua para sedación en críticos, aunque hay estudios que lo utilizan con 
buenos resultados. 
La Dexmedetomidina es una alternativa para sedación de corta duración, en pacientes que se 
prevé VM < 72 horas y que tienen alto riesgo de desarrollar delirio. Aporta una “sedación 
cooperativa” con despertar del paciente al estímulo, quedando de nuevo dormido tras el reposo. 
No produce depresión respiratoria aunque si presenta riesgo de bloqueo cardíaco secundario. 
Véase cuadro resumen de las características de estos sedantes, mecanismo de acción, dosis y 
efectos adversos. (anexo 4) (15). 
La medicación pautada estará registrada en el tratamiento médico y en la gráfica de enfermería 
una vez administrada. 
d) Estrategias de ajuste de sedación: 
En la literatura científica se han descrito varias estrategias que han demostrado disminuir el 
tiempo de ventilación mecánica, disminuir la estancia media y reducir la duración del destete 
de la ventilación mecánica, esto implica un trabajo en equipo con toma de decisiones 
consensuada, así como la adaptación a las condiciones de infraestructura del servicio. (1B). 
-Sedación dinámica, adaptando el nivel de sedación deseado a cada momento del día. 
-Sedación secuencial trata de adaptar los sedantes necesarios a la situación del paciente 
y al momento de VMI, cambiando los de vida media larga por vida media más corta 
paralelamente a los avances del weaning, para prevenir la deprivación y disminuir la 
acumulación del fármaco. 
-Interrupción diaria de la sedación (IDS) consiste en la interrupción de la administración 
de sedantes y analgésicos hasta que se produce el despertar del paciente, evaluando 
estrechamente la respuesta del mismo. La utilización de esta estrategia no está 
recomendada en epilepsia no controlada, deprivación alcohólica, tratamientos con23 
 
bloqueantes neuromusculares, hipoxia grave, isquemia miocárdica activa en las 24 horas 
previas, psicosis aguda, HTIC no controlada en las 24 horas previas a la IDS. 
-Pruebas de IDS y de la ventilación mecánica (Spontaneous Breathing, SB): ya que la 
prueba diaria de ventilación espontánea reduce la duración de la VM (30). 
En las guías publicadas en 2013 (13) se recomienda el uso rutinario de una de éstas estrategias, 
tanto la IDS como sedación secuencial en los pacientes en VMI (+1B). En la actualización de 
2018 afirman que los protocolo basados en la interrupción diaria de la sedación y aquellos con 
objetivos de sedación ligera pueden alcanzar y sostener un nivel de sedación adecuado. 
 
6.2.3 SEDACIÓN MULTIMODAL-SECUENCIAL: 
La Medicina Intensiva actual propone un manejo de la sedoanalgesia enfocado a la analgesia y 
sedación ligera, que puede resumirse en la regla mnemotécnica eCASH: early Comfort using 
Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care (7) (Anexo 5). El principal objetivo 
es conseguir la comodidad del paciente con una sedación mínima, buscando la retirada de la 
sedación en la primera oportunidad médicamente justificable. 
El alivio efectivo del dolor es la primera prioridad para la implementación de eCASH, que aboga 
por una analgesia multimodal flexible diseñada para minimizar el uso de opioides. La sedación 
es secundaria al alivio del dolor y siempre que sea posible debe basarse en agentes que puedan 
ser titulados para un nivel objetivo preespecificado, tratando de minimizar el uso de 
benzodiacepinas y procurando la retirada de sedantes en cuanto sea posible. 
Se promueve el sueño de los pacientes, la movilización temprana y la mejora de la 
comunicación con los pacientes y sus familias (17). 
Se dispondrán de cuadros modelo de sedación dinámica-secuencial, colocados en cada Box del 
paciente. (Anexo 62) 
 
 
En abril de 2017 se publicaron las llamadas “ABCDEF Bundles”(31), que venían a ser unas 
guías basadas en la evidencia para la actuación coordinada de los clínicos. Apostaba por un 
trato multidisciplinar del paciente en UCI y englobaba una serie de medidas a adoptar para 
optimizar la recuperación y funcionalidad al alta de los pacientes que ingresan en UCI. 
 
 
El paquete ABCDEF incluye: 
A: Assess, Prevent, and Manage Pain. Evaluar, prevenir y controlar el dolor. 
 
24 
 
B: Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials. Pruebas de 
despertar espontáneo y de respiración espontánea. 
C: Choice of analgesia and sedation. Elección de analgesia y sedación. 
D: Delirium: Assess, Prevent, and Manage. Delirio: Evaluar, prevenir y controlar. 
E: Early mobility. Movilización precoz. 
F: Family engagement. Compromiso familiar. 
 
25 
 
6.3 DELIRIO. 
6.3.1 Definición. 
6.3.2 Patogénesis. 
6.3.3 Procedimiento: 
a. Prevención del delirio: intervenciones específicas. 
b. Diagnóstico: detección y monitorización del delirio. 
c. Tratamiento no farmacológico: medidas generales. 
d. Tratamiento farmacológico: algoritmos de actuación. 
 
6.3.1 DEFINICIÓN 
El delirio se define por la American Psychiatric Association (APA) y por Diagnostic and 
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), como una alteración de la conciencia con 
inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un 
corto periodo de tiempo (horas o días) y fluctúan con el mismo. Los cambios cognitivos se 
manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa y las 
alteraciones de la percepción como alucinaciones y/o ilusiones (32). La prevalencia hospitalaria 
del delirio oscila entre 11-42%, con una incidencia en UCI entre 41,3-70,4%. El delirium puede 
ser no detectado en más de una 65% de los pacientes de UCI cuando comparamos el diagnóstico 
clínico con la detección por escalas validadas (33). Se puede confundir con la demencia. 
De acuerdo con el nivel de alerta y de actividad psicomotora, el delirio se clasifica en: 
- Hiperactivo (30%): agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a 
quitarse sondas y catéteres. 
- Hipoactivo (24%): letargia, indiferencia afectiva, apatía, disminución de respuesta a 
estímulo externo. Es más difícil de reconocer por los facultativos y por tanto claramente 
infradiagnosticado, aunque su prevalencia posiblemente supere al hiperactivo. Más 
deletéreo por los efectos a largo plazo, estancia hospitalaria más prolongada y mayores 
complicaciones. 
- Mixto (46%): tiene características de los dos anteriores. 
El delirio se puede presentar con unos síntomas previos como intranquilidad, hipersensibilidad 
a los estímulos visuales y auditivos, inversión del ritmo sueño- vigilia con insomnio y pesadillas 
y finalmente dar lugar al cuadro más florido. Sus características principales son: 
- Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento 
nocturno (por lo que es importante interrogar a la familia y cuidadores). 
- Inversión del ritmo sueño-vigilia. 
 
26 
 
- Desorientación temporoespacial. 
- Alteración de la conciencia y de la atención. 
- Incapacidad para mantener la atención ante un estímulo externo. 
- Deterioro de la memoria a corto plazo. 
- Alucinaciones principalmente visuales, o malas interpretaciones, con ideas delirantes de 
persecución, que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban por la noche 
y son vividas con miedo y angustia. 
- Alteración del nivel de actividad, con agitación, vagabundeo o intranquilidad alternando 
con somnolencia y letargo. 
- Alteración del lenguaje, que se torna vago e incoherente. 
- Pensamiento desorganizado, fragmentando y distorsionado. 
- Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad, aunque con 
periodos de lucidez. Suelen repetir actividades ocupacionales previas. 
- Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad. 
- Manifestaciones físicas de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración). 
 
La aparición de delirio se ha asociado a mayor mortalidad en el paciente adulto en UCI (A), 
mayor estancia hospitalaria y en UCI (A), deterioro cognitivo y/o estrés post-traumático tras el 
alta de UCI (A) y aumento del riesgo de autoextubación, retirada de dispositivos e incluso caídas 
y otras lesiones, con el consecuente aumento del gasto hospitalario. 
6.3.2 PATOGÉNESIS: 
Se trata de un síndrome de etiología multifactorial. Existen una serie de factores predisponentes 
que favorecen el desarrollo de delirio: 
1.- Vulnerabilidad previa del sujeto: edad avanzada, deterioro cognitivo previo, 
demencia previa, discapacidades sensoriales como hipoacusia y disminución de la 
agudeza visual, consumo crónico de alcohol, drogas, nicotina y psicofármacos, factores 
psicosociales (ansiedad, estrés, falta de atención...) y factores genéticos (apolipoproteína 
E fenotipo E4). 
2.- Factores ambientales y relacionados con la hospitalización: inmovilidad 
prolongada, práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo, sujeciones 
físicas, deprivación (reducción de estímulos sensoriales habituales) o sobreestimulación 
sensorial (conversaciones inusuales con personas ajenas a su entorno, ruidos no 
 
27 
 
habituales, trasiego del personal), privación de sueño, ventilación mecánica y 
abstinencia de sustancias.3.- Alteraciones fisiológicas: causadas por la enfermedad aguda subyacente (anemia, 
sepsis, hipoxia, hipotensión, alteraciones hídricas y electrolíticas, dolor no tratado y uso 
de fármacos psicoactivos, en especial opiáceos y benzodiacepinas). Se ha observado una 
correlación directamente proporcional entre gravedad de la enfermedad y riesgo de 
desarrollar delirio. 
 
El coma, independientemente de la etiología que lo genera, es un factor de riesgo independiente 
para el desarrollo del delirio (B). Las intoxicaciones, así como la deprivación de tóxicos, son 
la causa más frecuente de síndrome confusional agudo reversible (13). 
La evidencia señala como factores asociados a delirio: 
-Modificables: BDZ y transfusiones sanguíneas. 
-No modificables: edad avanzada, demencia, coma, cirugía urgente o trauma, y APACHE II ó 
ASAs elevado. 
 
6.3.3 PROCEDIMIENTO: 
a) Prevención del delirio: intervenciones específicas. 
Realizaremos una serie de intervenciones específicas sobre las funciones cognitivas del 
paciente, la privación de sueño, la inmovilidad y las limitaciones visuales y auditivas. 
1. Funciones cognitivas: 
▪ Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios flexibles y 
ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día). 
▪ Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente: nos presentaremos al paciente 
y todo el personal mostrará la tarjeta identificativa bien visible. 
▪ Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se 
piensan llevar a cabo. 
▪ Actividades terapéuticas programadas: conversación sobre cuestiones de actualidad o 
interés. 
▪ Permitir dentadura postiza, audífonos, gafas, periódicos, libros, música, radio y ordenador 
o televisión si es posible. 
▪ Fotos familiares y adornos (34). 
2. Limitaciones visuales y auditivas: 
 
28 
 
Una vez el paciente se encuentre en disposición de utilizar gafas y/o audífonos, se solicitarán a 
la familia tales dispositivos para su uso en la estancia del paciente en UCI. 
3. La Privación de sueño: 
Los pacientes ingresados en UCI experimentan privación del sueño causada por una 
interrupción ambiental, por el monitoreo invasivo y por el aumento de las actividades de 
atención al propio paciente. La falta de sueño afecta la salud física y psicológica, y se considera 
factor de riesgo de delirio. 
El proyecto SueñOn® impulsado desde la Enfermería está dirigido a promover el descanso de 
las personas hospitalizadas y es aplicable en la atención del paciente crítico (35). 
De acuerdo con este proyecto, los profesionales de esta UCI nos comprometemos a ser 
“cuidadores del sueño”: 
▪ Manteniendo el ciclo vigilia-sueño a través de un horario adecuado de dietas y 
administración de medicación. 
▪ Evitando luces y ruidos innecesarios durante las horas “mágicas” (0’00h- 6’30h). 
▪ Programando los cuidados del paciente de manera que no interfieran con su 
descanso, preguntando y teniendo en cuenta las preferencias del propio paciente. 
▪ Realizando actividades de sensibilización, formación continuada y actualización de 
conocimientos en base a la evidencia científica, acerca de los beneficios del sueño 
en la salud de las personas que ingresan en UCI. 
Desde este protocolo insistimos, siempre que sea posible y la situación del paciente lo permita, 
en evitar la sedación farmacológica y favorecer sueño por medios naturales: oscuridad y silencio 
nocturno (tapones y antifaz para los pacientes que lo soliciten), música relajante, bebidas 
nocturnas, ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes respetando sueño. 
4. La Inmovilidad: 
Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente, a través de las 
medidas señaladas por Rehabilitación y Fisioterapia, procuraremos lograr la movilidad precoz 
del paciente, a través de sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos. El tiempo de 
encamamiento debe limitarse al estrictamente necesario, para lo cual es importante la retirada 
de dispositivos que favorecen la inmovilidad. 
De este modo, todos los días y en todos nuestros pacientes, nos haremos las siguientes 
preguntas: ¿puede plantearse la retirada de algún dispositivo (sonda, catéteres…)? ¿Sería 
posible espaciar constantes? 
 
29 
 
b) El diagnóstico de delirio se realizará a través de escalas validadas: en nuestro 
protocolo seleccionamos la escala CAM-ICU. 
Se recomienda la evaluación al ingreso del paciente para detectar la presencia de factores de 
riesgo de delirio, predisponentes y precipitantes, y posteriormente la monitorización rutinaria 
del delirio en el paciente crítico (1B). 
Proponemos la detección por parte del médico responsable de pacientes en riesgo de desarrollar 
delirio a partir de la realización de la escala PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu 
patients), en pacientes cuyo ingreso en UCI se estime mayor de 48 horas (36). La escala PRE-
DELIRIC permite establecer el riesgo de presentar delirio en el paciente crítico, con elevado 
valor predictivo, realizada en las primeras 24 horas. Incluye como variables determinantes: la 
edad, APACHE II, urea (mmol/L), dosis de morfina administrada en 24 horas (mg), uso de 
sedantes, presencia de acidosis metabólica, presencia de coma,admisión urgente, categoría de 
admisión y presencia de infección. 
El modelo matemático que incorpora permite estimar la probabilidad de presentar delirio en 
UCI, y se establece como diagnóstico probable si esta es mayor al 50%. 
En los pacientes con PRE-DELIRIC positivo (probabilidad >50% de presentar delirio) 
aplicaremos de manera sistemática la escala CAM-ICU tres veces al día. En los pacientes con 
PRE-DELIRIC negativo, en caso de sospecha de diagnóstico de delirio por parte de Enfermería, 
de nuevo realizaremos escala CAM-ICU y según resultado ésta se aplicará con mayor o menor 
frecuencia. A continuación, mostramos de manera esquématica nuestro algoritmo de actuación 
(fig. 6): 
 
Figura 6. Esquema de actuación frente al delirio al ingreso. 
 
30 
 
Registrará el resultado de la escala PRE-DELIRIC el facultativo responsable en el apartado 
Notas evolutivas de la historia clínica informatizada. La escala CAMICU la registrará 
enfermería en la parte trasera de la gráfica de constantes. 
Escala CAM-ICU (37,38): 
o Se valoran 4 ítems en el paciente: 1. Comienzo agudo o curso fluctuante, 2. 
Disminución de la atención, 3. Alteración de consciencia y 4. Alteraciones 
cognitivas. Tiene una alta sensibilidad (94%), especificidad (90-95%) y 
reproductibilidad entre valuadores (K= 0.92) (39). 
o De la suma de la puntuación obtenida dependerá el diagnóstico afirmativo o negativo 
del síndrome. CAM-ICU +: 1+2+3º (3 ó 4). Se considera positivo si el paciente 
puntúa positivo en los ítems 1 y 2, y además en 3 ó en 4. 
o La monitorización rutinaria del delirio en pacientes críticos adultos es algo factible 
en la práctica diaria de UCI. Todo paciente con un nivel de sedación RASS -3 a +4 
debe ser valorado con la CAM-ICU (1B) (3). 
o Debido a las fluctuaciones y la frecuente presentación en forma de delirium 
hipoactivo, el diagnóstico es un reto, con necesidad de entrenamiento en el uso de 
las escalas por todo el personal implicado en su detección. 
Escala CAM ICU (anexo 7). 
 
Algoritmo para valoración de delirio: 
1º Criterio: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante 
 +2º Criterio: Inatención 
 + 
Criterio 3: Nivel de conciencia alterado ó Criterio 4: Pensamiento desorganizado 
 = 
DELIRIO 
 
 
 Aún más dificultoso resulta el diagnóstico de delirium en el paciente neurocrítico: una lesión 
"microdifusa" que se produce debido a anomalías celulares y de neurotransmisores se 
superpondría a una lesión neurológica primaria "macro-focal", como un accidente 
cerebrovascular o una lesión cerebral traumática. Cualquier cambio o fluctuación de la función 
neurológica debe valorarse en el contexto de la lesión cerebral y el delirio ha de ser considera 
casi un diagnóstico de exclusión. El delirio en pacientes neurocríticos asoció mayor estancia 
 
31 
 
hospitalaria así como mayor dependencia funcional y alteraciones cognitivas al alta (40). Por 
otro lado, otro subgrupo de pacientes en los que el grado de sospecha de diagnóstico de delirio 
ha de ser elevado es el paciente con deterioro cognitivo. 
c) Tratamiento no farmacológico: Medidas generales. 
Ha podido establecerse relación entre una analgesia inadecuada y el desarrollo de delirio en 
UCI (41). De ahí que el tratamiento del dolor del paciente crítico sea considerado uno de los 
pilares del control del delirio en UCI. 
Como medidas generales de prevención y control del delirio en UCI, señalamos las siguientes: 
▪ Tratamiento del dolor: reducir la dosis de opiáceos con otros analgésicos no 
opiáceos. 
▪ Intentar evitar los fármacos productores de delirio: BDZ como lorazepam. 
▪ Prevención y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de sustancias 
consumidas antes del ingreso como alcohol, nicotina, cocaína, heroína, 
cannabis...todas ellas causantes del Síndrome Confusional Agudo (SCA) de causa 
reversible. 
▪ Si el paciente permanece intubado más de 7-14 días, plantearse la realización de 
una traqueostomía precoz: reduce la necesidad de sedación y mejora la 
comunicación del paciente. 
▪ Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia tras sedoanalgesias 
prolongadas en UCI: plantear reducción gradual de la dosis, versus interrupción 
diario de la sedación. 
 
Siempre que sea posible deben evitarse las medidas de contención, en caso de usarlo con 
indicación médica y registro en la historia del paciente. Se consideran contenciones mecánicas 
(CM) las barandillas, muñequeras y cinturón torácico que ocasionalmente se emplean en los 
pacientes para control de la agitación psicomotriz que puede resultar perjudicial para el propio 
paciente. 
Colocar CM a un paciente lo sitúa en una posición de mayor vulnerabilidad, además de limitar 
su autonomía. El Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirio de la SEMICYUC señala 
entre sus recomendaciones de “no hacer” evitar las sujeciones mecánicas como parte de la 
prevención del delirio (4). En nuestro hospital disponemos de un Protocolo específico y 
ampliado sobre Inmovilización de Pacientes y Sujeción mecánica, al que nos dirigiremos en 
caso de duda. 
 
32 
 
En nuestra unidad, ante un paciente agitado no intubado con riesgo de retirada de dispositivos 
y de autolesión, revisaremos medidas ambientales y realizaremos el siguiente screening rápido: 
1. ¿Tiene dolor? En caso afirmativo, administraremos pauta de rescate analgésico. 
2. ¿Es posible un episodio de retención aguda de orina? En caso afirmativo, se procederá 
a sondaje urinario. 
3. ¿Detecto empeoramiento del fallo orgánico en las últimas horas (fundamentalmente 
situación hemodinámica y respiratoria)? Actuación por parte de médico responsable. 
4. ¿Detecto la ausencia de tratamiento ansiolítico o antipsicótico habitual domiciliario del 
paciente en su tratamiento actual? Actuación por parte de médico responsable. 
 
Se aplicarán medidas de confort ambientales de forma habitual, se promoverá el 
acompañamiento familiar, se administrará tratamiento farmacológico en caso de precisarlo el 
paciente y, en último término, si persiste la situación de agitación, se podrá plantear el uso de 
CM en muñecas. No es admisible el uso de CM en tobillos ni las contenciones torácicas. 
A modo de resumen, podríamos decir que las estrategias no farmacológicas son intervenciones 
multicomponente que incluyen estrategias para reducir la duración del delirio, mejorar el sueño, 
mejorar el despertar-sedación ligera, disminuir inmovilización, y disminución del aislamiento 
(visual/auditiva). 
d) Tratamiento farmacológico: algoritmos de actuación. 
En los pacientes críticos en ventilación mecánica con riesgo de desarrollar delirio, el uso de 
dexmedetomidina como sedante se relaciona con baja prevalencia de delirio en relación con el 
uso de BDZ (+2B). Parece ser mejor alternativa al propofol en la sedación ligera, siendo menor 
la incidencia de delirium en el postoperatorio de cirugía cardíaca comparado con el uso de 
propofol. 
La Dexdetomidina, ofrece una alternativa al destete de la ventilación mecánica en pacientes 
con delirio, ya que controla la agitación. Podemos resumir que reduce la incidencia y duración 
del delirio, disminuye la necesidad de rescate con otros sedantes (tipo MDZ o propofol), reduce 
la necesidad de opioides, y además tiene efecto positivo en la estructura del sueño, evitando los 
problemas de deprivación que pueden surgir con las perfusiones de benzodiacepinas, con alto 
riesgo de agitación en su retirada (42,43). 
Con respecto a los antipsicóticos típicos, la dexmedetomidina es superior al haloperidol en el 
control del delirium post cirugía cardíaca, la dexmedetomidina aumenta los días libres de 
ventilación mecánica en pacientes con delirium hiperactivo y la fase de weaning de la 
ventilación mecánica, con rápida resolución de los síntomas de delirio. 
 
33 
 
 
La Clonidina es otro alfa agonista también útil en el control de la agitación y reducción del 
riesgo de delirio, pero no existe evidencia sobre si reduce los días de VM o la estancia en UCI, 
produciendo hipotensión significativa (44). 
Hay evidencia de que no hay beneficio en la utilización de dosis profilácticas de haloperidol 
(42) y las dosis altas de haloperidol no son recomendadas por el aumento de los efectos 
secundarios; dosis de 20mg al día se utilizaría en casos de delirium hiperactivo con riesgo de 
autolesión, sin evidencia de que disminuya los días con delirio (45). 
Con respecto al delirio hipoactivo parece que la quetiapina pudiera disminuir la duración media 
de este sin disminuir estancia en UCI ni hospitalaria. Las dosis altas no mejoran el pronóstico, 
se recomienda utilizar 50 – 100 mg/d, incluso menos (25-40 mg/d) en población anciana(46). 
Los antipsicóticos se administran en más del 10% de los pacientes de la UCI, a menudo para 
reducir la agitación, siendo el más utilizado Haloperidol. En otro estudio randomizados a 
Haloperidol, ziprasidona o placebo, no obtuvieron diferencias en el número de días sin delirium 
ni coma (47). 
En ausencia de una agitación psicomotriz importante, hay pocos motivos para administrar 
antipsicóticos, dado que estos medicamentos tienen efectos secundarios y siempre de inicio 
deben considerarse otras causas potenciales de delirio como el dolor o la abstinencia de 
sustancias. Los estudios realizados pueden no representar a la totalidad de los pacientes críticos 
y no ser extrapolados los resultados. 
No existe evidencia en la actualidad sobre cuál es el mejortratamiento antipsicótico a utilizar, 
siendo escasos los estudios controlados para evaluar la eficacia de los fármacos empleados. 
Además no están exentos de efectos adversos como prolongación del QTc, sobresedación, o 
síndrome neuroléptico maligno. El delirio se asocia a un aumento de los días de VM y de 
hospitalización (48). 
Se han rechazado los inhibidores de la colinesterasa (Rivastigimina) como prevención del 
delirio, sin datos concluyentes para melatonina ni estatinas. 
 
Pauta de actuación recomendada en nuestro protocolo: 
o Tratar las posibles causas desencadenantes. 
o Corregir alteraciones metabólicas. 
o Modificar los estímulos ambientales. 
o Medidas no farmacológicas en todos los casos. 
o Tratamiento farmacológico propuesto si precisa: 
 
34 
 
 1.- Delirium Hiperactivo en el que la agitación sea incontrolable, para evitar lesiones mayores: 
▪ Haloperidol 2,5-5 mg IV, cada 10-30´ (dosis máxima 25 mg al día). Si no se 
controla, valorar perfusión 0,5-1 mg/h IV. 
▪ Clonidina 0,15-0,3 mg/ 12 h VO. 
▪ Levomepromazina 5 mg cada 12 h VO. 
▪ Dexmedetomidina, ante un paciente agitado que no responde a Haloperidol (tras 
25 mg IV) o presenta efectos adversos como QTc largo. 
▪ Propofol IV bolo 20 mg, perfusión continua Propofol 2% 
2.- Delirium Hiperactivo por deprivación alcohólica o BDZ: 
▪ Lorazepam 0,5-1 mg vo/ SNG o 
▪ Midazolam 0,7 – 1 mg/KG IV/IM ó 
▪ Perfusión continua iv de Dexmedetomidina 0,4-1,4 µg/Kg/h IV ó 
▪ Perfusión continua de Propofol o MDZ, vigilando situación respiratoria. 
3.- Delirium Hipoactivo: 
▪ Más hincapié en las medidas no farmacológicas. 
▪ Alternativa, Quetiapina 50 mg/ día VO de inicio (25 mg/día VO en ancianos e 
insuficiencia renal), aumentando la dosis a 100 mg/día según respuesta. 
4.- Delirium Hiperactivo en situaciones especiales: 
a) Paciente postquirúrgico de cirugía cardíaca. 
b) Weaning de ventilación mecánica invasiva de corta duración en paciente joven o con 
importante componente de ansiedad (49): 
▪ Dexmedetomidina0,4-1,4 µg/Kg/h IV, titulando dosis. 
▪ Clonidina 0,15 mg/ 12 h VO o SNG 
▪ Propofol 0,5- 1 mg/Kg/h IV. 
 
▪ Se debe hacer una evaluación seriada del delirio con escala validada, (buena práctica 
clínica). 
▪ Los antipsicóticos atípicos pueden reducir la duración del delirio en los pacientes de UCI 
pero no hay evidencia ni preferencia entre ellos, menos efectos adversos que los típicos. 
▪ No se recomienda la administración de rivastigmina (-1B), ni el uso de antipsicóticos en 
pacientes con riesgo de Torsade de Pointes (historia previa de arritmias, prolongación del 
QT)(-2C). 
▪ Se sugiere el uso de dexmedetomidina para el delirium en el paciente en ventilación 
mecánica cuando la agitación se produce en el weaning/extubación. 
 
35 
 
La tabla resumen de los principales fármacos utilizados en el tratamiento del delirio se presenta 
en los anexos de este documento (anexo 8) seguido del algoritmo conjunto del tratamiento del 
delirio (anexo 9).
 
 
6.4 RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR 
 
6.4.1 Definición. 
6.4.2 Indicaciones de uso de bloqueantes neuromusculares. 
6.4.3 Riesgos derivados del uso de BNM a tener en cuenta en el paciente crítico. 
6.4.4 Diferencias entre bloqueo despolarizante y no despolarizante. 
6.4.5 Descripción de los BNM de mayor uso en UCI. 
a. Succinilcolina. 
b. Cisatracurio. 
c. Rocuronio. 
6.4.6 Antagonismo del bloqueo neuromuscular. 
6.4.7 Manejo del paciente con BNM: 
a. Consideraciones clínicas. 
b. Monitorización del bloqueo neuromuscular. 
6.4.8 Conceptos clave. 
 
 
6.4.1 DEFINICIÓN: 
La relajación del músculo esquelético se produce por medio agentes bloqueadores de la unión 
neuromuscular llamados relajantes musculares. Es importante señalar que los bloqueadores de 
la unión neuromuscular producen parálisis, no anestesia (50). 
 
6.4.2 INDICACIONES DE USO DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES: 
Debido a la escasez de estudios randomizados sobre la eficacia de los bloqueantes 
neuromusculares sobre la evolución de los pacientes críticos, la mayor parte de indicaciones de 
los BNM en pacientes críticos se basan en recomendaciones clínicas (grado C) (51). Los 
objetivos de la monitorización del uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) deben estar 
basados en criterios de efectividad, es decir, administrar la mínima dosis efectiva, y en criterios 
de seguridad, evitando la sobredosificación y detectando el posible bloqueo residual antes de la 
extubación de los pacientes. Se debe disponer de un protocolo de uso y monitorización de los 
BNM, con unos objetivos predefinidos para cada paciente y con un ajuste de la dosis de BNM 
a la mínima dosis efectiva. Probablemente el mantenimiento de un nivel de bloqueo poco 
profundo incida en la disminución de las complicaciones asociadas al uso de estos fármacos. La 
monitorización con el tren de cuatro, junto con la detección de movimientos musculares, 
 
36 
 
permiten ajustar la dosis a la mínima efectiva. La estimulación del nervio cubital, con detección 
de las respuestas en el aductor del pulgar, es la neuroestimulación recomendada en los pacientes 
críticos, mientras que la neuroestimulación del facial es la \n recomendada en situaciones donde 
el edema y la temperatura de la piel impiden la correcta estimulación del nervio cubital. Los 
pacientes tratados con BNM deben de estar adecuadamente analgesiados y sedados. Un paciente 
paralizado e inadecuadamente sedado puede sufrir graves secuencias emocionales. La 
monitorización con el índice biespectral, BIS®, ajustando la dosis de los sedantes a valores 
entre 40 y 60, garantiza, en la mayoría de las situaciones, la adecuada sedación (50-51). 
A. FACILITAR LA VENTILACIÓN MECÁNICA: 
Facilitar la adaptación del paciente al respirador constituye la indicación más habitual de los 
BNM. Algunos pacientes no toleran la ventilación mecánica a pesar de recibir una sedación 
adecuada, en especial aquellos que sufren una insuficiencia respiratoria muy grave, como en el 
SDRA y la crisis asmática grave y que requieren técnicas especiales como la hipercapnia 
permisiva, el decúbito prono o algunos modos de ventilación que precisan una sincronización 
perfecta con el paciente como ventilación con alta frecuencia. 
B. CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: 
La administración de BNM puede atenuar elevaciones bruscas en la presión intracraneal 
habitualmente provocadas por la aspiración de secreciones, maniobras de Valsalva o presencia 
de agitación. Su uso prolongado se asocia a estancias en UCI más prolongadas y mayor 
incidencia de neumonía, por lo que se recomienda su retirada en las primeras 24-48h tras el 
inicio. 
C. REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE OXÍGENO: 
Teóricamente, la reducción del consumo de oxígeno de la musculatura paralizada permitiría la 
optimización del aporte de oxígeno a órganos nobles. Sin embargo, los estudios publicados 
hasta la fecha muestran una gran variabilidad en los efectos obtenidos en consumo de oxígeno 
con la aplicación de los BNM. 
D. REDUCCIÓN DEL TONO MUSCULAR: 
Los BNM están indicados en la inducción de la secuencia rápida de la intubación para conseguir 
una correcta inmovilización del paciente y ausencia de respuesta de los músculos laríngeos a la 
maniobra de intubación. Así mismo, los BNM pueden ser una alternativa útil en el tratamiento 
sintomático de patologías que cursan con contracciones musculares mantenidas, como el 
tétanos, el síndrome neuroléptico maligno y el status epiléptico. 
En los pacientes