dietoterapia (808)

Vista previa del material en texto

810 ParTe 5 | Tratamiento nutricional médico
enFermedad renal crónica
Múltiples trastornos renales se caracterizan por un deterioro 
lento y continuo de la función renal. Varias de las enfermedades 
mencionadas anteriormente llevan a la insuficiencia renal en 
algunos pacientes, mientras que en otros siguen un curso benigno 
sin pérdida de la función renal. No está claro por qué en mu-
chos pacientes la enfermedad renal crónica (erc) permanece 
estable durante meses o años, mientras que en otros progresa 
rápidamente a insuficiencia renal y diálisis. La naturaleza de esta 
pérdida progresiva de la función ha sido el objeto de una enorme 
cantidad de investigaciones básicas y clínicas en las últimas dé-
cadas; existen varias revisiones excelentes (Remuzzi et al., 2006; 
Wenjun et al., 2009).
Fisiopatología
Cuando se pierde aproximadamente de la mitad a dos terceras 
partes de la función renal, independientemente de la enfermedad 
causal, la función renal continúa deteriorándose. Esto es cierto 
incluso en aquellas enfermedades en las que se elimina por 
completo la causa, como en el reflujo vesicoureteral, la necrosis 
cortical de la gestación o el abuso de analgésicos. Se piensa 
que, en respuesta a una TFG decreciente, el riñón pasa por 
una serie de adaptaciones para mejorar esa reducción. Aunque 
a corto plazo esto consigue aumentar la tasa de filtración, a 
largo plazo provoca una pérdida acelerada de nefronas e insu-
ficiencia renal progresiva (Remuzzi et al., 2006). La naturaleza 
de estas adaptaciones supone un cambio de las características 
hemodinámicas de los glomérulos restantes, que aumenta espe-
cíficamente la presión glomerular. Los factores que aumentan 
la presión glomerular tienden a acelerar este proceso, mientras 
que aquellos factores que reducen la presión glomerular tienden 
a mitigarlo.
La diabetes es el factor de riesgo principal para la ERC, 
seguida de la hipertensión. La National Kidney Foundation 
(NKF) clasifica a la ERC en cinco estadios según la TFG es-
timada (TFGe) (tabla 36-7). Los estadios 1 y 2 son fases ini-
ciales con marcadores como proteinuria, hematuria o aspectos 
anatómicos. Los estadios 3 y 4 se consideran avanzados. El 
estadio 5 conduce a la muerte, a no ser que se inicie la diálisis 
o el trasplante.
Tratamiento médico
La prevalencia actual de ERC se estima en 1 de cada 9 adul-
tos, aproximadamente, en EE. UU., lo que equivale a 20 mi-
llones de estadounidenses. Esta prevalencia calculada es del 
11% de la población. Muchos estados exigen actualmente a los 
laboratorios clínicos que determinan la Cr sérica que calculen 
también la TFGe, la velocidad a la que los riñones están fil-
trando los desechos. La fórmula, que tiene en cuenta el sexo, la 
edad, la raza y la Cr del paciente, es más precisa que la anterior 
fórmula de Cockcroff-Gault usada en ocasiones para calcular 
el aclaramiento de Cr (Rigalleau et al., 2006). Pacientes cuya 
TFGe arroja una cifra baja no tienen necesariamente ERC. 
Deben presentar valores repetidos separados por 3 meses que 
resulten siempre bajos.
En la página en Internet de la NKF existe una calculadora en 
línea (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
cfm). Con herramientas de cribado como el cálculo de la TFGe 
y una mayor conciencia de la naturaleza progresiva de la ERC, 
se ha prestado más atención a sus aspectos sociales, médicos y 
económicos. Por ejemplo, la ERC tiene una asociación sólida 
con las enfermedades cardiovasculares (v. Perspectiva clínica: 
Enfermedad renal crónica y enfermedad cardíaca: una pareja 
mortal).
Tratamiento nutricional médico
En cada estadio de la ERC es posible proponer un tratamiento 
nutricional distinto. Los objetivos fundamentales del TNM 
son tratar los síntomas asociados al síndrome (edemas, hipoal-
buminemia e hiperlipidemia), reducir el riesgo de progresión 
a insuficiencia renal y mantener las reservas nutricionales. Los 
pacientes reciben tratamiento fundamentalmente con estatinas 
para corregir la hiperlipidemia, dietas hiposódicas y diuréticos 
(Appel, 2006). Los pacientes con déficit proteico grave esta-
blecido que continúen perdiendo proteínas pueden necesitar 
atención nutricional cuidadosamente supervisada durante mu-
cho tiempo. La dieta debería intentar aportar las suficientes 
proteínas y calorías para mantener un equilibrio nitrogenado 
positivo, y aumentar la concentración de albúmina plasmáti-
ca y lograr la desaparición de los edemas. En la mayor parte 
de los casos se necesita una ingesta suficiente de hidratos de 
carbono y grasas con el fin de reservar a las proteínas para el 
anabolismo.
Algunos de los diagnósticos nutricionales más frecuentes en 
las personas con ERC son:
•	 Ingesta	inadecuada	de	minerales
•	 Ingesta	excesiva	de	minerales
•	Desequilibrio	de	nutrientes
•	 Ingesta	excesiva	de	líquidos
•	Uso	alterado	de	los	nutrientes
Tabla 36-6
resumen del tratamiento nutricional médico en la lesión renal aguda
Nutriente Cantidad
Proteínas 0,8-1 g/kg del PCI, aumentando a medida que la TFG vuelve a valores normales; el 60% debería ser con proteínas de AVB
Calorías 30-40 kcal/kg de peso corporal
Potasio 30-50 mEq/día en la fase oligúrica (según diuresis, diálisis y K+ sérico); reponer las pérdidas en la fase diurética
Sodio 20-40 mEq/día en la fase oligúrica (según diuresis, edemas, diálisis y Na+ sérico); reponer las pérdidas en la fase diurética
Líquidos Reponer las pérdidas del día anterior (vómitos, diarrea, orina) más 500 ml
Fósforo Limitar si es preciso
AVB, alto valor biológico; K+, potasio; Na+, sodio; PCI, peso corporal ideal; TFG, tasa de filtración glomerular.
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 36 - Tratamiento nutricional médico en las enfermedades renales
	Enfermedad renal crónica
	Fisiopatología
	Tratamiento médico
	Tratamiento nutricional médico