dietoterapia (893)

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capítulO 39 | tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía 895
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un intento de minimizar el tiempo durante el cual el paciente 
no recibe tratamiento de soporte nutricional. El cuadro 39-2 
establece los objetivos del tratamiento nutricional para personas 
con quemaduras.
energía
Las necesidades energéticas aumentadas del paciente quemado 
varían según el tamaño de la quemadura, alcanzando las le-
siones graves el doble del gasto energético previsto. Una vez 
que	una	quemadura	sobrepasa	el	50-60%	de	la	SCT,	no	suelen	
existir aumentos mínimos del gasto energético. El método 
más fiable para medir el gasto energético en pacientes que-
mados es la calorimetría indirecta. Es necesario aumentar las 
necesidades	calóricas	en	un	20-30%	para	cubrir	el	gasto	ener-
gético asociado al tratamiento de las heridas y la fisioterapia. 
A menudo se usa la ecuación de Ireton-Jones para valorar el 
gasto energético en pacientes quemados, porque incluye las 
quemaduras y el uso de ventilación mecánica (Ireton-Jones y 
Jones, 2002) (cuadro 39-3).
Pueden ser necesarias más calorías para cubrir las necesidades 
por fiebre, sepsis, traumatismos múltiples o estrés quirúrgico. 
Aunque el aumento de peso puede ser deseable en pacientes muy 
por debajo de su peso, generalmente no es posible hasta que la 
enfermedad aguda esté resuelta. Por lo general, los objetivos 
calóricos no deberían superar el doble del GER.
El mantenimiento del peso debería ser el objetivo en pa-
cientes con sobrepeso hasta que se haya completado el proceso 
de cicatrización. Las personas con obesidad podrían tener más 
riesgo de infección de las heridas y fracaso de los injertos. 
Las necesidades calóricas para las personas con obesidad y 
quemaduras son probablemente mayores que los calculados me-
diante el peso corporal ideal, pero inferiores a los calculados 
según el peso real. La CI es el método más preciso para deter-
minar las necesidades energéticas de la persona con obesidad 
y quemaduras.
proteínas
Las necesidades proteicas de los pacientes quemados son elevadas 
por las pérdidas urinarias y a través de las heridas, el mayor uso de 
la gluconeogenia, y la cicatrización de las heridas. Datos recientes 
apoyan el aporte de grandes cantidades de proteínas. También 
se	recomienda	proporcionar	el	20-30%	de	las	calorías	totales	en	
forma de proteínas de alto valor biológico.
El mejor modo de evaluar la idoneidad de la ingesta calórica 
y proteica es vigilar la cicatrización, si el injerto prende, y los 
parámetros básicos de la valoración nutricional. Las heridas 
pueden tardar más en cicatrizarse o los injertos en prender si la 
pérdida	de	peso	supera	el	10%	del	peso	habitual.	En	ocasiones	
es difícil evaluar con exactitud la pérdida de peso por los cambios 
en los líquidos o el edema, y bien por diferencias en el peso de 
vendajes o férulas. Medir el peso coincidiendo con el cambio 
de vendajes o hidroterapia podría permitir registrar pesos sin 
vendajes ni férulas (Mayes y Gotschlich, 2003). Generalmente, 
los líquidos ganados durante el período de estabilización se pier-
den en 2 semanas. Entonces se pueden identificar tendencias en 
el cambio del peso.
El balance de nitrógeno se usa a menudo para evaluar la 
eficacia de un régimen nutricional, pero no se puede considerar 
preciso sin incluir las pérdidas por las heridas, algo difícil de 
lograr en la práctica clínica. La excreción de nitrógeno debe-
ría empezar a disminuir cuando curan las heridas se cubren o 
injertan. Sin embargo, las concentraciones séricas de albúmina 
a menudo continúan estando reducidas hasta que cicatrizan las 
quemaduras graves. Proteínas con menores semividas, como 
prealbúmina, proteína transportadora de retinol y transferrina, 
ayudan a valorar la resolución de la respuesta inflamatoria y la 
idoneidad del tratamiento de soporte nutricional en los pacientes 
quemados	(v.	capítulo	8).
micronutrientes y antioxidantes
Las necesidades de vitaminas suelen estar aumentadas en los pa-
cientes quemados, pero no se han establecido los requerimientos 
exactos. Puede ser necesario usar suplementos en pacientes que 
ingieran alimentos; no obstante, la mayor parte de los pacientes 
con alimentación enteral o NP reciben cantidades de vitaminas 
superiores a las ingestas dietéticas de referencia por el alto aporte 
calórico. La vitamina C participa en la síntesis del colágeno y 
quizás se necesite en cantidades mayores para la cicatrización 
cuaDRO 39-2
Objetivos del tratamiento nutricional médico 
en pacientes quemados
1. Minimizar la respuesta metabólica al estrés:
•	 Controlar	la	temperatura	ambiental
•	 Mantener	el	equilibrio	hidroelectrolítico
•	 Controlar	el	dolor	y	la	ansiedad
•	 Cubrir	las	heridas	pronto
2. Cubrir las necesidades nutricionales:
•	 Proporcionar	las	calorías	necesarias	para	impedir	 
una	pérdida	de	peso	superior	al	10%	del	peso	corporal	
habitual
•	 Proporcionar	las	proteínas	necesarias	para	lograr	 
un balance de nitrógeno positivo y el mantenimiento 
o la repleción de las proteínas circulantes
•	 Aportar	vitaminas	y	minerales	complementarios	si	están	
indicados
3. Prevenir las úlceras de estrés de Curling:
•	 Administrar	antiácidos	o	alimentación	enteral	continua
cuaDRO 39-3
Ecuaciones de Ireton-Jones
Ecuación de Ireton-Jones para pacientes obesos:
GE = 606 S + 9 P − 12 E +	400	V	+ 1.444
Ecuación de Ireton-Jones para pacientes con ventilación 
mecánica:
GE + 1.925 − 10 E + 5 P +	281	S	+ 292 T +	851	Q
Leyenda
GE:	gasto	energético	en	kcal/día	(no	es	necesario	corregir	por	
el estrés).
E: edad en años
S: sexo (hombre = 1; mujer = 0)
T: traumatismos (no = 0; sí = 1)
Q:	quemaduras	(no	=	0;	sí	=	1)
P: peso en kg (real)
V:	ventilación	mecánica	(no	=	0;	sí	=	1)
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 39 - Tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía
	Quemaduras graves
	Tratamiento nutricional médico
	Energía
	Proteínas
	Micronutrientes y antioxidantes