dietoterapia (894)

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896 paRte 5 | tratamiento nutricional médico
de heridas. La dosis habitual en algunas unidades de quemados 
es de 500 mg dos veces al día (Mayes y Gottschlich, 2003). La 
vitamina A también es un nutriente importante para la función 
inmunitaria y la epitelización. A menudo se recomienda suminis-
trar 5.000 unidades de vitamina A por cada 1.000 calorías de NE 
(Mayes y Gottschlich, 2003).
Los desequilibrios electrolíticos del sodio o potasio séricos se 
corrigen generalmente ajustando el tratamiento con sueros. Se 
puede observar hiponatremia en pacientes cuyas pérdidas por 
evaporación se reducen notablemente mediante la aplicación 
de vendajes o injertos; aquellos cuyos sueros de mantenimiento 
han variado; o los tratados con baños de nitrato de plata, que 
tienden a extraer sodio de las heridas. La restricción del consumo 
oral de agua libre y líquidos sin sodio podría ayudar a corregir 
la hiponatremia. A menudo se produce hipopotasemia tras la 
estabilización inicial con líquidos y durante la síntesis proteica. 
Un potasio sérico discretamente elevado podría ser indicativo 
de hidratación inadecuada.
En	pacientes	con	quemaduras	que	sumen	más	del	30%	de	la	
SCT, es posible observar un descenso del calcio sérico. La hipo-
calcemia suele acompañar a la hipoalbuminemia. Las pérdidas 
de calcio pueden ser más notables si el paciente está inmóvil 
o se trata con baños de nitrato de plata. La deambulación y el 
ejercicio precoces deberían ayudar a minimizar esas pérdidas. En 
ocasiones es necesario administrar suplementos de calcio para 
tratar hipocalcemias sintomáticas.
También se ha identificado hipofosfatemia en pacientes con 
quemaduras graves. Esta aparece con más frecuencia en pacientes 
que reciben grandes volúmenes de líquidos para la estabilización 
junto con infusión parenteral de soluciones glucosadas y grandes 
cantidades de antiácidos para prevenir las úlceras de estrés. Hay 
que vigilar las concentraciones séricas y aportar los suplementos 
de fosfato adecuados. Las concentraciones de magnesio también 
requieren atención, porque es posible perder una cantidad im-
portante de magnesio por las quemaduras. Los suplementos de 
fósforo y magnesio a menudo se administran por vía parenteral 
para prevenir la irritación GI.
Se ha descrito descenso de la concentración sérica de cinc 
en pacientes quemados, pero no está claro si esto representa el 
estado del cinc total o es un artefacto de la hipoalbuminemia, 
porque el cinc está unido a la albúmina sérica. El cinc es un 
cofactor en el metabolismo energético y la síntesis de proteí-
nas. Es apropiado aportar 220 mg de sulfato de cinc (Mayes y 
Gottschlich, 2003). La anemia observada inicialmente tras una 
quemadura no suele estar relacionada con déficit de hierro y se 
trata con concentrados de hematíes.
métodos del tratamiento de soporte nutricional
Los métodos del tratamiento de soporte nutricional deben 
aplicarse de forma individualizada. La mayoría de pacientes 
con	quemaduras	inferiores	al	20%	de	la	SCT	son	capaces	de	
cubrir sus necesidades con una dieta habitual, rica en calorías 
y proteínas. Con frecuencia, el uso de nutrientes disimulados, 
como las proteínas añadidas a leche, pudines y gelatinas es útil, 
porque consumir grandes volúmenes de alimentos puede ser 
abrumador para el paciente. Los pacientes deberían tener un 
acceso directo a alimentos y bebidas desde su cama. Hay que 
animarlos a consumir bebidas ricas en calorías y proteínas. Es 
útil implicar a familiares y cuidadores durante las comidas para 
promover una buena ingesta oral. Se necesitan investigaciones 
para identificar el horario y las formas de nutrición ideales para 
lactantes y niños con enfermedades graves, porque actualmente 
no existen (Joffe et al., 2009).
Los pacientes con quemaduras graves, alto gasto energético 
o escaso apetito pueden precisar alimentación enteral o NP. La 
alimentación enteral es el método preferido de tratamiento de 
soporte nutricional para los pacientes quemados, pero la NP 
puede ser necesaria en las escisiones e injertos precoces para 
evitar las frecuentes interrupciones de la alimentación por sonda 
para la anestesia. Como, a menudo, el íleo solo está presente 
en el estómago, se puede conseguir alimentar eficazmente a 
los pacientes con quemaduras graves mediante una sonda en 
el intestino delgado. La NP puede ser necesaria en pacientes 
con íleo persistente que no toleren la alimentación por sonda 
o con alto riesgo de aspiración. Con una vigilancia exhaustiva, 
se pueden mantener vías centrales a través de quemaduras 
(v. capítulo 14).
ciRugía
El suministro de soporte nutricional y metabólico correctamente 
formulado y administrado con seguridad es un asunto de vida 
o muerte en las unidades quirúrgicas y de cuidados intensivos; 
los pacientes obesos tienen más riesgo quirúrgico (Blackburn et 
al., 2010). Aunque la morbilidad quirúrgica se correlaciona más 
con la gravedad de la enfermedad primaria y el tipo de opera-
ción realizada, la malnutrición también puede contribuir a la 
gravedad de las complicaciones. Un paciente bien nutrido suele 
tolerar mejor cirugías importantes que pacientes con desnu-
trición grave. La malnutrición se asocia con una alta incidencia 
de complicaciones operatorias, morbilidad y muerte. Si está 
programada una cirugía de las porciones proximales del tubo 
GI para un paciente malnutrido y no es posible administrar 
NE, la NP debe iniciarse de 5 a 7 días antes de la intervención y 
continuar durante el postoperatorio si se prevé que la duración 
del tratamiento será superior a 7 días (SCCM y ASPEN, 2009). 
Véase	el	capítulo	14.
tratamiento nutricional médico
atención nutricional preoperatoria
La práctica rutinaria de prescribir que un paciente esté en dieta 
absoluta (DA) desde la medianoche anterior a la cirugía se ha 
suspendido en muchos centros. La American Society of Anes-
thesiologists recomendaba históricamente evitar sólidos 6 h antes 
de la cirugía y líquidos transparentes 2 h antes de la inducción 
anestésica. Esta práctica estaba diseñada para minimizar aspira-
ciones y regurgitaciones, pero dos revisiones Cochrane indican 
que podría permitirse a los pacientes beber líquidos hasta unas 
pocas horas antes de la cirugía sin aumentar la morbilidad (Brady 
et al., 2003; Brady et al., 2009). El uso preoperatorio de bebidas 
ricas en hidratos de carbono ha demostrado mejorar el control 
glucémico, y reducir las pérdidas de nitrógeno, masa muscular y 
fuerza muscular tras cirugía abdominal y colorrectal (Svanfeldt 
et al., 2007).
En situaciones de urgencia no es posible el ayuno preopera-
torio, y la cirugía debe programarse según la urgencia; se trata 
a los pacientes como si tuvieran el estómago lleno (Soreide y 
Ljundqvist, 2006).
atención nutricional postoperatoria
Pacientes postoperatorios gravemente enfermos y en la UCI de-
berían recibir NE precoz a no ser que exista una contraindicación 
absoluta (SCCM y ASPEN, 2009). Esta práctica, en las cirugías 
GI importantes, se asocia con menos infecciones y hospitali-
zaciones más cortas (Lewis et al., 2009). El uso de preparados 
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 39 - Tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía
	Quemaduras graves
	Tratamiento nutricional médico
	Métodos del tratamiento de soporte nutricional
	Cirugía
	Tratamiento nutricional médico
	Atención nutricional preoperatoria
	Atención nutricional postoperatoria