GINECOLOGIA (15)

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1339Cirugía para cánceres ginecológicos
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y promover un sitio quirúrgico limpio y seco 
en el periodo posoperatorio inmediato.
POSOPERATORIO
Es indispensable el cuidado meticuloso de la 
herida vulvar para prevenir complicaciones. 
Debe mantenerse seca la vulva mediante un 
ventilador o secador de aire. En unos días, 
los baños de asiento breves o la irrigación al 
lado de la cama, seguidos por secado con aire 
ayudarán a mantener limpia la incisión. Debe 
instruirse a las pacientes para que no utilicen 
ropa interior ajustada cuando salgan del hos-
pital. Además, es necesario alentar las instruc-
ciones para usar batas holgadas que favorezcan 
la cicatrización y los esfuerzos para minimizar 
la tensión en la herida. En caso de defectos 
posteriores cercanos al ano, una dieta baja en 
residuo y los ablandadores fecales previenen el 
pujo y la posibilidad de abertura de las incisio-
nes perineales.
Por lo general, la sonda de Foley se retira 
el primer día posoperatorio, a menos que se 
realice uretrectomía distal o disección peri-
uretral extensa. En estas circunstancias, el 
catéter se retira en unos cuantos días, cuando 
desaparezca la infl amación del tejido y ya no 
haya preocupación por la retención urinaria 
consecutiva a obstrucción. El retiro temprano 
previene una infección urinaria ascendente. 
Cuando la paciente se inmoviliza para favo-
recer la cicatrización de un injerto o colgajo 
reconstructivos, el momento para el retiro 
del catéter es una decisión individualizada. 
Además, la orina que entra en contacto con la 
incisión vulvar durante la micción normal no 
es motivo de preocupación.
La dehiscencia de la herida quirúrgica es 
la complicación posoperatoria más frecuente 
y a menudo afecta sólo una porción de la 
incisión (Burke, 1995). Debe desbridarse de 
ser necesario y continuar los esfuerzos por 
mantener la región limpia y seca. Al fi nal, el 
tejido de granulación permite la cicatrización 
por segunda intención, pero la recuperación 
se prolonga mucho. Aunque la aplicación de 
presión negativa en la herida (cierre de herida 
asistido por vacío) puede ser práctica en algu-
nos casos raros, la localización de la mayoría 
de los defectos impide la colocación efi caz del 
dispositivo. 
La disfunción sexual puede relacionarse 
con una sensación de desfi guración. La cica-
trización también puede causar molestias o 
alteración de la percepción, que afecta la satis-
facción sexual de la mujer. La sensibilidad a 
estas preocupaciones permite tener un diálogo 
que pueda llevar a posibles opciones terapéuti-
cas (Janda, 2004).
otra manera, la vulvectomía parcial radical se 
concluye casi por completo. La uretra puede 
cortarse en cualquier punto distal al arco 
púbico. La longitud de la resección se mide 
primero con respecto a la sonda de Foley. 
Se sujeta el meato con una pinza de Allis y 
se coloca la pieza quirúrgica en tracción. Se 
incide la uretra posterior con un bisturí y se 
sutura la mucosa adyacente con material de 
absorción tardía 4-0 en la posición de las seis 
según la carátula del reloj. Se extiende la inci-
sión uretral a los lados con puntos de sutura 
adicionales a las tres y las nueve del cuadrante, 
hasta que se pueda cortar transversalmente 
la porción proximal de la sonda de Foley y 
pueda retirarse de la vejiga. Se concluye el 
corte transversal y se coloca un punto fi nal a 
las 12 del cuadrante. Luego se repone la sonda 
de Foley. Como alternativa, el cirujano puede 
omitir la colocación de puntadas y permitir 
que el meato cicatrice por segunda intención. 
Aunque el plegamiento uretral está indicado 
en algunos casos, la resección de 1 a 1.5 cm 
en la parte distal de la uretra no produce un 
aumento importante de la incontinencia uri-
naria (de Mooij, 2007). 
❾ Pasos finales. Casi nunca se requiere 
drenaje con la aspiración, pero debe al menos 
considerarse en algunas circunstancias. Está 
indicada la irrigación copiosa en varias ocasio-
nes durante el cierre del defecto para dismi-
nuir al mínimo la infección posoperatoria. No 
se aplican apósitos formales al término de la 
intervención quirúrgica. Sin embargo, puede 
colocarse una gasa abierta en el perineo y suje-
tarse en su lugar con una malla bajo la ropa, 
para taponar cualquier hemorragia subcutánea 
calibre 0. Se hace una incisión posterior por 
arriba del meato uretral, con atención cuida-
dosa a la localización de la sonda de Foley para 
evitar lesiones uretrales. Se cierra por planos 
con puntos de sutura separados con material 
de absorción tardía. Por lo general, la zona que 
circunda al meato uretral cicatriza por segunda 
intención.
❼ Hemivulvectomía posterior. Esta 
variación incluye el retiro de una porción de 
los labios mayores, las glándulas de Bartholin y 
la parte superior del cuerpo perineal. En gene-
ral, es necesario abarcar el borde profundo de 
esta resección por la proximidad del esfínter 
anal y el recto. Primero se incide la piel en la 
parte posterior y se coloca un dedo dentro del 
recto para guiar la disección proximal. Se aplica 
tracción a la pieza quirúrgica hacia arriba de 
forma gradual, lejos del esfínter. La disección 
procede lateralmente hasta que se puede inci-
dir el borde anterior del introito para concluir 
la resección. Se necesitará reforzar el cuerpo 
perineal con puntos separados con material de 
absorción tardía calibre 0 para proveer volu-
men y permitir la unión de los bordes cutáneos 
en un cierre sin tensión. Debe hacerse explora-
ción rectal al término del procedimiento para 
confi rmar la ausencia de puntos y estenosis 
palpables. Puede ocurrir incontinencia de fl a-
tos y heces en el posoperatorio, a pesar de los 
esfuerzos por conservar el esfínter.
❽ Resección uretral parcial (opcio-
nal). Si una lesión anterior afecta al meato 
uretral, tal vez se requiera una uretrectomía 
distal para alcanzar un borde sin cáncer. De 
FIGURA 44-27.6 Hemivulvectomía derecha: cierre de la anomalía quirúrgica.
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