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Evar en el 2011: el panorama actual de
una técnica revolucionaria*
Evar at 2011: the current scenario of a
revolutionary technique
E D I T O R I A L
Frank J. Criado, MD
Union Memorial Hospital/MedStar Health, Baltimore, Maryland, USA.
frank.criado@medstar.net
El aneurisma aórtico abdominal (AAA) ocupa un
lugar destacado entre las enfermedades
cardiovasculares más significativas. Se ha estimado
que en el Estados Unidos, 1.1millones de personas
entre los 50 y 84 años de edad tienen un AAA, y
el número real podría ser mayor. De estos, más
de 100.000 nuevos casos se diagnostican, y más
de 50.000 pacientes deben someterse a reparación
del aneurisma cada año (Fig. 1). Al menos 15.000
muertes al año se puede atribuir a un AAA, y la
mayoría están relacionados con la ruptura del
aneurisma, por lo que es la décimo tercera causa
principal de muerte. Los hombres se ven
desproporcionadamente más afectados (5:1),
pero las mujeres tienden a tener peores resultados
durante el tratamiento y una mayor tasa de
mortalidad de cara a la ruptura.
Fig. 1: Proporción de AAA intervenidos sobre el total
de AAA en la población en EE.UU.
1.1 million 50K
Estimated No. of
individuals with
AAA in the 50 to
84 age group.
Number of AAA
procedures.
El tratamiento definitivo ha estado disponible desde
principios de 1950 cuando las técnicas quirúrgicas
para la resección y el reemplazo con un injerto se
desarrollaron. La reparación de AAA surgió como
una operación relativamente común en los años
1960 y 1970, y en verdad se ha convertido en un
procedimiento insignia de la cirugía vascular. Pero
las nubes oscuras se cernían en el horizonte, dado
su carácter invasivo resultaron en morbilidad
frecuente e incluso la muerte. Sin embargo, muchos
pacientes fueron excluidos del tratamiento cuando
se consideraron inoperables sobre la base de
antecedentes médicos o, raramente,
contraindicaciones anatómicas para el tratamiento
quirúrgico. Así, el panorama de manejo del AAA
se mantuvo incompleto y subóptimo por varias
décadas (desde una perspectiva de cuidado del
paciente), debido a que el abordaje quirúrgico
abierto dejó a muchos sin una opción viable de
tratamiento.
Frank J. Criado, MD
Evar en el 2011: el panorama actual
de una técnica revolucionaria*
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 2
Mayo-Agosto 2011 - 3807-3812
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Los orígenes de EVAR.
El Dr. Juan Parodi entiendió estas necesidades
no satisfechas de forma más clara y antes que
nadie y mediante ingenio agudo, dos importantes
asociaciones (con los Drs. Julio Palmaz y Héctor
Barone), y la perseverancia y arduo trabajo;
lograron desarrollar una técnica basada en
catéteres que, básicamente, aplica la estrategia
de endoaneurismorrafia quirúrgica adoptada
universalmente; pero evitando la necesidad de
una operación intraabdominal y el pinzamiento
aórtico, a través de un enfoque totalmente
intraluminal. La primera operación para la
reparación de un AAA con injerto endovascular
(EVAR) fue realizada por los Dres. Parodi, Palmaz,
y Barone en el Instituto Cardiovascular de Buenos
Aires, en Argentina el 7 de septiembre de 1990.
No es de extrañar, pero sin que lo supieran ellos
en ese momento, no estaban solos en este
empeño. En particular, Volodos en Ucrania,
Lazarus en los Estados Unidos, y algunos otros,
estaban trabajando de forma independiente y al
mismo tiempo en similares soluciones, menos
invasivas para la reparación de un aneurisma
aórtico. La nueva técnica revolucionaria estaba
destinada a cambiar todo y marcó el comienzo
de la nueva era en la cirugía aórtica. Por otra
parte, y más allá de la terapia del aneurisma,
estos acontecimientos impulsaron todo el campo;
y la cirugía vascular, en conjunto, cambió a una
nueva dirección de donde no podrá volver.
Los dispositivos EVAR,
antes y ahora.
Los dispositivos endovasculares han evolucionado
rápidamente en los últimos dos decenios. En la
década de 1990, fuimos testigos de la aparición
de varios primeros diseños que encontraron
muchas dificultades (previstas e imprevistas),
relacionadas con todo el entorno hostil de la aorta.
La Agencia de Fármacos y Alimentos de los EE.UU.
(FDA) aprobó los dos primeros injertos
endovasculares en septiembre de 1999 (AneuRx
[Medtronic, Inc., Minneapolis, MN] y Ancure [Guidant
Corporation]) lo cual marcó el final de la fase de
la infancia de estas tecnologías. Importantes
mejoras y avances del diseño solo se encontraban
a la vuelta de la esquina. La disponibilidad
comercial del dispositivo Ancure duró poco porque
el fabricante (Guidant Corporation) decidió retirarlo
de el mercado en 2003, pero el AneuRx ha
demostrado ser muy resistente, y se ha pasado
a través de siete generaciones y está disponible
en el mercado de los EE.UU. hoy en día. En total,
existen seis dispositivos EVAR aprobados por la
FDA y están disponibles actualmente en el
mercado de los EE.UU. En 2002, Gore &
Associates (Flagstaff, AZ) recibió la aprobación
de la FDA para el dispositivo Excluder, que pronto
fue seguido por la endoprótesis Zenith de Cook
Medical (Bloomington, IN) y la Powerlink de
Endoligix (Irvine, CA) en 2003 y 2004,
respectivamente. La última aprobada fue Endurant
de Medtronic, que fue concedida en diciembre
de 2010. Es considerada como una endoprótesis
de tecnología de próxima generación, con un
diseño que incorpora una serie de importantes
lecciones aprendidas en la última década,
incluyendo un perfil más bajo, una mayor
capacidad de liberación, flexibilidad y despliegue,
y un aparato de fijación suprarrenal con pernos
de anclaje integrada que penetran profundamente
en la pared aórtica. Dicho esto, es importante
reconocer que todos los dispositivos actualmente
aprobados y disponibles en el mercado parecen
hacerlo muy bien cuando se usa en las situaciones
recomendadas y en cumplimiento de las
instrucciones del fabricante para su uso.
Frank J. Criado, MD
Evar en el 2011: el panorama actual
de una técnica revolucionaria*
Técnicas Endovasculares
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Familias de dispositivos.
Los dispositivos son a menudo descritos como
pertenecientes a una primera, segunda generación,
etc. Lamentablemente, nadie ha definido con
precisión lo que es una generación con respecto
a las endoprótesis. Nos pareció que sería más útil
para describir los dispositivos que pertenecen a
familias, y al igual que en las sociedades humanas,
las familias se caracterizan mejor por el origen
ancestral. Con esto en mente, las familias de
dispositivo se definen por sus fabricantes (Fig. 2).
Fig. 2: Familias de Dispositivos
Frank J. Criado, MD
Evar en el 2011: el panorama actual
de una técnica revolucionaria*
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 2
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Cuestiones de integridad parecen haber sido
superados a través de mejores diseños y
estrategias de prueba.
Sin embargo, los resultados insatisfactorios se
siguen produciendo en el universo EVAR, y la
mayoría de estos fallos, hoy, están relacionados
con el uso fuera de lo recomendado de las
endoprótesis, cuando los médicos deciden tratar
a los pacientes con anatomías fuera de las
indicaciones aprobadas. Si bien cierto que en la
realidad de la práctica médica a veces se puede
presentar dicha situación, es muy importante para
todos los involucrados, incluidos los pacientes
comprendany se informen de que el rendimiento
del dispositivo y los resultados clínicos pueden
ser muy diferentes (inferiores) cuando una
endoprótesis se utiliza de tal manera.
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Frank J. Criado, MD
Evar en el 2011: el panorama actual
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Técnicas Endovasculares
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Desarrollos actuales y futuros.
Una serie de deficiencias y necesidades
insatisfechas siguen sin resolverse y se han
convertido en los principales motores para el
desarrollo en curso. Tres de estos se destacan:
AAA con cuello proximal
corto y angulado.
Endurant es el primer dispositivo que se comercializa
en los Estados Unidos que se ha desarrollado en
gran medida para hacer frente a esa necesidad.
En la aprobación FDA no refleja esas capacidades,
pero los primeros resultados, a corto y mediano
plazo, de Europa son muy alentadores con respecto
al rendimiento del dispositivo Endurant en pacientes
con desventaja del cuello proximal. La endoprótesis
Aorfix (Lombard Medical Technologies Inc., de
Tempe, AZ) es otro diseño avanzado creado con
el propósito específico de tratar seriamente los
cuellos proximales angulados, pero sin perder una
estrategia de fijación infrarrenal.
Se le concedió por primera vez la marca de
reglamentación de la CE en 2001; y se añadió, en
2009, la indicación que incluye anatomías del
aneurisma con una angulación del cuello proximal
hasta 90º, haciendolo el primer y único (en todo el
mundo) para ángulos de tal grado.
Perfil más bajo.
Este sigue siendo un objetivo digno y atractivo,
tanto para evitar problemas de acceso y mejorar
la capacidad de liberación, así como para facilitar
y fortalecer el cambio evolutivo de EVAR a acceso
percutáneo. No sería descabellado predecir que
endoprótesis con un perfil externo menor a 16Fr
de diámetro, probablemente estarán disponibles
en los próximos 5 años. Reciente obtuvo
aprobación europea la endoprótesis Ovation
(trivascular, Inc., de Santa Rosa, CA) con diámetro
de 14Fr, lo cual es una señal fuerte de esta
tendencia. El dispositivo Incraft (Cordis
Corporation, Bridgewater, NJ), de 14Fr, es otro
ejemplo de ello, pero el dispositivo aún no ha sido
aprobado para el ámbito clínico.
Las ramas.
Este es sin duda un tema importante porque
representan la próxima frontera en el conocimiento
en las tecnologías en EVAR, con la promesa de
ampliar la aplicabilidad y optimizar el rendimiento.
Entre los fabricantes, Cook Medical es el pionero
en estos esfuerzos con el desarrollo de diseños
fenestrados hace ya más de 10 años. Una
experiencia relativamente grande se ha acumulado
en todo el mundo, pero los procedimientos han
demostrado ser largos y complejos, y los
dispositivos muy onerosos y que requieren
personalización.
A partir de esta sólida plataforma, Cook y otros
grandes fabricantes están cambiando a un
enfoque más estándar, con endoprótesis más
simples y que podrían utilizarse en la mayoría de
los casos. El nuevo diseño fenestrado, Ventana
de Endologix, refleja esta tendencia. Sería realista
esperar rápidos avances y mayor disponibilidad
de dichos productos en los próximos años.
 Además de los principales objetivos descritos
anteriormente en la investigación actual y futura
y en los esfuerzos de diseño en el campo de la
tecnología EVAR, sería negligente no mencionar
el dispositivo Endologix Nellix que representa
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el primer intento serio fuera del pensamiento
tradicional en la tecnología EVAR. En lugar de
basarse en el principio endovascular de la fijación
y el sello proximal del cuello con la subsiguiente
exclusión saco aneurismático y despresurización
seguida por la contracción del saco, el sistema
Nellix se basa en el nuevo concepto de tratar el
saco. Dos endoprótesis de politetrafluoroetileno
delgado son fijadas al aneurisma de manera que,
presumiblemente, evita cualquier cambio en la
morfología anatómica. La experiencia clínica hasta
la fecha es limitada (n = 34 pacientes incluidos en
un ensayo internacional de fase I), pero el
rendimiento del dispositivo y los resultados clínicos
han sido bastante alentadores. La aprobación en
Europa se prevé a partir de 2012. El potencial
futuro de un dispositivo como este es importante,
ya que posiblemente podría eliminar las endofugas
de tipo II y ser capaz de tratar los aneurismas sin
cuello.
El sistema de Aptus (Aptus Endosystems, Inc.,
Sunnyvale, CA) es otro diseño innovador, debido
a su fijación basado en “endosutura”. El sistema
fue probado en un ensayo clínico pivote en los
EE.UU. Aunque el “endosutura” y el rendimiento
global del injerto parece satisfactorio, un número
de pacientes desarrollaron importantes
complicaciones tromboembólicas arteriales, que
condujeron a una investigación del origen de la
causa y en última instancia, al rediseño de la
endoprótesis. Recientemente se le ha concedido
la Marca CE. Además, el fabricante está llevando
a cabo la aprobación en EE.UU. para la
comercialización de la “endoengrapadora” como
un producto independiente.
Evidencia en el tratamiento
del AAA.
Los estudios EVAR-1 (United Kingdom
Endovascular Aneurysm Repair 1) y el DREAM
(Dutch Randomised Endovascular Aneurysm
Management) han contribuido significativamente
a establecer y promover las bases científicas del
EVAR, proporcionando un nivel de evidencia que
sirve como la plataforma más legítima para basar
la terapia actual. Una imagen mucho más clara
surgió con los informes de una disminución de
3,5 veces en la mortalidad operatoria con EVAR
(5% con la cirugía abierta frente a 1,5% para
EVAR). En la mortalidad a 4 años, como era de
esperar, no hubo diferencias. Las complicaciones
a largo plazo y las intervenciones secundarias
favorecen a la cirugía abierta más que al EVAR.
En la más reciente publicación de los resultados
del estudio EVAR-1, con un seguimiento de hasta
10 años (media de 6 años), el beneficio en la
mortalidad relacionada con AAA se ha perdido,
y además hubo una serie de rupturas tardías del
aneurisma y han aparecido nuevas complicaciones
hasta 8 años después del procedimiento.
Intervenciones secundarias fueron necesarias en
el 30% de los pacientes a 8 años, y la misma
tasa fue observada durante el estudio DREAM al
cabo a 6 años.
Aunque los estudios EVAR-1 y DREAM muestran
resultados favorables para EVAR, un examen más
detenido, brinda un panorama general un poco
mezclado, y no exento de dudas. Esto se refiere
principalmente a los fallos tardíos, incluida la rotura
del aneurisma y la relativamente alta tasa de
reintervenciones. Al mismo tiempo, es importante
tomar en cuenta que estos ensayos fueron
planeados y llevados a cabo hace más de 10
años. Desde entonces, un gran número de
lecciones han sido aprendidas, y las tecnologías
han mejorado significativamente, los dispositivos
de hoy son más avanzados, mejor diseñados y
adecuadamente probados. También existe una
experiencia mucho más grande del procedimiento,
con mejores habilidades del operador y mejores
estrategias en la selección de los casos, todo lo
cual lleva a una mayor tasa de éxito con EVAR.
Frank J. Criado, MD
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Técnicas Endovasculares
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No sería razonable postular que los expertos hoy
pueden lograr resultados mucho mejores que los
producidos por el EVAR-1 y el DREAM hace tantos
años.
EVAR ha transformado el
panorama terapéutico del AAA.
A pesar de las deficiencias reales y percibidas
descritas anteriormente, la continua evolución de
la tecnología han tenido un enorme impacto en el
tratamiento de los aneurismas. El número total de
las reparaciones ha cambiado poco o nada, pero
en relación a la preponderancia de uno sobre el
otro procedimiento y sus resultados, se han visto
afectados dramáticamente. Desde la introduccióndel en el mercado de EE.UU. en 1999-2000, la
reparación electiva de aneurisma se han
incrementado en 8%, mientras que la reparación
de AAA rotos se ha desplomado en un 35%. En
2004, EVAR había superado a la cirugía abierta
como la forma más común de la reparación de la
AAA en los Estados Unidos. Para el 2005, EVAR
obtuvo el 56% de todas las reparaciones
aneurismas intactos, con sólo el 27% de la
mortalidad operatoria que constituye otro logro
más. En general, desde 1993, las muertes
relacionadas con AAA han disminuido en un 42%,
y para cada componente (incluyendo total de
muertes relacionadas con la reparación, total de
muertes en la reparación del AAA roto, y muertes
en reparación electiva), la tasa de disminución de
la mortalidad ha resultado significativamente más
pronunciada después de la introducción del EVAR
en nuestro arsenal.
La mortalidad en cirugía abierta, por otra parte,
se mantuvo bastante estable, con un promedio
de 4,6%. Esto contrasta con la mortalidad de
1,3% del EVAR, lo cual, por supuesto, representa
una diferencia altamente significativas a favor de
la terapia endovascular. Principalmente dicha
ventaja en mortalidad del procedimiento y el
atractivo general en cuanto a terapias menos
invasivas, han llevado a la creación casi explosiva
de un importante mercado de dispositivos en todo
el mundo, valorados en 820 millones (USD) en
2008, con la potencial de crecimiento exponencial
a $ 1.6 millones en 2015, en un pronóstico reciente
y respetado.
Conclusión.
Esto nos lleva a la línea de fondo en la terapia del
AAA en 2011. El panorama está poblado por una
rápida evolución de las tecnologías, los nuevos
paradigmas de tratamiento, y un cambio muy
rápido y profundo de la larga tradición quirúrgica
con conceptos y enfoques para el tratamiento
endovascular en la mayoría de los casos. El
potencial futuro del EVAR es ilimitado, pero sigue
habiendo deficiencias y problemas no resueltos.
Entre ellos destacan las altas tasas de
complicaciones y de reintervenciones a largo plazo,
así como la incertidumbre persistente sobre el
rendimiento del dispositivo y la durabilidad a más
de 10 años. Por el lado positivo, sin embargo, la
preeminencia rápida EVAR ha dado lugar al
salvamento de muchas vidas, una firme
determinación hacia el descubrimiento de los
aneurismas no diagnosticados, y la promesa de
una terapia menos invasiva para el tratamiento del
AAA (y la terapéutica vascular global) en los
próximos años.
Frank Criado, MD
Presidente de CELA
*Traducción revisada por el Dr. Luis Cruz
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Frank J. Criado, MD
Evar en el 2011: el panorama actual
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Técnicas Endovasculares
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Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo
Anatomia radiologica de la aorta torácica:
aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 2
Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
R E V I S I Ó N
Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo
Clinica Universidad de Navarra – Pamplona España
Abstract
The preoperative imaging evaluation of the thoracic
aorta should involve various anatomical aspects
and provide fundamental morphometrical
assessments, to calculate the endograft size and
endovascular procedure planning. Previously, we
need to understand the normal radiologic anatomy.
The goal of this paper is to review a simple way to
compare the normal aortic anatomy with the
angioCT findings.
Email: gespinosa@unav.es
Resumen
La valoración preoperatoria por imagen de la aorta
torácica debe considerar varios aspectos
anatómicos y proporcionar sus medidas
fundamentales (morfometria), las cuales son muy
importantes para determinar el tamaño de la
endoprotesis a ser utilizada y programar el
procedimiento endovascular. Antes debemos
entender la anatomía radiológica normal. El objetivo
de este trabajo es revisar de una forma simple la
anatomía normal de la aórta y correlacionarla con
las imágenes obtenidas en la angioTC.
Palabras clave: aorta torácica, tomografia
computadorizada, arterias.
Introducción
Actualmente disponemos fundamentalmente de
tres estudios de imagen, los cuales permiten
obtener estas informaciones y son utilizados de
acuerdo a las características de los pacientes: la
angiotomografia (angioTC), la angiorresonancia
Anatomia radiologica de la aorta torácica:
aplicaciones prácticas en la planificación
del tratamiento endovascular
Radiologic anatomy of the thoracic aorta:
a practical approach for endovascular
treatment
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Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo
Anatomia radiologica de la aorta torácica:
aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular.
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Mayo-Agosto 2011 - 3814-3827
con gadolinio (angioRM) y la angiografía digital
por sustracción de imágenes.
En este sentido la angioTC suele ser el estudio
de imagen inicial, puesto que es un método no
invasivo, de fácil realización y que aporta
generalmente todos los datos necesarios. A través
de la valoración de las imágenes axiales y de las
reconstrucciones multiplanares y tridimensionales
se pueden obtener las medidas de las longitudes
y diámetros aórticos, asi como conocer el estado
de la pared vascular, principalmente en los sitios
de fijación de la endoprotesis. En el estudio
morfológico de la aorta también es importante
identificar los vasos del arco aórtico, las ramas
viscerales, las arterias ilíacas y femorales.
Desarroyo
Tomografía Computarizada (TC)
La tomografía computerizada (TC) o escáner es
un procedimiento diagnóstico que utiliza rayos X
con un sistema informático que procesa la
información y que permite obtener imágenes de
la zona del organismo estudiada en varios planos
(axial, coronal y sagital), si fuera necesario,
reconstrucciones tridimensionales de los órganos
o estructuras. La TC proporciona imágenes de
secciones perpendiculares del organismo
(Figura 1).
Figura 1. Corte axial de TC de una aorta torácica descendente
normal. El esquema demuestra las diferentes densidades de los
tejidos representadas en gradiente de gris
Estructura Hueso(Cortical) Sangre
Hueso
(Medula) Musculo Grasa Aire
Brillo en el
TAC
Esta prueba en constante evolución, permite
estudiar la aorta con gran resolución anatómica.
En las dos últimas décadas los equipos de TC
han pasado de adquirir las imágenes de forma
secuencial a obtenerlas de manera volumétrica
(con movimiento simultáneo de la mesa) y los
equipos helicoidales han evolucionado a equipos
multicorte, en los que existe más de una fila de
detectores.
Esta última tecnología, la TCmulticorte recoge, en
una sola apnea, un gran volumen de datos, que
nos permite hacer reconstrucciones de alta
resolución en tres dimensiones, obteniendo una
información más detallada de la aorta, sus ramas
y estructuras anatómicas adyacentes. Por tanto,
la evolución de los equipos de TC ha permitido,
no sólo determinar si existe o no patología aórtica,
sino también conocer la compleja morfología de
este vaso, su trayecto, tortuosidad, composición
de la pared, la presencia de trombosis y sus
complicaciones. Así pues, una exploración de
TCmulticorte aporta información clínicamente
relevante para diagnosticar la patología aórtica,
planificar el procedimiento terapéutico y en la
valoración postoperatoria.
En la técnica de angioTC de aorta se utilizan
colimaciones finas para aumentar la resolución
espacial y el detalle anatómico. La adquisición se
realiza tras la administración de contraste, con un
flujo de 45 ml/s, utilizando técnicas de detección
automática de un umbral de densidad
predeterminado para adquirir los estudios (bolus
tracking) o calculando el tiempo de tránsito del
contraste para posteriormenteestimar el retardo
de adquisición (test de bolus). Habitualmente se
emplea una única fase vascular (arterial) aunque
en función de la patología aórtica a estudiar, es
preciso adquirir un rango antes de administrar el
contraste intravenoso (por ejemplo para evaluar
un hematoma intramural) o una fase más tardía,
como ocurre en el caso de la disección de aorta.
Los contrastes que se emplean en el estudio de
TC son de tipo yodados. Su concentración (270
– 350 mg I/ml) y la cantidad (70120 ml) son variables
en función del rango de estudio. Aunque los
contrastes son de baja osmolaridad y no iónicos,
siguen siendo nefrotóxicos y también pueden
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Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo
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causar reacciones alérgicas, lo que limita su
utilización en algunos casos.
Actualmente, los estudios se pueden realizar con
sincronización electrocardiográfica (ECG), evitando
artefactos de movimiento debidos al latido cardiaco
(Figura 2) y como consecuencia, disminuye así el
número de errores diagnósticos, especialmente en
lo que a aneurisma o disección de aorta ascendente
se refiere, siendo que de esta forma, se pueden
realizar las distintas mediciones con mayor
exactitud. También proporciona información de la
función cardiaca, las arterias coronarias y válvulas
cardiacas.
Figura 2. AngioTC multicorte con sincronización cardiaca. Estenosis
valvular aórtica. Nótese la extensa calcificación de la válvula
(flechas).
Existen distintas técnicas de reconstrucción para
evaluar la aorta torácica. La calidad de las mismas
depende de los parámetros de adquisición. Un
estudio de mala calidad de imagen por presencia
de artefactos, insuficiente cantidad de contraste
o tiempo de adquisición inadecuado dificultan una
reconstrucción óptima. Actualmente la resolución
espacial no es un inconveniente, porque los equipos
de TCmulticorte permiten estudiar todo el árbol
vascular con grosores de corte inferiores al milímetro
en una única apnea. Un grosor de corte
excesivamente fino implica un incremento
significativo del número de cortes y del ruido de la
imagen (peor calidad) y un grosor de corte
demasiado grueso limita la resolución espacial,
por lo que el grosor de corte empleado para
reconstruir las imágenes debe escogerse en
función de la pregunta clínica a responder. Para
realizar las reconstrucciones volumétricas
habitualmente se emplea un grosor de corte fino
(11,5 mm).
En la práctica clínica diaria, para estudiar la aorta
torácica, además de las imágenes obtenidas en
el plano axial, se incluyen las reconstrucciones
en los planos coronal y sagital (multiplanar
recontruction MPR), reconstrucciones de
proyección de máxima intensidad (maximum
intensity projection MIP), reconstrucciones curvas
y reconstrucciones de muestreo de volumen
(volume rendering VR). Las reconstrucciones
multiplanares (MPR) permiten girar los planos
libremente, pudiendo obtener imágenes de la
aorta en cualquier plano del espacio y desde
cualquier perspectiva (Figura 3).
Figura 3. AngioTCA de neurisma de aorta torácica descendente
parcialmente trombosado. A la izquierda recostruccion MPR
sagitaloblicua. A la derecha recostrucion volumetrica (VR).
Las imágenes MIP muestran las estructuras de
mayor densidad incluidas en un volumen
determinado, por lo que son particularmente útiles
para visualizar en una sola imagen un trayecto
vascular largo (Figura 4). Las reconstrucciones
curvas permiten delinear la longitud del vaso que
se desea estudiar tomando como referencia el
centro de la luz vascular. Las reconstrucciones
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Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo
Anatomia radiologica de la aorta torácica:
aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular.
Técnicas Endovasculares
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volumétricas son las que mejor definen la
morfología anatómica de la aorta y su relación con
las estructuras vasculares adyacentes (Figura 5).
Estas imágenes aportan información tridimensional
muy visual y se pueden girar y modificar según se
considere conveniente (Figura 6). Estas técnicas
facilitan medir las estenosis y dilataciones,
cuantificar la longitud exacta de los segmentos
vasculares tortuosos y estimar con exactitud el
diámetro de los aneurismas, por permitir obtener
el diámetro axial verdadero del vaso.
Con respecto a las reconstrucciones, las imágenes
de angioTC aportan información más detallada
que la RM acerca de la calcificación de la pared
vascular y de la relación con las estructuras óseas
adyacentes, lo que permite planificar con mayor
exactitud el procedimiento terapéutico.
Figura 4. AngioTC multicorte de aneurisma de aorta torácica
ascendente. Reconstrucción de proyección de máxima intensidad
(MIP)..
Figura 5. Reconstruccion tridimensional (Volume Rendering)
de aorta normal.
La aorta ascendente, el cayado aórtico y los vasos
braquiocefálicos son los segmentos más complejos
de la aorta. Desde el punto de vista de las
enfermedades que afectan a dichas estructuras,
es importante determinar si existe o no afectación
del plano valvular (insuficiencia/estenosis aórtica)
y del origen de las arterias coronarias (Figura 2),
valorar la extensión de la enfermedad y conocer
si afecta a los troncos supraórticos. Además, se
debe establecer si existe o no estenosis de los
troncos supraórticos.
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Técnicas Endovasculares
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Figura 6. Reconstrucción volumétrica (VR)
de paciente con úlcera aórtica (flecha).
A pesar de que las valoraciones de los diámetros
realizadas en las imágenes axiales estrictas se
pueden asemejar a las reales, las mediciones de
la aorta ascendente y cayado, que en esta
localización poseen una morfología curva, siempre
se deben realizar en un plano perpendicular al vaso
(Figura 7).
Figura 7. Medición del diámetro de la aorta: Las mediciones de la
aorta siempre se deben realizar en un plano perpendicular al centro
del vaso.
Figura 8. La medición de la longitud de la aorta se debe llevar a
cabo siguiendo el centro de la luz vascular dado que esta medición
parece ser la más adecuada para planificar la colocación de
endoprótesis.
La medición de la longitud del vaso se debe llevar
a cabo siguiendo el centro de la luz vascular para
evitar errores que pudieran ocurrir por medir la
aorta siguiendo una de las dos curvaturas (mayor
o menor). La medición de la longitud siguiendo el
centro de la luz del vaso parece ser la más
adecuada para planificar la fijación proximal de la
endoprótesis, aunque según la prótesis que se
utilice, esta medición puede resultar insuficiente
(Figura 8).
La aorta torácica descendente posee una
morfología variable. Frecuentemente presenta una
porción horizontal con un ángulo agudo a nivel
diafragmático en su transición a aorta abdominal.
En este nivel las mediciones también se deben
realizar utilizando planos perpendiculares a la luz
del vaso. La valoración de la aorta torácica
descendente debe extenderse hasta incluir el tronco
celiaco. El estudio también debe incluir la aorta
abdominal, los vasos iliacos y femorales,
entendiendo la aorta como una única estructura,
sobre todo cuando pensamos en planificar un
procedimiento endovascular.
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Anatomia radiologica de la aorta torácica:
aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular.Técnicas Endovasculares
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Consideraciones Anatómicas
de la Aorta
La apariencia de la aorta es característica, aunque
varía en tamaño y forma en diferentes individuos.
La aorta torácica normalmente se divide en el
segmento ascendente, en el segmento transverso
(arco aórtico o cayado aortico) y en el segmento
descendente.
La aorta ascendente, de aproximadamente 5 cm
de extensión, posee dos distintas porciones; una
inferior, denominada “raíz aórtica” y otra superior
que llega hasta la arteria inominada (tronco
braquiocefálico). La primera, la raíz aórtica, empieza
al nivel de la válvula aórtica y es el tramo más
ancho de la aorta con un diámetro de
aproximadamente 3,5 cm.
La raíz aórtica abarca la válvula aórtica y los senos
de Valsalva. Las coronarias derecha e izquierda
se originan del seno de Valsalva derecho e izquierdo
respectivamente. El seno posterior no guarda
relación con las arterias coronarias y
frecuentemente se le denomina “seno no
coronario”. La raíz aórtica está circundada por las
estructuras cardíacas, como la aurícula derecha
a su derecha, el ventrículo derecho y tracto de
salida de la arteria pulmonar en su cara anterior
y la aurícula izquierda en su lado posterior. La
válvula aórtica y los senos de Valsalva se ven con
cierta frecuencia en los estudios de tomografía
computarizada. Sobre la raíz aórtica se extiende
la aorta ascendente con una longitud de 46 cm.
Este segmento de la aorta es bien demostrado
en la TC (Figura 9).
El arco aórtico (cayado aórtico o aorta transversa)
empieza a nivel del origen de la arteria innominada
(tronco braquiocefálico), normalmente se proyecta
hacia el lado izquierdo del tórax y consta de dos
segmentos. Del primero y más extenso nacen la
arteria innominada, la carótida izquierda y la arteria
subclavia izquierda (troncos supraaórticos que
nacen de la curva superior del arco aórtico), aunque
se dan frecuentes variaciones anatómicas de estas
ramas.
Figura 9: Reconstrucción coronal donde se observa
la aorta ascendente (Ao.A) desde la válvula aórtica
(VlAo) hasta el origen del tronco braquiocefálico
(TBC). También es posible observar el origen de la
arteria carótida izquierda (ACI).
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La parte distal del arco aórtico se denomina istmo
aórtico y se extiende dejando atrás la arteria
subclavia izquierda hasta el ligamento arterioso.
El istmo aórtico es relativamente corto y posee
una extensión de 12 cm y el diámetro de su lumen
es pocos milímetros menor que el de la aorta
inmediatamente distal al ligamento arterioso.
Una pequeña estrechez del istmo aórtico es
frecuentemente observada en los niños.
Normalmente la estrechez de la luz aórtica en la
región del istmo no es visible en las imágenes
axiales de la TC, sin embargo en algunos casos
puede ser observada en las reconstrucciones
sagitalesoblicuas o en MPR.
La aorta torácica descendente se origina a nivel
del ligamento o ductus arterioso y se extiende
hasta atravesar el diafragma (Figura 10).
Distalmente al ligamento arterioso, la porción
proximal de la aorta descendente puede verse
un poco dilatada en los jóvenes. En su recorrido
proporciona ramas a varios órganos de la región
torácica incluyendo las arterias pericárdicas, las
bronquiales, las esofágicas, las intercostales y las
frénicas. Gran parte de estas arterias tienen
fundamental importancia en la nutrición de la
médula espinal.
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Debemos tener en cuenta que la apariencia del
arco aórtico puede variar dependiendo de su
curvatura y orientación en relación al plano de la
TC. Los diferentes cortes de las diversas partes
del arco aórtico pueden resultar en una falsa
representación del diámetro del arco aórtico.
Cuando los cortes se centran en la porción inferior
del arco aórtico este puede aparecer constricto.
Aunque el diámetro del arco aórtico disminuye
gradualmente de la parte anterior hacía la posterior,
el arco puede parecer elíptico en cortes realizados
en la parte superior del arco.
Figura 10: Reconstrucción sagital del tórax
donde se observa la aorta torácica en toda
su extensión: válvula aórtica (VlAo) aorta
ascendente (Ao.A) y cayado aortico (ArAo)
donde se observa el origen del tronco
braquiocefálico (TBC), carótida izquierda
(ACI) y arteria subclavia izquierda (ASI).
Después del origen de la arteria subclavia
izquierda empieza la aorta torácica
descendente (Ao.D) que se extiende hasta
el diafragma.
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La aorta abdominal se extiende desde el diafragma
hasta su división en las arterias ilíacas,
frecuentemente al nivel de la 4ª ó 5ª vértebra lumbar.
Las primeras ramas de la aorta abdominal, también
conocidas como arterias viscerales, son de gran
importancia en la nutrición de los órganos
abdominales. La primera es el tronco celíaco, el
cual se proyecta anteriormente. Enseguida y
justamente por debajo del tronco celíaco, tiene
origen la arteria mesentérica superior. Las próximas
ramas son las arterias renales, que nacen una a
cada lado de la aorta y llevan sangre a los riñones.
Finalmente, localizada en la cara anterior del tercio
distal de la aorta tenemos la arteria mesentérica
inferior, la cual es de menor diámetro que las
anteriores y puede tener circulación colateral con
la arteria mesentérica superior a través de las
arcadas de Drummond y Riolano. La aorta
abdominal también da algunas otras ramas
importantes como pueden ser las arterias frénicas
interiores, las suprarrenales, las gonadales,
numerosas arterias lumbares y la arteria sacra
media.
La aorta termina dividiéndose en las arterias ilíacas
comunes derecha e izquierda, que normalmente
son de grueso calibre, entre 8 y 10 mm de
diámetro. Cada una de estas arterias se divide
en la arteria ilíaca interna (hipogástrica) y en la
arteria ilíaca externa, la cual, finalmente atraviesa
el ligamento inguinal y pasa a denominarse arteria
femoral común.
Diámetros Aórticos Normales
Los diámetros aórticos aumentan con la edad y
son mayores en hombres que en mujeres. Es
importante tener en cuenta que el diámetro aórtico
puede variar considerablemente en diferentes
pacientes, sin embargo en un mismo individuo la
aorta debe ir disminuyendo de forma suave a lo
largo de su extensión; cualquier desviación
significante de esto nos llevará a la sospecha de
una ectasia o aneurisma. En los niños el diámetro
aórtico ha demostrado guardar una relación con
la edad y aumenta de forma lineal con el
crecimiento, pero en todos los casos el diámetro
de la aorta ascendente es mayor que el de la
aorta descendente.
Tanto la aorta ascendente como la descendente
presentan forma redondeada y su diámetro puede
ser determinado de una forma bastante precisa.
El diámetro de la aorta disminuye progresivamente
desde su origen y, en consecuencia, varía en los
diferentes niveles, siendo la aorta ascendente y
la parte inicial del arco aórtico un centímetro mayor
que su parte posterior y que la aorta descendente.
En casos excepcionales la aorta descendente
puede mostrarse mayor que la ascendente.
El diámetro de la porción proximal de la aorta
ascendente varía entre 24 y 47 mm, e
inmediatamente antes del arco aórtico presenta
un diámetro entre 22 y 46 mm. Con respecto a
la aorta torácica
descendente, su porción proximal varía entre 16
y 37 mm, la porción intermedia entre 16 y 37 mm
y la porción distal entre 14 y 33 mm de diámetro.vo
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La pared de la aorta mide algunos milímetros en
espesor y aumenta con la edad. En la TC sin
contraste la pared aórtica se muestra con la misma
densidad que la sangre y no se puede distinguir
de la luz. Sin embargo, en algunos pacientes con
anemia la pared aórtica puede mostrarse un poco
más densa que la sangre. Un aumento focal de
la densidad de la pared aórtica con aumento de
su espesor puede ser vista en pacientes con
hematoma intramural o con arteritis. En presencia
de arteriosclerosis y placas aórticas se pueden
distinguir áreas de engrosamiento atenuadas en
relación con la sangre y a la pared aórtica
adyacente, a causa de su contenido lipídico. Estas
placas son frecuentemente irregulares en su
densidad. En los estudios de TC contrastados la
pared aórtica puede, en ocasiones, ser vista con
una densidad menor que la de la sangre en la luz
aórtica. En pacientes con ateromatosis es frecuente
identificar placas calcificadas y/o con densidad
de partes blandas.
Anatomía en el Plano Axial
de las Ramas Supraaórticas
Los tres grandes troncos arteriales de la aorta se
originan de forma secuencial y frecuentemente a
diferentes niveles. Como la arteria innominada se
origina en primer lugar en el arco aórtico
frecuentemente se observa más caudalmente que
las otras dos ramas. En la mayoría de los pacientes,
dicha arteria se localiza cerca de la línea media
de la tráquea o un poco a la derecha y está
próxima a la cara anterior de la pared traqueal; es
normalmente la rama aórtica de mayor diámetro,
de la que se originan la arteria subclavia y carótida
derechas.
La arteria carótida izquierda es la siguiente en
originarse del arco aórtico a un nivel más cefálico.
Se localiza a la izquierda en posición posterolateral
a la arteria innominada. Generalmente, es la menor
en diámetro de las tres ramas aórticas. La arteria
subclavia izquierda es la última rama que se origina
del arco aórtico en su porción posterosuperior.
Normalmente es de fácil identificación en los
estudios de TC. La arteria subclavia izquierda es
una estructura relativamente posterior localizáda
a la izquierda de la tráquea, y típicamente, su
borde lateral marca la superficie mediastínica del
lóbulo superior izquierdo. A nivel del origen de la
arteria subclavia izquierda la porción superior del
arco aórtico no debe ser confundida con una masa
mediastínica.
Habitualmente existe un tronco común para la
arteria subclavia derecha y la arteria carótida común
derecha, sin embargo, la arteria carótida común
izquierda y la arteria subclavia izquierda tienen un
origen independiente. La variante anatómica más
común es el origen común del tronco innominado
arterial y la arteria carótida común izquierda (tipo
bovino); otra variante anatómica frecuente es el
nacimiento directo de la arteria vertebral izquierda
desde la aorta, en vez de originarse de la arteria
subclavia izquierda.
A pesar de que el patrón anatómico de las ramas
aórticas es bastante típico, las variaciones son
bastantes frecuentes. El patrón normal de ramas
se encuentra únicamente en el 74% de las
arteriografías realizadas o en el 70% de las
autopsias. La variación más frecuente es la
combinación del origen de la arteria innominada
con el origen de la arteria carótida común izquierda,
la cual, se puede observar en el 20% de las
angiografías y en un 2236% de las autopsias.
En torno al 46% de los casos la arteria vertebral
izquierda se puede originar directamente entre la
arteria carótida común y subclavia izquierdas como
ramo del arco aórtico, en lugar de originarse de
la arteria subclavia.
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Por encima del nivel de la bifurcación de la arteria
innominada, la subclavia derecha y la arteria
carótida común derecha se pueden identificar
como estructuras separadas. La posición exacta
de la bifurcación de la arteria innominada es variable
dependiendo de su extensión y de su grado de
tortuosidad. En un número significativo de casos,
la arteria innominada se bifurca más distalmente.
Cuando la arteria carótida común y subclavia
derechas son visibles normalmente lo hacen en
los cortes más altos de la porción superior del
mediastino. La presencia de estas arterias en
posiciones más inferiores, justamente por encima
del arco aórtico, suele ser signo de algún tipo de
anormalidad vascular.
Es importante conocer la anatomía vascular torácica y saber identificarla en
la secuencia de cortes axiales de tomografia (Figura 11) que son las más
utilizadas en la practica clínica.
Figura 11.1: Corte axial en nivel torácico superior, donde se observan seis vasos. En el lado derecho de la traquea (Tr) se encuentran la
vena braquicefalica (VBD) y las arterias subclavia (ASI) y carótida derechas (ACD) y al otro lado la vena braquicefalica (VBI) y las arterias
carótida (ACI) y subclavia izquierdas (ASI). Las venas poseen una localización anatómica más anterior. Las arterias subclavia y carótida
derechas se originan a partir del tronco braquiocefálico. Posteriormente a la traquea observamos el esófago (EsF).
Las arterias subclavias salen del mediastino
cruzando sobre la primera costilla por detrás de la
porción proximal de las clavículas y las venas
caminan por la cara anterior de las arterias
subclavias.
A pesar de que los grandes vasos se reconocen
por sus características y localización, la tortuosidad,
angulaciones o ectasia de estas arterias pueden
ser factores de confusión que, facilmente, dan
lugar a errores. La utilización de contraste
intravenoso, con o sin reconstrucciones
multiplanares puede muchas veces ayudar a
solucionar este problema, que en algunos casos
puede estar clínicamente presente en la palpación
de masas cervicales.
Correlación Anatomo Radiologica de la
Aorta Torácica y de sus Ramas.
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Figura 11.2: Corte axial en nivel
torácico superior, donde se observan
cinco vasos. Anteriormente a la
traquea (Tr) observamos el tronco
braquiocefálico (TBC) y bordeándola
hacia el lado izquierdo se encuentran
las arterias carótida (ACI) y subclavia
izquierdas (ASI). Anteriormente se
ven las venas braquicefalicas derecha
y (VBD) izquierda (VBI).
Figura 11.3: Corte axial en nivel
torácico superior. Se observan los
tres troncos arteriales supraaórticos
inmediatamente después de
originarse del arco aortico (tronco
braquiocefálico (TBC), carótida
izquierda (ACI) y subclavia izquierda
(ASI). La unión de los troncos venosos
braquiocefalicos derecho (VBD) e
izquierdo (VBI) va a formar la vena
cava superior.
Figura 11.4: Corte axial en nivel
torácico superior. Se observa
el arco aortico (ArAo) en toda su
extensión. Medialmente identificamos
la vena cava superior (VCS), la
traquea (Tr)
y el esófago (EsF).
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Figura 11.5: Corte axial tangencial de
la curva interna del arco aórtico.
Observamos como se terminael arco
aórtico y se empieza a identificar la
aorta ascendente (Ao.A) y la aorta
descendente (Ao.D).
Figura 11.6: Corte axial en nivel
torácico superior. En este corte
inmediatamente por debajo del arco
aórtico se observa anteriormente la
aorta ascendente (Ao.A) y
posteriormente pegado al lado
izquierdo de la columna vertebral (VR)
la aorta descendente (Ao.D). También
notamos pequeña área de calcificación
de la pared aórtica (*).
Figura 11.7: Corte axial al nivel toracico
medio, donde se observa la bifurcación
de la arteria pulmonar (AP) en sus
ramas derecha (APD) e izquierda (API).
A este nivel se observa anteriormente
y a la derecha la aorta ascendente
(Ao.A) y posteriormente y a la izquierda
la aorta descendente (Ao.D). También
se observa que la traquea ya se ha
dividido en bronquio principal derecho
(BPD) e izquierdo (BPI).
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Figura 11.8: Corte axial a nivel de la
raíz de la aorta (RzAo). Se observa la
aorta ascendente (Ao.A) en su origen
a nivel de la válvula aórtica (VlAo) y
posteriormente la aorta torácica
descendente (AoD). Entre las dos
porciones de la aorta se observa la
aurícula izquierda (AI).
Figura 11.9: Corte axial torácico
inferior, donde se identifican las cuatro
cámaras cardíacas, el ventrículo
derecho (VD), la aurícula derecha (AD),
el ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula
izquierda (AI). Posteriormente sigue el
tramo descendiente de la aorta
torácica (Ao.D).
Figura 12: Aorta torácica descendente
(Ao.D) próxima a la transición con el
abdomen, donde también se puede
observar la llegada de la vena cava
inferior (VCI) al corazón.
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W.A. Blevins jr, p.A. Schneider
Tratamiento endovascular de la isquemia. Crítica de miembros.
Una revisión técnica
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 2
Mayo-Agosto 2011 - 3828-3836
R E V I S I Ó N
Tratamiento endovascular de la isquemia
Crítica de miembros. Una revisión técnica
Endovascular treatment of critical limb
ischemia. A technical review
W.A. Blevins jr, p.A. Schneider
División de terapia vascular, grupo medico permanente de hawaii, honolulu, hi, usa. Email:
Resumen
El tratamiento endovascular de la isquemia crítica
de miembros (IC) ha avanzado significativamente
en el pasado reciente, especialmente la capacidad
para tratar las lesiones de los vasos tibiales con
resultados razonables. Las indicaciones, los
resultados, los aspectos técnicos y de manejo
endovascular de la IC se revisan en el presente
artículo. Se presenta también un algoritmo para el
manejo clínico de la IC en pacientes con enfermedad
oclusiva infrapoplítea.
Palabras clave: isquemia crítica, extremidades
inferiores, vasos tibiales, tratamiento Endovascular,
técnica
Abstract
The Endovascular treatment of critical limb ischemia
has significantly progressed in the recent past
history, especially concerning to the possibility
treating tibial vessels. The indications, results and
technical tricks and tips are reviewed in this paper.
A management algorithm for below the knee
occlusive disease is also described.
Keywords: critical ischemia, lower limbs, tibial
vessels, endovascular treatment, technique.
Introducción
El tratamiento endovascular de los vasos tibiales
está teniendo un papel cada vez más importante
en la salvación de las extremidades.1-3 El sector
infragenicular ha requerido de cirugía abierta
mediante by-pass con vena en la mayoría de los
casos. La enfermedad en las arterias tibiales
tiende a ser difusa ypor lo general encontramos
una combinación de estenosis u oclusiones
extensas. El pequeño calibre de las arterias, el
flujo lento de los lechos distales, y la necesidad
de preservar el runoff, se han combinado para
hacer de éste un lecho vascular que presenta
retos para el tratamiento endovascular. Los
recientes avances técnicos han mejorado nuestra
capacidad para realizar procedimientos
endovasculares, a fin de tratar la (IC) de miembros
debido a enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.
La aparición de nuevos introductores ha permitido
realizar de forma rutinaria el abordaje de sectores
alejados del punto de punción, como es el sector
carotídeo. Dispositivos de bajo perfil son esenciales
en el tratamiento de las arterias de pequeño calibre
y se están adaptando al lecho vascular
infragenicular. Podemos utilizar catéteres de balón
largos para el tratamiento de segmentos extensos
lesionados y esto ha contribuido a reducir la
posibilidad de disección. Las pautas de
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Indicaciones
Las técnicas de angioplastia y stenting son
adecuadas a la hora de considerar el salvamento
de una extremidad en IC, especialmente cuando
hay enfermedad tibial focal (Fig. 1). Cuando la
afectación es difusa, el paciente no es candidato
a cirugía abierta o no tenemos material adecuado
para by-pass, la opción endovascular es también
razonable. Sin embargo esto está por demostrar
en ensayos aleatorizados y con seguimientos
duraderos y la cirugía sigue siendo el patrón oro.8
antiagregación desarrolladas en las unidades
coronarias y de carótidas, se han aplicado a las
intervenciones de los vasos tibiales. Tenemos
actualmente stents de pequeño calibre, montados
sobre balón y autoexpandibles y ya hay diversos
estudios que nos muestran su utilidad potencial.4
Por tanto la mejora de los dispositivos y de las
técnicas han dado lugar a aumento de la
agresividad en el tratamiento endovascular de la
IC de las extremidades a nivel infragenicular.
Figura 1: La intervención precoz es la clave, más importante que la permeabilidad a largo plazo. Aquí se muestra una oclusión del tronco
tibioperoneo y arteria peronea antes y después de la angioplastia con balón.
Los resultados de la angioplastia y del stent tibial
están estrechamente relacionadas con el grado
de afectación del pie que presenta el paciente.
Cuando dicha afectación está en una etapa
temprana, una pequeña mejoría en la perfusión
puede ser suficiente para curar la lesión, incluso
si la permeabilidad se mantiene sólo a corto plazo.
Los mejores resultados se obtienen cuando el
daño isquémico en el pie es mínimo y los riesgos
de la intervención, así como la probabilidad de
dañar el runoff son bajos; en estos casos podremos
evitar la realización de un by-pass. Cuando existe
una evidencia objetiva de isquemia y una lesión
abierta mínima, la técnica endovascular es el
tratamiento de elección, en lugar de esperar para
ver si el paciente necesita un bypass distal.
Desafortunadamente, muchos pacientes presentan
daño extenso del pie, a menudo con un
componente séptico. Cuando el daño del pie es
extenso, la recanalización solo de una arteria tibial
a menudo no es adecuada para salvar la
extremidad. El objetivo será abrir tantos ejes tibiales
como sea posible para proporcionar una buena
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línea de flujo a un pie muy dañado. Si nuestro único
objetivo va a ser un segmento aislado que no va
a proporcionar un flujo directo al pie, no hay que
perder el tiempo con una técnica endovascular. Si
hay una lesión significativa en un nivel más proximal,
en los segmentos ilíacos o fémoro-poplíteos y la
lesión del pie es leve, podemos tratar las lesiones
proximales primero y esperar los resultados clínicos,
sobre todo si las lesiones tibiales son de alto riesgo.
Cuando se va a realizar una revascularización
infrapoplítea, la base del tratamiento es la
angioplastia simple con balón. Puesto que la
enfermedad distal suele ser difusa en estas arterias
de pequeño calibre, el uso stents no es adecuado,
y deben usarse con moderación. Otras opciones
de revascularización de los vasos tibiales, como la
crioplastia, el láser o la aterectomía mecánica,
necesitan de más estudios.
Resultados
Una serie de artículos y estudios publicados desde
1990 demuestran la utilidad de la angioplastia
endovascular en el tratamiento de la IC de las
extremidades. El estudio BASIL publicado en el
2005, comparó los resultados obtenidos del bypass
frente a la angioplastia en el tratamiento de la
isquemia severa de miembros inferiores.5 Este fue
un estudio prospectivo, aleatorizado, con 452
pacientes en donde se compararon los resultados
obtenidos del tratamiento primario con by-pass
frente a la angioplastia. No se encontró ninguna
diferencia significativa entre los dos brazos del
estudio, con respecto a la supervivencia libre de
amputación a tres años. La mayoría de los pacientes
en el grupo de angioplastia (80%) tenían lesiones
en la arteria femoral superficial (AFS) y el 62% de
los pacientes en el grupo de cirugía de bypass se
sometieron a más puentes distales. El seguimiento
a largo plazo y el análisis de subgrupos sugieren
que la cirugía sigue siendo la mejor opción para
los pacientes con una vena adecuda, a pesar de
que se informa de una disminución del número de
procedimientos quirúrgicos debido a una mejora
del tratamiento médico y de las técnicas
endovasculares.8
Faglia y cols. evaluaron la angioplastia primaria
en pacientes diabéticos con IC.6 En su grupo de
993 pacientes, el 31,8% solo tenían lesiones del
eje infrapopliteo y el 61,4% tenían lesiones en los
segmentos femoro-poplíteo e infrapopliteo. La
tasa de éxito de la mayoría de los pacientes
sometidos a angioplastia con balón a nivel poplíteo
y proximal, fue significativamente superior a la de
la PTA de lesiones infrapopliteas.
Independientemente, la permeabilidad primaria
de los vasos tratados con éxito a los 5 años fue
del 88% y el salvamento de la extremidad se logró
en más del 98% de los pacientes.
Un reciente meta-análisis de 30 artículos de Romiti
y cols. estudió el éxito técnico inmediato, la
permeabilidad primaria y secundaria, el salvamento
de la extremidad y la supervivencia de los pacientes
tratados con ATP infrapoplitea.7 Éstos fueron
comparados con los puntos finales similares en
los pacientes tratados con injertos de bypass con
vena. El meta-análisis mostró que la pérdida de
tejido y la diabetes estaban relacionadas con el
resultado (P <0,002). Hay una diferencia
significativa en las tasas de permeabilidad entre
el by-pass de vena y la ATP, pero las tasas de
salvamento de la extremidad son similares a los
tres años (Tabla 1).
Tabla 1 Comparación de la permeabilidad primaria y salvamento
de la extremidad de la angioplastia frente a bypass con vena,
modificado a partir Romiti y cols.7
Resultados 1 mes 1 año 3 años
Permeabilidad primaria
ATP 77,4 ± 4,1% 58,1 ± 4.6% 8,6 ± 8,0%
Bypass 93,3 ± 1,1% 81,5 ± 2,0% 72,3 ± 2,3%
Salvamento de la extremidad
ATP 93,4 ± 2,3% 86,6 ± 2,7& 82,4 ± 3,4%
Bypass 95,1 ± 1,2% 88,5± 2,2 82,3 ± 3,0%
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Consejos técnicos
Se facilitan consejos técnicos sobre introductores,
cruce de la lesión, guías, angioplastia con balón,
stents y el manejo de las oclusiones.
Introductores
Los pacientes son pretratadoscon clopidogrel.
Tan pronto como se consigue el acceso arterial,
se administra heparina. En el tratamiento de
lesiones tibiales complejas por enfermedad
oclusiva, se pondrán 100 UI por Kg de peso de
heparina para mantener el tiempo de coagulación
activado > 250 s.
La angiografía se realizará mediante punción
retrógada. Si hay demasiada dificultad de paso a
través de la bifurcación aórtica, se realizará una
punción anterógrada. Es difícil planificar una
intervención por debajo de la rodilla sin una
arteriografía. El duplex, angioTAC y la angioRNM
son útiles, pero una angiografía estándar es
necesaria para intervenir y normalmente influye en
la elección final del procedimiento. En general,
tenemos previsto desde el principio realizar la
hemostasia tras la punción con un dispositivo de
cierre, a menos que por alguna razón se decida
no llevarlo a cabo. Si se realiza un angiograma
por vía anterógrada y luego el cirujano decide no
intervenir, se realiza compresión en el sitio de
punción, teniendo en cuenta que dicha compresión
proximal a la lesión no tratada, puede producir
trombosis de la misma. Después que se ha
atravesado la lesión y se ha tomado la decisión
de intervenir, se medirá la distancia desde el lugar
de punción hasta la lesión.
En la mayoría de los pacientes, el introductor por
lo general puede ser colocado en la arteria femoral
contralateral, permitiendo el acceso hasta la mitad
de la tibia. Un introductor de 90 cm llegará por lo
menos a la arteria poplítea contralateral en la
mayoría de pacientes de 175 cm de altura. En las
personas más altas, un introductor de 90 cm
puede alcanzar sólo la mitad de la arteria femoral
superficial. Si el plan es tratar los vasos tibiales a
nivel medio, del tobillo o del pie, debemos
considerar utilizar una vía anterógrada femoral.
Debemos escoger también esta vía cuando
tengamos una bifurcación aórtica difícil,
aneurismática, muy calcificada, o muy tortuosa.
Después de medir la distancia a la lesión, debemos
escoger el introductor. Si el plan es ir hacia arriba
y cruzar al otro lado, pero la bifurcación aórtica es
tortuosa, a veces es útil colocar un introductor
contralateral de 7 Fr y 45 cm de longitud sobre la
bifurcación aórtica y luego colocar a su través,
otro introductor de calibre más pequeño (5 Fr).
Las longitudes de los introductores habituales son
los siguientes. Por vía retrógada se pueden realizar
procedimientos contralaterales con introductores
 de 70, 90 o 110 cm. Por vía anterógrada podemos
utilizar introductores de 55 y 70 cm. Si hay lesiones
muy extensas en la femoral superficial o en la
poplítea se debe de colocar la punta del introductor
cerca de dichas lesiones.
La mayoría de los procedimientos a nivel tibial,
pueden realizarse con introductores de 5Fr. Esto
permite realizar angioplastia con balón y colocar
stents. En caso de utilizar crioplastia o aterectomía
necesitaremos introductores de 6 o 7 Fr. No hay
stents aprobados para vasos tibiales, pero en caso
necesario podremos utilizar stents autoexpandibles
o montados sobre balón de medidas adecuadas
través de un introductor de 5 Fr. Podemos usar
introductores más grandes, pero si colocamos la
punta del introductor en la poplítea podemos
interrumpir el flujo en esta zona y tener problemas.
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Se debe colocar la punta del introductor tan cerca
como sea posible de la lesión (Fig. 2). Cuando la
lesión se encuentra solo a nivel de vasos tibiales,
la punta de la vaina se puede colocar debajo de
la rodilla, en la arteria poplítea. Si utilizamos un
introductor de 4Fr, la punta se puede colocar
directamente en la arteria tibial a tratar. Si el paciente
tiene una lesión más proximal que requiere
tratamiento en el mismo procedimiento, como una
estenosis u oclusión de la arteria femoral superficial,
trataremos primero dicha lesión y avanzaremos el
introductor a través de la lesión tratada, para
acercarnos a las arterias tibiales. Todo este trabajo
de colocar un introductor adecuado vale la pena:
esto permite una mejor capacidad de empuje con
catéteres monorraíl de 3Fr, menos contraste,
resultados más rápidos, mejor soporte y menos
esfuerzo.
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Figura 2. La punta de la vaina se debe colocar tan cerca de la
lesión como sea posible. Aquí se muestra la punta de la vaina en
el tronco tibio-peroneo.
Tenemos introductores disponibles en el rango
de 50-90 cm de longitud. Además, ahora hay
uno de 110 cm que viene en calibres de 4 o 5 Fr.
Se debe colocar el catéter diagnóstico durante
la arteriografía y utilizarlo para estimar la longitud
deseada del introductor. Al pasar el introductor,
no coloque una guía rígida en los vasos tibiales,
ya que pueden lesionarse. Mantenga la guía rígida
en la arteria poplítea. Si hay mucho introductor
fuera del paciente, avance el introductor hacia los
vasos tibiales con un catéter y una guía blanda
(de 0.035 o de 0.014). Mantenga el catéter estable
y progrese el introductor jugando con el catéter
y la guía simultáneamente.
Cruce de la lesión /
acceso con las guías
Después de que el introductor esté en su lugar,
avanzaremos una guía de 0,014 de calibre.
Preferimos usar una guía dirigible y suave de 300
cm de longitud. A pesar de que los sistemas de
monorraíl se emplean cuando es posible, usamos
una guía tan larga debido a que los catéteres de
intercambio, como el Quickcross, y los catéteres
de implantación de stents, como el Xpert, son
coaxiales. La punta de la guía debe estar en
ángulo en forma de palo de hockey. El origen de
la arteria tibial anterior la marcamos con
roadmapping. La guía podemos apoyarla en un
Glidecath de 4 Fr (hasta 120 cm de longitud con
punta angulada). Colocamos un adaptador Tuohy
Borst. El catéter tiene un ángulo adecuado hacia
la arteria tibial anterior y así avanzaremos la guía
hasta atravesar la lesión. (Fig. 3). La lesión de la
arteria tibial se centra en un campo con visión
magnificada. El contraste se administra a través
del catéter de modo que la arteria tibial esté bien
delimitada, incluso si el flujo es muy lento.
Podemos incluso instilar vasodilatadores. Si hay
una oclusión o un trombo también podemos usar
fibrinolíticos.
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Puede ser necesario realizar diferentes
proyecciones oblicuas para ver la lesión en su
mejor ángulo y controlar el paso de la guía, y
ajustar la imagen para que no se superponga la
cortical ósea. Avanzaremos la guía evitando las
colaterales. Una vez que atravesemos la lesión,
si la estabilidad es un problema, podemos cambiar
la guía por otra más rígida utilizando un catéter
de 4Fr. Si éste no pasara, porque la lesión es
demasiado estrecha o el catéter no es
suficientemente largo, usaremos un catéter
Quickcross (ya sea 0.014 o 0.018) a modo de
catéter de intercambio.
Angioplastia con balón
Podemos usar catéteres de balón monorail de
bajo perfil o coaxial. Los sistemas de monorail son
más rápidos y sencillos para avanzar, pero sólo
funcionan bien cuando la punta del introductor se
puede colocar cerca de la lesión, como se ha
descrito anteriormente. Los balones están
disponibles desde 2 hasta 12 cm de longitud y
1,5 a 4 mm de diámetro. La longitud del catéter
de balón varía desde 120 hasta 150 cm. y ésta
debe evaluarse antes de su introducción. El tobillo
contralateral está fuera del alcance en algunos
pacientes, incluso con un catéter de 140 o 150
cm. La capacidad de empuje es muy pobre al
acercarse a una lesión en la zona distal y en el
tobillo desde el lado contralateral. Esto se agrava
por el hecho de que nose puede pasar mucha
guía y no se puede colocar más allá de la lesión,
puesto que la punta del pie está muy cerca. Si el
catéter con balón largo no avanzara, tómese el
tiempo necesario para colocar una guía rígida.
Figura 3. El introductor se coloca lo más cerca posible de la lesión y un catéter se utiliza para dirigir una guía a la arteria correspondiente.
(A) Se muestra la colocación del introductor y el catéter para apoyar el avance de la guía. Angiografía de una estenosis de peronea proximal
antes (b) y después (c) de la angioplastia con balón.
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Las lesiones focales de vasos tibiales de 1,5 cm
o menos, pueden ser tratadas con angioplastia
mediante cutting-baloon. Las lesiones más largas
o múltiples lesiones secuenciales pueden tratarse
con balones tibiales largos. Se debe de procurar
utilizar un único balón que supere justo la longitud
de la lesión. Puede utilizarse un marcador externo
y también hay guía con marcas. Hay una gran
variedad de balones con diferente compliance,
tamaños y diámetros y debemos adecuar el tamaño
de éstos al diámetro proximal y distal del vaso y a
la longitud de la lesión, utilizando para ello el
roadmapping. No es muy útil el sobredimensionado
en la angioplastia. Se debe de hacer un solo inflado
a la presión deseada, durante 3 min. Debemos de
mantener la anticoagulación mientras que la arteria
está ocluida. Si debemos realizar varias dilataciones
por que la longitud de la lesión es mayor que el
balón, debemos de tratar primero la lesión más
distal. Después se desinfla el balón y será más fácil
 retirarlo que avanzar. Un lento y prolongado inflado
en un solo lugar tiene menor probabilidad de
disección. Después de la angioplastia, el balón se
retira dentro del introductor, pero no se debe de
sacar. De esta forma si se decide realizar una nueva
angioplastia, el balón estará preparado.
Para terminar hay que hacer una angiografía y si
se detecta una disección o una estenosis
significativa, realizaremos una nueva angioplastia
a una presión ligeramente superior. Debemos de
asegurarnos que la anticoagulación es la adecuada.
En caso de que se produzca una trombosis
podremos usar un agente fibrinolítico o un catéter
de aspiración. Debe evitarse la colocación de stents
siempre que sea posible, pero consideraremos su
uso si tenemos una disección o la estenosis no
mejora.
Colocación de stents
Cuando aparezca una disección importante o no
podamos resolver la lesión con una angioplastia,
deberemos de colocar un stent. Los stents
disponibles incluyen stents coronarios, que son
cortos (normalmente de 15 mm o menos) y los
balon-expandibles. Disponemos de stents
autoexpandibles de nitinol en tamaños pequeños
(2-5 mm; Abbott Xpert). Estos son coaxiales y de
4 Fr. Los stents expandibles por balón son más
adecuados en las lesiones ostiales de vasos
tibiales ya que son más precisos a lo hora de
implantarse. Los autoexpandibles son más largos,
más flexibles, y se adecuan mejor a los vasos
tibiales distales al origen. El proceso de liberación
del stent está sujeto a una serie de fuerzas que
actúan en su sistema debido a su ubicación
remota. Por tanto, el proceso debe de realizarse
cuidadosamente bajo observación fluoroscópica
y con magnificación. Después de la colocación
del stent puede ser necesaria una angioplastia.
Hay que informarle al paciente de que no debe
de inflársele un manguito de presión en la pierna.
Tratamiento de las oclusiones
Colóquese en un vaso tibial como se ha descrito
anteriormente. Coloque un catéter Quickcross
0.018 (Fig. 4). A través del catéter, coloque una
guía V18 Control (Boston Scientific). Empuje la
guía V18 a través de la oclusión. Avance
delicadamente. Cuando se detenga la guía,
empuje el catéter Quickcross. A veces, el catéter
pasa por sí solo. El catéter tiene marcadores en
la punta y es relativamente rígido. Tendrá que ir
“jugando” con el tándem guía-catéter, hasta que
pase la oclusión. No forme un lazo con la punta
de la guía, como se hace para la angioplastia
subíntimal en el sector femoropoplíteo, ya que
tras atravesar la oclusión, a veces es difícil
conseguir volver a la luz verdadera. Administrar
nitroglicerina y realizar imágenes tardías. Después
de cruzar la oclusión, realizar una angioplastia
con balón como si se tratara de una estenosis.
Tenga cuidado con la punta dura de la guía V18.
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Figura 4. Se muestra una lesión oclusiva con recanalización distal (a) Un catéter Quickcross se utiliza para atravesar la lesión (b) y avanzar
la guía en la arteria distal recanalizada (c).
Figura 5. Algoritmo del tratamiento para la IC
enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.
Isquemi crítica de miembros y
enfermedad arterial oclusiva tibial
¿La lesión a tratar por técnica
endovascular es proximal?
NO SI
Reparar todas las lesiones
incluyendo las tibiales
Realizar intervención en
ilicay/o AFS y seguir al
paciente estrechamente
Pérdida importante
de tejido
o pobre runoff
Afectación
focal tibial
Afectación
tibial difusa
Cirugía
de By-pass
ATP
con cutting baloon
ATP
Debulking
de la placa
Balón largo Aterectomía
láser
Resultado
Bueno:
Final
Malo:
Repetir o Stent
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Discusión
Nuestro algoritmo para el tratamiento de las lesiones
infrapoplíteas que dan lugar a IC se muestra en la
figura. 5. Si podemos conseguir un inflow adecuado
tratando la lesión más proximal y la afectación del
pie es mínima, trataremos dicha lesión solamente
y seguiremos estrechamente al paciente de forma
clínica y mediante dúplex. Si el daño del pie es
mayor, trataremos las lesiones a todos los niveles,
incluidas las tibiales. Si la pérdida de tejido es
importante y el outflow en esa parte es pobre,
considere la posibilidad de by-pass. Este grupo
representa aproximadamente el 20% de los
pacientes en nuestra práctica. Cuando se indica
la técnica endovascular a nivel tibial, hay que
determinar si la lesión es focal o difusa. Se puede
hacer la ATP utilizando un balón corto coronario o
un cutting-baloon para las lesiones focales. En
lesiones más largas puede ser necesario un balón
largo y de bajo perfil o una reducción del volumen
de la placa (debulking) (nosotros usamos el láser
excimer). Si hay una disección grave que no se
puede resolver con un nuevo inflado de balón, se
valorará la colocación de stent metálico o liberador
de drogas.
Conclusión
La reparación endovascular de las lesiones
infrapopliteas en la IC de los miembros inferiores
es una opción razonable y eficaz en pacientes
adecuadamente seleccionados. Elegir el mejor
acceso en los procedimientos por debajo de la
rodilla es fundamental para asegurar el éxito, así
como la colocación de la punta del introductor lo
más cerca posible de la lesión. Las técnicas descritas
aquí son una guía para acercarse a las lesiones
distales en pacientes con IC. Este campo seguirá
evolucionando a medida que se hagan progresos
en la mejora de los dispositivos y de los stents y
así alcanzar la paridad con la cirugía de by-pass
abierta.
Conflicto de intereses
Peter Schneider, MD: Asesor Científico de Abbott
Vascular, Consejo de Médicos de VIVA, Royalties
de Cook, Inc. Apoyo educativo de Medtronic y
Cordis.
Traducción a cargo del Dr. JM Salmerón,
Hospital San Cecilio, Granada, ESPAÑA.
Bibliografía
1. Clair DG, Dayal R, Faries