Teleconsulta_de_lesiones_pigmentadas

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ARTÍCULO ESPECIAL
Teleconsulta de lesiones
pigmentadas
David Moreno Ramíreza, Ana María Pérez Bernala, 
Lara Ferrándiz Pulidoa, Rafael Carrasco Duránb, 
Pilar Serrano Moyac y Francisco M. Camacho Martíneza
aUnidad de Lesiones Pigmentadas. Departamento de Dermatología. 
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 
bSubdirección del Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 
cGerencia del Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
El éxito de las campañas de información y prevención
de las lesiones pigmentadas y el cáncer de piel desarro-
lladas en la última década ha generado un aumento de la
demanda asistencial en los departamentos y servicios de
dermatología. La idea de que «los lunares hay que vigilar-
los» se ha extendido a la población y ha planteado un
reto a la hora de ofrecer una asistencia adecuada a estos
pacientes. Por otra parte, la elevada prevalencia de las
lesiones pigmentadas en la población general, la comple-
jidad diagnóstica de estas lesiones para el médico no es-
pecialista y la importancia del diagnóstico precoz en el
pronóstico final de los pacientes con melanoma obligan
a que cualquier actuación diagnóstica y terapéutica en
las lesiones pigmentadas deba ser dirigida, necesaria-
mente y en todos los casos, por un dermatólogo.
«La telecomunicación moderna promete la resolución
de uno de los problemas más apremiantes para la socie-
dad, compartir un número limitado de recursos entre un
elevado número de usuarios, entendiendo como recur-
sos todos los aparatos, servicios y, especialmente, cono-
cimientos»1. Con esta filosofía de hacer llegar a toda la
población, y de forma rápida, el conocimiento centrali-
zado en grandes instituciones, surgieron en todo el mun-
do experiencias de telemedicina, y se impuso la teleder-
matología como el medio tecnológico que permite el
acceso a la asistencia especializada a un gran número
de pacientes en un tiempo óptimo.
Con el objetivo de poner en marcha un sistema de asis-
tencia y derivación directa desde atención primaria (AP)
hasta el nivel hospitalario para pacientes con lesiones
pigmentadas, el Departamento de Dermatología Médico-
Quirúrgica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, cuen-
ta desde octubre de 2003 con una Unidad de Lesiones
Pigmentadas que, como novedad tecnológica, aporta un
sistema de selección especializada mediante teleconsulta.
Detallamos en este trabajo los pormenores relaciona-
dos con el desarrollo, la utilización y las ventajas de una
teleconsulta como herramienta integrante de una uni-
dad monográfica de estudio y tratamiento de pacientes
con lesiones pigmentadas.
JUSTIFICACIONES DE LA UNIDAD DE
LESIONES PIGMENTADAS Y LA TELECONSULTA
La experiencia en distintos países de la Comunidad Eu-
ropea en el desarrollo de unidades de lesiones pigmenta-
das (ULP) se extiende a las últimas 2 décadas. Se crean
estas unidades con el fin de servir de sistema de deriva-
ción rápida de los pacientes con lesiones pigmentadas
sospechosas de malignidad, lo que facilita el diagnóstico
precoz, clave en el pronóstico de los melanomas. Hay es-
tudios que demuestran el beneficio diagnóstico de las
ULP frente a otras consultas de dermatología general y,
sobre todo, otras especialidades2-7.
Una reciente normativa gubernamental surgida en el
Reino Unido obliga a la asistencia especializada de todos
los pacientes con lesiones sospechosas de malignidad en
un plazo máximo de 2 semanas7. En nuestra comunidad
autónoma, el nuevo sistema de gestión mediante proce-
sos asistenciales establece igualmente la necesidad de
atender a los pacientes con cáncer de piel en un plazo
máximo de 2 semanas8. Esto añade, por tanto, una justi-
ficación administrativa para el desarrollo de sistemas de
derivación directa al especialista.
Desde el punto de vista de la demanda asistencial, las
lesiones pigmentadas supusieron un total de 2.475 con-
sultas al Departamento de Dermatología del Hospital
Virgen Macarena de Sevilla durante el año 2003, que co-
rrespondieron al 68,8% de todas las consultas por proce-
sos quirúrgicos. De éstas, un 58% correspondió a nevos
melanocíticos comunes; un 12%, a nevos atípicos; un
1,2%, a melanomas, y el resto se distribuyó entre otras
formas clínicas de nevos (congénitos, Spitz, Reed, etc.)
y tumores pigmentados no melanocíticos (carcinoma
basocelular pigmentado, dermatofibromas, queratosis
seborreicas, lentigos y tumores vasculares). De los da-
tos anteriores se extrae que alrededor del 50% de los pa-
cientes no precisan asistencia especializada en un de-
partamento de dermatología hospitalario, por lo que era
necesario establecer un sistema de selección de pacien-
tes tributarios de asistencia especializada en un período
adecuado.
Las lesiones pigmentadas reúnen una serie de peculia-
ridades que las hacen idóneas para un sistema de tele-
dermatología. Además de las justificaciones técnicas,
clínicas y administrativas comentadas, las experiencias
en teledermatología han demostrado una mayor eficacia
diagnóstica en las lesiones circunscritas que en las erup-
ciones generalizadas9,10, por lo que una imagen digital de
calidad permitirá una aproximación diagnóstica adecua-
da en la mayoría de tales casos. La propia naturaleza
pigmentada y circunscrita de las lesiones hace que la
captación de imágenes digitales de buena calidad no re-
vista una excesiva dificultad. Finalmente, y al contrario
que en otros procesos dermatológicos, la información
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Piel 2004;19(9):472-9
Correspondencia: Dr. D. Moreno Ramírez.
Departamento de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología.
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41073 Sevilla. España.
Correo electrónico: dmoreno@e-derma.org
94.905
clínica necesaria para la valoración de estas imágenes
se limita a la anamnesis de algunos datos evolutivos, es-
pecialmente sobre los cambios de la lesión. Además,
cuando se trata de un sistema de selección, en el que el
objetivo de la teleconsulta es única y exclusivamente la
toma de decisiones sobre el paciente, el procedimiento
se simplifica y los resultados se optimizan.
FUNDAMENTOS TÉCNICOS DE LA
TELECONSULTA
La base técnica sobre la que se fundamenta la telecon-
sulta de lesiones pigmentadas es un sistema de teleme-
dicina a tiempo diferido o asincrónico, conocido tam-
bién con el término store-forward. Esta denominación
hace referencia a que la información –los datos de la
historia clínica y la imagen digital– se recoge y almace-
na en una primera fase, y posteriormente se envía me-
diante correo electrónico al dermatólogo responsable
de la teleconsulta (fig. 1)9.
Esta metodología tiene varias ventajas sobre los siste-
mas de telemedicina en tiempo real; la más importante
es que no es necesario que el paciente, el consultor y el
teleconsultado coincidan en tiempo y espacio. Además,
se evita las dificultades tecnológicas y de organización
de una consulta mediante videoconferencia. Otras ven-
tajas de la teleconsulta diferida son que ésta permite la
evaluación de un mayor número de casos por sesión, la
mayor calidad que proporciona una cámara fotográfica
digital frente al vídeo digital y, muy especialmente, el
bajo coste que supone la utilización del correo electróni-
co y ese tipo de cámaras.
FUNCIONAMIENTO DE LA TELECONSULTA 
Y DEL CIRCUITO DE DERIVACIÓN
Para un funcionamiento fluido de la teleconsulta y
que ésta no suponga una inversión de tiempo difícil de
asumir por los centros de AP, se han simplificado todas
las herramientas del sistema. Además, se han protocoli-
zado todas las fases de la teleconsulta para conseguir
una forma de trabajo uniforme y estandarizada en todos
los centros usuarios de este servicio.
Una vez que el facultativo de AP, y en función de unos
criterios de inclusión (tabla I), ha decidido solicitar la
teleconsulta, éste procede a la captación de 2-3 imáge-
nes digitales de las lesiones según un protocolo de cap-
tación de imágenes (tabla II). Las imágenes se insertan
en un formulario de petición de teleconsulta, en el que
también se hace constar losdatos de la anamnesis. Este
documento se envía mediante correo electrónico encrip-
tado a la unidad de lesiones pigmentadas, donde será
evaluado por el dermatólogo responsable. Posterior-
mente, se procede a la redacción y el envío por correo
electrónico de un informe diagnóstico y terapéutico al
centro de salud solicitante.
La puesta en marcha de la unidad de lesiones pigmen-
tadas y la teleconsulta ha supuesto una transformación
del circuito asistencial en este tipo de procesos (fig. 2).
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Moreno Ramírez D, et al. Teleconsulta de lesiones pigmentadas
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TABLA I. Criterios de inclusión en teleconsulta 
de lesiones pigmentadas
Paciente que consulta en atención primaria por los siguientes
motivos:
Lesión pigmentada sospechosa: criterios ABCD
Lesión pigmentada de reciente aparición
Cambios en la lesión preexistente
Lesiones pigmentadas múltiples
Preocupación por alguna lesión concreta
Solicitud de tratamiento quirúrgico
Figura 1. Esquema de funcionamiento de un sistema de teleconsulta
en tiempo diferido para el diagnóstico de lesiones pigmentadas.
Petición de
teleconsulta
Evaluación de petición
de teleconsulta
Informe
de teleconsulta
Unidad de lesiones
pigmentadas
Centro de atención primaria
Primera fase
Segunda fase
Imágenes
digitales
Información
clínica
Red Intranet Corporativa
Figura 2. Nuevo circuito asistencial de pacientes con lesiones pig-
mentadas.
Atención primaria
Teleconsulta
Unidad de Lesiones Pigmentadas
Hospital Universitario Virgen Macarena
2 semanas
Consulta «física»
Unidad de lesiones pigmentadas
Dermatoscopia
Biopsia-extirpación
Seguimiento
48-72 h
El flujo de comunicación directa entre la atención prima-
ria y el departamento de dermatología mediante la tele-
consulta permite al paciente disponer de una opinión es-
pecializada sobre su lesión en un plazo de 48-72 h, frente
a los varios meses de demora del circuito tradicional, e
incluso resolver su problema sin desplazamientos en los
casos en que las lesiones puedan tratarse en los servicios
de cirugía del área. La selección de pacientes mediante
teleconsulta permite igualmente atender en la consulta
«física» a los pacientes con lesiones complejas que preci-
san una mayor dedicación (dermatoscopia, cartografía
corporal, biopsia, seguimiento, cirugía dermatológica,
etc.) en un plazo máximo de 2 semanas. En definitiva,
una de las principales ventajas que ofrece este sistema
es que todas las lesiones pigmentadas son evaluadas en
un momento u otro por el dermatólogo y se evita, en la
medida de lo posible, que las lesiones sospechosas o in-
cluso malignas entren en un circuito de derivación, por
lo que podrían pasar varios meses hasta que el paciente
fuese atendido por primera vez por un dermatólogo.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
EN TELECONSULTA (tabla I)
Son tributarias de teleconsulta todas las lesiones pig-
mentadas sospechosas, entendiendo como tales las que
presentan algunos de los signos ABCD del diagnóstico
de melanoma3. También se incluye en teleconsulta a to-
dos los pacientes con lesiones de reciente aparición, le-
siones previas con cambios recientes, lesiones múltiples,
pacientes que solicitan cirugía por motivos cosméticos o
que presentan lesiones simplemente preocupantes. En
este sentido, y como parte de la puesta en marcha del
proyecto de teleconsulta, se ha instruido a los facultati-
vos de AP en la valoración de los criterios ABCD de las
lesiones pigmentadas.
Por tanto, los criterios de inclusión en teleconsulta no
son estrictos, en tanto que la sospecha de melanoma se
basa muchas veces en cambios sutiles o de apreciación
del paciente. Se ofrece la teleconsulta como un medio
complementario previo a la toma de cualquier decisión
ante un paciente con lesiones pigmentadas.
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TABLA II. Protocolo de captación de imágenes
Modo de funcionamiento de cámara digital Nikon Coolpix 4300
Modo automático con prioridad a la abertura (modo A)
Primer plano macro activado
Modo flash de relleno siempre activado
Balance de blancos automático (A-WB) o en exposición con flash
Tamaño de imagen a 1.600 × 1.200 píxeles, calidad fine
Medio iconográfico
Habitación luminosa con fuente natural o fluorescente. En cualquier caso, es necesaria una luz suficiente que permita un enfoque 
adecuado
Fondo homogéneo, color azul o verde, en tela o pared pintada
Captación de imágenes
Se tomarán 2-3 imágenes a distintas distancias, según el tipo y la localización de la lesión:
– Primera imagen. Toma general frontal que permita orientar la lesión objeto de estudio en su unidad anatómica, además de observar otras
lesiones adyacentes y el fototipo general del paciente. En casos de lesiones múltiples, debe señalarse de forma clara cuál es la lesión
motivo de estudio (rotulador, adhesivo, etc.)
– Segunda imagen. Toma de detalle frontal que permitirá la descripción de todas las características macroscópicas de la lesión (color,
superficie, bordes, etc.)
– Tercera imagen. En lesiones exofíticas, sobreelevadas, pediculadas o nodulares, puede ser necesaria una tercera imagen oblicua o lateral
(45-60o)
Encuadre
En general, para la imagen panorámica debemos rellenar todo el encuadre con la unidad anatómica donde se localiza la lesión, sin que sea 
necesario centrar la lesión en estudio
Para la imagen de detalle frontal y oblicua, debemos localizar la lesión en el centro del encuadre
A continuación, se describen las distancias y orientaciones del encuadre para cada una de las unidades anatómicas:
IMAGEN PANORÁMICA IMAGEN MACRO
DISTANCIA ORIENTACIÓN COMENTARIO DISTANCIA ORIENTACIÓN
Región facial 40-50 cm Vertical Rellenar todo el encuadre con el área 20 cm Horizontal en
(frontal) anatómica donde se localiza la lesión Zoom óptico 3/4-1 todos los casos
Región facial Horizontal
(lateral)
Cuero cabelludo Horizontal/vertical
Cuello Horizontal
Tórax, abdomen, Horizontal
espalda
Extremidades Vertical Incluir una estructura articular
Axila-hombro-codo Horizontal/vertical Centrar el área en el encuadre
Ingle-cadera-
rodilla
Mano-palma Vertical Incluir el dorso o palma/planta 
Pie-planta completamente, además de los dedos
LA PETICIÓN DE TELECONSULTA
El formulario de petición de consulta es el soporte fí-
sico mediante el que se transmite la información clínica,
visual y escrita del paciente. Ha sido diseñado con los
objetivos de simplicidad, accesibilidad y familiaridad de
uso para cualquier facultativo y a partir de una informa-
ción mínima necesaria para la valoración de las imáge-
nes clínicas.
En una hoja de la aplicación Word para Windows XP
se ha desarrollado un breve formulario con cuestiones
relacionadas con la anamnesis del paciente. En cada
uno de los apartados se ofrecen varias opciones posi-
bles para que el solicitante sólo tenga que marcar la ade-
cuada; se ha limitado las opciones de respuesta a fin de
permitir la rápida cumplimentación del formulario (ta-
bla III).
Excepto la edad y el sexo, se ha suprimido todos los
datos personales y de filiación del paciente de la hoja de
petición de teleconsulta. La teleconsulta queda identifi-
cada mediante un código numérico asignado en origen,
que hace referencia al paciente, el centro hospitalario 
y el facultativo solicitante. De esta forma, se evita la
transmisión de datos que puedan identificar al paciente.
Los siguientes apartados del formulario hacen referen-
cia al motivo de consulta y a los síntomas que, en su caso,
la motivan. Las opciones que se ofrecen en el cuestiona-
rio son el resultado de los datos obtenidos de la consulta
monográfica de cirugía menor de nuestro departamento
(datos no publicados); en ésta se observó que los pacien-
tes consultaban, en este orden, por las causas siguientes:
preocupación acerca de determinada lesión, cambios en
las lesiones previas o aparición de nuevos elementos,
presentación de numerosas lesiones o simplemente soli-
citud de cirugía por motivos estéticos.
Los siguientes ítems describen de forma más detalladala evolución de la lesión, el tamaño y otros datos de inte-
rés epidemiológico. El último ítem del formulario ofrece
una serie de posibilidades diagnósticas que deben ser
cumplimentadas por el médico solicitante de la telecon-
sulta. Este punto tiene gran interés en la formación con-
tinuada de los facultativos de AP, que se convierte en un
sistema de autoevaluación inmediata y como medio de
evaluar la ventaja diagnóstica de la teleconsulta.
Finalmente, el formulario tiene una página en blanco
donde se insertan las imágenes clínicas del paciente
(fig. 3). Una vez completado el formulario de petición de
teleconsulta, se envía mediante correo electrónico en-
criptado a la dirección de la unidad.
EL INFORME DE TELECONSULTA 
Y LA SELECCIÓN DE PACIENTES
Analizadas las solicitudes de teleconsulta, los datos
clínicos aportados y las imágenes enviadas, el dermató-
logo responsable de la teleconsulta emite un informe en
un plazo máximo de 48-72 h. El soporte físico es, de
nuevo, una página del procesador de texto Word, enca-
bezada por el código del paciente. En este informe se
hace constar la opinión diagnóstica, siempre que sea po-
sible, la conducta oportuna en cada caso y algún comen-
tario práctico.
Las situaciones clínicas con que nos podemos encon-
trar después del análisis de las peticiones de teleconsul-
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Moreno Ramírez D, et al. Teleconsulta de lesiones pigmentadas
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TABLA III. Formulario de petición de teleconsulta
Unidad de Lesiones Pigmentadas
Departamento de Dermatología del Hospital Virgen Macarena
Petición de teleconsulta
Código: 00-000-04
Edad-sexo:
Motivo de consulta:
A. Lesión de reciente aparición
B. Cambios en la lesión previa
C. Lesiones múltiples
D. Sintomatología
E. Petición de cirugía
F. Informativa-preocupación
Cambios:
A. Tamaño
B. Color
C. Forma
D. Superficie
Sintomatología:
A. Dolor espontáneo
B. Hemorragia espontánea
C. Prurito
Evolución de lesión o cambios (en meses o años):
Diámetro mayor (mm):
Antecedentes personales/familiares de melanomas malignos 
o nevos atípicos:
Juicio clínico:
A. Melanoma
B. Nevo congénito
C. Nevo azul
D. Lentigo
E. Dermatofibroma
F. Nevo melanocítico común
G. Nevo atípico
H. Queratosis seborreica
I. Carcinoma basocelular pigmentado
J. Angioma/lesión vascular
K. Otros
Inserte las imágenes en la siguiente página
Figura 3. Petición de teleconsulta cumplimentada.
ta son varias (datos basados en los primeros 6 meses de
experiencia):
– Un 60% de las consultas corresponden a lesiones be-
nignas de diagnóstico sencillo por teleconsulta. Se trata
en su mayoría de nevos intradérmicos, acrocordones
pigmentados y queratosis seborreicas de apariencia típi-
ca, que generalmente se resuelven sin necesidad de acu-
dir al departamento de dermatología.
– Un 10% de los casos corresponden a lesiones malig-
nas o sospechosas de malignidad. En su mayoría se tra-
ta de carcinomas basocelulares pigmentados, algunos
casos de melanoma o lesiones simuladoras de melano-
ma (angioqueratomas, queratosis seborreicas de aspec-
to abigarrado, etc.). En este caso, el informe remitido in-
cluye, además del juicio clínico habitual, el día y la hora
en que el paciente debe acudir a la consulta «física de la
unidad», siempre antes de 2 semanas (figs. 4 y 5).
– De la misma forma se procede en el otro 30% de tele-
consultas que, aunque corresponden a lesiones no
malignas, son tributarias de confirmación diagnóstica,
estudio dermatoscópico, tratamiento quirúrgico o segui-
miento periódico en la consulta «física». Serían pacien-
tes con nevos atípicos, de Spitz/Reed, congénitos, múlti-
ples, con antecedentes familiares de melanoma u otros
factores de riesgo, o simplemente pacientes con lesio-
nes difíciles de valorar mediante teleconsulta. Estos pa-
cientes son igualmente atendidos en la consulta de la
unidad en un plazo no superior a 2 semanas (fig. 6).
RECURSOS HUMANOS DE LA UNIDAD 
Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
La unidad queda constituida por un dermatólogo con
dedicación exclusiva a todas las actividades asistencia-
les, de gestión y formativas relacionadas con la unidad
de lesiones pigmentadas y la teleconsulta. Entre estas
funciones se encuentran las siguientes:
– Formación de facultativos de AP en la utilización de
la teleconsulta y el software relacionado con ella, en los
aspectos clínicos básicos de las lesiones pigmentadas y
en fotografía digital.
– Evaluación de peticiones de teleconsulta y emisión
de informes.
– Organización y asistencia de la consulta «física» de
la ULP.
– Organización y asistencia del quirófano de lesiones
pigmentadas.
– Evaluación de calidad del funcionamiento de la uni-
dad y teleconsulta.
Para el correcto cumplimiento de todas sus funciones,
la organización del trabajo del dermatólogo responsable
de la unidad se distribuye en 2 sesiones semanales de 
teleconsulta dedicadas a la contestación de peticiones, 
2 jornadas de consulta física, 1 jornada de quirófano de
lesiones pigmentadas y 1 jornada, según el caso, dedica-
da a actividades de formación y resolución de proble-
mas en centros de AP.
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Moreno Ramírez D, et al. Teleconsulta de lesiones pigmentadas
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Figura 4. Imagen de teleconsulta. Lesión pigmentada compatible
con carcinoma basocelular pigmentado, confirmado posteriormente.
Figura 5. Informe de teleconsulta. En los casos en que el paciente
es remitido a la consulta «física» de la unidad, se hace constar en el
mismo informe el día y la hora de visita.
Figura 6. Imagen de teleconsulta. Nevo congénito de mediano tama-
ño que precisó una visita en la consulta «física» y tratamiento quirúr-
gico en la unidad. El tiempo transcurrido desde la consulta en aten-
ción primaria y el tratamiento quirúrgico definitivo fue de 20 días.
La unidad cuenta además con el apoyo de un dermató-
logo con funciones de coordinación de cirugía menor del
área hospitalaria, encargado de garantizar el uso de la te-
leconsulta como prueba complementaria previa a la toma
de decisiones en pacientes con lesiones pigmentadas.
Actualmente, después de 6 meses de experiencia, la
ULP presta servicio de teleconsulta a 13 áreas básicas
de salud, que comprenden 36 centros de AP con una po-
blación total de 300.000 habitantes. Se reciben 35-50 pe-
ticiones de teleconsulta semanales, de las cuales un 45-
50% son atendidas en la consulta «física».
RECURSOS TECNOLÓGICOS
La ULP ha sido dotada con un terminal de PC de alta
capacidad, software ofimático Office-XP para Windows
XP, software PGP de encriptación, monitor TFT de 
17 pulgadas y cuenta de correo electrónico de la Red In-
tranet Corporativa del Servicio Andaluz de Salud.
Los centros de AP usuarios del servicio de teleconsulta
han sido equipados con cámaras digitales Nikon Coolpix
4300, de 4 megapíxeles de resolución máxima, y ordena-
dores personales con software ofimático convencional
(Microsoft y Word Outlook). Cada uno de estos centros
tiene una cuenta de correo electrónico de la misma red
corporativa.
El canal de comunicación está soportado por un siste-
ma heterogéneo de redes de modo de transferencia asin-
crónica (ATM) y red digital de servicios integrados
(RSDI), que permiten un ancho de banda adecuado para
el tipo de datos que se transmiten.
EFECTIVIDAD DIAGNÓSTICA Y CONTROL 
DE CALIDAD
Un aspecto importante en el desarrollo de nuevas téc-
nicas diagnósticas es la evaluación del funcionamiento
de la nueva metodología. En el caso de la teledermatolo-
gía, la mayoría de estudios se centran en la efectividad y
la exactitud del diagnóstico mediante una imagen digi-
tal. Aunque los trabajos que analizan la aplicación de la
teledermatología a las lesiones pigmentadas son escasos
y no completamente equiparables a nuestra experiencia,
algunos presentan resultados extrapolables. En una pu-
blicación británica y otra americana se comparó la cali-
dad que ofrece la imagen digital transmitida frente a la
diapositiva convencional, y se hallaron concordancias
clínicas y dermatoscópicas del 87 y el 92% en el diagnós-
tico de nevos atípicos y melanomas,respectivamente11,12.
Los autores destacaron que la concordancia entre der-
matólogos en cuanto al diagnóstico tradicional de mela-
noma es tan sólo del 65%, y llegaron a la conclusión de
que la transmisión de imágenes digitales de melanomas
y nevos atípicos aporta una información suficiente para
fines diagnósticos. Un estudio basado en el análisis de
imágenes dermatoscópicas encontró una concordancia
diagnóstica de hasta el 95%, y sus autores establecieron
que la teleconsulta puede ser una herramienta adecuada
de intercambio de pareceres entre especialistas13,14.
Otros trabajos, no específicos de lesiones pigmentadas,
encontraron concordancias diagnósticas con la consulta
«física» variables entre el 60 y el 93%, con concordan-
cias en el plan terapéutico que llegaban al 90%. Final-
mente, la precisión, la exactitud y la concordancia diag-
nóstica de la teleconsulta han sido establecidas como
«buenas» en otros trabajos y, en general, se considera
que la teleconsulta permite una mejor evaluación de las
lesiones circunscritas que de las erupciones generaliza-
das10,15-19.
La teleconsulta como medio de selección o cribado de
pacientes dermatológicos ha sido ensayada en un estu-
dio en el que se llegó a resolver hasta el 50% de las con-
sultas sin necesidad de desplazamiento del paciente20.
En otro estudio de cribado en el que se analizó la exacti-
tud de la teleconsulta para decidir la naturaleza benigna
o maligna de una lesión, se llegó a una concordancia del
93% entre la opinión del teledermatólogo y el dermatólo-
go en consulta «física»21.
En nuestro caso, evaluamos la exactitud de la telecon-
sulta mediante la determinación de la concordancia in-
terpersonal del teledermatólogo con otros dermatólo-
gos, así como la concordancia de la teleconsulta con la
consulta «física» y con el diagnóstico final del patólogo.
Para ello, establecimos controles periódicos sobre se-
ries de pacientes seleccionadas al azar, en las que se de-
terminaba el número de coincidencias entre el teleder-
matólogo, otros dermatólogos no vinculados a la unidad
y el patólogo en los casos resueltos mediante escisión
de la lesión. Actualmente, la teleconsulta de lesiones
pigmentadas está funcionando con coeficientes kappa
de 0,92 en cuanto a la concordancia diagnóstica inter-
personal, de 0,88 respecto a la consulta «física» y de
0,89 en cuanto a la concordancia con el patólogo. Por
tratarse de un sistema de cribado, destacamos la eleva-
da concordancia (κ = 0,96) obtenida en cuanto al plan
terapéutico del paciente, que en este caso se resume en
el grado de coincidencia en cuanto a la decisión de re-
mitir o no al paciente a la consulta «física». La evalua-
ción de otros parámetros de calidad, como las tasas de
falsos positivos o falsos negativos, así como la ventaja
en cuanto al diagnóstico precoz de melanoma precisan
una experiencia más prolongada.
SATISFACCIÓN DE MÉDICOS USUARIOS,
PACIENTES, DERMATÓLOGOS 
Y ADMINISTRACIÓN
Después de 6 meses de experiencia, la teleconsulta de
lesiones pigmentadas ha sido bien acogida por los dife-
rentes sectores implicados. Hemos encontrado el máxi-
mo nivel de satisfacción entre los profesionales de AP
usuarios, que consideran que la teleconsulta de lesiones
pigmentadas es una herramienta fundamental para la rá-
pida resolución de problemas clínicos que evita ansie-
dad al paciente, en el marco de una asistencia moderna
y de calidad. Por otra parte, la consideran una prueba
complementaria más que mejora la asistencia de sus pa-
cientes. Un 86% de los profesionales de AP han recono-
cido estar muy satisfechos con esta herramienta de ma-
nejo clínico y con todas las actividades de formación
continuada que ofrece. El resto de los profesionales de
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Moreno Ramírez D, et al. Teleconsulta de lesiones pigmentadas
Piel 2004;19(9):472-923
AP encuestados aprecian en esta metodología una so-
brecarga de trabajo innecesaria.
También hemos encontrado unos aceptables niveles
de satisfacción entre los pacientes. Un 70% de ellos mos-
tró su satisfacción (muy satisfechos) con esta nueva
modalidad de manejo, porcentaje que aumentó al 95%
en los que fueron atendidos en la consulta «física». Es-
tos pacientes destacaron la rapidez del acceso al espe-
cialista como el mayor beneficio de este nuevo sistema.
El resto de pacientes destacaron que no sea necesario el
desplazamiento y la rápida respuesta a su preocupación
sobre ciertas lesiones pigmentadas.
En una cultura social mediterránea, la teleconsulta
puede ser interpretada como un obstáculo artificial in-
terpuesto entre el paciente y el especialista. Hasta que el
paciente observe que su problema ha sido resuelto de
forma rápida y sin desplazamientos o acudiendo de for-
ma directa al especialista, la teleconsulta será vista con
cierto grado de desconfianza por algunos pacientes. Evi-
dentemente, sólo la generalización de la teleconsulta y
su consideración como una herramienta complementa-
ria más, disponible en todos los centros de AP, darán lu-
gar a la aceptación plena de ésta por parte del paciente.
En cuanto a la administración hospitalaria, la telecon-
sulta se ve como una herramienta que permite el acorta-
miento de los tiempos de espera en procesos prevalen-
tes que precisan de la opinión del especialista. Desde un
punto de vista económico, el bajo coste que ha generado
la teleconsulta desarrollada en nuestro departamento y
el ahorro que supone en desplazamientos e intervencio-
nes innecesarias han merecido también de los gestores
una muy buena consideración.
Paradójicamente, las escasas corrientes de opinión
contrarias al desarrollo de experiencias de teledermato-
logía proceden del mismo ámbito de la dermatología. Al-
gunos de los argumentos contrarios a los sistemas de te-
ledermatología son la imposibilidad del diagnóstico sin
atender al paciente in situ, la falta de calidad de las
imágenes, las implicaciones jurídicas de la teleconsulta
y un supuesto ahorro en recursos humanos por parte de
la administración. Aunque es evidente un cierto grado
de pérdida de contacto con el paciente, el hecho de tra-
tarse de un sistema de cribado integrado como técnica
complementaria de una unidad monográfica medicoqui-
rúrgica, que además permite atender al paciente en con-
sulta «física», impide que el dermatólogo teleconsultado
se convierta en un mero instrumento diagnóstico.
VENTAJAS DE LA UNIDAD DE LESIONES
PIGMENTADAS Y LA TELECONSULTA
De todo ello se deduce que este nuevo sistema de
asistencia global y continuada proporciona ventajas
para el paciente, el dermatólogo y la administración. Se
evitan desplazamientos innecesarios al paciente y se le
proporciona un acceso rápido al especialista. Se evitan,
además, los tratamientos innecesarios o inadecuados,
así como los retrasos diagnósticos. Esto queda reflejado
en los altos niveles de satisfacción que expresan los pa-
cientes atendidos. Por otra parte, permite al dermatólo-
go la posibilidad de controlar todas las fases del proce-
so diagnóstico-terapéutico del paciente, e incluso selec-
cionar los casos más complejos que precisen una mayor
dedicación. Además, es indudable el interés que tiene
para la investigación clínica el funcionamiento de este
tipo de unidades monográficas. Para la administración,
esta iniciativa se sitúa en el marco del desarrollo de nue-
vas tecnologías, que tanto se promocionan actualmente.
Se destaca el bajo coste que supone el desarrollo de esta
nueva tecnología, la agilización en la asistencia especia-
lizada de problemas prevalentes y los ahorros indirectos
que ya hemos señalado, especialmente en horas de tra-
bajo, tratamientos innecesarios y retrasos diagnósticos.
COSTE-EFECTIVIDAD DE LA TELECONSULTA
La mayor parte de los trabajos publicados, especial-
mente en el Reino Unido, destacan el bajo coste de la
metodología store-forward en relación con la exactitud
y la concordancia diagnóstica que consigue11. No obs-
tante, hay pocos estudios que analicen los aspectos eco-
nómicos de la teledermatología. De los resultados de
uno de estos trabajos se deduce que estesistema 
de asistencia a pacientes dermatológicos puede ser cos-
te-efectivo a partir de un número determinado de con-
sultas. Una vez desarrollada la fase de equipamiento tec-
nológico para atender teleconsultas, la asistencia a través
de Internet es más económica que la consulta tradicional
y, por supuesto, que las visitas a domicilio, cuyos benefi-
cios económicos para el sistema sanitario se multiplican
en la medida que el servicio de teledermatología reciba
mayor número de consultas19.
En el caso de la unidad desarrollada en nuestro depar-
tamento, la utilización de terminales PC convencionales
ya disponibles, de aplicaciones ofimáticas (Office para
Windows XP), con licencias o incluso de libre distribu-
ción (software PGP de encriptación), así como de la
Red Intranet Corporativa del Servicio Andaluz de Salud,
plenamente establecida, ha hecho que el coste funda-
mental para la Administración hospitalaria se haya diri-
gido a la contratación de un dermatólogo a tiempo com-
pleto, dedicado a todas las actividades relacionadas con
la unidad, y la adquisición de un equipo PC de alta capa-
cidad con pantalla TFT de 17” de alta resolución. Por
parte de los centros de AP usuarios del servicio de tele-
consulta, la inversión se ha limitado a la compra de una
cámara digital para cada uno de ellos.
IMPLICACIONES LEGALES 
DE LA TELECONSULTA
El capítulo referente a la confidencialidad y la protec-
ción de datos transmitidos a través de Internet es uno de
los puntos más conflictivos de los sistemas de telemedi-
cina. En una reciente revisión sobre teledermatología,
publicada por Ribera et al9, y basándose en las directivas
comunitarias sobre protección de datos (95/46CE,
96/9CE, 97/66CE) y la Ley Orgánica de Protección de Da-
tos de Carácter Personal (15/1999), se concluyó que «si
se consigue respetar el anonimato de los pacientes, el
uso de la teledermatología no tiene por qué plantear ma-
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Moreno Ramírez D, et al. Teleconsulta de lesiones pigmentadas
Piel 2004;19(9):472-9 24
yores problemas jurídicos». Establecemos una triple vía
de protección del anonimato del paciente y de toda la in-
formación clínica transmitida. En primer lugar, no hay
transmisión de datos personales ni de filiación, ya que
las peticiones de teleconsulta están encabezadas e iden-
tificadas mediante códigos numéricos asignados en ori-
gen. El dermatólogo teleconsultado no conoce la identi-
dad del paciente, excepto en los casos en que éste es
remitido a la consulta «física» de la unidad. Un segundo
sistema de seguridad se basa en la utilización de softwa-
re de encriptación PGP, mediante el reparto de claves
públicas y privadas entre los terminales conectados. En
cuanto a la tercera vía de protección, la transmisión de
la información por medio de la Red Intranet Corporativa
del Servicio Andaluz de Salud proporciona un sistema
de seguridad intrínseco al canal de comunicación, en
tanto que se trata de una red de direccionamiento IP in-
terno no enrutable, con filtros para determinados proto-
colos. Otros sistemas de seguridad complementarios,
menos complejos técnicamente, consisten en la restric-
ción del acceso a las terminales mediante claves y el
ocultamiento de rasgos físicos en los casos en que esto
no dificulte la interpretación de las imágenes.
CONCLUSIONES
Si bien la teledermatología se desarrolló en Estados
Unidos y el Reino Unido, ante la falta de especialistas,
para desviar el manejo de pacientes a médicos de AP,
nuestra experiencia al respecto queda lejos de estas mo-
tivaciones puramente económicas. En nuestro caso, la
teleconsulta surgió como respuesta a la creciente de-
manda asistencial de las lesiones pigmentadas y a la ne-
cesidad de ofrecer un diagnóstico especializado para to-
dos estos pacientes.
A diferencia de otros sistemas de telemedicina, la de-
dicación exclusiva de los dermatólogos responsables de
la unidad a todas las actividades relacionadas con ésta
permite desde la interacción directa con los facultativos
de AP hasta el más alto nivel de especialización en lesio-
nes pigmentadas puesto en práctica en todas las activi-
dades clínicas e investigadoras de la ULP.
La teleconsulta de lesiones pigmentadas, como siste-
ma de filtro especializado de pacientes, está resultando
un método exacto, coste-efectivo y con elevados niveles
de satisfacción entre los pacientes, los profesionales
usuarios y la administración; no obstante, cualquier va-
loración de la capacidad de la teleconsulta para mejorar
el diagnóstico precoz y el pronóstico del melanoma re-
sultaría extremadamente atrevida en función exclusiva-
mente de nuestra corta experiencia.
Las opiniones en contra de la teledermatología, funda-
das en supuestas pérdidas de terreno de la dermatolo-
gía, sólo demuestran una visión obsoleta de lo que ésta
debe ser actualmente: una especialidad de servicios, con
importantes recursos de conocimiento y áreas superespe-
cializadas, que de nada sirven si no se distribuyen de
forma adecuada en tiempo y espacio. De acuerdo con
Ribera et al9, estamos convencidos de que la telederma-
tología no supondrá una amenaza a la práctica tradicio-
nal de la dermatología, sino una herramienta comple-
mentaria de gran valor.
Confiamos que nuestra corta pero satisfactoria expe-
riencia sirva de estímulo a dermatólogos y gestores para
el desarrollo de unidades de este tipo, lo que permitirá
la incorporación de nuevas generaciones de dermatólo-
gos formados a partes iguales entre los textos clásicos,
el ordenador personal y la banda ancha.
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