4966-Texto del artículo-18959-1-10-20160406

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REVISIONES 
condrocostal) 
R oz11ian-Borst11ar 
El conocimiento de las diversas variedaJe;s 
de los dolores prctorácicos posee muchísima 
importancia en el diagnóstico diferencial de 
las coronaropatías u otras afecciones cardía-
cas. y también de las enfermedades malignas. 
Uno de los cuadros dol0rosos pretorácicos, co-
nocido con multitud de nombres, al parecer 
muy frecuente y por supuesto más de lo que 
hace presumir su exclusión casi constante de los 
libros de texto, y que en estos últimos años des-
pués de largo olvido, vuelve a figurar con bas-
tante frecuencia en revistas médicas y quirúr-
gicas, es el que procuraremos revisar somer ;i.-
mente en este artículo. Se trata de la tumefa-
ción dolorosa ele ia conjunción condrocostal, 
conocida tambifo con el nombre de síndrome 
de Tietze. 
Sinonimia.-Distrofia del cartílago cos-
tal (Tietze 2"), afección del cartílago cos-
tal como origen de dolores torácicos an-
teriores (Staehelin síndrome de Tietze 
(Geddes 10 , Düben 9 Celia y Nigts 4, Beck 
y Berkheiser 1, Maróttolo y Cesanelli 18 . 
Bernreiter 3 , Gukelberger 11 , Maier 17 , Le-
ger y col. 15, Motulsky y col. 19 • Wehrma-
cher 2.s Gomar Guarner 12· 1\ etc.), en-
fermedad de Tietze (Gil! y col. 11 , Dea-
ne 8 · de Haas '), condritis costal (Deane 8, 
Chaudharry síndromes costales poco 
conocidos 21 ), cartílagos costales 
prominentes y Berkheiser 1), hin-
chazón no e inespecífica del 
cartílago costal (Gill y col. 11), tumefac-
ción dolorosa de la conjunción condro-
costal (Leger y col. 15 , Gomar Guar-
ner 12·13), síndrome condrocostal (Benson 
y Zabala 2), etc. 
Estudio dinico.-En 1921, Tietze 24 
describió cuatro casos de «tumefacción 
de los cartílagos costales de etiología des-
conocida, de comienzo insidioso, doloro-
sa espontáneamente, no asociada a alte-
raciones constitucionales, y de curso pro-
longado y fluctuante)). Desde entonces se 
han publicado otros casos en la biblio-
grafía médica alemana, japonesa, cana-
diense, francesa, suiza, inglesa, norteame-
ricana, española y argentina (orden cro-
nológico aproximado). De todos modos 
tenemos la impresión de que el cuadro es 
muchísimo más frecuente de lo que ca-
bría deducir de la cantidad de publicacio-
nes que sobre el mismo existen. Por lo 
menos tal es la creencia de muchos auto-
res y también nuestra que en poco tiem-
po, al dedicarle atención al problema, pu-
dimos descubrir varios casos. 
a) Frecuencia. - En numerosas oca-
siones· la afección es tan leve que no lle-
ga a la consulta médica; por ello es difí-
cil juzgar de la frecuencia real del cua-
dro en cuestión. Por otra parte, al ser 
muy discutida todavía la etiología de la 
enfermedad. no hay uniformidad de cri-
CIRJL l\OZMAN-BORSTNAR Vol. I 
terio en el diagnóstico de fa entidad, otra 
causa posible de error al enjuiciar la fre-
cuencia de la misma. Es significativo, sin 
embargo, que Geddes 10 pudiera recoger 
en poco tiempo 22 casos, que Benson y 
Zavala 2 observaran durante un año, en-
tre 2.695 enfermos, 62 casos de esta en-
tidad, o sea un 2,3 por ciento (quizás 
diagnosticados con excesiva amplitud de 
criterio y cierta generosidad) y que todos 
los autores tienen la impresión de que su 
frecuencia es realmente muchísimo ma-
yor de lo que cabe colegir del descono-
cimiento prácticamente absoluto del sín-
drome, por parte de la mayoría de los 
médicos. 
b) Sexo.-Se ha observado con más 
frecuencia en el sexo femenino (Tietze 2\ 
Leger 15 , Düben 9, Chantraine 6) ,aunque 
ello sea debido quizás a que las mujeres 
están más predispuestas a consultar al 
médico por los motivos estéticos de su 
escote y el temor de padecer una tume-
facción de mam:i (Weppler 26), suposición 
que parece confirmarse por los trabajos 
de Gill 11 y Geddes 10 , referentes a gran 
número de observaciones entre varones. 
recogidas durante revisiones sistemáticas 
de los reclutas. 
c) Localización.-Lu mayoría de los 
autores están de acuerdo que la conjun-
c10n condrocostal más frecuentemente 
afecta es la segunda del lado izquierdo, 
pero también se puede observar en otras 
conjunciones del mismo lado (Benson y 
Zavala 2 lo observaron con más frecuen-
cia en fa tercera conjunción del lado iz-
quierdo) u opuesto (casuística de Deane 8 
que se define por la predominancia del 
lado derecho). Con frecuencia se afecta 
más de una conjunción condrocostal 
ger y Moinnereau i:>). Para Weppler 26 sólo 
se afectarían las costilbs superiores. 
d) Sintomatología. - Después de los 
antecedentes de diversa naturaleza o sin 
ellos (véase en etiología), aparece de un 
modo más preciso, dolorimiento espontá-
neo de una o varias conjunciones con-
drocostales (preferentemente en la segun-
da del lado izquierdo) acompañado de tu-
mefacción de la misma. El dolor se 
irradia a veces a todo el plano to-
rácico anterior y hombro del mismo 
lado, exacerbándose con la tos y los mo-
vimientos. mientras que otras veces 
persiste perfectamente localizado en el 
lugar de la tumefacción. En ocasiones 
es suficientemente intenso para impedir el 
sueño. Lu presentación de este dolor se 
efectúa en el curso de unos pocos 
días para alcanzar pronto su máximo 
de intensidad y decrecer asimismo bas-
tante pronto, mientras que la tume-
facción, aparecida al mismo tiempo 
que el dolor, persiste después que ha-
ya desaparecido éste, semanas, meses y 
aun años. Con mucha frecuencia los en-
fermos creen ser portadores de una afec-
ción maligna (cáncer de mama o de pul-
món), de una cardiopatía coronárica o de 
tuberculosis pulmonar, creándose en oca-
siones una verdadera neurosis de ansie-
dad. De entre 62 casos de Bensón y Za-
vala 2 , dos temían padecer tuberculosis 
pulmonar, otros dos cáncer de mama y 
41 creían sufrir una cardiopatía. 
Por exploración se observa dolorimien-
to a Ju presión sobre la conjunción con-
drocostal afecta y tumefacción más o me-
nos pronunciada de fa misma. En gene-
ral resalta muy visiblemente; la piel que 
la recubre no presenta alteraciones. La 
tumoración no es desplazable y presenta 
una consistencia bastante dura y algo 
elástiC'.1. El resto de los exámenes clínicos 
no descubre más alteraciones. 
Los exámenes radiográficos revelan es-
casas lesiones o su ausencia absoluta. Es 
necesario tener en cuenta la dificultad de 
obtener buenas radiografías en esta re-
gión. De todos modos, incluso los exáme-
nes tomográficos fracasuron en ocasiones 
en revelar alteraciones. En algunos ca-
sos se han citado hallazgos tales como 
el aspecto moteado o porosidad del ex-
tremo costal en cuestión, el estrechamien-
to del mismo y la presencia de depósitos 
Se¡Jtbrc., 1957 
calcáreos diseminados. Lindblom 16 efec-
tuó un estudio radiográfico detallado me-
diante radiografías tangenciales, demos-
trando la tumefacción de los tejidos blan-
dos del área subcostal, alteraciones todas, 
no patognómicas del síndrome. El valor 
que poseen los exámenes radiográficos en 
esta afección es la exclusión, mediante 
ellos, de otras enfermedades torácicas. 
De Haas 7 observó en sus enfermos, eo-
sinofilia hemática constante, y elevación 
o cifras límites superiores de uricemia y 
colesterinemia. Szeleczky 2' encontró en 
sus diez pacientes curvas de fracciona-
miento proteico características de una in-
flamación subaguda-crónica. 
e) Curso y pronóstico. - El curso de 
la afección es. con frecuencia· fluctuante, 
no siendo raras las recidivas. La natura-
leza de la enfermedad es totalmente be-
nigna y, por tanto, el pronóstico favora-
ble. 
f) Diagnóstico diferencial. - El sín-
drome de Tietze debe diferenciarse de 
otras afecciones de la pared torácica an-
terior y de vísceras subyacentes. Los tu-
mores malignos primitivos o metastásicos 
de las costillas se diferenciarán por el 
examen radiográfico. Las afecciones in-
flamatorias (osteítis y periostitis tíficas. 
brucelósicas. actinomicósicas), se diferen-
ciarán por la anamnesis, el cuadro clínico 
general y signos inflamatorios. En la ca-
ries tuberculosa de la costilla se encuentra 
con frecuencia el absceso frío o la inngen 
ostcolítica dela misma; a veces existe 
una pleuritis serofibrinosa concomitante. 
Las fracturas de las costillas se diagnos-
ticarán por la anamnesis y eBmen radio-
gráfico. Entre los tumores es de difícil 
diferenciación el osteocondroma porque 
en su comienzo asienta en el cartílago y 
sólo tardíamente produce alteraciones a 
los rayos X. Otros tumores que deben 
ser diferenciados son el mieloma, el sar-
coma de Ewing, el rnrcoma osteogenéti-
co, quistes de costilla y la enfermedad de 
Hodgkín, de localización ósea. Aún exis-
6 
279 
ten otras afecciones que son de tener en 
cuenta en el diagnóstico diferencial: de-
formidad torácica, contusión de la pared 
torácica, callo dolcroso consecutivo a la 
fractura de la costilla -especialmente de 
las fracturas ocultas tusígenas-, costilla 
deslizante, neuritis traumática intercostal, 
artritis reumática, embolias pulmonares, 
neumotórax, enfisema mediastínico, ede-
ma preesternal debido a la obstrucción 
linfática por parotiditis o enfermedad de 
Hodgkin, invasión de la pared torácica 
por enfermedades granulomatosas cróni-
cas o neoplásicas· y. por último, del sín-
drome doloroso de la pared anterior del 
tórax descrito recientemente por Prinzme-
tal y Massumi 2º. 
Examen - Al ser 
muy discutida la naturaleza y la etiopa-
togenia de la afección, vale la pena de-
tenerse algo detalladamente en los datos 
histológicos registrados hasta ahora. La 
principal dificultad para esclarecer el pro-
blema consiste en que se han efectuado 
pocos exámenes histológicos, hecho com-
prensible teniendo en cuenta la naturale-
za benigna de la lesión. Por otra parte, 
la mayoría de dichos exámenes, han sido 
parciales, basados en trozos pequeños de 
cartílago o costilla obtenidos por biopsia, 
mientras que existen muy pocos resulta-
dos. basados en el examen completo de 
la costilla y el cartílago obtenidos por 
resección extensa. Se comprende así que 
los primeros no deban valorarse con ri-
gor. por su falta de visión conjunta. De 
todos modos, se puede hacer constar que 
en ellos nunca se descubrió tumor ni in-
flamación de ninguna clase. Tietze 21 ob-
servó en su primer caso, fibrosis y calci-
ficaciones del cartílago. Chantraine 6 ob-
tuvo datos parecidos. Leger y col. ló ob-
servaron fibrosis medular en las costillas 
e islotes óseos en el cartílago. En un caso 
vieron también una intensa reconstrucción 
ósea con médula fibrosJ. y en otro, un fo-
co de compacta en el interior de la es-
ponjosa. En muchas ocasiones el examen 
2BO CIRIL ROZ~!AN-BORSTNAR Vol. l 
biópsico resultó del todo normal. En la 
exploración qmrurgica nncroscop1ca, 
Beck 1 observó un abarquillamiento del 
cartífago hacia adelante con aumento del 
espesor de los tejidos fibrosos y ligamen-
tos retrocondrales (compárese con los da-
tos radiográficos de Linblom 16). Un caso 
muy bien estudiado histopatológicamente 
es el de Gomar Guarner 12-1.3. Dicho au-
tor no encuentra ningún proceso inflama-
torio ni tumoral, sino una necrosis de la 
vertiente costal de la conjunción condro-
costal, con idemnidad absoluta del car-
tílago. La tumoración que hace promi-
nencia en la pared torácica y que coin-
cide con el nivel de la zona de necrosis 
ósea, representa una reacción conjuntivo-
hiperplástica del periostio, de tipo com-
pensador. La necrosis de la vertiente cos-
tal es, según este autor, del tipo de in-
farto anémico. 
Weppler 26 estudia detalladamente otro 
caso: la tumefacción no está en el cartí-
lago ~ino en la sincondrosis. Está deter-
minada por una intensa neoformación 
ósea perióstica que cubre a modo de 
manguito la cortical en la región de una 
fractura de tipo crónico, formando seu-
doartrosis. Existen muchas zonas de re-
construcción ósea (Umbauzonen de Loo-
ser). Maróttolo y Cesanelli 18 presentan un 
caso análogo. 
Etiopatogenia. - La multitud de teo-
rías y sugerencias sobre la naturaleza de 
la enfermedad demuestra precisamente 
cuán poco se sabe acerca de ella. De to-
dos modos, vamos a resumir aquí las más 
importantes. La sugerencia original de 
Tietze 2.i sobre la nutrición deficiente co-
mo causa importante del síndrome· ha 
sido descartada por la mayoría de auto-
res, puesto que el dato señalado faltaba 
en casi todos los casos. Gill y col. 11 , Ged-
des 10 , Deane 8 , Leger y col. 15, y Düben 9 , 
observaron que el síndrome se asociaba 
frecuentemente con infecciones de las vías 
respiratorias, sobre todo superiores, y nun-
ca de naturaleza tuberculosa. Por dicha 
razón Deane 8 propuso el nombre de con-
dritis costal para la afección. Con nuevas 
infecciones respiratorias a menudo reci-
diva el dolor de la conjunción afecta 
(Geddes 10). Motulsky y Rohn 19 describie-
ron dos casos asociados a la enfermedad 
de Hodgkin (asociación comprobada por 
nosotros en un caso). Aparte de esta ob-
servación, dichos autores sugieren como 
etíopatogenia de la enfermedad la si-
guiente explicación: un traumatismo leve, 
en especial un trauma repetido originado 
por tos intensa, enfermedades respirato-
rias o movimientos respiratorios o torá-
cicos violentos, produce pequeños desga-
rros en el ligamento esternocostal inter-
articular (inconstante), que serían la cau-
sa del síndrome. Benson y Zavala 2 des-
echan en primer lugar el nombre de con-
dritis, pues las biopsias no demuestran 
ninguna lesión inflamatoria, definiéndose 
luego, también ellos, por la teoría trau-
mática en la cual irían involucrados un 
gran número de factores: tos pertinaz, 
trauma directo, cifosis, ectomorfismo cos-
tal con facilidad traumática, etc. Muchos 
de sus enfermos presentaron al mismo 
tiempo que dolor e hinchazón de una o 
varias conjunciones costocondrales, dolor 
en la articulación costotorácíca correspon-
diente. Para ellos, pues, se trataría de una 
subluxacíón de la costilla en sus dos ex-
tremos, producida por traumas de diver-
sas variedades, todo lo cual, mediante la 
irritación crónica de los extremos luxa-
dos, daría lugar al cuadro que describi-
mos. Beck y Berkheiser 1 intervinieron 
quirúrgicamente a 4 pacientes con sín-
drome de Tietze, encontrando los cartíla-
gos de aspecto normal, sí se exceptúa el 
que estuvieran incurvados. combados ha· 
cia adelante en ángulo agudo. El examen 
histológico de dichos cartílagos no reve-
ló alteraciones. Para dichos autores se 
trataría en esta enfermedad, de una reac, 
ción inflamatoria de los ligamentos retro-
condrales que a causa de ello se acorta-
rían, dando lugar de este modo al incur· 
vamiento del cartílago hacia adelante .. 
Septbre., 1957 SOBRE EL LL·\:-LIJJO SiNDRm!E DE T!ETZE 281 
Chantraine 6 sugiere la posibilidad de una 
reacción alérgica del cartílago en presen-
cia de un foco sensibilizador. De Hass ' 
habla de la luxación de las conjunciones 
condrocostales con predisposición para la 
artritis como factores que podrían jugar 
un papel parcial en b patogenia de la en-
fermedad de Tietze. Weppler 26, fundán-
dose en su observación muy bien estu· 
diada a1rntomop'1tológicamente (ya des-
crita antes al hablar del estudio histopa-
tológico) sugiere que la causa del síndro-
me de Tietze debe ser una fractura mal 
consclidad'l con seudoartrosis. Así, la en-
tidad en cue:tión podría equipararse has-
ta cierto punto a bs enfermedades de Ko-
ller, Perthes, Kienboeck, Osgood-Schla-
ter, etc. Probablemente se trataría de frac-
turas por sobrecarga que podría ser de 
d~versos tipos (tos volenta, esfuerzos, etc.). 
Así se explicaría la relación del síndrome 
con las infecciones respiratorias y que el 
proceso recidive al volver a instaurarse 
dichas infecciones. Dicha teoría también 
explicaría la producción del síndrome por 
traumatismos de escaso calibre (en reclu-
tas. etc.). Así mismo sería lógico que en 
las oboervaciones de Tietze 21 , efectuadas 
después de la primera guerra mundial. 
por la osteoporosis hiponutricional, fuera 
más fácil la producción del cuadro, La 
presentación predominante en mujeres 
(según algunos autores) la explica Wep-
pler 26 por osteoporosis de mecanismo en-
docrino. La observación de las ((Umbau-
zonen l) seríamuy difícil de registrar ra-
diográficamente en esta región, porque 
existen muchas imágenes superpuestas. 
Celio y Nigst 1 aceptan la explicación 
de Weppler 26 para el caso expuesto por 
éste, pero dudan que pueda aplicarse di-
cha teoría a todos en general. Gomar 
Guarner 12-i:i, otro autor que pudo estu-
diar la pieza entera (todo el extremo de 
la costilla y el cartílago) también encon-
tró una necrosis en la vertiente costal de 
la conjunción condrocostal, pero sin apre-
ciar la presencia de las «Zonas de recons-
trucció1u, sino que la necrosis era más 
bien del tipo de infarto anómico. Supone 
que en el transcurso de bacteriemías pa-
sajeras, ocurridas durante los procesos res-
piratorios asociados, se presentaría una 
embolización séptica a nivel de las vertien-
tes costal de la conjunción, causante de 
zonas de infarto anémico necrótico a lo 
cuál se respondería con fenómenos de hi-
perplasia perióstica y conjuntiva, expo-
nentes a su vez de la tumefacción que 
puede aprecarse clínicamente. Szeleczky 21 
considera, basándose en estudios sobre 
proteínas, que la afección es una manifes-
tación toxo-alérgica degenerativa. 
Por la gran disparidad y número de 
teorías se puede concluir que el proble-
ma etiopatogónico de la entidad está le-
jos de ser resuelto. Sin embargo, parece 
ser que la teoría de Weppler 26 adquiere 
bastante fuerza y visos de realidad. aun-
que no pueda ser, ni muchísimo menos, 
generalizada. 
Tempéutica.-Se han intentado muchas 
clases de tratamiento de efectos muy dis-
cutibles. Las fases de dolor intenso re-
miten espontáneamente o con terapéutica 
sintomática, para recidivar con frecuencia, 
mientras que la tumefacción condrocostal 
suele persistir durante mucho tiempo. 
En primer lugar es necesario tranqui-
lizar a los pacientes informándoles de la 
benignidad de la afección; con esta única 
medida ceden muchas molestias, de ma-
nera espectacular. El calor local puede 
aportar algún beneficio; los salicilatos son 
eficaces y suficientes como analgésicos. A 
veces, las infiltraciones con novocaína lo-
gran efectos más duraderos de lo que ca-
bría esperar de sus propiedades puramen-
te anestésicas. Benson y Zavala 2 reco-
miendan ejercicios gimnásticos para co-
rregir defectos posturales. La radioterapia 
puede lograr alguna mejoría (Maróttoli y 
Cesanelli 18). Deane 8 aconseja el reposo 
del brazo del lado afecto. El saneamien-
to de focos no logra mejoría alguna. Dü-
ben 8 aplica la onda corta. Pocas veces es 
necesario recurrir al tratamiento quirúr-
282 C!RIL ROZMAN-BORSTNAR Vol. l 
gico que, cuando se utiliza, consigue una 
curación totll (Maier 17 , Beck y Berkhei-
ser 1). 
La comunirnción más interesante sobre 
el tratamiento del síndrome de Tietze es, 
sin ninguna duda, la de Celio y Nigst 4, 
acerca de las inyecciones locales de hi-
drocortisona. Con este tratamiento cura-
ron dos pacientes; las molestias desapare-
cieron en el primero con una sola inyec-
ción, mientras que en el segundo fueron 
necesarias cuatro (en el transcurso de dos 
semanas); la tumefacción desapareció en 
10 días y tres semanas, respectivamente. 
Szeleczky 23 obtuvo con la misma tera-
peútica muy buenos resultados en tres 
pacientes. 
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