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Enero - Febrero - Marzo - Abril 2017 31
ARTÍCULO
ISQUEMIA ARTERIAL 
SUBCRÍTICA DE LOS 
MIEMBROS INFERIORES 
AUTORES: 
PAOLINI JUAN ESTEBAN, 
MUÑOZ ALBERTO, 
DEMICHELI ELVIO
NASIF JUAN MOISÉS. 
CORRESPONDENCIA:
juanestebanpaolini@gmail.com
RESUMEN:
 Introducción: John Wolfe,5 en 1995, se refirió a 
un subgrupo de pacientes que debutaban con 
Isquemia Crítica de forma abrupta, considerando 
que estos enfermos se manifiestan al modificar 
los requerimientos de oxígeno a nivel tisular, 
denominando a este estadio como Isquemia 
Sub Crítica de Miembros. Asimismo, demostró 
que estos pacientes tuvieron menor índice de 
amputación habiendo utilizado el tratamiento 
médico comparado con el de Isquemia Crítica. 
 Objetivo: Definir la isquemia Subcrítica de 
miembro, metodología diagnóstica y recomendar 
tratamiento médico quirúrgic 4o.
 Material y método: se evaluaron las distintas guías 
de procedimientos, tomando en cuenta parámetros 
clínicos y diagnósticos se realizaron recomendaciones 
basadas en Medicina Basada en la Evidencia.
 Resultados: Definimos como isquemia Subcrítica 
de miembro como aquel estado clínico de la 
enfermedad arterial oclusiva, caracterizado por 
una claudicación invalidante (generalmente menor 
a 200mts), sin dolor de reposo, sin lesiones tróficas, 
con un Índice Brazo Tobillo (IBT) mayor o igual a 
0,40, Presión de tobillo > 50 mmHG o presiones 
de O,2 en Hallux igual o mayores de 40mmHg y 
estudio no invasivo que demuestre oclusión de 
ambas arterias tibiales.
 Conclusiones:
Los pacientes con isquemia subcrítica constituyen un 
grupo de pacientes que merecen mayor atención que 
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
32 RACCV - Volumen XV - Número 1
 INTRODUCCIÓN
 El concepto de Isquemia Crítica de Miembros, en inglés 
denominado Critical Limb Ischemia,1 intentó definir el 
estadío terminal de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP), 
siendo el dolor de reposo, las lesiones tróficas y la gangrena 
los síntomas y signos característicos. En cierto modo esta 
definición intentó unificar las clasificaciones realizadas por 
Fontaine (1951)2 y Rutherford (1980),3 pero sus autores por 
motivos estadísticos y por falta de evidencia clara, al intentar 
excluir los daños ocasionados por la neuropatía diabética, 
excluyeron a los pacientes diabéticos,1 es por ello que, en 2014, 
la Sociedad Americana de Cirugía Vascular propuso una nueva 
definición basada en la llamada WIfI (Wound, Ischemia and 
foot Infection),4 es decir teniendo en cuenta la característica de 
herida, el grado de isquemia y la infección del pie, siendo esta la 
manera de poder incluir a los pacientes diabéticos.
 John Wolfe,5 en 1995, se refirió a un subgrupo de pacientes 
que debutaban con isquemia crítica de forma abrupta, 
considerando que estos enfermos se manifiestan al modificar 
los requerimientos de oxígeno a nivel tisular, denominando 
a este estadio como isquemia subcrítica de miembros, 
asimismo demostró que estos pacientes tuvieron menor 
índice de amputación, habiendo utilizado el tratamiento 
médico comparado con el de Isquemia Crítica. White y 
Rutherford,6 en 2007, nuevamente intentan redefinir este 
grupo de pacientes, como un estadio previo a la isquemia 
crítica de miembro, haciendo notar que, sin bien estos no 
presentan dolor de reposo ni lesiones tróficas o gangrena de 
tejidos, poseen índice brazo-tobillo de 0,4, siendo otro de los 
puntos relevantes la edad avanzada de los mismos. Distintos 
registros han relacionado la EAP en ancianos con altas tasas 
de morbilidad y mortalidad.7-8
 Se calcula que un 25 a 30% de los pacientes con EAP 
sintomática se encuentran en este subgrupo (mayor a la 
isquemia crítica). Obviamente, al igual que los otros estadíos 
aquellos claudicantes estables. En primera medida 
debemos transmitir al resto de la comunidad médica 
de las características clínicas de este estadio con el 
fin de detectar a los pacientes que se encuentran 
comprendidos en este grupo, especialmente aquellas 
especialidades que tratan a pacientes gerontes.
 Palabras Clave: Enfermedad Arterial Periférica, 
Isquemia Arterial Subcrítica de Miembro, 
Isquemia Crítica de Miembro.
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de la EAP, se los consideran también como población de 
“alto riesgo” cardiovascular. 
 En un estudio reciente (SAGE)9 se calculó que existen 
unos 14 millones de pacientes con EAP en Sudamérica (de las 
cifras publicadas, Argentina, Brasil y Colombia representan 
el 76% de estos pacientes), llegando a ser 23 millones en 
2030. En la actualidad, los pacientes con isquemia crítica 
representan 1,3 millones en dicha región (79% de ellos 
nuevamente en Argentina, Brasil y Colombia), por lo tanto 
se calcula que este subgrupo en estudio sería aún mayor. 
 Consideramos que este tipo de pacientes se presentan cada vez 
con mayor frecuencia a nuestra consulta, debido a ello redefinimos 
las características clínicas, proponiendo su diagnóstico diferencial, 
así como los diferentes tratamientos posibles.
 DEFINICIÓN
 Estado clínico de la enfermedad arterial oclusiva, 
caracterizado por una claudicación invalidante (generalmente 
menor a 200 min.), sin dolor de reposo, sin lesiones tróficas, 
con un índice brazo-tobillo ( IBT) mayor o igual a 0,40, 
presión de tobillo > 50 mmHG o presiones de O2 en Hallux 
igual o mayores de 40mmHg y estudio no invasivo que 
demuestre oclusión de ambas arterias tibiales.
 CLÍNICA
 La característica esencial es la denominada claudicación 
invalidante, es decir, aquel dolor que impide al paciente 
realizar las tareas mínimas, considerando que es determinante 
si esta se presenta a los 200 min. o menos, equiparable a un 
Estadio IIb de la Clasificación de Fontaine2 o a una Categoría 
3 o Claudicación Severa de la Clasificación de Rutherford.3
 Diversos estudios confirman que la sintomatología típica de 
la claudicación arterial y el dolor típico no siempre se encuentran 
en pacientes con EAP. Otras veces los pacientes lo sufren pero 
no consultan porque lo atribuyen a dolores típicos de la edad, 
siendo la edad avanzada (octogenarios, nonagenarios, etc.) una 
de las características de este grupo de pacientes.
 Sumado a esto, no existe aún un debido nivel de sospecha 
en la comunidad médica acerca de este problema, obviando 
la comprobación de pulsos distales y, al no existir lesiones 
tróficas, se le presta poca atención.6 
 Para agravar más aún la situación, muchos pacientes con 
una severa EAP deambulan poco o no deambulan, por otras 
enfermedades que padecen (patología osteoarticular, EPOC, 
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etc.) o por falta de hábito, y debutan clínicamente con un estadio 
muy avanzado de su enfermedad. Por lo tanto, frecuentemente 
se encuentran en estadio de una isquemia subcrítica.5-6
 La población más afectada es habitualmente la de los 
pacientes añosos, con otras comorbilidades (dislipidemia 
[DLP], tabaquismo severo [TBQ], diabetes [DBT], 
Insuficiencia Renal Crónica).6 Debe tenerse especial atención, 
como un subgrupo de riesgo, las mujeres de menor edad con 
DBT, TBQ e IRC.
 Otras veces, aquellos pacientes en los cuales han fracasado 
tratamiento endovasculares o quirúrgicos previos suelen 
quedar en un estadio subcrítico.
 En lo que respecta a la hemodinamia y las presiones 
sanguíneas distales, estos pacientes subcríticos tienen la 
suficiente presión de perfusión para mantener la integridad 
de la piel, pero en caso de un traumatismo (mayor o menor), 
no tienen la capacidad de respuesta necesaria para la 
cicatrización en un lapso de 3 a 4 semanas. 
 DIAGNÓSTICO
 El diagnósticono difiere de los lineamientos actuales de la EAP:
Recomendación I10-11
 a. El índice brazo-tobillo (IBT) es el primer estudio 
no invasivo a realizarse ante la sospecha de un paciente 
con Isquemia Subcrítica de miembros. Si el resultado es 
dudoso, se debe sumar IBT posejercicio (treadmill) con 
recomendación de Grado 1 evidencia A.
 b. En pacientes con DBT y/o IRC, el estudio no 
invasivo complementario es el ecodoppler, confirmando el 
compromiso anatómico y posteriormente la utilización de 
métodos contrastados tales como Angio tomografía / Angio 
resonancia magnética con protección renal con recomendación 
Grado 1 evidencia B.
 c. Recomendamos que la angiografía y en lo posible con 
sustracción digital se indique en aquellos pacientes a los que 
consideramos que indefectiblemente se realizará algún tratamiento 
invasivo (endovascular, quirúrgico o híbrido) Grado 1 evidencia B.
 La toma de presiones segmentarias (incluyendo presiones 
del Hallux) es otro estudio que confirma el estadio subcrítico 
de la enfermedad.
 Cada una de estas modalidades será elegida según la rapidez 
y disponibilidad de cada servicio. No debemos olvidar que estos 
pacientes rápidamente pueden evolucionar a una isquemia crítica. 
 Debemos tener un alto nivel de sospecha en los pacientes 
de alto riesgo antes descriptos.
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 Si tomamos en cuenta el IBT, estos pacientes suelen tener 
índices entre 0,4 y 0,7.
 En relación a las presiones segmentarias en Hallux, se 
encuentran por encima de 50 mmHg.
 Ambas mediciones, en caso de no comprobarse una u otra, 
ante la gravedad del cuadro, no deben demorar el tratamiento. 
 TRATAMIENTO
Tratamiento Médico
 Reafirmando que nos encontramos en un grupo especial 
de pacientes que poseen gran cantidad de riesgos asociados, 
tales como dislipidemia (DLP), Hipertensión Arterial 
(HTA), DBT, IRC, TBQ, artrosis, obesidad, cardiopatía, 
enfermedad aterosclerótica cerebro vascular (ECV), etc.; 
el tratamiento inicial busca estabilizar y tratar todos esos 
factores mencionados con la salvedad de que debemos 
reconocer que es un grupo de alto riesgo de morbimortalidad 
en un estadio subcrítico, es decir, no podemos desconocer 
esta particularidad esperando que con solo la mejoría de los 
factores de riesgo observados modifiquemos su situación. 
Por lo tanto debemos controlar al paciente con regularidad 
modificando los diferentes tratamientos si así lo necesitase y 
ajustándonos en forma individual a sus requerimientos.10-11
 Clásicamente, el tratamiento de los pacientes sin isquemia 
crítica consiste en el control de los factores de riesgo, uso de 
estatinas, antiagregación, vasodilatadores orales, y ejercicios 
de marcha (si son supervisados mejor) por espacio de 60 
días. Según la respuesta, se continúa con el mismo o se pasa 
a un tratamiento más invasivo.
 En el estadio subcrítico, los pacientes están invalidados por el 
dolor, y existe el peligro inminente de desarrollar una isquemia 
crítica (dolor de reposo y/o lesiones tróficas), por lo tanto el 
tratamiento debe ser rápido y efectivo, sin demoras ni períodos 
de prueba terapéutica, igual que en el estadio de isquemia crítica. 
Reconociendo que la revascularización es el mejor tratamiento, 
debemos adecuarnos a los riesgos de cada paciente.
 En pacientes de alto riesgo (DBT, IRC, o ICC), o 
irrevascularizables por medio quirúrgico o endovascular, el 
tratamiento entonces será primeramente médico, y solo se 
efectuará el tratamiento invasivo cuando falle el primero. 
Recomendación II10-11
a) Recomendamos la cesación del hábito tabáquico con 
la participación de equipos multidisciplinarios para dicho 
objetivo Grado 1 Nivel de Evidencia A.
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b) Tratamiento agresivo de la dislipidemia con estatinas 
Grado 1 Nivel de Evidencia A.
c) Niveles de hemoglobina glicosilada ( Hb G) < 6,5 Grado 
1 Nivel de Evidencia B.
d) Antiagregación con ácido acetilsalicílico (ASS) 75 a 325 
mg / día Grado 1 Nivel de Evidencia A.
e) Uso de clopidogrel como alternativa de ASS o en terapias 
combinadas, cuando el paciente tiene antecedentes de ECV 
u otro eje arterial, de 75 mg/día Grado 1 Nivel de Evidencia B.
f) Uso de cilostazol de aplicación progresiva, llegando 
a los 200 mg/día en aquellos pacientes que no sufren 
de Insuficiencia Cardíaca Congestiva Grado 2 Nivel de 
Evidencia A.
g) Uso de pentoxifilina en aquellos pacientes con intolerancia 
al cilostazol o bien se encuentra contraindicado, hasta 400 
mg/ 3 veces x día Grado 2 Nivel de Evidencia B.
h) Recomendamos la implementación de ejercicios de 
Marcha Programada Supervisadas, en sesiones trisemanales de 
caminatas por 30 a 60 minutos Grado 1 Nivel de Evidencia A.
Manejo del Dolor
 Este ítem se desarrolla en el capítulo de Manejo del Dolor 
Vascular.
 USO DE PROSTAGLANDINAS
 El uso de prostaglandinas se considera una opción del 
tratamiento médico, a pesar de que, hasta ahora, el uso no ha 
sido avalado por la Food and Drug Administration (FDA), 
gran cantidad de publicaciones europeas y asiáticas confirman 
su utilidad en pacientes con Isquemia Crítica de Miembros. 
 Considerando que quizá la utilización en este grupo de 
pacientes daría mejor resultado, ya que nos encontramos en 
un estadío de menor gravedad y especialmente en aquellos 
pacientes con imposibilidad de revascularización, así 
como de alto riesgo quirúrgico constituye el Tratamiento 
Endovenoso con Prostaglandinas E1 la mejor opción.
Recomendación III12-13-14
 Uso de prostaglandinas en administración EV de hasta 80 
ug/día por 21 días sucesivos de forma monitoreada, Grado 2 
Nivel de Evidencia B.
Revascularización
 Consideramos relevante en el grupo de pacientes 
definidos agotar los alcances del tratamiento médico y, si 
este, en un lapso de 90 a 120 días no mejora la sintomatología 
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del paciente (Claudicación Invalidante), deberemos elegir 
la modalidad terapéutica invasiva (endoluminal, cirugía 
abierta o híbrida) más apropiada. Esta dependerá de un 
pormenorizado análisis de cada caso clínico, teniendo 
en cuenta la anatomía de las lesiones oclusivas, los 
medios con que contamos y de la experiencia del equipo 
interviniente.10-11-15
 Debemos tener en cuenta que, en aquellos pacientes 
que presenten Artritis de Columna Lumbar, compromiso 
de Articulaciones Coxofemorales, Cardiopatía Isquémica 
grave, Insuficiencia Cardíaca Inestable, Obesidad Mórbida, 
Ataque Cerebrovascular o Insuficiencia Renal avanzada los 
resultados del tratamiento invasivo no traerán beneficios 
o serán pocos los cambios con respecto a la claudicación, 
aumentado el riesgo de morbimortalidad.11
 Hay reportes5-6 que demuestran que los pacientes 
en estadío subcrítico tienen mejores resultados en sus 
tratamientos invasivos, comparados con aquellos pacientes 
que sufren de isquemia crítica de miembros. Asimismo 
sabemos que, en general, estamos en presencia de lesiones 
que comprometen más de un eje arterial, dificultando así 
la estrategia a seguir,15 sin olvidar la necesidad de poseer 
buena permeabilidad de entrada (in flow) y salida (out 
flow) cualquiera sea el tratamiento invasivo elegido.
Recomendación IV
a) Recomendamos el tratamiento invasivo en aquellos pacientes 
en los cuales haya fallado el tratamiento médico y los beneficios 
del tratamiento a utilizar superen los riesgos potenciales del 
procedimiento elegido Grado 1 Nivel de Evidencia B.
 DISCUSIÓN
 Según el trabajo de Wolfe y Wyatt5 al comparar dos 
grupos de pacientes, uno con isquemia crítica y otro con 
isquemia subcrítica, encontró que, si bien en ambos había 
una mortalidad del 26% independientemente del tratamiento 
a realizar, en el grupo de isquemia subcrítica un 27% delos 
pacientes con tratamiento médico no progresaban en su 
enfermedad (Fig. 1), habida cuenta de que, en 1997, no se 
había comprobado los beneficios del cilostazol, sumado 
al tratamiento antiagregante, el manejo de las estatinas y 
la efectividad de las marchas programadas. Asimismo la 
definición de Isquemia Crítica no era interpretada como lo es 
hoy en día.4
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Claudicación
Intermitente
Evolución a 
los 5 años
Morbilidad de los
Miembros
Morbimortalidad
Cardiovascular
CLAUDICACIÓN
ESTABLE
70-80%
CLAUDICACIÓN
SEVERA-
INVALIDANTE
20-30%
ISQUEMIA CRÍTICA
1-3%
Infarto Miocardio
20%
MUERTE
10-15%
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Fig 1: Modificado de Wolfe JHN and Wyatt MG.5
 Teniendo en cuenta la historia natural de los pacientes 
que sufren de Claudicación Intermitente en general y solo 
reciben tratamiento médico a lo largo de cinco años, las 
Guías del ACC/AHA16 dan cuenta de que un 20-30% de 
los pacientes van a una Claudicación Invalidante y solo un 
1-3% progresan a Isquemia Crítica; es para considerar la 
población que realmente se encuentra en estadio subcrítico 
y no es valorada (Fig. 2).
 
Fig.2. Modificado de Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, ACC/AHA 2005.16
 Por lo expuesto, consideramos la Isquemia Subcrítica de 
Miembros como un estadío que sufren una gran cantidad 
de pacientes y se encuentra infravalorado, asimismo, como 
hemos referido, la población con enfermedad arterial de los 
miembros en los países de Latinoamérica va en aumento,9 
al igual que la edad de la población de nuestros países, 
pudiendo inferir que la Isquemia Subcrítica de Miembros 
afectará a mayor cantidad de pacientes. 
 Atentos a que en las Clasificaciones de Fontaine2 y 
Rutherford3 este estadío de la enfermedad no está claramente 
definido, es que proponemos hacer una nueva.
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Clasificación de la Enfermedad Arterial Periférica del III 
End of the World InterSocieties Consensus (EWIC)
 Si bien siempre se reconoció la existencia de estos 
pacientes, nunca se les encuadró como una categoría más 
dentro de las clasificaciones tradicionales.
 Si tomamos la clasificación de Fontaine,2 serían los 
pacientes con estadío IIb; si tomamos la clasificación de 
Rutherford,3 serían los pacientes Categoría Grado.3
 Es por ello que proponemos la siguiente Clasificación 
de la Enfermedad Arterial Periférica, teniendo en cuenta la 
sintomatología (Severidad de la Claudicación), el índice brazo-
tobillo, la presión parcial de O2 del dedo mayor del pie afectado, 
la presión sistólica de tobillo y la presencia de lesiones tróficas 
y/o gangrena, definiendo así cuatro estadíos: (Cuadro 1)
Estadío 1: Enfermedad Arterial Periférica Asintomática.
Estadío 2: Claudicación Intermitente.
Estadío 3: Isquemia Subcrítica de los Miembros.
Estadio 4: Isquemia Crítica de los Miembros.
Cuadro 1: Clasificación de la EAP del III EWIC.
 CONCLUSIONES
 Los pacientes con isquemia subcrítica constituyen 
un grupo de pacientes que merecen mayor atención que 
aquellos claudicantes estables. En primera medida debemos 
transmitir al resto de la comunidad médica las características 
clínicas de este estadio, a fin de detectar a los pacientes que 
se encuentran comprendidos en este grupo, especialmente 
aquellas especialidades que tratan a pacientes gerontes. 
 Si podemos hacer una comparación con la Cardiopatía 
Isquémica con los pacientes con EAP estableceríamos los 
siguientes grupos: los que sufren de un Ángor Estable/ 
Claudicación Intermitente vs. Ángor a los Mínimos Esfuerzos 
Isquemia Sub Crítica vs. Ángor Inestables/ Isquemia Crítica.
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ESTADIOS Índice B/T Claudicación PO2mmHg Presión Sistólica 
Tobillo
Lesiones 
Tróficas
1
EAP Asintomática
>0,8 > 600 mts > 60 mmHg >100 mmHg -
2
Claudicación Intermitente
0,8-0,6 600 -200 mts 60-40 mmHg 70-100 mmHg -
3
Isquemia Subcrítica de los 
Miembros
0,6-04 </= 200 mts 40-30 mmHg 50-70 mmHg -
4
Isquemia Crítica de los 
Miembros
< 0,4 Dolor de 
Reposo
< 30 mmHg < 50 mmHg 8,348
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 Posiblemente la atención y el control de estos pacientes 
permitiría la detección precoz de los pacientes con Isquemia 
Crítica disminuyendo la tasa de morbimortalidad. Asimismo la 
definición de este grupo de pacientes permite valorizar en mejor 
medida los distintos tratamientos que actualmente se aplican.
 Considerando que los resultados esperables son mejores 
que aquellos en pacientes críticos. n
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