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Programa de Formación Continua AOSpine
Deformidades
Tratamiento de las 
cifosis congénitas y por 
neurofibromatosis
Autor
Dr. Ignacio Dockendorff
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
Programa de Formación 
Continua AOSpine Deformidades–Tratamiento de las cifosis congénitas y por neurofibromatosis 2ÍNDICE
OBJETIVOS
Describir las características de las cifosis por 
neurofibromatosis y de las cifosis congénitas. 
Destacar las indicaciones quirúrgicas y los detalles 
técnicos de la cirugía. 
Identificar las complicaciones posibles.
Programa de Formación Continua AOSpine
Deformidades
Tratamiento de las cifosis congénitas
y por neurofibromatosis
Autor
Dr. Ignacio Dockendorff
Editor
Dr. Néstor Fiore
Programa de Formación 
Continua AOSpine Deformidades–Tratamiento de las cifosis congénitas y por neurofibromatosis 3ÍNDICE
ÍNDICE
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
2. Cifosis por neurofibromatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Indicaciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Estudios complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Planificación quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3. Cifosis congénita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Indicaciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Estudios complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Planificación quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
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Continua AOSpine Deformidades–Tratamiento de las cifosis congénitas y por neurofibromatosis 4ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
La cifosis generada por las alteraciones estructurales producidas por 
neurofibromatosis y malformaciones congénitas es habitualmente 
una deformidad de ángulo agudo. Puede estar acompañada por 
alteración de ejes en los otros planos y presentar compromiso 
neurológico en algún momento de la evolución.
En este material, se considerarán ambas entidades en forma 
separada.
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Generalidades 
La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria caracterizada 
por la formación de tumores en tejidos nerviosos (neurofibromas) 
de las siguientes regiones:
• piel, 
• tejido subcutáneo, 
• pares craneales,
• nervios raquídeos.
La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es causada por anomalías en un 
gen para una proteína llamada neurofibromina. Se caracteriza por 
manchascafé con leche en la piel y por manchas pigmentadas y 
levantadas (nódulos de Lisch) en la parte coloreada del ojo (iris). 
Por otro lado, también son característicos grandes tumores bajo la 
piel (neurofibromas plexiformes) que pueden ejercer presión sobre 
los nervios y órganos cercanos.
La cifosis por neurofibromatosis se ha clasificado como cifosis tipo 
XV según Winter (Bradford, Moe y Winter, 1982). Esta cifosis 
tiende a agravarse por la alteración distrófica de las vértebras y 
los músculos, y por eventuales laminectomías necesarias para la 
resección de neurofibromas dentro del canal raquídeo. 
Indicaciones quirúrgicas
La indicación de cirugía está dada por la progresión de la curva y 
por el potencial daño neurológico secundario al estrechamiento del 
canal.
En general, el tratamiento conservador o las ortesis no logran 
detener y, aún menos, corregir la deformidad.
Estudios complementarios
Radiografía
La radiografía convencional es el método de elección para 
considerar los siguientes ítems:
• diagnóstico inicial, 
• medición de la deformidad,
• seguimiento de la deformidad, 
• flexibilidad de la curva.
2. CIFOSIS POR NEUROFIBROMATOSIS
Radiografía de frente de paciente con deformidad por neurofibromatosis
Se observa curva de pocas vértebras (de rayo corto).
La neurofibromatosis puede 
ser una causa de cifosis 
debido a la displasia de los 
cuerpos vertebrales y las 
alteraciones musculares que 
se asocian a ella (Ferner, 
2007).
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Resonancia magnética (RM)
En el caso de la neurofibromatosis, la resonancia magnética (RM) 
tiene dos objetivos en los cuales es irreemplazable: 
• evaluar la presencia de neurofibromas dentro del canal raquídeo 
o en su periferia;
• evaluar con gran detalle las estructuras neurales si se 
encuentran comprimidas o en riesgo de compresión. 
En caso de duralectasia, también permite apreciar la extensión y 
magnitud de esta.
Radiografía de perfil de paciente con deformidad por neurofibromatosis
Resonancia magnética, secuencia T1, sagital,
correspondiente a un paciente con neurofibromatosis
Se observa cifosis de ángulo agudo.
Se observa deformación angular y duralectasia acompañadas
de aspecto distrófico de los cuerpos vertebrales.
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Estudios de función respiratoria
Los estudios de función respiratoria son fundamentales en estos 
pacientes, ya que la deformidad angular deteriora en forma severa 
el funcionamiento respiratorio. 
Tomografía computada (TC)
La tomografía computada (TC) juega un rol secundario en la 
evaluación de las cifosis por neurofibromatosis. Puede aportar 
datos sobre los siguientes ítems: 
• definición de la anatomía específica de los pedículos;
• determinación de las eventuales fusiones intervertebrales; 
• visualización tridimensional de la curva.
 
Comparación de radiografía y tomografía computada (Wu et al., 2012)
La TC permite visualizar la anatomía de los pedículos y las fusiones vertebrales existentes.
Planificación quirúrgica
Se presentan, a continuación, las consideraciones más importantes 
para la planificación quirúrgica de una cifosis por neurofibromatosis.
Función
El compromiso neurológico se sitúa como una prioridad en el 
manejo de la deformidad. 
Si el paciente presenta compromiso neurológico en la columna 
cervical, la tracción suave y lentamente progresiva puede 
atenuarlo y dar tiempo a la cirugía. 
Si no es posible la tracción, el compromiso neurológico 
en cualquier sector deberá abordarse en forma quirúrgica, 
habitualmente, mediante una descompresión anterior como 
primer gesto.
Alineación 
El abordaje será diferente de acuerdo a la flexibilidad de la curva.
Las curvas flexibles pueden reducirse en forma importante 
mediante tracción vigilada, haciendo que la cirugía misma sea 
menos riesgosa desde el punto de vista neurológico. 
Las curvas rígidas requieren de un a tres abordajes para flexibilizar, 
corregir, descomprimir y fusionar.
Estabilidad
Conseguir una columna estable es un desafío importante 
debido a las características distróficas de la deformidad por 
neurofibromatosis.
Es indispensable 
realizar la cirugía antes 
que se deteriore la 
función respiratoria 
por agravamiento de la 
deformidad.
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Biología
El potencial de consolidación en la neurofibromatosis está 
disminuido y, debido a esto, se recomiendan las siguientes acciones:
• fijaciones largas de toda la curva;
• fijaciones anteriores y posteriores, especialmente en las curvas 
rígidas que han requerido osteotomías;
• artrodesis con abundante injerto, idealmente autólogo, para 
disminuir el riesgo de pseudoartrosis.
Cirugía
Abordaje único 
Indicciones y técnica
El abordaje puro por vía posterior es recomendable en las siguientes 
condiciones: 
• curvas flexibles;
• cifosis no muy graves;
• columna toracolumbar sin compromiso neurológico;
• estenosis del conducto raquídeo.
A continuación se muestran, a modo de ejemplo, las imágenes de 
un paciente con deformidad por neurofibromatosis, tratado por un 
abordaje único posterior.
Radiografías preoperatorias de frente y perfil
Radiografías posoperatorias de frente y perfil
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En deformidades más importantes, flexibles, con 
osteotomías tipo Smith-Petersen, se pueden lograr 
excelentes correcciones. Se debe adicionar una 
instrumentación larga de toda la curva, y el aporte 
de abundante injerto puede asegurar la mantención 
de la corrección a futuro.
Si la curva es rígida, las osteotomías de sustracción 
pedicular o las vertebrectomías por vía posterior, 
asegurando la mantención de la longitud del cordón 
medular, a través de un soporte anterior durante 
el acto quirúrgico, pueden ser muy útiles, pero no 
libres de riesgo.
Todavía, hay autores que recomiendan la vía 
anterior sola (Ma, Wu, Yang y Xiao, 2011).
Complicaciones
Las compl icac iones de la v ía poster ior se 
incrementan a medida que se agregan más acciones 
quirúrgicas que invaden la columna anterior. 
Para disminuir el riesgo de compromiso neurológico, 
es útil el monitoreo electrofisiológico tanto en el 
preoperatorio como durante la intervención.
Abordaje combinado
Indicaciones y técnica
El abordaje combinado está indicado principalmente 
en pacientes con compromiso neurológico clínico y 
preclínico: 
• potenciales evocados somatosensitivos (PESS);
• potenciales evocados motores (PEM).
La rigidez de una curva será también más fácil de abordar por una vía combinada. 
El abordaje anterior a nivel cervical, dorsal y lumbar permite la descompresión 
efectiva del canal, logrando flexibilizar la curva mediante discectomías múltiples 
o corpectomías. El abordaje posterior es obligatorio para obtener una fijación 
estable.
A continuación se muestran, a modo de ejemplo, las imágenes de un paciente con 
cifosis cervical por neurofibromatosis, tratado con abordaje combinado.
Radiografía de perfil preoperatoria
en paciente con neurofibromatosis
Resonancia magnética preoperatoria, secuencia T2, 
corte sagital, en paciente con neurofibromatosis
Se observa una severa cifosis cervical. Se observa una severa deformidad y compresión medular.
Mientras más agresiva 
sea la osteotomía por 
abordaje posterior, existe 
más riesgo de sangrado 
y complicaciones 
neurológicas.
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Complicaciones
Se pueden presentar las siguientes complicaciones (Ma et al., 
2011):
• compromiso neurológico;
• rotura dural;
• sangrado importante;
• pérdida de la corrección por desanclaje de lainstrumentación;
• pseudoartrosis;
• infección de la herida;
• etc.
Radiografía de perfil posoperatoria en paciente con neurofibromatosis
Se observa la corrección luego del doble abordaje.
 Síntesis: CIFOSIS POR
 NEUROFIBROMATOSIS
La cifosis por neurofibromatosis es una patología que progresa y 
requiere cirugía.
El compromiso neurológico clínico y preclínico, así como la 
flexibilidad de la curva, orientan el tipo de estrategia quirúrgica.
La biología de la consolidación, disminuida en estos pacientes, 
obliga a fijaciones largas y artrodesis, muchas veces por dos vías y 
con abundante injerto para asegurar la consolidación.
Las complicaciones de una doble vía son, evidentemente, 
mayores que las de la vía anterior o posterior pura, pero 
son semejantes a las complicaciones de las osteotomías y 
vertebrectomías realizadas por vía posterior única.
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Generalidades
Las deformidades congénitas de la columna, entre ellas la cifosis, se 
clasifican de la siguiente manera (Bradford et al., 1982):
3. CIFOSIS CONGÉNITA
Cifosis por defecto de formación
Inclasificables
Cifosis por defecto de segmentación
Defecto mixto
Ocurre cuando parte de la vértebra no se desarrolla,
por ejemplo una hemivértebra posterior.
 No se adecuan a la clasificación.
Se caracteriza por la presencia 
de barras y, en el caso de la 
cifosis, una barra anterior.
Combinación 
de los 
anteriores.Cifosis por defecto de formación
Cifosis por defecto de segmentación
Cifosis por defecto mixto
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Estudios complementarios
Radiografía
La radiografía convencional es el método de elección para 
considerar: 
• diagnóstico inicial;
• vértebra afectada;
• tipo de malformación;
• magnitud inicial de la curva;
• seguimiento de la deformidad.
Permite además determinar la flexibilidad de la deformidad 
mediante radiografías en tracción y bending.
Indicaciones quirúrgicas
La indicación de cirugía de una cifosis congénita estará dada por las 
siguientes condiciones:
Tipo de malformación
Magnitud o progresión de la cifosis
Flexibilidad de la curva
Compromiso del conducto
Compromiso neurológico
Edad del paciente
Las fallas de formación tienden a mayor agravación que las fallas 
de segmentación.
Cada malformación debe evaluarse en detalle, debido a que, 
cuando hay malformaciones continuas, pueden desencadenar 
una mayor agravación, o bien compensar la curva cuando el 
crecimiento de una neutraliza la deformidad producida por la otra.
Los defectos de segmentación pueden resolverse precozmente 
con artrodesis cortas (evitando el agravamiento de la curva).
Este sería el factor más relevante en la decisión del momento 
oportuno para la cirugía: las curvas que se agravan deben 
intervenirse.
En curvas flexibles en niños pequeños, se puede enlentecer la 
agravación con un corsé y esperar mayor madurez esquelética 
para la cirugía.
Su presencia obliga a plantear la cirugía y la descompresión.
El deterioro preclínico evaluado con PESS es una herramienta 
más para decidir el momento de la cirugía.
A menor edad, mayor potencial de crecimiento y de deformidad.
Radiografía de perfil
Se observa cifosis por defecto de formación anterior a nivel toracolumbar.
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Tomografía computada (TC)
La tomografía computada (TC) aporta los siguientes datos: 
• definición de la anatomía específica de los pedículos;
• determinación de las eventuales fusiones intervertebrales por 
barras;
• visualización tridimensional de la curva.
Resonancia magnética (RM)
En el caso de la cifosis congénita, la resonancia magnética (RM) es 
muy importante para evaluar las estructuras neurales y el riesgo de 
compresión medular.
Resonancia magnética, secuencia T1, sagital
Tomografía computada, reconstrucción 3D
Se observa cifosis provocando una deformidad a nivel de la médula a nivel toracolumbar.
Se observa defecto de formación anterior en T11 y anterolateral en L3 de la columna lumbar.
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Estudios de función respiratoria y otros estudios
El compromiso respiratorio es infrecuente en la cifosis congénita, 
por lo que, rara vez, requiere estudio.
Las malformaciones congénitas de la columna, por el contrario, se 
asocian a malformaciones viscerales, principalmente renales, por lo 
que deberá siempre ser evaluada y considerada en caso de cirugía 
(Noordeen, Garrido, Tucker y Elsebaie, 2009).
Planificación quirúrgica
Una cifosis congénita puede abordarse por vía única (anterior o 
posterior) o combinada. 
Cirugía
Abordaje único 
Indicaciones y técnica
El abordaje posterior único 
es ideal para artrodesis 
cortas en niños pequeños 
y con cifosis congénitas de 
poco valor angular.
A continuación se mues-
tran, a modo de ejemplo, 
l a s i m á g e n e s d e u n 
niño con malformación 
congénita en la columna 
torácica baja.
Tomografía computada, reconstrucción 3D
Radiografía de frente preoperatoria
de columna toracolumbar
Se observan los arcos posteriores de la región toracolumbosacra.
Se evidencia la malformación en la zona toracolumbar.
8 y/o
34º
Lo más importante en la consideración de la vía de abordaje 
es la compresión de estructuras neurales.
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Resonancia de frente posoperatoria de columna toracolumbar
Se evidencia tratamiento único por vía posterior.
En caso de compromiso neurológico, se puede abordar solo por vía 
posterior, liberando mediante una laminectomía o la resección de 
parte de la vértebra que comprime los elementos neurológicos. En 
este caso, es esencial restaurar la columna anterior con injerto o 
cajas.
También se pueden hacer correcciones angulares relevantes por vía 
posterior:
• osteotomías de Smith-Petersen; 
• osteotomías de sustracción pedicular;
• vertebrectomías.
En el caso de la vertebrectomía, es muy importante mantener la 
longitud de la columna anterior, utilizando un injerto estructurado 
o una caja según la técnica de Kawahara (Kawahara et al., 2001). 
Complicaciones
Las complicaciones del abordaje posterior puro serán cada vez más 
frecuentes dependiendo de la magnitud de la cirugía que se realice.
La técnica que aborda una falla de la segmentación por vía 
posterior pura para realizar una artrodesis es simple, y su principal 
complicación es la pseudoartrosis.
En cirugías correctivas de más envergadura, se pueden observar las 
siguientes complicaciones: 
• sangrado abundante;
• rotura dural; 
• compromiso neurológico, principalmente por isquemia medular;
• etc.
Seguimiento posoperatorio
Habitualmente, se hace seguimiento con radiografía simple, 
salvo que se quiera evaluar más precisamente el estado de la 
consolidación a través de una TC.
1 yr
Post-op
7º
En los abordajes por vía anterior aislados, es recomendable 
dejar un corsé de protección por seis meses.
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Abordaje combinado
Indicaciones y técnica
Cuando existe compromiso neurológico clínico o preclínico, se 
puede hacer un abordaje combinado: abordando, primero, por 
donde se encuentra la compresión (habitualmente por delante) 
y suplementando, luego, la fijación posterior (Jalanko, Rintala, 
Puisto y Helenius, 2010).
Complicaciones
Las cirugías con abordajes combinados presentan los mismos 
riesgos mencionados para las cirugías de gran envergadura: 
• sangrado abundante;
• rotura dural; 
• compromiso neurológico, principalmente por isquemia medular;• etc.
Seguimiento posoperatorio
Habitualmente, se hace seguimiento con radiografía simple, 
salvo que se quiera evaluar más precisamente el estado de la 
consolidación a través de una TC.
Radiografía de perfil posoperatoria de paciente con una cifosis congénita
Se evidencia reconstrucción por un abordaje combinado.
 Síntesis: CIFOSIS CONGÉNITA
Si las cifosis congénitas progresan, es posible la indicación 
quirúrgica, pero debe valorarse caso a caso.
La presencia de compromiso neurológico clínico o preclínico 
obliga a la descompresión neural.
El abordaje posterior puro es de elección para prevenir la 
agravación de una cifosis por defecto de segmentación en niños 
pequeños. 
La corrección se puede lograr por una o dos vías.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Deformidades–Tratamiento de las cifosis congénitas y por neurofibromatosis 17ÍNDICE
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