Sindrome_de_burnout_y_riesgo_suicida_en

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ORIGINAL
Sı́ndrome de burnout y riesgo suicida en enfermeras
de atención primaria$
Joaquı́n Tomás-Sábadoa,�, Montserrat Maynegre-Santaul �ariab, Meritxell Pérez-Bartoloméb,
Marta Alsina-Rodrı́guezb, Roser Quinta-Barberob y Sergi Granell-Navasb
aEscola Universit �aria d’Infermeria Gimbernat, Sant Cugat del Vall �es, Barcelona, España
bInstitut Catal�a de la Salut, SAP Mataró-Maresme, Barcelona, España
Recibido el 3 de noviembre de 2009; aceptado el 10 de marzo de 2010
Disponible en Internet el 12 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE
Enfermerı́a;
Atención primaria;
Riesgo suicida;
Burnout
Resumen
Objetivo: Observar, en una muestra de enfermeras de atención primaria, la prevalencia
del sı́ndrome de burnout y sus relaciones con el riesgo suicida, autoestima, ansiedad y
depresión.
Método: Diseño observacional, transversal, correlacional. Participaron 146 profesionales,
131 mujeres y 15 hombres, con una edad media de 44,02 (DT¼10,89) años. Los
participantes respondieron un cuestionario que contenı́a las formas españolas del
Inventario de burnout de Maslach, La Escala de Riesgo Suicida de Plutchik, La Escala de
Ansiedad de la Universidad de Kuwait, la Escala Autoaplicada de Depresión de Zung y la
Escala de Autoestima de Rosenberg. En el análisis estadı́stico inferencial se calcularon
coeficientes r de Pearson y análisis de regresión lineal múltiple.
Resultados: Se obtuvieron correlaciones significativas entre el riesgo suicida y la
ansiedad, depresión, autoestima, cansancio emocional y realización personal. El análisis
de regresión múltiple identificó la depresión como principal variable predictora del riesgo
suicida, seguida de la ansiedad y el cansancio emocional.
Conclusiones: Las puntuaciones obtenidas en burnout y riesgo suicida son, en general,
más bajas que las observadas en otros estudios, destacando el alto nivel observado en
realización personal, reflejo de una adecuada satisfacción profesional de los participantes.
Los resultados ponen en evidencia el importante papel del clima laboral y la identificación
precoz de los trastornos mentales en la prevención del burnout y el riesgo suicida.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
ARTICLE IN PRESS
1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.enfcli.2010.03.004
$Una parte de este estudio fue presentado como comunicación en el VI Congreso Nacional de Enfermerı́a de Atención Primaria, celebrado
en Oviedo en octubre de 2009.
�Autor para correspondencia.
Correo electrónico: joaquin.tomas@cesc.es (J. Tomás-Sábado).
Enferm Clin. 2010;20(3):173–178
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 01/06/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2010.03.004
mailto:joaquin.tomas@cesc.es
KEYWORDS
Nursing;
Primary care;
Suicide risk;
Burnout
Burnout syndrome and suicide risk among primary care nurses
Abstract
Objective: To observe the prevalence of the burnout syndrome and the relationship with
suicide risk, self-esteem, anxiety and depression, in a sample of primary care nurses.
Method: Observational, cross-sectional and correlational study. The sample consisted of
146 nursing professionals, 131 women and 15 men, with an average age of 44.02 years
(SD¼10.89). Participants responded to a questionnaire which included the Spanish forms
of the Maslach burnout inventory (MBI), the Plutchik Suicide Risk Scale (SR), the Kuwait
University Anxiety Scale (KUAS), the Self-Rating Depression Scale (SDS) and the Rosenberg
Self-esteem Scale (RSES). In the inferential statistical analysis, Pearson’s r coefficients and
multiple linear regression were calculated.
Results: Significant correlations between suicidal risk and anxiety, depression, self-
esteem, emotional exhaustion and personal performance, were obtained. In the multiple
regression analysis, depression was the main predictor of suicidal risk, followed by anxiety
and emotional exhaustion.
Conclusions: The scores obtained in burnout and suicidal risk were, in general, lower than
those observed in other studies, emphasising the high level observed in personal
performance, which reflects reasonable professional satisfaction. The results show the
important role of working atmosphere and early recognition of mental disorders in burnout
and suicidal risk prevention.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Qué se conoce
La investigación ha puesto en evidencia que existe una
alta prevalencia de burnout y conducta suicida en los
profesionales de enfermerı́a.
Qué aporta
Las puntuaciones en burnout y riesgo suicida son más
bajas que las obtenidas en otros estudios. Por otra
parte, se confirma la influencia del burnout sobre el
riesgo suicida, especialmente del cansancio emocional.
Introducción
Es bien conocido que los profesionales dedicados al cuidado
o asistencia a los demás, como es el caso del personal
sanitario, docentes o educadores, muestran elevados niveles
de estrés, motivado principalmente por las caracterı́sticas
especı́ficas de su trabajo, que implica el contacto continuo
con otras personas, desarrollo de actividades asistenciales,
frustración relativa, etc1. El conflicto entre las expectativas
personales y las limitaciones que la realidad impone produce
una respuesta emocional displacentera en estos profesiona-
les, al percibir el desequilibrio entre aspiraciones y recursos
como una amenaza a su imagen profesional y personal o un
juicio negativo sobre su competencia2, manifestándose en
una serie de sı́ntomas que incluyen, entre otros, tensión,
frustración, ansiedad, depresión, desilusión, abandono y
desinterés.
El concepto de estrés laboral aparece frecuentemente
unido al de burnout, aunque se trata de fenómenos
distintos, tanto en sus manifestaciones como en su desarro-
llo3. Mientras que el estrés se refiere a procesos temporales
más breves, el burnout constituye una respuesta al estrés
laboral crónico, que se desarrolla como estadio final de un
proceso de adaptación/inadaptación entre las demandas del
ambiente y los recursos del individuo, que comporta
también una serie de actitudes negativas hacia el propio
trabajo, la organización y las personas relacionadas1. No
obstante, aunque las manifestaciones y el proceso de
desarrollo de ambos trastornos sean distintos, lo cierto es
que los factores que los desencadenan y las variables
implicadas en su aparición son prácticamente las mismas,
y pueden agruparse en 3 categorı́as: variables individuales,
sociales y organizacionales4.
El término burnout fue acuñado inicialmente por Freu-
denberger5 y posteriormente retomado por Maslach6, quien
lo considera un efecto de la interacción con los usuarios de
servicios, principalmente asistenciales, y lo define como un
)estrés crónico producido por el contacto con los clientes
que lleva a la extenuación y al distanciamiento emocional en
el trabajo*
Básicamente, según Maslach y Jackson7 el sı́ndrome de
burnout constituye un fenómeno multifactorial compuesto
por 3 dimensiones: el agotamiento emocional, la desperso-
nalización y la reducida realización personal. La dimensión
de agotamiento emocional se caracteriza por sentimientos
de desgaste y agotamiento de los recursos emocionales,
pérdida de energı́a y fatiga, que puede manifestarse de
forma fı́sica, psicológica o como una combinación de ambos
aspectos; la despersonalización se refiere a la adopción de
actitudes negativas, frı́as y distanciadas hacia los receptores
de los servicios, ante los que se actúa con insensibilidad y
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J. Tomás-Sábado et al174
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cinismo, llegando a considerarlos como meros números. Por
último, la reducida realizaciónpersonal corresponde a la
disminución de sentimientos de competencia y autoeficacia
profesional8, con aparición de una serie de respuestas
negativas hacia uno mismo y su trabajo, depresión, moral
baja, incremento de la irritabilidad, evitación de las
relaciones profesionales, baja productividad, intolerancia
a la tensión, pérdida del interés por el trabajo y baja
autoestima.
Las condiciones laborales y las caracterı́sticas del tipo de
trabajo desarrollado por el personal de enfermerı́a hacen
que el sı́ndrome de burnout tenga una prevalencia relati-
vamente alta en esta profesión, estimándose que hasta un
25% de los profesionales de enfermerı́a estarı́an afectados
por él9, con una destacable incidencia en servicios de
urgencias10, UCI11 y áreas de oncologı́a12, ámbitos donde se
requiere experiencia clı́nica y madurez profesional para
hacer frente a la toma de decisiones difı́ciles con frecuentes
implicaciones éticas y morales13.
Asimismo, los estudios realizados en distintos paı́ses han
puesto de manifiesto una elevada incidencia de conducta
suicida en el personal de enfermerı́a14,15, en comparación
con otros grupos profesionales. Ası́, en la investigación
realizada por Peipins et al16, que analiza las causas de
muerte de 50.000 enfermeras norteamericanas, el suicidio
aparece como una de las causas más importantes de muerte.
Resultados similares, poniendo todos ellos de relieve la
elevada incidencia de suicidio entre las enfermeras, han
sido obtenidos, entre otros, por Gunnarsdóttir y Rafnsson14
en Islandia, Stefansson y Wicks17 en Suecia, Heim18 en
Suiza y Katz19 en EE.UU.
La consideración del suicidio como causa de muerte
prematura en enfermeras queda también claramente
reflejada en el Nurses’ Health Study II, tal vez el más
importante estudio prospectivo realizado en EE.UU. con una
cohorte de 102.400 enfermeras de 22–44 años. Durante un
perı́odo de seguimiento de 12 años (1989–2001), en el que
murieron 710 participantes, 61 de las muertes (8,6%) fueron
como consecuencia de suicidio, constituyendo la causa más
común de las muertes debidas a causas externas, superando
los 55 fallecimientos provocados por ECV20.
Aunque existe poca información sobre las causas especı́-
ficas, el riesgo suicida en enfermerı́a se ha encontrado
asociado con la autoestima21, ansiedad y depresión22,23,
estrés laboral14 y burnout24.
En este contexto, el objetivo de este trabajo fue estimar,
en una muestra de enfermeras de atención primaria, la
prevalencia de riesgo suicida y sı́ndrome de burnout. Como
objetivos especı́ficos se plantean explorar la influencia sobre
estas variables de la autoestima, la ansiedad y la depresión y
determinar su papel como elementos predictores del
riesgo suicida.
Método
El estudio se ajustó a un diseño observacional, transversal,
correlacional. La población diana estaba formada por todos
los profesionales de enfermerı́a que en el momento de la
recogida de datos se encontraban en activo en los 13 centros
de salud y los 16 consultorios locales del servicio de atención
primaria Mataró-Maresme de l’Institut Catal�a de la Salut
(N¼218).
Los participantes respondieron de forma individual un
cuestionario anónimo y autoadministrado que contenı́a,
además de datos sobre variables sociodemográficas (sexo,
edad y años de experiencia profesional), las siguientes
escalas de medida:
� Inventario de burnout de Maslach en una de sus
adaptaciones en español25. El Inventario de burnout de
Maslach consta de 22 ı́tems con formato de respuesta tipo
Likert con 7 opciones, desde 0 (nunca) hasta 6 (todos los
dı́as). El cuestionario está estructurado en 3 dimensiones
o subescalas que contemplan las dimensiones básicas del
sı́ndrome de burnout: cansancio emocional (CE), con
9 ı́tems referidos a la sensación de estar exhausto y
sobrecargado emocionalmente y con poca capacidad de
entrega a los demás, debido a las demandas de su
actividad laboral; despersonalización (DP), con 5 ı́tems
que reflejan distanciamiento y respuestas frı́as e
impersonales hacia los pacientes; y realización personal
(RP) con 8 ı́tems que traducen sentimientos de compe-
tencia, eficacia y éxito en el ámbito laboral. Las
puntuaciones máximas de las 3 subescalas son de 54 en
CE, 30 en DP y 48 en RP, considerándose indicativas de
burnout altas puntuaciones en CE y DP y bajas en RP.
� Escala de Riesgo Suicida (RS) de Plutchik en su versión
española26. La RS es un instrumento autoaplicado
diseñado para evaluar el riesgo suicida, que permite
discriminar entre individuos normales y pacientes con
tentativas de suicidio o con antecedentes de ellos.
Consta de 15 ı́tems con respuesta dicotómica (si/no) que
incluyen cuestiones relacionadas con intentos autolı́ticos
previos, intensidad de la ideación actual, sentimientos de
depresión y desesperanza y otros aspectos relacionados.
Cada respuesta afirmativa puntúa 1 punto y cada
respuesta negativa 0 puntos, de manera que las posibles
puntuaciones totales presentan un rango entre 0–15. Los
autores de la versión española proponen un punto de
corte de 6 puntos, de manera que una puntuación igual o
superior a 6 indica riesgo de suicidio. Cuanto mayor sea la
puntuación mayor es el riesgo.
� Self-Rating Depression Scale (SDS, )Escala Autoaplicada
de Depresión de Zung*) en su versión española27. La SDS
es una escala autoaplicada formada por 20 frases
relacionadas con la depresión, formuladas la mitad en
términos positivos y la otra mitad en términos negativos.
El sujeto cuantifica la frecuencia de los sı́ntomas,
utilizando una escala de Likert de 4 puntos, desde
1 (raramente o nunca) hasta 4 (casi todo el tiempo o
siempre).
� Kuwait University Anxiety Scale (KUAS )Escala de
Ansiedad de la Universidad de Kuwait*), en su adaptación
española28. La Escala de Ansiedad de la Universidad de
Kuwait contiene 20 ı́tems con formato de respuesta tipo
Likert de 4 puntos, de 1: raramente, hasta 4: siempre,
con un rango de posibles puntuaciones totales entre
20–80, correspondiendo las puntuaciones más altas a
mayores niveles de ansiedad.
� Forma española29 de la Rosenberg Self-esteem Scale
(RSES )Escala de Autoestima de Rosenberg*). La RSES
consta de 10 preguntas con un formato de respuesta tipo
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Burnout y riesgo suicida en enfermerı́a 175
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Likert de 4 puntos, desde total desacuerdo a total
acuerdo. Cinco de los ı́tems puntúan en sentido positivo,
de 1 para el total desacuerdo a 4 para el total acuerdo,
mientras que los otros 5 ı́tems puntúan en sentido
negativo, de 4 para el total desacuerdo a 1 para el total
acuerdo, de manera que las posibles puntuaciones totales
presentan un rango de 10–40, siendo la puntuación 10 la
de más baja autoestima y la de 40 la de la más alta.
La recogida de datos se realizó a lo largo del primer
trimestre del año 2009, con la colaboración de los
responsables de enfermerı́a de cada centro, que se
encargaron de distribuir los cuestionarios y recogerlos una
vez respondidos, respetando rigurosas condiciones de
anonimato. En el escrito que acompañaba el cuestionario
se informaba de los objetivos de la investigación, advirtien-
do que la participación era voluntaria y garantizando el
anonimato y la confidencialidad de los datos y su uso
exclusivo a efectos estadı́sticos. Para minimizar en lo posible
el sesgo de participación se habilitó en cada centro un buzón
donde los profesionales pudieran depositar los cuestionarios
una vez respondidos. Para la tabulación y análisis de los
datos se utilizó el paquete estadı́stico SPSS.17.0 para
Windows, realizándose un análisis descriptivo y analı́tico
que incluı́a cálculos de coeficientes de correlación r de
Pearson, prueba t y análisis de regresión lineal múltiple, con
un nivel de significación de po0,05.
Resultados
De los 218 cuestionarios distribuidos, se devolvieron160,
doce de ellos en blanco y 2 incompletos, de manera que la
muestra definitiva quedó constituida por 146 profesionales
(tasa de respuesta: 67%), 131 mujeres (89,7%) y 15 hombres
(10,3%), con una edad media de 44,02 (DT¼10,89) años y un
rango de edad de 23–64 años. Los sujetos presentaban una
media de experiencia profesional de 19,97 (DT¼11,20)
años, con un rango de 1–41.
Se calcularon en primer lugar los ı́ndices descriptivos de
las puntuaciones de las escalas. La tabla 1 contiene las
puntuaciones medias y desviaciones tı́picas de las
puntuaciones obtenidas en las 3 dimensiones del burnout y
en las RS, ansiedad, depresión y autoestima, ası́ como el
rango de puntuaciones posibles en cada una de las medidas.
Un total de 8 sujetos (6,2%) presentaban puntuación de RS
iguales o superiores a 6, indicativo de riesgo suicida.
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Tabla 1 Puntuaciones medias, desviaciones tı́picas y
rango de las puntuaciones de las 3 dimensiones del
burnout y las escalas de Riesgo Suicida, ansiedad,
Depresión y Autoestima
Media (DT) Rango
Cansancio emocional 17,51 (9,74) 0–48
Despersonalización 4,88 (4,33) 0–24
Realización personal 41,27 (6,23) 18–48
Riesgo suicida 1,79 (2,10) 0–10
Ansiedad 29,83(7,62) 20–80
Depresión 34,58(7,35) 20–80
Autoestima 33,75(4,01) 10–40
Tabla 2 Coeficientes de correlación r de Pearson entre las puntuaciones de Riesgo suicida, ansiedad, depresión y las 3
dimensiones del Burnout
RS KUAS Zung RSES CE DP
Riesgo suicida (RS)
Ansiedad (KUAS) 0,573��
Depresión (Zung) 0,611�� 0,682��
Autoestima (RSES) �0,234�� �0,300�� �0,375��
Cansancio emocional (CE) 0,176� 0,459�� 0,411�� �0,145ns
Despersonalización (DP) 0,156ns 0,187� 0,221�� �0,200� 0,306��
Realización Personal (RP) �0,232� �0,158ns �0,355�� 0,261�� �0,264�� �0,315��
��La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
�La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
nsLa correlación no es significativa.
Tabla 3 Distribución de las puntuaciones por valores
absolutos (n) y porcentajes de las 3 dimensiones del
burnout en las categories bajo, medio y alto (Seisdedos,
1997)
Bajo
(o15)
Medio
(15–24)
Alto
(424)
Cansancio emocional n¼63 n¼48 n¼35
43,2% 32,9% 23,9%
Bajo
(o4)
Medio
(4–9)
Alto
(49)
Despersonalización n¼70 n¼57 n¼19
47,9% 39,1% 13%
Bajo
(o4)
Medio
(4–9)
Alto
(49)
Realización personal n¼14 n¼33 n¼99
9,6% 22,6% 67,8%
Bajo
(o33)
Medio
(33–39)
Alto
(439)
J. Tomás-Sábado et al176
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La comparación por sexo mediante la prueba t, no reflejó
diferencias significativas entre las puntuaciones de mujeres
y hombres en ninguna de las variables analizadas (p40,05
en todos los casos). Tampoco se encontró ninguna correla-
ción significativa con la edad y los años de experiencia
profesional.
En la tabla 2 figuran los coeficientes de correlación r de
Pearson entre las distintas medidas utilizadas. Puede
observarse que el riesgo suicida correlaciona positiva y
significativamente con la ansiedad, depresión y cansancio
emocional; y de forma negativa y significativa con la
autoestima y la realización personal.
Las puntuaciones de CE, DP y RP se categorizaron
utilizando los puntos de corte que figuran en el manual del
instrumento para la población española25, según el cual se
determinan las siguientes puntuaciones: CE (bajo o15;
medio 15–24; alto424), DP (bajoo4; medio 4–9; alto49),
RP (bajoo33; medio 33–39; alto439). La tabla 3 contiene
los valores absolutos (n) y porcentajes de cada una de las
subescalas en estas 3 categorı́as.
Para determinar las variables que podı́an considerarse
predictoras del riesgo suicida, se utilizó el análisis de
regresión lineal múltiple, método stepwise, considerando el
riesgo suicida como variable dependiente y como variables
independientes aquellas que presentaban un coeficiente de
correlación significativo (ansiedad, depresión, autoestima,
cansancio emocional y realización personal). Según figura en
la tabla 4, la depresión (Escala Autoaplicada de Depresión
de Zung), ansiedad (Escala de Ansiedad de la Universidad de
Kuwait) y CE fueron, por este orden, las únicas variables
identificadas por el modelo como predictoras del RS,
explicando conjuntamente un 42,7% (R2aj) de la varianza.
Discusión
Los resultados obtenidos confirman la relación entre el
sı́ndrome de burnout y el riesgo suicida del personal de
enfermerı́a. Aunque las correlaciones no son demasiado
elevadas, se constata una correspondencia significativa del
riesgo suicida con una alta despersonalización y una baja
realización personal.
Por lo que respecta a las puntuaciones medias obtenidas
en nuestra muestra en las 3 dimensiones del burnout, estas
son, en general, inferiores para el CE y la DP y superiores
para la RP, a las encontradas en otros trabajos, tanto en los
realizados en enfermerı́a hospitalaria13,30, como en enfer-
meras de atención primaria31.
Asimismo, aunque no existen estudios previos que hayan
aplicado la RS en enfermeras de atención primaria, también
las puntuaciones de riesgo suicida de la muestra estudiada
son sensiblemente inferiores a las obtenidas en estudios
realizados con enfermeras del ámbito hospitalario32 y
estudiantes de enfermerı́a33. Cabe destacar, en particular,
el alto porcentaje de participantes (67,8%) que presentan
puntuaciones elevadas en realización personal, que se
relacionarı́a con la tendencia a la autoevaluación positiva
y adecuados sentimientos de competencia y satisfacción
profesional en la muestra estudiada.
Por otra parte, el análisis de regresión múltiple pone en
evidencia el importante papel del trastorno mental, espe-
cialmente los cuadros depresivos, como predictor de la
ideación y del riesgo suicida, coincidiendo con la gran mayorı́a
de trabajos que han estudiado estas variables22,34. La tercera
variable predictora, el cansancio emocional, caracterizado
por la pérdida de energı́a, el desgaste, el agotamiento y la
fatiga, conforma un estado emocional estrechamente relacio-
nado con los componentes ansiosos y depresivos (ver tabla 2),
por lo que parece coherente que aparezca como el principal
componente del burnout implicado en el riesgo suicida.
En general, puede concluirse que la muestra de enferme-
rı́a estudiada presenta unos niveles relativamente bajos de
burnout y riesgo suicida, especialmente si se compara con
los datos disponibles en la literatura. No obstante, hay que
tener en cuenta el hecho de que un 23,9% de los
profesionales presenta un grado elevado de cansancio
emocional, un 13% una alta despersonalización y un 9,6%
una baja realización personal, mientras que un 6,2%
presenta puntuaciones que indican riesgo suicida, cifras,
que, si bien pueden considerarse moderadas en el contexto
global de la profesión, pueden suponer una seria amenaza
para su satisfacción personal y laboral y afectar a la calidad
de los cuidados que prestan a sus pacientes30, poniendo
también de manifiesto el importante papel de la adecuación
del clima de trabajo en la prevención del estrés laboral y el
riesgo suicida en enfermerı́a35.
Este estudio presenta ciertas limitaciones, entre ellas el
posible sesgo producido por la intervención en la entrega y
recogida de los cuestionarios de los responsables de los
centros. Asimismo, el propio diseño transversal utilizado
limita el establecimiento de relaciones de causalidad entre
las variables examinadas. En este sentido La disponibilidad de
datos en distintos momentos temporales permitirı́a clarificar
la secuencia temporal causa efecto de los resultados y es una
consideración que deberı́a tenerse presente en futuras
investigaciones dedicadas a estudiar en profundidad el
fenómeno del burnout y el riesgo suicida y sus factores
desencadenantes en los profesionales de enfermerı́a.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflictode intereses.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 4 Análisis de regresión múltiple
Riesgo Suicida (VD) B Beta t Sig. (p) IC para B (95%)
Constante �4,851 �7,375 o0,001 �6,151 �3,551
Depresión (Zung) 0,126 0,436 4,998 o0,001 0,076 0,176
Ansiedad (KUAS) 0,097 0,353 3,944 o0,001 0,049 0,146
Cansancio emocional (CE) �0,036 �0,168 �2,339 o0,05 �0,067 �0,006
R¼0,662; R2¼0,438; R2aj¼0,427; F3, 141¼36,70; po0,001.
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Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento a la
Dirección del servicio de atención primaria Mataró–Maresme
de l’Institut Catal�a de la Salut y al departamento de
metodologı́a, calidad y evaluación sanitaria por su apoyo y
asesoramiento, ası́ como a todos los profesionales de
enfermerı́a de los equipos de atención, sin cuya colabora-
ción este estudio no se hubiese podido realizar.
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