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Aspectos de 
Salud Mental
Autor
Rev Psiquiatr Urug 2007;71(2):111-116
La Declaración de Caracas, firmada en 
1990, representa un hito fundamental en la 
historia de la salud mental en las Américas 
(González & Levav 1991). Los dos objetivos 
fundamentales que sus signatarios se com-
prometieron a promover –la superación del 
modelo de servicios psiquiátricos basado en el 
hospital psiquiátrico y la lucha contra todos 
los abusos y la discriminación de que son 
víctimas las personas con problemas de salud 
mental– fueron adoptados como las grandes 
metas de todos los movimientos de reforma 
de salud mental ocurridos en América Latina 
y el Caribe, a partir de 1990.
Desde entonces, se registraron enormes 
avances en el conocimiento en las diversas 
áreas relacionadas con la salud mental. En 
general, estos logros han confirmado la rele-
vancia, la urgencia y la factibilidad de las 
reformas propuestas en Caracas.
Las enfermedades mentales, lo sabemos 
hoy, son responsables de una parte muy signi-
ficativa de la carga global de las enfermedades 
y ocupan un lugar destacado entre las prime-
ras causas de discapacidad. Los estudios de 
epidemiología psiquiátrica aportaron, en los 
últimos veinte años, amplia evidencia de la 
elevada prevalencia de los trastornos mentales 
en América Latina (Caraveo et al. 1995, Filho 
et al. 1992, Minobe et al. 1990, Vicente et al. 
1994, Medina-Mora et al. 2003), al igual que 
en otras partes del mundo. Estos estudios 
también permitieron mostrar que los trastor-
nos mentales se encuentran frecuentemente 
asociados con las enfermedades físicas y que su 
prevalencia es particularmente elevada entre 
los consumidores de servicios de salud, tanto 
Implementación de políticas y planes de Salud Mental 
en América Latina
José Caldas de 
Almeida
Director del Departamento de 
Psiquiatria de la Facultad de 
Ciências Médicas de Lisboa. Jefe 
de la Unidad de Salud Mental 
de la OPS (2000-2005).
en la atención primaria como de los servicios 
hospitalarios especializados. 
Desde hace mucho tiempo se reconoce la 
asociación entre los trastornos mentales y el 
desempleo, la exclusión social, la pobreza, y 
el abuso de alcohol y drogas –condiciones que 
imponen costos elevados a la sociedad.
Gracias al desarrollo de la metodología 
de la Carga Global de Morbilidad (Murray 
y López 1996), que permite cuantificar una 
nueva variable –los años de vida ajustados en 
función de la discapacidad (AVAD)– y medir el 
impacto no solamente de la muerte prematura 
sino también de la discapacidad resultante 
de las enfermedades, hoy sabemos que en la 
región de las Américas, durante el año 2000, 
los trastornos neuropsiquiátricos fueron 
responsables de 24% de la carga global de las 
enfermedades y que la depresión unipolar y 
el abuso de alcohol fueron las dos primeras 
causas de AVAD, con 8.1% y 4.4% de todos los 
AVAD, respectivamente (OMS 2001-a).
Los costos, en términos económicos, de los 
trastornos mentales en los países de América 
Latina no han sido aún debidamente estu-
diados. Sin embargo, los estudios realizados 
en América del Norte muestran que estos 
costos son extremadamente elevados. Uno de 
ellos mostró que los costos acumulados de las 
enfermedades mentales eran de $148 billones 
por año y que más de la mitad de estos costos 
representaban pérdidas de productividad 
(Rice et al. 1995).
Su tratamiento en la comunidad no sola-
mente se ha tornado posible en la mayor parte 
de los casos, sino que ha obtenido amplia 
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Aspectos de 
Salud Mental
evidencia de mejor relación costo-efectividad 
que a través de los modelos hospitalarios 
tradicionales.
Los adelantos registrados en las neuro-
ciencias, la investigación psicosocial y de 
servicios de salud permitirán alcanzar un 
progreso espectacular en la comprensión 
de los trastornos mentales y la obtención 
de nuevos y más eficaces tratamientos. Un 
número considerable de casos de depresión y 
de trastornos de ansiedad puede ser tratado 
actualmente con gran efectividad, a través 
de la utilización de nuevos tratamientos far-
macológicos y psicoterapéuticos. El uso com-
binado de psicofármacos y de intervenciones 
psicosociales permite tratar, en la comunidad, 
a un gran número de personas que sufren de 
esquizofrenia, situaciones que recientemente 
exigían largos períodos de tratamiento hospi-
talario. Nuevos programas de rehabilitación 
psicosocial permiten la integración social de 
muchos pacientes aquejados de enfermedades 
mentales severas.
Los adelantos en la obtención de inter-
venciones efectivas para la prevención de las 
enfermedades mentales y promoción de la salud 
mental no han sido producidos a un ritmo tan 
rápido como en el caso de los tratamientos. A 
pesar de ello, ya se cuenta con una amplia gama 
de intervenciones de prevención y promoción 
de comprobada efectividad (por ejemplo, en 
las áreas de suicidio y violencia).
El desarrollo de modelos de servicios de 
salud mental con base en la comunidad que 
puedan proporcionar alternativas de mayor 
calidad que los tradicionales hospitales psi-
quiátricos, ha sido un objetivo fundamental 
de las reformas psiquiátricas promovidas 
en muchos países. La implementación de 
estos servicios no se ha efectuado con el 
ritmo deseado, principalmente por falta de 
recursos adecuados, insuficiencia de medios 
de planeamiento y limitado apoyo político. A 
pesar de estas dificultades, varios estudios 
que comparan la efectividad y los costos de los 
nuevos modelos de servicios comunitarios con 
los modelos con base en el hospital psiquiátrico 
demuestran que cuando se respetan algunos 
principios de fundamental importancia en la 
organización de nuevos servicios, estos mejoran 
la relación costo-efectividad y por lo general 
son preferidos por pacientes y familiares. Los 
principios previamente mencionados son la 
accesibilidad, disponibilidad permanente, 
coordinación, equidad, autonomía y empo-
deramiento de los usuarios.
Experiencias exitosas de reforma llevadas 
a cabo en varios países de América Latina y el 
Caribe demostraron que la mejoría de la salud 
mental es posible en los países de la región, 
desde que exista voluntad política, asignación 
de recursos de acuerdo con la importancia 
relativa de la salud mental y capacidad técnica 
para implementar las reformas necesarias.
La situación actual
Desafortunadamente, a pesar de la justeza 
de los objetivos de la Declaración de Caracas 
y de todos los avances antes mencionados, 
los indicadores disponibles muestran que, 
en la gran mayoría de las poblaciones, las 
metas de Caracas siguen sin cumplirse ente-
ramente. La reciente encuesta en México no 
deja margen para dudas: más del 80% de las 
personas identificadas en la comunidad con 
un diagnóstico de enfermedad mental no han 
tenido ningún contacto con servicios de salud 
en los doce meses previos (Medina-Mora et al. 
2003). Estudios realizados en Brasil y Chile 
muestran tasas de prevalencia no tratada a 
nivel de la comunidad entre 44.4% y 58.0% 
de esquizofrenia y psicosis no afectivas, entre 
53.3% y 84% de abuso de alcohol y drogas, 
y entre 46.2% y 49.4% de depresión mayor 
(Andrade et al. 1999, Vicente et al. 1994).
Una parte significativa de la atención psi-
quiátrica sigue siendo brindada en hospitales 
psiquiátricos, distantes de la residencia de 
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Aspectos de 
Salud Mental
los pacientes, sin cumplir con las condiciones 
necesarias para asegurar cuidados de calidad, 
ni respetar los derechos humanos básicos. 
De hecho, a pesar de que la internación de 
los pacientes agudos en el hospital general 
es un principio recomendado por OMS/OPS, 
solamente 16.8% de las camas psiquiátricas 
en laregión de las Américas se encuentra en 
los hospitales generales (OMS 2001-b). En la 
mayoría de los países de América Latina el 
porcentaje está muy por debajo de este valor 
promedio, lo cual es muy influenciado por la 
situación en América del Norte.
La presencia de dispositivos de salud mental 
en la atención primaria es en la actualidad 
una realidad en la mayoría de los países. Sin 
embargo, la capacitación de los profesionales 
de atención primaria es posible solamente 
en 41.9% de los países y el tratamiento de 
enfermedades mentales severas en atención 
primaria sólo se practica en 66.7% de los 
países de la región. Por otro lado, en un 10% 
de estos países la fenitoína, la amitriptilina 
y la clorpromazina, considerados medica-
mentos indispensables en el tratamiento de 
los trastornos neuropsiquiátricos, no están a 
disposición del público en los establecimientos 
de atención primaria (OMS 2001-b).
Esta realidad se debe en primer lugar a 
los escasos recursos asignados al campo de la 
salud mental. A pesar de ser responsable de 
24% de la carga global de las enfermedades 
en las Américas, el sector de salud mental 
recibe solamente entre 2 y 5% del presupuesto 
sanitario en 46% de los países y menos de 2% 
en 30% de los países (OMS 2001-a).
Estas insuficiencias, concernientes a gran 
parte de la población, afectan de una forma 
muy especial a los grupos más vulnerables 
(niños, mujeres, adultos mayores, víctimas 
de desastres, poblaciones indígenas), que 
raramente encuentran respuestas adecuadas 
para sus necesidades específicas de atención 
en salud mental.
Existe, por lo tanto, una enorme brecha 
entre lo que realmente se hace en el ámbito de 
la atención psiquiátrica y lo que podría hacerse 
con los medios de intervención actualmente 
disponibles.
Implementación: un problema clave
La implementación ha sido indiscutiblemente 
uno de los aspectos en que se han registrado 
mayores dificultades en el desarrollo de las 
políticas y planes de salud mental en América 
Latina y el Caribe. Las dificultades registradas 
se relacionan con varios factores. La insufi-
ciencia de recursos financieros es ciertamente 
un factor importante. Otro factor también 
relevante tiene que ver con el liderazgo y 
la coordinación de la implementación de la 
política y el plan. La implementación de un 
plan de salud mental es una tarea que exige 
decisiones políticas, el manejo de recursos 
humanos y financieros, la promoción de 
medidas organizativas, la negociación con los 
diversos sectores involucrados en la atención 
de salud mental, el monitoreo de las reformas, 
etc. Para liderar este proceso y cumplir todas 
estas tareas, es fundamental la existencia de 
una unidad en el ministerio de la salud que 
disponga de la capacidad de tomar decisiones 
políticas, administrativas y financieras que 
son esenciales (o por lo menos la capacidad 
de influenciar la toma de estas decisiones). 
Esto significa que la unidad debe tener una 
posición en la orgánica del ministerio que le 
permita el acceso a los núcleos de decisión 
política y le garantice una influencia efectiva 
sobre todos los componentes de los servicios 
de salud mental. Si esta unidad es un pequeño 
núcleo perdido en una división que nada 
tiene que ver con los servicios y sin ninguna 
capacidad de injerencia en el desarrollo de 
los hospitales psiquiátricos, como ocurre en 
algunos países de la región, la posibilidad de 
éxito en la implementación del plan de salud 
mental es nula.
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Aspectos de 
Salud Mental
La capacidad técnica de la unidad es otro 
aspecto importante. La implementación del 
plan de salud mental requiere actualmente 
capacidades técnicas en diversas áreas (epide-
miología, evaluación de servicios, capacitación, 
salud mental de la infancia, etc.) y el equipo 
de la unidad de salud mental tiene que reunir 
“expertise” en estas diferentes áreas.
En todos los países de la región que lograron 
progresos importantes en la implementación 
de políticas y planes de salud mental en los 
últimos quince años, siempre hay unidades 
de salud mental que, de una forma u otra, 
reúnen las condiciones arriba mencionadas. 
Hay que utilizar la experiencia de estos países 
para fortalecer las unidades de salud mental 
de todos los países.
Contribuciones de la OPS/OMS
Uno de los principales objetivos de las ini-
ciativas de cooperación técnica de la OPS/OMS 
en salud mental es fortalecer la capacidad de 
los países para elaborar e implementar políticas 
correctas y ofrecer servicios adecuados. Para 
ello, la Unidad de Salud Mental de la OPS ha 
llevado a cabo las siguientes acciones:
• diseminación de guías y materiales de 
entrenamiento
• promoción de las buenas prácticas en 
los servicios de salud mental
• entrenamiento de los profesionales de 
salud mental
• promoción de iniciativas subregionales y 
de cooperación entre países, dirigidas a 
desarrollar políticas y servicios de salud 
mental
• asistencia directa a los países para la 
formulación y puesta en marcha de 
políticas y servicios.
Una buena parte de esas acciones se ha 
realizado en coordinación con el Proyecto de 
Políticas y Planes de Salud Mental: Atendiendo 
a las Necesidades y Mejorando los Servicios, 
dirigido por el Departamento de Salud Mental y 
Abuso de Substancias, de la OMS. Este proyecto 
brinda una amplia gama de recursos, entre 
ellos, un conjunto de guías con información y 
orientaciones prácticas basadas en datos cien-
tíficos actualizados que tienen como finalidad 
contribuir a mejorar los sistemas nacionales 
de salud mental (disponibles en: http://www.
who.int/mental_health/policy/en/).
El paquete para el desarrollo de políticas 
y planes de salud mental de la OMS consiste 
en 14 módulos que cubren los tópicos más 
relevantes en este campo: por ejemplo, Polí-
ticas, planes y programas de salud mental, 
Organización de los servicios, Capacitación 
de los recursos humanos, Sistemas de infor-
mación, Calidad de los servicios, Políticas 
de salud mental para niños y adolescentes, 
Financiación, Legislación de salud mental, 
Salud mental y trabajo, entre otros. La OPS 
ha colaborado estrechamente en la elaboración 
de estas guías y en estos momentos promueve 
su publicación en español y portugués.
Algunas de estas guías se utilizaron como 
material de estudio en talleres de entrenamiento 
para responsables de unidades nacionales de 
salud mental en países de América Central y 
países anglófonos del Caribe. Los resultados 
demuestran que estos materiales pueden ser 
muy útiles en la capacitación y constituyen un 
apoyo técnico inestimable para quienes tienen 
la responsabilidad de implementar políticas, 
planes y programas de salud mental.
La creación de servicios y programas para 
atender a las personas con trastornos men-
tales graves en la comunidad es uno de los 
desafíos más importantes de la reforma de los 
servicios de salud mental. Para responder a las 
necesidades de los equipos involucrados en el 
desarrollo de estos servicios y programas, la 
OPS promovió la elaboración y publicación de 
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Salud Mental
guías específicas sobre este tema con la cola-
boración de expertos de varios países (Caldas 
de Almeida & Torres González 2005). Estas 
guías contienen orientaciones pragmáticas 
dirigidas a los profesionales encargados de 
atender a las personas con enfermedades 
mentales graves, desde el tratamiento de 
crisis agudas en hospitales generales hasta el 
apoyo residencial en la comunidad. En ellas 
se describen los programas para la detección 
y el tratamiento precoz, la atención de día 
y la rehabilitación profesional, entre otros. 
Además, contienen orientaciones sobre aspec-
tos complementarios importantes, como la 
formación de profesionales, la coordinación 
de acciones con losservicios de atención 
primaria y la investigación. En estas guías 
se ha buscado reunir la mejor información, 
basada en la evidencia científica actualmente 
disponible y en las experiencias más exitosas 
del proceso de reforma.
La experiencia personal reciente del autor 
de este trabajo, en el desarrollo de un plan 
nacional de salud mental en Portugal (Ministe-
rio da Saúde, 2007), ha confirmado la utilidad 
de los módulos y de las guías de la OPS/OMS. 
Los módulos Políticas y Planes, Organización 
de servicios y Financiación, en particular, se 
han revelado instrumentos muy valiosos para 
definir estrategias, capacitar a los diferentes 
actores y promover su participación en el pro-
ceso de elaboración e implementación de las 
reformas necesarias para mejorar la atención 
en salud mental. La publicación en curso de 
todos los módulos en castellano ciertamente 
facilitará mucho la reforma de los servicios 
de salud mental en América Latina.
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