acupuntura

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CONSENTIMIENTO INFORMADO ACUPUNTURA
DATOS ADMINISTRATIVOS
D./Dña. ____________________________________________________ en calidad de paciente
o, en su defecto,
D./Dña. _______________________________________________ con DNI / Pasaporte nº
_________________
cómo representante y/o tutor del paciente, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades
mentales manifiesto
que he sido informado de forma satisfactoria por el fisioterapeuta D./Dña.
_____________________________________________________________________________
de los siguientes puntos sobre la técnica de ACUPUNTURA, MOXIBUSTIÓN, TÉCNICA DE
VENTOSAS ó ELECTROACUPUNTURA_______________________________________________
La ACUPUNTURA se emplea en el tratamiento y en una entidad amplia de la M.T.Ch.
La ACUPUNTURA consiste en la introducción de finas agujas estériles en los puntos de
acupuntura produciéndose cierta sensación de corriente alrededor de la aguja y mejorándo así
el metabolismo, trofismo, circulación local y desencadenado respuestas reflejas en el SN.
Riesgos posibles:
Las complicaciones de la técnica son mínimas, pudiendo ser:
• Molestias locales en el lugar de la punción, que cede en pocas horas.
• Hematoma en las zonas de punción y ventosa
De forma más infrecuente se puede producir:
• Síncope vasovagal: (mareo y respuesta vegetativa) que suele darse en ciertas personas.
Se acompaña de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. No es grave y cede en pocos
minutos.
Declaro que he sido informado por el fisioterapeuta de los riesgos del procedimiento y que en
cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular toda clase de preguntas que he
creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi consentimiento para que se me realice ACUPUNTURA,
ELECTROACUPUNTURA, AGUJA + MOXIBUSTIÓN Y VENTOSAS
En _________a________ de ________________ de _________
Firma del paciente / representante y/o tutor Firma del fisioterapeuta
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Con fecha _____________, revoco el consentimiento prestado para la realización de técnicas de
M.C.Ch y ACUPUNTURA
Firma del paciente / representante y/o tutor Firma del fisioterapeuta