quimioterapia

Vista previa del material en texto

Quimioterapia en el paciente 
terminal: ¿hasta cuándo? 
Enrique Espinosa 
Vamos a 
comenzar 
una nueva 
quimio 
Curación 
CIRUGÍA QT RT 
Curación 
Paliación 
CIRUGÍA QT RT 
QT RT CIRUGÍA 
Situación 
clínica 
Extensión 
tumoral 
Patología 
concom. 
Estado 
general 
Tto. 
previo 
Tendencia QT al final de la vida 
1993 1996 
Inicio QT último mes 4’9% 5’7% 
Con QT últimos 14 días 13’8% 18’5% * 
Earle, J Clin Oncol 2004 
* 33% en Sanz Ortiz, 2012 
Quimioterapia en último mes 
0%
20%
40%
60%
España Corea Suecia EEUU
Sanz Ortiz, Clin Translat Oncol 2012 
Yun, Oncology 2007 
Näppä, Ann Oncol 2011 
Emanuel, Ann Intern Med 2003 
CV al final de la vida 
Ingreso en UCI 
Muerte en hospital 
SNG última semana 
QT última semana 
Menos preocupado 
Religión / meditación 
Apoyo religioso 
Zhang, Arch Intern Med 2012 
Ovario, n=84 
Últimos 2 meses, hospice – no hospice 
 
Menor coste 
Misma supervivencia 
Lewin, Gynecol Oncol 2005 
Coste del tratamiento 
QT al final de la vida 
No aumenta supervivencia 
Aumenta toxicidad 
Aumenta el gasto 
Reduce calidad de vida 
Causas QT últimos días 
Empeño 
médico 
Empeño 
paciente 
Ahora le 
pongo 
Neulasta (Si tú 
supieras…) 
El médico se empeña 
Situación 
clínica 
Extensión 
tumoral 
Patología 
concom. 
Estado 
general 
Tto. 
previo 
Quimiosensibilidad 
+ - 
Linfomas/leucemias Mama Pulmón no micro Melanoma 
Pulmón microcítico Esófago Cabeza y cuello Riñón 
Ovario Estómago Colon Tiroides 
Testículo Vejiga Próstata Cerebro 
Si más quimiosensible… 
Más respuestas 
Beneficio sintomático 
Supervivencia 
Iniciar incluso si mal estado general 
Si menos… 
Eppur si muove 
Sunitinib en cáncer renal 
Vemurafenib 
Vemurafenib 
Crizotinib 
¿Cuándo deja de responder? 
¿ ? 
Serie hospitalización 
542 eventos 
23% progresión 
Espinosa, Supp Care Cancer 2010 
fin 
QT 
pte 
Oncología – Cuidados paliativos 
Carcinoma pulmón, n=151 
Solo oncología o 
paliativos + onco 
desde el diagnóstico 
 
 
Mejor CV 
Menos depresión 
Tto. menos agresivo 
Temel, N Engl J Med 2010 
Carcinoma pulmón, n=151 
Si derivación precoz a cuidados paliativos… 
 
 
Quimioterapia dos últimos meses: la mitad 
Traslado a hospicio: el doble 
Greer, JCO 2012 
QT último mes 
0%
5%
10%
15%
20%
25%
2006 2007 2008 2009
Inicio 
actividades 
UCP 
Magarotto, Tumori 2011 
¿Cuándo se deriva al paciente? 
Nunca o 
al final 
Mejorar 
formación 
oncólogo 
Antes de 
oncología 
Mejorar 
formación 
otros esp. 
¿Cuándo entra el equipo de CP? 
¿… cuando es terminal? 
Enfermo terminal 
Enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 
No posibilidades razonables de respuesta al tratamiento. 
Numerosos problemas o síntomas intensos… y cambiantes. 
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo... 
Pronóstico de vida inferior a 6 meses. 
Fuente: SECPAL 
Enf. terminal y supervivencia 
Autor Mediana superv. 
Morita 
Support Care Cancer 1999 
3-6 semanas 
Pirovano 
J Pain Symptom Manage 2006 
32 días 
Feliu 
J Natl Cancer Inst 2011 
29 días 
El caso de Encarnación 
Mama HER2+ 
 
Insuficiencia respiratoria 
por metástasis 
Situación 
terminal 
Programa 
cuidados 
paliativos 
¡No es un criterio útil! 
“Quiero una segunda opinión” 
El paciente se empeña 
¡Quiero seguir con la quimio! 
Falsas 
expectativas 
Negación 
Presión 
familiar 
Inexperiencia 
del oncólogo 
¿Cree que la QT…? 
… va a curarle? 
Pacientes con cáncer avanzado… incurable 
Weeks, NEJM 2012 
¿Cree que la QT…? 
… prolongará su vida? … aliviará sus síntomas? 
Expectativas mayores si 
 - bajo nivel cultural o econ. 
 - mucha comunicación con 
el médico 
Expectativas mayores si 
 - bajo nivel cultural o econ. 
 - mucha comunicación con 
el médico 
¿Qué les habían contado? 
¿Qué habían comprendido? 
¿Fueron sinceros? 
Serie EEUU (n=1.231) 
Si no discusión sobre el final de la vida 
 
 
QT últimos 14 días 
Ingreso UCI 
Otras medidas agresivas 
 
Macks, JCO 2012 
Serie sueca (n=374) 
QT último mes 23% (47% de 1ªlínea) 
 
 
Más ingresos en H. 
Menos † domicilio 
Menos instrucciones fin QT 
Näppä, Ann Oncol 2011 
Para evitar QT innecesaria… 
Comunicación paciente – oncólogo 
 
Equipo cuidados paliativos 
 
Instrucciones escritas 
Conclusiones 
Los límites se mueven 
Mejorar formación oncólogos 
Informar mejor