quimioterapia

Vista previa del material en texto

GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 1 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL 
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE 
HEPATOBLASTOMA 
 
UNIDAD DE ATENCION INTEGRAL ESPECIALIZADA 
 
SUBUNIDAD DE ATENCION INTEGRAL ESPECIALIZADA PEDIATRICA 
Y SUBESPECIALIDADES - ONCOLOGIA PEDIATRICA 
 
 
 
Elaborado por: 
 
Sub Unidad Integral 
Especializada Pediátrica y 
Subespecialidades 
Revisado por: 
 Unidad de Atención 
Integral Especializada 
 Unidad de Gestión de la 
Calidad 
Aprobado por: 
Dra. Elizabeth Zulema 
Tomas Gonzales de 
Palomino 
Directora General del 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño San Borja 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 2 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y 
TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
Índice 
I FINALIDAD…………………………………………………………………………………………………………………………4 
II OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………………………..…… ..…4 
III ÁMBITO DE APLICACIÓN…………………………………………………………………………………………..…… ..….4 
IV DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA…………………………………………..……... ...4 
4.1.- Nombre y código…………………………………………………………………………………………………………………4 
V CONSIDERACIONES GENERALES…………………………………………………………………………………..… .…5 
5.1 Definición……………………………………………………………………………………………………………………………...5 
5.2 Etiología………………………………………………………………………………………………………………………………..5 
5.3 Fisiopatología……………………………………………………………………………………………………………………….. 5 
5.4 Aspectos Epidemiologicos…………………………………………………………………………………………………… 6 
5.5 Factores de Riesgo Asociado…………………………………………………………………………………………………. 6 
5.5.1 Medio Ambiente………………………………………………………………………………………………………………… 6 
5.5.2 Estilos de Vida…………………………………………………………………………………………………………………….6 
5.5.3 Factores herediatarios……………………………………………………………………………………………………….. 7 
VI CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS…………………………………………………………………....…………………...7 
6.1 Cuadro Clínico……………………………………………………………………………………………………………………… 7 
6.1.1 Signos y Sintomas………………………………………………………………………………………………………………. 7 
6.1.2 Interacción cronológica……………………………………………………………………………………………………… 7 
6.2 Diagnostico…………………………………………………………………………………………………………………….…….. 7 
6.2.1 Criterios de diagnóstico………………………………………………………………………………………………..……. 7 
6.2.2 Diagnostico diferencial…………………………………………………………………………………………………….…..9 
6.3 Exámenes Auxiliares……………………………………………………………………………………………………………... 9 
6.3.1 De Patología clínica…………………………………………………………………………………………………………… 9 
6.3.2 De Imágenes………………………………………………………………………………………………………………... ......10 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 3 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
6.3.3 De Anatomía patológica………………………….………………………………………………………………….........15. 
6.4 Manejo según nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva…………………………………………………16 
6.4.1 Medidas Generales y Preventivas……………………………………………………………………………….... ......16. 
6.4.2 Terapéutica………………………………………………………………………………………………………………………16 
6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento…………………………………………………………………..28 
6.4.4 Pronóstico……………………………… ……………………..…………………………………………………………….….30 
6.5 Fluxograma……………………………………………………………………………………………………………………...…31 
VII ANEXOS………………………………………………………………………………………………………………………… …33 
VIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ………………………………………………………………………………………35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 4 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
I.-Finalidad 
Contribuir a brindar un tratamiento especializado y de calidad a los pacientes pediátricos con 
diagnóstico de Hepatoblastoma. 
 
II.-Objetivos 
 Estandarizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con diagnóstico de 
Hepatoblastoma, aplicando los conocimientos científicos vigentes en esta patología . 
 Establecer la evaluación de la extensión de enfermedad hepática con imágenes 
aplicando los criterios de PRETEXT para determinar la efectividad del régimen de 
quimioterapia. 
 Evaluar la toxicidad y respuesta a la quimioterapia de Hepatoblastoma dirigida por 
grupo de riesgo. 
 Unificar criterios de diagnóstico y tratamiento entre los profesionales implicados en 
el manejo del Hepatoblastoma. 
 
III.-Ámbito de Aplicación 
La presente guía se aplica en la Unidad de Atención Integral Especializada - Sub Unidad de 
Atención Integral Especializada Pediátrica y Sub Especialidades del Instituto Nacional de 
Salud del Niño San Borja. 
Está dirigida a los profesionales médicos especialistas (pediatras y Oncólogos/ Oncólogos 
pediatras) y profesionales de salud que estén involucrados en el diagnóstico y tratamiento 
del paciente con Hepatoblastoma. 
Adicionalmente, puede ser usado por las demás instituciones públicas de salud a nivel 
nacional que cuenten con la especialidad. 
 
IV.-Diagnóstico y Tratamiento de Hepatoblastoma 
4.1 NOMBRE Y CODIGO CIE 10 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 5 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Hepatoblastoma : C22.2 
V.-Consideraciones Generales 
5.1 DEFINICIÓN 
Los tumores hepáticos son considerados la tercera causa de enfermedad maligna 
intraabdominal durante la infancia precedido por el tumor de Wilms y el neuroblastoma. 
El Hepatoblastoma es la neoplasia maligna primaria de hígado más frecuente en niños. Esta 
puede estar compuesta por tejido parecido al hepático fetal o embrionario o a su vez puede 
estar conformado por tejido mesénquima o mixto, generalmente es diagnosticado durante los 
primeros tres años de vida como una masa hepática con pocos síntomas, crecimiento rápido y 
con alta potencialidad de dar enfermedad a distancia. 
 
5.2 ETIOLOGÍA 
La etiología se desconoce. Sin embargo, una hipótesis es que deriva de células madre 
hepáticas no diferenciadas que durante la embriogénesis experimentan una transformación 
maligna. Se han encontrado mutaciones en los genes APC (5q21-q22), AXIN1 (16p13.3) 
y AXIN2 (17q24.1) que previenen la degradación de la beta-catenina en las formas 
sindrómicas del Hepatoblastoma y muy rara vez en las formas esporádicas. 
 
5.3 FISIOPATOLOGÍA 
El Hepatoblastoma es un tumor embrionario que se origina del precursor celular de 
hepatocitos (hepatoblasto) 
Es más frecuente el compromiso unifocal y del lóbulo derecho, con afectación microvascular, 
no asociado a cirrosis. 
 En la actualidad se emplea la clasificación de ISHAK y GLUNZ que distingue dos grandes 
grupos histológicos: 
• Epitelial: contiene células fetales embrionarias, con áreas bien diferenciadas, y con 
hematopoyesis extramedular. 
• Mixto: contiene tejido mesenquimal además de componentes epiteliales. 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 6 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Tabla N° 1. Clasificación de consenso internacional de subtipos histológicos de 
Hepatoblastoma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fuente: Hepatoblastoma de última generación: patología, genética, estratificación de riesgo y quimioterapia. 
Curr Opin Pediatr 2014; 
 
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
La incidencia anual de Hepatoblastomavaria de 1.2 a 1.5 casos por millón de niños menores 
de 15 años en los países occidentales, con un pequeño aumento reportado en los EE.UU, 
Europa y Japón durante los últimos 30 años (1, 2,3). 
 En América Latina la situación por ejemplo en México, el Hepatoblastoma se encuentra en el 
séptimo lugar en frecuencia en niños constituyendo el 0.8 al 2% de los tumores primarios 
malignos (4); Esta enfermedad afecta principalmente a lactantes y niños pequeños con un 
rango entre 6 meses y 3 años, alcanzando un pico a los 18 meses, con una relación hombre/ 
mujer de 1,7/1 (5). 
 
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 
 
5.5.1 Medio ambiente 
No hay relación con factores ambientales que estén vigentes a la fecha. 
 
5.5.2 Estilos de vida 
Existe un aumento de riesgo relativo en pacientes con madre con antecedente de 
tabaquismo, así mismo se ha observado que los hijos de madres con IMC entre 25 y 29 
Epitelial 
 Fetal 
 Embrionario 
 Macrotrabecular 
 Célula pequeña indiferenciada 
 Colangioblástico 
Mixta 
 Derivados del estroma 
 Teratoide 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 7 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
tienen 3 veces más riesgo de presentar esta patología. Otro factor implicado es la edad 
materna que aumenta el riesgo relativo en menores de 20 años y en mayores de 40 
años. (14) 
 
5.5.3 Factores hereditarios 
Se ha visto un riesgo elevado de tumores abdominales en niños con hemihipertrofia y 
con síndrome de Beckwith Wiedemann, por lo que se sugiere controles ecográficos 
(cada 4 meses por 5 años). Así mismo los niños prematuros y de muy bajo peso al 
nacer (menos de 1000 gramos) tienen alto riesgo de desarrollar hepatoblastoma, con 
riesgo relativo de 15 hasta 50 . (14) 
 
VI.-Consideraciones Específicas 
6.1 CUADRO CLÍNICO 
6.1.1 Signos y síntomas 
Las manifestaciones clínicas del Hepatoblastoma pueden ser de diversa índole, las 
más frecuentes son: Dolor abdominal y palpación de tumor en el cuadrante superior 
derecho. Con menos frecuencia pueden presentar: vómitos, pérdida de peso, 
hiporexia, ictericia, fiebre, prurito, palidez por anemia, dolor lumbar por compresión 
del tumor (3- 5). 
 
6.1.2 Interacción cronológica 
La presentación de síntomas puede variar desde un cuadro asintomático, presentar 
distención abdominal o presencia de tumor como hallazgo del pediatra o presentar 
síntomas que no tienen un orden cronológico exacto. 
 
6.2 DIAGNÓSTICO 
6.2.1 Criterios de diagnóstico 
Para el diagnóstico de Hepatoblastoma se requiere de una historia clínica que incluya el 
tiempo de enfermedad, y el inicio de los primeros síntomas como dolor abdominal, 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 8 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
hiporexia, vómitos etc. Al examen físico buscar masa en hipocondrio derecho, cambios 
en el gateo o limitación a la deambulación por crecimiento tumoral o pérdida de peso. 
Todo paciente con diagnóstico de tumor hepático demostrado al examen físico o 
ecografía abdominal pasaría a realizarse los siguientes estudios: 
⁻ Tomografía de tórax y Angiotomografia de abdomen con contraste en 
donde se evaluará la extensión, resecabilidad y estadificación de tumor 
(presencia o no de metástasis pulmonares). 
⁻ Medición de Alfa feto proteína sérica (AFP): suele estar muy elevado por lo 
que se utiliza para el control de la respuesta al tratamiento y la recurrencia 
del mismo. La concentración de la AFP en neonatos suele ser muy alta y esta 
desciende de modo constante después del nacimiento. Se conoce que el 
tiempo de vida media del AFP es de 5 a 7 días; al año de vida esta debería ser 
menor de 10 ng/ml. 
⁻ Otros exámenes: Beta HCG, ferritina. pruebas básales (hematológicos, 
bioquímicas, pruebas inmunológicas de hepatitis B). 
⁻ Resonancia Magnética de abdomen es utilizada en los casos que la 
tomografía no sea concluyente o en sospecha de recidiva tumoral. 
⁻ Biopsia hepática en los casos que cumpla con los criterios para biopsia que 
nos brindará el diagnóstico tisular preciso. De acuerdo a la edad y al valor de 
AFP se decide la necesidad de biopsia diagnóstica. 
⁻ En niños menores de 3 años que presenten hallazgos radiológicos compatibles 
asociados a valores de Alfa-fetoproteína mayor de 3 veces el rango máximo 
para la edad, serán diagnosticados como Hepatoblastoma e iniciarán 
tratamiento. 
⁻ Se decidirá la cirugía primaria de resección de la tumoración hepática o iniciar 
quimioterapia de acuerdo a la evaluación por el sistema para describir la 
extensión del tumor (PRETEXT) por imágenes. 
⁻ Es importante la evaluación clínica por cirugía de Abdomen ya que esta 
patología incluye tratamiento quirúrgico inicial o posterior a quimioterapia. 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 9 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
6.2.2 Diagnóstico diferencial 
En cuanto al diagnóstico diferencial de Hepatoblastoma y otras entidades se incluye 
carcinoma hepatocelular, hiperplasia nodular focal, adenoma hepático, linfoma y 
metástasis (13). 
 Tabla N° 2. Diagnóstico diferencial de Hepatoblastoma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FUENTE: Adaptado de Principios y Práctica de la Oncología Pediátrica, Pizzo y Poplack. 
 
6.3 EXÁMENES AUXILIARES 
6.3.1 De Patología clínica 
● Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT, Fosfatasa alcalina, Bilirrubinas totales) 
● Proteínas totales y fraccionadas. 
● Pruebas de función renal (urea, creatinina). 
● Estudios hematológicos Hemoglobina, Hematocrito, hemograma completo, perfil de 
coagulación. 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 10 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
● Bioquímico completo: Creatinina sérica, urea, Na + , K + , Cl- , Ca ++, Mg ++, Fosfato, 
examen de orina 
● Pruebas de función renal Depuración de creatinina 
● Pruebas inmunológicas de Hepatitis B. 
● Estudios Inmunológicos: Virus Hepatitis A (VHA) y Hepatitis C (VHC), Virus de 
Inmunodeficiencia Aguda (HIV). 
● VDRL, grupo y factor 
● Cultivos: hemocultivo, urocultivo, coprocultivo 
 
6.3.2 De imágenes 
● Tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis 
● Ecoacardiograma al inicio y final del tratamiento. 
● Audiometría. A partir de los 3 años 
 
Evaluación radiológica del compromiso hepático a través de estudio de TAC y de 
acuerdo a los resultados considerar el estudio complementario con resonancia 
magnética. 
El sistema para describir la extensión del tumor es conocido como sistema PRETEXT 
(Extensión previa al tratamiento del sistema de evaluación de la enfermedad). 
Este sistema está basado en hacer una división del hígado con referencia a la anatomía 
de las ramas de venas suprahepáticas dentro del hígado que divide al mismo en ocho 
segmentos. 
El sistema PRETEXT divide al hígado en cuatro sectores. El lóbulo izquierdo del hígado 
es dividido en sectores laterales (segmento 2 y 3) y sector medial (segmento 4), 
mientras que el lóbulo derecho es dividido en sector anterior (segmento 5 y 8), y sector 
posterior (segmento 6 y 7). 
 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 11 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
delNiño – San Borja 
Figura N° 1. Segmentación Hepática 
 
 
 Fuente: Instituto Nacional del cáncer. Tratamiento de cáncer de hígado infantil. 
 
Figura N° 2. Clasificación PRETEXT 
 
Fuente: Actas del simposio sobre tumores hepáticos del COG de Los Ángeles. Dolores López-Terrada 
y col. 2013. 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 12 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
El compromiso hepático es calificado en categorías del I- IV PRETEXT. 
PRETEXT I: tres sectores continuos libres de tumor 
 
PRETEXT II: dos sectores continuos libres de tumor 
 
PRETEXT III: un sector libre de tumor 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 13 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
PRETEXT IV: no sector libre de tumor, con compromiso extrahepático en vena cava, 
vena porta, venas hepáticas, metástasis peritoneal. 
 
 
Extensión de la enfermedad compromiso intrahepático 
V: vena cava o tres venas hepáticas. 
V0 sin compromiso de vena cava inferior (VCI) o venas hepáticas. 
V1 compromiso de una vena hepática pero no VCI. 
V2 compromiso de dos venas hepáticas pero no VCI. 
V3 compromiso de tres venas hepáticas y/o VCI. 
 
P: vena porta principal derecha o izquierda. 
P0 no compromiso portal en ramas derecha e izquierda. 
P1 compromiso de las ramas derecha o izquierda de la porta. 
P2 compromiso de la vena porta. 
 
E: compromiso extrahepático. 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 14 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
E0 No evidencia de extensión en el abdomen. 
E1 Extensión directa del tumor a los órganos vecinos o el diafragma. 
E2 Nódulos en el peritoneo. 
E0a Si hay ascitis presente al diagnóstico 
M: Metástasis a distancia intrabdominal. 
M0 no metástasis. 
M1 cualquier metástasis (excepto ganglio o intra abdominal). 
 
Criterios adicionales del estadiaje PRETEXT 
• Compromiso del lóbulo caudado 
C1 tumor que nace o se entiende dentro del lóbulo caudado. 
C0 todos los otros pacientes. 
Todos los C1 son considerados PRETEXT II. 
• Focalidad de tumor 
F0 paciente con tumor único o solitario. 
F1 paciente con dos o más tumores. 
• Ruptura tumoral o hemorragia intraperitoneal al diagnóstico 
H1 hallazgos clínicos o por imágenes de hemorragia intraperitoneal. 
H0 todos los otros pacientes. 
• Compromiso linfático (confirmación histológica) 
N0 no metástasis ganglionar. 
N1 metástasis ganglionar abdominal. 
N2 metástasis ganglionar extra abdominal. 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 15 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
6.3.3 De Anatomía Patológica 
 Biopsia Hepática 
Criterios para biopsia hepática 
En los siguientes pacientes: 
• Pacientes mayores de 3 años de edad para distinguir Hepatocarcinoma. 
• Pacientes menores de 6 meses por la incidencia de tumores benignos que se 
presentan a esta edad con valores de alfa proteína no diagnóstico. 
Los tumores hepáticos pueden ser muy friables y sangrar fácilmente con 
procedimientos como biopsia hepática, esta se realizará mediante punción con aguja 
de Trucut y se elegirá la lesión más asequible y significativa para biopsiar, si por la 
localización y/o tamaño del tumor la biopsia por punción no es posible, se hará 
biopsia incisional en sala de operaciones. 
 
Criterios histológicos de Hepatoblastoma 
Las muestras serán remitidas en fresco al laboratorio de anatomía patológica, por 
congelación en corte fino, sólo las biopsias incisionales serán evaluadas con 
microscopía de luz, con tinción de hematoxilina eosina, más tinciones para 
imnunohistoquímica con marcador de CD45, CD99, Enolasa Neurón específica, 
Ciroqueratina, Gonadotropina Coriónica. 
Tradicionalmente se han descrito cuatro subtipos histológicos de Hepatoblastoma. 
1. Fetal 
2. Embrionario 
3. Macrotrabecular 
4. Anaplásico 
En la actualidad la mayoría de los patólogos emplean la clasificación de ISHAK y 
GLUNZ que distingue dos grandes grupos histológicos: 
• Epitelial: contiene células fetales embrionarias, con áreas bien diferenciadas, y 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 16 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
con hematopoyesis extramedular. 
• Mixto: contiene tejido mesenquimal además de componentes epiteliales. 
 
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 
6.4.1 Medidas generales y preventivas. 
Se recomienda que todo paciente con masa hepática, sea derivado a hospital nivel III 
para ampliar estudios diagnósticos confirmatorios e indicar tratamiento. 
 
6.4.2 Terapéutica 
A. CIRUGÍA. 
 En los pacientes con PRETEXT I se realiza cirugía de resección de manera 
inicial. 
 Los pacientes con PRETEXT II también pueden resecarse, disminuyendo los 
requerimientos de quimioterapia. 
 Los pacientes con PRETEXT III y IV y los PRETEXT II que no sean resecados de 
inicio, deben recibir Quimioterapia neoadyuvante con Cisplatino (CDDP)+ 
doxorrubicina. 
 Los pacientes con PRETEXT IV que no son candidatos de resección con cirugía 
convencional, deben ser valorados para trasplante hepático; excepto aquellos 
pacientes que han presentados recaída local post cirugía por el alto riesgo de 
recaída y muerte. 
 Se recomienda el manejo quirúrgico temprano de las metástasis pulmonares 
con mejor respuesta comparado a la resección post quimioterapia. (8) 
 
B. QUIMIOTERAPIA 
El hepatoblastoma es un tumor muy sensible a drogas citotóxicas derivados del platino 
(Cisplatino y Carboplatino) y a antraciclinas (Doxorrubicina). El uso de quimioterapia y 
cirugía ha mejorado la sobrevida. 
Desde 1990, el Grupo internacional de estrategia de tumores de hígado infantil 
(SIOPEL) ha realizado ensayos clínicos colaborativos internacionales, para pacientes 
con Hepatoblastoma estándar y de alto riesgo: 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 17 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 SIOPEL 1 se basó en quimioterapia preoperatoria con cisplatino-doxorrubicina 
para todos los pacientes y se identificó dos grupos de riesgo pronóstico, riesgo 
estándar y riesgo alto. Esta estratificación en grupos de riesgo permitió 
planificar estudios con intensificación de tratamiento para pacientes de alto 
riesgo con peor pronóstico y por otro lado estudios dirigidos a reducir la 
quimioterapia y el riesgo de toxicidad a corto y largo plazo para los pacientes de 
riesgo estándar con pronóstico relativamente bueno. 
 SIOPEL 2. Introdujo la monoterapia con cisplatino en niños con riesgo 
estándar y se intensifico el tratamiento añadiendo carboplatino al esquema de 
cisplatino/doxorrubicina para los niños con alto riesgo dando como resultado 
para el grupo de riesgo estándar excelente tasa de respuesta global de 90% y 
sobrevida global a los 3 años de 91%. 
 El SIOPEL 3 Comparó la monoterapia con cisplatino con el esquema combinado 
de cisplatino –doxorrubicina para niños de riesgo estándar, siendo un ensayo 
aleatorizado de no inferioridad. 
 El esquema de tratamiento a seguir en el Instituto Nacional de Salud del NiñoSan Borja está basado en protocolo europeo “ SIOPEL” de acuerdo al riesgo del 
Hepatoblastoma. 
 
B.1 QUIMIOTERAPIA EN HEPATOBLASTOMA DE RIESGO ESTANDAR: SIOPEL 6 
Definición de Hepatoblastoma riesgo estándar: 
1. PRETEXT I, II o III 
2. Alfafetoproteína sérica (AFP) > 100 µg//l. confirmado con al menos dos 
mediciones consecutivas 
3. Ningún criterio de PRETEXT adicional (sin evidencia de enfermedad 
extrahepática) 
4. Edad ≤ 18 años y > 1 mes 
 
Tratamiento y plan de seguimiento: 
● Quimioterapia preoperatoria, 4 ciclos de cisplatino 
● Cirugía definitiva tras la quimioterapia preoperatoria 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 18 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
● Quimioterapia postoperatoria, 2 ciclos de cisplatino (puede administrarse antes de 
la intervención si la cirugía debe posponerse por motivos prácticos válidos). 
● Seguimiento a largo plazo 
 
Figura N° 4. ESQUEMA QUIMIOTERAPIA SIOPEL 6 
 
Fuente: SIOPEL 6 
 
Para todos los pacientes: 
Previo a la cirugía: 4 ciclos con Cisplatinos los días 1, 15, 29 y 43 (excepcionalmente, si 
la cirugía se pospone, pueden administrarse ciclos adicionales los días 57 y 71). 
Después de la cirugía: lo antes posible, pero en un plazo de 21 días: 2 ciclos (día 1 y 15). 
DOSIS: Cisplatino 
Para niños > 10 kg: 80 mg/m2 de infusión IV durante 6 horas 
Para bebés y niños de 5-10 kg: 2,7 mg/kg de infusión IV durante 6 horas 
Para bebés < 5 kg: 1,8 mg/kg de infusión IV durante 6 horas 
 
Evaluación de la respuesta durante la quimioterapia preoperatoria 
Durante la quimioterapia preoperatoria, se debe evaluar la respuesta y el estado del 
tumor en la segunda semana, entre el 2 y 4 curso de Cisplatino para excluir la 
progresión. 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 19 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Se debe tener en cuenta que "ningún cambio" o incluso un aumento en el volumen del 
"tumor ", especialmente durante las primeras semanas de quimioterapia, puede ser la 
consecuencia de una enfermedad intratumoral hemorragia / edema. 
La medición de AFP sérica se realizará semanalmente durante los dos primeros cursos 
hasta que se haya documentado una respuesta clara (por mínimo 5 semanas) 
Se debe considerar respuesta a la quimioterapia y continuar con el esquema cu ando el 
AFP sérico está en disminución a pesar de que a veces el volumen real del tumor no 
cambia y no ser considerado como enfermedad estable. 
Si hay progresión de enfermedad: continuar con el esquema PLADO (cisplatino 
+doxorrubicina) 
 
Tipos de respuesta a la quimioterapia 
• Respuesta completa: no evidencia de tumor en examen físico o tomografía, AFP 
normal por al menos 4 semanas 
• Respuesta parcial: disminución de más del 50% de la suma de los productos de los 
diámetros de todas las lesiones medibles, sin evidencia de nuevas lesiones. 
• Enfermedad estable: cualquier respuesta menor que el 50% sin incremento en el 
tamaño tumoral y sin nuevas lesiones, 
• Progresión de enfermedad: incremento de al menos 25% en el tamaño de cualquier 
lesión, nuevas lesiones o un 20% del incremento de AFP en dos medidas consecutivas. 
 
B.2 QUIMIOTERAPIA EN HEPATOBLASTOMA DE ALTO RIESGO: SIOPEL 4 
Definición de Hepatoblastoma de alto riesgo: 
Al menos uno de los siguientes criterios: 
1. Tumor que afecta las 4 secciones hepáticas - PRETEXT IV 
2. Enfermedad abdominal extrahepática (cualquiera de V, P o E). 
independientemente de la categoría PRETEXT 
● Enfermedad abdominal extrahepática (E1, E1a, E2, E2a) 
● Afectación de la vena portal principal (P2, P2a) 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 20 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
● Afectación de las tres venas hepáticas y/o la VCI (V3, V3a) 
3. Presencia de metástasis (M +) 
● Metástasis distantes, en cualquier lugar (M1) 
● Metástasis en ganglios linfáticos (N1, N2) 
● Mts pulmonar: un nódulo de más de 10 mm o varios nódulos con al 
menos uno de más de 5 mm 
4. Alfafetoproteína (AFP) <100 ng / ml 
5. Rotura del tumor en el momento del diagnóstico independientemente de 
PRETEXT: Hemorragia intraperitoneal o ruptura tumoral (H1) 
Tratamiento y plan de seguimiento: 
● Quimioterapia preoperatoria (para todos los pacientes) 
● Quimioterapia preoperatoria adicional (sólo en algunos pacientes) 
● Cirugía definitiva 
● Quimioterapia postoperatoria (para los pacientes idóneos) 
Las diferentes fases están seguidas por la evaluación de la respuesta tumoral, la 
resecabilidad o el estado de la remisión. 
Figura N°5. ESQUEMA QUIMIOTERAPIA SIOPEL IV 
 
 Fuente: SIOPEL 4 – TRIAL DESIGN. 2004 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 21 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA (bloques A1, A2, A3) 
Una vez realizado el diagnostico, todos los niños recibirán quimioterapia preoperatoria 
conformado por tres bloques A1, A2 y A3 cada cuatro semanas donde en cada bloque se 
administra Cisplatino semanal y Doxorrubicina un ciclo por bloque. 
El bloque A1 debe iniciar en los 15 días siguientes al diagnóstico. Todos los niños deben 
completar los tres bloques aun si el tumor se vuelve resecable antes con la finalidad de 
obtener un suficiente control tumoral. 
Durante la quimioterapia neoadyuvante se evaluara la respuesta tumoral luego de cada 
bloque, midiendo el valor del AFP y mediante estudio de imágenes. Si existe una 
evidente progresión tumoral después de la quimioterapia inicial adecuada (al menos 
bloque A1) el paciente recibirá tratamiento de rescate. 
BLOQUE A1 
 
● Cisplatino (C80): 80 mg/m2/día: D1 en infusión IV continua durante 24 horas 
● Cisplatino (C70): 70 mg/m2/día D8, D15 en infusión IV continua durante 24 
horas 
● Doxorrubicina: 30 mg/m2/día D8, D9 en infusión IV durante 1 hora con 
dexrazoxano o infusión durante 24 horas. 
Nota: Se den completar los bloques una vez iniciados independientemente del 
hemograma y solo se suspenderá el tratamiento si presenta toxicidad de grado 4 o 
potencialmente mortal durante el bloque. 
BLOQUE A2 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 22 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 Cisplatino: 70 mg/m2/día D29, D36, D43 en infusión IV continua durante 24 
horas. 
 Doxorrubicina: 30 mg/m2/día D36, D37 en infusión IV durante 1 hora con 
dexrazoxano o infusión durante 24 horas. 
Antes de iniciar el bloque A2, los niños deben tener recuperación del bloque anterior, y 
no tener signos de infección activa. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) y el 
número de plaquetas deben situarse por encima de 1 x 109/l y 100 x 109/l, 
respectivamente. 
Antes de disminuir la dosis del bloque, es mejor un retraso de quimioterapia máximo 
de dos semanas, hasta cumplir con los criterios mencionados. Se debe completar el 
bloque una vez iniciado, independientemente del hemograma y solo se suspenderá el 
tratamiento si presentara cardiotoxicidad de grado 2 u ototoxicidad de grado 3, y 
toxicidad no hematológica de grado 4 o potencialmente mortal. 
BLOQUE A3 
 
 C
i
s
p
latino: 70 mg/m2/día D57, D64 en infusión IV continua durante 24 horas 
● Doxorrubicina: 30 mg/m2/día D57, D58 en infusiónIV durante 1 hora con 
dexrazoxano o infusión durante 24 horas 
NOTA: Dexrazoxano: Cardioxane: Doxorrubicina 20:1 limite de la dosis 1000 
mg/m2 por ciclo. 
Una vez completados los bloques A1 a A3, se debe evaluar la respuesta del tumor y la 
resecabilidad donde proceda luego a una de las siguientes opciones: 
1. Quimioterapia preoperatoria adicional (bloque B) Cuando no es posible aun 
la resección completa del tumor 
2. Cirugía definitiva. Cuando es posible la resección completa de todas las 
lesiones tumorales restantes 
3. Fracaso del tratamiento >> Cuando no se observa una respuesta objetiva a la 
quimioterapia debe recibir terapia de rescate. 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 23 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA ADICIONAL (BLOQUE B) 
El bloque B consiste en la combinación de dosis medias/altas de carboplatino y 
doxorrubicina administrados tres veces por semana durante dos semanas. Este bloque 
debe iniciar lo más pronto a la recuperación de la toxicidad del último bloque de 
quimioterapia. 
BLOQUE B 
 
● Carboplatino: AUC 10,6 mg/ml/min : D1, D22 en infusión IV durante 1 hora
 
● Doxorrubicina: 25mg/m2/día D1, D2, D3, D22, D23, D24 en infusión IV durante 
1 hora con dexrazoxano o infusión durante 24 horas 
La respuesta del tumor al final del bloque B y la resecabilidad se evaluarán nuevamente 
y los pacientes procedan a una de las siguientes opciones: 
1. Cirugía definitiva: Cuando es posible la resección completa de todas las lesiones 
tumorales restantes 
2. Fracaso del tratamiento >> Cuando no es posible la resección completa del tumor, 
el paciente debe recibir terapia de rescate. 
CIRUGÍA DEFINITIVA EN HEPATOBLASTOMA DE ALTO RIESGO 
La resección quirúrgica completa del tumor primario como de las metástasis 
persistente post quimioterapia neoadyuvante es el principal objetivo del tratamiento 
en el Hepatoblastoma para su curación. Por ello se debe analizar todas las opciones 
antes de definir de irresecable a un tumor siendo algunos casos seleccionados 
tributarios de trasplante hepático y metastectomía pulmonar como opción real. 
En el caso muy raro de que se produzca una respuesta completa a la quimioterapia 
preoperatoria de la metástasis y del tumor primario, se recomienda encarecidamente 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 24 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
que se realice una resección completa de los sectores hepáticos afectados inicialmente. 
La resección tumoral se debe realizar lo más pronto a la recuperación del niño de su 
último curso de quimioterapia. 
Momento de la cirugía definitiva: 
Se debe realizar cirugía definitiva de preferencia luego de completar los tres bloques de 
quimioterapia preoperatoria (bloques A1- A3). Asimismo se debe intentar la excéresis 
completa del tumor sin dejar enfermedad residual microscópica realizando 
hepatectomía parcial o total. Sin embargo, si no es factible la resección completa 
(incluyendo el trasplante hepático) ya sea por persistencia de la enfermedad 
extrahepática abdominal o metástasis pulmonar irresecable, los niños deben recibir 
primero una quimioterapia adicional con bloque B y posterior al bloque reevaluarse la 
resecabilidad y, si es posible, debe realizarse la cirugía definitiva. 
Cirugía en pacientes con metástasis pulmonar inicial: no se considera una 
contraindicación de cirugía hepática o de trasplante hepático a la evidencia de 
metástasis pulmonar al momento del diagnóstico de Hepatoblastoma ya que algunos 
pacientes tienen buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria logrando 
desaparecer completamente las metástasis pulmonares o volviéndose resecables. 
Se considera una opción curativa cuando se elimina la enfermedad pulmonar residual 
con posterior exéresis del tumor primario, sin embargo, el papel del trasplante 
hepático no se ha establecido en este contexto aún. En consecuencia: 
● Si posterior a los 3 bloques de quimioterapia preoperatoria han desaparecido las 
metástasis, se debe intentar la resección completa del tumor primario por medio 
de hepatectomia parcial o trasplante hepático. La confirmación de desaparición 
de metástasis debe ser confirmado por tomografía. 
● Si posterior a los 3 bloques de quimioterapia preoperatoria, las metástasis aun no 
son resecables, debe recibir el bloque B adicional de quimioterapia preopertoria 
y reevaluarse posibilidad de resección completa del tumor. 
● Si las metástasis son resecables post quimioterapia preoperatoria, se recomienda 
la resección tanto la metástasis pulmonar como el tumor primario. La extirpación 
completa de la metástasis pulmonar debe confirmarse mediante TAC antes de la 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 25 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
resección del tumor primario. 
● En los pacientes sometidos tanto a cirugía pulmonar como abdominal, puede 
considerarse la administración de quimioterapia entre las dos operaciones para 
garantizar un control quimioterapéutico continuo del crecimiento del tumor 
hasta que las lesiones tumorales se hayan extirpado. Para ello, se recomienda una 
parte del bloque postoperatoria (bloque C) (carboplatino + doxorrubicina). El 
número de ciclos (1-3) debe elegirse de forma individual, según la situación del 
tumor, el tiempo de recuperación y el tiempo de espera hasta la cirugía. Los ciclos 
restantes (0-2) deben darse posterior a la cirugía. 
 
QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA (BLOQUE C) 
Los pacientes que se sometan a una resección quirúrgica completa del tumor después 
de los bloques A1, A2 y A3, se les administrarán tras la operación 3 cursos de 
quimioterapia postoperatoria con carboplatino/doxorrubicina cada tres semanas. Se 
iniciará el Bloque C cuando el paciente este recuperado de la cirugía. 
Los pacientes con Trasplante hepático luego de recibir los 3 bloques preoperatorios, 
también pueden recibir quimioterapia postoperatoria, a no ser que existan evidentes 
contraindicaciones quirúrgicas o inmunológicas. 
Para evitar la toxicidad excesiva, los pacientes que se sometan a una resección 
quirúrgica completa del tumor después de los bloques A1-A3 preoperatorios y 
quimioterapia adicional (bloque B), no recibirán quimioterapia postoperatoria. 
BLOQUE C 
 
● Carboplatino: AUC 6,6 mg/ml/min D1, D22, D43 en infusión IV durante 1 
hora 
● Doxorrubicina: 20 mg/m2/día D1, D2, D22, D23, D43, D44 en infusión IV 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 26 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
durante 1 hora con dexrazoxano o infusión IV durante 24 horas 
Modificaciones de dosis por edad 
Para bebés y niños con un peso corporal entre 5 y 10 kg: Las dosis de cisplatino y 
doxorrubicina deben calcularse por kg, asumiendo que 1 m 2 =30Kg. 
Cuando el peso corporal es menor a 5 kg: Las dosis de cisplatino y doxorrubicina se 
calculan por kg, asumiendo que 1 m 2 =30Kg, y se aplica una disminucion adicional de 
1/3 de la dosis. 
Tabla N° 3 
 
 Fuente: SIOPEL 4 – TRIAL DESIGN. 2004 
 
Fallo del tratamiento 
Los pacientes que experimenten un fracaso del tratamiento deben interrumpir el 
tratamiento y serán elegibles para Terapia de rescate. 
● Pacientes sin respuesta a la quimioterapia (enfermedad estable o progresión) al 
final del Bloquespreoperatorios A1-A3 y tumor irresecable. 
● Pacientes que no logran la resección completa del tumor o la remisión completa 
con el tratamiento 
 
B.3 QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA 
PROTOCOLO C5V: HEPATOBLASTOMA IRRESECABLES ESTADIO III Y IV 
 
 Se brinda cada curso de C5V cada 21 días 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 27 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 Cisplatino (EV) CDDP (100mg/m2 o 3mg/kg en menores de 1 año) en 
infusión de 4 horas seguido de hidratación EV en el día 1 
 Vincristina (VCR; 1.5mg/m2 EV bolo) día 2 
 5 Fluoruracilo FU(600mg/m2 EV bolo) día 2 
 
 Se realiza evaluación luego de 4 ciclos: 
 
 Pacientes con enfermedad irresecable: falla del tratamiento 
 Es necesario antes de cada ciclo: leucocitos>500 cell/ml y plaquetas >75,000 
cell/mm3. 
 Audiometría inicial 
 
6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento. 
TOXICIDAD DE LA MÉDULA ÓSEA 
Antes del inicio de cada bloque es necesario un recuento absoluto de neutrófilos 
superior a 1x109/ l y un recuento de plaquetas mayor que 100x109/ l, siendo mejor un 
retraso de quimioterapia máximo de dos semanas hasta que cumpla los criterios en 
lugar de reducir la dosis. Si fue necesario un retraso de dos semanas, para el siguiente 
curso se reducirá la dosis en un 25%. 
Si un bloque de quimioterapia produce neutropenia grave (RAN <0,5x109/ l) asociado 
con fiebre y sepsis o infección grave y / o trombocitopenia grave asociada con 
hemorragia, se disminuirá la dosis en un 25% para el próximo curso, y si ese no 
presenta complicaciones se reanuda la dosis completa. 
Se recomienda el uso de factor de crecimiento entre los ciclos de quimioterapia. No se 
debe administrar durante la quimioterapia o 24 horas antes o después de la 
quimioterapia. El momento más útil para la administración será entre ciclos. La dosis 
puede variar de 5 a 10 µg / kg / día administrada por vía subcutánea o IV. 
 
OTOTOXICIDAD 
El cisplatino a las dosis habituales y horarios, se asocia con ototoxicidad causando 
pérdida auditiva bilateral con una incidencia entre 26 a 100%, aumentando el riesgo de 
tener dificultades académicas, problemas socioemocionales y aumento de los niveles de 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 28 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
fatiga en el entorno de aprendizaje. La audiometría es el método de elección en niños 
mayores de 3 años 
 
TOXICIDAD RENAL 
En casos de reducción severa de la tasa de filtración glomerular (TFG), suspenda 
Cisplatino 
 
HIPOMAGNESEMIA. 
No es una razón para suspender el cisplatino. Sin embargo en los lactantes es esperable 
las alteraciones electrolíticas hasta que se de la adaptación de los mismos. 
 
HEPATOTOXICIDAD 
No existen criterios estandarizados para el ajuste de la dosis de doxorrubicina en 
presencia de disfunción hepática pero es recomendable reducir la dosis de 
doxorrubicina al 50% cuando la concentración de bilirrubina sérica total> 3 mg / 100 
ml o / y si las enzimas hepáticas séricas (AST, ALT) son> 5 veces el valor normal. Es 
muy rara la hepatotoxicidad con elevación de enzimas hepaticas por doxorrubicina por 
lo que se debe buscar otras causas de disfunción hepática, p. ej. hepatitis viral. No es 
necesario modificar la dosis de cisplatino 
 
CARDIOTOXICIDAD 
Se presenta un deterioro significativo de la función cardiaca cuando la fracción de 
acortamiento <29% y se debe retirar temporalmente la doxorrubicina. Si las pruebas 
posteriores muestran una mejora en la fracción de acortamiento, considere 
reintroducir la doxorrubicina. 
 
TIPOS DE RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA: 
 
CRITERIOS DEL GRUPO SIOPEL PARA LA VALORACIÓN DE LA RESPUESTA 
TUMORAL 
 
• Remisión completa (RC): no evidencia de tumor en examen físico o tomografía, AFP 
normal (ajustados a la edad) por al menos 4 semanas 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 29 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
• Respuesta parcial: Disminución de más del 50% de la suma de los productos de los 
diámetros de todas las lesiones medibles, sin evidencia de nuevas lesiones. 
Disminución de los valores séricos de AFP>1 log por debajo de la medición original 
• Enfermedad estable: cualquier respuesta menor que el 50% sin incremento en el 
tamaño tumoral y sin nuevas lesiones. Sin descenso en la concentración sérica de AFP o 
con un descenso de ésta < 1 log de caída de la concentración de AFP en suero. 
 Progresión de enfermedad; incremento de al menos 25% en el tamaño de cualquier 
lesión, nuevas lesiones o un 20% del incremento de AFP en tres determinaciones 
SEGUIMIENTO: 
● Se debe realizar audiometría en mayores de 3 años para mejores resultados. 
● La función renal puede mejorar en los primeros dos años luego de suspender el 
tratamiento. 
● Se evaluara la toxicidad cardíaca mediante el ecocardiograma en los 6 meses 
siguientes a la última dosis de doxorrubicina. 
 
6.4.4 Pronóstico: 
 
A. SUPERVIVENCIA GLOBAL: 
 La supervivencia global se calculará desde el momento de la asignación al azar hasta la 
muerte. 
 
B. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS: 
 La supervivencia libre de eventos se calculará desde el momento de la aleatorización 
hasta el primero de los siguientes eventos: progresión, recaída, neoplasia maligna 
primaria secundaria o muerte. 
Antes de que el Hepatoblastoma se tratara con Cisplatino, la supervivencia era de 
alrededor del 30% con cirugía sola. Desde la introducción de la quimioterapia pre y 
posoperatoria, la tasa de curación ha aumentado a más del 80% (8). 
La Childhood Hepatic tumor International Collaboration (CHIC) analizó la 
supervivencia en una base de datos colaborativa de 1605 pacientes con 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 30 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
hepatoblastoma tratados en 8 ensayos clínicos multicéntricos en los que se usó revisión 
central de todas las imágenes tumorales y las características histológicas. En los 
resultados de todos los estudios internacionales se incluyeron los pacientes sometidos 
a trasplante ortotópico de hígado. (10). 
La supervivencia a 5 años, con independencia de los factores de anotación, fue la 
siguiente: 
● 90 % para PRETEXT I. 
● 83 % para PRETEXT II. 
● 73 % para PRETEXT III. 
● 52 % para PRETEXT IV. 
 
El estudio histológico tiene un factor pronóstico, Hass y col. Han identificado que el tipo 
histológico fetal puro o epitelial cuando es completamente resecado es de buen 
pronóstico, el Hepatoblastoma indiferenciado con alfa-feto proteína normal o baja 
generalmente responde pobremente a la quimioterapia y tiene un comportamiento más 
agresivo con mal pronóstico. 
El análisis de pacientes con Hepatoblastoma resecable ha sugerido que los tumores que 
se caracterizan por tener una histología "puramente fetal" tienen un mejor pronóstico 
cuando se los compara a los que tienen un agregado coloidal de componentes 
embrionarios más primitivos y de división rápida u otros tejidos indiferenciados. 
El nivel de AFP inicial es un factor predictor de la respuesta a la quimioterapia y de 
desenlace de la enfermedad, Un valor de AFP <100 mg/L es un factor de mal 
pronóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE– 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 31 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 
6.5 FLUXOGRAMA 
 
PLAN DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 32 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 
 
 
ESTADIAJE Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 33 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
VII.-Anexos 
Anexo 1: Valores de AFP sérica de recién nacidos a término sin factores adicionales 
asociados con la elevación de AFP 
 
FUENTE: SIOPEL 6 
 
Anexo 2: Fórmula de conversión de dosis de carboplatino en unidades AUC y 
miligramos: 
 
FUENTE: ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE LA DOSIFICACIÓN DE CARBOPLATINO. 2007 
 
 
 
 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 34 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Anexo 3: Seguimiento 
 
 
*En caso se evidencie hallazgos anormales se debe solicitar Resonancia/Tomografia Abdomen 
y/o Tomografia Torax con contraste. 
Fuente: SIOPEL 4 – TRIAL DESIGN. 2004 
 
 
Tiempo desde 
diagnóstico: 
Examenes relevantes 
Primer y segundo año Tercer año Desde el 4to año al 
5to año 
Examen Físico Cada 2-3 meses Cada 3 meses Dos veces al año 
AFP * 1er año: todos los 
meses 
2do año: cada 3 
meses 
Cada 6 meses Cada 6 meses 
Radiografia de torax* Cada 3 meses Cada 6 meses Anual 
Ecografia 
abdominal* 
Cada 2-3 meses Cada 6 meses Anual 
Magnesio sérico Anual Anual Anual 
Tasa de filtracion 
glomerular 
Al año del 
tratamiento-y repetir 
anualmente si 
<80ml/min/1.73m2 
Anual si 
<80ml/min/1.73m2 
Anual si 
<80ml/min/1.73m2 
Audiograma Anual hasta obtener 
un resultado 
confiable con 
audiometria de tonos 
puros ( edad + 3 
años) 
Anual hasta obtener 
un resultado 
confiable con 
audiometria de tonos 
puros ( edad + 3 
años) 
Anual hasta obtener 
un resultado 
confiable con 
audiometria de tonos 
puros ( edad + 3 
años) y luego cada 3 
años 
Ecocardiograma ( 
medicion de fraccion 
de acortamiento) 
1-6 meses luego de la ultima dosis de doxorrubicina; se realizará 
anualmente si fraccion de acortamiento < 29%, Si fraccion de 
acortamiento > 29% será cada 5 años 
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 35 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
VIII.-Referencias Bibliográficas 
1.- Buckley JD, Sather H, Ruccione K, Rogers PC, Haas JE, Henderson BE, et al. A case-
control study of risk factors for hepatoblastoma. A report from the Childrens Cancer 
Study Group. Cancer 1989; 64:1169-76. 
 2.- Surveillance Epidemiology and End Results: http://www.seer.cancer.gov [Cancer 
Statistics Review 1975-2009]. 
3.- Spector LG, Birch J. The epidemiology of hepatoblastoma. Pediatr Blood Cancer 
2012;59:776-9 
 4.- Palomo-Colli M.A., Juárez-Villegas L.E., Lezama-Del Valle P.,Cruz-Carrasco A.E., Peña 
Del Castillo H. et. al. Resultados del tratamiento de niños con hepatoblastoma en el 
Hospital Infantil de México Federico Gómez. Gaceta Mexicana de Oncología (2013). 
No1(12):10-18 
5. Campbell B. Myriam, Ferreiro C. Myriam, Bronda M. Alessandro, Wong A. Carlos, 
Tordecilla C. Juan, Joannon S. Pilar et al . Tumores abdominales malignos en la 
infancia. Orientación diagnóstica. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 1999 Nov 
[citado 2010 Sep 08]; 70(6): 464-469. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php 
6. Reyes JO, Carr B, Dvorchik I, et al.: Liver transplantation and chemotherapy for 
hepatoblastoma and hepatocellular cáncer in childhood and adolescence. J Pediatr 
2000; 136:795-804 
7. Ortega JA, Douglass EC, Feusner JH, et al.: Randomized comparison of 
cisplatin/vincristine/fluorouracil and cisplatin / continuous infusión doxorubicin for 
treat-ment of pediatric hepatoblastoma: A report from the Children's Cáncer Grou 
and the Pediatric Oncology Grou 
8. Jenny Gerónimo Meza – Jefa del Departamento de Oncología Médica y Radioterapia, 
Dra Monica Oscanoa Gutierrez – Jefa de la Unidad de Oncología Pediatrica y 
Adolescentes, Medicos asistentes Dra Gloria Paredes Guerra, Dr Ivan Maza Medina, 
Dra Liliana Vásquez Ponce. PROTOCOLOS UOPA Oncología Pediátrica y Adolescentes 
del hospital nacional Edgardo Rebagliati Martins. Unidad de Oncología Pediátrica y 
Adolescentes Actualización: Mayo 2015. -. 
http://www.scielo.cl/scielo.php
 
 
 
GUÍA DE LA PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATOBLASTOMA 
 
 
DICIEMBRE 2021 
GPC-001/INSN-SB/UAIE/SUAIEPSE – 
ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01 
Página : 36 de 36 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
9. Departamento de Pediatría, departamento de abdomen, departamento de 
radiodiagnóstico. Protocolo para tratamiento multidisciplinario de Hepatoblastoma & 
Hepatocarcinoma del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en pacientes 
menores de 15 años protocolo 07-42, 2007. 
10. PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del cáncer de hígado infantil 
– Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: 18 de Diciembre de 2020. 
Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-
higado-infantil-pdq. 
11.Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica. Protocolo International SIOPEL 6: 
Ensayo multicéntrico de fase III aleatorizado de etiqueta abierta sobre la eficacia del 
tiosulfato sódico (STS) en la reducción de la ototoxicidad en pacientes que reciben 
cisplatino (Cis) monoterapia para hepatoblastoma de riesgo estándar (SR-HB). 
version 4.0_ 01May_2011 
12. Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica. Protocolo internacional SIOPEL – 4 
Quimioterapia preoperatoria intensificada y cirugía radical para hepatoblastoma de 
alto riesgo. SIOPEL 4_final version_July 2004 
13.Musick SR, Smith M, Rouster AS y col. Hepatoblastoma. [Actualizado el 19 de 
noviembre de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls 
Publishing; 2021 enero-. Disponible en: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534795/. 
14. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del hepatoblastoma. 
Catálogo maestro de guias de práctica clínica: SSA. mexico 2014 
 
 
 
 
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-higado-infantil-pdq
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-higado-infantil-pdq
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534795/
		2021-12-02T15:54:36-0500
	CALDERON VILLAVICENCIO Otilia Yovanni FAU 20552196725 soft
	Soy el autor del documento
		2021-12-03T06:09:09-0500
	KOC GONZALES Daniel Gabino FAU 20552196725 soft
	Soy el autor del documento
		2021-12-06T13:55:15-0500
	BROGGI ANGULO Oscar Alfredo FAU 20552196725 soft
	Doy V° B°
		2021-12-07T18:47:12-0500
	VELIZ SILVA Emma Victoria FAU 20552196725 soft
	Doy V° B°