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RADIOLOGÍA INTERVENCIONAL 1/3 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA CORE Y/O BIOPSIA ESTEREOTÁXICA DE MAMA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA CORE Y/O BIOPSIA ESTEREOTÁXICA DE MAMA FECHA ENTREGA FORMULARIO: __/__/____ Nombre del Paciente R.U.T del Paciente Es muy importante que usted participe en su proceso de atención en salud. Para ello, es nuestro deseo otorgarle las mayores facilidades y resolver sus dudas y consultas. En este documento usted encontrará información sobre la intervención que le ha propuesto su médico tratante, lo que le ayudará a entender mejor la información entregada por él en la consulta. Léala atentamente, si requiere más información o que le sea aclarado algún punto, no dude en solicitarle a su médico, él estará dispuesto a satisfacer sus requerimientos. Lo informado verbalmente o, a través, de este documento, responde a lo que se espera que suceda en la generalidad de los casos, en condiciones normales. Debe tener presente que cada paciente es un ser único y distinto, de manera que puede suceder que no siempre se produzcan los resultados esperados y/o deseados. Pueden existir condiciones propias del paciente o de la intervención que signifiquen mayores riesgos, o bien, influir una serie de factores imposibles de prever que modifiquen los resultados esperados, en condiciones normales. Una vez informado, es usted quien, debe decidir si desea o no someterse a la intervención propuesta. INFORMACIÓN SOBRE LA INTERVENCIÓN La Biopsia Core y/o Biopsia Estereotáxica de Mama, tiene como propósito el obtener un diagnóstico histológico definitivo de la lesión mamaria que usted tiene. Los distintos métodos de biopsia (Core o estereotáxica) pretenden obtener pequeños fragmentos de tejido mamario que contienen la lesión a estudiar. La biopsia CORE se realiza bajo visión ecográfica y está dirigida a lesiones visibles por este método (ecografía), ya sea nódulos, densidades asimétricas o distorsiones del parénquima y en contadas ocasiones a áreas con micro calcificaciones eco visibles. La biopsia estereotáxica se realiza en equipo de radiografía digital especialmente diseñado para la obtención de muestras para el estudio básicamente de micro calcificaciones y en algunas ocasiones para estudiar densidades asimétricas, distorsiones del parénquima o nódulos no visibles en ecografía. Puede ocurrir que existan lesiones que técnicamente no sean factibles de biopsiar, por lo que se realizará una evaluación previa al procedimiento mismo. En las lesiones que sí es posible biopsiar, el procedimiento, en ambos tipos de biopsias, se realizará bajo medidas de asepsia y analgesia habituales. Previo al procedimiento usted deberá advertir al radiólogo de posibles estados alérgicos o problemas de coagulación. Si alguno de estos inconvenientes no ha sido controlado, el procedimiento se postergará para otra ocasión. El tipo de anestesia requerida, salvo los procedimientos que se efectúan solo con anestesia local, será la indicada por el anestesiólogo, con los riesgos y eventuales complicaciones propias de los procedimientos relacionados a ella. A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, de la Biopsia Core y/o Biopsia Estereotáxica De Mama es un procedimiento invasivo, y como todo estudio invasivo no está exento de riesgos o complicaciones, las que en general son de ocurrencia rarísima. Entre las complicaciones agudas, o sea, durante el procedimiento se encuentran: Dolor, a pesar de una correcta administración del anestésico local. RADIOLOGÍA INTERVENCIONAL 2/3 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA CORE Y/O BIOPSIA ESTEREOTÁXICA DE MAMA Sangramiento venoso, que se controla fácilmente con compresión local. Sangramiento arterial, más copioso y difícil de controlar, quedando hematomas más grandes. Reacción vasovagal, con bradicardia e hipotensión arterial, manifestada con sudoración, mareos y sensación de pérdida de la conciencia. Esta complicación habitualmente cede espontáneamente en pocos minutos, pero existe el riesgo, aunque rarísimo, de caer en paro cardíaco, que requerirá medidas de resucitación cardiopulmonar. Entre las complicaciones tardías, o sea, después del procedimiento se encuentran: Infección en el sitio de la punción. Rarísimo, pero puede ocurrir. Se reconoce por dolor asociado a enrojecimiento de la piel y en ocasiones a salida de pus. En caso de presentar estos síntomas el paciente deberá consultar al radiólogo. Posterior al procedimiento es esperable: Dolor, en grado variable dependiendo del umbral del dolor de cada paciente, fácilmente controlable con analgésicos-antiinflamatorios comunes, los que se indicarán de manera preventiva. Equimosis (moretón en piel) y hematoma (resto de sangre) en el sitio puncionado, los que deberían resolverse totalmente en un promedio de 2 semanas. Existen ocasiones en que el hematoma, por su tamaño, demorará más en reabsorberse, sin embargo, si reaparece dolor y el hematoma aumenta de tamaño, la paciente podrá acudir con el radiólogo, quien chequeará con ecografía si es factible de disminuir el tamaño del hematoma mediante aspiración con jeringa. La pequeña herida hecha en piel (promedio 4 mm), por donde ingresan las agujas de biopsias, cierra y sana rápida y espontáneamente, sin requerir sutura ni cuidados especiales. El laboratorio tendrá el resultado del examen en un plazo de 7 a 10 días hábiles de la recepción de las muestras. Usted deberá retirar el resultado del examen, donde al informe del patólogo se le adjuntarán las imágenes del procedimiento realizado. En contadas ocasiones puede ocurrir que las muestras sean consideradas insuficientes para un adecuado análisis e interpretación por parte del patólogo. Ningún procedimiento invasivo está exento del riesgo de complicaciones, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es muy infrecuente para este procedimiento. En su caso particular el lado a intervenir es el siguiente (marque con una X): Lado derecho Lado izquierdo CONDICIONES PARTICULARES Usted debe tener presente que los riesgos a los cuales se puede ver expuesto varían entre una persona y otra. Pueden existir condiciones propias (estado físico, enfermedades preexistentes, hábitos) que signifiquen mayores riesgos, lo mismo que su forma personal de responder al tratamiento. Conforme a sus antecedentes, usted presenta los siguientes riesgos: ________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ RADIOLOGÍA INTERVENCIONAL 3/3 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA CORE Y/O BIOPSIA ESTEREOTÁXICA DE MAMA DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO (A llenar de puño y letra por el paciente o su representante legal) YO por mí mismo/en representación del paciente ya individualizado, declaro que he leído la hoja de información que se me ha entregado sobre la Biopsia Core y/o Biopsia Estereotáxica de Mama, y que la he comprendido, lo mismo que la información que en forma verbal se me ha dado; se me ha permitido realizar preguntas, y se me han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho(a) con la información recibida. DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relación con enfermedades, alergias o riesgos personales. DECLARO comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar (dejar sin efecto) el consentimiento que ahora presto. Y EN TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACIÓN Y RIESGOS, CONSIENTO ENQUE SE ME REALICE LA BIOPSIA CORE Y/O BIOPSIA ESTEREOTÁXICA DE MAMA, por el Dr. (a) _____________________________________. DE IGUAL FORMA AUTORIZO, en caso de necesidad inminente (que está por suceder prontamente), solicitar la concurrencia de otros profesionales; que se realicen interconsultas a especialistas; exámenes y/o que se me traslade a otras instituciones. Completar por el Profesional Firma del Consentimiento: FECHA:_____/_____/________ HORA: Procedimiento o Intervención Quirúrgica Diagnóstico Nombre, R.U.T. y Firma Médico Completar por el Paciente o Representante Legal Nombre, R.U.T. y Firma Paciente o Representante Legal si corresponde INFORMACIÓN ENTREGADA POR: ______________________________________________ (Llenar sólo en caso que sea diferente a quién realiza el procedimiento)
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