Bioetica_y_Salud_Publica_en_y_para_Ameri

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BIOÉTICA Y SALUD PÚBLICA 
EN Y PARA AMÉRICA LATINA
FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA
PATRICIA SOROKIN
(COORDINADORES)
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA Y DEL
CARIBE DE INSTITUCIONES DE BIOÉTICA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA Y DEL 
CARIBE DE INSTITUCIONES DE BIOÉTICA
Copyright:	
  de	
  cada	
  texto	
  sus	
  autores	
  
De	
  la	
  edición:	
  FELAIBE	
  
Portada:	
  “Imagine	
  all	
  the	
  people”.	
  Obra	
  con	
  técnica	
  mixta	
  de	
  la	
  artista	
  plástica	
  Mirta	
  Kupferminc.	
  Autorizada	
  su	
  reproducción.	
  
ISBN:	
  978-­‐956-­‐358-­‐765-­‐4	
  
1ª	
  Edición	
  en	
  pdf:	
  Santiago	
  de	
  Chile,	
  Junio	
  2015	
  
Edición:	
  Alejandra	
  León	
  Arratia	
  
Los	
   editores	
   no	
   asumen	
   responsabilidad	
   alguna	
   por	
   las	
   opiniones	
   vertidas	
   en	
   cada	
   artículo.	
   Estas	
   corren	
   por	
   cuenta	
   de	
   sus	
  
respectivos	
  autores.	
  
Índice	
  
Prólogo	
   	
   8	
  
José	
  Alberto	
  Mainetti	
  
Introducción.	
  Bioética,	
  deliberación	
  y	
  Salud	
  Pública	
   9	
  
Francisco	
  Javier	
  León	
  Correa	
  
Parte	
  Primera	
  
BIOÉTICA,	
  SALUD	
  PÚBLICA	
  Y	
  DELIBERACIÓN	
  
Vinculación	
  entre	
  bioética	
  y	
  Salud	
  Pública	
   17	
  
Miguel	
  Kottow,	
  Sebastián	
  Medina	
   	
  
Bioética	
  narrativa:	
  clave	
  de	
  la	
  deliberación	
   	
   23	
  
Tomás	
  Domingo	
  Moratalla	
  y	
  Lydia	
  Feito	
  Grande	
  
El	
  enfoque	
  de	
  los	
  Derechos	
  Humanos	
  para	
  la	
  bioética	
   34	
  
María	
  Luisa	
  Pfeiffer	
  
La	
  bioética	
  social	
  frente	
  a	
  la	
  pobreza	
  y	
  a	
  los	
  grupos	
  vulnerables	
   40	
  
Armando	
  Pérez	
  de	
  Nucci	
   	
  
Consideraciones	
  sobre	
  algunos	
  aspectos	
  de	
  la	
  bioética	
  y	
  su	
  relación	
  con	
  las	
  formas	
   54	
  
de	
  argumentación	
  moral	
  
Mirtha	
  Andreau	
  de	
  Bennato	
  
Reflexiones	
  	
  en	
  	
  torno	
  a	
  la	
  bioética	
  y	
  la	
  ética	
  del	
  cuidado	
  en	
  el	
  área	
  asistencial	
  y	
  de	
   61	
  
investigación	
  en	
  salud	
  
Zoila	
  Rosa	
  Franco	
  Peláez	
  
Hacia	
  una	
  pedagogía	
  de	
  la	
  (de)liberación:	
  “trastienda”	
  de	
  una	
  experiencia	
  “atípica”	
   74	
  
Patricia	
  Sorokin	
  
Parte	
  Segunda	
  
TEMAS	
  DE	
  BIOÉTICA	
  CLÍNICA	
  
Alcances	
  y	
  límites	
  del	
  esfuerzo	
  terapéutico	
  en	
  adultos	
  mayores	
  gravemente	
  enfermos	
   82	
  
Carlos	
  Apezteguia,	
  Noemí	
  Cacace	
  Linares,	
  Mónica	
  Capalbo,	
  Gisela	
  Farias,	
  Graciela	
  	
  
Nora	
  Kullock	
  y	
  Claudia	
  Muravchik	
  
Directivas	
  	
  anticipadas	
  	
  y	
  	
  autonomía	
  	
  en	
  	
  personas	
  	
  con	
  	
  deterioro	
  	
  cognitivo	
   94	
  
Roberto	
  Arriberre,	
  Fernando	
  Adolfo	
  Álvarez	
  y	
  Andrea	
  Actis	
  
Conductas	
  de	
  engaño	
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  estudiantes	
  de	
  medicina	
  	
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Sabrina	
  Fernanda	
  Merino,	
  Martín	
  Donato,	
  Ricardo	
  J.	
  Gelpi	
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  Ana	
  María	
  Rancich	
  
Estudio	
  de	
  caso	
  clínico:	
  María	
   110	
  
Comité	
  de	
  Bioética	
  del	
  Policlínico	
  del	
  Docente.	
  Irene	
  Carreras	
  y	
  Liliana	
  Siede	
  
Todos	
  se	
  ocupan	
  del	
  HIV,	
  ¿quién	
  se	
  ocupa	
  de	
  mí?	
   	
   114	
  
Entrevista	
  a	
  informante	
  clave	
  realizada	
  por	
  Dora	
  Elisa	
  Altolaguirre	
  
Trasplante	
  de	
  órganos	
  y	
  consentimiento	
  presunto.	
  Una	
  mirada	
  desde	
  la	
  ética	
   121	
  
María	
  Elisa	
  Barone	
  
Testigos	
  de	
  Jehová	
  	
   126	
  
Claudia	
  Vivian	
  Rocca	
  
Presentación	
  de	
  casos	
  dilemáticos	
  en	
  el	
  ámbito	
  académico	
   	
   132	
  
Claudia	
   Vukotich,	
   Clara	
   Cullen,	
   Estela	
   Jaime,	
   Liliana	
   Chisari	
   Rocha,	
   María	
   Elena	
  
García	
  Ramos,	
  Marcelo	
  Giannerini,	
  Eva	
  Laje,	
  Adriana	
  Molina	
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  Silvio	
  Rosell	
  
El	
  hospital	
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  la	
  difusión	
  pública	
  de	
  información	
  sobre	
  sus	
  pacientes	
   	
   139	
  
Fernanda	
   Ledesma,	
   Hernán	
   García,	
   María	
   Susana	
   Ciruzzi,	
  	
   Norma	
   Barraza,	
   Juan	
  
Carlos	
  Ferreria,	
  María	
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  Ángeles	
  Iervolino,	
  Daniela	
  Marín,	
  Teresa	
  Mazzuchelli,	
  
Célica	
   Menéndez,	
  	
   Luis	
   Novali,	
  	
   Laura	
   Ortega,	
   Corina	
   Ponce,	
   Susana	
  	
   Quintana,	
  
Estela	
  Rodríguez,	
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  Schejter,	
  Adriana	
  Scrigni	
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  Jorge	
  Selandari	
  
Nuevas	
  técnicas	
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  terapia	
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  genes.	
  Observaciones	
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Carolina	
  Ghioldi	
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  Mpolás	
  Andreadis	
  
Gestación	
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  sustitución	
   	
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  Margarita	
  Bosch,	
  Isabel	
  Colecchia	
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Beatriz	
  Ivenskis	
  
El	
  bebé	
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  tres	
  padres	
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  decisiones	
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  Diagnóstico	
  	
  Genético	
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Propuesta	
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  regulación	
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  Chile	
  
Sofía	
  P.	
  Salas	
  
Tratamiento	
  	
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  cuerpo	
  	
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  Argentina	
  
Adolfo	
  Saglio	
  Zamudio,	
  Andrea	
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  Teodora	
  Zamudio	
  
Sobre	
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  pudor	
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BIOÉTICA	
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  ética	
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Trans-­‐formación.	
  Reflexiones	
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   Quinteros,	
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   Blanco,	
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   Gonzalez,	
   Cynthia	
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   Fernanda	
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   Magdalena	
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Prácticas	
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Juan	
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Neurociencias	
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  en/con	
  animales:	
  mitos	
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   386	
  
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  Alicia	
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La	
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  desatendidas:	
  	
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  investigación?	
  	
  
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   408	
  
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Investigación	
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Investigación	
  	
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  éticos	
  
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  linfoide	
  	
  	
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Luciana	
  G.	
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  Tainá	
  	
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  Marquez	
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  Dirce	
  Guilhem	
  
¿Qué	
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Vulnerabilidad	
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  las	
  	
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  nacimiento	
  de	
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  bioética,	
  si	
  partimos	
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  aparición	
  del	
  
neologismo	
  en	
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  obra	
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  Potter.	
  Los	
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  y	
  temas	
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  bioética,	
  de	
  gran	
  amplitud,	
  son	
  genuinos	
  representantes	
  del	
  
notable	
  desarrollo	
  de	
  la	
  disciplina	
  en	
  América	
  Latina	
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Dividida	
  en	
  cuatro	
  partes,	
  bioética,	
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  pública	
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  deliberación;	
  bioética	
  clínica;	
  bioética	
  y	
  salud	
  pública;	
  y	
  ética	
  de	
  la	
  investigación,	
  
con	
  una	
  diversidad	
  temática	
  y	
  pluralidad	
  de	
  colaboradores,	
  se	
  trata	
  de	
  una	
  ejemplar	
  obra	
  colectiva,	
  un	
  manual	
  para	
  muchas	
  manos	
  
en	
  el	
  estudio	
  de	
  la	
  bioética.	
  
Quien	
  como	
  yo	
  ha	
  visto	
  nacer	
  la	
  disciplina,	
  leer	
  este	
  libro	
  es	
  como	
  contemplar	
  un	
  álbum	
  de	
  familia	
  y	
  a	
  todos	
  sus	
  miembros	
  transmito	
  
mi	
  entrañable	
  satisfacción	
  paternal.	
  Invito	
  también	
  al	
  lector	
  a	
  ser	
  partícipe	
  de	
  esta	
  familia	
  
Dr.	
  José	
  Alberto	
  Mainetti	
  
8
Introducción	
  
	
  
BIOÉTICA,	
  DELIBERACIÓN	
  Y	
  SALUD	
  PÚBLICA	
  
Francisco	
  León	
  Correa	
  
Dr.	
  Filosofía,	
  Mg.	
  Bioética.	
  
Director	
  del	
  Programa	
  de	
  Bioética,	
  Facultad	
  de	
  Ciencias	
  de	
  la	
  Salud	
  
Universidad	
  Central	
  de	
  Chile	
  
	
  
	
  
La	
   ética	
   médica	
   tradicional	
   se	
   centró	
   en	
   dos	
   principios	
   éticos,	
   presentes	
   desde	
   el	
   Juramento	
   hipocrático:	
   el	
   principio	
   de	
   no	
  
maleficencia,	
  no	
  hacer	
  daño	
  al	
  paciente,	
  y	
  el	
  principio	
  de	
  beneficencia,	
  hacerle	
  el	
  mayor	
  bien	
  posible.	
  El	
  médico	
  nunca	
  puede	
  utilizar	
  
su	
  saber,	
  su	
  arte,	
  para	
  dañar	
  a	
  las	
  personas,	
  y	
  por	
  el	
  contrario,	
  debe	
  tratar	
  de	
  hacerles	
  el	
  mayor	
  bien	
  posible.	
  A	
  estos	
  principios,	
  se	
  
han	
   añadido	
   en	
   el	
   último	
   tercio	
   del	
   siglo	
   XX	
   otros	
   dos,	
   el	
   de	
   autonomía	
   del	
   paciente	
   y	
   el	
   de	
   justicia.	
   El	
   principio	
   de	
   autonomía	
  
significa	
   reconocer	
   la	
  madurez	
  moral	
  de	
  cada	
  paciente,	
  que	
  debe	
  participar	
  en	
   la	
   toma	
  de	
  decisiones	
  que	
  afectan	
  a	
  su	
  salud	
  y	
   su	
  
vida,	
  con	
  voluntariedad,	
  información	
  y	
  competencia,	
  con	
  respeto	
  por	
  su	
  capacidad	
  de	
  autodeterminación.	
  El	
  de	
  justicia	
  significa	
  no	
  
realizar	
  discriminacionesinjustas	
  en	
  la	
  atención	
  de	
  salud,	
  por	
  criterios	
  de	
  edad,	
  creencias,	
  nacionalidad,	
  etc.	
  y	
  a	
  la	
  vez,	
  distribuir	
  con	
  
equidad	
  los	
  recursos	
  disponibles	
  en	
  nuestros	
  sistemas	
  de	
  salud.	
  
	
  
A	
  finales	
  de	
  los	
  años	
  70	
  surge	
  la	
  Bioética,	
  como	
  consecuencia	
  de	
  tres	
  factores	
  fundamentalmente.	
  El	
  primero	
  es	
  la	
  aparición	
  de	
  la	
  
ética	
   de	
   la	
   investigación	
   biomédica,	
   iniciada	
   al	
   terminar	
   la	
   primera	
  Guerra	
  Mundial,	
   con	
   el	
   Código	
   de	
  Nüremberg,	
   y	
   consolidada	
  
después	
  con	
  la	
  Declaración	
  de	
  Helsinki.	
  De	
  hecho,	
  la	
  primera	
  formulación	
  de	
  unos	
  “principios	
  bioéticos”	
  se	
  debe	
  al	
  Informe	
  Belmont,	
  
propuesta	
  principialista	
  que	
  recogen	
  enseguida	
  Beauchamp	
  y	
  Childress	
  para	
  el	
  ámbito	
  de	
  la	
  ética	
  clínica.	
  
	
  
El	
  segundo	
  factor	
  es	
  el	
  avance	
  de	
  la	
  propia	
  Medicina,	
  con	
  adelantos	
  técnicos	
  extraordinarios,	
  que	
  le	
  generan	
  una	
  capacidad	
  mucho	
  
mayor	
  de	
  intervenir	
  en	
  la	
  vida	
  humana,	
  en	
  su	
  inicio	
  y	
  en	
  su	
  final,	
  y	
  de	
  curar	
  las	
  enfermedades,	
  a	
  la	
  vez	
  que	
  le	
  plantean	
  dilemas	
  éticos	
  
nuevos.	
  También	
  a	
  partir	
  de	
  los	
  70	
  se	
  desarrollan	
  las	
  técnicas	
  de	
  diálisis,	
  cuidados	
  intensivos,	
  trasplantes,	
  etc.,	
  que	
  plantean	
  dilemas	
  
en	
   torno	
   al	
   tratamiento	
   de	
   pacientes	
   terminales,	
   a	
   la	
   “muerte	
   digna”,	
   la	
   proporcionalidad	
   de	
   los	
   tratamientos,	
   los	
   criterios	
   de	
  
muerte,	
  etc.	
  Al	
  inicio	
  de	
  la	
  vida,	
  los	
  debates	
  sobre	
  la	
  legislación	
  del	
  aborto	
  en	
  muchos	
  países	
  dieron	
  comienzo	
  a	
  reflexiones	
  éticas,	
  
que	
   se	
   extendieron	
   después	
   a	
   la	
   reproducción	
   médicamente	
   asistida,	
   fecundación	
   in	
   vitro,	
   manipulación	
   de	
   embriones,	
   células	
  
madre,	
  clonación,	
  manipulación	
  genética,	
  manipulación	
  cerebral	
  desde	
  la	
  neurología,	
  y	
  el	
  actual	
  planteamiento	
  de	
  un	
  mejoramiento	
  
humano	
  y	
  los	
  límites	
  del	
  “enhacement”	
  en	
  una	
  Medicina	
  ya	
  no	
  curativa	
  sino	
  mejorativa.	
  
	
  
El	
  tercer	
  factor	
  que	
  se	
  suma	
  a	
  los	
  anteriores,	
  es	
  el	
  cambio	
  en	
  la	
  atención	
  en	
  salud	
  con	
  la	
  creación	
  de	
  sistemas	
  integrados	
  de	
  salud,	
  
como	
   respuesta	
   a	
   la	
   concepción	
   del	
   derecho	
   humano	
   a	
   	
   la	
   salud,	
   entendido	
   como	
   derecho	
   a	
   una	
   atención	
   de	
   salud	
   digna	
   y	
   de	
  
calidad,	
  sostenida	
  por	
  el	
  estado	
  fundamentalmente,	
  aunque	
  se	
  complemente	
  con	
  el	
  sector	
  privado.	
  Del	
  médico	
  de	
  cabecera	
  o	
  de	
  
familia	
  se	
  pasa	
  a	
  los	
  equipos	
  de	
  profesionales	
  de	
  la	
  salud	
  en	
  grandes	
  hospitales	
  cada	
  vez	
  más	
  especializados,	
  con	
  una	
  importancia	
  
cada	
  vez	
  mayor	
  de	
  la	
  gerencia	
  económica	
  de	
  las	
  instituciones	
  de	
  salud,	
  y	
  un	
  proceso	
  muy	
  positivo	
  de	
  universalización	
  de	
  la	
  atención	
  
en	
   salud,	
   que	
   al	
   mismo	
   tiempo	
   burocratiza	
   y	
   en	
   cierto	
   modo	
   deshumaniza	
   la	
   relación	
   entre	
   los	
   profesionales	
   y	
   los	
   ahora	
  
considerados	
  usuarios	
  de	
  los	
  sistemas	
  de	
  salud,	
  tanto	
  en	
  atención	
  primaria	
  como	
  en	
  la	
  hospitalaria.	
  
	
  
9
En	
  un	
  pequeño	
  libro,	
  Mark	
  Siegler	
  ha	
  expuesto	
  las	
  que	
  él	
  considera	
  cuatro	
  etapas	
  fundamentales	
  de	
  la	
  relación	
  médico-­‐paciente	
  en	
  
Estados	
  Unidos.	
  En	
  los	
  años	
  setenta,	
  dentro	
  del	
  paternalismo	
  médico,	
  el	
  profesional	
  médico	
  decidía	
  y	
  el	
  paciente	
  obedecía;	
  en	
  los	
  
ochenta,	
   con	
   la	
   expansión	
   inicial	
   de	
   la	
   Bioética	
   en	
  Norteamérica,	
   y	
   la	
   exaltación	
   de	
   la	
   autonomía	
   del	
   paciente,	
   el	
  médico	
   ya	
   no	
  
decide,	
  decide	
  el	
  paciente	
  en	
  una	
  relación	
  más	
  contractual,	
  informativa	
  y	
  técnica;	
  ya	
  en	
  los	
  noventa,	
  con	
  el	
  surgimiento	
  del	
  managed	
  
care	
   y	
   la	
   expansión	
  de	
   las	
   grandes	
   empresas	
   de	
   salud,	
   ya	
   no	
  deciden	
  ⎯según	
   Siegler⎯	
   ni	
   los	
  médicos	
   ni	
   los	
   pacientes,	
   sino	
   los	
  
gerentes	
   de	
   las	
   instituciones	
   de	
   la	
   salud:	
   entre	
   el	
   médico	
   y	
   su	
   paciente	
   están	
   ahora	
   las	
   instituciones,	
   los	
   seguros	
   de	
   salud,	
   la	
  
medicina	
  prepagada,	
  etc.,	
  que	
  “deciden”	
   lo	
  que	
  el	
  médico	
  puede	
  realizar	
  y	
   lo	
  el	
  paciente	
  tiene	
  derecho	
  a	
  recibir.	
  La	
  última	
  etapa,	
  
sería	
  a	
  partir	
  de	
  comienzos	
  del	
  siglo	
  XXI,	
  con	
  la	
  propuesta	
  desde	
  la	
  bioética	
  de	
  una	
  “toma	
  de	
  decisiones	
  compartidas”	
  entre	
  todos	
  los	
  
afectados	
  por	
  las	
  decisiones	
  en	
  el	
  ámbito	
  de	
  la	
  atención	
  en	
  salud:	
  gerentes,	
  médicos	
  y	
  pacientes.	
  
	
  
La	
  Bioética	
  viene	
  precisamente	
  a	
  tratar	
  de	
  afrontar	
  estos	
  nuevos	
  problemas	
  y	
  dilemas	
  éticos,	
  unidos	
  a	
  los	
  avances	
  tecnológicos,	
  a	
  los	
  
grandes	
  cambios	
  en	
  la	
  investigación	
  científica	
  y	
  biomédica,	
  y	
  a	
  la	
  atención	
  de	
  las	
  personas	
  en	
  los	
  sistemas	
  de	
  salud	
  modernos.	
  Para	
  
ello	
  ofrece	
  fundamentalmente	
  un	
  modo	
  de	
  reflexión	
  interdisciplinaria:	
  no	
  basta	
  solamente	
  con	
  la	
  ética	
  del	
  científico,	
  la	
  ética	
  médica,	
  
la	
  ética	
  de	
  la	
  enfermera,	
  etc.,	
  es	
  necesaria	
  una	
  mirada	
  integral	
  desde	
  varias	
  profesiones,	
  y	
  también	
  desde	
  el	
  derecho	
  y	
  la	
  filosofía	
  a	
  
problemas	
  nuevos	
  más	
  complejos,	
  que	
  dan	
  lugar	
  a	
  debate	
  sociales	
  cada	
  vez	
  más	
  intensos.	
  
	
  
También	
  ofrece	
  modelos	
  de	
  toma	
  de	
  decisiones	
  que	
  en	
  la	
  práctica	
  ayuden	
  a	
  los	
  profesionales	
  de	
  la	
  salud	
  y	
  a	
  los	
  pacientes	
  a	
  tomar	
  
las	
  mejores	
  decisiones	
  posibles	
  y	
  más	
  prudentes	
  en	
  los	
  casos	
  concretos,	
  tanto	
  en	
  situaciones	
  extraordinarias	
  más	
  complicadas,	
  como	
  
en	
  la	
  práctica	
  clínica	
  habitual.	
  	
  Pero	
  no	
  es	
  solamente,	
  esto,	
  la	
  Bioética	
  propone	
  un	
  modo	
  de	
  afrontar	
  los	
  nuevos	
  conflictos	
  de	
  valores	
  
que	
  surgen	
  en	
  un	
  mundo	
  cada	
  vez	
  más	
  multicultural	
  y	
  complejo.	
   	
  También,	
  como	
  toda	
  ética	
  aplicada,	
  tiene	
  	
  que	
  terminar	
  por	
  ser	
  
normativa,	
  por	
  `proponer	
  normas,	
  guías	
  éticas,	
  leyes,	
  regulaciones,	
  códigos,	
  	
  por	
  consenso	
  en	
  las	
  sociedades	
  democráticas,	
  dentro	
  
de	
  una	
  ética	
  de	
  mínimos,	
  que	
  suele	
  estar	
  definida	
  por	
  las	
  normas	
  jurídicas	
  y	
  las	
  leyes.	
  Pero	
  también,	
  más	
  allá,	
  debe	
  proponer	
  ciertos	
  
ideales,	
  ciertos	
  valores	
  exigentes,	
  no	
  como	
  moral	
  de	
  máximos,	
  sino	
  como	
  ideales	
  éticos	
  fundamentales	
  para	
  el	
  funcionamiento	
  de	
  
una	
  sociedad	
  democrática,	
  donde	
  elprogreso	
  científico	
  y	
  médico	
  sea	
  guiado	
  también	
  por	
  criterios	
  éticos	
  humanistas.	
  
	
  
Por	
  eso,	
  podemos	
  dar	
  una	
  definición	
  de	
  Bioética,	
  que	
  sitúa	
  en	
  el	
  centro	
  el	
  respeto	
  por	
  la	
  vida,	
  y	
  la	
  dignidad	
  de	
  la	
  persona	
  humana:	
  
“La	
  Bioética	
  es	
  una	
  deliberación	
  práctica	
  de	
  las	
  exigencias	
  éticas	
  que	
  lleva	
  consigo	
  el	
  respeto	
  por	
  la	
  vida	
  humana	
  y	
  no	
  humana,	
  y	
  la	
  
promoción	
  de	
  la	
  dignidad	
  de	
  la	
  persona,	
  en	
  el	
  ámbito	
  biomédico,	
  en	
  la	
  asistencia	
  en	
  salud,	
  en	
  las	
  instituciones,	
  políticas	
  y	
  sistemas	
  
de	
  salud”.	
  
	
  
Revisaremos	
   ahora	
   los	
   términos	
   presentes	
   en	
   esta	
   definición,	
   y	
   veamos	
   los	
   principios	
   bioéticos	
   que	
   podemos	
   aplicar	
   en	
   la	
   salud	
  
pública.	
  
	
  
La	
  deliberación	
  práctica	
  
La	
   Bioética	
   propone	
   como	
  método	
   propio	
   la	
   deliberación	
   práctica,	
   y	
   como	
   ámbito,	
   las	
   exigencias	
   éticas	
   del	
   respeto	
   por	
   la	
   vida	
  
humana	
  y	
  no	
  humana,	
  y	
  la	
  promoción	
  de	
  los	
  derechos	
  de	
  las	
  personas	
  en	
  la	
  atención	
  de	
  salud,	
  en	
  la	
  investigación	
  biomédica,	
  en	
  la	
  
organización	
  y	
   funcionamiento	
  de	
   las	
   instituciones	
  y	
   los	
  sistemas	
  de	
  salud,	
  a	
  través	
  de	
   las	
  políticas	
  de	
  salud.	
  La	
  forma	
  de	
  abordar	
  
estos	
   temas	
   es	
   la	
   deliberación	
   racional	
   práctica,	
   que	
   analiza	
   las	
   diversas	
   posibilidades	
   de	
   acción,	
   es	
   capaz	
   de	
   justificarlas	
   o	
  
rechazarlas	
  mediante	
  principios	
  éticos	
  universales,	
  y	
  trata	
  de	
  salvaguardar	
  valores	
  fundamentales	
  de	
  la	
  persona.	
  
10
Deliberamos	
  solamente	
  sobre	
  lo	
  que	
  está	
  a	
  nuestro	
  alcance	
  y	
  es	
  realizable,	
  no	
  sobre	
  lo	
  ideal	
  e	
  irrealizable.	
  No	
  deliberamos	
  sobre	
  lo	
  
que	
  nos	
  sucede	
  por	
  la	
  naturaleza,	
   la	
  necesidad	
  o	
  el	
  azar,	
  sino	
  sobre	
  las	
  realidades	
  que	
  dependen	
  de	
  nuestro	
  actuar	
  libre	
  humano,	
  
sobre	
  lo	
  que	
  nosotros	
  mismos	
  podemos	
  hacer	
  o	
  no	
  hacer,	
  sobre	
  lo	
  que	
  puede	
  hacerse	
  de	
  una	
  manera	
  o	
  de	
  otra,	
  sobre	
  lo	
  que	
  no	
  está	
  
predeterminado	
  o	
  es	
  objeto	
  de	
  un	
  conocimiento	
  cierto,	
  riguroso	
  y	
  suficiente.	
  	
  Este	
  es	
  el	
  caso	
  de	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  conocimientos	
  en	
  
Medicina,	
  con	
  un	
  saber	
  de	
  probabilidades,	
  no	
  de	
  certezas	
  absolutas,	
  ni	
  de	
  vías	
  únicas	
  de	
  solución	
  generales.	
  	
  
	
  
La	
  deliberación	
  se	
  da	
  respecto	
  de	
  las	
  cosas	
  que	
  generalmente	
  suceden	
  de	
  una	
  manera,	
  pero	
  pueden	
  suceder	
  de	
  otra,	
  cuyo	
  resultado	
  
no	
  es	
  claro	
  o	
  está	
  indeterminado.	
  
	
  
Por	
   eso	
   es	
   un	
   instrumento	
   esencial	
   en	
   el	
   trabajo	
   de	
   los	
   comités	
   de	
   ética,	
   tanto	
   de	
   investigación	
   como	
   asistenciales	
   o	
   clínicos,	
   y	
  
también	
  en	
  cualquier	
  debate	
  de	
  bioética	
  en	
  torno	
  a	
  las	
  decisiones	
  que	
  debemos	
  tomar	
  individual	
  o	
  socialmente	
  respecto	
  a	
  nuevas	
  
tecnologías,	
   atención	
   en	
   salud,	
   etc.	
   Es	
   fundamental	
   en	
   la	
   toma	
   de	
   decisiones	
   en	
   el	
   ámbito	
   clínico,	
   donde	
   debemos	
   ajustar	
   la	
  
conducta	
  a	
   las	
  normas	
  y	
   reglas,	
  pero	
  debemos	
  poder	
   justificarla	
  en	
  base	
  a	
  principios	
  éticos	
  universales,	
  que	
  a	
  su	
  vez,	
  protegen	
  y	
  
promueven	
  valores	
  éticos	
  fundamentales.	
  
	
  
Valores,	
  principios	
  y	
  normas	
  en	
  bioética	
  
A	
  los	
  profesionales	
  de	
  la	
  salud	
  suele	
  preocuparles	
  la	
  existencia	
  de	
  unas	
  normas	
  claras,	
  precisas,	
  que	
  digan	
  lo	
  que	
  se	
  debe	
  hacer	
  ⎯la	
  
buena	
  praxis⎯	
  y	
  lo	
  que	
  debe	
  evitar,	
  como	
  mala	
  praxis.	
  En	
  este	
  nivel	
  están	
  las	
  leyes,	
  reglas,	
  normativas,	
  guías	
  clínicas	
  y	
  ético-­‐clínicas,	
  
códigos	
  deontológicos,	
  cada	
  uno	
  con	
  más	
  o	
  menos	
  exigencia	
  moral	
  para	
  el	
  profesional	
  de	
  la	
  salud.	
  Determinan	
  la	
  acción,	
  facilitan	
  la	
  
decisión,	
   y	
   nos	
  hacen	
   sentir	
  más	
   seguros	
   al	
   actuar.	
   Pero	
  no	
  pueden	
  nunca	
   abarcar	
   toda	
   la	
   riqueza	
  de	
   la	
   vida	
   real,	
   y	
   son	
  normas	
  
morales	
   heterónomas,	
   que	
   deben	
   pasar	
   por	
   nuestra	
   propia	
   conciencia.	
   A	
   veces	
   coincidirán	
   y	
   en	
   otras	
   ocasiones	
   claramente	
  
sentiremos	
  que	
  debemos	
  hacer	
  una	
  excepción	
  o	
  que	
  se	
  oponen	
  directamente	
  a	
  nuestros	
  propios	
  valores.	
  
	
  
Debemos	
   poder	
   justificar	
   esas	
   reglas	
   o	
   normas	
  mediante	
   principios	
   éticos	
   universales,	
   que	
   son	
   grandes	
   orientaciones	
   del	
   actuar	
  
práctico.	
  Desde	
   la	
  Bioética	
  norteamericana	
  se	
  nos	
  proponen	
  cuatro:	
  no	
  maleficencia,	
   justicia,	
  autonomía	
  y	
  beneficencia.	
  Veremos	
  
enseguida	
  el	
  debate	
  en	
  torno	
  a	
  estos	
  principios.	
  Beaucamp	
  y	
  Childres	
  proponen	
  que	
  son	
  lso	
  principios	
  los	
  que	
  justifican	
  las	
  reglas	
  o	
  
normas,	
  y	
  no	
  se	
  justifican	
  a	
  su	
  vez	
  respecto	
  a	
  los	
  valores.	
  Por	
  eso	
  su	
  propuesta	
  se	
  califica	
  de	
  principialista.	
  También	
  proponen	
  que	
  
estos	
   principios	
   son	
   iguales,	
   no	
   admiten	
   priorización	
   entre	
   ellos	
   y	
   que	
   en	
   cada	
   caso	
   concreto	
   debemos	
   examinar	
   cuál	
   debe	
  
prevalecer.	
  Es	
  bien	
  conocida	
  la	
  propuesta	
  de	
  Diego	
  Gracia	
  de	
  jerarquización	
  de	
  estos	
  cuatro	
  principios	
  en	
  dos	
  niveles,	
  así	
  como	
  otras	
  
propuestas	
  de	
  otros	
  principios	
  diferentes,	
  como	
  la	
  europea	
  centrada	
  en	
  la	
  dignidad,	
  la	
  integridad,	
  la	
  autonomía	
  y	
  la	
  vulnerabilidad,	
  o	
  
sistema	
  de	
  principio	
  ⎯único,	
  como	
  el	
  de	
  permiso	
  en	
  el	
  caso	
  de	
  Engelhardt,	
  o	
  el	
  de	
  beneficencia,	
  de	
  Edmund	
  Pellegrino.	
  También	
  son	
  
muy	
   conocidas	
   las	
   críticas	
   al	
   principialismo	
   y	
   respuestas	
   a	
   estas	
   críticas,	
   y	
   los	
   intentos	
   de	
   superación	
   desde	
   otras	
   visiones	
   de	
   la	
  
Bioética:	
  Bioética	
  basada	
  en	
  los	
  derechos	
  humanos,	
  hermenéutica,	
  narrativa,	
  ética	
  del	
  cuidado,	
  bioética	
  personalista.	
  
	
  
Pensamos	
  que	
  lo	
  fundamental	
  es	
  recoger	
  las	
  propuestas	
  que	
  se	
  refieren	
  a	
  la	
  relación	
  entre	
  valores,	
  principios	
  y	
  normas.	
  Las	
  normas	
  
deben	
   poder	
   justificarse	
   mediante	
   principios	
   éticos	
   fundamentales.	
   Tenemos	
   también	
   principios	
   éticos	
   instrumentales	
   que	
   nos	
  
ayudan	
  a	
  decidir	
   con	
  prudencia,	
   como	
  el	
   doble	
  efecto,	
   proporcionalidad,	
   observador	
   imparcial.	
   Pero	
  debemos	
   fundamentar	
   esos	
  
principios	
  en	
  valores,	
  en	
  un	
  “sistema	
  de	
  referencia”,	
  en	
   términos	
  de	
  Diego	
  Gracia,	
  que	
  podemos	
  analizar	
  como	
  valores,	
  derechos11
humanos	
  fundamentales,	
  bienes	
  humanos	
  básicos	
  de	
  la	
  persona,	
  o	
  capacidades	
  humanas	
  en	
  el	
  sentido	
  de	
  Sen	
  o	
  Nussbaum.	
  Sin	
  ser	
  
exhaustivos	
  ahora,	
  proponemos	
  como	
  más	
  importantes	
  los	
  siguientes:	
  
	
  
Valores:	
  	
  	
  	
  bienes	
  humanos	
  básicos,	
  derechos	
  humanos,	
  capacidades	
  humanas	
  
• Fundamentales:	
  Vida,	
  libertad,	
  paz,	
  salud,	
  bienestar	
  material	
  
• Intelectuales:	
  Conocimiento/cultura,	
  armonía	
  interior	
  y	
  exterior	
  
• Vida	
  de	
  relación	
  próxima:	
  Familia,	
  Amor/amistad,	
  solidaridad	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
• Vida	
  de	
  relación	
  ampliada:	
  Tolerancia,	
  diálogo,	
  empatía,	
  compasión,	
  reconocimiento,	
  inclusión	
  
	
  
Principios:	
  grandes	
  orientaciones,	
  actitudes	
  
• Fundamentales:	
  no	
  maleficencia,	
  justicia,	
  autonomía,	
  beneficencia	
  
• Instrumentales:	
  doble	
  efecto,	
  observador	
  imparcial,	
  proporcionalidad,	
  etc.	
  
	
  
Reglas	
  o	
  normas:	
  	
  	
  determinan	
  la	
  acción,	
  facilitan	
  la	
  decisión	
  
• Leyes,	
  códigos	
  deontológicos,	
  guías	
  ético-­‐clínicas,	
  evidencia	
  
	
  
En	
  definitiva,	
  la	
  interpretación	
  de	
  los	
  principios	
  bioéticos	
  depende	
  del	
  marco	
  de	
  referencia	
  de	
  valores	
  o	
  derechos	
  humanos.	
  Para	
  el	
  
principialismo	
  norteamericano	
   la	
   no	
  maleficencia	
   es	
   sobre	
   todo	
   evitar	
   la	
  mala	
   praxis;	
   la	
   justicia	
   fundamentalmente	
   es	
   equidad	
   y	
  
respeto	
  por	
  los	
  derechos;	
  la	
  autonomía	
  significa	
  autodeterminación;	
  y	
  la	
  beneficencia	
  consiste	
  en	
  hacer	
  el	
  bien	
  según	
  los	
  valores	
  del	
  
propio	
  paciente,	
  esto	
  es,	
  respeto	
  por	
  la	
  diversidad.	
  
	
  
En	
  cambio,	
  en	
  la	
  propuesta	
  europea,	
  el	
  principio	
  de	
  dignidad	
  es	
  respeto	
  por	
  la	
  persona;	
  el	
  de	
  integridad,	
  es	
  el	
  respeto	
  por	
  la	
  persona	
  
en	
  su	
  integralidad	
  física	
  y	
  moral;	
  el	
  principio	
  de	
  autonomía	
  no	
  es	
  solamente	
  autodeterminación	
  sino	
  corresponsabilidad	
  del	
  paciente	
  
con	
  el	
  profesional	
  que	
  le	
  atiende;	
  y	
  finalmente,	
  el	
  de	
  vulnerabilidad	
  tiene	
  en	
  cuenta	
  que	
  en	
  muchas	
  ocasiones	
  no	
  estamos	
  frente	
  a	
  
un	
   paciente	
   autónomo,	
   competente,	
   adulto	
   e	
   informado,	
   sino	
   ante	
   personas	
   vulnerables	
   que	
   debemos	
   proteger.	
  Quizás	
   en	
   esta	
  
propuesta	
  ⎯en	
  nuestra	
  opinión⎯	
  no	
  se	
  está	
  hablando	
  de	
  principios	
  del	
  obrar	
  moral	
  concreto,	
  sino	
  de	
  presupuestos	
  premorales	
  que	
  
son	
  antropológicos,	
  con	
  repercusiones	
  éticas	
  evidentes:	
  la	
  libertad,	
  la	
  dignidad,	
  la	
  vulnerabilidad,	
  son	
  condiciones	
  antropológicas	
  de	
  
la	
  persona,	
  que	
  fundamentan	
  los	
  derechos	
  humanos,	
  los	
  bienes	
  humanos	
  básicos	
  que	
  son	
  valores	
  éticos,	
  que	
  necesitan	
  a	
  su	
  vez	
  de	
  
concreción	
  en	
  normas	
  y	
  reglas.	
  
	
  
Si	
  analizamos	
  cómo	
  es	
  la	
  interpretación	
  de	
  los	
  principios	
  bioéticos	
  en	
  Latinoamérica,	
  vemos	
  que	
  entendemos	
  algo	
  diferente	
  de	
  las	
  
propuestas	
  norteamericana	
  y	
  europea.	
  En	
  nuestro	
  ámbito,	
  la	
  maleficencia	
  supone	
  sobre	
  todo	
  no	
  abandono;	
  la	
  justicia	
  es	
  protección	
  
de	
  los	
  más	
  vulnerables	
  y	
  reparación	
  de	
  los	
  ya	
  vulnerados	
  en	
  sus	
  derechos	
  fundamentales;	
  la	
  autonomía	
  es	
  liberación	
  de	
  coacciones	
  
externas	
   e	
   internas	
   y	
   también	
   el	
   deber	
   de	
   promover	
   la	
   competencia	
   de	
   las	
   personas;	
   y	
   finalmente,	
   la	
   beneficencia	
   es	
   inclusión,	
  
humanización	
  y	
  solidaridad,	
  con	
  una	
  amplia	
  repercusión	
  en	
  el	
  modo	
  de	
  plantear	
  los	
  dilemas	
  bioéticos.	
  
	
  
Algunas	
  éticas	
  promueven	
  en	
  un	
  primer	
  plano	
  la	
   importancia	
  de	
   las	
  reglas	
  y	
  normas,	
  como	
  la	
  deontología	
  de	
   las	
  profesiones,	
  o	
  el	
  
positivismo	
   jurídico,	
   o	
   algunas	
   concepciones	
   que	
   critican	
   los	
   sistemas	
   éticos	
   de	
   principios	
   y	
   quieren	
   “juridificar”	
   la	
   Bioética,	
   o	
   al	
  
menos,	
   dar	
   preponderancia	
   a	
   las	
   leyes	
   sobre	
   los	
   valores	
   y	
   principios,	
   por	
   considerar	
   que	
   no	
   es	
   posible	
   fundamentarlos	
   a	
   nivel	
  
universal.	
  Otras,	
  como	
  el	
  principialismo,	
  ponen	
  el	
  énfasis	
  en	
  los	
  principios,	
  que	
  justifican	
  las	
  reglas	
  o	
  normas	
  y	
  no	
  quieren	
  entrar	
  en	
  
el	
  “mundo	
  subjetivo	
  y	
  cambiante”	
  de	
  los	
  valores.	
  Finalmente,	
  otras	
  éticas	
  promueven	
  la	
  validez	
  universal	
  de	
  los	
  derechos	
  humanos	
  
12
como	
  base	
  del	
  respeto	
  por	
  la	
  dignidad	
  de	
  las	
  personas;	
  o	
  un	
  ideal	
  de	
  felicidad,	
  vida	
  buena	
  y	
  virtud	
  centrada	
  en	
  los	
  bienes	
  humanos	
  
básicos.	
   Pensamos	
   que	
   el	
   equilibrio	
   entre	
   valores,	
   principios	
   y	
   normas	
   es	
   fundamental	
   en	
   cualquier	
   propuesta	
   ética	
   que	
   quiera	
  
fundamentar	
  nuestros	
  deberes	
  éticos	
  para	
  con	
  los	
  demás.	
  
	
  
Principios	
  bioéticos	
  para	
  la	
  salud	
  pública	
  
En	
   trabajos	
   anteriores	
   hemos	
   expuesto	
   los	
   principios	
   que	
   desarrollan	
   esos	
   cuatro	
   fundamentales	
   propuestos	
   por	
   la	
   Bioética	
  
norteamericana,	
  precisamente	
  para	
  darles	
  un	
  mayor	
   contenido.	
   Los	
  analizaremos	
  exponiendo	
  sobre	
   todo	
   la	
   relación	
  con	
   la	
   salud	
  
pública	
  y	
  las	
  políticas	
  de	
  salud.	
  
	
  
La	
   no	
   maleficencia	
   es	
   primariamente	
   no	
   dañar	
   física	
   o	
   psíquicamente,	
   evitar	
   el	
   dolor	
   físico	
   y	
   el	
   sufrimiento	
   psíquico.	
   Puede	
  
concretarse	
  en	
  tres	
  principios:	
  
- Deber	
  de	
  no	
  abandono	
  del	
  paciente	
  o	
  sujeto	
  de	
  investigación;	
  
- Principio	
  de	
  precaución,	
  que	
  nos	
  ayuda	
  a	
  evitar	
  cualquier	
  mala	
  praxis,	
  a	
  nivel	
  del	
  equipo	
  clínico	
  y	
  de	
  la	
  institución;	
  
- y	
   Principio	
   de	
   responsabilidad	
   ante	
   las	
   consecuencias	
   de	
   las	
   decisiones	
   ético-­‐clínicas,	
   o	
   de	
   toma	
   de	
   medidas	
   en	
   una	
  
institución	
  o	
  en	
  salud	
  pública.	
  
	
  
Pero	
   también	
  existe	
  el	
  abandono,	
  no	
   solo	
  por	
  parte	
  del	
  equipo	
  profesional	
  de	
   salud,	
   sino	
  de	
   la	
   familiay	
   la	
   comunidad:	
  están	
   los	
  
deberes	
  de	
  responsabilidad	
  familiar	
  (no	
  abandono	
  familiar	
  del	
  paciente).	
  
	
  
El	
  principio	
  de	
  precaución	
  es	
  fundamental	
  en	
  la	
  salud	
  pública	
  e	
  integra	
  todo	
  el	
  ámbito	
  de	
  la	
  seguridad	
  en	
  las	
  intervenciones	
  con	
  los	
  
pacientes,	
  que	
  evitan	
  la	
  mala	
  praxis	
  clínica	
  o	
  los	
  eventos	
  adversos	
  en	
  las	
  investigaciones,	
  más	
  la	
  planificación	
  de	
  los	
  cuidados,	
  y	
  la	
  
previsión	
  en	
  la	
  prevención	
  de	
  las	
  enfermedades,	
  uno	
  de	
  los	
  objetivos	
  básicos	
  de	
  la	
  salud	
  pública.	
  
	
  
Y	
   la	
   responsabilidad	
   no	
   es	
   solamente	
   individual,	
   es	
   también	
   comunitaria	
   (no	
   abandono	
   institucional	
   y	
   social).	
   Es	
   el	
   principio	
  
fundamental	
   en	
   la	
  promoción	
   de	
   la	
   salud,	
   objetivo	
   que	
   debiese	
   ser	
   prioritario	
   en	
   las	
   políticas	
   de	
   salud,	
   no	
   solo	
   en	
   la	
   Atención	
  
Primaria	
  de	
  salud,	
  sino	
  en	
  todo	
  el	
  sistema.	
  En	
  nuestros	
  sistemas	
  de	
  salud,	
  no	
  maleficencia	
  es,	
  muy	
  en	
  primer	
  término,	
  no	
  abandono	
  
e	
  inclusión	
  frente	
  a	
  la	
  marginación	
  presente	
  en	
  algunos	
  sectores	
  sociales,	
  y	
  que	
  se	
  evite	
  totalmente	
  la	
  corrupción	
  y	
  la	
  ineficacia	
  en	
  
las	
  políticas	
  de	
  salud,	
  que	
  dañan	
  finalmente	
  a	
   los	
  pacientes,	
  así	
  como	
  poner	
  muy	
  en	
  primer	
   lugar	
   la	
  promoción	
  y	
  prevención	
  que	
  
evitan	
  el	
  daño	
  ante	
  de	
  que	
  se	
  produzca.	
  
	
  
El	
  principio	
  de	
  justicia	
  es	
  primariamente	
  dar	
  a	
  cada	
  uno	
  lo	
  suyo,	
  lo	
  debido,	
  a	
  lo	
  que	
  tiene	
  derecho,	
  pero	
  contiene	
  otros	
  varios:	
  
-­‐	
  Principio	
  del	
  respeto	
  a	
  los	
  derechos	
  o	
  a	
  la	
  legalidad	
  vigente,	
  ver	
  en	
  el	
  paciente	
  o	
  usuario	
  también	
  un	
  sujeto	
  de	
  derechos	
  legítimos,	
  
y	
   claridad	
   en	
   los	
   derechos	
   y	
   deberes	
   mutuos	
   de	
   los	
   profesionales	
   de	
   la	
   salud	
   y	
   los	
   pacientes	
   y	
   entre	
   ellos	
   y	
   el	
   sistema.	
   El	
  
paternalismo	
  sustituye	
  los	
  derechos	
  por	
  la	
  confianza	
  pasiva	
  del	
  enfermo	
  con	
  su	
  médico.	
  Es	
  de	
  justicia	
  promover	
  esos	
  derechos	
  de	
  los	
  
pacientes,	
  dentro	
  de	
  una	
  relación	
  mutua	
  de	
  confianza,	
  no	
  de	
  confrontación	
  o	
  de	
  Medicina	
  defensiva.	
  
-­‐	
  Principio	
  de	
  equidad,	
  que	
  es	
  distribuir	
  las	
  cargas	
  y	
  beneficios	
  equitativamente,	
  más	
  que	
  mero	
  equilibrio	
  entre	
  costes/beneficios	
  o	
  
recursos/servicios	
   prestados.	
   Primero	
   consiste	
   en	
   no	
   realizar	
   discriminaciones	
   injustas	
   (caben	
   las	
   discriminaciones	
   justas	
   por	
  
motivos	
  clínicos,	
  de	
  urgencia,	
  en	
  catástrofes,	
  etc)	
  y	
  segundo	
  en	
  la	
  igualdad	
  en	
  las	
  posibilidades	
  de	
  acceso	
  y	
  en	
  la	
  distribución	
  de	
  los	
  
recursos	
  de	
  la	
  salud,	
  al	
  menos	
  dentro	
  del	
  mínimo	
  ético	
  exigible	
  en	
  cada	
  situación	
  concreta.	
  
13
-­‐	
  Pero	
  antes	
  de	
  esto	
  pensamos	
  que	
  es	
  primordial	
  en	
   la	
  situación	
  de	
  muchos	
  países	
  de	
  América	
  Latina,	
  el	
  principio	
  de	
  protección,	
  
para	
  conseguir	
  efectivamente	
  un	
  nivel	
  adecuado	
  de	
  justicia	
  con	
  los	
  más	
  vulnerables,	
  y	
  el	
  principio	
  de	
  reparación	
  de	
  las	
  injusticias	
  ya	
  
realizadas,	
  con	
  las	
  personas	
  ya	
  vulneradas	
  en	
  la	
  atención	
  de	
  salud	
  o	
  en	
  la	
  investigación	
  biomédica.	
  
-­‐	
  También	
  pertenece	
  a	
  la	
  justicia	
  el	
  deber	
  de	
  eficiencia	
  a	
  nivel	
  profesional,	
  institucional	
  o	
  del	
  propio	
  sistema	
  de	
  salud.	
  Es	
  exigible	
  la	
  
eficiencia	
  a	
   los	
  profesionales	
  que	
  trabajan	
  en	
  el	
  sistema	
  de	
  salud,	
  a	
   las	
   instituciones	
  privadas	
  o	
  públicas	
  que	
  están	
  dentro	
  de	
  una	
  
medicina	
   gestionada	
   que	
   debe	
   necesariamente	
   racionalizar	
   el	
   gasto.	
   Aquí	
   es	
   primordial	
   poner	
   el	
   fin	
   de	
   la	
   salud	
   –propio	
   del	
  
profesional	
  y	
  del	
  sistema-­‐	
  por	
  encima	
  del	
  fin	
  económico,	
  importante	
  pero	
  secundario.	
  
-­‐	
   Es	
   de	
   justicia	
   finalmente	
  asegurar	
   la	
   continuidad	
   de	
   la	
   atención,	
   tanto	
   entre	
   Centros	
   de	
   Salud	
   y	
   Hospitales,	
   como	
   del	
  médico	
  
tratante,	
  en	
   lo	
  posible.	
  A	
  nivel	
   institucional,	
  es	
  un	
  deber	
  asegurar	
   la	
  sostenibilidad	
  del	
  sistema	
  y	
   la	
  continuidad	
  de	
   la	
  atención	
  al	
  
usuario.	
  Y	
  es	
  un	
  deber	
  de	
  justicia	
  prioritario	
  para	
  el	
  sistema	
  de	
  salud	
  asegurar	
  la	
  sostenibilidad	
  de	
  las	
  prestaciones	
  que	
  se	
  ofrecen	
  a	
  
los	
  ciudadanos.	
  
	
  
En	
  cuanto	
  a	
  la	
  autonomía,	
  no	
  es	
  solamente	
  el	
  respeto	
  por	
  las	
  decisiones	
  libres,	
  voluntarias	
  e	
  informadas	
  del	
  paciente,	
  a	
  través	
  del	
  
proceso	
  del	
  consentimiento	
  informado.	
  Existe	
  también	
  más	
  allá	
  el	
  deber	
  ético	
  de	
  los	
  profesionales	
  de	
  promover	
  la	
  competencia,	
  y	
  
de	
   ayudar	
  ⎯sin	
   paternalismos⎯	
   a	
   que	
   el	
   paciente	
   pueda	
   ejercer	
   una	
   libertad	
   responsable.	
   Y	
  más	
   allá	
   de	
   la	
   subrogación	
   de	
   la	
  
autonomía	
  desde	
  el	
  punto	
  de	
  vista	
  legal	
  ⎯muchas	
  veces	
  confundido	
  con	
  el	
  ético-­‐	
  en	
  los	
  casos	
  de	
  falta	
  de	
  competencia	
  momentánea	
  
o	
  definitiva,	
  está	
  buscar	
  al	
  representante	
  mejor	
  de	
  los	
  intereses	
  del	
  paciente,	
  y	
  el	
  papel	
  de	
  la	
  familia	
  en	
  nuestra	
  cultura.	
  No	
  se	
  trata	
  
de	
   una	
   autonomía	
   individualista,	
   en	
  muchos	
   casos,	
   sino	
   del	
   individuo	
   en	
   el	
   ámbito	
   familiar,	
   y	
   a	
   veces	
   comunitario,	
  más	
   amplio.	
  
Coexisten	
  en	
  nuestros	
  países	
  de	
  hecho	
  dos	
  modelos,	
  el	
  de	
  la	
  salud	
  privada	
  y	
  el	
  de	
  la	
  salud	
  pública.	
  Pero	
  no	
  podemos	
  mantener	
  la	
  
idea	
   de	
   que	
   la	
   privada	
   sería	
   el	
   ámbito	
   del	
   paciente	
   que	
   desea	
   ser	
   autónomo,	
  mientras	
   la	
   pública	
   queda	
  ⎯de	
   hecho,	
   no	
   en	
   los	
  
teóricos	
  derechos⎯	
  como	
  el	
  ámbito	
  de	
  la	
  beneficencia	
  y	
  la	
  justicia.	
  Este	
  planteamiento	
  sería	
  radicalmente	
  injusto.	
  
	
  
También	
  corresponde	
  al	
  principio	
  de	
  autonomía	
  la	
  participación	
  de	
  todos	
  los	
  ciudadanos	
  en	
  el	
  control	
  social	
  y	
  en	
  la	
  elaboración	
  de	
  
las	
  políticas	
  de	
  salud	
  públicas,	
  o	
  en	
  las	
  líneas	
  de	
  investigación	
  biomédica.	
  En	
  la	
  medida	
  que	
  todos	
  sean	
  más	
  autónomos	
  de	
  hecho,	
  
deberán	
  también	
  participar	
  en	
  mayor	
  grado	
  en	
  la	
  delimitación	
  de	
  los	
  valores	
  éticos	
  presentes	
  en	
  el	
  sistema	
  de	
  salud	
  y	
  en	
  las	
  políticas	
  
de	
  salud.	
  
	
  
Por	
  último,	
  el	
  principio	
  de	
  beneficencia,	
  que	
  es	
  hoy	
  en	
  día	
  mucho	
  más	
  que	
  hacer	
  al	
  paciente	
  el	
  mayor	
  bien	
  posible	
  segúnsu	
  propia	
  
escala	
  de	
  valores.	
  
	
  
En	
   primer	
   lugar,	
   la	
   beneficencia	
   supone	
   atender	
   el	
   bien	
   de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   del	
   paciente	
   como	
   fin	
   propio	
   de	
   la	
  Medicina:	
   no	
  
solamente	
  curar,	
  sino	
  cuidar	
  y	
  dar	
  la	
  mejor	
  calidad	
  de	
  vida	
  posible.	
  Calidad	
  de	
  vida	
  se	
  entiende	
  así	
  como	
  un	
  bien	
  del	
  paciente,	
  y	
  no	
  
solo	
   como	
   un	
   instrumento	
   o	
   principio	
   instrumental	
   para	
  medir	
   la	
   proporcionalidad	
   de	
   un	
   determinado	
   tratamiento.	
   Es	
   objetivo	
  
importante	
   de	
   las	
   tareas	
   de	
   rehabilitación	
   y	
   reinserción	
   del	
   paciente	
   después	
   de	
   una	
   intervención	
   clínica,	
   donde	
   juega	
   un	
   papel	
  
importante	
  todo	
  el	
  equipo	
  de	
  salud.	
  
	
  
Se	
  entiende	
  que	
  el	
  paciente	
  desea	
  una	
  atención	
  de	
  calidad	
  y	
  excelencia,	
   y	
  estos	
  son	
  valores	
  que	
  deben	
   incorporar	
   los	
  equipos	
  y	
  
profesionales	
  de	
  la	
  salud.	
  La	
  calidad	
  de	
  la	
  atención	
  conlleva	
  varios	
  aspectos:	
  excelencia	
  en	
  cuanto	
  a	
  obtener	
  los	
  mejores	
  resultados,	
  
valor	
  en	
  cuanto	
  al	
  precio	
  de	
  los	
  servicios	
  ofrecidos,	
  ajuste	
  a	
  unas	
  determinadas	
  especificaciones	
  o	
  estándares,	
  y	
  satisfacción	
  de	
  las	
  
14
expectativas	
  de	
  los	
  usuarios.	
  Esto	
  se	
  puede	
  conseguir	
  mediante	
  los	
  compromisos	
  explícitos	
  de	
  las	
  instituciones	
  a	
  través	
  de	
  las	
  Cartas	
  
de	
  Servicios,	
  por	
  ejemplo,	
  y	
  mediante	
  los	
  procesos	
  de	
  acreditación	
  institucionales	
  de	
  las	
  instituciones	
  de	
  salud.	
  	
  
Se	
   requiere	
   también	
  una	
  medicina	
  mucho	
  más	
   cercana	
   al	
   paciente,	
   con	
  una	
   relación	
  más	
  personal,	
  mas	
  humanizada,	
   tanto	
  por	
  
parte	
   del	
   médico	
   y	
   demás	
   profesionales	
   de	
   la	
   salud,	
   como	
   por	
   parte	
   de	
   la	
   institución,	
   por	
   ejemplo,	
   con	
   planes	
   concretos	
   de	
  
humanización	
  de	
  la	
  atención	
  que	
  se	
  presta.	
  
El	
  médico	
  está	
  ligado	
  al	
  paciente	
  por	
  un	
  contrato	
  profesional,	
  y	
  en	
  el	
  marco	
  de	
  una	
  institución.	
  Es,	
  por	
  tanto,	
  el	
  médico	
  un	
  agente	
  
que	
   interviene	
  en	
   lo	
  que	
  denominamos	
  con	
  Paul	
  Ricoeur	
  el	
   tercer	
  nivel	
  de	
   la	
   intención	
  ética,	
  el	
  de	
   la	
   justicia.	
  Pero	
  a	
   la	
  vez,	
  debe	
  
establecer	
  relaciones	
  personalizadas	
  con	
  los	
  pacientes	
  que	
  atiende,	
  y	
  por	
  eso	
  su	
  actuación	
  se	
  mueve	
  en	
  el	
  segundo	
  nivel	
  ético	
  del	
  
“con	
  y	
  para	
  los	
  otros”.	
  No	
  puede	
  ignorar	
  la	
  justicia,	
  pero	
  debe	
  actuar	
  con	
  beneficencia,	
  desde	
  una	
  ética	
  de	
  las	
  virtudes	
  que	
  ayude	
  al	
  
otro	
  a	
  conseguir	
  una	
  vida	
  lograda,	
  en	
  la	
  mayor	
  medida	
  posible.	
  Y	
  aquí	
  son	
  básicos	
  los	
  postulados	
  de	
  la	
  ética	
  del	
  cuidado,	
  que	
  acerca	
  
la	
  decisión	
  al	
  paciente	
  concreto,	
  con	
  atención	
  a	
  lo	
  singular,	
  circunstancial,	
  y	
  no	
  solo	
  al	
  universalismo	
  racional	
  de	
  los	
  principios.	
  
Y	
   también	
  es	
   imprescindible	
  el	
  principio	
  de	
  solidaridad,	
  más	
  allá	
  de	
   la	
   justicia,	
   tanto	
  a	
  nivel	
  social	
  como	
   individual.	
  Una	
  sociedad	
  
puede	
   implementar	
   un	
   sistema	
   que	
   generalice	
   la	
   asistencia	
   en	
   salud	
   a	
   todos,	
   con	
   prestaciones	
   de	
   alta	
   calidad	
   si	
   lo	
   permite	
   el	
  
desarrollo	
  económico,	
  pero	
  podría	
  ser	
  calificado	
  como	
  deshumanizado,	
  distante,	
  no	
  acogedor,	
  por	
  parte	
  de	
  los	
  usuarios,	
  y	
  puede	
  dar	
  
lugar	
  a	
  un	
  aumento	
  de	
   las	
  quejas	
  o	
  a	
  una	
  mala	
  percepción	
  de	
   la	
  atención	
  recibida.	
  Mientras	
  que	
  por	
  el	
  contrario,	
  un	
  sistema	
  con	
  
menos	
   recursos	
  ⎯económicos	
  y	
  humanos⎯	
   como	
  el	
   sector	
  de	
   salud	
  público	
   chileno,	
   ve	
  de	
  hecho	
  compensadas	
   sus	
  deficiencias	
  
actuales	
   por	
   una	
   solidaridad	
   beneficente	
   desde	
   la	
   propia	
   sociedad	
   o	
   los	
   individuos.	
   Pero	
   existe	
   también	
   un	
   deber	
   ético	
   de	
  
solidaridad	
   por	
   parte	
   de	
   todas	
   las	
   instituciones	
   públicas	
   a	
   todos	
   los	
   niveles,	
   que	
   para	
   el	
   estado	
   se	
   convierte	
   en	
   deber	
   de	
  
subsidiariedad	
  allí	
  donde	
  no	
  llegue	
  la	
  iniciativa	
  particular	
  de	
  los	
  ciudadanos.	
  
Valga	
  esta	
  somera	
  exposición	
  para	
  introducir	
  un	
  libro	
  con	
  numerosas	
  colaboraciones,	
  que	
  intenta	
  aportar	
  a	
  la	
  visión	
  de	
  la	
  bioética	
  en	
  
salud	
  pública	
  desde	
  y	
  para	
  América	
  Latina.	
  
15
Parte	
  Primera	
  
BIOÉTICA,	
  
DELIBERACIÓN	
  	
  
Y	
  SALUD	
  PÚBLICA	
  	
  
VINCULACIÓN	
  ENTRE	
  BIOÉTICA	
  Y	
  SALUD	
  PÚBLICA	
  
Miguel	
  Kottow	
  
Sebastián	
  Medina	
  
Escuela	
  de	
  Salud	
  Pública.	
  Facultad	
  de	
  Medicina,	
  Universidad	
  de	
  Chile	
  
 
	
  
En	
   contraste	
   con	
   otras	
   disciplinas,	
   la	
   bioética	
   presenta	
   hitos	
   temporales	
   claramente	
  marcados.	
   Después	
   del	
   uso	
   por	
   F.	
   Jahr	
   del	
  
término	
  “Bio-­‐Ethik”	
  (1927),	
  el	
  concepto	
  y	
  el	
  empleo	
  sistemático	
  de	
  “bioética”	
  ocurrió	
  en	
  1970-­‐71	
  con	
  la	
  simultánea	
  presentación	
  de	
  
Potter	
  y	
  de	
  Hellegers.	
  En	
  1993	
  UNESCO	
  inicia	
  un	
  extenso	
  compromiso	
  con	
  el	
  Programa	
  de	
  Bioética,	
  que	
  ahora	
  celebra	
  su	
  vigésimo	
  
aniversario	
  con	
  una	
  importante	
  publicación	
  sobre	
  Bioética	
  Global;	
  el	
  año	
  2005	
  es	
  proclamada	
  la	
  Declaración	
  Universal	
  de	
  Bioética	
  y	
  
Derechos	
  Humanos,	
  actualmente	
  celebrada	
  al	
  cumplir	
  10	
  años	
  de	
  presencia.	
  No	
  es	
  de	
  extrañar	
  que	
  el	
  acercamiento	
  de	
  bioética	
  y	
  
salud	
  pública	
  también	
  se	
  inicie	
  en	
  forma	
  puntual	
  alrededor	
  del	
  año	
  2000	
  (Beauchamp	
  y	
  Steinbock,	
  1999),	
  comenzando	
  una	
  nutrida	
  
actividad	
   académica	
   relacionada	
   con	
  el	
   llamado	
  a	
  desarrollar	
   una	
   filosofía	
   de	
   la	
   salud	
  pública,	
   vale	
  decir,	
   una	
   reflexión	
   sobre	
   los	
  
fundamentos	
  de	
  una	
  práctica	
  social	
  y	
  política	
  con	
  ya	
  300	
  años	
  de	
  evolución	
  (Weed,	
  1999).	
  En	
  tanto	
  la	
  convocatoria	
  a	
  elaborar	
  una	
  
filosofía	
  de	
  la	
  salud	
  pública	
  no	
  tuvo	
  mayor	
  eco	
  ⎯al	
  cual	
  tampoco	
  podía	
  aspirar	
  dada	
  la	
  diversidad	
  de	
  lo	
  que	
  se	
  entiende	
  por	
  salud	
  
pública⎯,	
  ha	
  tenido	
  el	
  correspondiente	
  estudio	
  de	
  valores,	
  conceptos	
  y	
  criterios	
  bioéticos	
  en	
  salud	
  pública	
  y,	
  en	
  epidemiología,	
  un	
  
florecimiento	
  académico	
  notable.	
  
	
  
Los	
   primeros	
   escritos	
   provienen	
   del	
   ámbito	
   anglohablante	
   anclado	
   a	
   un	
   pensamiento	
   económico	
   neoliberal,	
   en	
   una	
   visión	
  
antropológica	
  individualista	
  y	
  en	
  una	
  política	
  austera	
  y	
  reductiva	
  de	
  las	
  tareas	
  sociales	
  del	
  Estado.	
  Consecuente	
  con	
  ello,la	
  bioética	
  
principialista	
   se	
   ofreció	
   como	
   un	
   enmarcado	
   teórico	
   relevante,	
   como	
   lo	
   había	
   hecho	
   en	
   el	
   ámbito	
   clínico,	
   en	
   base	
   a	
   los	
   cuatro	
  
principios	
  de	
  Georgetown.	
  A	
  la	
  par,	
  hubo	
  propuestas	
  de	
  aplicar	
  una	
  ética	
  de	
  virtudes	
  y	
  una	
  ética	
  de	
  responsabilidad,	
  que	
  no	
  pasaron	
  
de	
   ser	
   ejercicios	
   retóricos	
   limitados	
  por	
  desconocer	
  que	
   la	
   bioética	
  ha	
   sido	
  en	
   gran	
  parte	
  de	
   corte	
   interpersonal,	
   enfocada	
  en	
   la	
  
relación	
   clínica	
  médico-­‐paciente,	
   en	
   el	
   Consentimiento	
   Informado	
   y	
   en	
   la	
   interacción	
  de	
   investigadores	
  biomédicos	
   y	
   probandos,	
  
todas	
  perspectivas	
   inadecuadas	
  para	
   la	
  reflexión	
  sobre	
  prácticas	
  sanitarias	
  colectivas,	
  programas	
   institucionales,	
   la	
  elaboración	
  de	
  
políticas	
  públicas	
  sanitarias.	
  	
  
	
  
En	
  busca	
  de	
  lenguaje	
  y	
  conceptos	
  
Las	
  certezas	
  cultivadas	
  por	
  la	
  modernidad	
  a	
  lo	
  largo	
  de	
  varios	
  siglos	
  irritaron	
  al	
  pensamiento	
  occidental	
  contemporáneo,	
  poniendo	
  
en	
   duda	
   a	
   algunos	
   fundamentos	
   que	
   remecieron	
   el	
   edificio	
   filosófico	
   y	
   el	
   entramado	
   lingüístico	
   que	
   se	
   daban	
   por	
   clásicos.	
   La	
  
desconstrucción	
   de	
   las	
   dicotomías	
   tradicionales	
   ⎯sujeto/objeto,	
   naturaleza/sociedad,	
   natural/artificial,	
   cuerpo/alma⎯	
   y	
   el	
  
reconocimiento	
  de	
  que	
  el	
  lenguaje	
  no	
  es	
  un	
  mero	
  medio	
  de	
  transmisión	
  entre	
  el	
  mundo	
  objetivo	
  y	
  su	
  representación,	
  sino	
  que	
  tiene	
  
su	
   propia	
   fuerza	
   constructiva	
   que	
   demuele	
   las	
   clásicas	
   teorías	
   del	
   conocimiento,	
   derrotando	
   a	
   la	
   metafísica	
   sin	
   por	
   eso	
  
comprometerse	
   con	
   un	
   craso	
   positivismo.	
   Todo	
   esto	
   y	
   mucho	
   más	
   podría	
   dejarse	
   en	
   manos	
   de	
   la	
   filosofía	
   y	
   de	
   sus	
   afanes	
  
escolásticos,	
  si	
  no	
  fuese	
  que	
  tiene	
  injerencia	
  en,	
  o	
  coincidencia	
  con,	
  procesos	
  de	
  cambio	
  en	
  las	
  prácticas	
  sociales:	
  medicina	
  y	
  salud	
  
pública	
   son	
   actividades	
   primordialmente	
   sociales.	
   Si	
   la	
   bioética	
   no	
   desarrolla,	
   a	
   su	
   vez,	
   un	
   arraigo	
   social	
   descollante,	
   su	
   discurso	
  
perderá	
  toda	
  relevancia	
  práctica	
  (Hedgecoe,	
  2004).	
  
	
  
17
No	
  solo	
  evolucionan	
  las	
  prácticas,	
  también	
  se	
  desestabilizan	
  los	
  conceptos	
  que	
  se	
  estimaban	
  tradicionalmente	
  determinados.	
  Salud,	
  
enfermedad,	
   práctica	
   médica,	
   población,	
   evidencia,	
   justicia	
   social,	
   derechos	
   humanos	
   y	
   tantas	
   otras	
   nociones	
   han	
   perdido	
   su	
  
ingenuidad,	
  desconocen	
  sus	
  tradicionales	
  significaciones,	
  y	
  dan	
  paso	
  a	
  preguntas	
  y	
  dudas	
  elementales:	
  ¿Qué	
  es	
  enfermedad?	
  ¿Cómo	
  
se	
  entiende	
   salud?	
  ¿De	
  qué	
   se	
  habla	
  al	
  usar	
   términos	
   como	
  colectivo,	
  población,	
  público?	
  ¿Es	
   ciudadano	
  quien	
   tiene	
  derechos	
  o	
  
quien	
   aspira	
   a	
   tenerlos?	
   ¿Qué	
   es	
   evidencia	
   científica	
   y	
   qué	
   valor	
   le	
   damos	
   frente	
   a	
   otras	
   condicionantes	
   del	
   quehacer	
  médico	
   y	
  
sanitario	
  como	
  la	
  economía,	
  la	
  política,	
  lo	
  social?	
  
	
  
La	
  salud	
  pública	
  abandona	
  el	
  concepto	
   formal	
  de	
  describir	
  salud	
  como	
  un	
  estado	
  estable	
  de	
  bienestar	
  a	
   todo	
  nivel,	
  debiendo	
  dar	
  
cabida	
  a	
  la	
  idea	
  de	
  salud	
  como	
  capacidad	
  de	
  adaptación	
  a	
  entornos	
  naturales	
  y	
  sociales	
  cada	
  vez	
  más	
  disruptivos.	
  La	
  epidemiología,	
  
que	
   investiga	
   para	
   proporcionar	
   evidencias	
   a	
   las	
   políticas	
   y	
   programas	
   de	
   salud	
   pública,	
   se	
   ha	
   visto	
   requerida	
   de	
   abandonar	
   el	
  
lenguaje	
   de	
   la	
   causalidad	
   determinista,	
   para	
   enfrascarse	
   en	
   laberintos	
   de	
   multicausalidad,	
   complejidad,	
   indeterminación,	
  
incertidumbre	
  (Carvajal	
  2011).	
  
	
  
Claramente,	
  los	
  conceptos	
  de	
  salud,	
  predisposición,	
  enfermedad,	
  prevención,	
  adquieren	
  una	
  fluidez	
  que	
  lleva	
  a	
  reconocer	
  que	
  la	
  
epidemiología	
  cuantitativa	
  dominante	
  tiene	
  poco	
  que	
  ofrecer	
  en	
  modernizar	
  a	
  la	
  salud	
  pública,	
  su	
  orientación	
  positivista	
  
resalta	
   una	
   debilidad	
  marcada	
   en	
   la	
   comprensión	
   de	
   las	
   dinámicas	
   sociales	
   de	
   salud	
   y	
   enfermedad,	
   corroyendo	
   así	
   su	
  
habilidad	
  de	
   iniciar	
  transformaciones	
  efectivas	
  en	
   la	
  salud	
  pública	
  […].	
  Las	
   limitaciones	
   inherentes	
  a	
   la	
  red	
  de	
  causación	
  
motivan	
  la	
  necesidad	
  de	
  un	
  nuevo	
  paradigma	
  (van	
  der	
  Meesen	
  y	
  Nijhuis,	
  1999).	
  
 
 
Raíces	
  sociales	
  de	
  bioética	
  y	
  salud	
  pública	
  
La	
   relación	
   inicial	
   entre	
   bioética	
   y	
   salud	
   pública	
   fue	
   vista	
   como	
   un	
   diálogo,	
   entorpecido	
   por	
   “la	
   diferencia	
   entre	
   la	
   orientación	
  
individualista	
  de	
  la	
  bioética,	
  y	
  el	
  enfoque	
  poblacional	
  y	
  social	
  de	
  la	
  salud	
  pública”	
  (Callahan	
  y	
  Jennings,	
  2002).	
  El	
  transcurso	
  de	
  casi	
  
tres	
  lustros	
  llama	
  a	
  algunas	
  reflexiones	
  al	
  respecto:	
  la	
  tensión	
  entre	
  salud	
  poblacional	
  y	
  autonomía	
  individual	
  es	
  sempiterna,	
  basta	
  
recordar	
   las	
   ácidas	
   polémicas	
   en	
   torno	
   a	
   la	
   vacuna	
   antivariólica	
   de	
   Jenner,	
   los	
   movimientos	
   sociales	
   contra	
   la	
   vacuna	
   de	
   la	
  
enfermedad	
   de	
   Lyme,	
   las	
   disputas	
   actuales	
   sobre	
   la	
   estrategia	
   de	
   vacunación	
   contra	
   el	
   papilomovirus	
   (Moulin,	
   1996).	
   Estas	
  
diferencias	
  son	
  inherentes	
  a	
  las	
  políticas	
  públicas,	
  exacerbadas	
  por	
  una	
  cultura	
  donde	
  el	
  individuo	
  no	
  solo	
  decide,	
  sino	
  además	
  debe	
  
gestionar	
  sus	
  decisiones.	
  
	
  
Por	
  otra	
  parte,	
  si	
  bien	
  persiste	
  la	
  crítica	
  que	
  la	
  bioética	
  ha	
  preferido	
  orientarse	
  hacia	
  la	
  ética	
  médica	
  y	
  los	
  valores	
  individuales	
  que	
  allí	
  
se	
  juegan,	
  no	
  es	
  menos	
  cierto	
  que	
  innumerables	
  voces	
  han	
  impulsado	
  la	
  presencia	
  de	
  lo	
  social	
  en	
  la	
  bioética,	
  solicitándole	
  una	
  visión	
  
más	
  amplia	
  y	
  un	
  compromiso	
  directo	
  con	
  las	
  inequidades	
  socioeconómicas	
  y	
  las	
  desigualdades	
  en	
  salud.	
  Los	
  sociólogos	
  han	
  señalado	
  
que	
   una	
   ética	
   aplicada	
   que	
   no	
   se	
   sumerge	
   en	
   su	
   realidad	
   social	
   y	
   contextualiza	
   su	
   discurso,	
   pierde	
   toda	
   relevancia	
   temática	
   e	
  
influencia	
  práctica	
  (Bosk,	
  1999).	
  La	
  paradoja	
  preventiva	
  formulada	
  por	
  G.	
  Rose	
  en	
  1981	
  apunta	
  en	
  el	
  mismo	
  sentido:	
  “Una	
  medida	
  
preventiva	
  que	
  trae	
  muchos	
  beneficios	
  a	
  la	
  población	
  ofrece	
  poco	
  a	
  cada	
  individuo	
  participante”.	
  	
  
	
  
Al	
  adoptar	
  una	
  perspectiva	
  más	
  sociológica,	
  nace	
  el	
  requerimiento	
  de	
  adoptar	
  elementoslingüísticos	
  ajenos	
  a	
  la	
  bioética	
  tradicional,	
  
desde	
   las	
   ideas	
  de	
  Mauss	
   sobre	
  el	
   don	
  y	
   su	
   impacto	
   sobre	
   la	
  medicina	
  del	
   trasplante,	
  hasta	
  encuestas	
  de	
  opinión,	
   las	
   complejas	
  
interacciones	
  de	
  economía	
  y	
  salud,	
  la	
  relación	
  entre	
  hechos	
  empíricos	
  y	
  valores	
  sociales,	
  pluralismo	
  y	
  transculturalidad.	
  
	
  
18
Se	
  da	
  una	
  fluidez	
  de	
  prácticas	
  eminentemente	
  sociales	
  como	
  la	
  salud	
  pública	
  y	
  su	
  bioética,	
  que	
  ha	
  sido	
  descrita	
  por	
  el	
  sociólogo	
  Z.	
  
Bauman	
  (2008),	
  como	
  el	
  paso	
  de	
  la	
  fase	
  “‘sólida’	
  de	
  la	
  modernidad	
  a	
  la	
  ‘líquida’:	
  es	
  decir,	
  una	
  condición	
  en	
  que	
  las	
  formas	
  sociales	
  
[…]	
   ya	
   no	
   pueden	
   […]	
  mantener	
   su	
   forma	
  más	
   tiempo,	
   porque	
   se	
   descomponen	
   y	
   se	
   derriten	
   […]	
   antes	
   de	
   asumirlas”.	
   Bauman	
  
escribe	
   libros	
  sobre	
  “Modernidad	
   líquida”,	
  “Miedo	
   líquido”,	
  “Tiempos	
   líquidos”	
  ⎯este	
  último	
   llevando	
  por	
  subtítulo	
  “Vivir	
  en	
  una	
  
época	
   de	
   incertidumbres”.	
   Recordando	
   la	
   presencia	
   de	
   incertidumbre	
   como	
   elemento	
   crucial	
   de	
   la	
   ética	
   medioambiental	
   y	
   del	
  
sobrevalorado	
   principio	
   de	
   precaución,	
   queda	
   a	
   la	
   vista	
   que	
   una	
   bioética	
   en	
   salud	
   pública	
   requiere	
   una	
   reconstrucción	
  
minuciosamente	
  forjada.	
  	
  
	
  
La	
   bioética	
   ha	
   de	
   recuperar	
   su	
   relevancia	
   con	
   la	
   realidad	
   que	
   somete	
   a	
   reflexión	
   y,	
   como	
   tal,	
   ha	
   de	
   dejar	
   a	
   un	
   lado	
   el	
   excesivo	
  
academicismo	
  y	
   la	
  seducción	
  del	
  pensamiento	
  teorizante	
  que	
   la	
  ha	
  alejado	
  de	
   las	
  prácticas	
  sociales.	
  Del	
  mismo	
  modo,	
   la	
  bioética	
  
requiere	
  postergar	
  sus	
  aspiraciones	
  por	
  elaborar	
  discursos	
  universalizables,	
  como	
  sugería	
  Hare	
  para	
  la	
  ética,	
  a	
  fin	
  de	
  cumplir	
  con	
  el	
  
enraizamiento	
  en	
  el	
  contexto	
  social	
  propio	
  de	
  su	
  realidad	
  próxima,	
  un	
  requerimiento	
  fundamental	
  para	
  dar	
  cuerpo	
  a	
   los	
   llamados	
  
por	
  un	
  pensamiento	
  propio	
  de	
  Latinoamérica	
  ajustado	
  a	
  las	
  prácticas	
  sociales	
  que	
  asimismo	
  son	
  culturalmente	
  autóctonas	
  (Kottow,	
  
2014).	
   El	
   llamado	
   cobra	
   vigor	
   frente	
   a	
   la	
   generalización	
   y	
   pérdida	
   de	
   identidad	
   fomentadas	
   por	
   la	
   uniformidad	
   de	
   la	
  
tardomodernidad	
  que	
  desencaja	
  tradiciones	
  y	
  autenticidades	
  culturales	
  propulsada	
  por	
  fuerzas	
  globalizadoras	
  despreocupadas	
  de	
  lo	
  
local.	
  
	
  
Todo	
  este	
  fárrago	
  de	
  cuestiones	
  y	
  problemas	
  obliga	
  a	
  la	
  restructuración	
  de	
  valores,	
  que	
  no	
  son	
  realidades	
  fijas	
  como	
  pretendía	
  M.	
  
Scheler,	
   sino	
   productos	
   culturales	
   que	
   navegan	
   en	
   una	
   amplio	
   y	
   desorientado	
   radio	
   cuando	
   se	
   desanclan,	
   como	
   debe	
   ser,	
   de	
   lo	
  
dogmático	
   y	
   la	
   brújula	
   de	
   las	
   certezas.	
   El	
   pluralismo	
   que	
   celebramos	
   tiene	
   altos	
   costos:	
   aleja	
   los	
   acuerdos,	
   enardece	
   debates	
   y	
  
discusiones,	
  dificulta	
  el	
  lenguaje	
  normativo	
  que	
  no	
  puede	
  faltar	
  en	
  una	
  sociedad	
  ordenada,	
  mas	
  obliga	
  a	
  repensarlo.	
  Los	
  costos	
  de	
  
incertidumbre,	
  pluralismo	
  e	
   interdisciplinariedad	
  han	
  sido	
  no	
  menores	
  en	
   la	
  gestación	
  de	
  discursos	
  cuya	
   liquidez	
   se	
  escabulle	
  del	
  
debate	
  y	
  de	
  la	
  construcción	
  de	
  políticas	
  estables	
  y	
  confiables,	
  favoreciendo	
  el	
  status	
  quo	
  con	
  el	
  beneplácito	
  de	
  conservadores	
  que	
  
tienen	
  algo	
  que	
  conservar.	
  
	
  
La	
  salud	
  pública	
  sufre	
  un	
  doble	
  proceso	
  de	
  identidad:	
  se	
  establece	
  la	
  Nueva	
  Salud	
  Pública,	
  que	
  distancia	
  al	
  Estado	
  de	
  sus	
  funciones	
  
sanitarias,	
   sitúa	
   al	
   individuo	
   en	
   el	
   centro	
   de	
   su	
   gestión	
   de	
   salud,	
   haciéndolo	
   responsable	
   de	
   una	
   autogestión	
   que	
   lo	
   impulse	
   a	
  
protegerse	
   y	
   prevenir	
   enfermedades,	
   adoptar	
   estilos	
   de	
   vida	
   saludables,	
   someterse	
   a	
   las	
   prácticas	
   de	
   exámenes	
   preventivos	
  
⎯“chequeos”⎯,	
  explorar	
  predisposiciones	
  y	
  detectar	
  acaso	
  pudieran	
  o	
  no	
  desembocar	
  en	
  procesos	
  patológicos,	
  que	
  los	
  individuos	
  
deben	
  conocer,	
  temer	
  y,	
  si	
  fuese	
  posible,	
  neutralizar.	
  No	
  han	
  cambiado	
  
las	
  funciones	
  nucleares	
  de	
  la	
  salud	
  pública:	
  prevención	
  y	
  control	
  de	
  enfermedad,	
  lesión	
  y	
  discapacidad,	
  la	
  promoción	
  de	
  
salud	
  y	
   la	
  protección	
  del	
  medio	
  ambiente	
   […]	
  Más	
  aún,	
   la	
  práctica	
  moderna	
  de	
   la	
   salud	
  pública	
  enfrenta	
  nuevos	
  y	
  más	
  
complejos	
  desafíos	
  por	
  la	
  expansiva	
  globalización	
  de	
  los	
  determinantes	
  de	
  salud	
  (Beagelhole	
  y	
  Bonita,	
  2000).	
  	
  
	
  
Lo	
  que	
  ha	
  cambiado	
  es	
  el	
  gestor,	
  cada	
  vez	
  menos	
  público,	
  sumido	
  en	
  el	
  emprendimiento	
  individual	
  característico	
  del	
  pensamiento	
  
liberal	
  pero	
  que,	
  para	
  una	
  región	
  con	
  las	
  enormes	
  desigualdades	
  que	
  caracterizan	
  a	
  Latinoamérica,	
  acentúa	
  la	
  ya	
  penosa	
  disparidad	
  
sanitaria	
  existente.	
  La	
   implacable	
  ola	
  de	
   la	
  globalización	
  neoliberal	
  en	
  Latinoamérica	
  muestra	
  sus	
  más	
  penosas	
  caras:	
  desigualdad	
  
económica,	
  educacional	
  y	
  sanitaria.	
  
	
  
19
Los	
  procesos	
  de	
  globalización	
  exacerban	
  las	
  inequidad	
  intra	
  e	
  intersociales,	
  reflejándolas	
  no	
  solo	
  en	
  un	
  índice	
  Gini	
  alto,	
  mas	
  también	
  
en	
  disparidades	
  de	
  educación	
  y	
  empoderamiento.	
  La	
  realidad	
  sanitaria	
  y	
  médica	
  es	
  notoriamente	
  sensible	
  a	
  la	
  escasez	
  de	
  recursos	
  
estatales,	
   a	
   presupuestos	
   de	
   salud	
   crónicamente	
   deficitarios,	
   a	
   las	
   inclemencias	
   del	
   mercado	
   farmacéutico,	
   a	
   las	
   medidas	
   de	
  
protección	
  intelectual	
  ⎯patentes,	
  investigación,	
  diseminación	
  controlada	
  de	
  conocimiento⎯.	
  	
  
	
  
Los	
  “determinantes	
  socio-­‐económicos”	
  
El	
  reconocimiento	
  de	
  la	
  influencia	
  de	
  la	
  profundamente	
  dispar	
  realidad	
  social	
  y	
  económica	
  en	
  diversas	
  regiones	
  del	
  mundo,	
  así	
  como	
  
al	
   interior	
   de	
   las	
   sociedades,	
   ha	
   sido	
   reiterado	
   hasta	
   el	
   punto	
   de	
   naturalizar	
   esta	
   realidad	
   como	
   inmutable,	
   en	
   vez	
   de	
   hablar	
   de	
  
condicionantes	
  cuyas	
  raíces	
  han	
  de	
  ser	
  exploradas	
  en	
  busca	
  de	
  puntos	
  de	
  apoyo	
  concretos	
  para	
  abordar	
  y	
   reducir	
  desigualdades,	
  
reemplazar	
   las	
   políticas	
   paternalistas	
   y	
   asistenciales	
   que,	
  más	
   allá	
   de	
   cubrir	
   esporádicamente	
   necesidades	
   primarias,	
   protejan	
   y	
  
empoderen	
   a	
   los	
   vulnerados,	
   los	
   vulnerables	
   en	
   riesgo,	
   los	
   marginados	
   que,	
   al	
   decir	
   de	
   H.	
   Arendt,	
   no	
   tienen	
   derechoa	
   tener	
  
derechos.	
   Una	
   vez	
   más,	
   es	
   oportuno	
   parafrasear	
   a	
   K.	
   Marx	
   cuando	
   pedía	
   que	
   los	
   filósofos,	
   ahora	
   los	
   bioeticistas,	
   dejaran	
   de	
  
reflexionar	
  sobre	
  el	
  mundo	
  y	
  comenzaran	
  a	
  modificarlo.	
  
 
Duramente	
  aprendida	
  la	
  lección	
  que	
  la	
  política,	
  en	
  tanto	
  conducción	
  de	
  ordenamientos	
  sociales,	
  es	
  más	
  fiel	
  a	
  la	
  economía	
  que	
  a	
  las	
  
ideas.	
   La	
   resolución	
   de	
   problemas	
   es	
   la	
   legítima	
   bandera	
   del	
   pragmatismo,	
   quedando	
   huérfana	
   la	
   pregunta	
   de	
   cuáles	
   sean	
   los	
  
problemas	
   que	
   requieren	
   ser	
   abordados.	
   ¿Es	
   la	
   pregunta	
   esencial	
   acaso	
   debemos	
   acelerar	
   el	
   desarrollo	
   para	
   arrastrar	
   a	
   la	
  
humanidad	
   a	
   mayores	
   niveles	
   de	
   bienestar?	
   ¿O	
   es	
   la	
   interrogante	
   acaso	
   el	
   despliegue	
   tecno-­‐científico	
   acelerado	
   enmascara	
   la	
  
prosperidad	
  de	
  unos	
  a	
  costa	
  de	
  la	
  miseria	
  de	
  otros?	
  ¿Son	
  justificables	
  los	
  costos	
  medioambientales	
  en	
  pos	
  del	
  bienestar	
  y	
  la	
  felicidad	
  
de	
   los	
  seres	
  humanos?	
  ¿Es	
  Latinoamérica	
  víctima	
  o	
  socio	
  minoritario	
  en	
   los	
  procesos	
  de	
  globalización?	
  La	
  conocida	
  brecha	
  90:10,	
  
que	
  asigna	
  los	
  mayores	
  recursos	
  a	
  los	
  requerimientos	
  de	
  minorías	
  influyentes,	
  es	
  un	
  caso	
  ejemplar	
  de	
  una	
  distorsión	
  de	
  lo	
  que	
  es	
  un	
  
problema:	
  ¿necesidades	
  vitales	
  de	
  muchos	
  o	
  cumplimiento	
  del	
  deseo	
  de	
  pocos?	
  
	
  
Aparición	
  de	
  la	
  bioética	
  global	
  
La	
  hegemonía	
  indiscutida	
  del	
  pensamiento	
  político	
  neoliberal	
  y	
  la	
  pleitesía	
  rendida	
  a	
  la	
  expansión	
  de	
  la	
  tecno-­‐ciencia,	
  han	
  permeado	
  
el	
  mundo	
   contemporáneo	
   sin	
   obstáculos	
   ni	
   barreras,	
   desplegando	
  una	
   globalización	
   económica	
   de	
   efectos	
   incalculables	
   sobre	
   la	
  
distribución	
   de	
   bienes,	
   la	
   relación	
   de	
   la	
   humanidad	
   con	
   su	
   entorno	
   ambiental,	
   los	
   conflictos	
   sociales,	
   los	
   flujos	
  migratorios	
   y	
   la	
  
precariedad	
  de	
  servicios	
  esenciales	
  como	
  salud,	
  educación	
  y	
  protección	
  social.	
  
	
  
Innumerables	
   son	
   los	
   pensadores	
   que	
   han	
   denunciado	
   los	
   efectos	
   deletéreos	
   de	
   la	
   globalización	
   sobre	
   las	
   sociedades	
   más	
  
desmedradas	
  y	
  desprotegidas.	
  Lo	
  que	
  ha	
  de	
  preocupar	
  a	
  la	
  bioética	
  regional	
  es	
  el	
  despliegue	
  de	
  esfuerzos	
  por	
  una	
  [bio]ética	
  global,	
  
feblemente	
   apoyada	
   en	
   propuestas	
   utópicas	
   de	
   “poderes	
   públicos	
   transnacionales”,	
   “nuevos	
   circuitos	
   democráticos	
  
transnacionales”,	
  una	
  “ciudadanía	
  cosmopolita”	
  para	
  “reimaginar	
  el	
  espacio	
  político	
  en	
  un	
  mundo	
  globalizado”	
  (Fraser,	
  2009).	
  Otros	
  
autores,	
  más	
  cercanos	
  a	
   la	
  Realpolitik,	
   reconocen	
  que	
   los	
  problemas	
  globales	
  solo	
  se	
  podrán	
  abordar	
   localmente	
  (Arras	
  y	
  Fenton,	
  
2009).	
  
	
  
Concluimos	
  que	
  un	
  derecho	
  a	
  bienes	
  relacionados	
  con	
  salud	
  es	
  compatible	
  con	
  la	
  desafortunada	
  probabilidad	
  que	
  no	
  será	
  cumplido	
  
en	
  muchos	
  años	
  para	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  pobres	
  del	
  mundo	
  (p.	
  32).	
  Y	
  debemos	
  concluir,	
  contrariamente	
  a	
  vuestro	
  modo	
  habitual	
  de	
  
hablar,	
  que	
  ellos	
   [los	
  derechos	
  humanos]	
  no	
  tienen	
  alcance	
  universal.	
  En	
  otras	
  palabras,	
   los	
  derechos	
  humanos	
   institucionales	
  no	
  
20
son,	
   en	
   sentido	
   estricto,	
   derechos	
   humanos	
   inalterados.	
   Más	
   bien,	
   tienen	
   mayor	
   similitud	
   con	
   derechos	
   políticos,	
   que	
   son	
  
reconocidos	
  por	
  estados	
  individuales	
  con	
  base	
  de	
  su	
  propia	
  cultura	
  política	
  y	
  prioridad	
  de	
  valores	
  (p.	
  35).	
  
 
Discípulo	
  de	
  J.	
  Rawls,	
  el	
  filósofo	
  N.	
  Daniels	
  (2006)	
  se	
  ha	
  dedicado	
  con	
  especial	
  énfasis	
  a	
  promover	
  la	
  equidad	
  en	
  cuidados	
  de	
  salud,	
  
sin	
  embargo	
  llegando	
  a	
  una	
  similar	
  conclusión:	
  
Las	
   inequidades	
   internacionales	
   en	
   salud	
   también	
   son	
   el	
   resultado	
   de	
   (a)	
   fallas	
   locales	
   por	
   promover	
   salud	
   en	
   forma	
  
adecuada	
  y	
  ecuánime;	
  y	
  (b)	
  diferencias	
  entre	
  naciones	
  en	
  niveles	
  de	
  recursos	
  humanos	
  y	
  naturales,	
  y	
  en	
  las	
  condiciones	
  
naturales	
  que	
  contribuyen	
  a	
  la	
  prevalencia	
  de	
  enfermedades	
  (como	
  es	
  el	
  caso	
  de	
  la	
  malaria)	
  (p.	
  32).	
  
 
Necesidad	
  de	
  una	
  bioética	
  en	
  Salud	
  Pública	
  para	
  Latinoamérica	
  
De	
   este	
   modo	
   se	
   van	
   engarzando	
   los	
   principales	
   tópicos	
   que	
   vuelven	
   necesario	
   y	
   urgente	
   el	
   despliegue	
   de	
   una	
   bioética	
  
latinoamericana	
  para	
  la	
  salud	
  pública	
  que	
  abarca	
  tanto	
  un	
  sistema	
  nacional	
  de	
  atención	
  médica,	
  como	
  las	
  políticas	
  que	
  mejoren	
  las	
  
condiciones	
  sanitarias	
  de	
  nuestras	
  poblaciones.	
  Es	
  imperioso	
  reconocer	
  que	
  tanto	
  salud	
  pública	
  como	
  bioética	
  son	
  emprendimientos	
  
con	
  predominante	
  énfasis	
  social,	
  de	
  modo	
  que	
  no	
  puede	
  importar	
  y	
  transvasar	
  perspectivas	
  desde	
  políticas	
  globales	
  neoliberales	
  y	
  
reductoras	
   del	
   Estado.	
   Como	
   tal,	
   la	
   bioética	
   ha	
   de	
   desentenderse	
   de	
   principialismos	
   foráneos	
   y	
   de	
   intentos	
   de	
   cooptar	
   nuestra	
  
economía	
  y	
  nuestra	
  cultura.	
  En	
  ese	
  mismo	
  sentido,	
   se	
  desliza	
  una	
   fuerte	
  crítica	
  a	
   las	
   lógicas	
   tecnocráticas	
  que	
  se	
  encuentran	
  por	
  
detrás	
  de	
   la	
  mayoría	
  de	
   las	
  reformas	
  sanitarias	
  en	
  nuestros	
  países	
  donde	
   la	
  “costo-­‐eficiencia”	
  de	
   las	
   intervenciones	
  basadas	
  en	
  el	
  
riesgo	
  individual	
  parece	
  alzarse	
  como	
  única	
  bandera	
  de	
  una	
  acción	
  sanitaria	
  racional.	
  	
  
	
  
Permeando	
  el	
  pensamiento	
  sanitario,	
   su	
  onda	
  expansiva	
  se	
  cristaliza	
  en	
   la	
  denominada	
  “Nueva	
  Salud	
  Pública”	
  cuya	
  preocupación	
  
por	
   la	
  capacidad	
  de	
  emprendimiento	
   individual	
  para	
  curar	
  y	
  prevenir	
   la	
  enfermedad	
  personal	
  parece	
   ir	
  cómodamente	
  de	
   la	
  mano	
  
con	
  el	
  rol	
  minimalista	
  que	
  los	
  Estados	
  de	
  nuestra	
  región	
  han	
  ejercido	
  en	
  los	
  últimos	
  años.	
  	
  
	
  
Conclusión	
  
Tardía	
  e	
  incompleta	
  ha	
  sido	
  la	
  reacción	
  contra	
  la	
  hegemonía	
  del	
  principialismo	
  en	
  bioética	
  y	
  el	
  reconocimiento	
  de	
  su	
  inadecuación	
  
para	
  la	
  salud	
  pública,	
   la	
  necesidad	
  de	
  una	
  bioética	
  socialmente	
  contextualizada,	
  distanciada	
  de	
  las	
  tentaciones	
  de	
  una	
  ética	
  global	
  
que	
  no	
  termina	
  de	
  reconocer	
  que	
  los	
  problemas	
  son	
  globales	
  pero	
  las	
  soluciones	
  han	
  de	
  ser	
  locales.	
  	
  
	
  
Es	
   necesaria	
   una	
   Bioética	
   en	
   tanto	
   ética	
   aplicada	
   a	
  una	
   salud	
   pública	
   situada	
   en	
   Latinoamérica	
   que	
   sea