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AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS
SOLICITUD
1 DATOS DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO SANITARIO
DENOMINACIÓN CIF
N.I.C.A. (1)DIRECCIÓN
PROVINCIA C. POSTAL
FAXTELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
MUNICIPIO
2 DATOS DEL/DE LA TITULAR/ES Y DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA TITULAR/ES NIF/CIF
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
NIFNOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL, EN SU CASO
PROVINCIA C. POSTAL
FAXTELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
MUNICIPIO
LOCALIDAD
3 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (Original y/o copia para su cotejo)
A) DOCUMENTACIÓN GENÉRICA:
NIF/CIF del de la titular/es.
INSTALACIÓN FUNCIONAMIENTO RENOVACIÓN
NIF del/de la representante legal, en su caso.
Acreditación de la representación que ostenta.
C) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO, DE MODIFICACIÓN POR CAMBIO DE OFERTA
 ASISTENCIAL Y DE MODIFICACIÓN POR CAMBIO DE ESTRUCTURA (2):
Contenido de la publicidad prevista para el centro, en su caso.
Licencia de obras, en su caso.
Certificación, suscrita por la dirección técnica de la obra, de su finalización y del cumplimiento de las normas exigibles en materia de construcción,
instalaciones y seguridad, en su caso.
D) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA AUTORIZACIÓN DE CIERRE:
Memoria justificativa del proyecto de cierre.
E) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA AUTORIZACIÓN DE MODIFICACIÓN POR CAMBIO DE TITULARIDAD:
Documentación acreditativa del cambio de titularidad del centro, servicio o establecimiento, en su caso.
Memoria de las fases previstas y forma secuencial de la supresión de la actividad.
Análisis de la repercusión del cierre sobre las prestaciones sanitarias proporcionadas mediante el convenio o concierto.
Organigrama del centro.
Certificaciones de títulos académicos o profesionales de carácter obligatorio.
Plan funcional global del centro y de las unidades que lo integran.
B) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN Y DE MODIFICACIÓN POR CAMBIO DE ESTRUCTURA (2):
Memoria descriptiva del centro o establecimiento.
Planos a escala expresivos de la distribución y dimensiones de las distintas dependencias y ubicación de su equipamiento e instalaciones.
Cuestionario de garantía de adaptación y adecuación del proyecto a los requisitos establecidos en el Anexo III del Decreto.
Otro/s (especificar):
(1) Número de Identificación de Centros de Andalucía (consignar sólo en caso de modificación o renovación).
(2) En los supuestos de modificación por cambio de estructura se exige la documentación específica que figura en los apartados B y C.
Decreto / de de fecha (BOJA nº )
ANEXO II
CONSEJERÍA DE SALUDJUNTA DE ANDALUCIA
(0
01
16
8/
1)
Hoja 1 de 4ANVERSO
MODIFICACIÓNAUTORIZACIÓN DE CIERRE
00
11
68
/1
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud le informa que los
datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento,
en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la inscripción de todos los centros y establecimientos
sanitarios de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Dirección
General de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento. Consejería de Salud. Avda. de la Innovación, S/N. Edif. Arena 1. 41071 - SEVILLA
PROTECCIÓN DE DATOS
ANEXO IIHoja 1 de 4REVERSO
ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE CALIDAD, INVESTIGACIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO (en caso de centros de
internamiento).
El/La abajo firmante DECLARA responsablemente que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como en la documentación
adjunta y que:
El centro, servicio o establecimiento cumple con los requisitos exigibles en la normativa de aplicación vigente.
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
ILMO/A. SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA CONSEJERÍA DE SALUD EN
(en los demás casos).
Y SOLICITA la concesión de la autorización administrativa del centro, servicio o establecimiento con las características detalladas en la presente
solicitud.
En a de de
EL/LA TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.:
AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS
RELACIÓN DE UNIDADES ASISTENCIALES
Marque con una "X" las unidades del centro
U.1 Medicina General / de Familia
U.2 Enfermería
U.3
U.4 Podología
U.5 Vacunación
U.6 Alergología
U.7 Cardiología
U.8 Dermatología
U.9 Aparato Digestivo
U.10 Endocrinología
U.11 Nutrición y Dietética
U.12 Geriatría
U.13 Medicina Interna
U.14 Nefrología
U.15 Diálisis
U.16 Neumología
U.17 Neurología
U.18 Neurofisiología
U.19 Oncología
U.20 Pediatría
U.21 Cirugía Pediátrica
U.22 Cuidados Intermedios Neonatales
U.23 Cuidados Intensivos Neonatales
U.24 Reumatología
U.25 Obstetricia
U.26 Ginecología
U.27 Inseminación Artificial
U.28 Fecundación in vitro
U.29 Banco de Semen
Laboratorio de Semen para CapacitaciónU.30
Espermática
U.31 Banco de Preembriones
U.32 Recuperación de Oocitos
U.33 Planificación Familiar
U.34 Interrupción Voluntaria del Embarazo
U.34.1 I.V.E. menos de 12 semanas
U.35 Anestesia y Reanimación
U.37 Medicina Intensiva
U.38 Quemados
U.39 Angiología y Cirugía Vascular
U.40 Cirugía Cardiaca
U.41 Hemodinámica
U.42 Cirugía Torácica
U.43 Cirugía General y Digestivo
U.44 Odontología/Estomatología
U.45 Cirugía Maxilofacial
U.46 Cirugía Plástica y reparadora
Enfermería Obstétrico-Ginecología
(Matrona)
U.55
Ortopédica
U.56
U.57
Lesionados medulares
U.58 Hidrología
U.59 Fisioterapia
U.60 Terapia Ocupacional
U.61 Logopedia
U.62 Foniatría
U.63 Cirugía Mayor Ambulatoria
U.64 Cirugía Menor Ambulatoria
U.65 Hospital de Día
U.66 Atención Sanitaria Domiciliaria
U.67 Cuidados Paliativos
U.68 Urgencias
Rehabilitación
U.48 Medicina Estética
U.49
U.50
Neurocirugía
U.51 Cirugía Refractiva
U.52 Otorrinolaringología
U.53 Urología
U.54 Litotricia renal
Traumatología y Cirugía
Oftalmología
U.69 Psiquiatría
U.70
U.71
Psicología Clínica
U.72 Obtención de Muestras
U.73 Análisis Clínicos
U.74 Bioquímica Clínica
U.75 Inmunología
U.76 Microbiología y Parasitología
U.77 Anatomía Patológica
U.78 Genética
U.79 Hematología Clínica
U.80 Laboratorio de Hematología
U.81 Extracción de Sangre para Donación
U.83 Farmacia
U.84 Depósito de medicamentos
U.85 Farmacología Clínica
U.86 Radioterapia
U.87 Medicina Nuclear
U.88
U.89
Radiodiagnóstico
Asistencia a lesionados y contaminados
radiactivos y radiaciones
U.90 Medicina Preventiva
U.95 Obtención de Tejidos
U.96 Implantación de Tejidos
U.93 Extracción de Órganos
U.92 Medicina Hiperbárica
U.94 Trasplante de Órganos
U.97 Banco de Tejidos
U.98 Medicina Aeronáutica
U.99
U.100
Medicina del Trabajo
U.101 Terapias no Convencionales
U.900 Otras Unidades Asistenciales
Transporte Sanitario (carretera,
aéreo, marítimo)
U.82.1 Bancos de sangre
U.82.2 Depósitos de sangre
U.82 Servicio de Transfusión
Tratamiento Sanitario a
Drogodependientes
ANEXO IIHoja 2 de 4
U.34.2 I.V.E. más de 12 semanas
U.100.1 Ambulancia no asistida
(cuidados mínimos)
U.100.2 Ambulancia asistencial soporte
vital básico (medicalizables)
U.100.3 Ambulancia asistencial soporte 
vital avanzado (medicalizada)
U.100.4 Transporte sanitario colectivo
U.100.5 Helicóptero
U.101.1 Acupuntura
U.101.2 Homeopatía
U.900.1 Psicología
00
11
68
/1
U.36 Tratamiento del Dolor
U.47 Cirugía Estética U.91 Medicina de la Educación Física y
el Deporte
U.900.2 Telemedicina
U.900.3 Gabinete optométrico
CONSEJERÍA DE SALUDJUNTA DE ANDALUCIA
AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS
RELACIÓN DE PROFESIONALES
MEDICINA
Nº
Estables
Nº
Ocasionales
Medicina General
Alergología
Análisis Clínicos
Anatomía Patológica
Anestesiología y reanimaciónAngiología y cirugía vascular
Aparato digestivo
Bioquímica Clínica
Cardiología
Cirugía cardiovascular
Cirugía general y del aparato digestivo
Cirugía maxilofacial
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica estética y reparadora
Cirugía torácica
Dermatología quirúrgica y venerología
Endocrinología y nutrición
Estomatología
Farmacología clínica
Geriatría
Hematología y hemoterapia
Hidrología médica
Inmunología
Medicina de la Educación Física y
el Deporte
Medicina del trabajo
Medicina Espacial
Medicina familiar y comunitaria
Medicina Intensiva
Medicina Interna
Medicina Legal y Forense
Medicina nuclear
Medicina preventiva y salud pública
Microbiología y parasitología
Nefrología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología clínica
Neurología
Obstetricia y Ginecología
Oftalmología
Oncología Médica
Oncología radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría y sus áreas específicas
Psiquiatría
Radiodiagnóstico
Rehabilitación
Reumatología
Traumatología y cirugía ortopédica
Urología
Nº
Estables
Nº
Ocasionales
ANEXO IIHoja 3 de 4
00
11
68
/1
ENFERMERÍA
Enfermería
Enfermería de Cuidados Especiales
Enfermería de Salud Comunitaria
Enfermería de Salud Mental
Enfermería Geriátrica
Enfermería pediátrica
Enfermería Laboral
Enfermería obstetro-ginecología
(matrona)
FARMACIA
Farmacéutico
Análisis clínico
Farmacia Hospitalaria
Farmacología Clínica
Radiofarmacia
Otras especialidades
OTROS TITULADOS UNIVERSITARIOS
Biólogo
Diplomado en óptica y optometría
Físico
Fisioterapeuta
Odontólogo
Podólogo
Psicólogo clínico
Químico
Titulado en logopedia
Diplomado en nutrición humana y 
dietética
Diplomado en terapia ocupacional
Otros titulados
FORMACIÓN PROFESIONAL
Auxiliar de Clínica
Técnico en Farmacia
Protésico Dental
Téc. Sup. Audioprótesis
Téc. Sup. Dietética
Téc. Sup. Higiene Bucodental
Téc. Sup. imagen para el diagnóstico
Téc. Sup. Laboratorio diagnóstico
clínico
Téc. Sup. anatomía patológica y
citología
Téc. Sup. Ortoprótesis
Téc. Sup. en radioterapia
Téc. Sup. en Salud Ambiental
Otros
PERSONAL NO SANITARIO
Téc. Sup. óptica anteojería
OTROS (especificar titulación)
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
CONSEJERÍA DE SALUDJUNTA DE ANDALUCIA
AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS
EQUIPAMIENTO
TIPO ALTA TECNOLOGÍA Nº (*) MARCA MODELO FECHA FABRICACIÓN
Resonancia Magnética (RM)
Gammacámara Convencional (GAM)
Tomografía por Emisión de Fotones (SPECT)
Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
Sala de Hemodinámica (HM)
Angiografía por Sustracción Digital (ASD)
Litotricia Extracorpórea (LIT)
Bomba de Cobalto (BCO)
Acelerador de Partículas (ALI)
Tomografía Axial Computerizada (TAC)
OTRAS TECNOLOGÍAS Nº MARCA MODELO FECHA FABRICACIÓN
Telemando
Ecógrafo
Portátil
Ecocardio
Holter
Densitometría Ósea
Mamógrafo
Radiología Vascular
Láser Oftalmológico
Diálisis
Radiología Convencional
(*) Si el número a consignar de un determinado equipo es superior a uno, anote dicho número en la casilla correspondiente e indique los datos de marca,
 modelo y fecha de fabricación en un folio suplementario.
CAMAS
Nº
Camas para ingresos
Camas no destinadas a ingresos
Camas Polivalentes / Indistintas
Incubadoras
INSTALACIONES
Nº
Consultas de Urgencias
Consultas Externas
Salas de Rehabilitación (gimnasios)
Paritorios
Quirófanos
Salas de Curas
Salas de Esterilización
Salas de Exploraciones Funcionales
ANEXO IIHoja 4 de 4
00
11
68
/1
CONSEJERÍA DE SALUDJUNTA DE ANDALUCIA
	imprimir: 
	limpiar: 
	Salir: 
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