Efectos_de_los_glucocorticoides_sobre_la_progresio

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Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis
reumatoide
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John Richard Kirwan
University of Bristol
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Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la
artritis reumatoide
Kirwan JR, Bijlsma JWJ, Boers M, Shea BJ
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
http://www.update-software.com
ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................3
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................11
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................11
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................11REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11
TABLAS......................................................................................................................................................................13
Characteristics of included studies.....................................................................................................................13
Table 01 Methodological Quality of Included Studies.........................................................................................17
Table 02 Mean, proportion change and benefit in original erosion scores..........................................................17
CARÁTULA................................................................................................................................................................20
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................21
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................27
01 Glucocorticoides versus comparador............................................................................................................27
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................27
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................28
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................28
05 Reducción del espacio articular al año como proporción de puntuación máxima..................................29
06 Reducción del espacio articular a los 2 años como proporción de puntuación máxima........................29
07 Reducción del espacio articular al año, datos de estudios de 1 y 2 años..............................................30
08 Reducción del espacio articular a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años....................................30
09 Proporción de pacientes que muestran progreso al año........................................................................30
02 Glucocorticoides + FARME + AINE versus FARME + AINE..........................................................................31
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................31
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................31
03 Erosiones a los dos años, datos de estudios de 1 y 2 años...................................................................32
04 Reducción del espacio articular al año como proporción de puntuación máxima..................................32
05 Reducción del espacio articular a los 2 años como proporción de puntuación máxima........................33
06 Reducción del espacio articular al año, datos de estudios de 1 y 2 años..............................................33
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide i
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
07 Reducción del espacio articular a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años....................................33
03 Glucocorticoides versus AINE.......................................................................................................................34
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................34
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................34
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................34
04 Glucocorticoides orales de dosis baja + FARME + AINE versus FARME + AINE.........................................35
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................35
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................35
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................35
04 Reducción del espacio articular al año como proporción de puntuación máxima..................................36
05 Reducción del espacio articular a los 2 años como proporción de puntuación máxima........................36
06 Reducción del espacio articular al año, datos de estudios de 1 y 2 años..............................................36
07 Reducción del espacio articular a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años....................................37
05 Glucocorticoides descendentes + FARME + AINE versus FARME + AINE...................................................37
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................37
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................37
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................38
04 Reducción del espacio articular al año como proporción de puntuación máxima..................................38
05 Reducción del espacio articular a los 2 años como proporción de puntuación máxima........................38
06 Reducción del espacio articular al año, datos de estudios de 1 y 2 años..............................................39
07 Reducción del espacio articular a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años....................................39
06 Estudios con menos de 26 semanas de tratamiento con glucocorticoides...................................................39
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................39
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................40
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................40
04 Reducción del espacio articular al año como proporción de puntuación máxima..................................40
05 Reducción del espacio articular a los 2 años como proporción de puntuación máxima........................41
06 Reducción del espacio articular al año, datos de estudios de 1 y 2 años..............................................41
07 Reducción del espacio articular a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años....................................41
07 Estudios con más de 26 semanas de tratamiento con glucocorticoides.......................................................42
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................42
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................42
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................43
04 Reducción del espacio articular al año como proporción de puntuación máxima..................................43
05 Reducción del espacio articular a los 2 años como proporción de puntuación máxima........................44
06 Reducción del espacio articular al año, datos de estudios de 1 y 2 años..............................................44
07 Reducción del espacio articular a los 2 años, datos deestudios de 1 y 2 años....................................44
08 Estudios de alta calidad (Puntuación >5/8)...................................................................................................45
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................45
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................45
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................46
04 Reducción del espacio articular al año como proporción de puntuación máxima..................................46
05 Reducción del espacio articular a los 2 años como proporción de puntuación máxima........................47
06 Reducción del espacio articular al año, datos de estudios de 1 y 2 años..............................................47
ÍNDICE DE MATERIAS
ii Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
07 Reducción del espacio articular a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años....................................47
08 Proporción de pacientes que muestran progreso al año........................................................................48
09 Glucocorticoides versus comparador con DE modelos.................................................................................48
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................48
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................49
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................49
10 Glucocorticoides versus comparador empleando sólo estudios con DE modelos........................................50
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................50
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................50
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................50
11 Glucocorticoides versus comparador empleando DE originales en estudios con DE modelos....................51
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................51
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................51
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................51
12 Glucocorticoides versus comparador, análisis de sensibilidad por normas de calidad - Ocultación del
tratamiento..........................................................................................................................................................52
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................52
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................52
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................53
13 Glucocorticoides versus comparador, análisis de sensibilidad por normas de calidad - Cegamiento de
pacientes............................................................................................................................................................53
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................53
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................54
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................54
14 Glucocorticoides versus comparador, análisis de sensibilidad por normas de calidad - Intención de tratar
(intention to treat)................................................................................................................................................55
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................55
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................55
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................56
15 Glucocorticoides versus comparador, análisis de sensibilidad por normas de calidad - Cegamiento de
evaluadores........................................................................................................................................................56
01 Erosiones al año como proporción de puntuación máxima....................................................................56
02 Erosiones al año, datos de estudios de 1 y 2 años................................................................................57
03 Erosiones a los 2 años, datos de estudios de 1 y 2 años.......................................................................57
ÍNDICE DE MATERIAS
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide iii
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la
artritis reumatoide
Kirwan JR, Bijlsma JWJ, Boers M, Shea BJ
Esta revisión debería citarse como:
Kirwan JR, Bijlsma JWJ, Boers M, Shea BJ. Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 14 de noviembre de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 14 de noviembre de 2006
RESUMEN
Antecedentes
Es generalizado el uso de glucocorticoides en la artritis reumatoide (AR). Se han publicado dos revisiones Cochrane que examinan
el beneficio clínico a corto plazo de los glucocorticoides de dosis baja en comparación con los fármacos antiinflamatorios
no-esteroides, y demuestran beneficios clínicos buenos a corto y medio plazo. Varios autores han argumentado la posibilidad de
que los glucocorticoides tengan un importante efecto "modificador de la enfermedad" en la AR, que podría evidenciarse mediante
una reducción en la tasa de progresión radiológica.
Objetivos
Realizar una revisión sistemática de los estudios que evalúan la eficacia de los glucocorticoides para inhibir la progresión del
daño radiológico en la artritis reumatoide.
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE (desde 1966 hasta el 22 de febrero de 2005) y el Registro Cochrane de Ensayos
Controlados (CENTRAL), mediante los términos "corticosteroids" y "rheumatoid arthritis", ampliada según las recomendaciones
de la Colaboración Cochrane. Se examinaron los resúmenes identificados y se obtuvo la versión completa de los informes
adecuados. Se identificaron informes adicionales en las listas de referencia y mediante conocimiento experto.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios o ensayos cruzados (cross-over) en adultos con un diagnóstico de artritis reumatoide en los cuales
se comparó prednisona, o una preparación glucocorticoide similar, con controles de placebo o controles activos(es decir, estudios
comparativos) y donde se realizaba evaluación de radiografías de manos, o manos y pies, o pies mediante cualquier técnica
estandarizada. Los estudios elegibles tenían al menos un brazo de tratamiento con glucocorticoides y uno sin glucocorticoides.
Recopilación y análisis de datos
La extracción estandarizada de datos obtiene la desviación media y la desviación estándar (DE) de cambio en las puntuaciones
de erosión durante uno o dos años. (Cuando no se proporcionó la DE para el cambio, se tomó una estimación moderada de los
datos iniciales.) Al menos dos autores seleccionaron los estudios y extrajeron los datos. Las puntuaciones de erosión radiográfica
se expresaron como un porcentaje de la máxima puntuación posible para el método utilizado. Los resultados se agruparon después
de la ponderación en un modelo de efectos aleatorios para proporcionar una diferencia de medias estandarizada (DME).
Resultados principales
La búsqueda inicial produjo 217 citas, y 15 se agregaron de expertos, resúmenes y revisión de listas de referencias. Los autores
de cuatro ensayos que se preparaban para la publicación (y posteriormente se publicaron) compartieron gentilmente sus datos.
Después de la aplicación de los criterios de elegibilidad, se incluyeron 15 estudios y 1 414 pacientes. La mayoría de los ensayos
estudió la AR temprana (duración de la enfermedad hasta dos años) y la dosis acumulativa media de glucocorticoides fue
equivalente a 2 300 mg de prednisona (rango de 270 mg a 5 800 mg) durante el primer año. Los glucocorticoides se agregaron
principalmente a otro tratamiento con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME). La diferencia de
medias estandarizada en la progresión fue de 0,40 a favor de los glucocorticoides (IC del 95%: 0,27 a 0,54). En los estudios que
Página 1
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duraban dos años (806 pacientes incluidos), la diferencia de medias estandarizada en la progresión a favor de los glucocorticoides
al año fue de 0,45 (0,24 a 0,66) y a los dos años fue de 0,42 (0,30 a 0,55). Todos los estudios excepto uno revelaron un efecto
del tratamiento numérico a favor de los glucocorticoides. En general, se lograron efectos beneficiosos de los glucocorticoides
cuando éstos se utilizaron junto con otro tratamiento de FARME.
Conclusiones de los autores
Aun en la estimación más conservadora, son convincentes las pruebas de que los glucocorticoides, administrados además de
tratamiento estándar, pueden reducir de manera significativa la tasa de progresión de erosión en la artritis reumatoide. Permanece
la inquietud sobre las reacciones adversas potenciales a largo plazo del tratamiento glucocorticoide, como mayor riesgo
cardiovascular, y este tema requiere investigación adicional.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce de la investigación acerca del efecto de los fármacos
glucocorticoides de dosis baja, como la prednisona, en la progresión de la artritis reumatoide. La revisión muestra que:
En las personas con artritis reumatoide, los glucocorticoides de dosis baja:
• reducen la progresión de la enfermedad en las radiografías durante uno a dos años.
Este resultado se basa en pruebas de alta calidad.
Este beneficio ocurrió en personas que ya tomaban un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) y, por
consiguiente, este beneficio es además de cualquier beneficio de los FARME.
Estos resultados fueron verdaderos en los pacientes con artritis reumatoide de menos de dos años de evolución. Existe la probabilidad
de que los glucocorticoides tengan el mismo efecto en las personas con una duración de la enfermedad de tres a cuatro años, pero
se desconoce si este sería el resultado en las personas que han padecido la enfermedad durante más tiempo.
No se conocen los efectos de los glucocorticoides a largo plazo.
¿Qué es la artritis reumatoide y por qué se utilizan los glucocorticoides para tratarla?
La artritis reumatoide es una enfermedad en la cual el sistema inmunológico del cuerpo ataca tejidos sanos del organismo. El
ataque ocurre principalmente en las articulaciones (especialmente en las manos y los pies) y provoca enrojecimiento, dolor,
tumefacción y calor en la articulación (inflamación). Los glucocorticoides también se conocen como glucocorticosteroides, o a
veces sólo "esteroides", aunque existen muchos otros tipos de esteroides. Se toman como pastillas por hasta siete meses y han
demostrado mejorar los síntomas de la artritis reumatoide. Sin embargo, todavía existe cierta inquietud acerca de los efectos
perjudiciales de la administración de glucocorticoides a largo plazo, como problemas cardíacos.
La artritis reumatoide también rompe y erosiona el cartílago y los huesos de las articulaciones afectadas. Esta erosión debe ser
analizada por medio de radiografías. La evidencia de mayor erosión en una radiografía generalmente significa que la enfermedad
está progresando o empeorando. Existen algunas controversias acerca de si los glucocorticoides pueden retardar la erosión y
progresión de la enfermedad.
¿Cuáles son los efectos de los glucocorticoides en la progresión de la artritis reumatoide?
Los estudios analizaron a pacientes con artritis reumatoide de más de dos años de evolución. Se administraron dosis bajas de
glucocorticoides y, generalmente, en combinación con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME).
Los glucocorticoides reducen la progresión de la enfermedad en las radiografías por uno a dos años. Este resultado se basa en
pruebas de alta calidad.
No se examinaron los efectos perjudiciales. A menudo, no se cuenta con información precisa acerca de los efectos secundarios
y las complicaciones. Este hecho es particularmente válido para los efectos secundarios raros pero graves y para los efectos
secundarios a largo plazo. Es probable que las dosis bajas de glucocorticoides no ocasionen efectos secundarios, pero los posibles
efectos secundarios pueden incluir osteoporosis o problemas cardíacos.
✦
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
Página 2
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ANTECEDENTES
Actualmente, es generalizado el uso de glucocorticoides en la
AR, con hasta 80% de pacientes que utilizan prednisona o
preparativos glucocorticoides similares en muchas prácticas de
artritis (Byron 1985; Pincus 1992; Pincus 1995; Saag 1996). A
pesar de una escasez relativa de los datos publicados, varios
autores han debatido el valor de los glucocorticoides para el
tratamiento de la AR (Caldwell 1991; Ramos-Remus 1992;
Weisman 1993; Weiss 1989). Se han publicado dos revisiones
Cochrane que examinan el beneficio clínico a corto plazo (< 2
semanas) de los glucocorticoides de dosis baja en comparación
con los fármacos antiinflamatorios no-esteroides (Gøtzsche
1997) y los beneficios clínicos a medio plazo (aproximadamente
siete meses) (Criswell 1998)).
En estos metanálisis, los autores se centraron en medidas de
resultado de actividad de la enfermedad incluidas
sistemáticamente en los ensayos clínicos de artritis En estos
metanálisis, los autores se centraron en medidas de resultado
de actividad de la enfermedad incluidas sistemáticamente en
los ensayos clínicos de artritis (Felson 1990). Se reconoció que
estas medidas de actividad de la enfermedad no son un sustituto
para la evaluación a largo plazo de la progresión de la
enfermedad, frecuentemente evaluada mediante cambios
radiográficos. Varios autores han argumentado la posibilidad
de que los glucocorticoides tengan un efecto "modificador de
la enfermedad" más importante en la AR, que podría
evidenciarse mediante una reducción en la tasa de progresión
radiológica (Byron 1986; Weiss 1989). El metanálisis se ha
utilizado anteriormente para evaluar la efectividad de las
terapias de segunda línea (los denominados fármacos
antirreumáticos modificadores dela enfermedad, o FARME),
incluidos los glucocorticoides (Petiti 1994) pero no se
incluyeron todos los estudios publicados y varios estudios
adicionales se han publicado desde entonces. Por consiguiente,
se emprendió un análisis similar de la capacidad de los
glucocorticoides de dosis baja (<= equivalente a 10 mg diarios
de prednisona) para inhibir la progresión radiológica de la AR.
OBJETIVOS
Realizar una revisión cualitativa sistemática de los estudios que
evalúan la eficacia de los glucocorticoides para inhibir la
progresión del daño radiológico en la artritis reumatoide.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios o ensayos cruzados (cross-over).
Tipos de participantes
Adultos (> 18 años) con un diagnóstico de artritis reumatoide.
Tipos de intervención
Prednisona o preparados glucocorticoides similares. Se
incluyeron estudios que utilizaron controles de placebo o
controles activos (es decir, estudios comparativos).
Tipos de medidas de resultado
Evaluación de radiografías de manos, o manos y pies, o pies
mediante cualquier técnica estandarizada. También se buscó
información relacionada con radiografías de otras articulaciones.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión
(Collaborative Review Group).
Se realizó una búsqueda electrónica de bibliografía de todos
los estudios clínicos de MEDLINE, desde 1966 hasta el 22 de
febrero de 2005, con los términos "corticosteroids",
"glucocorticoids" y "rheumatoid arthritis". También se hicieron
búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials -
CENTRAL). No hubo restricciones de idioma. La estrategia de
búsqueda fue:
001 exp arthritis, rheumatoid/
002 (rheumatoid adj arthrit$).tw.
003 ((caplan's or felty's or sjogren's) adj syndrome).tw.
004 ankylosing spondylitis.tw.
005 still's disease.tw.
006 or/1-5
007 exp adrenal cortex hormones/
008 adrenal cortex hormones.rn,tw.
009 prednisone/
010 prednisone.tw,rn.
011 corticosteroid$.tw.
012 glucocorticoids.rn,tw.
013 corticosterone.tw,rn.
014 hydrocortisone.tw,rn.
015 cortisone.tw,rn.
016 exp prednisolone/
017 prednisolon.tw,rn.
018 or/7-17
019 6 and 18
020 clinical trial.pt.
021 randomized controlled trial.pt.
022 tu.fs.
023 dt.fs.
024 random$.tw.
025 (double adj blind$).tw.
026 placebo$.tw.
027 or/20-26
028 19 and 27
029 28
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
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MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Recogida de datos
Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de
los ensayos y los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer
revisor; evaluación cegada. Los ensayos no fueron cegados a
los autores o las instituciones. Se utilizó un formulario de
extracción de datos estándar para extraer la siguiente
información:
Características de la población de estudio:
• número de participantes hombres y mujeres;edad:
• duración de la enfermedad.
Descripción de intervenciones experimentales y de control:
• incluidas las intervenciones concomitantes.
Medidas de resultado:
• sistema de calificación radiográfica;estado radiográfico
al ingreso;
• cambio en el estado radiográfico en las evaluaciones más
cercanas en comparación con las evaluaciones anuales.
Evaluación de la calidad
• Dos revisores, de forma independiente, evaluaron la
calidad metodológica. Las discrepancias se resolvieron
mediante un tercer revisor.
La calidad de la metodología de los ensayos se calificó como
1 punto para cada respuesta "Sí" a las siguiente preguntas:
• ¿Fue aleatorio el tratamiento de la asignación?
• ¿Se cegó el tratamiento de la asignación?
• ¿Hubo semejanza pronóstica?
• ¿Se especificaron los criterios de elegibilidad?
• ¿Hubo cegamiento de los evaluadores?
• ¿Hubo cegamiento de los pacientes?
• ¿Hubo estimaciones puntuales y de variabilidad en la
medida de resultado primaria?
• ¿Se realizó un análisis del tipo intención de tratar
(intention-to-treat analysis)?
Análisis de los datos
Los análisis de datos emplearon un metanálisis estándar
mediante los métodos para los datos continuos desarrollados
por Hedges and Olkin (Hedges 1982) y descritos por Petiti
(Petiti 1994)). Se usó un modelo de efectos aleatorios. La escala
de evaluación radiográfica varió entre los estudios. Por
consiguiente, las puntuaciones de erosión radiográfica para cada
estudio se expresaron como un porcentaje de la puntuación
máxima posible para el método utilizado.
Cuando se proporcionó la desviación media y la desviación
estándar del cambio en la puntuación radiográfica para el brazo
de glucocorticoides y el brazo de control, se calculó una
diferencia de medias estandarizada entre ellos. Si las
desviaciones estándar de las puntuaciones de cambio no estaban
disponibles, se utilizó la desviación estándar de las puntuaciones
iniciales para cada grupo. De esta manera, se proporciona una
estimación conservadora de la significación de las diferencias
entre los grupos. Para algunos estudios se buscó aclaración por
parte del primer autor.
Se analizó el resultado un año más tarde en todos los estudios
incluidos (Comparación 01 subgrupo 01), y después de uno y
dos años en los estudios que informaron sobre los resultados a
los dos años (Comparación 01 subgrupos 02 y 03).
Tablas de relevancia clínica
Las tablas de relevancia clínica se compilaron en tablas
adicionales para mejorar la legibilidad de la revisión. El
beneficio absoluto se calculó como el cambio en el grupo de
intervención menos el cambio en el grupo control, en las
unidades originales. El beneficio relativo en el cambio desde
el inicio se calculó como el beneficio absoluto dividido en el
cambio del grupo control.
Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad se determinaron antes de la
obtención de datos e incluyeron:
• inclusión sólo de los estudios donde los glucocorticoides
se administraron con fármacos antirreumáticos específicos
(fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad,
FARME) (Comparación 02)
• inclusión sólo de los estudios donde los glucocorticoides
se administraron sin fármacos antirreumáticos específicos
(fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad,
FARME) (Comparación 03)
• inclusión sólo de los estudios que utilizaron un
glucocorticoide oral de dosis baja fija (equivalente a hasta
7,5 mg diarios de prednisolona) (Comparación 04)
• inclusión sólo de los estudios que utilizaron un tratamiento
descendente (comenzar con una dosis más alta y reducirla
en el transcurso de las siguiente semanas o meses)
(Comparación 05)
• inclusión sólo de los estudios con menos de 26 semanas
de tratamiento con glucocorticoides (Comparación 06)
• inclusión sólo de los estudios con más de 26 semanas de
tratamiento con glucocorticoides (Comparación 07)
• Inclusión sólo de los estudios con informes de alta calidad
(Comparación 08)
• que examinan los cambios después de uno o dos años
(Subgrupos 02 y 03 en cada comparación)
Análisis secundarios
Varios ensayos informaron sólo valores de p o análisis no
paramétricos, y se sabe que, generalmente, los resultados de
los cambios radiográficos muestran una distribución asimétrica
sin proporcionar la desviación media y la desviación estándar
de las puntuaciones de cambio para cada grupo de tratamiento.
En tales casos, el análisis paramétrico puede provocar pérdida
de precisión. Por consiguiente, como un análisis secundario, se
planificó una desviación estándar de la siguiente manera. Se
tradujo la significación estadística (valor de P de dos colas) del
resultado del ensayo original o la puntuación en una prueba t
de Student. Mediante el uso del tamaño de la muestra y de la
media o la media imputada, luego se pudo calcular una
desviación estándar para las diferencias en los cambios del
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grupo que habría sido resultado de los datos normalmente
distribuidos. Estas desviaciones estándar modelos se utilizaron
luego para estimar o calcular la DE de las puntuaciones de
cambio grupales, y éstas se incorporaron en este metanálisis
secundario (Comparaciones 09-11). Los ensayos a los cuales
se aplicó este método se informan a continuación, en la revisión
de los datos de ensayos individuales.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Como una ayuda para trabajar, se adoptaron etiquetas de estudio
que tenían significando en su momento, pero ahora son
arbitrarias. Sin embargo, se siguieron utilizando las mismas
etiquetas para evitar malentendidos.
La búsqueda inicial produjo 217 citas, y 15 se agregaron de
expertos, resúmenes y revisión de listas de referencias. Los
autores de cuatro ensayos, que luego se prepararon para
publicación, compartieron gentilmente sus datos. Desde
entonces, estos estudios se han publicado en su versión
completa. Después de la aplicación de los criterios de
elegibilidad, se incluyeron 15 estudios y 1 414 pacientes. La
mayoría de los ensayos estudió la AR temprana (duración de
la enfermedad hasta dos años). Dos estudios (informados en
varias publicaciones) se publicaron entre 1955 y 1960, y no
están actualmente disponibles en el archivo electrónico. Un
tercero se publicó en 1993. En 1986, Byron y Kirwan (Byron
1986) publicaron una propuesta para posterior evaluación de
los efectos de los glucocorticoides en la progresión radiográfica.
Los estudios posteriores se publicaron en 1995. (Kirwan 1995;
Schaardenburg 1995; van Gestel 1995), 1997 (Boers 1997),
1999 (Hansen 1999), 2001 (Kirwan 2001); 2004 (Capell 2004;
Suponitskaia 2004), y 2005 (Choy 2005; Goekoop 2005;
Svensson 2005; Wassenberg 2005). Las descripciones de los
estudios aparecen en "Características de los estudios incluidos".
La relación y las referencias cruzadas entre los estudios
publicados se ilustran en la figura adicional Figure 01.
Figure 01
La dosis acumulativa media de glucocorticoides fue equivalente
a 2300 mg de prednisona (rango 270 mg a 5 800 mg) durante
el primer año. Los glucocorticoides se agregaron principalmente
a otro tratamiento de FARME. Los detalles de regímenes de
tratamientos individuales se presentan en la tabla
"Características de los estudios incluidos".
CALIDAD METODOLÓGICA
El análisis de la calidad metodológica aparece en la Tabla
adicional 01 . En general, los estudios recientes son de alta
calidad. Varios estudios se planificaron en los primeros años
de la introducción de la metodología de los ensayos clínicos
controlados aleatorios, y se redactaron para una audiencia
relativamente pequeña de especialistas clínicos que se conocían
bien entre ellos. Estos estudios fueron hitos en el momento de
su publicación, pero los informes de los estudios pueden omitir
los detalles (tales como descripciones precisas de las
evaluaciones de resultado utilizadas) que ahora se considerarían
esenciales para una completa comprensión de los resultados
del estudio.
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RESULTADOS
Extracción de los datos
Se extrajeron datos de medidas de resultado apropiadas de cada
estudio, como se muestra a continuación, bajo la etiqueta de
estudio arbitraria utilizada en esta revisión.
Kirwan 1995
Los datos estuvieron disponibles después de un año de
tratamiento y seguimiento para 49 pacientes en el grupo de
intervención y 54 pacientes en el grupo control. Los datos
estuvieron disponibles después de dos años de tratamiento y
seguimiento para 49 pacientes en el grupo de intervención y 57
pacientes en el grupo control. Los datos (desviación media y
desviación estándar de las puntuaciones transformadas a
logaritmos - Log10[x+1]) se extrajeron del texto. El autor
principal aclaró el número de pacientes involucrados en el
cálculo de cada puntuación de cambio.
Los datos adicionales extraídos del texto o calculados de los
datos proporcionados incluían la proporción de manos no
erosionadas que habían desarrollado erosiones. En el grupo de
prednisolona, éstos fueron: 26,5% al año y 22,1% a los dos
años. En el grupo de placebo, éstos fueron: 38% al año y 45,6%
a los dos años (p = 0,296 y p = 0,108 respectivamente, prueba
de ji cuadrado). Una medida de resultado adicional calculada
de los datos proporcionados fue la proporción de pacientes que
mostró progresión en el año 0-1 (glucocorticoides 14/49,
placebo 27/55) y en los años 0-2 (glucocorticoides 12/44,
placebo 28/52). Los datos adicionales sobre la medida de
resultado de retiro del tratamiento doble ciego está en
disponibles en Hickling 1998. Los datos sobre el progresión
del reducción del espacio articular en un subconjunto de
pacientes del estudio se extrajeron de Kirwan 2001. No se
observaron diferencias significativas en el tratamiento y los
grupos control para la progresión de la reducción del espacio
articular.
Svensson 2005
El autor principal de este estudio proporcionó amablemente los
datos y han sido publicados posteriormente. Los datos
estuvieron disponibles a uno y dos años de tratamiento y
seguimiento. Se realizó una estimación del número de pacientes
con puntuaciones de cambio en las radiografías disponibles
después de uno y dos años, en base a las razones de los pacientes
del grupo de tratamiento y el grupo control al inicio y a los dos
años. Esta estimación fue: el grupo de prednisolona tenía 102
al año y 107 a los dos años; el grupo control tenía 112 al año y
118 a los dos años.
Los datos adicionales incluían la aparición de erosiones en
articulaciones anteriormente no afectadas. Las medianas (rangos
intercuartiles) para el año 0-1 fueron: grupo de prednisolona 0
(0-1); grupo control 0,5 (0-2); P (Mann-Whitney) = 0,004. Para
el año 0-2 fueron: grupo de prednisolona 0,5 (0-2); grupo control
1,25 (0-3,25); P (Mann-Whitney) = 0,007.
Goekoop 2005
El autor principal de este estudio proporcionó amablemente los
datos y han sido publicados posteriormente. Se incluyeron el
Grupo 1 (monoterapia secuencial) como el grupo control y el
Grupo 3 (la misma estrategia de tratamiento como el estudio
COBRA (I) que se muestra a continuación) como el grupo de
glucocorticoides. [Otros grupos no incluido en este análisis
fueron tratamiento ascendente de FARME y metotrexato más
tratamiento con infliximab.] Los datos estuvieron disponibles
a un año de tratamiento y seguimiento. Se realizó una estimación
del número de pacientes con puntuaciones de cambio en las
radiografías disponibles en base a los comentarios en el
manuscrito de borrador sobre el número de abandonos. Esta
estimación fue: grupo de prednisolona 121; grupo control 115.
Choy 2005
El autor principal de este estudio proporcionó amablemente los
datos y han sido publicados posteriormente. Los datos
estuvieron disponibles a uno y dos años de tratamiento y
seguimiento. El informe no incluía una desviación estándar
para las puntuaciones de cambio, pero proporcionó intervalos
de confianza del 95% de los cuales se calcularon las
desviaciones estándar.
Boers 1997
Los datos estuvieron disponibles después de 56 semanas de
seguimiento para 70 pacientes en el grupo de intervención y 65
pacientes en el grupo control. Los datos estuvieron disponibles
después de 80 semanas de seguimiento para 65 pacientes en el
grupo de intervención y 56 pacientes en el grupo control. Se
calculó una DE modelo de las puntuaciones de diferencias para
un análisis secundario (tal como se describe en los métodos
estadísticos). Se utilizaron estas DE modelos como una
estimación para la DE de la puntuación de cambio y se supuso
que ésta sería la misma para ambos grupos. Está disponible
información adicional sobre seguimiento a largo plazo en
Landewe 2002.
Schaardenburg 1995
Los datos estuvieron disponibles después de dos años de
tratamiento y seguimiento para 28 pacientes en el grupode
intervención y 28 pacientes en el grupo control. Los datos se
extrajeron de la Tabla 2 en el informe del estudio. El informe
no incluyó una desviación estándar para las puntuaciones de
cambio. No se obtuvo información adicional por parte de los
autores, por lo que en su lugar se utilizó la desviación estándar
para las puntuaciones iniciales.
Empire 1955
Los datos estuvieron disponibles después de dos años de
tratamiento y seguimiento para 35 pacientes en el grupo de
intervención y 31 pacientes en el grupo control. Los datos se
extrajeron de la Tabla XII en el informe del estudio. Las
desviaciones estándar se calcularon del error estándar de la
media y el tamaño de la muestra. Los datos adicionales
disponibles incluyeron el número de articulaciones que
presentaron compromiso radiológico durante un año. En el
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grupo de cortisona, la media fue 2 (EE 0,8) y en el grupo control
fue 3 (0,7), la diferencia fue 1,0 (0,9); P > 0,05.
Hansen 1999
Se utilizó el análisis del tipo intención de tratar
(intention-to-treat analysis). Los datos estuvieron disponibles
después de un año de tratamiento y seguimiento para 43
pacientes en el grupo de intervención y 39 pacientes en el grupo
control. El informe no incluyó una desviación estándar para las
puntuaciones de cambio, ni la información a partir de la cual
podía extraerse una estimación. Por consiguiente, se eligió un
valor arbitrariamente grande, que era tres veces el valor de la
media. Se calculó una DE modelo de las puntuaciones de
diferencias para un análisis secundario (tal como se describe
en los métodos estadísticos). Se utilizaron estas DE modelos
como una estimación para la DE de la puntuación de cambio y
se supuso que ésta sería la misma para ambos grupos.
Harris 1983
Los datos estuvieron disponibles después de seis meses de
tratamiento y seguimiento para 18 pacientes en el grupo de
intervención y 16 pacientes en el grupo control. Los datos se
extrajeron de la Tabla 6 en el informe del estudio. Los datos
adicionales incluyeron la proporción de pacientes que se
deterioraron durante los seis meses del estudio. En el grupo de
prednisolona fue 1/18 (5,6%) y en el grupo de placebo fue de
4/16 (25%) (p = 0,11; ji cuadrado).
Joint 1959
Los datos estuvieron disponibles después de dos años de
tratamiento y seguimiento para 41 pacientes en el grupo de
intervención y 35 pacientes en el grupo control. La tabla VIII
en el informe proporcionó el número de pacientes que
pertenecían a las puntuaciones categóricas (en una escala Likert)
para pretratamiento y las evaluaciones después de un año de
tratamiento. Con estos datos, se construyó un tabla que muestra
la interpretación más conservadora de las puntuaciones de
cambio de pacientes individuales y, en consecuencia, se calculó
una desviación media y una desviación estándar para las
puntuaciones de cambio durante un año. Los datos
proporcionados no permiten la derivación de puntuaciones
combinadas de manos y pies para los pacientes individuales.
Por consiguiente, las puntuaciones de cambio medio estaban
disponibles para los años 0-2, pero no las desviaciones estándar.
Se calcularon estas desviaciones estándar como la misma
proporción de la media, tal como se calculó para las
puntuaciones de cambio del año 0-1. Se calculó una DE modelo
de las puntuaciones de diferencias para un análisis secundario
(tal como se describe en los métodos estadísticos). Se utilizaron
estas DE modelos como una estimación para la DE de la
puntuación de cambio y se supuso que ésta sería la misma para
ambos grupos.
Los datos adicionales disponibles incluyeron el cambio durante
dos años en el número de pacientes en cada grupo con
"anormalidad moderada a grave" en las radiografías. Éstos se
convirtieron en el aumento en el número de pacientes, como
un porcentaje del número máximo disponible para aumentar.
En el grupo de prednisolona, fue 9,6% (2,5/26) con un promedio
entre manos y pies, y en el grupo de analgésicos fue 50%
(10/20) (p = 0,002, ji cuadrado). Los datos adicionales para el
seguimiento de tres años están disponibles en Joint 1960.
Wassenberg 2005
El autor principal de este estudio proporcionó amablemente los
datos y han sido publicados posteriormente. Los datos
estuvieron disponibles a un año de tratamiento y seguimiento
para 68 pacientes en el grupo de intervención y 72 pacientes
en el grupo control. Los datos estuvieron disponibles a dos años
de tratamiento y seguimiento para 70 pacientes en el grupo de
intervención y 72 pacientes en el grupo control.
Suponitskaia 2004
Los datos estuvieron disponibles a un año de tratamiento y
seguimiento. El informe no incluyó una desviación estándar
para las puntuaciones de cambio. En su lugar, se utilizó la
desviación estándar para las puntuaciones iniciales. (Se agradece
a S Volkov por la traducción del texto dentro del cuerpo del
documento.) Se calcularon DE modelos para las puntuaciones
de cambio para un análisis secundario ((tal como se describe
en los métodos estadísticos) basado en p = 0,04. Posteriormente,
se calculó la DE de la diferencia entre los grupos.
van Gestel 1995
Los datos estaban disponibles después de 18 semanas de
tratamiento, y después de 20 y 44 semanas de seguimiento para
20 pacientes del grupo de intervención y 20 pacientes del grupo
control. El cambio medio (rango intercuartil) en las
puntuaciones de erosión se proporcionó a las 20 semanas: grupo
de prednisolona: 2 (0-4); grupo de placebo 2 (1-5). A las 44
semanas, fueron: grupo de prednisolona: 3.5 (0-8); grupo de
placebo 5 (2-10). El estudio informa sobre un valor de p de la
prueba t para estas comparaciones de 0,48 a las 20 semanas y
de 0,48 a las 44 semanas. Los autores no proporcionaron datos
acerca de la media y las puntuaciones de cambio de la DE. Se
calcularon las DE modelos para un análisis secundario (tal como
se describe en los métodos estadísticos). Se utilizaron estas DE
modelos como una estimación para la DE de la puntuación de
cambio y se supuso que ésta sería la misma para ambos grupos.
van Everdingen 2002
Los datos estuvieron disponibles después de un año de
tratamiento y seguimiento para 39 pacientes en el grupo de
intervención y 35 pacientes en el grupo control. Los datos
estuvieron disponibles después de dos años de tratamiento y
seguimiento para 39 pacientes en el grupo de intervención y 35
pacientes en el grupo control. Los datos se extrajeron de la
Tabla 1 en el informe del estudio, el texto del informe y la
Figura 03 en el informe del estudio. El informe no incluyó una
desviación estándar para el cambio para las puntuaciones de
erosión o las puntuaciones de reducción del espacio articular.
Se calcularon estas desviaciones estándar como la misma
proporción de la media, tal como se informó para la puntuación
total de Sharp. Estas categorías fueron las siguientes: Puntuación
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de erosión - año 0-1: intervención 9.75; control 12.32; Años
0-2: intervención 15.81; control 21.08; Puntuación de reducción
del espacio articular - año 0-1: intervención 4.88; control 4.82;
Años 0-2: intervención 7.19; control 7.03.
Capell 2004
Los datos estuvieron disponibles a uno y dos años de tratamiento
y seguimiento. Se proporcionaron los rangos medianos e
intercuartiles. Se solicitó información acerca de la media y las
puntuaciones de cambio de la DE, y los autores proporcionaron
gentilmente la desviación media y la desviación estándar de las
puntuaciones transformadas a logaritmos (Log10[x+1]). Se
utilizó la transformación a logaritmo de las puntuaciones
máximas para derivar el porcentaje de la máxima puntuación
posible.
Dosis de glucocorticoides
La dosis acumulativa media de glucocorticoides fue equivalente
a 2 300 mg de prednisona (rango 270mg a 5 800 mg) durante
el primer año. Los glucocorticoides se agregaron principalmente
a otro tratamiento de FARME. Los detalles de las
comparaciones del tratamiento se enumeran en la tabla
"Características de los estudios incluidos".
Duración de la enfermedad
En la tabla "Características de los estudios incluidos" se puede
observar que cinco estudios no informaron sobre la duración
de la enfermedad. De los otros diez estudios, uno tenía una
mediana de 13 años y el resto tenía una duración de la
enfermedad de menos de dos años. Por consiguiente, los
resultados de este análisis se aplican principalmente a los
pacientes con una enfermedad de corta duración (menos de dos
años).
Resultado del metanálisis
Erosiones. Todos los estudios, excepto uno (Capell 2004),
revelaron un efecto del tratamiento numérico a favor de los
glucocorticoides. La sección de la Figura 01 muestra los
resultados de todos los estudios (glucocorticoides versus
comparador). La Figura 01-01 indica que la DME a favor de
los glucocorticoides para el cambio en las erosiones al año fue
de 0,39 (IC del 95%: 0,27 a 0,52). Si se consideran solamente
los estudios que informan sobre dos años de tratamiento (Figura
01-02) se indica que la DME a favor de los glucocorticoides
para el cambio en las erosiones al año fue de 0,41 (IC del 95%:
0,29 a 0,66) y a los dos años fue de 0,42 (0,30; 0,55).
Reducción del espacio articular. Siete estudios proporcionaron
datos acerca de la progresión del reducción del espacio articular
(2 [van Gestel 1995, Boers 1997, Goekoop 2005] durante un
año solamente; 1 [Kirwan 2001] durante dos años solamente;
y 3 [Schardenburg 1995, van Everdingen 2002, Svensson 2005]
durante uno y dos años). La Figura 01-03 muestra que la DME
a favor de los glucocorticoides para el cambio en el reducción
del espacio articular al año fue de 0,36 (0,18 a 0,53) y a los dos
años fue de 0,31 (0,14 a 0,49). Si se utilizan sólo los estudios
que incluyen datos para uno y dos años, estas cifras son 0,31
(0,04 a 0,58) para un año y 0,31 (0,13 a 0,50) por dos años.
Proporción de pacientes que muestran progreso. Hubo cuatro
estudios en los cuales se indicó la proporción de pacientes que
mostraron progreso durante el estudio. El riesgo relativo a favor
de los glucocorticoides fue de 0,60 (0,48 a 0,74).
Relevancia clínica
El cambio de las puntuaciones en las unidades originales se
proporciona en la tabla adicional Tabla 02 para el brazo de
comparación y para el brazo de glucocorticoides de cada
estudio. Se calculó el beneficio absoluto como el cambio en el
grupo control menos el cambio en el grupo de intervención, en
las unidades originales; y el beneficio relativo en el cambio
inicial se calculó como el beneficio absoluto dividido en el
cambio del grupo control (también incluido en la tabla adicional
Tabla 02). La proporción del beneficio obtenido por los
glucocorticoides en la reducción de la progresión de las
erosiones desde un promedio (IC del 95%) de todos los estudios
durante un año fue de 59,8% (45,4% a 74,1%). Al utilizar sólo
los datos de los ensayos con una duración de dos años, la
proporción del beneficio obtenido por los glucocorticoides en
la reducción de la progresión de las erosiones desde un
promedio de todos los estudios durante un año fue de 67,2%
(48,9% a 85,4%) y durante dos años fue de 61,3% (46,5% a
76,1%). Estos datos se ilustran en la Figura adicional Figure
02. Debe señalarse que los efectos beneficiosos de los
glucocorticoides se lograron, en general, cuando éstos se
utilizaron junto con otro tratamiento de FARME.
Figure 02
Análisis de sensibilidad
Los resultados del análisis de sensibilidad de progresión erosiva
y reducción del espacio articular se pueden observar en las
secciones de Comparación 02 a 08, en las cuales cada una trata
subgrupos de los ensayos, tal como se especifica más arriba,
en la sección de métodos.
Hubo reducciones estadísticamente significativas en la
progresión de las erosiones durante uno y dos años en todos los
análisis de subgrupos, independientemente de la medicación
concomitante y de la duración del estudio. Los glucocorticoides
resultaron beneficiosos cuando se analizaron los estudios en
los cuales éstos se administraron junto con tratamiento de
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
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FARME más AINE, y se realizaron comparaciones entre ellos.
Se obtuvo el mismo resultado cuando sólo se incluyeron
estudios de glucocorticoides de dosis baja. Se obtuvo un
beneficio significativo cuando el tratamiento con
glucocorticoides descendente administrado junto con FARME
más AINE se comparó con FARME más AINE. Se observó un
beneficio significativo cuando los glucocorticoides se
compararon con los AINE en pacientes que no recibían
FARME. Se muestran beneficios significativos en el tratamiento
durante menos de 26 semanas y el tratamiento durante más de
26 semanas. Por lo tanto, todos los grupos de las combinaciones
de tratamientos mostraron una reducción significativa de la
progresión de las erosiones en los pacientes tratados con
glucocorticoides.
Como una segunda medida de progresión radiográfica, se
examinó el efecto de los glucocorticoides sobre el reducción
del espacio articular (EEA). Como se describe anteriormente,
el EEA se redujo al año en todos los pacientes tratados con
glucocorticoides en comparación con todos los pacientes no
tratados con glucocorticoides. Este resultado se obtuvo después
de uno y dos años en los estudios que tenían una duración de
dos años. Un resultado similar se encontró para los otros análisis
de subgrupos, aunque para algunos (tratamiento con
glucocorticoides descendente más FARME más AINE; estudios
con menos de 26 semanas de tratamiento con glucocorticoides),
la diferencia entre los grupos no siempre fue significativa.
Análisis por calidad
Cinco estudios tenían calificaciones bajas en cinco o más
puntuaciones de calidad. La razón principal de las puntuaciones
bajas fue que la información requerida no se proporcionó en el
informe del estudio. Varios estudios se publicaron en un
momento en que la inclusión de información de calidad no era
un requisito habitual para los informes de estudios. Cuando
sólo se analizaron los diez estudios con más de 5 (de 8)
calificaciones de puntuación de calidad aceptable, hubo poco
cambio desde el análisis primario para las puntuaciones de
erosión y los glucocorticoides redujeron claramente la
progresión radiográfica de las erosiones. No se observaron
diferencias para el reducción del espacio articular, dado que los
estudios excluidos no contribuyeron en esta evaluación.
La norma de calidad con la mayor variabilidad de información
fue el Tratamiento ocultado. De los 15 estudios, sólo 12
proporcionaron información sobre la cual podía evaluarse el
ocultación del tratamiento, y sólo en seis estudios el ocultación
del tratamiento fue adecuado. Un análisis de erosiones a los
dos años, que utilizó sólo estudios con cegamiento de pacientes
(Comparación 12-03), demostró una DME a favor de los
glucocorticoides de 0,51 (IC del 95%: 0,74 a 0,28). Este
resultado es mayor que el obtenido con todos los estudios
considerados juntos.
La siguiente norma de calidad más variable en la notificación
de los datos fue el Cegamiento de los pacientes. Sólo 11 estudios
proporcionaron información sobre la cual podía evaluarse el
cegamiento de los pacientes, y sólo en siete de estos estudios
se cegó a los pacientes. Un análisis de erosiones a los dos años,
que utilizó sólo estudios con cegamiento de pacientes
(Comparación 13-03), demostró una DME de 0,36 a favor de
los glucocorticoides (0,63 a 0,10). Este resultado es similar a
los resultados de todos los estudios combinados.
La siguiente norma de calidad más variable en la notificación
de los datos fue el análisis del tipo intención de tratar
(intention-to-treat analysis), donde 12 estudios proporcionaron
suficiente información sobre la cual se podía evaluar elanálisis
y de éstos, nueve estudios informaron este análisis. Un análisis
de erosiones a los dos años, que utilizó sólo estos estudios
(Comparación 14-03), demostró una DME a favor de los
glucocorticoides de 0,33 (0,54 a 0,11). Este resultado es similar
a los resultados de todos los estudios combinados.
Para la norma de calidad Evaluadores cegados, 13 estudios
proporcionaron suficiente información sobre la cual realizar la
evaluación y 12 estudios incluyeron cegamiento de los
evaluadores. Un análisis de erosiones a los dos años, que utilizó
sólo estudios con cegamiento de evaluadores (Comparación
15-03) demostró una DME de 0,40 a favor de los
glucocorticoides (IC del 95%: 0,56 a 0,24). Este resultado es
exacto a los resultados de todos los estudios combinados.
Trece o 14 de los estudios cumplieron otros criterios de calidad
y, al omitir los estudios que no cumplían con los criterios, casi
no se obtuvieron diferencias en comparación con los análisis.
Análisis secundarios
En los análisis secundarios, que utilizaron DE modelos para
algunos ensayos (tal como se describe en los métodos), se
observaron cambios sólo en tres estudios informativos (Boers
1997; Hansen 1999; Suponitskaia 2004)). En general, estos
cambios dieron lugar a una DME más grande a favor del
tratamiento con glucocorticoides. Por ejemplo, para todos los
estudios, la DME para las erosiones al año cambió de 0,39
(Comparación 01, Resultado 01) a 0,42 (Comparación 09,
Resultado 01). Cuando sólo se consideran los tres estudios, la
DME para las erosiones al año cambió de 0,35 (Comparación
11 Resultado 01) a 0,47 (Comparación 10, Resultado 01).
DISCUSIÓN
Existe una variedad de métodos válidos para evaluar la
progresión del daño radiográfico en la AR. Para este análisis,
todos los resultados del estudio se colocaron en una escala
comparable mediante la readjudicación de una puntuación a
cada resultado publicado, de manera que se expresen como el
porcentaje de la máxima puntuación posible para el método
radiográfico utilizado. Pocas veces, si es que ocurre, se alcanzan
en la práctica dichas puntuaciones máximas, de manera que los
valores absolutos de esta recalificación no son una buena
representación de la gravedad del daño radiográfico. Además,
cuando había una elección del método para definir el resultado
dentro de un estudio, se decidió tomar la estimación más
conservadora de la diferencia entre los pacientes tratados con
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
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glucocorticoides y los que recibieron el tratamiento de
comparación. Finalmente, el análisis principal incluía todos los
estudios con todos los tipos de administración de
glucocorticoides, aunque es posible (o incluso probable) que
la eficacia de los glucocorticoides dependa de la manera
detallada en la cual son administrados (p.ej., vía de
administración, uso de fármacos concomitantes).
El análisis secundario aplicó un enfoque nuevo para redefinir
los resultados de tres estudios contributivos para que reflejaran,
según la opinión de los autores, una representación más realista
del efecto del tratamiento en el resultado. Esta medida aumentó
en un 35% (de 0,35 a 0,47) la DME a favor de los
glucocorticoides en los estudios tratados y en un 8% cuando
todos los datos se consideraron juntos.
Incluso mediante el uso del enfoque conservador del análisis
primario, los resultados muestran un beneficio significativo en
la reducción de la progresión de erosión radiográfica para el
tratamiento con glucocorticoides en comparación con otros
tratamientos en pacientes con AR activa, relativamente
temprana. Este resultado es similar al obtenido por Jones y
colegas (Jones 2000), que analizaron cuatro de los cinco ensayos
publicados en ese momento, aunque sólo tres se incluyeron en
los cálculos del metanálisis (Empire 1955, Joint 1959, Kirwan
1995), junto con un estudio de metilprednisolona intravenosa
en pulsos (Hansen 1990). Los análisis de sensibilidad
consideraron varias maneras diferentes de combinar los estudios
y, en todos los casos, se demostró un beneficio similar para el
tratamiento con glucocorticoides. Este resultado también fue
hallado por Jones (Jones 2000). Además, otras dos medidas de
progresión radiográfica (el reducción del espacio articular y el
número de pacientes que presentaron un cambio progresivo)
también demostraron un beneficio significativo similar para el
tratamiento con glucocorticoides. Mientras no todos los estudios
individuales revelaron un beneficio estadísticamente
significativo para el tratamiento, todos menos uno demostraron
que los pacientes tratados con glucocorticoides tenían un mejor
resultado radiográfico que los grupos de comparación.
La DME informada aquí es una estimación conservadora debido
a la naturaleza de las mediciones tomadas en las radiografías.
No obstante, la proporción de beneficio obtenido mediante los
glucocorticoides al reducir la progresión de las erosiones de un
promedio de todos los estudios durante un año fue de 67,2%
(IC del 95%: 48,9% a 85,4%) y durante dos años fue de 61,3%
(IC del 95%: 46,5% a 76,1%). Además, este beneficio se obtuvo
en los pacientes que (en su mayoría) ya estaban recibiendo
tratamiento de FARME. Por consiguiente, representa una
ganancia además de cualquier beneficio de los FARME
administrados solos.
Debe reconocerse que no está firmemente establecida la
conexión entre el beneficio radiológico y el beneficio funcional
general a largo plazo, y no necesariamente se espera que los
pacientes obtengan beneficio funcional a largo plazo. Sin
embargo, desde diferentes enfoques, dos autores (Kirwan 2001,
Scott 2003) han llegado a la conclusión de que de hecho existe
una conexión importante entre ellos.
Es bien conocida la posibilidad de que las dosis altas de
glucocorticoides provoquen efectos adversos, pero las dosis
utilizadas en muchos de los estudios informados aquí fueron
bajas. No ha habido estudios que busquen beneficio radiológico
para los glucocorticoides de dosis alta, y tales estudios son
improbables en vista de estos efectos adversos conocidos. La
posibilidad de efectos adversos con dosis bajas es mucho menos
clara. Este tema se ha examinado detalladamente en otro sitio
(da Silva 2006), en un documento que incluye resultados
presentados en los ECA incluidos en este metanálisis, y también
varía mucho más ampliamente en la bibliografía en busca de
pruebas aplicables a los glucocorticoides de dosis baja para la
artritis reumatoide. Las conclusiones de esa revisión fueron que
los informes publicados sobre el tratamiento con
glucocorticoides de dosis baja en la artritis reumatoide revelan
que algunas de las creencias comúnmente sostenidas acerca de
su incidencia, prevalencia y repercusión están apoyadas por
pruebas científicas claras. Los datos de seguridad de los ensayos
clínicos controlados aleatorios recientes del tratamiento con
glucocorticoides de dosis baja en la AR indican que los efectos
adversos asociados con este fármaco son moderados y, a
menudo, no son estadísticamente diferentes de los asociados
con placebo. Actualmente, la inquietud más inmediata (la
densidad mineral ósea reducida) también se puede tratar
fácilmente. Por consiguiente, se cree que son convincentes las
pruebas de que los glucocorticoides administrados además del
tratamiento estándar pueden reducir de manera significativa la
tasa de progresión de erosión en la artritis reumatoide, y que el
uso de tal tratamiento debe ponerse a disposición de los
pacientes. No obstante, permanece la inquietud sobre las
potenciales reacciones adversas a largo plazo del tratamiento
con glucocorticoides, como mayor riesgo cardiovascular, y este
tema requiere investigación adicional.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Incluso en la estimación más conservadora, son convincentes
las pruebas de que los glucocorticoides administrados además
del tratamiento estándar pueden reducir significativamentela
tasa de progresión de erosión en la artritis reumatoide.
Permanece la inquietud sobre las potenciales reacciones
adversas a largo plazo del tratamiento con glucocorticoides.
Esta revisión indica que, en los pacientes con artritis reumatoide
activa con una duración de menos de dos años, que requieren
tratamiento con FARME, sería posible alcanzar una reducción
significativa en la destrucción articular mediante el agregado
de un régimen apropiado con glucocorticoides de dosis baja o
un tratamiento con glucocorticoides descendente. Existe la
probabilidad de que también se beneficien los pacientes con
una duración de la enfermedad de tres o cuatro años, pero no
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
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sería apropiado extrapolar este tratamiento a enfermedades de
duraciones más largas sin pruebas más firmes del beneficio.
Implicaciones para la investigación
La relación coste-efectividad y la relación riesgo
relativo-beneficio de los nuevos tratamientos para la artritis
reumatoide, tales como las terapias biológicas, que (borrar:
pueden) reducir la progresión radiográfica sólo pueden
establecerse en lo que se refiere a la reducción de la progresión
radiográfica si se comparan en los estudios cara a cara contra
el tratamiento con FARME y glucocorticoides. Requieren
investigación adicional las inquietudes acerca de las potenciales
reacciones adversas a largo plazo del tratamiento con
glucocorticoides.
AGRADECIMIENTOS
Los autores reconocen a las siguientes personas que
contribuyeron en diversos momentos a las discusiones acerca
de esta revisión: Frank Buttgereit; Maurizio Cutolo; Jans Jacobs;
Rolf Rau; Piet van Riel; José A. Pereira da Silva; Kenneth Saag.
También se agradece a los autores que proporcionaron datos,
además de las publicaciones o con anterioridad a éstas, y a Joan
Peterson, que contribuyó con la extracción de datos.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
No existe ningún conflicto de interés conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• No se facilitaron las fuentes de financiación
Recursos internos
• No se facilitaron las fuentes de financiación
✦
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Boers 1997 {published data only}
*Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, van de Laar MAFJ, Westhovens
R, van Denderen JC, van Zeben D, Dijkmans BAC, Peeters AJ, Jacobs P,
van den Brink HR, Schouten HJA, van der Heijde DMFM, Boonen A, van
der Linden S. Randomised comparison of combined step-down prednisolone,
methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early
rheumatoid arthritis. The Lancet 1997;350:309-18.
Capell 2004 {published data only}
Capell HA, Madhok R, Hunter JA, Porter D, Morrison E, Larkin J, Thomson
EA, Hampson R, Poon FW. Lack of radiological and clinical benefit over
two years of low dose prednisolone for rheumatoid arthritis: results of a
randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases
2004;63:797-803.
Choy 2005 {unpublished data only}
Choy EH, Kingsley GH, Khoshaba B, Pipitone N, Scott DL. Disease
modifying anti-rheumatic drugs arthritis who have shown an incomplete
response to steroids in patients with established rheumatoid A two year
randomised controlled trial of IM depot. Annals of the Rheumatic Diseases
2005;64:1288-93.
Empire 1955 {published data only}
*Empire Rheumatism Council. Multi-centre controlled trial comparing
cortisone acetate and acetate salicylic acid in the long-term treatment of
rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 1955;14:353-69.
Empire 1957 {published data only}
Empire Rheumatism Council. Multicentre controlled trial comparing
cortisone acetate and acetyl salicylic acid in the long term treatment of
rheumatoid arthritis: Results of three years' treatment. Annals of the
Rheumatic Diseases 1957;16:277-89.
Goekoop 2005 {unpublished data only}
Goekoop-Ruiterman YPM, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, van Zeben
D, Kerstens PJS, Hazes JMW, Zwinderman AH, Ronday, HK Han KH,
Westedt ML, Gerards AH, van Groenendael JHLM, Lems WF, van Krugten
MV, Breedveld C, Dijkmans BAC. Clinical and radiographic outcomes of
four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis
(the BeST study) - A randomized, controlled trial. Arthritis & Rheumatism
2005;52:3381-90.
Hansen 1999 {published data only}
*Hansen M, Podenphant J, Florescu A, Stoltenberg M, Borch A, Kluger
E, Sorensen SF, Hansen TM. A randomised trial of differentiated
prednisolone treatment in active rheumatoid arthritis: clinical benefits and
skeletal side effects. Annals of Rheumatic Diseases 1999;58:713-8.
Harris 1983 {published data only}
*Harris ED, Emkey RD, Nichols JE, Newberg A. Low Dose Prednisone
Therapy in Rheumatoid Arthritis: A Double Blind Study. Journal of
Rheumatology 1983;10:5:713-21.
Joint 1959 {published data only}
Joint Committee of the Medical Research Council and Nufied Foundation
on Clinical Trials. A Comparison of Prednisolone with Aspirin or Other
Analgesics in the Treament of Rheumatoid Arthritis. Annals of Rheumatic
Disease 1959;18:173-88.
Joint 1960 {published data only}
Joint Committee of the Medical Research Council and Nufied Foundation
on Clinical Trials. A Comparison of Prednisolone with Aspirin or other
analgesics in the treatment of Rheumatoid Arthritis. Annals of the Rheumatic
Diseases 1960, (;(19):331-7.
Kirwan 1995 {published data only}
*Kirwan JR. The Effect of glucocorticoids on joint destruction in
Rheumatoid Arthritis. The New England Journal of Medicine
1995;333(3):142-6.
Kirwan 2001 {published and unpublished data}
Kirwan JR, Byron M, Watt I. Relationship between soft tissue swelling,
joint space narrowing and erosive damage in hand X-rays of patients with
rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001;40:297-301.
Schaardenburg 1995 {published data only}
*van Schaardenburg D, Valkema R, Dijkmans BAC, Papapoulos S,
Zwinderman AH, Han KH, Pauwels EKJ, Breedveld FC. Prednisone
Treatment of Elderly-Onset Rheumatoid Arthritis: Disease Activity; and
Bone Mass In comparison with Chloroquine Treatment. Arthritis and
Rheumatism 1995;38(3):334-42.
Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide
Página 11
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Suponitskaia 2004 {published data only}
Suponitskaia EV. Smirnov AV. Aleksandrova EN. Novikov AA. Nasonov
EL. Effect of small-dose glucocorticoids on the course of early rheumatic
arthritis. Klinicheskaia Meditsina 2004;82:39-42.
Svensson 2005 {unpublished data only}
Svensson B, Boonen A, Albertsson K, van der Heijde D, Keller C, Hafstrom
I. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying
antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces
joint destruction and increases the remission rate - a two-year randomized
trial. Arthritis & Rheumatism 2005;52:3360-70.
van Everdingen 2002 {published data only}
*van Everdingen AA, Jacobs JWG, Siewertsz van Reesema DR, Bijlsma
JWJ. Low-dose Prednisone Therapy for Patients with Early Active
Rheumatoid Arthritis: Clinical Efficacy, Disease-Modifying Properties,
and Side Effects: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical
trial. Annals of Internal Medicine 2002;136(1):1-12.
van Gestel 1995 {published data only}
Van Gestel AM, Laan RFJM, Haagsma CJ, Van de Putte LBA, Van Riel
PLCM. Low-dose oral steroids as bridge therapy in rheumatoid arthritis
patients starting with parenteral gold: A randomized double-blind
placebo-controlled trial. British Journal of Rheumatology 1995;34:347-351.
Wassenberg 2005 {unpublished data only}
Wassenberg S, Rau R, Steinfeld P, Zeidler H. Very low-dose prednisolone
in early rheumatoid arthritis retards radiographic progression over two years
- A multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis &
Rheumatism 2005:3371-80.
Referencias adicionales
Byron 1985
Byron MA, Mowat