ANEMIA POR PROCESOS CRÓNICOS

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ANEMIA POR PROCESOS CRÓNICOS: 
Recibe este nombre a la anemia secundaria debido a la activación, aguda o crónica, del sistema inmune asociado a procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos. Su principal característica analítica es la hiposideremia junto con el aumento de los depósitos medulares de Fe. Resulta adecuado también hablar de una anemia inflamatoria. La anemia suele ser normocítica/normocrómica, es la más prevalente, después de la anemia ferropénica, y es la más frecuente en los ancianos y en los pacientes hospitalizados. El objetivo terapéutico es determinar y tratar la enfermedad de base y corregir la anemia. 
La anemia suele ser leve/moderada (8-12 mg/dl) y suele ser normocitica/normocrómica e hipoproliferativa*
Todos los procesos que cursan con fenómenos inflamatorios son potencialmente generadores de una AEC, tales como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. 
REGULACIÓN DEL METABOLISMO DEL HIERRO Y DE LA EXPRESIÓN DE HEPCIDINA:
Hepcidina: Principal regulador del metabolismo férrico, se sintetiza en hígado y controla la llegada de hierro al plasma. El hierro se obtiene de los alimentos en forma férrica y se reduce en su forma ferrosa. La ferroportina favorece la salida de hierro desde los enterocitos, macrófagos y hepatocitos. La hepcidina + ferroportina, bloquea su función impidiendo la salida de hierro al plasma, dando lugar a una hiposideremia y a la acumulación del hierro, en forma de ferritina, en los enterocitos, macrófagos y hepatocitos. La hepcidina juega un rol importante, ya que su exceso contribuye a anemias ferropenicas y su defecto contribuye a una sobrecarga férrica. En las enfermedades inflamatorias crónicas, la elevación de la hepcidina produce una anemia ferropénica funcional, ya que el hierro en exceso de las reservas no está disponible para la eritropoyesis. 
La expresión de hepcidina se regula por el gen HAMP (hepcidin antimicrobial peptide) . Principalmente las Citocinas en procesos inflamatorias que activan el sistema inmune (IL-6 IL-22). 
FISIOPATOLOGÍA:
La causa de AEC es multifactorial, y su origen está en la activación del sistema inmune por procesos infecciosos/inflamatorios que desencadena la liberación de citocinas (IL-6, IL-1b, IL-22,), FNT y radicales libres que favorece el aumento de hepcidina. Como consecuencia:
1. Hay una alteración de la homeostasis del hierro, por aumento de la hepcidina originando una degradación de ferroportina disminuyendo a su vez el hierro transferido al plasma. En este punto se produce una anemia ferropénica funcional porque el hierro no está disponible para una eritropoyesis efectiva sino que está en los órganos de depósito. 
2. Hay una supresión del EPO, ya que la hiposideremia causa un déficit de hierro en los eritroblastos disminuyendo la expresión del gen receptor EPO y por el efecto inhibitorio de las citocinas IL-1 y TNF. La resultante es una disminución de la producción eritroide pero con conservación de la maduración granulomonocítica y plaquetaria. Se constata también una reducción en la duración de la vida media de los hematíes. Y esto tiene más protagonismo en las infecciones graves en donde hay una masiva liberación de citocinas que favorecen la hemolisis y eritrofagocitosis. La anemia se produce en los primeros días del suceso por lo que hay un acortamiento de la vida media de los eritrocitos y la hemodilución. 
CUADRO CLINICO:
La clínica de la enfermedad de base lleva la batuta, la anemia suele ser moderada. Cursa generalmente de tipo normocítica/normocrómica. Típicamente la anemia se desarrolla durante los 2 primeros meses de enfermedad y después no progresa. La sideremia es baja. En la anemia de los procesos crónicos la microcitosis, cuando existe, no es tan marcada como en la anemia por deficiencia de hierro, y a diferencia de esta entidad, la hipocromía precede a la microcitosis en la anemia de los procesos crónicos. Existe una correlación directa entre el grado de anemia y la severidad de la enfermedad de base, por ejemplo, las infecciones acompañadas por una fiebre pronunciada, escalofríos y supuración están asociadas con una anemia más severa que aquellas con manifestaciones sistémicas menores, mientras que en heridas infectadas el grado de anemia está relacionado con el número de microorganismos presentes. 
DIAGNOSTICO:
Conociendo los signos y síntomas de la enfermedad subyacente, junto con la anemia como consecuencia, dan a un cortejo de datos clínicos dependiendo de los niveles de hb. Los síntomas de la anemia son la consecuencia de la hipoxia, pero el déficit de hierro efectivo aporta síntomas adicionales porque también están afectados la función mitocondrial, el metabolismo celular, las actividades enzimáticas y la síntesis de neurotransmisores. Los pacientes con AEC tienen una «deficiencia funcional de hierro» y la anemia que presentan suele ser normocítica/normocrómica y de intensidad leve a moderada Los pacientes con AEC suelen presentar hiposideremia, baja saturación de la transferrina, reticulocitopenia y un dato importante es el aumento de los niveles de hepcidina y de ferritina sérica, que traduce una elevación del hierro en los macrófagos del SMF3. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia ferropénica verdadera, en la que hay un déficit absoluto de hierro, que analíticamente se traduce en una anemia microcítica e hipocrómica con hiposideremia, aumento de la transferrina, reticulocitopenia, pero con niveles bajos de ferritina y de hepcidina, lo que descarta la AEC. Además, el receptor soluble de la transferrina está elevado en la anemia ferropénica y es normal en la AEC. En ocasiones, la AEC pude coexistir con un déficit verdadero de hierro, en cuyo caso debe investigarse el lugar por donde se pierde la sangre, pero en estos casos la ferritina no suele estar elevada, puede ser normal o un poco baja. La evaluación de una ferritina «inadecuadamente baja», en el contexto de una AEC con deficiencia de hierro. 
TRATAMIENTO: 
El tratamiento consiste en tratar la enfermedad de base y muy rara a la vez llega a ser necesaria la transfusión. 
*Transfusión sanguínea: generalmente la anemia suele ser moderada, por lo que no son necesarias las trasfusiones sanguíneas; sin embargo, será menester recurrir a ellas como un tratamiento de emergencia, si la anemia es grave. 
* Como la hiposideremia es la causa de la anemia, el objetivo terapéutico debe ser aumentar los niveles plasmáticos de hierro3. Las nuevas estrategias terapéuticas para corregirlo se centran en revertir la sobreexpresión de hepcidina, con el fin de favorecer la movilización del hierro secuestrado en las células del SMF. 
*Eritropoyesis: favoreciendo su aumento bloquea la síntesis de hepcidina por consiguiente mejora el control de la AEC. Dosis elevadas de EPO son capaces de mejorarla. En situaciones de hipoxia disminuye la enzima prolil-hidroxilasa y, a su vez, aumenta la actividad del factor inducible por hipoxia. Por lo tanto aumenta la EPO endógena mejorando la eritropoyesis reduciendo asi, los niveles de hepcidina en pacientes con anemia y procesos inflamatorios crónicos. 
*Fármacos antagonistas de la hepcidina: Están en estudio y van dirigidos, por una parte, a bloquear su síntesis, por otra, a neutralizar la hepcidina circulante y, por último, a impedir la acción de la hepcidina sobre la ferroportina. 
*Supresión de la vía inflamatoria: en pacientes con artritis reumatoide, el tocilizumab redujo la hepcidina y mejoró la anemia. Los mismos resultados se obtuvieron en los pacientes con artritis reumatoide tratados con anticuerpos contra TNF (golimumab o infliximab), posiblemente como resultado indirecto de la supresión concomitante de IL-635,36. El principal inconveniente de los tratamientos con anticitocinas es que generan inmunosupresión y un aumento del riesgo de infecciones. Otros inhibidores de la hepcidina, que mejoran la anemia de las enfermedades crónicas, son la vitamina D, la testosterona, el 17-estradiol y las estatinasque impiden la fosforilización de SMAD. 
La anemia de los procesos inflamatorios crónicos es frecuente en la clínica diaria y no suele valorarse adecuadamente por los médicos debido a que va asociada con otras enfermedades, por lo general graves, sobre las que se centran todos los objetivos terapéuticos olvidándose de la anemia, a pesar de que deteriora la calidad de vida del paciente y puede afectar negativamente a la supervivencia. En los últimos anos ˜ hemos conocido la compleja regulación del metabolismo del hierro, lo que nos ha permitido explorar nuevas opciones terapéuticas para corregir la anemia