DISTOOCIAS POR SITUACION Y PRESENTACION ANORMAL DEL FETO

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DISTOOCIAS POR SITUACION Y PRESENTACION ANORMAL DEL FETO
Al comenzar el parto, el mentón se acerca al tórax (actitud de flexión) en el 95% de los casos. En una pequeña proporción de los partos, este movimiento de flexión no se produce y la cabeza permanece indiferente durante el parto o también, más frecuentemente, adopta una actitud de deflexión, en la cual el mentón se aleja más o menos del tórax. Esto genera presentaciones anómalas 
I. MODALIDAD DE CARA: aquella que se ofrece al estrecho superior en actitud de deflexión máxima. Esta¡ deflexión de la cabeza es acompañada siempre por una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal; luego la deflexión no es parcial, sino generalizada, por lo que puede decirse gráficamente .Que el feto está en opistótonos. La frecuencia de esta presentación se calcula en el 0,050fo de los partos de término (1 en 2000 partos). El punto diagnóstico es el mentón (MI) y el punto guía de la posición es la pirámide nasal (con sus orificios nasa les). La línea que va desde la sutura interfrontal (metopica) hacia el mentón, pasando por encima del dorso de la nariz y boca, llamada línea facial, desempeña la función de indicarnos cómo se orienta la cabeza, del mismo modo que la sutura sagital nos permite saber cómo se orienta un vértice. Con respecto a la frecuencia de las posiciones y de las variedades de posición, pueden encontrarse deflexionando la cabeza en las distintas variedades de vértice. De este modo si en los vértices la más frecuente es la OllA, deflexionando la cabeza encontramos la más frecuente en las presentaciones de cara, que es la MIDP.
Etiología: puede ser de causas primitivas (son las que se encuentran en el embarazo antes de que la presentacion entre en contacto con el estrecho superior) son muy raras. Las de causa secundaria tienen causas maternas : que actúan tardíamente es decir, solo durante el trabajo de parto. 
· Estrechez pelviana: se trata de pelvis ligeramente aplanadas (platipeloides),.de estrechez poco pronunciada, de mas de 9,5 cm de diámetro útil. Su mecanismo de parto exige una ligera deflexión, que si se exagera engendra una cara, es muy frecuente 
· Multiparidad: e se explica por la movilidad habitual de la cabeza y las desviaciones frecuentes del útero en las primeras.
· Oblicuidad del utero: cuando el fondo uterino se desvía lateralmente, si ello ocurre del lado en que se encuentra el occipucio, la colum11a se coloca en hiperextensión y el mentón se aleja del esternón. En la anteroversión ocurre lo mismo. Además, el eje uterino y el pelviano pierden su concordancia, e impulsado por las contracciones, el occipital choca contra la pelvis y produce la deflexión de la cabeza
Causas fetales: Los fetos grandes son motivo de deflexión de la cabeza. Las malformaciones cefálicas que producen una modificación en el área de superficie de contacto con la pelvis (acráneos, anencefalia, meningocele) alteran los brazos de palanca, que ordinariamente provocan la flexión. El bocio congénito impide la flexión normal de la cabeza y fenómenos como la dolicocefalia donde hay un aumento del diámetro anteroposterior r modifica las dimensiones de los brazos de palanca. 
Causas ovulares: Las circulares del cordón, al oponerse a la flexión, pueden engendrar presentaciones de cara primitivas. En el hidramnios, las primeras contracciones pueden tomar por sorpresa a la cabeza aún móvil y en actitud indiferente y deflexionarla. La placenta previa reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptación de la cabeza.
Diagnostico : 
 Palpación: Al explorar el estrecho superior se encuentra una presentación cefalica. Al intentar buscar en ella la frente, encontramos un tumor redondeado, superficial, saliente, que no puede ser la frente, ya que está del mismo lado que el dorso. Esa escotadura, ese vaclo que separa el dorso del occipital, es el llamado "golpe de hacha" de Budín. Del lado contrario está el mentón, que da la posición y variedad. 
A la auscultación: FCF mas alto que en la de vértice y se escuha con mas intensidad debido a que el area precordial esta mas expuesta. 
Mecanismo de parto. 
	MIDP
	MIIA
	Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior: a) Orientación hacia el oblicuo izquierdo
b) Aminoramiento o reducción. Por de flexión. Submentobregmático de 9,5 cm
	Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior. Orientación de In linea facial hacia el oblicuo. Aminoramiento. Reducción por deflexión pronunciada. Diámetro submentobregmático: 9,5 cm
	Segundo tiempo: Descenso o encajamiento: Rotación de descenso. Al iniciar el descenso tiende a penetrar el tronco juntamente con la cabeza. No rige ya el diámetro submentobregmatico, sino el preesternosincipital, de 13,5 cm. Por eso, para descender tiene que rotar hacia adelante, donde la excavación va disminuyendo de altura progresivamente. Si no rota, se enclava. Si rota, se produce el encajamiento.
	Segundo tiempo: descenso o encaje: la cara desciende y encaja en el mismo oblicuo que se oriento.
	Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Rotación de desprendimiento. La rotación continúa despues del encajamiento (desde la eminencia iliopectinea hasta el subpubis). Cumplido este tiempo, el mentón esta en el subpubis y la linea facial va de adelante a atrás.
	Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Rota el mentón desde la eminencia iliopectinea hasta el subpubis. la linea facial se coloca asi en el diametro anteroposterior
	Cuarto tiempo: Desprendimiento. Teniendo por apoyo la región suprahioiden, la cabeza se desprende por flexión
	Cuarto tiempo: Desprendimiento. Colocada la región anterior del cuello debajo del arcuatum: desprendimiento por flexión de la cabeza
	Quinto tiempo: la cara, fuera de los genitales, realiza la rotación de restitución
Hombros Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior de los hombros en el otro oblicuo. Segundo tiempo: Descenso y encajamiento de los hombros en el oblicuo.
Tercer tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior por rotación del biacromial al diámetro antcroposterior. Acompañado externamente por la rotación extrapelviana del mentón (movimiento de restitución]. Cuarto tiempo: Desprendimiento de los hombros.
	Quinto tiempo: rotacin de restitución.
Hombros: primer tiempo : acomodación en el estrecho superior del biacromial en el oblicuo opuesto. Segundo tiempo: Descenso y encajamiento en el mismo oblicuo. Tercer tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior, de modo que el biatromial se cóloca en el anteroposterior. Cuarto tiempo: desprendimiento de os hombros. 
Diagnóstico de posición: Al realizar la palpación, la posición es del lado contrario al que se tocan el dorso, el "golpe de hacha" y el occipital, y del mismo lado en que se auscultan mejor los latidos. Por el tacto, la posición esta del lado donde miran los orificios nasales y en el que se percibe el mentón.
En las variedades anteriores el dorso se percibe mal (está lateralizado y atrás); en cambio, los miembros se palpan en todo el vientre. El "golpe de hacha" y la saliencia del occipital son muy posteriores y poco manifiestos. FC F en la línea media. 
En las variedades posteriores el dorso se percibe bien, al menos en el fondo uterino. Las pequeñas partes se tocan del lado opuesto. El "golpe de hacha" se ofrece con una evidencia máxima. En la parte baja se pierde contacto con el dorso por la gran lordosis y se llega· al occipital, que se percibe como un gran tumor. FCF línea umbilicoespinoiliaca anterosuperior 
Tacto: Al comienzo del trabajo, con bolsa íntegra, el tacto encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa de las aguas voluminosa "en reloj de arena" (como la forma de la presentación no concuerda con la de la pelvis, deja pasar mucho líquido). la cabeza se halla aún muy alta, inaccesible al dedo. Cuando la bolsa está rota y la presentación más descendida, el tacto proporciona datos más precisos. Debe palparse con cuidado, porque el modelado produce flictenas que pueden romperse al explorar y constituir el punto de partidade infecciones. Lo característico de la presentación de cara es que se palpan a la vez el mentón y la glabela. Al tactar tocaremos dos saliencias blanduzcas como nalgas, que son las mejillas; Percibiremos también las arcadas superciliares bien salientes, los globos oculares redondos, los labios gruesos y blandos, el orificio bucal atónico con doble reborde alveolar, en el que a veces se sienten movimientos de succión, y la Herradura de mentón. 
Punto guia: pirámide nasal (con sus orificios]. Punto diagnóstico: mentón
El diagnóstico diferencial con la presentación de frente se hace estableciendo el grado de deflexión. En la presentación de cara los dedos que tactan nunca alcanzan el bregma, pero si palpan, del lado opuesto, el mentón. En la deflexción incompleta (presentación de frente) se exploran con facilidad la gran fontanela, la frente y la nariz, sin alcanzar el mentón.
Diagnostico de encaje cuando esta en 3er plano de hodge. 
El trabajo de parto es más largo y los desgarros perineales mas frecuentes por la mayor circunferencia de encajamiento, que exige mayor distensión del canal; y es por ello que la conducta es siempre cesarea evitando asi el riesgo de enclavamiento. 
II. MODALIDAD DE FRENTE: Cumple todo su mecanismo en una actitud de moderada o mediana deflexión con la gran fontanela situada en la vecindad del centro del estrecho superior. Y su frecuencia es de aproximadamente 0,01%
Etiología: las causas son las mismas que en la de cara con la salvedad de que en estos casos la causa materna (multiparidad) tiene un 75% de los casos y la presentación de frente es mas frecuente en paciente con pelvis estrechas. 
Diagnostico: presentación permanece elevada al comienzo del trabajo. La palpación encuentra "un golpe de hacha" poco nítido: al palpar el polo cefalico se percibe un tumor redonde;rdo más elevado y saliente que la frente en la presentación de vértice. Los latidos se auscultan con la misma localización que en la presentación de cara. El tacto encuentra una bolsa de las aguas voluminosa "en reloj de arena" y la presentación muy elevada. La frente es el punto más declive, pero esta fuera del eje central de la pelvis, ocupado por la gran fontanela, que por ello se explora facilmenté. El dedo que tacta siguiendo la sagital no puede alcanzar la pequeña fontanela, y del otro lado, guiado por la sutura metópica, alcanza la pinimide nasal (linea facial) y a los lados las órbitas y globos oculares, sin llegar nunca al mentón. 
Diagnostico de posición y variedad de posición: se hace con el punto guia, que corno en la presentación de cara es la nariz; según el lado o extremo de diámetro materno a que apunten sus orificios, será la posicion y variedad. Reconoceremos asi una FIIA, FIIT (fig. 12-44) y FIIP una FIDA, FIDT (fig. 12-45) y FIDP. 
	Primer tiempo: acomodación y orientación al estrecho superior. b) Aminoramiento. Esta variedad de presentación 110 disminuye sus diametros por flexión ni por deflexión maixima. Su actitud de deflexión moderado ofrece al diametro de encajamiento oblicuo de 12 cm, o en su defecto al trasverso de 13 cm, el diametro sincipitomentoniano, dimensión maxima de la cabeza, que mide 13,5 cm, y cuyo perimetro alcanza 36 cm, y esto constituye asi la fase critica del parto
	Segundo tiempo: Descenso y encajamiento. Adquiere en el mecanismo una importancia capital. Como es difícil entender y explicar cómo un diametro de 13,5 cm puede penetrar en una excavación que posee diámetros menores ( 12 cm). Teorías: La Teoría de Mangiagafii: El encajamiento se haria por una de Flexión mayor pero incompleta de la cabeza fetal. Este movimiento dé báscula pone oblicuo el diámetro fetal, de modo que el ángulo mentoniano, mas bajo que el sincipucio, penetra primero en el area de encajamiento de la excavación. Teoria de Polosson: el sincipucio el que descendería primero y mucho más bajo que el ángulo mentoniano. Gracias a esta oblicuidad el diámetro suboccipitomentoniano sustituira al sincipitomentoniano . Teorla de Marchinenschi y blanc. Opinan que descendería el mentón a la manera de Mangiagalli, se modeloria y, al ascender, permitirla el descenso secundario del sincipucio en la forma propuesta por Polosson. Teorias de deuccion teoría de lachapelle: sincipucio y mentón colocados a la misma altura descienden simultáneamente a plomo.
	Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Pora realizarlo, la frente tiene que rotar 1/8 de circulo en las frontoanteriores (de la eminencia iliopectlnea a la región pubiana); en los frontoposteriores debe recorrer 3/8 de circulo (desde la sínfisis sacroiliaca hasta lo sinfisis pubiana). Esta rotación internapélvica puede no producirse por lo que la cabeza se inmoviliza, no progresa y no rota. 
	Cuarto tiempo: Desprendimiento. La saliencia del occipital se coloca en la concavidad sacra y la linea facial está en el diámetro anteroposterior, para desprenderse hace movientos de flexion y extensión. o. El primer movimiento, o sea el de flexión, se hace sobre un punto de apoyo o hipomoclion perteneciente a la cara y que se fija bajo el subpubis. Este punto de apoyo no es siempre el mismo. El desprendimiento cambia algo según se fijen en el subpubis la ralz de la nariz (glabela), la región subnasal o el reborde alveolar del maxilar superior. Si el hipomoclion se localiza en In glabela, al flexionarse la cabeza aparecen por detrás la frente, la gran fontanela, el vértice y el occipital. El occipucio se fija en la horquilla vulvar y el segundo movimlen to; de deflexión, permite salir sucesivamente detrás del pubis a la nariz, la región subnasal, la boca y el mentón. Si el punto de apoyo asienta en la región subnasal, el movimiento secundario de deflexión se reduce y aparecen detrás de la sínfisis la boca y el mentón. Cuando el apoyo se efectúa en el reborde alveolar (maxilar superior), produce la abertura de la boca, y el feto sale "mordiendo la sínfisis~ El movimiento de flexión se facilita por la disminución de los diámetros y también el de deflexión que solo restaría para pasar el mentón por detrás de la sínfisis. 
	Dada la gravedad de esta presentación por las anomalías durante todo el mecanismo de parto, la única conducta a seguir es la cesárea abdominal. Punto guía nariz y punto dx fontanela.
III. MODALIDAD DE BREGMA: es aquella en la que esta actitud adquiere menor grado, ofreciendose al estrecho superior en forma intermedia (ni flexionada ni deflcxionada). En esta actitud indiferente, la circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal, cuyo perímetro es de 34 cm. El punto diagnóstico es la fontanela mayor o bregma, mientras que el ángulo anterior de esta misma fontanela es el punto guia. Se reconoce así una bregmoiliaca que, teóricamente, puéde ser de posición izquierda o derecha (BII o BID) y estar en una variedad de posición anterior, trasversa, posterior, púbica y sacra; en cada hemipelvis materna se distinguen, en consecuencia, una BIA, BIT y BIP. En general el dorso del feto (como en las occipitosacras, con las que se las confunde) está situado hacia atrás; trátase habitualmente de BIIA o de BID, algunas veces de BIIT y BIDT; las variedades posteriores en que el dorso está hacia adelante son rarísimas.
Etiología: Causas maternas. Pelvis planas, inclinación anormal del utero, tumores. Causas fetales. Son el 85% de los casos. Entre ellas se señalan la pequeñez fetal (prematurez, embarazo gemelar), la braquicefalia y las alteraciones de la columna cervical. Causas ovulares. Inserción baja de la placenta.
Diagnostico: Por la palpación, parece una variedad posterior de la presentación de vértice. El diagnóstico lo hace el tacto durante el trabajo. La gran fontanela se halla en la cercanía de un extremo del diámetro trasverso o más frecuentemente en el extremo anterior de uno de los oblicuos (por lo general el izquierdo).
Diagnóstico diferencial: En la presentación de bregma, al tocar la gran fontanela se sigue la sutura metópica hasta la vecindad de la glabela, y del otro lado se puede llegar, aunque con diftcultad, a la fontanelaposterior o lambdoidea. En la presentación de frente se toca la nariz y jamás se puede llegar a la fontanela lambdoidea. La presentación de bregma puede confundirse con una variedad posterior de una presentación de vértice.
	Primer tiempo: acomodación en el estrecho superior y orientación. El diametro occipitofrontal, de 12 cm, puede orientarse en el diámetro trasverso, pero en general lo hace en el oblicuo izquierdo, con la frente y el bregma hacia delante. Aminoramiento. a) Par esbozo de deflexión (la gran fontanela se coloca más abajo que la pequeña). b) Por modelado la compresión concéntrica produce la cabeza en torre
	Segundo tiempo: Descenso o encajamiento. El descenso o encajamiento es por simple progresión laboriosa y a frote, ya que no hay contacto con una circunferencia.
	Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. La de flexión ligera origina una falta de solidarización con el tronco; por ello, aunque la rotación es de sólo 45grados, resulta dificil. Por fin el bregma llega a la región sinfisial, lo que da lugar a una bregmopubiana. La actitud se mantiene indiferente, razón por la cual el bregma siempre representa la región mas declive de la presentación, este tiempo esta asociado con el primer tiempo de los hombros (acomodación en el estrecho superior)
	Cuarto· tiempo: Desprendimiento. Llega un momento en que la glabela se fija bajo la sínfisis pubiana ; ése es el punto de apoyo o hipomoclion. primero, por un movimiento de flexión con el que se desprenden el bregma, los parietales y el occipital, distendiendo mucho el periné, y segundo, una vez fijado el occipucio desprendido en la comisura posterior de la vulva, el desprendimiento se completa con un movimiento de deflexión, que hace salir tras la sínfisis toda la cara. Este tiempo esta asociado con el segundo tiempo de los hombros (descenso y encajamiento en su oblicuo)
	Quinto tiempo: Rotación interna de los hombros. la rotación interna de los hombros lleva el biacromial al di~metru anteropostcrior para sortear la hendidura pubococcigea. Este tiempo, como siempre, se acampalía de la rotación externa de la cabeza (movimiento de restitución). Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros. El desprendimiento de los hombros se realiza en forma semejante al resto de las presentaciones cefálica.
Conducta cesarea, ya que si progresa puede generar agotamiento materno y sufrimiento fetal. 
IV. MODALIDAD O PRESENTACION PELVIANA: Cuando el polo caudal del feto está en relación directa con el estrecho superior y se presenta en varias modalidades. Franca (aquella en la que las piernas extendidas están en flexion sobre el cuerpo, de manera que los pies están en contacto con la cara. Es la mas frecuente con un 63%, completa que es aquella en la que los muslos están en flexion sobre el abdomen o cuerpo y las piernas están entrecuzadas o flexionadas sobre los muslos y la incompleta que es aquella en la que existe descenso de una o ambas extremidades inferiores y puede ser modo pie o rodilla, dependiendo de la parte que se presente en el estrecho superior. Es mas frecuente en fetos preterminos Punto guía: sacro o cresta coccisacra. 
Como se orienta en el diámetro oblicuo, hay cuatro variedades de posición: SIIA, SIDP, SliP y SIDA, con una frecuencia similar a la de la presentación de vértice, ya que el diámetro oblicuo izquierdo es el más utilizado. El perímetro de la circunferencia de la presentación es de 32cm en la completa y de 27cm en la incompleta y la franca. 
Etiología: La presentación pelviana resulta de las variaciones que ocurren en la acomodación fetal durante el último trimestre del embarazo. La observación demuestra que en casi la mitad de las gestantes el feto se presenta en pelviana hasta la vecindad de la 30a. esto se debe a que la parte mas ancha del útero gravido corresponde a la regio fundica y es donde se aloja el plo fetal mas ancho que durante el inicio de la gestación es la cabeza, peo entre las sem 26 a 30 los miembros y la región pelviana se hacen mas anchos y grandes y bajo la influencia de contracciones el feto ejecuta la versión interna espontánea de reacomodación 
Al estudiar las causas de presentación pelviana, es necesario distinguir: a) presentaciones francas, y b) presentaciones accidentales. Son presentaciones francas aquellas en que se cumple la ley de la acomodación. Así ocurre, por ejemplo, del lado fetal, con una cabeza grande o un hidrocéfalo, y del lado materno, con las anomalias de forma del útero, en las que a veces tiene más capacidad el segmento inferior que el fondo. La mayoria son presentaciones accidentales, denominándose asi aquellas en las que existen obstáculos que se oponen a la acomodación.
Causa materna. Paridad: en multíparas con flacidez uteroabdominal mo se cumplirá la ley de pajot a causa de la atonía.
Pelvis estrecha: trastornan la ley de pajot y disminuyen la movilidad fetal. Como tumores uterinos y yuxtauterinos, uteros fobromatosos que deforman la cavidad uterina y genran falta de elasticidad. 
Asimetrías de desarrollo del útero: úteros unicorne, bicorne, subseptus o tabicado; útero con un cuerno más desarrollado, asimétrico, de cavidad estrecha; útero cilíndrico de origen hipoplásico. En todos estos úteros la pelviana persiste en la parte inferior del órgano (presentación pelviana primitiva), ya que la acomodación asi lo exige. Estas anomalías se oponen a la versión espontánea (mutación) y a la versión externa correctora y favorecen la pesentacion pelviana incompleta. Las malformaciones uterinas son una causa habitual de esta presentacion. 
Causas fetales: prematuros, debido a que al inicio de la gestación están en esta postura ya que la versión fisiológica espontanea a cefálica se produce con el progreso de la gestación. 
Causas ovulares: Polihidramnios y oligoamnios. El primero favorece la pelviana completa (exceso de movilidad, poca solicitación para la acomodación); el segundo se opone a la versión espontánea y, por el exceso de compresión, engendra pelvianas incompletas. Inserción baja de la placenta. Se opone a la acomodación y da lugar a situaciones oblicuas o trasversas, que, con las primeras contracciones del trabajo, se hacen longitudinales, creando muchas veces una presentación podálica
Diagnostico: Palpación. A nivel de la región inferior del útero se palpa un polo irregular y de consistencia algo blanda. En el fondo uterino el polo duro, regular, que pelotea, lleva al diagnóstico de cabeza, lo cual se certifica comprobando el surco del cuello. A veces la cabeza está escondida debajo de la parrilla costal y es necesario desplazarla modificando el decúbito de la grávida. A los lados la palpación descubre el flanco en que se encuentra el dorso, lo que permite hacer el diagnóstico de posición y variedad, ya que esta orientado del mismo lado que el punto guia, la cresta coccisacra. Al tacto, la bolsas de las aguas es voluminosa y el segmento inferior esta mal ampliado, una vez que la bolsa de las aguas se rompa entonces hacemos el diagnostico con base en la palpación de miembros inferiores y verificar que no se trate de una procidencia. Podemos corroborar el diagnostico con rastreo ecográfico. 
Pronóstico: al termino de la gestación en estos casos por lo general es menos favorable que en la cefálica de vertice debido a que en la pelviana o podálica los inconvenientes que surgen durante el curso del parto llevan a extracción brusca que pueden generar en el feto lesiones fatales, graves o mortales. Y asi mismo conllevan a riesgos maternos como desgarros del cuello uterino y del segmento inferior durante la extracción de la cabeza lesiones vaginales y desgarros perineales grado III. 
Anomalías del mecanismo: En el primer tiempo puede existir insuficiente reducción por falta de apelotonamiento, asinclitismo anormal y también mala orientación. Estos defectos se corrigen solos. Raramente las pelvianas incompletas se orientan en el diámetro anteroposterior, en sacropúbica persistente, que sólo se modifica por versión o cesárea. 
En el segundo tiempo el encajamiento puedehacerse en el diámetro trasverso, con la cresta coccisacra localizada adelante o atrás, lo que crea dificultades para el descenso. 
En el tercer tiempo las pelvianas pueden no rotar o hacerlo en forma exagerada o pervertida, circunstancia en la que la nalga anterior rota hacia el diámetro trasverso. Las anomalías del cuarto tiempo son consecuencia de la mala rotación. Si el bitrocantéreo ha sido llevado al diámetro trasverso, el desprendimiento es difícil. 
En el quinto tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel en que se acomodo la región pelviana; esta anomalía en las variedades anteriores tiene como consecuencia llevar la cabeza a occipitosacra. Durante el sexto tiempo pueden deflexionarse los brazos. Esta elevación de los miembros superiores puede originarse por el frote del canal en un feto grande, pero lo común es que no ocurra en el parto espontáneo, en el que la presión desde arriba mantiene el apelotonamiento, sino que sea el resultado de tracciones intempestivas. En el séptimo tiempo los hombros pueden acomodarse mal al estrecho inferior por ausencia, insuficiencia o exceso de rotación. En el octavo tiempo, los hombros, mal orientados como consecuencia de la perturbación del tiempo anterior, pueden ofrecer inconvenientes, no tanto por ellos mismos sino originados por la cabeza, de la cual son solidarios. En el noveno tiempo la cabeza puede experimentar defectos de· rotación, ya por ausencia del movimiento o bien porque se efectúa en más o en menos. La eventualidad más enojosa es que la cabeza rote a OS, en cuyo caso el dorso fetal mira hacia atrás. En el décimo tiempo la anomalía es resultado de las del tiempo anterior. Si la cabeza debe desprenderse en occipitosacra, puede haber conservado su flexion o lo que es mas grave, estar deflexionada. 
V. MODALIDAD TRANSVERSA: la situación trasversa del feto, mal llamada presentación de hombro (o de tronco o de espalda), es una situación distócica por excelencia. En este caso el feto ubica su diámetro mayor perpendicularmente (o sea en forma trasversal) frente al diámetro mayor (longitudinal) del útero. Exactamente, con suma frecuencia la situación es más bien oblicua que trasversa, con uno de los polos (habitualmente el cefálico) más descendido que el otro (pelviano). De este modo se establece una acentuada desproporción entre el feto colocado de tal manera y la pelvis, pues aquél adquiere un volumen excesivo frente a ésta, constituyéndose asi el franco carácter distócico. El punto guía de la posición es el ángulo de la axila, cuyo cierre señala la posición.
Se establecen de esta forma dos posiciones: la acromioilíaca izquierda (AII) y la acromioiliaca derecha (AID). Además, el dorso, que es el punto gula de la variedad de posición, se orienta más frecuentemente hacia adelante (dos tercios de los casos) que hacia atrás (un tercio de los casos), lo que da lugar a dos variedades de posición: dorsoanterior (DA) y dorsoposterior (DP), es poco frecuente con un 0,03% de los casos. 
Etiología: toda causa que de forma de directa o indirecta modifique la forma ovoide longitudinal de la cavidad uterina a una ovoide transversal o que impida el descenso y fijación de uno de los polos fetales en la pelvis. Causas maternas en multíparas 60% y primíparas 40% debido a hipotonía del musculo uterino y la movilidad fetal consecutiva y anomalías del utero previamente mencionadas. 
Las causas fetales comprenden, por una parte, los fetos pequeños o prematuros, los gemelares, los muertos y macerados, y por la otra, el exceso de volumen total del feto (gigantismo) o parcial (hidrocefalia, tumores sacrococclgeos). Entre las causas ovulares se señalan la placenta previa y la brevedad del cordón (que impiden la acomodación) y el hidramnios (en el que el feto posee exceso de movilidad).
Diagnostico: a la palpación pueden percibirse los polos fetales en ambos flancos. La auscultación no ofrece signos específicos y el tacto no cumple ninguna función por la lejanía del feto. Los tres elementos fundamentales del diagnóstico completo los constituyen: 1) la posición de la cabeza (derecha o izquierda), 2) el hombro que se presenta (derecho o izquierdo} y 3) la variedad de posición del dorso (anterior o posterior}. Posición y variedad de posición son fácilmente determinadas por la ecografía. 
Debido a la situación del feto, hay una evidente desproporción feto-pélvica no es posible el parto espontaneo. 
Una vez que inician las contacciones el feto se aproxima al estrecho superior ofreciendo el hombro y se dobla sobre si mismo, acercando el polo cefálico al pelviano, constituyendo asi la presentación de hombros. Si las contracciones prosiguen hacen que el feto se enclave y mas adelante produzca retracción del cuerpo y distensión del segmento inferior para posteriormente generar una rotura uterina y en el feto debido a la retracción uterina causa una compresión generando asfixia y muerte por anoxia.